Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 25 из 68). Стратегия лечения бронхиальной астмы


Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Пересмотр 2002 г.

Перевод с английского

Москва АТМОСФЕРА

2002

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ПЕРЕВОДУ .... 10

ПРЕДИСЛОВИЕ ..................... 11

ВВЕДЕНИЕ ........................ 12

ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ..................................... 15

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ........................................... 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ................... 15

ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ...................................... 15

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НАРУШЕНИЕМ

ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ................................................... 17

Гиперреактивность дыхательных путей ................. 18

Бронхиальная обструкция....................................... 19

Острая бронхоконстрикция ...................................... 19

Отек стенки бронхов ............................................ 20

Хроническая обтурация слизью ....................... 20

Ремоделирование стенки бронхов ...................... 20

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................ 21

ГЛАВА 2. УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ............................... 22

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.......................................... 22

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ

С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . . .22

Определения ........................................................ 22

Определения популяций.......................................... 23

Определения стран ................................................. 23

Определение бронхиальной астмы

для эпидемиологических исследований ................ 23

Вопросники .......................................................... 23

Измерение гиперреактивности

дыхательных путей ................................................ 23

Оценка этиологических факторов ................... 24

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .......................................... 24

Дети ...................................................................... 24

Взрослые .............................................................. 25

СМЕРТНОСТЬ............................................................ 26

БОЛЕЗНЕННОСТЬ .................................................... 27

Качество жизни ................................................... .28

Госпитализация ..................................................... 28

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ............................ 28

Дети грудного и дошкольного возраста................... 28

Дети школьного возраста......................................... 29

Взрослые .............................................................. 29

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ............ 30

Социально-экономические «причина и следствие» 30

Стоимость лечения бронхиальной астмы .............. 31

Политика здравоохранения...................................... 31

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................ 31

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА .................................... 35

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ........................................... 35

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ ............................................ 36

Генетическая предрасположенность

к развитию бронхиальной астмы ........................... 36

Генетический контроль иммунной реакции ......... 36

Генетический контроль

провоспалительных цитокинов ......................... 36

Атопия ..................................................................... 36

Гиперреактивность дыхательных путей.................... 38

Пол и бронхиальная астма .................................... 39

Расовая/этническая принадлежность

и бронхиальная астма.............................................. 39

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ

РАЗВИТИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ ЛИЦ ................................. 39

Аллергены помещений .......................................... 40

Домашний клещ .................................................. 40

Аллергены животных ....................................... 41

Аллерген таракана ............................................ 41

Грибы .................................................................... 41

Внешние аллергены................................................. 42

Пыльца ................................................................. 42

Грибы ................................................................... 42

Профессиональные сенсибилизаторы..................... 42

Табакокурение ........................................................ 42

Пассивное курение .............................................. 42

Активное курение .................................................... 42

Загрязнение воздуха................................................ 42

Внешние поллютанты ............................................ 43

Поллютанты помещений ......................................... 44

Респираторные инфекции........................................ 44

Гигиеническая гипотеза ...................................... 46

Паразитарные инфекции.......................................... 46

Социально-экономический статус........................... 46

Количественный состав семьи .............................. 46

Диета и лекарства ................................................. 46

Ожирение ................................................................. 47

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И/ИЛИ СПОСОБСТВУЮТ

ПЕРСИСТЕНЦИИ СИМПТОМОВ .................................. 47

Аллергены................................................................. 47

Загрязнение воздуха............................................... 47

Респираторные инфекции........................................ 47

Физическая нагрузка и гипервентиляция ............... 48

Изменения погоды................................................... 48

Двуокись серы ....................................................... 48

Пища, пищевые добавки, лекарства ..................... 48

Чрезмерные эмоциональные нагрузки .................. 48

Другие факторы, которые могут привести

к обострению бронхиальной астмы ...................... 48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................... 49

ГЛАВА 4. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ .................................... 54

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.......................................... 54

ВВЕДЕНИЕ ............................................................. 54

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ..................................... 54

Иммунологические механизмы

воспаления дыхательных путей ........................... 55

Эндогенная неаллергическая астма........................ 55

Острое воспаление ............................................... 56

Миграция клеток воспаления в дыхательные пути 57 Выживание клеток в тканях дыхательных путей . . . .57 Локализация воспаления при бронхиальной астме 57 Резидентные клетки легких

в воспалении дыхательных путей........................... 57

Клетки воспаления.................................................. 58

Эозинофилы ..................................................... 58

Тучные клетки ..................................................................... 58

Нейтрофилы ....................................................................... 58

Макрофаги .......................................................... 58

Нейрогенный контроль дыхательных путей............ 58

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ..................................... 59

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ............ 60

Обструкция дыхательных путей ........................... 60

Гиперреактивность бронхов ................................. 60

Гладкая мускулатура дыхательных путей............... 61

Гиперсекреция слизи.............................................. 61

Необратимая бронхиальная обструкция ............. 62

Обострения ............................................................ 62

Ночная астма ........................................................ 63

Изменение газового состава крови

при бронхиальной астме......................................... 63

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................ 63

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ . . .68

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ........................................... 68

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА............................... 68

Анамнез и оценка симптомов................................... 68

Физикальное обследование .................................... 68

Оценка функции легких............................................ 69

Спирометрия ...................................................... 69

Пиковая скорость выдоха ................................... 70

Гиперреактивность дыхательных путей ................. 71

Неинвазивное измерение маркеров

воспаления дыхательных путей ............................ 71

Определение аллергического статуса..................... 71

СЛУЧАИ, ОСОБЕННО ТРУДНЫЕ

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ................................................. 72

Бронхиальная астма детского возраста.................. 72

Бронхиальная астма у пожилых пациентов ............ 73

Профессиональная бронхиальная астма................. 73

Сезонная бронхиальная астма................................. 74

Кашлевой вариант бронхиальной астмы ................ 74

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА................... 74

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ....... 75

Этиология................................................................ 75

Тяжесть заболевания............................................... 75

Временные характеристики

бронхиальной обструкции....................................... 76

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................ 77

ГЛАВА 6. ОБРАЗОВАНИЕ

И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩЬЮ .............................. 79

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ........................................... 79

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ......... 80

Руководства .......................................................... 80

Мониторирование процесса внедрения

и его результатов.................................................... 81

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА................................................ 82

Улучшение комплайнса............................................ 82

Методы получения информации.............................. 84

Обучение на первичной консультации...................... 84

УПРАВЛЯЕМОЕ САМОВЕДЕНИЕ

И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПЛАНЫ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ................................... 85

Оценка .................................................................. 86

Плановые визиты и последующее наблюдение........ 86

Ступень 2 - легкая персистирующая БА ..... 112

Ступень 3 - персистирующая БА

средней тяжести ............................................. 113

Ступень 4 - тяжелая персистирующая БА ... 113 Уменьшение интенсивности поддерживающей

(контролирующей) терапии ................................ 114

Сезонная бронхиальная астма.............................. 114

ЧАСТЬ 4Б: РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ 115

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ .................................... 115

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

чения. Нередко БА у детей диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, назначают не­адекватное и неэффективное лечение курсами антибио­тиков и препаратами против кашля3 . Хотя постоянно упоминается тезис «все, что сопровождается свистящи­ми хрипами, еще не является БА», БА как причина свис­тящих хрипов и связанных с этим симптомов является настолько распространенной, что более правильным бу­дет сказать «все, что сопровождается свистящими хри­пами, является БА, пока не будет доказано обратное».

