7 интересных фактов про астму. Про астму


Все про бронхиальную астму

Вопросы про бронхиальную астму

…обычная причина бронхиальной астмы — аллергия?

— Действительно, в 90 процентах случаев именно аллергическая настроенность организма виновата в развитии болезни. В остальных 10 процентах случаев причиной приступа являются другие факторы: физическая нагрузка, переохлаждение и т.д. Причем различные механизмы развития приступа у одного больного могут сочетаться.

…астматика врачи «подсаживают» на гормоны, поскольку, как считается, это единственный способ сладить с болезнью?

— Гормоны в таблетках, которые имеют много побочных эффектов (таких, как ожирение, нарушение обмена веществ, остеопороз, повышение уровня сахара в крови и др.), сегодня применяются крайне редко. Подавляющее большинство больных с тяжелой астмой нуждается в периодических курсах гормональных препаратов, которые вводятся ингаляционно, то есть вдыхаются. Такие препараты практически не имеют побочных эффектов. Очень редко, обычно при длительном приеме, возникают молочница в полости рта и небольшая осиплость голоса. Чтобы избежать этого, после ингаляции каждый раз рекомендуется полоскать рот раствором соды.

…со временем у человека возникает зависимость от дорогостоящих гормональных препаратов и он уже не может жить (и дышать) без аэрозольного ингалятора?

— Зависимость у больных возникала раньше, тогда, когда гормоны назначались в таблетках. Потому даже при улучшении состояни: организм больных подчас долго не мог от них отвыкнуть и дозы гормонов приходилось снижать очень медленно. Ингаляционные гормональные средства не вызывают такой зависимости, так как практически не всасываются в кровь. Но и их отменять нужно постепенно. Однако эти препараты не применяются для снятия уже развившегося приступа. Гормональные ингаляционные средства используются для профилактического лечения, они способствуют тому, что приступы у больного просто не возникают.

Для снятия приступа применяются другие препараты, так называемые бета-агонисты короткого действия (наиболее известные из них — вентолин, сальбутамол, беротек). Но беда в том, что некоторые больные слишком увлекаются этими ингаляторами и начинают употреблять их бесконтрольно. В итоге больным действительно начинает казаться, что они не могут дышать без ингалятора. Иногда такое увлечение может печально закончиться: бывают случаи, когда бронхи «блокируются», перестают реагировать на действие лекарств, и больной поступает в отделение реанимации. Но вины самих лекарств в этом нет.

…больные бронхиальной астмой обречены и с помощью лекарств можно только отсрочить финал — смерть от удушья?

— От бронхиальной астмы люди умирают намного реже, чем от болезней сердца, травм или онкологических заболеваний. По статистике, от бронхиальной астмы умирает 2 человека из 100 тысяч. Причем смерть непосредственно от приступа астмы встречается еще реже. Если больные умирают, то не от приступа, а от осложнений, которые сопровождают недуг много лет и обычно встречаются при тяжелой астме.

По статистике, наибольший риск имеют больные, которые пренебрегают рекомендациями врача, имеют низкий социальный уровень и очень мало знают о своей болезни. Остальные астматики, как правило, умирают от совершенно других причин.

…если отказаться от гормональных препаратов, то больной скорее вылечится от бронхиальной астмы?

— Если резко бросить применять противовоспалительные препараты (далеко не все из которых — гормональные), то состояние больного, наоборот, скорее всего, сразу ухудшится, а не улучшится.

…бронхиальная астма может быть следствием банальной недолеченной простуды?

— Нет. Для возникновения заболевания необходима аллергическая настроенность организма и повышенная реактивность бронхов, то есть их способность неадекватно отвечать на вполне обычные раздражители. Но у людей, от природы склонных к бронхиальной астме, простуда может спровоцировать возникновение приступа. В дальнейшем при бронхиальной астме в дыхательных путях развивается аллергическое воспаление.

…официальная медицина не хочет признавать такую концепцию болезни, так как она невыгодна (фармацевтическим фирмам -прежде всего)?

— Взгляды на природу и методы лечения бронхиальной астмы на сегодня едины во всем мире. Существуют даже единые согласительные документы, касающиеся прежде всего классификации болезни и подхода к терапии. Эти документы были приняты большим количеством врачей — специалистов в данной области из разных стран, каждый из которых имеет ученые степени и работает не один десяток лет. Фирмы-производители к этому отношения не имеют.

…бронхиальную астму, как и простуду, можно вылечить амбулаторно за короткий срок лекарственными травами под наблюдением грамотного специалиста?

— Это все равно, что сказать -вылечить амбулаторно за короткий срок болезнь сердца или опухоль мозга. Бронхиальная астма — это хронический недуг. Большинство взрослых больных она сопровождает всю жизнь, но при грамотном лечении им удается годами жить без приступов. 60-80 процентов детей, страдающих астмой, переходят во взрослое состояние с этим диагнозом. Поэтому о сиюминутном излечении не может быть и речи. Легкие приступы астмы вполне можно лечить амбулаторно, но не травами. При аллергии травы, напротив, следует применять с крайней осторожностью, потому что примерно у трети больных пыльца растений может вызвать обострение заболевания.

…бронхиальная астма поддается самолечению?

— Правильнее ответить «нет», потому что все серьезные назначения требуют консультации специалиста. В то же время сам больной должен как можно больше знать о своем заболевании и уметь его контролировать, уметь помочь себе при приступе, знать, что нужно делать, чтобы избежать обострения. Бронхиальная астма — это такой недуг, при котором определенные знания о болезни обязательны. Самый квалифицированный врач вряд ли эффективно поможет пациенту, если тот сам этого не захочет и не приложит к этому определенные силы.

