Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 8. Задачи по бронхиальной астме


Ситуационные задачи из Задачника с Ответами

№ 1 Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступооб­разный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, воз­никающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа.

Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цит­русовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном пре­дприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение пос­ледних лет отмечает частые ОРЗ - 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина - зало­женность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника - крапив­ница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пацие­нтка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом эффект достигался. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении состояние относительно удовлетворитель­ное. ЧД - 22 в минуту, на коже кистей - экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких - коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистя­щих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглу­шены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не уве­личены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -4,5 млн, ЦП - 0,79, лейкоциты - 8,0 тыс. (с/я - 63%), лимфоциты -21%, эозинофилы - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч.

В анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-5 в поле зрения, эозинофилы - 20-40-60 в поле зре­ния, эритрицитов нет, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, крис­таллы Шарко-Лейдена - 5-7 в препарате; атипичные клетки, элас­тичные волокна, БК не найдены.

ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ1 - 55%, МОС 25 - 66%, МОС 50 - 42%, МОС 75 - 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ, - 84%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 59%, МОС 75 -58%.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клет­ки: очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, опре­деляется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациент­ки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больной имеются также факторы риска -отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, постоянный контакт с веществами антигенной природы по роду про­фессиональной деятельности, частые острые респираторные заболе­вания, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анти­биотики. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение многих лет страдает аллергическим заболеванием полости носа и околоносовых пазух, что необходимо расценивать как фактор риска развития аллергического поражения нижних дыхательных путей. Впервые респираторные симптомы возникают после перенесенного ОРЗ, что определяет значимость инфекционного фактора в качестве триггера патологического процесса. Однако яркие признаки бронхо-обструктивного синдрома развиваются у пациентки весной, в период цветения. Значимым является положительный эффект от проводи­мой терапии бронхолитиками и антигистаминными препаратами. Од­нако базисная противовоспалительная терапия не проводилась, что, вероятнее всего, и определило прогрессирование болезни. Таким об­разом, на основании результатов 1-го этапа диагностического поиска можно предположить развитие у больной аллергического поражения дыхательных путей. Выделенные клинические синдромы, факторы риска развития болезни, делают наиболее вероятным диагноз брон­хиальной астмы. Указание на роль аллергии и инфекции позволяет предположить инфекционно-аллергический генез болезни. Ежед­невные дневные и ночные симптомы указывают на тяжелое течение бронхиальной астмы и фазу обострения заболевания. Однако поста­вить достоверный диагноз возможно только после проведения трех этапов диагностического поиска и исключив другие заболевания, ко­торые могут сопровождаться бронхообструктивным синдромом.

На 2-м этапе диагностического поиска объективное обследова­ние больной выявляет внелегочные проявления аллергии - экзе­матозные бляшки, затрудненное носовое дыхание. Подтверждается также наличие бронхообструктивного синдрома - при аускуль­тации выслушиваются сухие свистящие хрипы в большом коли­честве. Наличие диффузного «теплого» цианоза свидетельствует в пользу вентиляционно-перфузионных нарушений, тахипноэ, перкуторный коробочный звук над областью легких - признак ви­карной эмфиземы. Выявленные признаки можно расценить как осложнения болезни. Таким образом, 2-й этап диагностического поиска подтвердил предположения, высказанные после 1-го этапа, и не обнаружил клинических признаков других заболеваний, соп­ровождающихся бронхообструктивным синдромом.

На 3-м этапе диагностического поиска при оценке результатов лабо-раторно-инструментального обследования больной выявлена эозинофи-лия крови - признак общей аллергической реакции; эозинофилы мок­роты, кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение местной аллергиче­ской реакции. Обнаружение в мокроте спиралей Куршмана свидетель­ствует о бронхообструкции. По результатам исследования ФВД выявле­на генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (постбронхо-дилатационный тест положительный, прирост ОФВ1 - 29%), соответ­ствующая тяжелому течению БА (ОФВ1<60%). Результаты рентгено­логического исследования подтверждают эмфизему легких - повышение воздушности, уплощение купола диафрагмы; указывают на диффузный воспалительный процесс в бронхах - утолщение стенок бронхов.

Таким образом, на основании результатов проведенного диагнос­тического поиска можно поставить следующий диагноз: «Бронхи­альная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст.».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) в сочетании с (32-агонистами короткого действия (вентолин 5 мг '4 раза в сутки). Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий ал­лергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациентке необхо­димо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероида-ми (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными (32-агониста-ми: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости вы­доха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии.

№ 2 Пациент К., 27 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на рез­кое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утрен­ние часы.

Известно, что у сестры больного имеется аллергический дер­матит. Трехлетний сын больного страдает экссудативным диате­зом. Пациент в течение 10 лет курит по пачке сигарет в день. В анамнезе отмечены аллергическая реакция в виде отека Квин­ке на новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употребле­нии морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, ког­да после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривен­но бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затрудне­ние дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступооб­разный кашель.

При поступлении состояние средней тяжести. Дистанционные свис­тящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД -24 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое коли­чество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты -4,3 млн, ЦП - 0,9, лейкоциты - 4,5 млн (п/я - 3%, с/я - 64%), эозино­филы - 13%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.

В анализе мокроты: характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - 5-10 в поле зрения, эозинофилы - 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в пре­парате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: свежие оча­говые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уп­лощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани.

ФВД: ЖЕЛ - 87%, ОФВ1 - 53%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -54%, МОС 75 - 24%, ОФВ/ФЖЕЛ - 82%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска, анализируя жалобы пациен­та на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, присту­пообразный кашель с трудноотделяемой мокротой, можно выделить основной клинический синдром - бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска - профессиональная деятельность, связанная с вдыханием раздражающих веществ, курение в течение многих лет, отягощенная наследственность по аллергическим забо­леваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следу­ет отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмече­но после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона). Таким образом, после 1-го этапа диагностического поиска наиболее вероят­ной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у пациента, имеющего как внутрен­ние (генетическая предрасположенность), так и внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе с тем после 1-го этапа диагностического поиска нельзя ис­ключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и т.д.).