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Анамнез и оценка симптомов

Клинический диагноз БА часто устанавливается по та­ким симптомам, как эпизодическая одышка, свистящие хрипы и чувство стеснения в грудной клетке. Сезонное колебание симптомов и наличие в семейном анамнезе БА и атопического заболевания также помогают диа­гностировать БА.

В табл. 5-1 предлагаются вопросы, которые могут быть полезными при постановке диагноза БА. Табли­ ца 5-2 представляет собой вопросник, который ис­пользовался и тестировался для постановки диагноза БА в эпидемиологических исследованиях4 '5 . Описания симптомов и измерения функции легких являются важ­ными параметрами для оценки БА. Разработаны и ва-лидизированы* различные системы подсчета баллов по описанию симптомов с целью оценки контроля БА6 и качества жизни7 '8 . Системы подсчета баллов должны быть адаптированы в соответствии с возрастом и куль­турным уровнем пациента.

Физикальное обследование

Поскольку симптомы БА вариабельны, результаты фи-зикального обследования респираторной системы мо­гут не выявлять патологии. Наиболее частой находкой являются сухие хрипы при аускультации. Однако не­которые пациенты с БА могут иметь нормальную аус-культацию при значительной бронхиальной обструк­ции, выявляемой при объективном обследовании.

* Понятие валидизации вошло в профессиональный сленг клиницистов отно­сительно недавно. Точный русский эквивалент подобрать трудно. Наиболее близкие понятия - апробация, тестирование, обоснование. - Прим . пер .

Клинические признаки, такие как диспноэ, обструк­ция (сухие хрипы) и гиперинфляция, бывают чаще, если пациент обследуется во время наличия симптомов бо­лезни. При обострении БА сокращение гладкой муску­латуры респираторного тракта, отек и гиперсекреция приводят к закрытию мелких (бесхрящевых) бронхов. С целью компенсации пациент дышит с большим легоч­ным объемом для увеличения растяжения дыхательных путей во время вдоха, помогая, таким образом, сохра­нять их воздухопроводящую функцию. Следовательно, чем тяжелее бронхиальная обструкция, чем более вы­ражена тенденция к уменьшению просвета дыхатель­ных путей, тем больше должен быть объем легких, что­бы поддерживать просвет бронхов. Сочетание гипер­инфляции и выраженной обструкции при обострении БА также приводит к гипервентиляции.

Несмотря на то что свистящие хрипы являются наи­более частым симптомом БА, они могут отсутствовать при выраженном обострении. Тем не менее, в этом со­стоянии больные имеют другие признаки, отражающие тяжесть обострения, такие как цианоз, сонливость, за­труднения при разговоре, тахикардию, вздутую груд­ную клетку, включение дополнительной мускулатуры и втяжение межреберных промежутков.

Оценка функции легких

Пациенты, страдающие БА, часто плохо распознают симптомы и могут недооценивать тяжесть своего состо­яния, особенно если БА протекает в тяжелой форме и имеет длительный анамнез9 . Врач также может неточно оценивать такие симптомы, как диспноэ или наличие су­хих хрипов. Оценка функции легких, в особенности обра­тимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей. Измерение вари­абельности скоростных показателей позволяет провес­ти непрямую оценку гиперреактивности дыхательных пу­тей. Хотя была установлена определенная взаимосвязь между лабораторными индексами гиперреактивности дыхательных путей и вариабельностью ПСВ10 , эти пока­затели не являются взаимозаменяемыми. Например, ПСВ может быстро изменяться под воздействием тера­пии ГКС11 , в то время как реактивность дыхательных пу­тей на гистамин и метахолин улучшается гораздо доль­ше12 . Тем не менее, оценки степени обструкции, ее об­ратимости (см. рис. 1-5, 1-7) и вариабельности (см. рис. 1-6) считаются основными методами при поста­новке диагноза БА. Эти измерения лежат в основе новых подходов в лечении БА, нашедших отражение в наибо­лее распространенных руководствах по лечению БА. Из­мерение функции легких для диагностики и монитори-рования БА аналогично измерениям при других хрони­ческих заболеваниях. Например, измерение давления крови с помощью сфигмоманометра используют для ди­агностики и мониторирования гипертензии, а уровень глюкозы в сыворотке, измеряемый с помощью тест-по­лосок и цифровых измерительных приборов, использу­ется при диагностике и мониторировании диабета.

Существует широкий спектр различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но два пока-

зателя получили широкое признание для использования у пациентов старше 5 лет. Это ОФВ, и связанная с ним ФЖЕЛ, а также ПСВ. Эти показатели зависят от природы бронхиальной обструкции, напрямую связанной с вели­чиной просвета дыхательных путей и эластическими свойствами альвеол.

Спирометрия. Измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ проводит­ся с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха. Существуют опубли­кованные рекомендации по стандартизации спиромет­рии13 -14 . Эта процедура воспроизводима, но ее резуль­таты зависят от физического усилия, прилагаемого па­циентом. Следовательно, пациенты должны получить точные инструкции относительно того, как делать фор­сированный выдох; в расчет принимается самое высо­кое значение из двух или трех предпринятых попыток. Тест начинает терять свою надежность при значениях ОФВ1 менее 1 л. Должные значения показателей ОФВ.,, ФЖЕЛ и ПСВ определены по результатам популяцион-ных исследований на основании возраста, пола и роста пациента, и несмотря на то, что эти показатели посто­янно пересматриваются, по ним можно судить, являют­ся ли полученные значения нормальными или нет. Важ­но, чтобы должные значения показателей ОФВ,, ФЖЕЛ и ПСВ учитывали этнические характеристики и возраст­ные градации. Ввиду того что многие другие заболева­ния, помимо тех, которые вызывают бронхиальную об­струкцию, могут приводить к снижению ОФВ.,, полезно использование отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ. При нормаль­ной функции легких отношение ОФВ, к ФЖЕЛ составля-

ет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать брон­хиальную обструкцию.

Спирометрия может быть полезна в диагностике БА: когда наблюдается по крайней мере 12% увеличение ОФВ1 либо спонтанно после ингаляции бронхолитика, либо как ответ на пробную терапию ГКС, это говорит в пользу диагноза БА15 . Спирометрия также применяется для мониторирования течения болезни, хотя в первую очередь это осуществляется в условиях стационара из-за того, что аппаратура достаточно громоздка и дорого­стояща. Для портативного использования были разра­ботаны специальные небольшие электронные спироме­тры, но их высокая стоимость ограничивает широкое использование. Тем не менее, данные спирометрии по­могают в диагностике БА и оценке ее тяжести. Регуляр­ное измерение показателей с определенным интерва­лом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долго­срочными эффектами лечения. Спирометрия, в отли­чие от мониторирования ПСВ, особенно значима при оценке прогрессирования заболевания у пациентов со значительными нарушениями функции легких (напри­мер, пожилые пациенты с БА и ХОБЛ), поскольку значе­ния ПСВ могут быть относительно хорошо сохранены при резко сниженных спирометрических значениях.

