Персистирующую астма средней тяжести. Тяжелая персистирующая астма


DoktorLerner.ru Лечение бронхиальной астмы

Лечение пациентов с бронхиальной астмой предполагает ступенчатый подход, в котором подбор препаратов, дозировка и длительность их приема осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного. Количество и частота приема препаратов уменьшается при стихании заболевания и увеличивается на время обострения. В периоде обострения лечение сводится к снятию приступа удушья. А в период ремиссии терапия направлена на профилактику обострений и общее укрепление организма.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения бронхиальной астмы. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Лечение астмы в период обострения

Развитие приступа удушья может происходить в легкой, среднетяжелой или тяжелой степени. В зависимости от степени выраженности приступа выбирается и тактика лечения.

Приступы легкой степени

Пациенты с приступом легкой степени могут самостоятельно снять обострение, приняв эуфиллин в таблетках и b(бета)-стимуляторы (вентолин, беротек, сальбутамол или беродуал) при помощи ингалятора. Дозировку препарата и количество его приемов во время обострения предварительно пациенту устанавливает лечащий врач. Для улучшения отхождения мокроты необходимо обильное питье.

Самолечение при бронхиальной астме опасно развитием осложнений, появлением состояния пациента, не поддающегося обычной терапии (астматического статуса), что со временем может стать угрозой для жизни больного. Поэтому всегда при нарастании тяжести приступа, когда прием обычных лекарств не снимает спазм гладкой мускулатуры бронхов, следует обращаться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Приступы средней степени

Среднетяжелое течение приступа бронхиальной астмы требует участия медицинского персонала, поскольку пациенту помимо ингаляторов необходимо внутривенно ввести эуфиллин. Высокой эффективностью обладает способ введения лекарственных препаратов при помощи небулайзера (аппарата, распыляющего вещества до мельчайших частиц от 1 до 5 мкм). Таким образом можно вводить в дыхательные пути b-стимуляторы и эуфиллин. Если после введения лекарств через небулайзер не удалось полностью снять приступ, то начинают внутривенное введение гормональных препаратов (типа преднизолона).

Приступы тяжелой степени

Тяжелое течение заболевания предполагает прием гормональных препаратов внутрь в таблетках и их внутривенные инъекции. Помимо преднизолона внутривенно пациенту вводят изотонический раствор хлорида натрия и раствор натрия гидрокарбоната с целью восстановления кислотно-щелочного равновесия в организме. Эффективно введение гормональных препаратов и средств, стимулирующих отхождение мокроты, через небулайзер. Отсутствие эффекта от лечения при тяжелом течении приступа приводит к развитию астматического статуса, при котором пациент нуждается в интенсивной терапии с подключением аппаратов, регулирующих жизненно важные процессы в организме.

Лечение бронхиальной астмы в период ремиссии

После снятия приступа бронхиальной астмы начинают плановое лечение заболевания. Выявление и устранение внешних факторов, послуживших причиной развития приступа, является первостепенной задачей в плановом лечении пациента. Течение бронхиальной астмы может происходить по 4 вариантам: интермиттирующей (легкой), персистирующей легкой, среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Интермиттирующая астма

Интермиттирующее течение заболевания предполагает профилактический прием b-стимуляторов, кромогликата или недокромила натрия перед контактом с аллергеном или выполнением физической нагрузки.

Легкая персистирующая астма

Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы предусматривает ежедневный прием кромогликата или недокромила натрия, эреспала, преднизолона в небольших дозировках. При необходимости к лечению добавляются средства, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов длительного действия (сальмотерол, серевент). Приступы снимаются приемом сальбутамола.

Персистирующая астма средней тяжести

Персистирующее течение средней степени тяжести предполагает прием преднизолона в более высоких дозах, вдыхание сальмотерола, теофиллина и лазолвана через спейсер. Спейсер — это аппарат, который способствует более глубокому проникновению лекарственных препаратов по дыхательным путям. Благодаря правильно подобранной комбинации и дозировки лекарственных средств удается контролировать ночные приступы удушья при данном течении заболевания. Для снятия приступа удушья назначают фенотерол, сальбутамол.

