Адреномиметики для лечения бронхиальной астмы. Симпатомиметики препараты при бронхиальной астме


Лечение

В настоящее время имеется большое число способов, позволяющих облегчить состояние больных астмой, однако в целом проблема лечения остается нерешенной.

Чаще используют медикаментозное лечение больных астмой. Среди противоастматических препаратов наиболее признанными являются бронхоспазмолитики (симпатоми-метики и теофиллин), глюкокортикоидные препараты и кромолин-натрий (интал). Реже используются хо.лино-литики, изучается действие антагонистов кальция. Особое место отводится попыткам воздействовать на иммунные процессы с помощью иммуномодуляторов и иммуно-депрессантов, а также применению гемосорбции. Аллергологи проводят специфическую гипосенсибилизацию. У больных астмой часто применяют противокашлевые и отхаркивающие средства.

Важную роль играют немедикаментозные способы лечения больных: психотерапия, дыхательная гимнастика, климатотерапия, иглорефлексотерапия.

Столь разнообразные методы лечения требуют от врача и больного умения рационально применять их, в связи с этим актуальна тактика лечения астмы.

Симпатомиметики

История изучения. Симпатомиметики наиболее часто применяют у больных бронхиальной астмой. Современные рекомендации основаны на большом клиническом опыте. Условно можно выделить 4 этапа в изучении этих лекарств. Начальный этап в значительной степени характеризовался эмпирическим подходом: анализом удачных результатов назначения адреналина и эфедрина. В 20—30-е годы текущего столетия интенсивность исследований по использованию адреналиноподобных веществ резко возросла и сформировались задачи научного поиска. Необходимо было получить бронхорасширяю-щее вещество, которое оказывало бы более продолжительное действие, чем адреналин, и кроме того, его можно было бы назначать в виде ингаляций, таблеток, свечей, сиропа. В это время было установлено, что адреналин эффективен только при парентеральном введении.

Второй этап связан с созданием и изучением препаратов изопропилнорадрёналина. До конца 60-х годов эта группа симпатомиметиков (неселективные р-стимуля-торы) занимала главенствующее место в терапии больных бронхиальной астмой. В СССР наибольшее распространение получили новодрин, эуспиран, алудрин, изупрел. Близки к этой группе симпатомиметиков также алупент, астмопент, синтезированные в середине 60-х годов. Особенности действия этих препаратов лучше всего объяснялись с помощью теории R. P. Ahlquist (1948) и А. М. Lands (1968) о существовании а- и (3-адренерги-ческих рецепторов. Третий этап характеризовался широким применением симпатомиметиков, причем увеличение летальности от астмы в некоторых странах было поставлено в связь с неконтролируемым использованием этих препаратов. Благодаря интенсивной работе были созданы новые, более эффективные, с минимальным побочным действием бронхорасширяющие средства: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), беротек (фенотерол).

Настоящий период можно охарактеризовать стремлением рационально организовать и индивидуализировать терапию бронхорасширяющими средствами. Продолжаются клинические и экспериментальные исследования особенностей действия симпатомиметиков. Создаются комплексные препараты, состоящие из симпатомиметиков, холинолитиков и производных ксантинового ряда.

Механизм действия. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов под влиянием симпатомиметиков происходит вследствие действия их на активность цАМФ. Согласно теории A. Szentivangi (1968), у больных бронхиальной астмой брокируется эффект катехоламинов на цАМФ. Функциональная блокада р-адренергических рецепторов обусловливается рядом метаболических процессов. Такие медиаторы аллергического бронхоспазма, как гистамин, серотонин, МРС-А и другие, препятствуют действию катехоламинов на мембранозную аденилциклазу, которая и стимулирует выработку цАМФ. Низкий уровень цАМФ и снижение активности аценилциклазы могут иметь и адаптационно-приспособительный характер, направленный, в частности, на снижение кардиотоксического действия катехоламинов. Во время обострения у больных астмой возникает гиперкатехоламинемия, степень которой столь высока, что она могла бы повреждать жизненно важные функции мозга, сердца, печени. Могут быть нарушены обмен самих катехоламинов и их связь с циклическими нуклеотидами, процессами липолиза, гликогенолиза и, как недавно было установлено, метаболической активностью систем простагландинов и кининов.

Назначение симпатомиметиков предусматривает брон-ходилатацию, которая происходит в результате повышения функциональной активности р-адренергических рецепторов. Однако в организме больного может произойти не только выравнивание нарушенных физиологических функций, но и появление нежелательных изменений вплоть до повреждающего действия. Перед врачом всегда стоит сложная задача при назначении симпатомиметиков. Терапия должна быть патогенетически обоснованной и индивидуально подобрана в дозах и ритмах приема. В ряде случаев больным бронхиальной астмой симпато-миметики показаны в меньшей степени, чем другие брон-хоспазмолитики, например холинолитики или производные ксантинового ряда. Бронходилатирующие средства можно комбинировать, и это определяется индивидуальными особенностями больного.

Основные требования, предъявляемые к современным симпатомиметическим средствам, — их высокая эффективность и селективность. Побочное действие на сердечнососудистую систему у таких препаратов сводится до минимума. Другим желательным условием является длительность бронходилатирующего эффекта. Эти требования осуществимы в тех случаях, когда симпатомиметические препараты резистентны к действию катехол-о-метил-трансферазе (КОМТ). -Легочная ткань обладает высокой степенью активности КОМТ. Кинетика обмена адреналина высока. Свыше 90% адреналина после его введения уже через 10 мин под действием КОМТ метилируется и превращается в метанефрин — дериват адреналина с эффектом р-блокатора. Аналогично метаболизируется изопропилнорадреналин (изопреналин). В процессе метилирования накапливается продукт 3-метоксиизопре-налин, дающий эффект блокатора р-рецепторов. Обнаружено, что с возрастанием тяжести клинических проявлений астмы повышается активность КОМТ, увеличивается концентрация метаболитов катехоламинов с эффектом р-блокаторов. Современные симпатомиметики -тербуталин, сальбутамол, беротек — отвечают этим требованиям. Они резистентны к действию КОМТ. Метаболическая инертность обеспечивает пролонгированный эффект в снижении тонуса гладкой мускулатуры бронхов. К._л_а_с_с_и фикация симпатомиметиков. Применяемые в настоящее время симпатомиметики можно разделить на 4 группы в зависимости от действия их на адренергические рецепторы. Различные эффекты симпатомиметиков представлены в табл. 5.

Таблица 5 Симпатомиметические эффекты

Рецепторы

Локализация

Эффект а- Рецепторы

Бронхи

Слабая констрикция

Бронхиальные сосуды

Констрикция

Сердечная мышца

Возбуждение

Pi-Рецепторы

Сердечная мышца

Возбуждение

Жировая ткань

Липолиз

(-Рецепторы

Бронхи

Дилатация

Бронхиальные сосуды

Дилатация

Скелетная мускулатура

Тремор

Печень и мышцы

Гликогенолиз

Первая группа представлена адреналином и эфедрином — универсальными стимуляторыми адренергической системы. При назначении этих средств наблюдается не только бронходилатирующий эффект, но и повышение АД, дрожь, бледность кожных покровов, сердцебиение, боль в сердце и т. д.

Бронходилатирующий эффект обусловлен не только превращением спазма гладкой мускулатуры бронхов, но и уменьшением гиперсекреции и отека слизистой оболочки. В этом их существенное преимущество. У ряда больных адреналин и эфедрин могут вызывать чрезмерное раздражение а-рецепторов. После введения этих препаратов резко повышается АД, появляется возбуждение, усугубляется картина удушья. Доминирование а-адре-нергического действия адреналина и эфедрина может быть исходной реакцией у людей или приобретается в процессе болезни. Особенно часто это наблюдается у детей и у больных старше 60 лет. В литературе подобного характера астму иногда называют «адреналино-обусловленной». В крайних своих проявлениях наблюдается клиническая картина отека легких, последовавшего после повторного введения адреналина.