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Необратимая бронхиальная обструкция

Утолщение стенки бронхов, характерное для ремоде­лирования дыхательных путей, развивается как в хря­щевых (крупных) бронхах, так и в мембранозных

(мелких) бронхах и выявляется как при патогистологи-ческих, так и при рентгенологических исследовани­ях11 5,116,148 Вместе с другими изменениями эластич­ных свойств дыхательных путей и утраты взаимозави­симости между дыхательными путями и окружающей паренхимой утолщение стенки дыхательных путей мо­жет объяснить возникновение персистирующего и не полностью обратимого сужения дыхательных путей у больных БА149 ~151 . Механизмы, ответственные заремо-делирование, активно изучаются, но до конца еще не определены99 . Они предположительно связаны с хро­ническим или рецидивирующим воспалением дыха­тельных путей; существуют некоторые подтверждения того, что нарушение функции дыхательных путей, отра­жающее их ремоделирование, возникает даже при лег­кой форме БА, но может быть предотвращено ранним началом регулярного лечения ингаляционными ГКО152 "154 . Более того, утрата гибкости гладкой муску­латуры также способствует развитию необратимой бронхиальной обструкции при БА131 . Какое количество больных с легкой формой БА входит в группу риска раз­вития хронической необратимой обструкции бронхов, неизвестно.

Обострения

Эпизодические обострения являются важным призна­ком БА155 . Существует много триггеров, вызывающих обострения, включая факторы, вызывающие только об­струкцию («провокаторы»), такие как холодный воздух, туман или физическая нагрузка, и факторы, способст­вующие воспалению дыхательных путей («индукторы»), такие как воздействие аллергенов, сенсибилизаторов, связанных с профессиональной деятельностью, озона или респираторной вирусной инфекции120156 . Физиче­ская нагрузка и гипервентиляция в сочетании с холод­ным, сухим воздухом157 вызывает обструкцию при БА, охлаждая и подсушивая дыхательные пути, приводя к высвобождению из клеток воспаления и резидентных клеток бронхов таких медиаторов, как гистамин или ци-стеинил-лейкотриены, которые стимулируют сокраще­ние гладкой мускулатуры158 . Эти «провокаторы» не по­вышают реактивности бронхов на другие стимулирую­щие факторы и обладают, соответственно, только кратковременным действием.

Обострения БА могут развиваться на протяжении не­скольких дней. Большинство из них связаны с респира­торной вирусной инфекцией, особенно с «простудны­ми» вирусами (риновирус)159 . Риновирус может индуци­ровать воспалительную реакцию во внутрилегочных дыхательных путях160 ; у пациентов с БА это воспаление приводит к развитию различной выраженности обструк­ции и повышению степени гиперреактивности брон­хов161 . Воспалительный ответ вызывает приток и акти­вацию эозинофилов и/или нейтрофилов, что может быть опосредовано цитокинами или хемокинами, вы­свободившимися из Т-клеток и/или эпителиальных кле­ток бронхов162163 .

У сенсибилизированных больных БА обострения мо­гут провоцировать воздействие аллергенов164 . В част-

ности, у пациентов с поздним астматическим ответом воздействие аллергенов приводит к вспышке эози-нофильного воспаления в бронхах, за которым разви­вается повышение реактивности дыхательных путей56 . Повторяющиеся воздействия аллергенов на суб­клиническом уровне, которые, вероятно, имитируют естественное сезонное воздействие57 , также способны индуцировать такие реакции. Нельзя исключить воз­можности, что такие повторяющиеся субклинические воздействия могут действительно поддерживать пер-систирующее воспаление дыхательных путей и, в неко­торой степени, их ремоделирование, в частности отло­жение коллагена на субэпителиальном ретикулярном уровне165 .

Персистирующие нарушения возникают после воз­действия профессиональных сенсибилизирующих факторов у пациентов с профессиональной БА166 . Ги­перреактивность и некоторые признаки воспаления дыхательных путей (эозинофилы и макрофаги в слизи­стой) могут сохраняться даже несколько месяцев спус­тя после воздействия, в то время как другие признаки (включая субэпителиальное отложение коллагена) обычно демонстрируют некоторую обратимость167 . По­лучены результаты, которые показывают, что существу­ет комплексное взаимодействие между патофизиоло­гическими механизмами, вовлеченными в обострения, и механизмами персистирования БА. Это взаимодей­ствие еще больше осложняется потенциальным взаи­модействием между различными «индукторами», на­пример между профессиональными сенсибилизатора­ми и аэрополлютантами168 .

Примерно у 10% взрослых пациентов, страдающих БА, нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие циклооксигеназу-1, провоцируют при­ступы удушья169 . Эти приступы могут быть опасными. По данным большого ретроспективного исследования взрослых пациентов с БА, у 24% больных, у которых возникла необходимость в искусственной вентиляции по поводу почти смертельного приступа БА, отмеча­лась непереносимость аспирина170

ми наблюдениями, показавшими ее отсутствие у боль­ных БА, которые могут спать на спине, в противополож­ность тем больным БА, которые просыпаются при пере­ворачивании на спину

173

Изменение газового состава крови при бронхиальной астме

БА вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артери­альной гипоксемии в некоторой степени коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей, которая не­однородна по всему объему легких. Часто некоторые бронхи совершенно обтурированы, одни значительно сужены, в то время как других обструкция не коснулась. Возникающее в результате этого вентиляционно-пер-фузионное несоответствие расширяет альвеолярно-артериальный кислородный разрыв ((А-а)сЮ2 ) по на­пряжению кислорода в 60-69 мм рт. ст. (8,0-9,2 кПа), что обычно наблюдается во время тяжелых приступов БА174 . Гипокапния, которая почти неизменно отмечает­ся при легких и умеренных приступах, отражает возра­стание интенсивности дыхания. Возросшее артериаль­ное РСО2 указывает на то, что обструкция дыхательных путей является такой тяжелой, что дыхательные мышцы не могут поддерживать частоту дыхания, соответствую­щую требованиям организма (альвеолярная гиповен-тиляция). Любое усиление обструкции дыхательных пу­тей или мышечной слабости или любое снижение ин­тенсивности дыхания (как от введения наркотического или седативного препарата) может затем вызывать дальнейшее снижение альвеолярной вентиляции. Дальнейшее повышение артериального РСО2 ингиби-рует работу мышц и дыхательный цикл, усугубляя дыха­тельную недостаточность вплоть до летального исхо­да175 '176 . Артериальная гиперкапния, следовательно, указывает на тяжелый приступ, который требует интен­сивного лечения.

Ночная астма

Ночное ухудшение состояния является типичной клини­ческой особенностью у подавляющего большинства па­циентов с БА171 . В биоптатах бронхов, взятых в 4 ч утра у пациентов с БА с ночной обструкцией дыхательных путей, не выявлено возрастание количества Т-клеток, эозинофилов или тучных клеток172 . Однако при транс­бронхиальной биопсии были получены подтверждения накопления в эти часы эозинофилов и макрофагов в альвеолярной и перибронхиальной ткани у пациентов с ночной астмой40 . Особый интерес представляют дан­ные последних исследований, выявившие опреде­ленную роль адвентициального воспаления в перифе­рических бронхах при развитии чрезмерного сужения просвета дыхательных путей123134 . Взаимозависи­мость между дыхательными путями и паренхимой мо­жет быть исключительно важной в патогенезе ночной астмы. Это предположение подтверждается последни-

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Гиподиагностика бронхиальной астмы (БА) яв­ляется повсеместной.