Тяжелая персистирующая астма

Персистирующее тяжелое течение бронхиальной астмы не дает возможность полностью контролировать приступы у пациента. Цель лечения на этом этапе развития болезни сводится к минимизации возможности обострения астмы. Назначаются ежедневно высокие дозы гормональных препаратов, которые больной принимает с помощью ингалятора или спейсера. Комбинируют гормональные препараты с сальметеролом и ипратропиум бромидом (препаратом, расслабляющим гладкую мускулатуру бронхов). Для облегчения приступов удушья используют сальбутамол, фенотерол, тербуталин. А для снятия приступа применяют преднизолон в таблетках.

Контроль эффективности лечения

На каждом этапе лечения проводится оценка эффективности действия препаратов. С этой целью пациент самостоятельно измеряет утром и вечером показатели дыхания пикфлоуметром, также периодически делается спирография. Доктор проверяет, нет ли у пациента контакта с аллергеном, правильно ли больной принимает назначенное лечение. Если эффективность лечения недостаточная, тогда врач принимает решение об увеличении дозировки или назначении дополнительных препаратов. Если в ходе лечения отмечаются положительные результаты, то врач снижает дозировку или исключает один из препаратов.

Считается, что бронхиальная астма является неизлечимым заболеванием. Но при правильном подходе как со стороны врача, так и со стороны пациента, можно полностью контролировать течение болезни, и, соответственно, улучшить качество жизни больного. Гибкий ступенчатый вариант лечения при этом позволяет существенно уменьшить побочное действие применяемых препаратов.

Физиотерапия и другие методы лечения астмы

В периоде ремиссии заболевания пациенту помимо планового лечения назначают ряд немедикаментозных мероприятий. Диетическое питание с разгрузочными днями дает возможность нормализовать работу пищеварительной системы и восстановить обмен веществ в организме. Высокую эффективность показала ионизация воздуха в помещении, где чаще всего находится пациент. Хорошие результаты дают дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки. Проведение классического, точечного, вибрационного и других видов массажа помогает восстановить дренажную функцию бронхов, улучшает отхождение мокроты, снижает риск развития осложнений.

В лечении больных с бронхиальной астмой также применяют гипербарическую оксигенацию, иглорефлексотерапию, лазеротерапию, электрофорез с препаратами, расширяющими бронхи, фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапию. Параллельно с лечением бронхиальной астмы проводят терапию сопутствующих заболеваний (хронического бронхита, поллиноза и других).

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения бронхиальной астмы. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Задайте свой вопрос доктору.

* - обязательные поля.

doktorlerner.ru

Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма

МегаПредмет 

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса - ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Приступы болезни возникают ежедневно

Ночные приступы астмы случаются очень часто

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы

Разброс ПСВ более 30 %

Если пациент находится на базисной терапии, степень тяжести заболевания определяется ступенью и дозировкой базисного препарата (о низких, средних и высоких дозах смотрите в разделе ИГКС):[20]

Стратификация тяжести в зависимости от ступени и дозировки ИГКС
Ступень низкие дозы средние дозы высокие дозы
Ступень 1 Интермиттирующая Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести
Ступень 2 Лёгкая персистирующая Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая
Ступень 3 Персистирующая средней тяжести Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая
Ступень 4 Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая

Классификация тяжести обострения астмы[править | править вики-текст]

Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки[21].