Вторая группа симпатомиметиков представлена стимуляторами а-адренергических рецепторов. К ним относят норадреналин, мезатон, фенилэфрин, симпатол. Повышение функциональной активности а-адренергических рецепторов сопровождается развитием легкого бронхоспазма. При бронхиальной астме обнаружено увеличение количества а-рецепторов в трахеобронхиальном дереве. В последнее время появились работы, указывающие на неоднородность а-рецепторов, которые подобно р-рецепторам можно разделить на 2 группы.

У больных астмой изучалось действие блокаторов функциональной активности а-рецепторов (фентоламин) и стимуляторов а-рецепторов (фенилэфрин). Блокаторы а-рецепторов положительно действуют при передозировке Р-стимуляторов. Фенилэфрин в небольших дозах уменьшает отек слизистой оболочки бронхиального дерева, предотвращает снижение Р0г, что отмечается при использовании Р-стимуляторов.

ч/ , В широкой клинической практике применение при бронхиальной астме как блокаторов, так и стимуляторов а-адренергических рецепторов пока не распространено. Тем не менее ряд теоретических предпосылок побуждает к более широкому клиническому их использованию.

Третья группа симпатомиметиков — неселективные Р-стимуляторы, в основном они являются производными изопропилнорадреналина. Для них характерен высокий эффект бронходилатации, получаемой при ингаляционном способе введения. Действие этой группы средств начинается быстро и продолжается в среднем 3—4 ч. Эффекты р-стимуляции проявляются в учащении сердцебиения, возникновении боли в сердце. Неравномерность венти-ляционно-перфузионных взаимоотношений может усугубляться приемом р-стимуляторов: увеличивается количество крови, проходящее через плохо вентилируемые участки легких, возрастает объем альвеолярного шунтирования, что приводит к увеличению гипоксии.

С применением этих препаратов связывают также увеличение смертельных исходов от бронхиальной астмы. Обладая выраженным кардиотоническим эффектом, они в больших дозах могут оказывать токсическое действие на миокард. Повреждающее действие катехоламинов на миокард возрастает в условиях гипоксии и гипер-капнии. В клинических и экспериментальных работах было показано, что симпатомиметики этого ряда способны вызывать фибрилляцию желудочков. При анализе причин смерти ряда больных бронхиальной астмой, у которых не было обнаружено на вскрытии характерных морфологических признаков (эмфизематозное вздутие легких, закупорка просвета бронхов большим количеством слизистых пробок), можно предполагать этиологическую роль передозировки симпатомиметиков.

Эта группа препаратов вызывает также серьезное побочное действие, получившее название синдрома «рикошета». Его возникновение также связывают с употреблением чрезвычайно высоких доз препарата. Клиническим проявлением синдрома «рикошета» является нарастающее по своей интенсивности удушье. Каждый последующий приступ становится все более тяжелым, больного охватывает беспокойство, он возбужден, испытывает дрожь в конечностях, многократно прибегает к ингаляции аэрозоля симпатомиметика. Интервалы между этими приступами удушья катастрофически сокращаются, а интенсивность использования карманного ингалятора безудержно возрастает. Синдром «рикошета» — одно из наиболее тяжелых осложнений в течении бронхиальной астмы, влекущее за собой, если не будет предпринята своевременная коррекция лечения, развитие тяжелого астматического состояния. С появлением селективных Р2-стимуляторов значительно сократилось число употребляемых неселективных Р-стимуляторов. Однако и в настоящее время есть больные, которые предпочитают их другим дозированным симпатомиметикам.

Четвертая группа — селективные р2-стимуляторы являются большим достижением современной фармакологии бронхоспазма. Они хорошо переносятся при ингаляционном способе назначения, их бронходилатирующий эффект продолжается более 4 ч и кардиотоксическое действие сведено до минимального. Тербуталин дает выраженный бронхорасширяющий эффект при использовании в виде таблеток, при подкожном и внутривенном введении. Однако следует подчеркнуть, что наиболее эффективным способом введения остается ингаляционный. Селективные р2-стимуляторы целесообразно использовать в виде таблеток в тех случаях, когда больные плохо переносят ингаляции.

1* 99

Отдельные лица жалуются на появление дрожи, усиление потливости, сердцебиение при использовании берр-тека, вентолина, тербуталина. При применении симпато-миметиков может развиться симптомокомплекс (locked-lung syndrome), при котором усиливается бронхиальная обструкция, обусловленная не бронхоспазмом, а преимущественно нарушением дренажной функции. Отеку и гиперсекреции способствует расширение сосудов подсли-зистого слоя бронхов в результате Р2-стимуляции. В клинической картине у этих больных начинают доминировать симптомы, связанные с нарушением откашливания вязкого бронхиального секрета, и нарастающая одышка.

Назначение и сочетание -симпатоми-м е т и к о в. Различные группы симпатомиметиков, оказывая выраженное бронходилатирующее действие, способны давать побочные эффекты. Адреналин как естественный метаболит сохраняет свои преимущества перед синтезированными и усовершенствованными симпатоми-метиками.1 Пожалуй, наиболее оправданным и патогенетически обоснованным является использование (-стимуляторов (тербуталин, сальбутамол или беротек) в сочетании с небольшими дозами эфедрина (5—10 мг однократно в день). Подобное сочетание позволяет достигать высокого бронходилатирующего эффекта с минимальным кардио-токсическим действием и эффективной профилактикой развития locked-lung syndrome. Дискутабельным остается применение агонистов и антагонистов а-адренергическйх рецепторов как самостоятельных средств, так и в сочетании с р-стимуляторами.

Настоящее время характеризуется интенсивным поиском комбинированного назначения различных групп бронходилатирующих средств. В этом плане вновь повышается интерес к холинолитикам. Атропи неподобные средства, являясь слабыми бронходилататорами, потенцируют действие симпатомиметиков,. При этом не только пролонгируется эффект бронходилатации, но и изменяется уровень действия. Большинство симпатомиметиков снимают спазм крупных и средних бронхов. Диаметр мелких бронхов, как правило, мало изменяется под действием р-стиму-ляторов. Комплексное назначение холинолитиков и Р-СТИ-муляторов позволяет преодолеть эту резистентность. Появились аэрозольные препараты, в состав которых входит комплекс холинолитиков и адренергических средств: отечественный препарат эфатин (эфедрин и атропин), зарубежный беродуал (атровент и беротек). Дозы того и другого бронходилататора уменьшены, так как обеспечивается потенцирующий эффект. Важным условием в достижении хорошего результата является также предварительное назначение холинолитиков, вслед за которым уже применяют р-стимуляторы. В этих случаях происходит постоянное улучшение функциональных показателей.

Комбинации симпатомиметиков с ксантиновыми производными всегда считались перспективными. В последние годы появился комплексный препарат бетафенилэтил-аминоалкилксантин, который сочетает в себе свойства р2-стимулятора и ксантиновых производных.' Клинические испытания не выявили его преимущества перед существующими комбинациями бронхоспазмолитиков.

Ксантиновые производные имеют иную метаболическую направленность, чем симпатомиметики, поэтому эти группы средств дополняют эффект друг друга. Наиболее выраженный бронходилатирующий эффект дает назначение ингаляции р-стимулятора и внутривенного введения эуфиллина. Однако при назначении этих средств может потенцироваться и кардиотоксическое действие. Ниже приводится характеристика наиболее часто употребляемых симпатомиметиков.

Адреналин в настоящее время имеет ограниченное применение. К его назначению часто прибегают в тех случаях, когда предшествующая терапия бронхоспазмо-литиками, включая другие симпатомиметики, заметного эффекта не дала. Адреналин наиболее действенен при подкожном введении. Лишь в крайне тяжелых случаях его вводят внутривенно. Препарат нестойкий, быстро разрушается при контакте с другими лекарственными веществами. Снижает всасываемость других лекарственных средств благодаря сосудосуживающему эффекту. Были изучены различные способы введения адреналина. Ранее рекомендовались повторные небольшие дозы адреналина. Иглу оставляли в подкожной клетчатке и каждые 30—50 мин вводили 0,1—0,2 мл адреналина. Старые клиницисты описывали больных, которым делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. Б. Б. Коган (1959) и П. К. Булатов (1964) рекомендовали вводить 0,5— 1 мл адреналина под кожу. Подобное введение приводило к быстрому купированию приступа удушья, хотя переносимость была гораздо хуже из-за побочного действия. Многочисленные рекомендации по применению масляных, ингаляционных растворов адреналина сейчас уже имеют чисто историческое значение. Не применяют теперь и комбинированный препарат с питуитрином (астмолизин).