med2c.ru

Всё про бронхиальную астму :: Herbalist.ru - Фитотерапия

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание, главные признаки которого это приступы либо периодические состояния, так называемого, экспираторного удушья.   Развитие бронхиальной астмы связывается в последнее время с особенным видом воспалительного процесса в бронхах, приводящего к резкому повышению их чувствительности к различным раздражающим факторам. Так, под воздействием раздражающего (или «запускающего») фактора формируется сокращение мускулатуры бронхов (или бронхоспазм), а также отек слизистой бронхов и обильное образование густой мокроты. Данные процессы и обуславливают развитие астматического приступа.   Следует отметить, что данное заболевание может появиться в любом возрасте, но практически у половины больных оно начинается именно в детстве, тогда как у 30% больных – в возрасте до 35 - 40 лет. Чаще всего бронхиальная астма диагностируется у лиц женского пола.   Росту количества больных данной болезнью способствуют следующие предпосылки:
  • увеличение хронических неспецифических болезней легких,
  • курение,
  • чрезмерное употребление лекарственных средств, вакцин и всевозможных сывороток,
  • увеличение сенсибилизации населения из-за широкого распространения химии как в быту, так и на производстве,
  • стрессовые ситуации.
 вернуться к оглавлению статьи

Этиология и патогенез

На формирование и развитие бронхиальной астмы влияют внутренние и внешние факторы. Так, природа внутренних факторов по сей день до конца не выявлена. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность, которая зачастую проявляется в повышенной выработке иммуноглобулинов Е, а также в распределении антигенов совместимости органов и ткани.   Факторы внешней среды, которые влияют на возникновение и, соответственно, обострение бронхиальной астмы, условно можно объединить в следующие группы:
  • неинфекционные аллергены (пыль, пыльца, производственные и лекарственные агенты),
  • инфекционные аллергены,
  • механические и химические раздражающие факторы (металл, древесина, хлопковая пыль, дым, пары различных кислот и щелочей),
  • физические, а также метеорологические агенты (температурные и влажностные изменения, колебания барометрического давления или магнитного поля),
  • нервно-психические раздражители.
  Патогенез бронхиальной астмы обусловлен гиперреактивностью бронхов, являющейся прямым следствием воспаления в бронхиальной стенке. В свою очередь, гиперреактивность бронхов представляет собой свойство дыхательных путей отвечать на различные стимулы бронхоспастической реакцией. Следует отметить, что несвоевременное выявление и лечение воспалительного процесса в бронхах приводит к увеличению чувствительности самого бронхиального дерева, вследствие чего, во-первых, развивается состояние хронической гиперреактивности бронхов, во-вторых, прогрессируют признаки бронхиальной обструкции. Кроме того, неспецифическая гиперреактивность бронхов – это универсальный признак астмы, при этом уровень гиперреактивности определяет степень тяжести бронхиальной астмы.   В ходе данного заболевания наблюдаются изменения местного иммунитета, а именно уменьшение концентрации иммуноглобулина непосредственно в секрете бронхов.   Установлено влияние половых желез на развитие астмы, хотя направленность такого влияния не определена. Так, бронхиальная астма, диагностируемая у детей, часто исчезает в период полового созревания, тогда как в это же самое время может возникнуть астма у взрослого человека. Менструация и климакс, а также беременность у одних больных усиливают и провоцируют заболевание, а у других, напротив, ослабляют его.   Немаловажное значение отводится и состоянию ЦНС: так, отрицательные эмоциональные реакции, ятрогения (или болезненные проявления, причиной которых является неправильное поведение врача), нервное или физическое переутомление, расстройства, связанные с сексуальной сферой, а также особенности личности больного могут спровоцировать развитие приступов удушья.  вернуться к оглавлению статьи

Классификация

По этиологии бронхиальная астма делится на экзогенную, эндогенную и смешанного генеза.  
  1. Экзогенная спровоцирована аллергеном, поступающим извне (пыльцой растений, плесневыми грибками, шерстью животных). В этом случае у больных наблюдается четкая связь с действием самого аллергена. Зачастую экзогенная астма сопровождается такими аллергическими заболеваниями как аллергический ринит или конъюнктивит, о чем свидетельствует положительный результат анализа на специфические IgE.
  2. Эндогенная вызвана антигенами бактерий, чрезмерными физическими нагрузками, холодным воздухом. Этой форме присуще постепенное развитие заболевания и его более тяжелое течение. У больных часто диагностируется хронический бронхит либо хроническая пневмония, при этом анализ на специфические IgE зачастую отрицателен.
  3. Смешанного генеза обладает признаками и экзогенной, и, соответственно, эндогенной бронхиальной астмы.
  По степени тяжести течения заболевания различают нижеприведенные типы БА.  
  1. Интермиттирующая – характеризуется периодичностью течения. Приступы случаются реже одного раза в неделю, отличаясь кратковременностью и легким течением. Крайне редко приступы происходят ночью, возникая не чаще одного - двух раз в месяц. Надо сказать, что при этой степени болезни даже усиленные физические нагрузки переносятся достаточно легко, без каких-либо последствий, при этом сон и активность неизменны, а показатели функционирования внешнего дыхания между случающимися приступами в норме.
  2. Легкая персистирующая – обусловлена постоянным течением заболевания. Приступы фиксируются более одного раза в неделю, но не больше одного раза в сутки. Чаще всего приступы случаются по ночам, однако не чаще двух – трех раз в месяц. В период обострения значительно снижается физическая активность, а также нарушается нормальный сон. Но показатели исследования функции внешнего дыхания (или ФВД) между приступами находятся в норме.
  3. Персистирующая средней степени тяжести – характеризуется ежедневными приступами, причем ночные обострения происходят регулярно, но не чаще одного раза в неделю. Наблюдается ограничение физической активности, а также нарушения, связанные со сном. Показатели ФВД составляют порядка 60 - 80% от нормы.
  4. Тяжелая персистирующая – характеризуется ежедневными приступами, которые происходят и днем, и ночью. Физическая активность крайне ограничена, тогда как показатели ФВД не превышают в процентном соотношении 60% от нормы.
  В течении БА выделяется четыре фазы:
  • обострение (период приступов),
  • нестабильная ремиссия (или стихающее обострение),
  • ремиссия (или межприступный период),
  • стабильная ремиссия, при которой улучшения наблюдаются на протяжении двух лет.
  Важно помнить о том, что приступы бронхиальной астмы возникают при любой степени тяжести течения заболевания, по этой причине важно внимательно наблюдать за состоянием больного, чтобы при усилении либо учащении симптомов немедленно обратиться к врачу, который назначит дополнительную терапию!  вернуться к оглавлению статьи