Стратификация тяжести обострения[21]
Признаки Лёгкое обострение Среднетяжёлое обострение Тяжёлое обострение Угроза апноэ
Ограничение двигательной активности Нет Есть (предпочитают сидеть) Выраженное (двигаются с трудом)  
Разговор Не затруднён (предложения) Короткие фразы Отдельные слова  
Сознание Возможно возбуждение Обычно возбуждён Обычно возбуждён Спутанность
ЧДД Норма или повышена (До 30 % от N) Повышена на 30—50 % от N Более 30 в мин (на 50 % превышает норму)  
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Обычно нет Обычно есть Есть, резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные движения
Свистящее дыхание Умеренное, в конце выдоха Громкое, весь выдох Обычно громкое, на вдохе и выдохе Отсутствие свистов
Аускультация Сухие хрипы на выдохе Дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе Ослабленное дыхание «Немое лёгкое»
Пульс Менее 100 100—120 Более 120 Брадикардия
Парадоксальный пульс Отсутствует, <10 мм рт. ст. Может быть, 10—25 мм рт.ст. Часто бывает, >25 мм рт. ст. Отсутствует (свидетельство мышечного утомления)
ПСВ после приёма бронходилятатора Более 80 % от должной 60—80 % от должной Менее 60 % от должной или ПСВ менее 100 л в минуту, или улучшение сохраняется менее 2 часов  
Газы артериальной крови: кислород, РаО2 Норма (95 мм рт. ст) Более 60 мм рт. ст. Менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз  
Газы артериальной крови: двуокись углерода, РаСО2 Менее 45 мм рт.ст (в норме — 40 мм рт.ст.) Менее 45 мм рт.ст. Более 45 мм рт.ст. Возможно дыхательное утомление  
Насыщение крови кислородом, SaO2 Более 95 % 91—95 % Менее 90 %  

Особые формы бронхиальной астмы[править | править вики-текст]

Существует несколько обособленных клинико-патогенетических вариантов: рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, аспириновая бронхиальная астма, бронхиальная астма физического усилия, профессиональная астма, ночная астма.

Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма[править | править вики-текст]

Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал канадский врач Уильям Ослер (1849—1919) в 1892 году. В дальнейшем был предложен термин рефлюкс-индуцированная астма. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве причины приступов астмы, чаще всего в ночное время. Гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50—60 % детей и более, страдающих бронхиальной астмой[22].

Согласно современным представлениям, патогенез лёгочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, возникающих на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами. Первый — аспирационный, когда развитие бронхоспазма происходит в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; второй — рефлекторный, когда агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют вагусные рецепторы пищевода, индуцируя, в результате, приступы удушья.

Микроаспирация в результате ГЭР может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, лёгочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ сна. Микроаспирация кислого содержимого ведёт к формированию воспалительных процессов в бронхиальном дереве, повреждению слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева.

При подозрении на рефлюксную природу бронхиальной астмы проводят диагностику ГЭРБ (суточную рН-метрию) и, если диагноз подтверждается, лечение ГЭРБ[23].

Формулировка диагноза[править | править вики-текст]

Диагноз бронхиальной астмы выставляется по следующей схеме:

Бронхиальная астма,

<происхождение>,

<степень тяжести>,

<ремиссия или обострение с указанием степени тяжести обострения>

В случае необходимости эта схема уточняется эпитетами, такими как «аспириновая», «стероидозависимая» и т. п. Далее формулируются сопутствующие синдромы и заболевания[24].

Примеры диагнозов:

Бронхиальная астма, экзогенная, интермиттирующее течение, ремиссия. Аллергический интермиттирующий ринит, вне обострения.

Бронхиальная астма, смешанная, лёгкое течение, обострение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюнктивит, обострение. Хронический бронхит, обострение

Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, лёгкое обострение. Аллергическая реакция по типу острой крапивницы.

Бронхиальная астма, эндогенная, стероидозависимая, тяжёлое течение, тяжёлое обострение. ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, смешанный тип с преобладанием эмфиземы, обострение II типа по N. Anthonisen. ВН III. ДН I.

Аспириновая бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, тяжёлое обострение. Хронический полипозный гаймороэтмоидит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пиразолонового ряда.

Лечение[править | править вики-текст]

Дополнительные сведения: Лекарственные средства влияющие на бронхиальную проходимость

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

β2-адреномиметики

ксантины

К препаратам базисной терапии относят

кромоны

ингаляционные глюкокортикостероиды

антагонисты лейкотриеновых рецепторов

моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания[25].

Кромоны[править | править вики-текст]

К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы интермиттирующего и лёгкого течения. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС[26]. Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы[20], кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС[27].