В настоящее время используют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в дозе 0,2—0,3 мл под кожу. Часто его сочетают с эфедрином. Применение такой комбинации двух симпатомиметических средств рассчитано на более быстрое, но короткое действие адреналина и на более позднее, но продолжительное действие эфедрина.

Эфедрин продолжают применять при лечении больных бронхиальной астмой. Он входит в состав комбинированных противоастматических препаратов: теофедри-на, антастмана. Эфедрин оказывает выраженное возбуждающее влияние на центральную нервную систему, нарушая сон. В связи с этим не следует назначать препараты эфедрина в вечернее и ночное время. Доза эфедрина варьирует от 5 до 50 мг на один прием. Назначают его внутрь, парентерально, ингаляционно. Наиболее целесообразно назначать его в утренние часы в небольших дозах (5—15 мг на прием) и сочетать с ингаляциями Р2-стимуляторов.

Препараты изопропилнорадреналина (изопреналина) — новодрин, эуспиран, изадрин, изупрел, алудрин и близкие к ним препараты орципреналина — алупент, астмопент назначают обычно в ингаляциях, редко в таблетках для сублингвального приема. Несмотря на перечисленные выше недостатки, некоторые больные астмой по-прежнему предпочитают эти препараты другим.

Селективные р2-с тимуляторы. Тербуталин, беротек и сальбутамол сейчас играют ведущую роль как бронходилатирующие средства с минимальными побочными реакциями. Применяют препараты в виде дозированного аэрозоля. Обычно бывает достаточно 2—3 ингаляций в день, увеличение их числа более 4—6 в сутки является тревожным признаком начинающегося обострения бронхиальной астмы. При астме физического усилия Р2-стимуляторы остаются наиболее эффективными средствами в ее профилактике.

Появление мышечной дрожи при первом назначении симпатомиметиков (особенно фенотерола) не должно быть причиной отмены препарата. В последующие дни часто происходит адаптация и эта реакция исчезает. Раздражающее действие пропеллента часто заставляет сменить препарат.

studfiles.net

Лечение

В настоящее время имеется большое число способов, позволяющих облегчить состояние больных астмой, однако в целом проблема лечения остается нерешенной.

Чаще используют медикаментозное лечение больных астмой. Среди противоастматических препаратов наиболее признанными являются бронхоспазмолитики (симпатоми-метики и теофиллин), глюкокортикоидные препараты и кромолин-натрий (интал). Реже используются хо.лино-литики, изучается действие антагонистов кальция. Особое место отводится попыткам воздействовать на иммунные процессы с помощью иммуномодуляторов и иммуно-депрессантов, а также применению гемосорбции. Аллергологи проводят специфическую гипосенсибилизацию. У больных астмой часто применяют противокашлевые и отхаркивающие средства.

Важную роль играют немедикаментозные способы лечения больных: психотерапия, дыхательная гимнастика, климатотерапия, иглорефлексотерапия.

Столь разнообразные методы лечения требуют от врача и больного умения рационально применять их, в связи с этим актуальна тактика лечения астмы.

Симпатомиметики

История изучения. Симпатомиметики наиболее часто применяют у больных бронхиальной астмой. Современные рекомендации основаны на большом клиническом опыте. Условно можно выделить 4 этапа в изучении этих лекарств. Начальный этап в значительной степени характеризовался эмпирическим подходом: анализом удачных результатов назначения адреналина и эфедрина. В 20—30-е годы текущего столетия интенсивность исследований по использованию адреналиноподобных веществ резко возросла и сформировались задачи научного поиска. Необходимо было получить бронхорасширяю-щее вещество, которое оказывало бы более продолжительное действие, чем адреналин, и кроме того, его можно было бы назначать в виде ингаляций, таблеток, свечей, сиропа. В это время было установлено, что адреналин эффективен только при парентеральном введении.

Второй этап связан с созданием и изучением препаратов изопропилнорадрёналина. До конца 60-х годов эта группа симпатомиметиков (неселективные р-стимуля-торы) занимала главенствующее место в терапии больных бронхиальной астмой. В СССР наибольшее распространение получили новодрин, эуспиран, алудрин, изупрел. Близки к этой группе симпатомиметиков также алупент, астмопент, синтезированные в середине 60-х годов. Особенности действия этих препаратов лучше всего объяснялись с помощью теории R. P. Ahlquist (1948) и А. М. Lands (1968) о существовании а- и (3-адренерги-ческих рецепторов. Третий этап характеризовался широким применением симпатомиметиков, причем увеличение летальности от астмы в некоторых странах было поставлено в связь с неконтролируемым использованием этих препаратов. Благодаря интенсивной работе были созданы новые, более эффективные, с минимальным побочным действием бронхорасширяющие средства: сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), беротек (фенотерол).

Настоящий период можно охарактеризовать стремлением рационально организовать и индивидуализировать терапию бронхорасширяющими средствами. Продолжаются клинические и экспериментальные исследования особенностей действия симпатомиметиков. Создаются комплексные препараты, состоящие из симпатомиметиков, холинолитиков и производных ксантинового ряда.

Механизм действия. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов под влиянием симпатомиметиков происходит вследствие действия их на активность цАМФ. Согласно теории A. Szentivangi (1968), у больных бронхиальной астмой брокируется эффект катехоламинов на цАМФ. Функциональная блокада р-адренергических рецепторов обусловливается рядом метаболических процессов. Такие медиаторы аллергического бронхоспазма, как гистамин, серотонин, МРС-А и другие, препятствуют действию катехоламинов на мембранозную аденилциклазу, которая и стимулирует выработку цАМФ. Низкий уровень цАМФ и снижение активности аценилциклазы могут иметь и адаптационно-приспособительный характер, направленный, в частности, на снижение кардиотоксического действия катехоламинов. Во время обострения у больных астмой возникает гиперкатехоламинемия, степень которой столь высока, что она могла бы повреждать жизненно важные функции мозга, сердца, печени. Могут быть нарушены обмен самих катехоламинов и их связь с циклическими нуклеотидами, процессами липолиза, гликогенолиза и, как недавно было установлено, метаболической активностью систем простагландинов и кининов.

Назначение симпатомиметиков предусматривает брон-ходилатацию, которая происходит в результате повышения функциональной активности р-адренергических рецепторов. Однако в организме больного может произойти не только выравнивание нарушенных физиологических функций, но и появление нежелательных изменений вплоть до повреждающего действия. Перед врачом всегда стоит сложная задача при назначении симпатомиметиков. Терапия должна быть патогенетически обоснованной и индивидуально подобрана в дозах и ритмах приема. В ряде случаев больным бронхиальной астмой симпато-миметики показаны в меньшей степени, чем другие брон-хоспазмолитики, например холинолитики или производные ксантинового ряда. Бронходилатирующие средства можно комбинировать, и это определяется индивидуальными особенностями больного.

Основные требования, предъявляемые к современным симпатомиметическим средствам, — их высокая эффективность и селективность. Побочное действие на сердечнососудистую систему у таких препаратов сводится до минимума. Другим желательным условием является длительность бронходилатирующего эффекта. Эти требования осуществимы в тех случаях, когда симпатомиметические препараты резистентны к действию катехол-о-метил-трансферазе (КОМТ). -Легочная ткань обладает высокой степенью активности КОМТ. Кинетика обмена адреналина высока. Свыше 90% адреналина после его введения уже через 10 мин под действием КОМТ метилируется и превращается в метанефрин — дериват адреналина с эффектом р-блокатора. Аналогично метаболизируется изопропилнорадреналин (изопреналин). В процессе метилирования накапливается продукт 3-метоксиизопре-налин, дающий эффект блокатора р-рецепторов. Обнаружено, что с возрастанием тяжести клинических проявлений астмы повышается активность КОМТ, увеличивается концентрация метаболитов катехоламинов с эффектом р-блокаторов. Современные симпатомиметики -тербуталин, сальбутамол, беротек — отвечают этим требованиям. Они резистентны к действию КОМТ. Метаболическая инертность обеспечивает пролонгированный эффект в снижении тонуса гладкой мускулатуры бронхов. К._л_а_с_с_и фикация симпатомиметиков. Применяемые в настоящее время симпатомиметики можно разделить на 4 группы в зависимости от действия их на адренергические рецепторы. Различные эффекты симпатомиметиков представлены в табл. 5.