На 2-м этапе диагностического поиска выявляются отчетливо выраженные признаки бронхообструктивного синдрома - дистан­ционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообраз­ная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сер­дечно-сосудистой системы - тахикардия до 100 в минуту.

3-й этап диагностического поиска в полной мере позволяет под­твердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови (13%) является проявлением общей аллерги­ческой реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ] - 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ1 после инга­ляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструк­ции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализован­ная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополни­тельные критерии заболевания: клинико-аллергологический анам­нез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: «Бронхиальная астма инфекционно-аллер-гическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: в2-адреномиме-тики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляци­онные глкжокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания пациенту необходи­мо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение сле­дует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо по­стоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследо­вание для выявления наиболее значимых аллергенов.

№ 3 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной фи­зической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа.

Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самосто­ятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник прис­туп затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в днев­ное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверх­ностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в мину­ту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты -4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс. (с/я - 63%), эозинофилы - 12%, лим­фоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч.

В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер сли-зисто-гнойный, лейкоциты - 20^40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в пре­парате, кристаллы Шарко-Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены.

При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов.

ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 68%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ1 -92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска ведущим клиническим синдромом заболевания является бронхообструктивный (приступы удушья, кашель с трудно отделяемой мокротой), частота приступов, а также их возникновение в ночное время характеризуют тяжелое течение болезни. Имеющийся бронхообструктивный синдром указывает на наличие заболевания дыхатель­ной системы, возможно бронхиальной астмы или хронического обструктивного бронхита. У пациента имеются факторы риска развития болезни: профессиональная деятельность, курение в течение длительного времени, наличие сопутствующего аллергического поражения полости носа и околоносовых пазух, протекающего с сезонными обострениями. Впервые приступ удушья у больного развился после контакта с аллергеном, обострение же заболевания спровоцировано перенесенным ОРЗ. Клинически имеет место обратимая бронхиальная обструкция, так как улучшение состо­яния наступает после применения ингаляционных В2- адреномиметиков.

Выявленные изменения на 2-м этапе диагностичес­кого поиска при объективном обследовании подтвер­ждают наличие бронхообструктивного синдрома (су­хие свистящие хрипы при аускультации). Коробочный звук при перкуссии легких и бочкообразная грудная клетка указывают на наличие эмфиземы легких, раз­вившейся вследствие длительно существующей бронхиальной обструкции. На 2-м этапе диагностического поиска не выявлены какие-либо другие заболевания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом. Однако окончательный диагноз можно поставить лишь после проведения дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

На 3-м этапе диагностического поиска обнаружива­ются как основные, так и дополнительные критерии за­болевания: эозинофилия крови - показатель общей аллергизации, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена - подтверждение аллергического поражения брон­хов. При исследовании ФВД выявлена генерализованная бронхиальная обструкция (ОФВ1 - 58%), которая носит обратимый характер (прирост ОФВ1>15% после ингаляции бронхолитика). Снижение ОФВ1 до 68% ха­рактеризует тяжелое течение заболевания. При рентгенологическом исследовании легких обнаружены приз­наки эмфиземы легких (повышение их воздушности) а также хронического воспаления в бронхах (уплотне­ние их стенок). Для уточнения состояния полости носа и околоносовых пазух необходимы рентгенологичес­кое исследование околоносовых пазух и консультация оториноларинголога. 3-й этап диагностического поис­ка не выявил какие-либо другие заболевания, сопро­вождающиеся схожей клинической симптоматикой.

На основании трех этапов диагностического поиска можно поставить следующий клинический диагноз: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких».

Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных В2 адреномнметнков, например формотерола (оксис) 4,5 мкг по 1-2 вдыхания 2 раза в сутки, в сочетании с ингаляционными ГКС (1000 мкг в сутки). Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). в качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо

ограничить контакт с раздражающими веществами. После стихания обострения заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно значимых аллергенов.

studfiles.net

Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 8

1.Клинический диагноз?

2.Каков ведущий синдром?

3.Является ли заболевание профессиональным (если да, то обоснуйте профессиональный генез заболевания) 

4.Экспертиза трудоспособности.

Ответы.

1. Хронический пылевой бронхит, протекающий по типу обструктивного II ст., эмфизема, пневмосклероз. Вторичная бронхиальнаяастма. ВН I ст.

2. Ведущий синдром - обструктивный.

3.Заболевание профессиональное, учитывая длительный стаж работы в условиях повышенной запылённости, первично-хроническое течение заболевания, развитие обструктивного син­дрома с последующим присоединением вторичной бронхиальной астмы с эозинофилией мокроты и обратимым компонентом обструкции, рентгено­логическую картину, отсутствие синдрома диссеминации (что было бы характерно для силикоза, с учётом данного проф. анамнеза).

4.Противопоказана работа в контакте с пылью, раздражающими вещества­ми, с неблагоприятными метеофакторами, тяжелый физический труд.

Задача №7.

Больной, 42 лет, инвалид II группы. В течение 18 лет работал проходчиком на угольной шахте. Концентрация угольной пыли превышала ПДК в 10-15 раз. Не курит. Первые признаки заболевания появились через 10 лет работы в шахте. Больного беспокоили периодически усиливающийся сухой кашель и умеренная одышка при ходьбе. Состояние значительно ухудшилось после перенесенной очаговой пневмонии. Кашель стал постоянным с отделением гнойной мокроты единичными плевками, одышка нарастала, появил­ся затруднённый выдох, последние месяцы - приступы экспираторного удушья с дистанционными хрипами. При осмотре: цианоз губ и пальцев рук; грудная клетка бочкообразной формы; нижние границы лёгких опущены, подвижность их ограничена; перкуторный звук - коробочный; выдох удлинён, в нижних отделах лёгких - единичные влажные хрипы , над всей поверх­ностью лёгких - масса сухих рассеянных хрипов. Рентгенологически; эмфизема, усиление лёгочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон. Корни уплотнены, нечёткой структуры. ЖЕЛ - 12% должн, ОФВ1  - 52% должн. с приростом на беротек на 32%.