Виды

Атопическая (неинфекционно-аллергическая) Данный вид бронхиальной астмы спровоцирован наследственными, врожденными либо приобретенными дефектами чувствительности бронхов к различным аллергенам, провоцирующим образование антител.   Ниже приведены типы аллергенов, вызывающие спазм бронхов:
  • пыльцевые (пыльца растений, полевых трав и деревьев),
  • пылевые (шерсть домашних животных, домашняя пыль),
  • пищевые (яйца и цитрусовые, рыба, а также молоко и прочие продукты),
  • лекарственные,
  • механические, а также химические вещества,
  • метеорологические и физические изменения,
  • аллергены клещей, насекомых или животных,
  • различные нервно-психические расстройства.
 Инфекционно-аллергическая Развивается из-за отягощения болезнетворными микроорганизмами организма после перенесенных ОРВИ, бронхитов либо пневмоний. От данного вида БА страдают в основном люди среднего возраста. Для этого вида характерен затяжной кашель, сопровождающийся приступами удушья средней или же тяжелой степени. Общепринятая терапия в этом случае не эффективна, поэтому приступы зачастую переходят в астматическое состояние.   Этому виду БА присуще следующая симптоматика:
  • одышка,
  • резкое ограничение подвижности грудной клетки,
  • присутствие свистящего дыхания и жужжащих хрипов, которые постоянно меняют не только свою интенсивность, но и локализацию,
  • влажные мелкопузырчатые хрипы, которые наблюдаются при условии наличия очагов воспаления.
 Лекарственная Это вид БА, возникающий в качестве побочного эффекта использования некоторых лекарственных препаратов. Иногда лекарственная астма имеет исключительно аллергический характер (в таких случаях лекарство выступает в роли аллергена). В остальных случаях длительное применение конкретного лекарства нарушает механизмы работы организма, приводя к развитию астмы. При данном виде астмы крайне важно правильно определить тот медикамент, который вызвал заболевание. Прекращение употребления выявленного аллергена чаще всего приводит к полному выздоровлению больного.  Сердечная Данный вид встречается в основном у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сердечная астма является их осложнением и проявляется кашлем и свистящим дыханием. В ходе рентгена легких диагностируется увеличение размеров сердца, а также выявляется жидкость в самих тканях легких. В том случае, когда сердечно-сосудистые болезни контролируются, свистящее дыхание проходит. У некоторых больных одновременно диагностируются и астма, и сердечная недостаточность, поэтому они нуждаются в терапии, направленной одновременно на лечение обоих заболеваний.  Психогенная Вызвана продолжительным психоэмоциональным перенапряжением либо однократным психическим потрясением. Иногда приступы сопровождаются ощущением нехватки воздуха, стеснением в груди, одышкой, кашлем с закатыванием. Так, острая стрессовая ситуация, спровоцировавшая тревогу, страх, чрезмерное напряжение нарушают процесс регуляции вегетативной нервной системы, тем самым нанося удар по многим внутренним органам, в том числе и по бронхолегочной системе. В результате формируется бронхоспазм, нарушается дыхательный ритм, причем со временем такие реакции закрепляются, вследствие чего человек начинает кашлять или задыхаться при несущественных стрессовых ситуациях.  Напряжения Физические упражнения являются распространенным провоцирующим фактором астмы, который вызывает сжатие в зоне грудной клетки, одышку, а также кашель у порядка 90% астматиков. Признаки астмы зачастую проявляются примерно через 10 - 15 минут после начала физической активности либо через 5 - 10 минут после ее завершения, но в некоторых случаях симптомы могут проявиться лишь через 5 – 7 часов после физических упражнений. Сначала приступы удушья фиксируются при значительных нагрузках, однако постепенно толерантность к физическим нагрузкам уменьшается. Затрудненный процесс дыхания вынуждает больного прекратить занятия спортом. Сами приступы характеризуются достаточно слабой выраженностью, непродолжительностью, самостоятельным купированием (прекращением).  Ночная Примерно у 90% астматиков в ночное время отмечается кашель либо свистящее дыхание, при этом приступы проявляются между полуночью и 8 часами утра, являясь причиной бессонницы, плохого самочувствия и даже упадка сил.   Причинами, провоцирующими ночные приступы, являются:
  • наиболее тесный контакт с аллергенами,
  • значительное изменение уровня гормонов (кортизола, гистамина, а также адреналина) ночью, что приводит к реактивности дыхательных путей,
  • продолжительный контакт с возбудителями астматического состояния, которые находятся в спальне либо в кровати,
  • переохлаждение во время сна дыхательных путей, вызывающее спазм,
  • попадание желудочной кислоты непосредственно в пищевод вследствие принятия больным горизонтального положения,
  • поздняя реакция на аллерген, контакт с которым был осуществлен днем.
  Определяется ночная астма при помощи измерения потока воздуха в ходе выдоха вечером, а также утром (сразу же после пробуждения). Осуществляется тестирование посредством специального прибора под названием пневмотахометр. Если показатель разницы между вечерними и, соответственно, утренними цифрами превышает 20%, то можно говорить о присутствии ночной астмы.   Выделяют обратимую, а также необратимую бронхообструкции.
  1. Обратимая вызвана резким сокращением (или спазмом) гладкомышечных клеток, расположенных в стенке бронхов, а также закупоркой просвета бронхов вязким секретом. Такая обструкция очень быстро развивается, отличается выраженными клиническими проявлениями (ощущением нехватки воздуха), но при этом достаточно быстро проходит без использования противоастматических лекарств.
  2. Необратимая спровоцирована утолщением стенок бронхов вследствие постоянного аллергического воспаления. Развивается крайне медленно, не принося больному дискомфортных ощущений, но со временем (при условии отсутствия лечения) приводит к тяжелым последствиям. По этой причине бронхиальную астму необходимо лечить даже тогда, когда заболевание не сопровождается приступами.
 вернуться к оглавлению статьи

Клиническая картина

Основным признаком бронхиальной астмы является наличие приступов удушья, сопровождающихся кашлем, а также свистящим дыханием. Так, приступу предшествует ощущение сжатия в груди и сухой кашель. При этом дыхание становится шумным, фиксируются свистящие хрипы, которые хорошо слышны не только на вдохе, но и на выдохе. Сам выдох удлиняется, часто диагностируются тахипноэ (или учащенное поверхностное дыхание), тахикардия, умеренное повышение АД.