Таблица 5 Симпатомиметические эффекты

Рецепторы

Локализация

Эффект а- Рецепторы

Бронхи

Слабая констрикция

Бронхиальные сосуды

Констрикция

Сердечная мышца

Возбуждение

Pi-Рецепторы

Сердечная мышца

Возбуждение

Жировая ткань

Липолиз

(-Рецепторы

Бронхи

Дилатация

Бронхиальные сосуды

Дилатация

Скелетная мускулатура

Тремор

Печень и мышцы

Гликогенолиз

Первая группа представлена адреналином и эфедрином — универсальными стимуляторыми адренергической системы. При назначении этих средств наблюдается не только бронходилатирующий эффект, но и повышение АД, дрожь, бледность кожных покровов, сердцебиение, боль в сердце и т. д.

Бронходилатирующий эффект обусловлен не только превращением спазма гладкой мускулатуры бронхов, но и уменьшением гиперсекреции и отека слизистой оболочки. В этом их существенное преимущество. У ряда больных адреналин и эфедрин могут вызывать чрезмерное раздражение а-рецепторов. После введения этих препаратов резко повышается АД, появляется возбуждение, усугубляется картина удушья. Доминирование а-адре-нергического действия адреналина и эфедрина может быть исходной реакцией у людей или приобретается в процессе болезни. Особенно часто это наблюдается у детей и у больных старше 60 лет. В литературе подобного характера астму иногда называют «адреналино-обусловленной». В крайних своих проявлениях наблюдается клиническая картина отека легких, последовавшего после повторного введения адреналина.

Вторая группа симпатомиметиков представлена стимуляторами а-адренергических рецепторов. К ним относят норадреналин, мезатон, фенилэфрин, симпатол. Повышение функциональной активности а-адренергических рецепторов сопровождается развитием легкого бронхоспазма. При бронхиальной астме обнаружено увеличение количества а-рецепторов в трахеобронхиальном дереве. В последнее время появились работы, указывающие на неоднородность а-рецепторов, которые подобно р-рецепторам можно разделить на 2 группы.

У больных астмой изучалось действие блокаторов функциональной активности а-рецепторов (фентоламин) и стимуляторов а-рецепторов (фенилэфрин). Блокаторы а-рецепторов положительно действуют при передозировке Р-стимуляторов. Фенилэфрин в небольших дозах уменьшает отек слизистой оболочки бронхиального дерева, предотвращает снижение Р0г, что отмечается при использовании Р-стимуляторов.

ч/ , В широкой клинической практике применение при бронхиальной астме как блокаторов, так и стимуляторов а-адренергических рецепторов пока не распространено. Тем не менее ряд теоретических предпосылок побуждает к более широкому клиническому их использованию.

Третья группа симпатомиметиков — неселективные Р-стимуляторы, в основном они являются производными изопропилнорадреналина. Для них характерен высокий эффект бронходилатации, получаемой при ингаляционном способе введения. Действие этой группы средств начинается быстро и продолжается в среднем 3—4 ч. Эффекты р-стимуляции проявляются в учащении сердцебиения, возникновении боли в сердце. Неравномерность венти-ляционно-перфузионных взаимоотношений может усугубляться приемом р-стимуляторов: увеличивается количество крови, проходящее через плохо вентилируемые участки легких, возрастает объем альвеолярного шунтирования, что приводит к увеличению гипоксии.

С применением этих препаратов связывают также увеличение смертельных исходов от бронхиальной астмы. Обладая выраженным кардиотоническим эффектом, они в больших дозах могут оказывать токсическое действие на миокард. Повреждающее действие катехоламинов на миокард возрастает в условиях гипоксии и гипер-капнии. В клинических и экспериментальных работах было показано, что симпатомиметики этого ряда способны вызывать фибрилляцию желудочков. При анализе причин смерти ряда больных бронхиальной астмой, у которых не было обнаружено на вскрытии характерных морфологических признаков (эмфизематозное вздутие легких, закупорка просвета бронхов большим количеством слизистых пробок), можно предполагать этиологическую роль передозировки симпатомиметиков.

Эта группа препаратов вызывает также серьезное побочное действие, получившее название синдрома «рикошета». Его возникновение также связывают с употреблением чрезвычайно высоких доз препарата. Клиническим проявлением синдрома «рикошета» является нарастающее по своей интенсивности удушье. Каждый последующий приступ становится все более тяжелым, больного охватывает беспокойство, он возбужден, испытывает дрожь в конечностях, многократно прибегает к ингаляции аэрозоля симпатомиметика. Интервалы между этими приступами удушья катастрофически сокращаются, а интенсивность использования карманного ингалятора безудержно возрастает. Синдром «рикошета» — одно из наиболее тяжелых осложнений в течении бронхиальной астмы, влекущее за собой, если не будет предпринята своевременная коррекция лечения, развитие тяжелого астматического состояния. С появлением селективных Р2-стимуляторов значительно сократилось число употребляемых неселективных Р-стимуляторов. Однако и в настоящее время есть больные, которые предпочитают их другим дозированным симпатомиметикам.

Четвертая группа — селективные р2-стимуляторы являются большим достижением современной фармакологии бронхоспазма. Они хорошо переносятся при ингаляционном способе назначения, их бронходилатирующий эффект продолжается более 4 ч и кардиотоксическое действие сведено до минимального. Тербуталин дает выраженный бронхорасширяющий эффект при использовании в виде таблеток, при подкожном и внутривенном введении. Однако следует подчеркнуть, что наиболее эффективным способом введения остается ингаляционный. Селективные р2-стимуляторы целесообразно использовать в виде таблеток в тех случаях, когда больные плохо переносят ингаляции.

1* 99

Отдельные лица жалуются на появление дрожи, усиление потливости, сердцебиение при использовании берр-тека, вентолина, тербуталина. При применении симпато-миметиков может развиться симптомокомплекс (locked-lung syndrome), при котором усиливается бронхиальная обструкция, обусловленная не бронхоспазмом, а преимущественно нарушением дренажной функции. Отеку и гиперсекреции способствует расширение сосудов подсли-зистого слоя бронхов в результате Р2-стимуляции. В клинической картине у этих больных начинают доминировать симптомы, связанные с нарушением откашливания вязкого бронхиального секрета, и нарастающая одышка.

Назначение и сочетание -симпатоми-м е т и к о в. Различные группы симпатомиметиков, оказывая выраженное бронходилатирующее действие, способны давать побочные эффекты. Адреналин как естественный метаболит сохраняет свои преимущества перед синтезированными и усовершенствованными симпатоми-метиками.1 Пожалуй, наиболее оправданным и патогенетически обоснованным является использование (-стимуляторов (тербуталин, сальбутамол или беротек) в сочетании с небольшими дозами эфедрина (5—10 мг однократно в день). Подобное сочетание позволяет достигать высокого бронходилатирующего эффекта с минимальным кардио-токсическим действием и эффективной профилактикой развития locked-lung syndrome. Дискутабельным остается применение агонистов и антагонистов а-адренергическйх рецепторов как самостоятельных средств, так и в сочетании с р-стимуляторами.