1.Ваш клинический диагноз?

2.Ведущие синдромы в клини­ческой картине?

3.Какова роль пневмонии в течении данного заболевания?

Ответы.

1.Антракоз, хронический пылевой бронхит, протекающий по типу обструктивного, эмфизема, пневмосклероз, вторичная бронхиальная астма. ВН  II - III ст. Не исключается формирование бронхоэктазов.

2.Ведущие синдромы: бронхита, обструкции (обратимый и необратимый ком­понент), пневмосклероза, эмфиземы, вентиляционной недостаточности, астматический.

3.Пневмония в данном случае способствовала утяжелению бронхита и прогрессированию пневмофиброза, усилению обструктивного синдрома (в том числе нарастанию обратимого компонента обструкции).

Задача № 8.

Больной, 54 лет, в течение 25 лет работает формовщиком, контактирует с пылью, концентрация которой превышает ПДК в 3,5 раза. Через 5 лет работы  в цехе перенёс пневмонию, лечился в стационаре 3 недели. После этого 10 лет чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял. Затем появились сухой кашель, постепенно усиливающийся; одышка при тяжелой физической нагрузке. Постепенно кашель стал продуктивным с мокротой слизисто-гнойного характера. Заболевание часто рецидивировало, рецидивы сопровождались повышением температуры тела. При обследовании в клинике выявлен хронический бронхит, протекающий по типу обструктивного, эмфизема лёгки.

1.Является ли заболевание профессиональным? Обоснуйте своё решение.

2.Каково значение перенесенной пневмонии в развитии настоящего заболевания?

Ответы.

1.Заболевание профессиональное. Обоснование: длительный стаж работы в условиях повышенной запылённости, начало заболевание через 15 лет работы, первично-хроническое течение с постепенным прогрессированием патологических проявлений, завязка патологического процесса не сразу после пневмонии, а через 10 лет после неё.

2.Пневмония в анамнезе могла способствовать более быстрому развитию и прогрессированию хронического пылевого бронхита, развитию бронхоэктазов.

Задача № 9.

Больная, 39 лет, работает фасовщицей пенициллина на АО «Красфарма» 18 лет. 3 года назад стала замечать кашель, затруднения дыхания во время работы. По дороге домой чувствовала себя лучше, кашля не было. Постепенно кашель усиливался и к вечеру не проходил. Ста принимать таблетки эуфиллина (с эффектом). Во время отпуска никакого дыхательного дискомфорта не чувствовала. Последние месяцы работы эуфиллин стая менее эффективным и больная стала пользоваться беротеком эпизодически. Обратилась к аллергологу, диагностирована бронхиальная астма лёгкой степени, аллергия на пенициллин.

1.Явдяется ли заболевание профессиональным? Почему?

2. Тактика ведения больной, экспертиза трудоспособности.

Ответы.

1.Заболевание профессиональное. Обоснование: первые проявления заболевания начались на работе, этому не предшествовало какое-либо заболевание бронхо-лёгочной системы; эффекты элиминации, реэкспозиции; лёгкое течение астмы по типу атопической.

2.Противопоказан труд в контакте с пылью, раздражающими веществами, аллергенами, при неблагоприятных метеоусловиях; тяжёлый физич. труд. При невозможности рационального трудоустройства - направить на МСЭК.

Задача № 10.

vunivere.ru

диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧА-ИНТЕРНА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ»

Тема семинара: Бронхиальная астма: диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях. Автор-составитель: к.м.н., ассистент Д. Е. Филичкин

Методические указания утверждены на методическом совещании кафедры общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии

Протокол №__7__

«___18___ »______12_________2012____г.

Зав. кафедрой___________________ д.м.н., проф. Г.А.Никитин

2014 г.

Тема семинара: диагностика и ведение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях.

Цель семинара: добиться усвоения врачом-интерном навыков диагностики и ведения больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях.

Задачи: расширить знания врачей-интернов по диагностике и лечению больных бронхиальной астмой в условиях поликлиники, рассмотреть вопросы ведения пациентов с данной патологией согласно стандарту, изучить диспансеризацию, реабилитацию, МСЭ и вопросам профилактики больных бронхиальной астмой.

Компетенции: врач-интерн должен уметь выявлять синдромы, характерные для бронхиальной астмы, формулировать развернутый клинический диагноз, владеть дифференциальной диагностикой бронхиальной астмы с другими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные данные при бронхиальной астме, знать информацию об основных препаратах, применяемых при данной патологии, знать ступени лечения, уметь осуществлять экспертизу нетрудоспособности и диспансерное наблюдение за больными бронхиальной астмой.

Взаимосвязь с другими дисциплинами: внутренние болезни (пульмонология, кардиология, фтизиатрия), кардиология (астматическая форма инфаркта миокарда, хроническая сердечная недостаточность), пульмонология (острый и хронический бронхиты, пневмония), фтизиатрия (туберкулез легких), клиническая фармакология.

Средства обучения: прием и разбор тематических больных, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, медицинская документация, слайды, тестовые задания, ситуационные задачи.

Содержание занятия: контрольные вопросы, анализы крови, мокроты, результаты спирометрии и пикфлуометрии, ситуационные задачи, тестовые задания в методических разработках для врачей-интернов по теме «Бронхиальная астма».

Воспитательное значение темы: врач-интерн должен знать деонтологические и этические аспекты врачебной деятельности и уметь реализовывать их в общении с больными, их родственниками, уметь соблюдать субординацию по отношению к преподавателю и медперсоналу поликлиники, владеть анализом результатов собственной деятельности и работы коллег для предотвращения врачебных ошибок, уметь работать в команде совместно с другими студентами. Врач-интерн должен знать:

А) До изучения темы (базисный уровень знаний):

  • Определение бронхиальной астмы.
2. Этиология бронхиальной астмы: внутренние и внешние (индукторы, триггеры).