• Диагностика БА часто может производиться наосновании анализа симптомов. В то же времяоценка функции легких и особенно показателейобратимости нарушений значительно повышаетдостоверность диагноза.

• Оценка функции легких, которая наиболее ин­формативна при постановке диагноза БА {у па­циентов старше 5 лет), включает определениеобъема форсированного выдоха в 1-ю секунду(ОФВ,), форсированной жизненной емкостилегких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ)и гиперреактивности дыхательных путей.

• Тяжесть БА классифицируется по наличию кли­нических признаков перед началом леченияи/или по количеству суточного объема лекарст­венной терапии, необходимой для оптимально­го лечения.

• Оценка аллергического статуса мало помогает вдиагностике БА, но может помочь в определе­нии факторов риска и для составления рекомен­даций по соответствующему контролю за факто­рами окружающей среды.

• Основное внимание следует уделять диагности­ке БА у детей, у лиц с повторяющимися эпизода­ми кашля, у пожилых людей и у людей с профес­сиональными факторами риска, которые спо­собны вызывать БА.

Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых (особенно пожилых) постоянно свиде­тельствуют о том, что БА гиподиагностируется, а следо­вательно, недостаточно лечится1 . Одна из проблем за­ключается в том, что многие пациенты терпят преходя­щие респираторные симптомы (в отличие, например, от болей в грудной клетке) до того, как попадут к врачу. Пе­ремежающийся характер проявлений БА приводит к то­му, что больной привыкает к ним. Другим важным факто­ром, приводящим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, ко­торые могут приводить к постановке альтернативных ди­агнозов. Необходимо помнить, что правильный диагноз БА ведет к правильному назначению лекарственного ле-

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Кремоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

• Путь назначения - ингаляционный.

• Роль в лечении. Роль кромогликата натрия и недо-кромила натрия в длительной терапии БА у детей ог­раничена, особенно у детей дошкольного возраста.Клиническое исследование, проведенное у детей,показало, что применение недокромила натрия со­провождалось уменьшением потребности в предни-зоне и числа обращений за неотложной помощью,однако по всем другим показателям результаты ле­чения не отличались от таковых на плацебо113 .Дети школьного возраста. Кромогликат натрия ме­нее эффективен, чем ингаляционные ГКС255 '285395 "400 ,в отношении клинических симптомов, функции внешне­го дыхания, БА физического усилия и гиперреактивнос­ти дыхательных путей. Хотя в некоторых ранних плаце-боконтролируемых исследованиях было установлено,что кромогликат натрия уменьшает выраженность симп­томов, улучшает функцию внешнего дыхания и снижаетпотребность в неотложном применении бронхолити-ков401 "403 , метаанализ 22 контролируемых клиническихисследований позволил сделать заключение, что дли­тельная терапия кромогликатом натрия при детской БАпо эффективности значительно не отличается от плаце­бо404( уровень доказательности А).

В Кокрановском обзоре был сделан вывод, что недо­кромил натрия, назначенный перед физической нагруз­кой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжитель­ность бронхоконстрикции, вызванной этой физической нагрузкой405 . Продолжительное плацебоконтролируе-мое исследование показало значимый, хотя и довольно слабый эффект недокромила натрия (в дозе 8 мг в сут­ки) на обострения БА, но все другие параметры не из­менялись113 .

Дети дошкольного и грудного возраста. Клинически документированных данных по применению кромогли­ката натрия у детей дошкольного возраста мало, а^ де­тей грудного возраста совсем нет. Имеющиеся двойные слепые рандомизированные контролируемые исследо­вания дали противоречивые результаты. В нескольких исследованиях не удалось показать никакого эффекта от назначения кромогликата натрия по 20 мг через небу-лайзер 3-4 раза в сутки на клинические результа­ты406408 или функцию легких409 , в то время как в других исследованиях показано достоверное влияние кромог­ликата натрия на эти показатели410 "412 , по выраженнос­ти такое же, как у теофиллина413 '414 .

• Побочные эффекты. У небольшого числа больных,получающих кромогликат натрия, отмечаются ка-

шель, симптомы раздражения глотки и бронхоконст-рикция, а гипотонический раствор, используемый в небулайзере, может также вызвать бронхоконстрик-цию415 . Самыми распространенными побочными эффектами недокромила являются неприятный вкус, головная боль и тошнота350 .

Me тилксантины

Роль теофиллина в длительной терапии БА у детей ог­раничена, однако в некоторых странах низкая стои­мость этого лечения может оправдывать его более час­тое использование.

• Путь введения - пероральный.

• Фармакокинетика. У детей теофиллин метаболизи-руется очень быстро, и при использовании его обыч­ной таблетированной формы для длительного лече­ния необходим частый прием препарата - от 4 до6 раз в сутки. Следовательно, для поддерживающейтерапии предпочтительны формы выпуска с замед­ленным высвобождением, которые у большинствадетей допускают прием 2 раза в сутки. Важно отме­тить, что одновременный прием пищи может не­предсказуемым образом изменять показатели вса­сывания многих препаратов теофиллина замедлен­ного высвобождения. Могут отмечаться снижениевсасывания, уменьшение дозы и выраженные коле­бания профиля всасывания416 , что осложняет про­ведение безопасной и эффективной терапии. По­скольку влияние одновременного приема пищи не­предсказуемо, для поддерживающей терапииследует назначать только те формы замедленноговысвобождения, относительно которых доказано хо­рошее всасывание в комбинации с пищей. В этомотношении важно оценить как средние, так и инди­видуальные показатели всасывания; по-видимому,колебания абсорбции с едой у детей выраженысильнее, чем у взрослых416 . Разработаны препаратытеофиллина замедленного высвобождения с устой­чивыми показателями всасывания и полной биодос­тупностью при приеме с пищей417 .

В исследованиях дозозависимого эффекта теофил­лина у ограниченного числа детей с БА оценивали, главным образом, расширение бронхов418 '419 и степень защиты от БА физического усилия420 '421 . Рекоменда­ции по дозированию основывались на кривой массы те­ла и направлены на достижение плазменных концент­раций теофиллина от 55 до 110 мкмоль/л, которые не­обходимы для максимального бронхорасширяющего эффекта у детей с острым бронхоспазмом. Однако мнения об оптимальных концентрациях в плазме все еще существенно различаются. Исследования у взрос­лых и некоторые исследования у детей позволяют предполагать, что для достижения значимого эффекта на другие показатели при повседневной терапии может быть достаточен более низкий уровень. Например, про­тивовоспалительное действие теофиллина может от­мечаться при концентрациях в плазме, примерно впо­ловину меньше тех, которые нужны для максимального бронхорасширяющего эффекта20 . Следовательно, по-

видимому, целесообразно индивидуально подби| дозу с учетом клинического эффекта, а не стремиться специфическому уровню в плазме, который более жен для предотвращения передозировки. В настоящ< время существует недостаток хороших исследован! по лечению детей малыми дозами теофиллина.