Настоящее время характеризуется интенсивным поиском комбинированного назначения различных групп бронходилатирующих средств. В этом плане вновь повышается интерес к холинолитикам. Атропи неподобные средства, являясь слабыми бронходилататорами, потенцируют действие симпатомиметиков,. При этом не только пролонгируется эффект бронходилатации, но и изменяется уровень действия. Большинство симпатомиметиков снимают спазм крупных и средних бронхов. Диаметр мелких бронхов, как правило, мало изменяется под действием р-стиму-ляторов. Комплексное назначение холинолитиков и Р-СТИ-муляторов позволяет преодолеть эту резистентность. Появились аэрозольные препараты, в состав которых входит комплекс холинолитиков и адренергических средств: отечественный препарат эфатин (эфедрин и атропин), зарубежный беродуал (атровент и беротек). Дозы того и другого бронходилататора уменьшены, так как обеспечивается потенцирующий эффект. Важным условием в достижении хорошего результата является также предварительное назначение холинолитиков, вслед за которым уже применяют р-стимуляторы. В этих случаях происходит постоянное улучшение функциональных показателей.

Комбинации симпатомиметиков с ксантиновыми производными всегда считались перспективными. В последние годы появился комплексный препарат бетафенилэтил-аминоалкилксантин, который сочетает в себе свойства р2-стимулятора и ксантиновых производных.' Клинические испытания не выявили его преимущества перед существующими комбинациями бронхоспазмолитиков.

Ксантиновые производные имеют иную метаболическую направленность, чем симпатомиметики, поэтому эти группы средств дополняют эффект друг друга. Наиболее выраженный бронходилатирующий эффект дает назначение ингаляции р-стимулятора и внутривенного введения эуфиллина. Однако при назначении этих средств может потенцироваться и кардиотоксическое действие. Ниже приводится характеристика наиболее часто употребляемых симпатомиметиков.

Адреналин в настоящее время имеет ограниченное применение. К его назначению часто прибегают в тех случаях, когда предшествующая терапия бронхоспазмо-литиками, включая другие симпатомиметики, заметного эффекта не дала. Адреналин наиболее действенен при подкожном введении. Лишь в крайне тяжелых случаях его вводят внутривенно. Препарат нестойкий, быстро разрушается при контакте с другими лекарственными веществами. Снижает всасываемость других лекарственных средств благодаря сосудосуживающему эффекту. Были изучены различные способы введения адреналина. Ранее рекомендовались повторные небольшие дозы адреналина. Иглу оставляли в подкожной клетчатке и каждые 30—50 мин вводили 0,1—0,2 мл адреналина. Старые клиницисты описывали больных, которым делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. Б. Б. Коган (1959) и П. К. Булатов (1964) рекомендовали вводить 0,5— 1 мл адреналина под кожу. Подобное введение приводило к быстрому купированию приступа удушья, хотя переносимость была гораздо хуже из-за побочного действия. Многочисленные рекомендации по применению масляных, ингаляционных растворов адреналина сейчас уже имеют чисто историческое значение. Не применяют теперь и комбинированный препарат с питуитрином (астмолизин).

В настоящее время используют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в дозе 0,2—0,3 мл под кожу. Часто его сочетают с эфедрином. Применение такой комбинации двух симпатомиметических средств рассчитано на более быстрое, но короткое действие адреналина и на более позднее, но продолжительное действие эфедрина.

Эфедрин продолжают применять при лечении больных бронхиальной астмой. Он входит в состав комбинированных противоастматических препаратов: теофедри-на, антастмана. Эфедрин оказывает выраженное возбуждающее влияние на центральную нервную систему, нарушая сон. В связи с этим не следует назначать препараты эфедрина в вечернее и ночное время. Доза эфедрина варьирует от 5 до 50 мг на один прием. Назначают его внутрь, парентерально, ингаляционно. Наиболее целесообразно назначать его в утренние часы в небольших дозах (5—15 мг на прием) и сочетать с ингаляциями Р2-стимуляторов.

Препараты изопропилнорадреналина (изопреналина) — новодрин, эуспиран, изадрин, изупрел, алудрин и близкие к ним препараты орципреналина — алупент, астмопент назначают обычно в ингаляциях, редко в таблетках для сублингвального приема. Несмотря на перечисленные выше недостатки, некоторые больные астмой по-прежнему предпочитают эти препараты другим.

Селективные р2-с тимуляторы. Тербуталин, беротек и сальбутамол сейчас играют ведущую роль как бронходилатирующие средства с минимальными побочными реакциями. Применяют препараты в виде дозированного аэрозоля. Обычно бывает достаточно 2—3 ингаляций в день, увеличение их числа более 4—6 в сутки является тревожным признаком начинающегося обострения бронхиальной астмы. При астме физического усилия Р2-стимуляторы остаются наиболее эффективными средствами в ее профилактике.

Появление мышечной дрожи при первом назначении симпатомиметиков (особенно фенотерола) не должно быть причиной отмены препарата. В последующие дни часто происходит адаптация и эта реакция исчезает. Раздражающее действие пропеллента часто заставляет сменить препарат.

studfiles.net

Лечение аллергических болезней. Cимптоматическая терапия

Симптоматическая терапия включает применение различных групп препаратов, таких как антихолинергические средства (см. Аллергический ринит), β-агонисты (см. Бронхиальная астма), метилксантины, холинолитики, отхаркивающие средства (см. Хронический бронхит), симпатомиметики.

Симпатомиметики

История применения симпатомиметиков начинается с 1926 г., когда были синтезированы эфедрин и адреналин.

Однако научно обоснованная концепция их применения связана с работами Ahlquist, который впервые высказал предположение о существовании рецепторов аиβ, демонстрирующих столь разнообразные физиологические эффекты в ответ на воздействие одних и тех же катехоламинов.

Это предположение подтвердилось открытием а-адренорецепторов в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, миокарда, ЦНС, печени, дистальных отделах органов дыхания.

β1-адренорецепторы заложены в структурах сердца. β2-адренорецепторы преобладают в средних, мелких бронхах, эпителиальных клетках, железистых структурах, тучных клетках дыхательных путей.

Наряду с этим максимальная плотность β2-адренорецепторов отмечается в средних и особенно мелких бронхах, они превалируют над а-адренорецепторами. Однако количественно и качественно β2-адренорецепторы меняются в условиях нормы и патологии. Наблюдается феномен десенситизации — уменьшение числа β2-адренорецепторов или трансформация их в а-адренорецепторы при длительной стимуляции агонистами.

β2-агонисты непосредственно через β-адренорецепторы оказывают спазмолитический эффект, ингибируют выброс ряда воспалительных цитокинов из эпителиальных клеток, макрофагов.

К универсальным симпатомиметикам относятся адреналин и эфедрин. Препараты этой группы используются при неотложной помощи в случаях развития анафилактического шока — устраняют гипотензию, бронхоспазм, оказывают кардиотоническое действие. Эфедрин как медленно разрушающийся препарат, входя в состав бронхолитина, оказывает не только бронхолитическое, но и деконгестивное (снимает набухание слизистых оболочек) действие.

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин) оказывает кардиотоническое и бронхолитическое действие.

Максимальный бронхолитический эффект при вдыхании аэрозолей изопреналина наступает через 1—3 мин, продолжается не более 1—1,5 ч, доза на один вдох — 0,5 мг препарата.

Пролонгированная форма в виде сублингвальных таблеток (савентрин) с содержанием 30 мг изопреналина используется в кардиологической практике при лечении блокад (с приступами Адамса—Стокса и др.), при кардиогенном шоке.

К селективным симпатомиметикам относятся сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и пролонгированные формы — сальбутамол (волмакс), савентол (сальтос), сальметерол, формотерол.

Сальбутамол (вентолин) назначается при нарастающем затруднении дыхания у больных хроническим бронхитом. Это самый безопасный препарат, в легких не трансформируется в метаболит (в отличие от изопреналина и адреналина) с бета-блокирующей активностью.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4—5 мин с периодом полувыведения 3—4 ч. При ингаляционном введении только 20 % препарата достигает мелких бронхов, участие которых при возникновении.приступов удушья при бронхиальной астме крайне велико. Поэтому использование аэрозолей препарата в виде сухой пудры, распыляемой с помощью дискхалера, обеспечивает более глубокое проникновение и большее по удельному весу задержание микрокристаллов сальбутамола в мелких бронхах.