3. Патогенез аллергической и неаллергической форм бронхиальной астмы.

4. Классификация бронхиальной астмы.

  1. Основные клинические проявления бронхиальной астмы.
  2. Современные методы диагностики бронхиальной астмы.
  3. Диагностические критерии бронхиальной астмы.
  4. Дифференциальная диагностика между бронхиальной астмы и другими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
  5. Общие принципы лечения бронхиальной астмы
  6. Группы лекарственных препаратов для лечения бронхиальной астмы.
Б) После изучения темы:
  1. Распознавание бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях.
  2. Умение сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.
  3. Программа обследования больных с БА амбулаторно-поликлинических условиях согласно стандарту
  4. Интерпретация лабораторных данных и данных дополнительных методов исследования, характерных для БА.
  5. Умение провести дифференциальную диагностику между БА и заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
  6. Принципы и методы лечения БА амбулаторно-поликлинических условиях согласно стандарту.
  7. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при приступе бронхиальной астме и астматическом статусе.
  8. Показания для госпитализации при БА.
  9. Санаторно-курортное лечение (показания, противопоказания, виды курортов).
  10. МСЭ при легкой интерметтирующей, легкой персистирующей, средне-тяжелой и тяжелой БА (сроки временной нетрудоспособности, противопоказанные условия труда).
  11. Диспансеризация при БА соответственно степени тяжести (кратность осмотра врачом-терапевтом и врачами других специальностей, объем и кратность диагностических исследований, реабилитационные мероприятия.

Врач-интерн должен уметь:

  1. Проводить диагностику и дифференциальную диагностику БА в амбулаторных условиях (собрать анамнез, провести физическое исследование, назначить план обследования и интерпретировать результаты дополнительных исследований).
  2. Сформулировать клинический диагноз БА на основе современной классификации.
  3. Назначить лечение больным БА согласно стандарту, оценить его эффективность, провести коррекцию лечения при необходимости.
  4. Составить план диспансеризации больных БА.
  5. Составить программу реабилитации больных БА:
  • по соблюдению диеты,
  • по поддерживающей медикаментозной терапии после проведения основного курса лечения и профилактике обострения,
  • по социально-профессиональным вопросам (временная нетрудоспособность, рациональное трудоустройство, стойкая утрата трудоспособности).

Методика проведения занятия

  1. Хронометраж занятия:
Продолжительность занятия - 6 час.

2. Вступительное слово: 3-5 мин. Преподаватель поясняет цель и задачи занятия, значение знаний по БА для практической работы.

3. Вводный контроль: 15-20 мин. Проверяется исходный уровень знаний врачей-интернов по теме согласно контрольным вопросам. Перечень контрольных вопросов:

1. Показатели спирометрии при БА, принципы теста с β-2 агонистами.

2. Классификация БА.

3.Охарактеризовать легкое эпизодическое течение БА.

4. Охарактеризовать легкое персистирующее течение БА.

5. Охарактеризовать средне-тяжелое течение БА.

6. Охарактеризовать тяжелое течение БА.

7. Современные подходы к лечению БА.

8. Показания для госпитализации при БА.

9. Диспансеризация при БА.

4. Беседа по теме занятия: 50-60 мин. Разбираются основные вопросы темы согласно перечню контрольных вопросов. В процессе разбора обращается внимание на вопросы ранней диагностики и дифференциальной диагностики заболевания в амбулаторных условиях. Подчеркивается необходимость формулировать развернутый клинический диагноз в соответствии с современными классификациями БА. Разбирается тактика ведения амбулаторных больных, уделяется внимание вопросам лечения, реабилитации, диспансеризации, экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности. Указывается на необходимость наличия знаний по смежным дисциплинам.

5. Практическая и клиническая работа: 4 час.

- Врачи-интерны под контролем преподавателя принимают 1 больного по теме занятия или анализируют 2-3 амбулаторных карты больных БА (1 час).

- Разбор результатов ФВД и пикфлуометрии (40-50 мин.).

- Врачи-интерны самостоятельно решают ситуационные задачи по БА, преподаватель контролирует правильность ответов на задачи (30-40 мин.).

- Посещение амбулаторных больных на дому и оформление на них медицинской документации под контролем преподавателя: 1,5 час.

6. Заключение: 10-15 мин.

Рекомендуемая литература:

основная

  1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.
  2. Лекарственные средства. Справочник лекарственных средств: Выпуск 4/ под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 800 с.
  3. Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. д.м.наук, проф. Ю.И. Гринштейна – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с.: ил.
  4. Никитин Г.А. Медицинская экспертиза в работе врача общей практики. - Смоленск, 2004. – 400 с.
  5. Справочник врача общей практики: в 2 т. / под ред. А.И Воробьева;сост. В.И. Бородулин, А.В Тополянский. – М.: Эксмо, 2007. – Т.1,960 с. – Т.2,799 с.
  6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астма(пересмотр 2011 года) / под ред. А.С Белевского. – М.:Российское респираторное общество, 2012. – 108 с., ил.
  7. Лекция «Бронхиальная астма».
  8. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И. Строжаков, И.И. Чукаева, А.А.Александров. – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 640 с.:ил.

Приложение: набор ситуационных задач с данными лабораторных и инструментальных методов исследования. ЗАДАЧА № 1.