В каждой возрастной группе детей значения nepnoj полувыведения теофиллина из плазмы у разных пациен­тов сильно варьируют (могут различаться в 10 раз),; На метаболизм теофиллина могут влиять другие препа­раты, например (32 -агонисты (они повышают клиренс] теофиллина, так что возникает необходимость в увели-' чении его дозы). Следовательно, дозу теофиллина все­гда надо подбирать индивидуально, и при использова-нии высоких доз необходимо мониторировать уровень теофиллина в плазме за 2 ч перед приемом следующей; дозы. Если коррекция дозы проводится на основании концентрации теофиллина в сыворотке, теофиллин ча­сто демонстрирует дозозависимый тип кинетики, так что в среднем процентное изменение сывороточной концентрации примерно на 50% выше процентного из­менения дозы422 .

• Роль в лечении. Теофиллин замедленного высвобож­дения можно применять в качестве альтернативы ин­галяционным ГКС для поддерживающей терапии лег­кой персистирующей БА и в качестве дополнительно­го лечения к низким дозам ингаляционных ГКС.Дети школьного возраста. Теофиллин значительно

более эффективно, чем плацебо, контролирует симп­томы и улучшает функцию легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазо­на423425( уровень доказательности А). Кроме того, однократный прием теофиллина замедленного высво­бождения в дозе 15 мг/кг массы тела перед сном эф­фективно предотвращает развитие ночных симптомов БА425 . Длительная поддерживающая терапия дает не­значительный протективный эффект в отношении БА физического усилия420 '426 . По-видимому, теофиллин и пероральные (32 -агонисты обладают аддитивным эф­фектом на контроль БА427 '428 , хотя остается неясным, имеет ли такая комбинация какие-либо явные клиниче­ские преимущества перед монотерапией любым из входящих в нее препаратов.

Дети дошкольного возраста. Есть указания на то, что лечение теофиллином оказывает некоторый положи­тельный клинический эффект, такой как расширение бронхов, в этой возрастной группе429 '430( уровень до­ казательности С). Однако для установления опти­мальной дозы и ответа на вопрос, насколько теофиллин может быть предпочтительнее других препаратов у де­тей младшего возраста, необходимы дополнительные двойные слепые исследования.

Дети грудного возраста. Влияние длительной тера­пии у детей с бронхоспазмом в двойных слепых контро­лируемых исследованиях не изучалось.

• Нежелательные эффекты. Теофиллин имеет узкое«терапевтическое окно» и потенциальный летальныйэффект при передозировке431 "433 . Самыми частыминежелательными эффектами являются снижение ап-

петита, тошнота, рвота и головная боль431 '432 -434 . Мо­гут также развиться легкие признаки стимуляции центральной нервной системы, сердцебиения, тахи­кардия, аритмии, боли в животе, диарея и, в редких случаях, желудочное кровотечение. Начинать под­держивающую терапию теофиллином необходимо с низких доз, так как нежелательные эффекты наблю­даются значительно чаще, если начальная доза высо­кая. Некоторые пациенты не переносят теофиллин, независимо от принятых мер предосторожности. Есть сообщения об изменениях настроения и лично­стных расстройствах, а также ухудшении школьной успе­ваемости у детей, принимающих теофиллин435 '436 , хотя вдругом исследовании эти данные не подтвердились437 .

Ингаляционные $2 - агонисты длительного действия

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Применение формотерола (р2 -агониста с быстрым началом и большой продолжительностью эффекта) «по потребности» улучшает контроль БА по сравнению с применением тербуталина - Р2 -агониста с коротким началом и короткой продолжительностью действия - у больных со среднетяжелой БА, принимающих ингаля­ционные ГКС219 . Роль формотерола в контроле БА хо­рошо документирована, а для оценки его роли в качест-

ве средства неотложной помощи нужны дальнейшие исследования.

• Нежелательные эффекты . Лечение ингаляционнымиР2 -агонистами быстрого действия вызывает меньшесистемных нежелательных эффектов (таких как та­хикардия, аритмии, тремор скелетных мышц и гипо-калиемия), чем пероральная терапия.

Системные глюкокортикостероиды

• Путь введения - пероральный или парентеральный.

• Механизмы действия - см. выше обсуждение сис­темных ГКС в разделе «Препараты для контроля за­болевания».

• Роль в лечении . Хотя эти препараты начинают дейст­вовать через 4-6 ч, они играют важную роль в лече­нии тяжелых обострений, поскольку предотвращаютпрогрессирование обострения, уменьшают необхо­димость в госпитализации в отделение интенсивнойтерапии или реанимации, предотвращают раннийповторный рецидив после неотложной терапии иуменьшают число осложнений заболевания. Предпо­чтительна пероральная терапия, которая столь жеэффективна, как и внутривенное введение гидрокор­тизона220221( уровень доказательности В ). Какправило,прием преднизона, преднизолона и метил-преднизолона продолжают в течение 3-10 дней. Ти­пичным примером короткого курса пероральной те­рапии ГКС при обострении можно считать назна­чение 30 мг преднизолона в сутки на протяжении5-10 дней в зависимости от тяжести обострения.Когда симптомы уменьшатся, а показатели функциивнешнего дыхания легких приблизятся к наилучшиминдивидуальным для данного пациента значениям,пероральную терапию ГКС можно прекратить или по­степенно отменить, при условии, что ингаляционнаятерапия ГКС продолжается.

• Нежелательные эффекты . Возможные нежелатель­ные эффекты кратковременной системной терапиивысокими дозами ГКС включают обратимые нару­шения углеводного обмена, повышение аппетита,задержку жидкости, прибавку массы тела,лунообразное лицо, изменение настроения, артери­альную гипертензию, язвенную болезнь, асептичес­кий некроз бедренной кости. Как правило, после ко­роткого курса пероральной или парентеральной те­рапии эти нежелательные реакции не возникают.

Антихолинергические препараты

• Путь введения - ингаляционный.

• Механизмы действия . Ингаляционные антихолинер­гические препараты (ипратропиума бромид, окси-тропиума бромид) - это бронхолитики, которые бло­кируют эффект ацетилхолина, высвобождающегосяиз холинергических нервных окончаний в дыхатель­ных путях. После ингаляции эти препараты вызыва­ют расширение бронхов путем снижения собствен­ного холинергического тонуса ветвей блуждающегонерва в дыхательных путях. Они также блокируютрефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вды-

ханием раздражающих веществ. Они не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллергических реакций и не влияют на воспалительный процесс в бронхах. Ингаляционные антихолинергические препараты являются при БА менее мощными бронхолитиками, чем ингаляционные р2 -агонисты, и, как правило, они обладают более медленным началом действия (30-60 мин до достижения максимального эф­фекта).

• Роль в лечении. В некоторых публикациях указывает­ся на то, что ипратропиума бромид усиливает дейст­вие р2 -агониста быстрого действия при одновремен­ном введении с помощью небулайзера при обостре­нии БА222223 . Метаанализ исследований, в которыхвместе с р2 -агонистом в небулайзер вводили ипрат­ропиума бромид, показал, что антихолинергическийпрепарат приводил к статистически значимому, хотяи умеренному улучшению функции внешнего дыха­ния легких и достоверно уменьшал риск госпитали­зации224( уровень доказательности В). Преимуще­ства ипратропиума бромида в длительном леченииБА не установлены, хотя считается, что он являетсяальтернативным бронхолитиком для больных, у кото­рых при лечении р2 -агонистами быстрого действиявозникают такие нежелательные явления, как тахи­кардия, аритмия и тремор.