Новая пролонгированная форма сальбутамола в виде таблеток — волмакс с осмотически управляемым механизмом высвобождения препарата с успехом применяется для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы, а также в случае обратимой обструкции при хроническом бронхите.

Интал плюс (хромогликата динитрат 1 мг+сальбутамол 100 мг) предназначен для лечения больных бронхиальной астмой.

Фенотерол (беротек) — дозированный аэрозоль (1 вдох — 200 мкг) имеет такую же аффинность к β2-адренорецепторам, что и сальбутамол, однако отличается от последнего в 10 раз большим сродством к β1-адренорецепторам. Беротек 100 (1 вдох 100 мкг) обладает меньшими побочными реакциями, как и дитек (0,05 мг фенотерола +1 мг хромогликата натрия), со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тербуталин — 1 вдох — 100 мкг или 250 мкг, бронхолитическое действие продолжается до 4,5 ч.

Пролонгированные формы β2-симпатомиметиков позволяют продлить бронхолитический эффект до 12 ч.

Сальметерол (серевент) в дозе 50 мкг 2 раза в сутки обеспечивает более выраженный терапевтический эффект по сравнению с сальбутамолом, пролонгированными формами эуфиллина, обладает высокой β2-селективностью, превосходит по липофильности в 10 000 раз сальбутамол, проникая в мембрану клеток, снижает у больных бронхиальной астмой высокую чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов к метахолину, гистамину.

Классификация симпатомиметиков приведена в табл. 9.

Таблица 9. Классификация симпатомиметиков Таким образом, симпатомиметики позволяют существенно ослабить пароксизмальные спастические реакции со стороны мелких бронхиальных структур, что имеет большое значение при лечении больных с бронхиальной астмой. При хроническом бронхите эта группа лекарственных средств является не базовой (в отличие от холинолитиков), а лишь симптоматической терапией.

Н. А. Скепьян

medbe.ru

Адреномиметики для лечения бронхиальной астмы |

Были созданы в конце 80-х годов. Они обеспечивают бронхорасширяющий эффект на протяжении 12 часов, что позволяет уменьшить кратность приемов до 2 раз в сутки. Эти препараты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Их можно использовать для сокращения числа приступов астмы, особенно в вечерние и ночные часы. Эффект от этих препаратов наступает несколько позже, поэтому они не предназначены для купирования острых приступов астмы. Пролонгированные адреномиметики представлены следующими препаратами: сальбутамол (Вольмакс, Сальтос), кленбутерол (Кленбутерол, Спиропент), сальметерол (Серевент, Сальметер), формотерол (Оксис Турбухалер, Форадил).

Действующее вещество: сальбутамол. Пролонгированный препарат сальбутамола с осмотически управляемым механизмом высвобождения лекарственного вещества, который обеспечивает его подачу одинаковыми дозами в течение не менее 9 часов. Это обеспечивает и улучшение переносимости, и уменьшение кратности приема до 2 раз в сутки. При этом эффективность такой формы оказалась вы shy;ше по сравнению с 4 кратным приемом стандартной дозы обычного сальбутамола. Выпускается в таблетках по 4 и 8 мг. Применяется у взрослых по 8 мг 2 раза в день, у детей с 3 до 12 лет по 4 мг 2 раза в день. Таблетку нельзя разжевывать и делить.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Оксис турбухалер

Действующее вещество: формотерол. Препарат относится к новым ( beta;2-адреномиметикам пролонгированного действия. Благодаря особому строению молекулы, препарат оказывает продолжительный эффект не только при приеме внутрь (как его предшественники), но и при ингаляционном введении. Терапевтическая эффективность достигается уже через 1-3 минуты. Показано, что формотерол в течение 12 часов после приема проявляет не меньший бронхорасширяющий эффект, чем сальбутамол на пике своего действия. Выпускается в виде порошка для ингаляций в турбухалере по 60 доз, по 4,5 мкг и 9 мкг в 1 дозе. Создаваемый благодаря турбухалеру поток воздуха захватывает мельчайшие частицы препарата, что приводит к лучшему его проникновению в мелкие бронхи. Применяется у взрослых по 4,5-9 мкг 1 -2 раза в день.

Сальметерол активное вещество препарата селективный агонист beta;2-адренорецепторов, который вызывает продолжительное расширение бронхов, что ведет к улучшению функциональной способности легких и обеспечивает стойкую бронходилатацию в течение 12 часов после ингаляции.

1. Препараты для лечения бронхиальной астмы: стабилизаторы мембран тучных клеток

2. Ингаляционные и системные глюкокортикостероидные препараты для лечения бронхиальной астмы

3. Антилейкотриеновые препараты для лечения бронхиальной астмы

4. Селективные адреномиметики пролонгированного действия для лечения бронхиальной астмы

5. Препараты, стимулирующие отхаркивание, и муколитические препараты для лечения бронхиальной астмы

6. Антигистаминные препараты для лечения бронхиальной астмы

Действующее вещество: сальбутамола темисукцинат. Селективный beta;2-адреномиметик от отечественного производителя, который имеет оригинальную форму выпуска. Лекарственное ядро с осмотически активным компонентом покрыто оболочкой с калиброванным отверстием. Вода через оболочку проникает в ядро и растворяет его содержимое. Под действием осмотического давления раствор выбрасывается наружу с постоянной скоростью, что обеспечивает пролонгированный эффект препарата в течение 12 часов. Выпускается в таблетках по 7,23 мг. Применяется у взрослых по 1 таблетке 2 раза в день. Таблетку нельзя разжевывать и делить.

Действующее вещество: сальметерол. Сальметерол также относится к новым пролонгированным формам адреномиметиков. Благодаря уникальной структуре молекулы препарат характеризуется пролонгированным эффектом и самой высокой селективностью в отношении ( beta;2-адренорецепторов. Показано, что сальметерол ингибирует продукцию медиаторов тучными клетками, влияет на раннюю и позднюю фазу ответа на аллерген при бронхиальной астме, а также уменьшает бронхиальную гиперреактивность. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 60 и 120 доз, по 25 мкг в 1 дозе и в форме ротадисков с сухим порошком по 50 мкг в 1 дозе со специальным устройством — дискхалером — для ингаляций, которое не требует координации дыхания во время маневра. Применяется с 4 лет по 25-50 мкг 2 раза в день.

Действующее вещество: кленбутерола гидрохлорид. Селективный beta;2-адреномиметик, который стимулирует отхождение мокроты. Не воздействует на сердечно-сосудистую систему. Начинает действовать уже через 5-10 минут после приема, продолжительность действия составляет до 14 часов. Не имеет возрастных ограничений в применении. Для детей раннего возраста разработана форма сиропа. Выпускается в таблетках по 0,02 мг и в сиропе по 0,005 мг в 1 мл. Применяется у взрослых по 1 таблетке 2 раза в день, у детей до 12 лет по 0,0012 мг на 1 кг веса в сутки.

Препарат, содержащий активное вещество формотерол, оказывающее бронхолитическое действие и предупреждающее бронхоспазм. Форадил ингибирует высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии. Селективный агонист beta;2-адренорецепторов. Начало действия наступает через 1-3 минуты, терапевтический эффект сохраняется в течение 12 часов. Применяется для профилактики и лечения бронхоспастического синдрома у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, а также для профилактики бронхоспазма, вызываемого вдыханием аллергенов, холодного воздуха или физической нагрузкой. Продолжительность действия и выраженный противовоспалительный эффект делают Форадил препаратом первой линии для контроля течения заболевания и предотвращения ночных приступов. Форадил обладает способностью усиливать противовоспалительный эффект глюкокортикоидов, что делает оптимальной их комбинацию в лечении среднетяжелой и тяжелой форм бронхиальной астмы и позволяет избежать увеличения дозы гормональных препаратов. Форадил эффективен в лечении хронической обструктивной болезни легких, в том числе хронического бронхита и эмфиземы. При длительном приеме Форадил не накапливается в организ shy;ме и не вызывает тахифилаксии. Важным преимуществом Форадила является высокая степень его безопасности, особенно относительно сердечно-сосудистой системы, что может быть решающим фактором при выборе терапии у пожилых и ослабленных больных. Также Форадил рекомендован для использования в педиатрической практике. (Не рекомендуется применение препарата у детей младше 5 лет). Выпускается в виде порошка для ингаляций в капсулах в комплекте с аэролайзером.