Глюкокортикостероиды[править | править вики-текст]

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)[править | править вики-текст]

Ингалятор Беклазон ЭКО

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

Негалогенированные

будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)

циклесонид (Альвеско)

Хлорированные

беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Лёгкое Дыхание)

мометазона фуроат (Асманекс)

Фторированные

флунизолид (Ингакорт)

триамценолона ацетонид

азмокорт

флутиказона пропионат (Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизмарахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжёлых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Эквивалентные дозы ИГКС, мкг
Международное название Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы  
Беклометазона дипропионат 200—500 500—1000  
Будесонид 200—400 400—800  
Флунизолид 500—1000 1000—2000  
Флутиказона пропионат 100—250 250—500  
Триамсинолона ацетонид 400—1000 1000—2000  

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более[20].

Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков[править | править вики-текст]

 

Симбикорт Турбухалер

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством[3]. В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

сальметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза, Форадил Комби 12/200 и 12/400 мкг/доза)

 

Серетид. «Мультидиск»

В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол[28].

Концепция гибкого дозирования препарата[править | править вики-текст]

Недостатком концепции ступенчатого подхода является то, что он чётко не подразумевает достижение цели (снижение частоты приступов, ночных симптомов, снижение частоты обострений, облегчение физической активности), а просто диктует определённую дозу базисной терапии при той или иной степени выраженности симптомокомплекса. Исследования в Европе и Америке показали, что уровень контроля над симптомами астмы даже в странах с развитой системой здравоохранения невысок.

Концепция гибкого дозирования проверялась в исследованиях с препаратом симбикорт (будесонид 80 или 160 мкг + формотерол 4,5 мкг). Безопасно ингалироваться симбикортом до 8 раз в сутки, поэтому если возникает необходимость увеличить дозу ИГКС, можно просто увеличить число ингаляций препарата. Ингаляция симбикорта или фостера обеспечивает незамедлительный бронхолитический эффект и увеличение дозы ИГКС. Пациент после обучения может сам регулировать свою дозу ИГКС, применяя симбикорт то чаще, то реже — от 1 до 8 раз в день. Таким образом концепция гибкого дозирования заключается в том, что пациент начинает лечение со средних доз и затем, исходя из собственного самочувствия, повышает или снижает дозу с помощью одного и того же ингалятора. В случае применения препарата «Фостер» тот же эффект может быть достигнут применением меньших доз ИГКС.

Авторы концепции гибкого дозирования выдвигают следующие тезисы:

Гибкое дозирование более удобно для больного.

Можно уменьшить общую дозу ИГКС, так как после улучшения состояния больной быстро уменьшает число ингаляций, а значит, можно снизить риск НЛР при использовании ИГКС.

Снижается общая стоимость лечения.

Снижается количество обострений, поскольку временное увеличение дозы симбикорта позволяет предотвратить их развитие.

Проведённые рандомизированные клинические исследования, посвящённые гибкому дозированию симбикорта, свидетельствуют, что применение гибкого дозирования позволяет быстрее достичь контроля над симптомами астмы по сравнению с фиксированными дозами препаратов, существенно снизить частоту обострений астмы, уменьшить материальные затраты на лечение. В ряде исследований сравнивали симбикорт в режиме гибкого дозирования и серетид, лучшие результаты принадлежат симбикорту. Так же теоретически для гибкого дозирования могут быть использованы и другие препараты, но в настоящее время не имеется данных независимых многоцентровых рандомизированых исследований, об эффективности их применения[28]. Сравнительные комбинированные исследования показывают одинаковую эффективность препаратов «Фостер» и «Симбикорт Турбухалер»[29].

Глюкокортикостероиды для системного применения[править | править вики-текст]

Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перорально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).

СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжёлое течение заболевания.

Побочные действия СГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются преднизон, преднизолон,метилпреднизолон (Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длительный приём препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудение, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к лёгочным рецепторам ГКС.

Важным является установление причин, приведших к необходимости данного вида лечения. Вот перечень наиболее важных из них:

ятрогенные

неназначение ИГКС

недооценка степени тяжести на предшествующих этапах

попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГКС, что приводит к назначению системных ГКС на длительный срок

применение неселективных и слабоселективных β-блокаторов (пропранолол, атенолол)

неправильный подбор системы доставки для ИГКС

некорректный диагноз бронхиальной астмы, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии (системные васкулиты, системная склеродермия, дерматомиозит, бронхолёгочный аспергиллёз, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, истерия и т. д.)