Больная П., 40 лет, домохозяйка, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья, чаще в ночное время, редкий кашель с небольшим количеством светлой вязкой мокроты. Из анамнеза заболевания: с 35 лет больна хроническим бронхитом, обострения 1-2 раза в год. не лечилась. При поездке в лес 2 года назад возникло слезотечение, насморк, непродуктивный кашель и одышка с чувством затрудненного выдоха, которая в течение часа достигла приступа удушья. Подобные приступы возникали 3-4 раза в год после психоэмоциональных стрессов, посещения дачи, при обострении бронхита. Пользовалась ингаляторами. Настоящее ухудшение после переохлаждения 4 дня назад: повысилась температура тела до 37,6°С, появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Сегодня ночью внезапно усилился сухой кашель, появилась одышка, прием ингаляторов не дал эффекта. Из анамнеза жизни: не переносит пыльцу цветов, деревьев, цитрусовые, малину, витамины группы В и препараты пенициллинового ряда. Объективно: Состояние тяжелое, стоит, опираясь на руки перед собой. Диффузный серый цианоз. Кожа влажная. ЧД 20 в мин, выдох резко удлинен. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание поверхностное. Над легкими коробочный звук, выслушивается жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы. Ритм сердечной деятельности учащен до 100 в 1 мин., тоны приглушены, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0. Лейк. – 10,9×109/л, э – 8%, п/я – 7%, с/я – 73%, л – 12%. СОЭ – 18 мм/час

2. ОАМ: светло-желтая, отн. плотность – 1,018; лейк. – ед в п.зр.

3. Сахар - 4,2 ммоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л.

4. Анализ мокроты: стекловидная, содержит спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Объясните механизм возникновния хрипов и одышки.

4. Объясните механизм непродуктивного кашля.

5. Оцените недостающие в задаче данные: голосовое дрожание, основной дыхательный шум, основные показатели ФВД, рентгеновский снимок легких.

6. Оцените данные дополнительных методов исследования.

7. Обоснуйте уточненный диагноз.

ЗАДАЧА № 2.

Больная С., 25 лет поступила в приемное отделение с жалобами на выраженную одышку с затруднением выдоха, доходящую до удушья, плохо купируемую приемом сальбутамола. Из анамнеза заболевания: считает себя больной около 2-х лет, когда стала отмечать появление одышки с затруднением выдоха во время прогулок, особенно весной, кашля с небольшим количеством вязкой мокроты. Обратилась в поликлинику, было проведено обследование и установлен диагноз, назначен сальбутамол. В последние месяцы приступы одышки возникали с частотой 2 -3 в месяц. Настоящее ухудшение возникло во время прогулки по парку, прием 4 ингаляций сальбутамола не оказал должного эффекта, вызвала бригаду скорой помощи и была дставлена в стационар. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное: сидит, опираясь на руки. Кожные покровы светло-розового цвета, повышенной влажности. Грудная клетка симметричная, выдох удлинен. ЧД 22 в мин. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон, над легкими легочный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание везикулярное с удлиненным выдохом, по всем легочным полям свистящие хрипы. Тоны сердца правильного ритма и соотношения, частотой 100 в мин. АД-120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нв – 125 г/л, эр. – 4,0×1012/л, лейк. – 8.0×109/л, э – 10%, п/я – 2%, с/я – 65%, л – 18%, м – 3%, б – 2, СОЭ 10 мм/час.

2. ОАМ: отн. плотность 1,020; белок – отр., лейк – 0-1 в п.зр., эр – ед. в п.зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п.зр.

3. Общий анализ мокроты: слизистая, вязкая, эозинофилы – 3-4 в п.зр., эп. – большое количество, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

4. Рентгенография ОГК: очаговых и инфильтративных изменений нет, корни легких слегка расширены, синусы свободны. Сердце без особенностей.

5. ЭКГ: ритм синусовый, частотой 108 в мин., эл. ось сердца расположена нормально. ЗАДАНИЕ

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Механизм образования бронхиальной обструкции.

4.Оцените показатели ЭКГ.

5.Оцените общий анализ мокроты.

6. Оцените ОАМ.

7. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

8. Обоснуйте уточненный диагноз. ЗАДАЧА № 3.

Больной К., 35 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на приступ удушья, кашель с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, резкую слабость. Из анамнеза заболевания: первые приступы удушья стали возникать после перенесенного острого бронхита пять лет назад. Приступам предшествовал короткий эпизод сухого кашля, с отхождением в конце приступа тягучей слизистой мокроты в небольшом количестве. После подбора лекарственных препаратов научился самостоятельно справляться с приступами. Регулярно принимает бронхолитическую терапию. Настоящее ухудшение возникло при переохлаждении во время прогулки по улице, повторное применение ингаляторов приступ одышки не сняло, была вызвана бригада скорой помощи. Объективно: Состояние тяжелое. Больной сидит с наклоном тела вперед, опираясь на руки. Разговаривает отдельными фразами, возбужден. Кожные покровы повышенной влажности с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы, слабо участвует в акте дыхания. В акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса и брюшного пресса. Дыхание шумное, свистящее, ЧД-18 в мин. При перкуссии над всеми легочными полями коробочный звук. В легких дыхание жесткое, по всем легочным полям свистящие хрипы. Набухание шейных вен. Ритм сердечной деятельности учащен, тоны резко ослаблены, соотношение тонов правильное. ЧСС-110 в мин. АД-110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Нв – 135 г/л, эр. – 4,5×1012/л, лейк. – 8.0×109/л, э – 12%, п/я – 2%, с/я – 68%, л – 18%, м – 0%, СОЭ 12 мм/час.

2. Общий анализ мокроты: слизистая, без запаха, эозинофилы -12-20 в п.зр., эп. - большое количество, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

3. Спирометрия после купирования приступа: ОФВ1- 50% от исходного, проба Тиффно -65%, проба с беродуалом положительная. ЗАДАНИЕ

1.Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Оцените данные ОАК.

4. Механизм возникновения бронхиальной обструкции.

5.Оцените общий анализ мокроты.

6. О чем свидетельствует положительная проба с беродуалом.

7.Какие дополнительные лабораторные методы исследования необходимы для постановки достоверного диагноза.

8. Обоснуйте уточненный диагноз. Ответы к ситуационным задачам по теме «Бронхиальная астма»

Задача № 1.

1. Синдромы: бронхиального раздражения (кашель, мокрота, жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы), бронхоспазма (приступы одышки с затруднением выдоха, удушье, положение легочного ортопное, диффузный серый цианоз), инфекционно-токсический (повышение температуры, влажная кожа), повышенной воздушности легочной ткани (бочкообразная грудная клетка, поверхностное дыхание, коробочный звук при перкуссии, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка), дыхательной недостаточности (одышка, вынужденное положение легочное ортопное, диффузный серый цианоз, резкое удлинение выдоха, бочкообразная грудная клетка, поверхностное дыхание), тахикардиальный (ЧСС 100 в мин). Ведущий - синдром бронхоспазма.