Комбинированные препараты для лечения бронхиальной астмы

Существует группа комбинированных лекарственных средств, которые содержат в своем составе 2 компонента: бронхорасширяющий и базисный (противовоспалительный) препараты. На рынке эта группа средств представлена следующими препаратами: Дитек, Интал Плюс, Серетид.

Действующие вещества: фенотерола гидробромид, кромогликат натрия. Комбинированный препарат, который сочетает в себе бронхорасширяющее действие фенотерола и противовоспалительную активность кромогликата. Клинические испытания показали, что компоненты обладают синергизмом действия: фенотерол усиливает антиаллергическую активность кромогликата, а кромогликат потенцирует бронхолитическую активность фенотерола, что позволило снизить дозировку фенотерола и обеспечить хорошую переносимость препарата. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 200 доз, в одной дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромогликата. Применяется у взрослых и детей с 6 лет по 2 толчка 4 раза в день.

Препарат для лечения бронхиальной астмы: Интал Плюс

Действующие вещества: сальбутамола сульфат, кромогликат натрия. Комбинированный препарат, разработанный специально для обеспечения адекватной терапии легкой и среднетяжелой астмы у пациентов, требующих одновременного назначения адреномиметиков и кромогликата. Селективный beta;2-адреномиметик сальбутамол обеспечивает быстрое облегчение симптомов, к чему стремится сам пациент, а кромогликат оказывает противовоспалительное действие, что так необходимо пациэнту для профилактики обострений заболевания. Таким образом, Интал Плюс улучшает сотрудничество пациента и врача в лечении астмы. Выпускается в виде дозированного аэрозоля по 200 доз, по 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликата в 1 дозе. Применяется у взрослых и детей с 12 лет по 2 толчка 4 раза в день.

Дитек и Интал Плюс рекомендуются производителями в качестве препаратов базисной терапии. Необходимо сказать, что после стабилизации состояния на фоне лечения, когда потребность в бронхорасширяющих препаратах исчезнет, необходимо перейти на прием некомбинированных базисных препаратов кромогликата натрия.

Действующие вещества: сальметерола ксинафоат, флютиказона пропионат. В состав препарата входят 2 активных компонента: сальметерол — селективный пролонгированный beta;2-адреномиметик — устраняет симптомы астмы, а флютиказон оказывает выраженный противовоспалительный эффект, что приводит к уменьшению симптомов и снижению частоты обострений. Комбинированный препарат оказывается очень удобным для пациентов, которые нуждаются и в ингаляционных ГКС, и в поддерживающей терапии адреномиметиками. Препарат не предназначен для купирования острых приступов! Выпускается в оригинальной форме: порошковый ингалятор Мультидиск , внутри которого находится лента из фольги с 60 ячейками. В каждой ячейке содержится 1 доза препарата: 50 мкг сальметерола и 100 мкг, или 250 мкг, или 500 мкг флютиказона. Применяется с 4 лет в индивидуальной дозе 2 раза в день.

Препараты холинолитики для лечения бронхиальной астмы

Холинолитики вторая группа бронхорасширяющих препаратов, которая используется в лечении обострений бронхиальной астмы. Стимуляция холинорецепторов вызывает спазм гладких мышц бронхов, повышает активность тучных клеток и выброс ими медиаторов аллергии, увеличивает продукцию бронхиального секрета. Холинолитики способны блокировать холинорецепторы, предотвращая все описанные явления. По сравнению с адреномиметиками эти препараты обладают меньшей бронхорасширяющей активностью, но при этом к ним не развивается привыкание при длительном применении. Эти препараты незаменимы в лечении хронического обструктивного бронхита. Холинолитики не воздействуют на адренорецепторы сердца и сосудов, поэтому являются препаратами выбора в лечении пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией и пожилых людей. Препараты этой группы хорошо переносятся, но возможны редкие побочные эффекты в виде сухости во рту, першения в горле, кашля после ингаляции. Холинолитики представлены следующими препаратами: ипратропиум бромид (Арутропид, Атровент, Итроп), тровентол (Тровентол), окситропиум бромид (Оксивент).

Действующее вещество: ипратропиума бромид. Является селективным антихолинергическим препаратом. Больные с бронхиальной астмой без признаков атопии, с признаками хронического бронхита и повышенным отделении мокроты реагируют на Атровент сильнее, чем другие группы больных. В старших возрастных группах эффект на препарат оказывается более выраженным и иногда сравним с эффектом бета-адреномиметиков. Больные с атопической бронхиальной астмой слабее реагируют на Атровент. При длительном применении снижает гиперреактивность бронхов. Характеризуется минимальной степенью всасываемости, поэтому не обладает системными эффектами. После ингаляции бронхолитический эффект достигает максимума к концу 1-го часа и сохраняется в течение 5-6 часов. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 200 доз, 20 мкг в одной дозе и раствора для ингаляций во флаконе по 20 мл, 250 мкг в 1 мл. Применяется в форме аэрозоля по 2-4 дозы 3-4 раза в день, в форме раствора взрослым по 40 капель, детям 6-12 лет по 20 капель, детям до 6 лет по 8-20 капель 3-5 раза в день.

Действующее вещество: оксигролиума бромид. Является холинергическим препаратом, который действует на холинорецепторы дыхательных путей. Обеспечивает защиту бронхиальной системы, которая при хронических обструктивных заболеваниях легких проявляет гиперчувствительность к раздражающим веществам, вызывающим бронхоспазм. Отличается длительностью защитного эффекта — 10-12 часов, поэтому может применяться 2 раза в день. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 300 доз в комплекте со спенсером, 0,1 мг в 1 дозе. Применяется у взрослых и детей школьного возраста по 2 дозы 2 раза в день.

Одновременное применение антихолинергических препаратов и адреномиметиков приводит к усилению эффективности терапии, причем достигаемый эффект превышает простую суммацию отдельно каждого препарата. Это послужило поводом для создания комбинированной формы Беродуал.

Действующие вещества: ипратропиума бромид, фенотерол. Комбинированный препарат, который по своей эффективности и скорости наступления действия не уступает Беротеку. При этом по сравнению с Беротеком нежелательные эффекты наблюдаются реже, что связано с 4-х кратным уменьшением дозы фенотерола. Комбинация препаратов приводит к расширению показаний к применению: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и их сочетание у одного больного, а также к увеличению продолжительности действия Беродуала за счет длительного эффекта ипратропиума. Препарат начинает действовать уже через 30 секунд, эффективность сохраняется более 6 часов. Выпускается в форме дозированного аэрозоля по 300 доз (в одной дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума), раствора для ингаляций во флаконах по 20 мл (в 1 мл 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума). В форме аэрозоля при shy;меняется с 3 лет по 1-2 дозы 3 раза в день, в форме раствора — у взрослых по 1-4 мл 3-6 раз в день, у детей с грудного возраста в индивидуальной дозе.

Препараты теофиллина для лечения бронхиальной астмы

Эта группа препаратов используется в лечении бронхиальной астмы более 50 лет. Препараты теофиллина расслабляют мышцы бронхов, стабилизируют мембраны тучных клеток, расширяют сосуды сердца, легких, почек, вызывают слабый мочегонный эффект, снижают давление в малом круге кровообращения, а также увеличивают силу и частоту сердечных сокращений. Общими побочными эффектами этих препаратов являются: тошнота, рвота, боли в животе, беспокойство, возбуждение, мышечный тремор, тахикардия, головокружения, головная боль. В настоящее время используются 2 формы теофиллина: препараты быстрого действия и препараты с замедленным высвобождением лекарственного вещества.

Препараты теофиллина быстрого действия.