низкий комплайнс

продолжающаяся экспозиция аллергенов

В 5 % случаев встречается стероидорезистентность (резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам). Выделяют два типа пациентов:

тип II — больные с истинной стероидной резистентностью, не имеющие побочных эффектов при длительном приёме высоких доз системных глюкокортикоидов

тип I — пациенты с приобретённой резистентностью, имеющие побочные эффекты от приёма системных стероидов; в этом случае резистентность скорее всего можно преодолеть повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект

При снижении дозы СГКС врач должен правильно оценить клиническую картину заболевания, предположить возможные причины стероидозависимости и назначить максимальные дозы высокоэффективных ИГКС. Обязателен контроль функций дыхания, ежедневная пикфлоуметрия и учёт приёма β2-агонистов по потребности. Следует снижать СГКС постепенно на фоне приёма максимальных доз ИГКС, например уменьшая дозу не ранее чем каждые 3—4 нед, во избежание развития осложнений. Целесообразно при каждом уменьшении дозы проводить анализ крови (нарастание СОЭ и эозинофилии может свидетельствовать о проявлении системного заболевания, в том числе васкулита), исследовать базальный уровень кортизола, так как после прекращения длительной терапии подавляющими дозами СГКС возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Снижать дозы ИГКС допускается только после полной отмены СГКС[20].

Антилейкотриеновые препараты[править | править вики-текст]

В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:

зафирлукаст (Аколат)

монтелукаст (Сингуляр)

пранлукаст

Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при этой форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС[30].

Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС[17].

Недавно проведённое в Великобритании исследование показало, что антагонисты рецепторов к лейкотриенам также эффективны, как и ингаляторы, содержащие глюкортикостероиды. Антилейкотриеновые препараты, такие как Монтелукаст (Сингуляр) и Зафирлукаст (Аколат), подвергнулись рандомизированному контролируемому исследованию в группе из 650 больных бронхиальной астмой в течение 24 месяцев. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine. Авторы исследования полагают, что применение антилейкотриеновых препаратов возможно у 4-х из 5 больных бронхиальной астмой, в особенности у тех пациентов, которые не хотят применять ГКС-ингаляторы из-за их побочных эффектов или из-за стероидофобии. [31]

Моноклональные антитела[править | править вики-текст]

Сравнительно недавно был разработан новый препарат — Омализумаб (фирмой Novartis производится под торговым названием Ксолар), представляющий концентрат антител к IgE. Ксолар связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу БАВ, которые запускают ранние аллергические реакции.

Ксолар может применяться у лиц старше 12 лет со средней и тяжёлой формами персистирующей бронхиальной астмы, с аллергической астмой, триггерами которой являются круглогодичные аллергены, подтверждённой кожными тестами или исследованием специфического IgE[3].

Препарат исследован в Study 1 и Study 2 с общим количеством пациентов 1071 в возрасте от 12 до 76 лет, получавших беклометазона дипропионат, разделённых на 2 группы (получавших подкожно ксолар или плацебо). Добавление Ксолара к имеющейся терапии ИГКС позволяют значительно снизить дозу ИГКС, сохранив при этом контроль над симптомами астмы. По данным Study 3, где в качестве ИГКС был выбран флутиказона пропионат, разрешалось добавлять к терапии длительнодействующие бронходилататоры, и в котором принимали участие более тяжёлые пациенты, разницы между ксоларом и плацебо выявлено не было[32].