 При тяжелой или длительной обструкции бронхов свистящие хрипы исчезают, а дыхательные шумы приобретают звонкость. Далее в процесс включаются вспомогательные дыхательные мышцы, провоцируя появление парадоксального пульса. Эти признаки считаются показателями тяжести бронхообструкции, указывая на нарушение в функционировании легких. Если же дыхание становится поверхностным, что характерно для тяжелых случаев, то оба признака могут отсутствовать. Периоды развития приступа удушья1. Период предвестников проявляется образованием аллергического ринита и конъюнктивита, зачастую сопровождаясь покашливанием, а также двигательным беспокойством. 2. Для периода удушья характерно развитие экспираторной одышки разной степени выраженности. Следует отметить, что как пароксизмальный кашель, так и свистящие хрипы по праву считаются эквивалентами удушья. Начало данного периода зависит в первую очередь от этиологии бронхиальной астмы. Для заболевания экзогенного генеза свойственны острое начало, развернутая клиника приступа удушья, который возникает беспричинно (больной себя прекрасно чувствует). При эндогенной БА наблюдается постепенное начало болезни, сопровождающееся пароксизмальным кашлем и свистящими хрипами, при этом длительность приступов кашля со временем нарастает, тогда как затруднение дыхания трансформируется в удушье. Предвестниками такого состояния могут быть многократное чихание, зуд глазных яблок, сильная головная боль, выделения из носа, а также немотивированное ухудшение настроения. При астматическом приступе наблюдается одышка, при этом продолжительность выдоха минимум в три раза превышает длительность вдоха. Больной делает очень короткий вдох, а далее (без паузы) происходит продолжительный мучительный выдох, сопровождающийся дистанционными сухими хрипами. Нельзя не сказать и про диффузный цианоз (синюшность кожи). Кроме того, больные вынуждены принимать специфическое положение, при котором верхний плечевой пояс значительно приподнят, вследствие чего создается впечатление короткой шеи. В свою очередь, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму, тогда как межреберные промежутки не только расширены, но и расположены горизонтально. 3. Период обратного развития наблюдается после ингаляции с использованием симпатомиметиков. Результат: влажный кашель, образование мокроты, что считается крайне благоприятным прогностическим признаком. Число хрипов со временем уменьшается, исчезает одышка. 

вернуться к оглавлению статьи

Астматический статус

Наиболее распространенным и серьезным осложнением бронхиальной астмы по праву считается астматический статус: так, летальность от данного осложнения в специализированных медицинских учреждениях составляет порядка 5% .   Ниже перечислены основные отличительные признаки, с помощью которых можно дифференцировать астматическое состояние с приступами удушья:
  • длительность приступа более 24 часов,
  • изнуряющий, а, главное, непродуктивный кашель,
  • сопротивляемость к проводимой бронходилатирующей терапии, связанной с прогрессирующей блокадой так называемых b-адренорецепторов,
  • увеличение количества вязкой и стекловидной мокроты, которая перекрывает просвет бронхов,
  • отек слизистой бронхов.
  Выделяется две формы астматического статуса: анафилактическая и метаболическая.  
  1. Анафилактическая встречается достаточно редко и сопровождается стремительно прогрессирующей бронхиальной обструкцией, не говоря уже про острую дыхательную недостаточность. Эта форма по сути своей является анафилактическим шоком, развивающимся в процессе сенсибилизации к медикаментам, либо неаллергическим бронхоспазмом, образующимся в ходе применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Самой коварной считается аспириновая астма, поскольку употребление с целью купирования удушья ряда препаратов (например, теофедрина, анастана) может привести к летальному исходу.
  2. Метаболическая диагностируется чаще всего. Для этой формы характерно постепенное формирование (два – три дня) на фоне обострения БА. Надо сказать, что в процессе развития данного астматического статуса немаловажная роль отводится бесконтрольному употреблению лекарственных средств (особенно это касается злоупотребления b-адреностимуляторов, седативных либо же антигистаминных препаратов).
  Нельзя не сказать и про синдром «рикошета», который состоит в том, что больные бронхиальной астмой, несмотря на нарастающие приступы удушья, продолжают использовать b-адреностимуляторы неселективного действия, коими являются новодрин и эуспиран, алупент, а также астмопент (хотя в таких случаях необходимо срочно обратиться к врачу, который пересмотрит курс лечения и назначит наиболее эффективные и безопасные препараты). Мало того, больными не только увеличивается количество ингаляционных доз, но и значительно сокращается интервал их приема. В результате каждый последующий приступ проходит более интенсивно, чем предыдущий. И чем больше астматик принимает ингаляций, тем больше усугубляется течение бронхоспазма. Такого рода парадоксальная реакция является важным отличием метаболической формы от анафилактической, а также от тяжелого приступа удушья, в ходе которого чувствительность к бронхоспазмолитикам сохраняется.   Но все же формирование астматического статуса не следует сводить лишь к передозировке симпатомиметиками.   Так, к провоцирующим причинам относятся:
  • инфекции дыхательных путей,
  • неблагоприятный климат,
  • быстрая отмена кортикостероидов.
  Больные, пребывая в астматическом статусе, совершают очень тяжелую мышечную работу, которая направлена, прежде всего, на преодоление сопротивляемости дыхательных путей. Таким образом, гипервентиляция и усиленное потоотделение, увеличивающийся объем работы самой дыхательной мускулатуры, а также ограничение приема жидкости из-за тяжести состояния приводят в конечном итоге к дегидратации (обезвоживанию), гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови) и существенному увеличению вязкости мокроты, что, в свою очередь, затрудняет ее отхаркивание.  Стадии Астматический статус протекает в трех стадиях. 1. Относительной компенсации. Симптоматика включает:
  • пребывание больных в вынужденном сидячем положении,
  • ярко выраженную гипервентиляцию (чрезмерно сильное либо глубокое дыхание),
  • выявление признаков перегрузки как правого предсердия, так и желудочка,
  • повышенное АД,
  • синусовую тахикардию, достигающую критических величин,
  • экстрасистолию (или несвоевременную деполяризацию, а также сокращение сердца либо отдельных его камер), которая усугубляется после употребления эуфиллина и различных адреномиметиков,
  • постоянное напряжение мышц шеи и головы, вызывающее их переутомление и даже остановку дыхания,
  • раздувание крыльев носа,
  • нарастание метаболического ацидоза,
  • отсутствие мокроты,
  • сухие хрипы,
  • затрудненное прослушивание сердца.
  2. Декомпенсации. Симптоматика включает:
  • несоответствие между тяжелой одышкой, выраженностью дистанционных хрипов, а также скудной физикальной симптоматикой,
  • вздутие грудной клетки,
  • присутствие легочного звука с коробочным оттенком,
  • присутствие дистанционных, сухих, свистящих хрипов,
  • ослабленное дыхание мозаичного характера,
  • наличие в задненижних отделах области «немого легкого»,
  • гипертензию,
  • тахикардию,
  • аритмию,
  • увеличение печени,
  • нарастание гипоксии,
  • ацидоз.
  Появление на этой стадии большого количества хрипов является достаточно хорошим признаком.   3. Гиперкапнической ацидотической комы. Данная стадия наступает в том случае, если больного не смогли вывести из предыдущей стадии. Симптоматика включает:
  • нарастание гипоксического возбуждения,
  • потерю критического отношения к своему состоянию,
  • увеличение степени одышки,
  • окрас кожи в лиловый цвет,
  • потерю сознания, которому предшествуют судорожные припадки,
  • переход тахипноэ (учащения дыхания) в брадипноэ (или урежение дыхания),
  • возникновение неуправляемой гипотонии.
  Летальный исход наступает вследствие нарастания дыхательных расстройств, а также из-за прекращения сердечной деятельности.  вернуться к оглавлению статьи