• Нежелательные эффекты. Ингаляция ипратропиумаили окситропиума может вызывать сухость во рту игорький вкус. Данных о неблагоприятном влиянии насекрецию слизи нет225 .

Метилксантины

• Путь введения - пероральный или парентеральный.

• Механизмы действия. Теофиллин - бронхолитик, какправило, менее эффективный, чем ингаляционныйР2 -агонист.

• Роль в лечении. Теофиллин короткого действияможно применять для купирования симптомов, хотяего действие начинается существенно позже, чемр2 -агониста быстрого действия147( уровень дока­ зательности А). Роль теофиллина/аминофиллина влечении обострений БА остается противоречивой.Теофиллин короткого действия может и не даватьникакого дополнительного бронхорасширяющегоэффекта по сравнению с адекватными дозамиР2 -агонистов быстрого действия, но он может улуч­шать функцию дыхательного центра или дыхатель­ной мускулатуры и удлинять или делать более ста­бильным ответ на Р2 -агонист быстрого действия впромежутке между приемами.

• Нежелательные эффекты. Как уже отмечалось, тео­филлин может вызывать существенные нежелатель­ные эффекты, хотя их, как правило, можно избежатьпри правильном дозировании и наблюдении. Еслинет возможности определить концентрацию препа­рата в сыворотке, то теофиллин короткого действияне следует назначать больным, уже постоянно при­нимающим теофиллин замедленного высвобож­дения.

Пероральные $2 - агонисты короткого действия

• Путь введения - пероральный.

• Механизмы действия. Пероральные Р2 -агонисты ко­роткого действия - это бронхолитики, которые рас­слабляют гладкую мускулатуру бронхов.

• Роль в лечении. Пероральные р2 -агонисты короткогодействия можно использовать у небольшого числабольных, которые не могут пользоваться ингаляци­онными препаратами.

• Нежелательные эффекты. Возможность развития та­ких нежелательных побочных эффектов, как стимуля­ция сердечно-сосудистой системы, тремор скелет­ных мышц, гипокалиемия и раздражительность, припроведении пероральной терапии гораздо выше.

Нетрадиционные методы лечения

Хотя альтернативные и народные методы лечения у не­которых больных могут быть весьма популярны, они по­ка недостаточно изучены, а их эффективность большей частью не доказана. Однако их применение заслужива­ет изучения226 '227 . Применение нетрадиционных мето­дов лечения широко распространено и сопровождает­ся значительными затратами со стороны отдельных больных228 . В некоторых странах народные методы яв­ляются основными; во многих странах возник интерес к использованию различных нетрадиционных методов лечения. Научную базу этих подходов к терапии следу­ет тщательно изучить, особенно в тех странах, где эти методы используются часто. Подобные нетрадицион­ные методы лечения не прошли валидизацию по обыч­ным стандартам, и оценить их в рамках рандомизиро­ванных клинических исследований трудно. Более того, нельзя исключить психотерапевтический эффект тако­го «комплексного» подхода, характерного для многих нетрадиционных методов лечения.

Хотя нетрадиционные и вспомогательные методы лечения нельзя рекомендовать для лечения БА до тех пор, пока они не будут изучены более подробно, здесь мы опишем самые распространенные из них.

Акупунктура. Применение акупунктуры началось бо­лее 2000 лет тому назад, и примерно в то же время по­явилось подробное описание методики. Народная ки­тайская медицина всегда основана на целостном (хо­листическом, «комплексном») подходе: нарушенное болезнью равновесие в организме восстанавливают диетой, изменением образа жизни, иглоукалыванием и траволечением. На Западе и в городах Китая акупункту­ра редко применяется для лечения БА в рамках такого комплексного подхода, где она является, скорее, вспо­могательным средством. Этот целостный подход очень сложен для изучения, и имеющиеся данные указывают, что сама по себе акупунктура не показана для лечения БА229 . В обзоре 13 исследований по эффективности иг­лоукалывания в лечении больных БА был разработан суммарный балл, складывавшийся из 18 заранее опре­деленных критериев, по которым оценивали качество исследований. Полученные результаты показали, что качество даже 8 лучших исследований было весьма по­средственным. Авторы обзора пришли к заключению,

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

5 до 34 лет в 1993 г. 6 Тяжелая БА, определяемая как самостоятельно отмечаемые эпизоды

свистящих хрипов, ограничивающих речь, в течение предыдущих 12 мес,

удетей в возрасте 13-14лет, 1993-1995 годы.

Примечание. Данные по смертности и распространенности для одной и той же возрастной группы недоступны.

США63 , что может отражать расовые тенденции в распространенности БА большей тяжести. Но более вероятно, что расовые тенденции обусловлены низ­ким уровнем дохода в этих популяциях, при котором отмечается неспособность или нежелание обра­щаться за медицинской помощью, и снижается воз­можность применения ингаляционных ГКС. • Реакции на лекарственные препараты для лечения БА. Прием изопреналина форте может быть связан с увеличением смертности в 1960-х годах по крайней мере в 6 странах. Ретроспективные исследования, проведенные в Новой Зеландии66 и Канаде67 , пока­зали, что высокие дозы фенотерола, ингаляционно­го (32 -агониста короткого действия, могут быть свя­заны с возрастанием случаев смерти от БА и, воз­можно, ответственны за увеличение смертности в Новой Зеландии в 1970-х и 1980-х годах. Связь слу­чаев смерти от БА с другими р2 -агонистами не подтверждается достаточными доказательствами. Остается выяснить, являются ли полиморфизмы р-адренергических рецепторов значимым фактором риска для этих смертей.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ _____________________

Болезненность - это характеристика течения заболева­ния (госпитализация и др.) и степень, в которой оно ухудшает качество жизни пациента. Факторы, лежащие в основе повышения показателей болезненности, мо­гут включать усугубившуюся тяжесть заболевания, не­достаточное лечение пациентов противовоспалитель­ными препаратами, излишнюю надежду на бронхолити-ки и отсрочку обращения за медицинской помощью при обострении. Нищета части населения в богатых стра-

нах также является фактором риска для повышения этого показателя63 .

Существуют некоторые данные относительно тяжес­ти БА и степени, в которой она ухудшает качество жиз­ни пациента в различных популяциях. Исследования, проведенные в Австралии, показывают, что от 8 до 11% детей и от 6 до 7% взрослых имеют БА, а около 4% во всех возрастных группах имеют среднетяжелую или тя­желую БА, требующую регулярного приема лекарст­венных препаратов42 . Обширное международное ис­следование, проведенное в Европе68 , и исследования, проводимые в США69 '70 , представляют данные по влия­нию лечения БА на исходы заболевания.

Качество жизни

Необходимы более точные методы оценки болезненно­сти, такие как определение качества жизни. БА являет­ся хроническим заболеванием, которое может приво­дить к значительным ограничениям в физических, эмо­циональных и социальных аспектах жизни пациента и может повредить его карьере. Возможны значительные по времени пропуски занятий в школе или отсутствие на работе687172 . Важность эмоциональных факторов и ограничения в социальной жизни могут быть еще боль­шими, если симптомы заболевания неадекватно кон­тролируются. Основные расстройства могут сами по себе вызывать недомогание, особенно когда их разви­тие непредсказуемо. Неадекватное медицинское лече­ние может усугубить эти трудности. Многие люди, стра­дающие БА, не придают значения влиянию заболева­ния на их социальную активность и считают, что они ведут «нормальную» жизнь либо ввиду того, что «нор­мальность» может основываться на ограничениях и за­претах, которые эти пациенты уже включили в свой об­раз жизни, либо потому, что они отвергают запреты, желая «жить как другие».