β2-адреномиметики длительного действия[править | править вики-текст]

 

Ингалятор салметерола

К β2-адреномиметикам длительного действия в настоящее время относят:

формотерол (Оксис, Форадил)

салметерол (Серевент)

индакатерол

 

Форадил — формотерол фирмы Новартис

По данным исследования SMART определяется небольшое, но статистически значимое увеличение смертельных случаев в группе салметерола, связанных с респираторными осложнениями (24 по сравнению с 11 в группе плацебо; относительный риск [RR]=2,16; 95 % доверительный интервал [CI] составил 1,06—4,41), случаев смерти, обусловленных астмой (13 по сравнению с 3 в группе плацебо; RR=4,37; 95 % CI составил 1,25—15,34), а также комбинированных случаев смерти, связанных с астмой (37 по сравнению с 22 в группе плацебо; RR=1,71; 95 % CI составил 1,01—2,89)[33]. При этом ряд исследований, в которых участвовал формотерол, демонстрировали безопасность формотерола в суточной дозе до 24 мкг как в отношении респираторных, так и сердечно-сосудистых осложнений[34]. В исследовании FACET, где использовался Оксис, выяснилось, что добавление формотерола снижает частоту лёгких и тяжёлых приступов бронхиальной астмы как к низком дозам будесонида (на 26 % для тяжёлых приступов и на 40 % для лёгких приступов), так и к высоким (высокие дозы будесонида без формотерола снижали частоту тяжёлых приступов на 49 % и лёгких на 39 %, с формотеролом — соответственно на 63 и 62 %)[35].

β2-адреномиметики короткого действия[править | править вики-текст]

 

Беротек — короткодействующий β2-агонист

Ассортимент β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

фенотерол (беротек)

сальбутамол (вентолин, Саламол Стери-Неб)

тербуталин (бриканил)

Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β2-агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч[3].

Ксантины[править | править вики-текст]

К ксантинам относят эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β2-адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдаётся препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приёма пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов[3].

Препараты других групп[править | править вики-текст]

Отхаркивающие препараты улучшают отделение мокроты. Они, особенно при применении их через небулайзер, снижают вязкость мокроты, способствуют разрыхлению слизистых пробок и замедлению их образования. Для усиления эффекта при вязкой мокроте рекомендуется приём жидкости в объёме 3—4 л жидкости в сутки. Имеет эффект после приёма отхаркивающих препаратов через небулайзер проведение постурального дренажа, перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки. В качестве основных отхаркивающих препаратов используют препараты йода, гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол.

Антибиотики используют при осложнении астмы бактериальными инфекциями, чаще всего это синуситы, бронхит и пневмония. У детей до 5 лет астма чаще осложняется вирусной инфекцией, в этих случаях антибиотики не назначают. В возрасте от 5 до 30 лет может быть микоплазменная пневмония, при этом назначаюттетрациклин или эритромицин. Наиболее распространённый возбудитель пневмонии у лиц старше 30 лет — Streptococcus pneumoniae, против которого эффективныпенициллины и цефалоспорины. При подозрении на пневмонию обязательно проводят микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму, и её посев[18].

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)[править | править вики-текст]

Один из традиционных способов лечения бронхиальной астмы, влияющий на её иммунологическую природу. АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th3-типа на Th2-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Проводится пациентам от 5 до 50 лет при экзогенной бронхиальной астме. Через определённые промежутки времени вводят подкожно аллерген, постепенно увеличивая дозу. Продолжительность курса — не менее 3 месяцев. Наиболее эффективна АСИТ с аллергенами домашних клещей, тогда как АСИТ с аллергенами домашней пыли малоэффективна. Допускается одновременное использование не более 3 видов аллергенов, вводимых с интервалом не менее 30 минут.

Кроме аллергенов для лечения бронхиальной астмы также используются введения гистаглобулина. В течение последнего десятилетия вводятся в практику назальный и сублингвальный способы введения аллергенов. К настоящему времени в России зарегистрировано несколько видов оральных аллергенов для проведения АСИТ (пыльца деревьев, грибы, клещи)[36][37].

Использование небулайзеров[править | править вики-текст]

При бронхиальной астме важным моментом в осуществлении успешной терапии является доставка лекарственного препарата к очагу воспаления в бронхах, чтобы добиться этого результата нужно получить аэрозоль заданной дисперсности. Для этого применяются специальные аппараты, называемые небулайзерами, по сути представляющие собой ингалятор, производящий аэрозоль с частицами заданного размера. Общий принцип работы аппарата состоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введённого в него вещества, который за счёт малых размеров частиц проникнет глубоко в мелкие бронхи, которые преимущественно и страдают от обструкции.