Осложнения

Кроме астматического статуса, осложнения бронхиальной астмы представлены следующими заболеваниями и проявлениями:
  • пневмотораксом (скоплением воздуха либо газа в плевре),
  • пневмомедиастинумом (локализацией воздуха в медиастинальном пространстве),
  • беттолепсией (расстройством сознания и обмороками, возникающими при сильном кашле),
  • дыхательной недостаточностью,
  • переломами ребер, спровоцированными сильным кашлем,
  • задержкой роста у детей,
  • побочными эффектами, вызванными приемом лекарственных средств,
  • развитием психологических проблем, связанных с хроническим характером болезни,
  • формированием у детей аномалии под названием «куриная грудь», которая вызвана постоянным чрезмерным раздутием легких.
  Зачастую даже в ходе длительного течения бронхиальная астма не приводит к образованию необратимой обструкции, хотя такого рода исход нельзя исключать.   При тяжелом течении бронхиальной астмы закупорка верхних дыхательных путей слизью может спровоцировать коллапс легочного сегмента либо доли легкого. Зачастую спадание всего легкого либо отдельной его части развивается у детей, при этом поражается средняя доля. В ходе повторных эпизодов спадания следует исключить присутствие аллергического микоза легких или муковисцидоза (поражения экзокринных желез). Кашель, который приводит к потере сознания, чаще всего диагностируется при прогрессирующем ухудшении течения заболевания, то есть при переходе приступа бронхиальной астмы в астматический статус. вернуться к оглавлению статьи

www.herbalist.ru

7 интересных фактов про астму

Весна – тяжелое время для тех, кто страдает от бронхиальной астмы, а их в мире, по разным оценкам, около 300 миллионов. Эта цифра удваивается каждые 20 лет

Фото с сайта medicalnewstoday.com

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, на сегодняшний день, к сожалению, неизлечимое. Проявляется оно бронхиальной обструкцией, то есть сужением просвета бронхов, которое приводит к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Сильный астматический приступ при отсутствии медицинского вмешательства может привести к гибели больного.

Важнейший компонент заболевания – иммунологический, так как к воспалению дыхательных путей приводит аллергия. Именно поэтому весна – время обострения для тех, кто страдает от бронхиальной астмы, а их в мире, по разным оценкам, от 235 до 300 миллионов.

Цифра и сама по себе большая, однако самый тревожный факт заключается в том, что распространенность астмы в развитых странах мира в последние 60-70 лет удваивается каждые 20 лет. Это значит, что есть какие-то обстоятельства быстро меняющегося образа жизни, которые ведут к росту заболеваемости, и очень важны исследования, проливающие свет на такие факторы.

Поиски терапий астмы не теряют своей актуальности, но особенно остро встает вопрос о путях ее профилактики.

Откуда же берется рост заболеваемости?

У исследователей есть на этот счет ряд догадок, подкрепленных научными данными. О них, а также еще о некоторых новых и интересных фактах, касающихся астмы и ее терапии, мы расскажем в этой статье.

Небезобидный парацетамол

Фото с сайта rexfeatures.com

Мы уже писали, но не лишним будет повторить: ученые пришли к консенсусу о том, что в значительной степени рост заболеваемости астмой объясняется широким использованием парацетамола в качестве приоритетного жаропонижающего средства у детей и беременных женщин.

Популярность парацетамола берет начало в 80-е годы прошлого столетия. До этого температуру, как правило, сбивали аспирином, но 40 лет назад, его перестали давать детям, опасаясь таких осложнений, как синдром Рея и желудочное кровотечение.

Еще в 1998 году в работе, опубликованной в «Анналах иммунологии (аллергия и астма)»  доктор Артур Варнер, преподававший иммунологию в медицинской школе Висконсинского университета, впервые высказал гипотезу о том, что переключение на парацетамол могло стать триггером резкого роста случаев астмы.

С тех пор было проведено более 20 исследований, результаты которых ее подтверждают. Среди них – подробный анализ данных о более 200 000 детей, опубликованный в журнале Lancet. Он свидетельствует о повышении риска астмы у тех, кто принимал парацетамол.

Кстати, у детей 6-7 лет, которым давали препарат в последние 12 месяцев, повышенным оказался риск не только астмы, но также и риноконъюнктивита и экземы.

Доктор Джон Т. МакБрайд, педиатр детской больницы в Акроне (Огайо, США) утверждает, что связь между приемом парацетамола и заболеванием астмой обоснована вполне достаточно для того, чтобы рекомендовать младенцам и детям, страдающим астмой или находящимся в группе риска, избегать приема этого лекарства.

Его выводы были опубликованы в ноябре 2011 в журнале «Педиатрия». Они подтверждаются результатами сравнительно недавнего масштабного исследования норвежских ученых, установивших, что внутриутробное и раннее воздействие парацетамола на детей повышает риск последующего развития астмы.