При оценке БА применяются шкалы оценки общего состояния здоровья, такие как Sickness Impact Profile, включающая 136 пунктов73 . Также предлагается ком­промисс между длинными вопросниками и более сжатыми инструментами определения здоровья. В на­стоящее время широко применяются и считаются надежными вопросник Nottingham Health Profile, вклю­чающий 45 пунктов, и SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey) у пациентов с БА. Во­просник общего состояния здоровья SF-36 состоит из 36 пунктов, отобранных для того, чтобы представить восемь основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психиче­ское здоровье; ощущение здоровья; энергич­ность/слабость; боль; общее самочувствие)74 . Иссле­дование с использованием вопросника SF-36 с участи­ем пациентов с БА разной степени тяжести показало, что большинство ответов на вопросы коррелировало с тяжестью БА75 . Это говорит о том, что такие шкалы можно использовать для сравнения различных популя­ций. Специальные шкалы оценки качества жизни вклю­чают вопросы, нацеленные на БА; многие из них ис­пользовались в клинических исследованиях при оценке

.76-78

качества жизни'0 "'0 . Специальный шаблон для peiw рации данных The Tayside Asthma Assessement Stamp (для медицинских записей пациентов) может приме­няться в рутинной практике для фиксирования утрен­них, дневных и вечерних симптомов; скорости выдоха; соблюдения правил использования ингаляторов; поте­рянных из-за БА дней для работы, школы или игры79 '80 . Электронная версия данного шаблона представлена» Интернете (http://www.srs.org.uk).

Госпитализация

Связь изменений в распространенности, частоте гос­питализаций и заболеваемости определена нечет­ко31 '56 . Возросшая частота госпитализаций, наблюдае­мая в некоторых странах в 1980-х годах81 '82 , вряд л*связана с изменением диагнозов или с поступлением 5клинику пациентов с менее тяжелыми формами БА, но?может быть связана с возрастанием распространен!ности БА, а также с увеличением тяжести течени|болезни. i

Важно также отметить, что изменение отношение-родителей к заболеванию или подходов к лечению мо| жет влиять на частоту госпитализаций, и этим можн{ объяснить некоторые сообщения о снижении частот^ госпитализаций. В Финляндии с 1985 г. БА чаще всег| лечится амбулаторно, что привело к снижению частот! госпитализаций. В Швеции, несмотря на то, что с 198| по 1993 г. распространенность БА увеличилась сред! детей школьного возраста, частота госпитализаци| снизилась на 45% у детей в возрасте от 2 до 18 лет; от|. мечается также тенденция снижения общего количест| ва дней госпитализации. Увеличившееся применени противовоспалительных препаратов, преимуществен но ингаляционных ГКС, считается основной причино рассматриваемого снижения частоты госпитализа ций83 . Данные Норвегии показывают значительное сни жение повторных госпитализаций среди детей с БА 1980-1995 годах, что также приписывается возросше му применению противовоспалительных препаратов^

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Дети грудного и дошкольного возраста

БА может возникнуть в течение первых нескольких ме сяцев жизни, но часто бывает очень трудно поставит точный диагноз до того, как ребенок не станет старил У младенцев состояния с наличием свистящих хрипов основном рассматриваются как респираторная вирус ная инфекция. Заболевания с подобными симптомам у младенцев недавно классифицированы85 . До разв1 тия симптомов существует корреляционная связь ме; ду наличием хрипов в раннем возрасте и снижение функции легких; предполагают, что маленькие по ра меру легкие у младенцев способствуют обструкции, торая разрешается по мере взросления ребен Обструкция дыхания в течение первого года жизни является прогностическим индикатором для БА

для возникновения более тяжелой формы БА в после­дующем возрасте. Если у детей затруднение дыхания сохраняется в более позднем возрасте, следует думать о БА, связанной с атопией. Повторные обостре­ния болезни могут быть связаны с контактом с аллер­генами. У предрасположенных младенцев атопия спо­собствует повышению чувствительности дыхательных путей к аллергенам окружающей среды или раздражи­телям, обусловливая повторные эпизоды обструкции. Некоторые эпизоды БА в основном связаны с аллерге­нами, другие с наличием вирусов86 , и нередко эти при­чины сочетаются. Если у младенцев влияние вирусов представляется более важным, чем влияние аллерге­нов, то у детей школьного возраста аллергены играют более важную роль.

В одном из исследований продемонстрировано, что большинство детей в возрасте 7 лет с гиперреактивно­стью дыхательных путей в младенчестве страдали ато­пией87 . В другом исследовании, касающемся развития легких, показано, что БА в младенческом возрасте мо­жет привести к снижению функции легких почти у 20% взрослых, что отражает возможное опасное влияние БА на развитие'легких88 . Однако последующая работа не подтвердила этих выводов89 , и изучение Программы лечения БА у детей (CAMP) продемонстрировало, что ОФВ, находится на удовлетворительном уровне90 в возрасте от 5 до 15 лет. Вместе с тем у детей в возрас­те 5 лет сниженный ОФВ1 был связан с большей про­должительностью БА перед включением в исследова­ние1

mirznanii.com

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

что утверждения об эффективности акупунктуры в ле­чении БА не подтверждены результатами хорошо про­веденных клинических исследований230 . В другом сис­тематическом обзоре было найдено только 7 исследо­ваний приемлемого качества, но даже в них группа плацебо была часто неадекватной. В более или менее приемлемых исследованиях акупунктура не приводила к достоверному улучшению течения БА229 . Акупунктуру нельзя считать совсем безвредным методом: описаны случаи заболевания гепатитом В, двухсторонних пнев­мотораксов и ожогов.

Гомеопатия. Доказательств эффективности гомео­патии при БА не существует. Систематический обзор, для которого удалось найти только три исследования гомеопатии при БА, не позволил прийти к каким-либо выводам по ее эффективности231 . Тем не менее гомео­патия широко используется и в некоторых странах явля­ется единственным видом нетрадиционной медицины, входящей в состав государственной медицины. Чтобы оценить эффективность гомеопатии, необходимо про­ведение более тщательных исследований.

Траволечение. Многие современные лекарственные препараты берут свое начало в народной медицине, в том числе (32 -агонисты, антихолинергические препара­ты, метилксантины и кромогликат натрия - последний был создан из аналогов природного кромона - келлина, входящего в состав растения Amni visnaga, произраста­ющего в Западной Азии.

В- различных странах многие травы используются для лечения БА, и лекарственные травы довольно популярны для лечения БА и других заболеваний. С незапамятных времен люди использовали травы для лечения. Однако до. настоящего времени никаких сообщений о клиничес­ких исследованиях лекарственных трав, использующихся в народной медицине, не публиковалось.