2. Бронхиальная астма инфекционно – аллергическая, средней степени тяжести, обострение. Хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, обострение. Эмфизема легких. ДН II ст. Поливалентная лекарственная и пищевая аллергия. Поллиноз. 3. Механизм возникновения жужжащих хрипов – появление вязкой мокроты, свистящих хрипов – бронхоспазм; экспираторная одышка обусловлена бронхоспазмом.

4. Непродуктивный кашель возникает вследствии образования небольшого количества вязкой стекловидной мокроты.

5. Голосовое дрожание ослаблено, симметрично, основной дыхательный шум – жесткое дыхание. ФВД: снижение ОФВ1, пробы Тиффно, пиковой скорости выдоха. Значительное увеличение остаточного объема легких, функциональной остаточной емкости. Рентгенологическое исследование легких: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены. 6. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Анализ мокроты типичен для приступа бронхиальной астмы: стекловидная, спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. ОАМ и показатели б/х анализа крови без патологии.

7. Бронхиальная астма инфекционно – аллергическая, средней степени тяжести, обострение; хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, обострение; эмфизема легких; ДН II ст; хроническое легочное сердце, компенсация; поливалентная лекарственная и пищевая аллергия; поллиноз. (Предварительный клинический диагноз, палочкоядерный лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, наличие стекловидной мокроты, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко

Задача № 2.

1. Синдромы: раздражения бронхов (кашель, мокрота), бронхообструктивный (приступы экспираторной одышки, удушья, вынужденное положение легочного ортопное, удлиненный выдох, свистящие хрипы), дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, удушье, ЧД 22 в мин.), тахикардиальный (ЧСС 100 в мин). Ведущий - бронхообструктивный.

2. Бронхиальная астма экзогенная, легкое течение, обострение, ДН – I ст.

3. Гиперреактивность бронхов, обусловленная воздействием аллергена.

4. Учащение ритма сердечной деятельности.

5. Эозинофилия, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы.

6. Показатели в пределах нормы.

7. Рентгенография придаточных пазух носа, спирометрия, кожные пробы с аллергенами, исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов крови, общего белка, протеинограммы, иммунограммы.

8. Бронхиальная астма, экзогенная, легкое течение, фаза обострения, ДН I ст. (Предварительный клинический диагноз, эозинофилия, наличие в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана).

Задача № 3.

1. Синдромы: раздражения бронхов (кашель, мокрота, жесткое дыхание, свистящие хрипы), бронхообструктивный (приступы одышки, удушья, жесткое дыхание, свистящие хрипы), дыхательной недостаточности (приступы одышки, удушья, вынужденное положение легочного ортопное, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, шумное свистящее дыхание), повышенной воздушности легочной ткани ( бочкообразная грудная клетка, слабое еѐ участие в дыхании, участие в дыхании вспомогательных мышц, коробочный звук), тахикардиальный (ЧСС 110 в мин,). Ведущий - бронхообструктивный.

2. Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, течение средней степени тяжести, фаза обострения. ДН – III ст.

3. Свидетельствует об аллергической природе заболевания.

4. Гиперреактивность бронхов.

5. Характерен для бронхиальной астмы.

6. Подтверждает обратимость бронхиальной обструкции.

7. Рентгенография ОГК, придаточных пазух носа, исследование общего билирубина и его фракций, трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов крови, общего белка, протеинограммы, иммунограммы, провести кожные пробы с аллергенами.

8. Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, течение средней степени тяжести, фаза обострение ДН III ст. (Предварительный клинический диагноз, эолзинофилия, наличие в мокроте эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана; снижение ОФВ1 и индекса Тиффно, положительной пробы с беродуалом).

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА.

БА - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующиеся обострениями в виде кашля, появлением свистящих хрипов, чувства заложенности в груди, затруднением дыхания. Эти симптомы обычно носят обратимый характер, но иногда могут приводить к летальному исходу. В реакции воспаления участвуют тучные клетки, эозинофилы. Характерна непостоянная обструкция дыхательных путей, проходящая спонтанно либо в результате лечения.

Механизмы обструкции бронхиального дерева:

- отек слизистой оболочки бронхов

- гиперсекреция бронхиальных желез

- острая бронхоконстрикция

КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ.

  1. Не тяжелая -- характеризуется короткими приступами удушья, не чаще 1-2 раз в месяц, ночью не чаще 2 раз в месяц. Вне обострения никакой клиники нет. МПВ более 80% от исходного, колебания дневного и вечернего измерений МПВ менее 20%. Приступы могут быть проходить спонтанно или при нерегулярной ингаляции В2-агонистов короткого действия (беротек).

  2. Умеренная. Вне обострения может развиваться эмфизема, пневмосклероз, сопровождающиеся кашлем и одышкой. МПВ=60-80%. Колебания между утренним вечерним измерениями составляет 20-30%. МПВ нормализуется после лечения. Больные нуждаются в назначении В2-агонистов короткого действия (беротек) и пролонгированного действия. Приступы купируются инъекциями бронхолитических препаратов (эуфиллин).

  3. Тяжелая. Частые приступы, ночью ежедневные. Могут развиваться осложнения: легочно-сердечная недостаточность, а у части больных астматический статус. МПВ менее 60%, колебания между утренним и вечерним измерениями МПВ составляют более30%. После лечения МПВ к норме не приходит. Требуется для лечения больных кортикостероиды в виде ингаляционных, пероральных и парентеральных форм, бронходилятаторы (метилксантины, В2-агонисты, холинолитики).

Таким образом, основными проявлениями БА является приступ удушья, в развитии клиники которого различают 3 периода:

  1. период предвестников -- возникают за несколько минут до приступа в вид вазомоторного ринита, ощущения сухости в носу, усиления одышки, зуда кожи, раздражительности.