«Гигиеническая гипотеза» и лучший друг человека

Фото с сайта nature.com

Если вы читаете статьи на медицинские темы, то наверняка уже сталкивались с термином «гигиеническая гипотеза». Впервые его употребил в 1989 году профессор Дэвид Стракан, эпидемиолог из больницы Святого Георгия в Лондоне. Он предположил, что высокий уровень гигиены и снижение воздействия инфекций в раннем детстве приводит к росту аутоиммунных хронических воспалительных заболеваний, в особенности аллергии и астмы.

С тех пор накопилось огромное количество данных, свидетельствующих в пользу того, что сдвиги в микробиоме (генном составе всех микроорганизмов, населяющих организм человека) связаны с ростом случаев аутоиммунных заболеваний в целом и астмы в частности.

Каким же образом состав микробов может способствовать воспалению бронхов?

На этот вопрос отчасти отвечает исследование американских ученых, опубликованное в 2016 году.

Исследователи изучили состав кишечной микрофлоры 130 одномесячных младенцев, а затем обследовали их здоровье в возрасте двух и четырех лет. Прослеживалась явная связь между микроорганизмами у малышей и последующим риском астмы. Самый высокий риск был у детей, в кишечнике которых не хватало некоторых видов бактерий, в частности, Bifidobacterium, Akkermansia и Faecalibacterium, но в избытке содержались грибковые, Candida и Rhodotorula.

Ученые заинтересовались побочными продуктами бактерий в образцах стула здоровых детей. Они обнаружили ряд жировых молекул, питающих Т-регуляторы, клетки иммунной системы, снижающие воспаление. У детей, предрасположенных к аллергии и астме, эти молекулы отсутствовали, зато присутствовал другой тип жировых молекул, который в более ранних работах ученые обнаружили у взрослых с астмой.

Но самое удивительное открытие ученые сделали, когда изучили социально-экономические факторы, влияющие на заболевание. Оказалось, что риск астмы у ребенка снижается при наличии в доме… собаки!

«Стиль жизни изменился самым драматическим образом за последние десятилетия, – говорит профессор Сьюзан Линч, ведущий автор исследования, – Мы значительно сократили наше соприкосновение с микробами окружающей среды. Наличие собаки может вернуть внешнюю среду в дом, и это один из способов расширить состав микробов для ребенка в начале его жизни».

Доктор Бенджамин Марсланд из Университета Лазаньи (Швейцария) считает, что лучше всего для маленького ребенка жить на ферме и пить сырое молоко, тогда не страшна будет ни астма, ни аллергия. Но это подходит не всем, так что приходится искать более реалистичные способы улучшить микробиом взрослых и детей, причем не только с целью профилактики, но и для лечения астмы.

Инулин и гельминты

Фото с сайта menshealth.com

В марте 2017 года ученые из университета Ньюкасла (Австралия) на ежегодном собрании Торакального Общества Австралии и Новой Зеландии доложили о результатах своей работы.

Страдающие астмой участники исследования ежедневно получали инулин, один из типов клетчатки, содержащейся в таких продуктах, как лук, чеснок и банан. Организм человека инулин не переваривает, но это не мешает ему быть пищей полезных микроорганизмов нашего кишечника.

В результате приема инулина у участников исследования изменился состав кишечной микрофлоры, и это снизило воспаление бронхов и проявление симптомов астмы. Примечательно, что лучшие результаты показали именно те пациенты, чьи симптомы хуже всего поддавались воздействию традиционных лекарств.

Еще одним инновационным методом лечения астмы является гельминтотерапия.

Подробно о разных видах лечебных гельминтов и о том, как они влияют на иммунную систему, мы писали вот в этой статье.

Несмотря на обширную медицинскую литературу (список некоторых источников прилагается к указанной статье) и огромное количество положительных отзывов пациентов (например, вот здесь), гельминтотерапия пока что не является официально одобренным методом лечения астмы по причине отсутствия масштабных клинических испытаний. Все упирается в финансирование. Деньги – у крупных фармацевтических компаний, а они не особенно заинтересованы в продукте, формулу которого нельзя будет запатентовать, ведь в данном случае лечебный агент – это живой организм.

Многие эксперты, в частности, профессор Университета Дьюка (США) Уильям Паркер, считают, что за гельминтотерапией – будущее, и через десяток лет астму и другие аутоиммунные воспаления будут лечить в первую очередь ими.

Солнечный витамин

Фото с сайта walrabenstein.nl

Данные о пользе витамина D при респираторных заболеваниях накапливаются давно. Немало исследований посвящено и его положительной роли в лечении астмы. А осенью 2016 года был опубликован мета-анализ этих исследований Кокрановской группой экспертов.

Ученые отобрали семь наиболее надежных с методологической точки зрения научных работ, включающих в общей сложности 435 детей и два исследования, включающих 658 взрослых. Участники исследований различались этнически, так как они проводились в Канаде, Индии, Японии, Польше, Великобритании и США. Большинство из них страдали от симптомов астмы низкой и средней тяжести, небольшая часть – от тяжелого заболевания. Большинство из участников не прекращали принимать лекарственные препараты от астмы во время исследования.

Ученые установили, что оральный прием витамина D снизил частоту тяжелых приступов у больных, а также сократил необходимость применения стероидных противовоспалительных препаратов.

Эти данные в основном почерпнуты из исследований на взрослых, так что эффективность витамина D у детей требует дополнительных исследований. Неясно и то, зависит ли эффективность витамина при астме от того, каков изначальный его уровень в организме больного. Вполне возможно, что он эффективен лишь для тех, у кого наблюдался дефицит D до начала приема.

Еще одна хорошая новость заключается в том, что исследования однозначно свидетельствуют о безопасности приема витамина D, поэтому попробовать можно уже сейчас, но посоветовавшись со своим лечащим врачом.

«Пусть пища будет твоим лекарством»

Фото с сайта babyfoodtips.ru

Уже упоминавшийся выше швейцарский доктор Бенджамин Марсланд, который рекомендует для предотвращения астмы родиться в семье фермеров и все детство пить сырое молоко, вполне сознает низкую реалистичность своего совета, а потому ищет иные пути борьбы с этим заболеванием.