В России наиболее распространены два типа небулайзеров — ультразвуковые и компрессорные. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и недостатки.

Ультразвуковые, более компактные и малошумные, пригодны для ношения с собой, с их помощью можно вводить масляные растворы. Компрессорные за счёт воздушного насоса относительно велики, они требуют стационарного питания от сети переменного тока, за счёт работы того же компрессора довольно шумные, но они обладают немаловажным достоинством, с их помощью можно вводить суспензии, и они примерно на 40—50 % дешевле аналогичных ультразвуковых моделей[38].

Устранение факторов риска[править | править вики-текст]

Элиминация (устранение) факторов риска позволяет значительно улучшить течение заболевания. У пациентов с аллергической астмой в первую очередь имеет значение устранение аллергена. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической бронхиальной астмой индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности бронхиальной астмой. Эллиминация аллергенов и поллютантов (токсических веществ) на долговременной основе, является необходимым условием сохранения и укрепления здоровья людей, профилактики и лечения астмы. Основными антропоидными загрязнениями воздуха в городах, отягчающими течение болезни, являются взвешенная пыль, оксиды азота NO, NO2, оксиды серы SO2, озон O3, атомарный кислород О, фенол, формальдегид, бензопирен, угарный газ CO.

Лечение астмы путём эллиминации аллергенов и поллютантов осуществляется с помощью бесшумных фильтрующих очистителей воздуха с недорогими HEPA и угольными фильтрами (с периодической раз в месяц их заменой). Удаление токсичных газов с низкой молекулярной массой (NO2, SO2, O3, фенол, формальдегид) происходит в этих очистителях за счёт взаимодействия потока воздуха с водой. Исключаются аллергические кризы, снижается частота приступов астматического удушья на 60 %-90 %.

Домашние клещи живут и размножаются в различных частях дома, поэтому полное их уничтожение невозможно. В одном из исследований показано, что использование чехлов для матрацев позволило несколько уменьшить бронхиальную гиперреактивность у детей. Использование чехлов, удаление пыли и уничтожение очагов обитания клещей показало уменьшение частоты симптомов в популяциях детей в детских домах.

Домашние животные. При наличии повышенной реактивности к шерсти животных следует удалить животных из дома, однако полностью избежать контакта с аллергенами животных невозможно. Аллергены проникают во многие места, в том числе в школы, транспорт и здания, в которых никогда не содержали животных.

Курение. Пассивное курение увеличивает частоту и тяжесть симптомов у детей, поэтому необходимо полностью исключить курение в комнатах, где бывают дети. Помимо увеличения выраженности симптомов астмы и ухудшения функции лёгких в отдалённом периоде, активное курение сопровождается снижением эффективности ИГКС, поэтому всем курящим пациентам следует настоятельно советовать бросить курить.

Грипп и другие инфекции. Необходимо проводить по возможности ежегодную вакцинацию против гриппа. Инактивированные гриппозные вакцины редко осложняются побочными эффектами и обычно безопасны у лиц с астмой старше 3 лет, даже при трудно поддающейся лечению астме. Больным следует обезопасить себя и от других инфекций (риниты, синуситы), особенно в холодное время года.

Лекарственные препараты. Больным с аспириновой астмой следует остерегаться приёма аспирина и НПВП. Также нежелателен приём β-блокаторов, особенно неселективных[3].

 

megapredmet.ru

Персистирующую астма средней тяжести. — МегаЛекции

Тяжелая персистирующая астма.

Тяжесть состояния пациента перед началом лечения может быть классифицирована по одной

Из четырех ступеней на основе отмеченных клинических признаков.

Ступень 1. интермиттирующая БА. Симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения,

ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ, или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность

показателей ПСВ или ОФВ, < 20%.

Ступень 2: легкая персистирующая БА. Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день,

Обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ) или

ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, = 20-30%.

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести. Ежедневные симптомы, обострения могут

Влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием

ингаляционных р2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений,

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, > 30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА. Ежедневные симптомы, частые обострения, частые

ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ, или ПСВ < 60% от должных значений,

вариабельность показателей ПСВ или ОФВ, > 30%.

Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести заболевания должна основываться

На имеющихся клинических признаках и количествах ежедневно принимаемых при этом лекарственных

Препаратов. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей

Данной ступени) симптомами легкой персистирующей астмы должны рассматриваться как имеющие

Персистируюшую бронхиальную астму средней тяжести. Аналогично у больного с сохраняющимися

(несмотря на проводимое адекватное лечение) симптомами персистирующей астмы средней тяжести

Должна быть установлена тяжелая персистирующая астма. Таким образом, комбинация текущего уровня

Симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть заболевания для пациента и

Назначить соответствующее лечение.

После того, как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение

Определенного времени, следует провести попытку уменьшения объема терапии. Если контроль

Поддерживается, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется, прежде всего, наличием типичного

Приступа удушья. Характерно развитие приступов в ночное время или в ранние утренние часы, а также

После воздействия триггерных факторов. Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая

Факторы, вызывающие только обструкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или

Физическая нагрузка, и факторы, способствующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие

Как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или

Респираторной вирусной инфекции. Физическая нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холодным,

Сухим воздухом вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к

Высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или

Цистеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокращение гладкой мускулатуры. Эти «провокаторы»

Обладают только кратковременным действием.

Обострения астмы могут развиваться на протяжении нескольких дней. Большинство из них

Связаны с респираторной вирусной инфекцией, особенно с «простудными» вирусами (риновирус).

У сенсибилизированных больных обострения могут провоцироваться воздействием аллергенов.

В то же время нередко не удается установить непосредственную причину обострения заболевания.

В развитии приступа различают три периода: период предвестников, период разгара и период

Обратного развития. Первый период характерен для аллергической астмы и наступает за несколько минут,

часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами:

Вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (проявляющимися обильным отделением

Жидкого, водянистого, чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости), приступообразным

Кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой.

В период разгара приступа удушье чаще имеет экспираторный характер, хотя нередко больные

Испытывают затруднение, как выдоха, так и вдоха. У пациентов возникает ощущение сжатия, сдавления в

Грудной клетке, которое не дает больному свободно дышать. За несколько минут приступ удушья может

Достигнуть очень большой силы. Вдох делается коротким, обычно довольно сильным и глубоким. Выдох

Обычно медленный, судорожный, втрое-вчетверо длиннее вдоха, сопровождается громкими,

Продолжительными свистящими хрипами, слышными на расстоянии. У некоторых больных во время

Приступа затруднены и выдох, и вдох. Отмечается надсадный, непродуктивный кашель. Пытаясь облегчить

Дыхание, больной принимает вынужденное положение — сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на

Спинку стула, о край кровати или колени (таким образом, в дыхание включается вспомогательная

Мускулатура). Лицо одутловатое, цианотичное, покрыто холодным потом, с выражением страха и

Беспокойства. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого

Пояса, спины и брюшной стенки. На выдохе заметно набухание шейных вен. Пациенту трудно отвечать на

вопросы. Дыхание замедлено, до 10-14 в минуту, но может быть, наоборот, ускорено, без выраженной

Паузы между вдохом и выдохом. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, нижние границы

Легких опущены, подвижность легочного края резко уменьшена. При аускультации легких выявляется

Главный объективный признак приступа — сухие свистящие хрипы различных оттенков во время вдоха и

Особенно во время выдоха.

Со стороны сердечнососудистой системы отмечается учащение сердечных сокращений,

Уменьшение границ относительной и особенно абсолютной сердечной тупости, тоны сердца приглушены,

Акцент второго тона над легочной артерией, повышение артериального давления. При длительных,

Тяжелых приступах удушья, резистентных к терапии, могут появляться признаки правожелудочковой

Сердечной недостаточности в виде увеличения печени. Следует отметить, что выраженность клинической

Картины приступа бронхиальной астмы весьма вариабельна — от легких, кратковременных эпизодов

Затруднения дыхания, проходящих самостоятельно, без лечения, до очень тяжелых, длительных (до

Нескольких дней) приступов, переходящих в так называемый астматический статус.

В периоде обратного развития, как правило, под влиянием терапии, отмечается облегчение

megalektsii.ru


Смотрите также