  2. Период разгара -- характеризуется развитием удушья экспираторного типа, то есть короткий вдох, выдох в 2-4 раза длиннее, затруднен, сопровождается дистантными хрипами. Больные занимают положение артопное, покрыты холодным липким потом. Шейные вены набухшие, пульс частит, границы сердца расширяются вправо, тоны сердца глухие, грудная клетка эмфизематозная, дыхание частое. При перкуссии тимпанический звук, дыхание жесткое с массой сухих свистящих и жужжащих хрипов. Приступ удушья прерывается кашлем с отхаркиванием густой вязкой “стекловидной” мокроты.

  3. Период обратного развития - наступает после лечения, характеризуется регрессом вышеописанных клинических симптомов.

Задачи ЛФК:

1) снять бронхоспазм;

2) нормализовать меха­нику дыхания;

3) увеличить силу дыхательной мускулатуры и подвижность грудной клетки, предупредить развитие эмфиземы легких;

4) нормализовать функцию внешнего дыхания;

5) снять патологические кортико-висцеральные рефлексы и восстановить стереотип регуляции дыхания;

6) укрепить вегетативную нервную систему, нормализовать процессы возбуждения и торможения;

7) повысить устойчивость организма к воздействию внешней среды. Лечебная гимнастика противопоказана при дыхательной и сердечной недостаточности с декомпенсацией функций этих систем.

Методика ЛФК строится индивидуально в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы, возраста, тяжести состояния, частоты приступов и т. д.

Исходные положения при занятиях лечебной гимнастикой: лежа на спине с приподнятым головным концом кровати, сидя на стуле, облокотившись на его спинку, расслабившись, что способствует лучшей экскурсии грудной клетки, облегчает выдох.

Курс лечебной гимнастики в стационарных условиях имеет различную продолжительность и слагается из подготовительного и тренировочного периодов. Подготовительный период обычно непродолжителен. Для ознакомления с состоянием больного и его функциональными возможностями достаточно 2—3 дней, после чего рекомендуется приступить к занятиям.

Используют дыхательную гимнастику (обычная, с произноше­нием гласных, согласных и шипящих букв), простейшие гимнасти­ческие упражнения, массаж.

Тренироваться в углублении дыхания следует постепенно. Этому способствуют упражнения в произношении звуков вначале в течение 5—7 с, а затем 30—40 с.

Помимо специальных дыхательных упражнений, направленных на восстановление ритмичного дыхания, глубокого вдоха и про­должительного выдоха, в занятия необходимо включать простые, легко выполняемые гимнастические упражнения в виде сгибаний, разгибаний, отведений, приведений, вращений конечностей, а также разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. Упраж­нения повторяют самостоятельно несколько раз в день. Рекомен­дуется выполнять их при появлении предвестников приступа астмы.

При появлении предвестников приступа астмы больному сле­дует принять удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула или на бедра. Одно­временно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья, благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению брон­хиальной проходимости.

Больного необходимо научить поверхностно дышать, не делая глубоких вдохов, так как глубокий вдох, раздражая бронхиаль­ные рецепторы, может приводить к усугублению и распростра­нению спазма. В то же время на короткий срок (4—5 с) на умеренном выдохе следует задержать дыхание, чтобы «успокоить» рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокого вдоха, он опять должен быть поверхностным. Рекомендуется массаж грудной клетки, включая межреберья, массаж живота, затылочно-плечевой области а т. д. "Если эти мероприятия не снимают приступ, необходима лекарственная терапия.

В межприступный период больной должен научиться владеть

дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру. Время это может сокращать­ся при обострении приступов, усугублении бронхиальной обструк­ции (вызванной присоединением инфекционного заболевания дыха­тельных путей), интоксикации, снижении функции сердечно­сосудистой системы, анемии и т. д. Под влиянием физической и психической нагрузки также уменьшается время задержки дыхания, что не является абсолютным противопоказанием к физическим тренировкам, а лишь нацеливает врача на тщатель­ный анализ причин этого снижения. Однако такая тренировка может привести к резкой детренированности дыхательной си­стемы, снижению основных показателей функции внешне­го дыхания, повышению в покое и даже при небольшой физической нагрузке минутного объема дыхания, т. е. появлению гипервентиляции и приступа бронхиальной астмы.

Уменьшение резервов' дыхания приводит к тому, что даже при оптимальной нагрузке ходьба, особенно быстрая, кратковременный бег, психическое напряжение, также способствуют появлению при­ступов бронхиальной астмы. Во избежание этого необходимо в ста­дии ремиссии очень осторожно под контролем спирографии, пневмотахометрии, динамической спирометрии тренировать органы дыхания с помощью специального комплекса физических упражне­ний, направленного на увеличение жизненной емкости легких, подвижности диафрагмы, грудной клетки, улучшение вентиляции легких, бронхиальной проходимости, увеличение силы дыхательной мускулатуры и т. д.

После восстановления основных показателей функции внешнего дыхания в занятия включают общеразвивающие упражнения, спо­собствующие тренировке экстракардиальных факторов кровообра­щения, повышению силы мышц спины, ног, рук. После выполнения 1—2 общеразвивающих упражнений должны следовать упражнения в расслаблении. Критерием переносимости нагрузки служат частота появления приступа, его продолжительность, число и частота применяемых лекарственных препаратов, пульс, АД, частота дыха­ния, время задержки дыхания на умеренном выдохе и вдохе, включая пробу Генча, а позднее и Штанге. Если в первые 5—7 дней больной овладевает методикой, которую рекомендует врач, то в дальнейшем удается препятствовать возникновению приступа или значительно уменьшить его продолжительность.

Постепенно аппарат внешнего дыхания следует адаптировать к возрастающей физической нагрузке. Вначале это делают при по­верхностном дыхании (сгибание рук в локтевых суставах, враща­тельные движения ног с опорой о стул, повороты туловища, наклоны вперед, в стороны, отведение назад, приседания). После каждого упражнения, а по мере адаптации к нагрузке после 2—3 уп­ражнений больной должен максимально расслабить мышцы спины, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, живота и др. Отдельные упражнения следует выполнять во время задержки дыхания на умеренном выдохе, этот стереотип дыхания необходимо долго тренировать.