Марсланд экспериментировал на животной модели и установил, что мыши на диете с высоким содержанием клетчатки, имели высокие уровни циркулирующих в организме жирных кислот с короткой цепью, защищающих против аллергического воспаления дыхательных путей. Нетрудно догадаться, что диета с малым содержанием клетчатки, наоборот, ухудшила течение заболевания.

Доктор Марсланд считает, что такая же закономерность, с высокой степенью вероятности, работает и у людей.

Насыщение диеты фруктами и овощами – в любом случае, правильная тактика здорового образа жизни.

А вот сравнительно недавнее исследование датских ученых. Они изучали влияние диеты с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов (которую обычно рекомендуют диабетикам) и физкультуры на течение астмы у больных, не страдающих ожирением. (При астме у больных с ожирением эти вмешательства зарекомендовали себя положительно в более ранних работах).

Значительные улучшения продемонстрировала группа участников исследования, которая одновременно придерживалась диеты и занималась физическими упражнениями (высокоинтенсивными, но короткими по времени). Те, кто делали либо то, либо другое, существенных улучшений не почувствовали.

Как правило, люди, страдающие астмой, опасаются больших физических нагрузок, так как они могут спровоцировать приступ, однако при постепенном вовлечении и правильном подборе упражнений, физкультура может оказаться важным терапевтическим фактором для таких больных в сочетании с правильным питанием.

А как насчет таблеток?

Фото с сайта europeanpharmaceuticalreview.com

Конечно, все хотят эффективное лекарственное средство: принял – и наступило облегчение. С астмой это не всегда получается, но ученые работают над этой проблемой.

В феврале нынешнего года американо-китайская группа ученых опубликовала результаты совместной научной работы. Исследователи протестировали более 6000 соединений и установили, что одно из них, TSG12, расслабляет мускулы и открывает просветы бронхов у больных астмой.

TSG12 – это производное белка MT-2, расслабляющего гладкую мускулатуру дыхательных путей. Ученые установили, что у астматиков содержание этого белка в легочной ткани более чем в два раза ниже нормы, а экспериментальные мыши без MT-2 оказались в два раза более предрасположены к астме.

Препарат TSG12 продемонстрировал более высокую эффективность в купировании симптомов астмы, чем те препараты, которые используются в настоящее время.

Кроме того, большая проблема лекарств от астмы заключается в том, что у них есть весьма неприятные побочные эффекты, а TSG12 показал хороший профиль безопасности.

Впереди – клинические испытания препарата.

Источники:

Clues in microbiome of infants point to future allergies and asthma

Лекарства станут живыми: новые исследования человеческого микробиома

Парацетамол может быть причиной астмы и аутизма

High quality evidence suggests Vitamin D can reduce asthma attacks

Asthma: Altering diet may ease symptoms

New drug treatment could be promising therapeutic approach for millions with asthma

www.miloserdie.ru

Всё о бронхиальной астме

Почему люди болеют?

Только некоторые заболевания, такие как грипп или ветряная оспа имеют инфекционную природу и считаются заразными. Микроорганизмы, вызывающие эти заболевания, называются патогенными агентами и включают в себя различные разновидности бактерий, вирусов и простейших грибов. Инфекционные заболевания могут передаваться воздушно-капельным путем, при контакте с зараженными патогенными агентами поверхностями, через загрязненную воду и продукты питания, с укусами насекомых и другими путями.

Отдельную группу инфекционных заболеваний, занимают болезни, передающиеся при сексуальном контакте. Соблюдение мер личной гигиены, изменение образа жизни и профилактические мероприятия помогают предотвратить распространение инфекций. Изучением механизмов распространения инфекционных заболеваний и разработкой мер их профилактики занимается наука эпидемиология.

Вторая группа болезней, включающая в себя такие патологии, как сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака, психические расстройства и другие, имеет неинфекционный характер. Многие неинфекционные болезни частично или полностью обусловлены генетическим фактором и могут передаваться по наследству.

Социальными детерминантами здоровья называются социальные условия, в которых проживают люди и которые определяют их здоровье. Как правило, развитие болезней тесно связано с социальными, политическими и экологическими условиями. Социальные детерминанты здоровья были признаны Всемирной организацией здравоохранения как факторы, в значительной мере влияющие на коллективное и личное благополучие людей.

Когда причины заболеваний были не до конца понятны, болезнь обрастала мифами, причинами ее развития считались все факторы, которые общество считало в тот момент негативными. Например, бактериальная природа туберкулеза была обнаружена в 1882 году. До этого же врачи называли причинами болезни наследственность, сидячий образ жизни, распущенность в сексуальных отношениях, злоупотребление жирной пищей и алкоголем, буквально перечисляя все социальные беды своего времени.

Какие причины вызывают болезни?

Причиной инфекционных заболеваний является попадание патогенного агента в организм человека. Существует несколько путей передачи инфекции:

  • Воздушно-капельный путь – возбудитель инфекции попадает в организм человека вместе с мельчайшими капельками слюны и слизи, выделяемыми в воздух больным человеком.
  • Фекально-оральный – инфицирование происходит при употреблении в пищу продуктов, зараженных патогенными микроорганизмами.
  • Контактно-бытовой – человек заражается инфекцией при непосредственном контакте с больным человеком, либо с бытовыми предметами, зараженными инфекцией.
  • Трансмиссивный – болезнь передается вместе с живым переносчиком. Примерами трансмиссивного пути передачи являются укусы насекомых и внутриутробная инфекция.

Неинфекционные заболевания не могут распространяться непосредственно от одного человека к другому. Чаще всего они обусловлены генными мутациями.

Образ жизни также является влияющим фактором. Чаще болеют люди, ведущие малоподвижный образ жизни, злоупотребляющие табаком и алкоголем и неправильно питающиеся.

Что такое симптомы заболеваний?

Симптом – представляет собой проявление необычного состояния или болезни. Симптомы могут быть субъективными или объективными. Субъективный симптом испытывается пациентом и не может наблюдаться врачом. Например, парестезия, относится к субъективным симптомам, так как врач не может знать, испытывает ли пациент покалывания в конечностях. Об этом может сказать только сам пациент. В это же время эритема является объективным симптомом (признаком) – врач может увидеть и оценить степень покраснения кожи.