Многие люди считают, что раз лекарственные травы «натуральные», они безопасные. Однако никаких тре­бований к эффективности и безопасности препаратов из лекарственных трав не существует. Некоторые из этих популярных препаратов могут быть опасными, что можно видеть на примере развития окклюзионной бо­лезни печеночных вен вследствие употребления имею­щегося в продаже препарата из растения окопник ле­карственный ( Symphytum officinale). Это растение про­дается как травяной чай и в виде измельченных сухих корней, и его токсичность связана с присутствием ал­калоидов пирролизидина.

Аюрведическая медицина. «Аюрведа» - санскрит­ское слово, в переводе означающее «знание жизни». Аюрведическая медицина - это сложная система меди­цинской помощи, которая применяется на Индийском полуострове в течение тысяч лет232 . Она состоит из 20 различных компонентов, которые включают транс­цендентальную медитацию, лекарственные травы, пульсдиагностику и йогу. Данные о том, что трансцен­дентальная медитация может помочь при БА, скудны и неубедительны. Эффект одного из аспектов йоги - ды­хательной гимнастики, называемой «пранаяма», был хо­рошо изучен в двойном слепом контролируемом иссле-

довании, в котором использовалась методика дыхания и метод плацебо. Через 2 нед различий между двумя группами по показателям функции (внешнего дыхания) легких, балльной оценке симптомов и частоте исполь­зования ингалятора не было233 . Однако отмечалось не­большое, но достоверное уменьшение реакции на гис-тамин в группе, которая лечилась дыхательной гимнас­тикой «пранаяма». Причина такого улучшения не ясна. Аюрведическая медицина должна изучаться в хорошо спланированных клинических исследованиях.

Ионизаторы придают отрицательный заряд взве­шенным в воздухе частицам, которые притягиваются к положительно заряженным стенам и полу. В контроли­руемых исследованиях достоверный эффект у больных БА от применения таких ионизаторов показать не уда­лось234 . Наличие генератора отрицательных ионов в комнате имеет ряд недостатков, в том числе образова­ние озона (раздражитель дыхательных путей). Приме­нять их для лечения БА не рекомендуется.

Остеопатия и хиропрактика. Контролируемое ис­следование хиропрактической терапии позвоночника не выявило достоверных преимуществ этого лечения при БА235 . Эффективность других разновидностей ма­нуальной терапии, включая остеопатию и кинезитера-пию, до сих пор не доказана236 . Есть утверждения о це­лесообразности использования при БА методики Алек-сандера, которая заключается в серии позиционных упражнений, однако контролируемые исследования на эту тему не проводились237 .

Спелеотерапия. Лечение БА с помощью периодиче­ского пребывания под землей, в том числе в соляных копях, было популярно в некоторых регионах, таких как Восточная Европа. Однако контролируемых исследова­ний этого вида лечения мало, и никаких выводов о его эффективности до проведения адекватно контролируе­мых исследований делать нельзя238 .

Метод Бутейко - техника дыхания, заключающаяся в серии упражнений, при которых пациенты уменьшают глубину и частоту дыхания. Она используется в России, Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Мето­дика основана на теоретическом предположении, что задержка дыхания увеличивает концентрацию СО2 в конце выдоха, что ведет к расширению бронхов и даже излечению заболевания. В рандомизированном контро­лируемом исследовании239 было показано, что у боль­ных БА, дышавших «по Бутейко», уменьшалась альвео­лярная вентиляция (что было особенно выражено у пациентов с тенденцией к гипервентиляции) и потреб­ность в р2 -агонистах. Была выявлена тенденция к уменьшению потребности в ГКС, однако объективных изменений просвета дыхательных путей не произошло. Применение методики Бутейко не изменяло показатели РаСО2 в конце выдоха, следовательно это явно не мо­жет быть механизмом небольшого,но,вероятно, реаль­ного улучшения состояния больных, у которых имеется тенденция к гипервентиляции и избыточному примене­нию р2 -агонистов.

Прочие методы. Данных об эффективности гипноза и внушения, натуропатии, поведенческой терапии и би-

ологической обратной связи при лечении БА либо ма­ло, либо они противоречивы. Ясно, что необходимо проведение более тщательных исследований. Строго рекомендуется продолжать обычную терапию, даже ес­ли предпринимаются попытки лечения этими или дру­гими методами нетрадиционной медицины.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Хотя метод излечения БА пока не найден, уместно ожи­дать, что у большинства больных БА можно и нужно до­стичь и поддерживать контроль за заболеванием. Кон­троль за заболеванием определяют как:

• минимальная выраженность (в идеале отсутствие)хронических симптомов, включая ночные;

• минимальные (нечастые) обострения;

• отсутствие потребности в неотложной помощи;

• минимальное (в идеале отсутствие) использование|32 -агонистов «по потребности»;

• отсутствие ограничений активности, в том числе фи­зической;

• суточные колебания ПСВ менее 20%;

• нормальные или близкие к нормальным показателиПСВ;

• минимальные проявления или отсутствие нежела­тельных эффектов лекарственных препаратов.

Выбор лечения

Выбор метода медикаментозной терапии зависит от тяжести БА, лечения, которое пациент получает в на­стоящее время, фармакологических свойств и до­ступности противоастматических препаратов и эконо­мических соображений. Поскольку БА - одновременно состояние и хроническое, и динамическое, план меди­каментозной терапии должен учитывать возможные ин­дивидуальные различия больных и возможные измене­ния с течением времени у одного и того же больного. Важнейшим компонентом любого плана лечения яв­ляется мониторирование эффективности лечения (включая количественную оценку функции внешнего дыхания и симптомов) и адаптация лечения к вариа­бельности БА.

Подход к медикаментозной терапии, который кор­релирует с классификацией БА по степени тяжести, позволяет сделать план гибким. Как уже обсуждалось ранее, классификация тяжести БА должна включать оценку симптомов и анамнеза заболевания, проводи­мое лечение, клиническое обследование и, при воз­можности, оценку функции внешнего дыхания.

Разумный подход к лечению предполагает увеличе­ние количества (видов), дозы лекарств, а также иногда кратности их применения при нарастании степени тя­жести БА. Цель этого подхода состоит в том, чтобы по­лучить эффект от терапии с применением наименьше­го количества препаратов. Таким образом, разрабаты-

вая план лечения БА, врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальное ле­чение, которое может включать применение ударной дозы или короткого курса пероральных ГКС и/или мак­симальных доз ингаляционных ГКС в сочетании с р2 -агонистами длительного действия ( уровень доказа­ тельности D) для скорейшего достижения контроля БА с последующим уменьшением дозы и числа препаратов или же начинать лечение в зависимости от тяжести БА и при необходимости постепенно усиливать его. Как только удается удержать контроль БА в течение 3 мес, можно обсуждать вопрос об уменьшении терапии на ступень вниз. Это необходимо для того, чтобы устано­вить минимальную дозу препаратов, требующуюся для контроля БА.

До настоящего времени лишь несколько исследова­ний были посвящены оценке эффективности различных всесторонних лечебных программ, направленных на достижение широкого круга терапевтических целей по контролю за течением БА. Нижеследующие рекоменда­ции основаны на понимании патогенеза БА и экстрапо­ляции данных контролируемых клинических исследова­ний, которые оценивали влияние конкретных методов лечения на симптомы БА, показатели функции внешне­го дыхания, частоту использования бронхолитиков «по потребности» для неотложной помощи и другие пока­затели.

mirznanii.com


Смотрите также