В период ремиссии болезни, помимо этой тренировки, посте­пенно вводят упражнения с отягощением, со снарядами и на сна­рядах, с произношением согласных, гласных, шипящих букв. Эти упражнения направлены на улучшение бронхиальной проходимости, удлинение выдоха, тренировку гладкой мускулатуры бронхов.

Выбор немедикаментозного лечения всегда индивидуален, но он может быть методом выбора у больных с лекарственной аллер­гией (10—30% больных), поскольку не дает осложнений и побоч­ных эффектов. Чем раньше использована немедикаментозная тера­пия, тем она эффективнее, так как в далеко зашедших случаях спазм бронхов не устраняется даже гормональными препаратами.

С целью нормализации тонуса гладкой мускулатуры бронхов проводится дыхательная гимнастика с произношением звуков.

1. После умеренного вдоха на медленном выдохе сдавливают грудную клетку в средних и нижних отделах, произнося звуки пф, РРР, бррох, бррах, дррох, дррах, бррух. Особенно длинно на выдохе следует протянуть звук рр (начиная от 5—7 с, постепенно довести до 25—30 с). Выдох с каждым звуковым упражнением следует повторять 4—5 раз, постепенно увеличивая по мере тренированности число повторений до 7—10 раз. Продолжительность выдоха по секундомеру должна составлять вначале 4—5 с, постепенно достигая 12—25 с. Если есть мокрота, то ее выводят медленно надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, так как это может привести к спазму мускулатуры бронхов.

2. Эти же упражнения можно выполнять с помощью полотенца. Полотенцем опоясывают грудную клетку (концы его расположены спереди). На медленном выдохе концами полотенца сдавливают грудную клетку и произносят перечисленные выше звуки (6—10 раз).

3. Из исходного положения полусидя (в постели, на кушетке) после умеренного вдоха на медленном выдохе поочередное подтя­гивание ноги к брюшной и грудной стенке (при наличии мокроты проводят пружинящие надавливания бедром на стенку синхронно с кашлевыми толчками). После каждого выдоха следует поверхност­ный вдох.

Через 1—2 мес регулярных занятий (по 3—4 раза в день), направленных на укрепление дыхательной мускулатуры, при выпол­нении физических упражнений вводят отягощение (если позволяет состояние больного).

Примерный комплекс упражнений

1. И. п. — лежа на спине, мешок с песком на области диафрагмы. После умеренного вдоха мешок силой мышц брюшного пресса поднимается вверх, на медленном выдохе через губы, сложенные трубочкой, он опуска­ется вниз. Упражнения повторяют 4—5 раз (если глубокий вдох переносится хорошо, то упражнения можно начинать с него).

2. И. п. — лежа на боку, мешок с песком на боковой поверхности

138

грудной клетки. Во время вдоха руку поднимают вверх, мешок поднима­ется как можно выше, на медленном выдохе опускается. Чтобы выдох был продолжительнее и полнее на мешок с песком надавливают плечом.

3. И. п. — сидя, руки к плечам, в руках гантели. После вдоха на выдохе делают вращательные движения в плечевых суставах то в одну, то в другую сторону.

4. И. п. — сидя на стуле, ноги вытянуты и расставлены на ширину плеч, в руках гантели. Развести руки в стороны — умеренный вдох, на мед­ленном выдохе достать гантелью носок то правой, то левой ноги.

5. И. п. — то же. После вдоха на выдохе наклонить туловище вправо, усиливая наклон поднятой вверх рукой. Повторить то же упражнение влево.

6. И. п. — то же. Ноги вместе, вытянуты вперед, руки на коленях. На вдохе поднять палку над головой, на медленном выдохе наклониться вперед, доставая палкой стопы. На выдохе можно произносить гласные (у, и) и шипящие (ш, ч) буквы.

7. И. п. — сидя на стуле. После умеренного вдоха на медленном выдохе «ходьба» сидя с произношением то гласных, то шипящих букв.

8. И. п. — стоя у стула, держась за его спинку. После вдоха на медленном выдохе приседания с произношением гласных букв. Вначале 3—4 раза, постепенно увеличивая до 20.

9. И. п. — стоя сбоку у стула, одна рука на спинке. После вдоха на медленном выдохе поочередно делают маховые движения расслабленной рукой и ногой.

10. И. п. — стоя, руки на поясе. Подняться на носки, прогнуться с одно­временным подниманием рук вверх, умеренный вдох, на медленном выдохе опуститься на стопы, уронить руки, наклонить туловище, голову и рассла­биться.

11. И. п.— сидя. Вдох, на выдохе наклон головы вперед, отведение назад, вверх, вдох, повороты в стороны, наклоны в стороны, вдох, на выдохе вращение головы в стороны. Каждый элемент повторяют 3—4 раза.

12. И. п. — то же. Расслабить все мышцы, закрыть глаза, опустить плечи, наклонить голову, спокойное дыхание.

Эти упражнения можно выполнять подряд с паузами для отдыха или выбрать те, что лучше переносятся и оказывают положитель­ное влияние на больного. Каждое упражнение повторяют 4—5 раз, постепенно увеличивая до 7—10 раз.

Тренировку в ходьбе начинают с выработки у больного навыка управления своим дыханием. Больной должен стремиться вначале на 1—2 шага сделать вдох, на 3—4 — выдох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться еже­дневно (при отсутствии противопоказаний). По мере адаптации организма больного к движению расстояние увеличивается с посте­пенным повышением темпа движений и уменьшением числа остановок.

При выписке из стационара больному рекомендуют продолжить занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача по ЛФК поликлиники или врачебно-физкультурного диспансера.

Литература:

1. Лечебная физическая культура В.И. Дубровский.

2. Лечебная физическая культура Справочник.

3. Большая медицинская энциклопедия.

7

studfiles.net


Смотрите также