Прием внутрь этой группы препаратов оправдан для купирования легких приступов астмы, а также после купирования приступа адреномиметиками для полного восстановления бронхиальной проходимости. Внутривенное введение препаратов теофиллина используется в лечении среднетяжелых и тяжелых приступов, в том числе при неэффективности терапии адреномиметиками. Подобное лечение проводится только под контролем врача! В настоящее время на рынке представлены препараты производного теофиллина — аминофиллина (Аминомал, Аминофиллин, Эуфиллин).

Действующее вещество: аминофиллин. Препарат с бронхорасширяющим, спазмолитическим, сосудорасширяющим, мочегонным действием. Эуфиллин может применяться внутрь или в виде внутривенных инъекций. Внутримышечный и ингаляционный путь введения признаны нецелесообразными. Показан для лечения бронхиальной астмы, легочной гипертензии, сердечной астмы, хронической недостаточности мозгового кровотечения. В лечении бронхиальной астмы может сочетаться с назначением других бронхолитиков. Выпускается в таблетках по 0,15 г, в ампулах в виде 2,4% раствора по 5 и 10мл. Применяется у взрослых по 1 таблетке 4 раза в день после еды, у детей — исходя из средней суточной дозы 15 мг на 1 кг массы тела. Доза для внутривенного введения подбирается индивидуально.

Пролонгированные препараты теофиллина используются в комплексной терапии при недостаточном эффекте базисной терапии, а также для предупреждения приступов астмы, особенно, ночных. Созданы 2 поколения пролонгированных форм теофиллина: препараты 1-го поколения с двукратным режимом дозирования и препараты 2-го поколения с однократным режимом дозирования. К препаратам 1-го поколения относятся: Вентакс, Дурофиллин, Сабидал, Спофиллин ретард, Теопэк, Теотард, Теостат, Тео-Дур, Теоград, Теобиолонг. К препаратам 2-го поколения относятся: Дилатран АР, Ретафил, Тео-24, Унифил, Эуфилонг.

Действующее вещество: теофиллин. Обладает мощным бронхорасширяющим эффектом и оказывает противовоспалительное действие на бронхиальную стенку. Снижает потребление кортикостероидов у больных со стероидзависимой астмой. Совершенная лекарственная форма в виде капсул обеспечивает равномерное высвобождение теофиллина в течение длительного времени не зависимо от приема пищи и условий пищеварительного тракта. Выпускается в форме капсул в 3-х дозировках: 100, 200, 300 мг, что позволяет выбрать оптимальную для каждого пациента дозу. Применяется у взрослых в средней дозе 10 мг на кг в сутки, у детей с 3-х лет — 15 мг на кг в сутки в 2 приема.

Действующее вещество: теофиллин. Пролонгированный препарат теофиллина, прием которого 1 раз в сутки перед сном дает возможность избежать утренних приступов астмы. Выпускается в виде таблеток по 200 и 300 мг, которые можно делить. Разрешен к применению с раннего детского возраста при достижении массы тела 12 кг. Применяется 1 раз в день в индивидуальной дозе, зависящей от массы тела.

Действующее вещество: теофиллин. Препарат от отечественного производителя. Обладает характерными свойствами теофиллина, но сочетание со специальным полимерным носителем обеспечивает дозированное высвобождение теофиллина в желудочно-кишечном тракте. Пик концентрации теофиллина в крови наблюдается через 3-6 часов после приема таблетки, а общая продолжительность действия составляет 12-24 часа. Выпускается в таблетках по 0,3 г. Применяется у взрослых в средней дозе по 1 таблетке 2 раза в день после еды. Таблетку можно делить пополам, но нельзя разжевывать.

Действующее вещество: теофиллин. Оказывает противоастматическое и бронхорасширяющее действие. Полимерическая гидрофильная матрица обеспечивает постоянное выделение препарата в течение 12 часов, и это выделение не зависит от условий пищеварительного тракта, от приема пищи. Возможно применение у детей с 3 лет. Выпускается в виде таблеток по 100 и 300 мг. Применяется в средней дозе 10 мг на 1 кг массы в день у взрослых и 12 мг на 1 кг массы у детей в 2 приема. Таблетку можно делить пополам, но нельзя разжевывать.

Действующее вещество: теофиллин. Оказывает выраженное бронхолитическое действие, улучшает отхождение мокроты, стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает легочное сосудистое сопротивление. Высвобождение лекарственного вещества из капсул происходит таким образом, что после однократного вечернего приема концентрация препарата в крови поддерживается в течение почти всех суток с максимумом в ночные и ранние утренние часы, когда имеется наибольшая вероятность возникновения удушья. Выпускается в виде капсул по 250 и 375 мг. Применяется в средней дозе для взрослого 12 мг на 1 кг массы в сутки, для детей с 6 до 12 лет — 20 мг на 1 кг в сутки.

corvalol.ru

селективные симпатомиметики в лечении бронхиальной астмы

К эталонным селективным симпатомиметикам относятся сальбутамол и тербуталин, несколько меньшей селективностью обладает фенотерол.

Активируя преимущественно b2-рецепторы, они практически не вызывают нежелательных реакций, связанных со стимуляцией a- и b1-адренорецепторов, таких как тахикардия, нарушения ритма, артериальная гипертония, головная боль и другие. Основной их недостаток - короткая продолжительность действия (4-6 часов), требующая частого применения в течение суток к являющаяся причиной низкой концентрации препарата в крови в ночное время.

Место в терапии. b2-агонисты короткого действия показаны практически всем больным при купировании приступов удушья, независимо от того, использовал ли больной бронхолитики до госпитализации или нет, и какие дозы этих препаратов он применял.

Отсутствие эффекта от рутинной бронхорасширяющей терапии b2-агонистами короткого действия в домашних условиях чаще всего можно объяснить недостаточными дозами препаратов или, чаще всего, неправильнным использованием ингаляторов. Суждение о том, что прогрессирование заболевания связано с передозировкой b-агонистов («синдром рикошета», синдром «запертого легкого»), в настоящее время считается неправомочным, так как не было подтверждено на практике и не имеет какого-либо клинического значения. Снижение ответа на b-агонисты также пытались объяснить развитием тахифилаксии и дезрегуляции рецепторов, однако в дальнейшем было доказано, что тахифилаксия, или снижение числа рецепторов в ответ на их частую стимуляцию препаратом, встречается только при использовании некоторых b-агонистов короткого действия (адреналин) и не.наблюдается у современных препаратов.

Снижение эфффективности препарата может развиться в результате повреждения рецепторов вирусной инфекцией. В данном случае «рефрактерность» дыхательных путей к b-агонистам будет продолжаться до тех пор, пока не будет назначена адекватная стероидная терапия или не произойдет самопроизвольное восстановление функции рецепторов. Возможной причиной дезрегуляции b2-рецепторов является также частый регулярный прием b-агонистов, в результате чего их бронхорасширяющий эффект уменьшается и для достижение ответа на препараты требуется большая доза. Парадоксальные реакции на применение b-агонистов, т.е. бронхоспастический эффект, наблюдаются очень редко.

В последние годы широко обсуждается связь регулярного приема ингаляционных b-агонистов и риска неблагоприятных исходов при БА. Исследования, проведенные методом случай-контроль в Новой Зеландии и Канаде, показали, что риск летальных исходов значительно повышен у больных, регулярно принимающих b-агонисты, особенно фенотерол.

Во время длительного регулярного применения b-агонистов отмечается небольшое снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1 и повышение чувствительности бронхов к таким бронхоконстрикторам, как гистамин и метахолин. Теоретическими предпосылками для дальнейшего развития воспаления  дыхательных  путей  является  повышенное  поступление  аллергена  в . расширенные бронхи, а также способность b-агонистов блокировать высвобождение из тучных клеток гепарина, обладающего противовоспалительными свойствами, и ослаблять противовоспательный эффект глюкокортикоидов. Таким образом, основными нежелательными реакциями при применении b-агонистов могут быть легочные, а не сердечно-сосудистые, как предполагалось ранее; В настоящее время, по данным Американской академии аллергии и иммунологии, повышенное использование b-агонистов (более 200 доз в месяц) является маркером тяжелой астмы и такие пациенты нуждаются в дополнительной противовоспалительной терапии (глюкокортикоидами).

medport.info