Зачастую симптомы и признаки являются неспецифичными, но их регулярное повторение и определенные комбинации при определенных болезнях являются основной для постановки диагноза. Иногда симптомы могут однозначно указывать на болезнь. В этом случае говорят о патогномоничных симптомах. Этим же термином также описываются некоторые физиологические состояния вне контекста заболевания, например, когда речь идет о беременности.

Самые распространенные виды заболеваний

В мире существует огромное количество заболеваний. Некоторыми болезнями болеют определенные группы людей, например, малярией болеют люди, проживающие в тропических странах, корью и ветряной оспой болеют преимущественно дети, а гемофилией страдают только мужчины, в то время как женщины являются лишь носителями болезни. Однако существуют заболевания, которыми страдают большие группы людей, вне зависимости от пола, возраста и места проживания. Самыми распространенными видами болезней являются:

Сердечные заболевания и болезни легких

От болезней сердца и сосудов ежегодно в мире умирает свыше 17 миллионов человек. Самими распространенными причинами смерти являются инфаркт, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность. Легочные заболевания, а именно хроническая обструктивная болезнь легких, также ежегодно уносит миллионы жизней. Основной причиной развития этих болезней является несоблюдение здорового образа жизни: курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание и недостаточная физическая активность.

Гематологические и аутоиммунные заболевания

Огромное количество людей ежегодно обращаются в больницы с заболеваниями крови. Анемия является одним из самых часто диагностируемых гематологических заболеваний. Около 10-15% людей во всем мире страдают аутоиммунными заболеваниями. Среди них самыми распространенными являются сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит и псориаз. Чаще всего аутоиммунные заболевания имеют генетическую природу.

Рак

Рак является серьезной проблемой современного общества. Каждый день от рака в мире умирает огромное количество людей, и с каждым годом эта пугающая статистика только увеличивается. Самой распространенной формой онкозаболеваний у женщин является рак груди. У мужчин чаще всего диагностируется рак простаты, однако умирают они преимущественно от рака легких. Эта же форма рака, по данным ВОЗ, является основной причиной смерти у обоих полов. Точные причины развития раковых опухолей до сих пор неизвестны. Ученые предполагают, что такие факторы как вредные привычки, работа на вредных производствах и наследственность могут увеличивать вероятность возникновения злокачественного процесса.

Травмы

Травмы также являются причиной большого количества смертей среди населения. Риск различного типа травм зависит от возраста. Например, бытовые травмы, отравления и ожоги угрожают, прежде всего, детям в раннем детстве, пожилые люди чаще получают травмы опорно-двигательного аппарата осенью и зимой (в период гололеда), травмам в результате дорожно-транспортных происшествий подвержены в равной степени люди всех возрастов.

Болезни мозга и заболевания нервной системы

Данные заболевания могут проявляться в любом возрасте. Недостаток фолиевой кислоты в организме беременной женщины может привести к развитию у плода аномалий, которые в последствие приводят к тяжелым осложнениям со стороны нервной системы. Эпилепсия чаще всего поражает подростков. Такие хронические заболевания, как болезнь Альцгеймера, синдром Хантингтона и шизофрения развиваются во взрослом возрасте на фоне необратимых физиологических изменений в головном мозге.

Болезни эндокринной системы

Эндокринные железы выделяют в кровь гормоны, которые влияют на жизненно важные функции организма. Гормональный дисбаланс может стать причиной серьезных проблем со здоровьем. Например, сахарный диабет возникает, если поджелудочная железа перестает вырабатывать достаточное количество инсулина – гормона, который отвечает за переработку глюкозы в организме. Больные сахарным диабетом вынуждены каждый деть делать анализы крови на содержание сахара в крови и при его переизбытке делать инъекции инсулина. Гипертиреоз (нарушение функции эндокринной железы) и синдром Иценко-Кушинга также являются примерами эндокринных заболеваний.

Инфекционные и паразитарные заболевания

По данным Всемирной организации здравоохранения, от различных инфекционных заболеваний во всем мире умерло большее количество людей, чем по любой другой причине. Ранее эпидемии, вызванные вирусами, бактериями и паразитами уносили миллионы жизней. В настоящее время проводится активная профилактика заболеваний, вызванных инфекциями, что препятствует их бесконтрольному распространению.

Болезни, связанные с беременностью и родами

Одной из главных причин смерти новорожденных является синдром внезапной детской смертности. Причины его развития до сих пор остаются неизвестными. Количество умерших детей в различных странах варьирует в зависимости от темпа рождаемости и плотности населения, но, по усредненной статистике, от СВДС умирает 1-2 ребенка из тысячи. Кроме этого, заболевания детей при рождении развиваются вследствие внутриутробной инфекции, асфиксии плода, заражения внутрибольничной инфекцией и др.

Наследственные заболевания

Наследственные патологии могут развиваться в результате изменения в одном гене, как, например, серповидно-клеточная анемия или синдром Дауна, или быть результатом комплексных мутаций – дефект нервной трубки, дисплазия тазобедренного сустава и другие болезни. Наследственными могут быть и кожные заболевания. К ним относятся ихтиоз, псориаз, витилиго и диффузный нейродермит.

Болезни, обусловленные негативными экологическими факторами

Негативное воздействие факторов окружающей среды может быть немедленным, например, множественные смерти людей, связанные с аномальным повышением или понижением температуры. Другие же, такие как меланома (рак кожи), могут развиваться годами.

Лечение заболеваний

За долгие годы развития медицины было разработано огромное количество методов лечения заболеваний. К ним относятся:

  • Медикаментозная терапия – лечение заболеваний и снижение выраженности их симптомов с помощью лекарственных средств. Современные лекарства выпускаются в различных формах – таблетках, растворах для инъекций, мазях, растирках, ингаляторах и др.
  • Хирургическое лечение – удаление части или всего пораженного заболеванием органа или ткани, а также установка имплантатов и трансплантация органов. Хирургия активно применяется для лечения болезней сердца и сосудов, онкологических заболеваний, врожденных патологий и других болезней.
  • Физиотерапия – в основном применяется для лечения болезней опорно-двигательного аппарата. Данный метод лечения основан на применении физических упражнений для снижения ригидности суставов и укрепления мышечного корсета.
  • Лучевая терапия – применяется для лечения онкологических заболеваний. Для уничтожения раковых клеток используются радиоактивные лучи. Источник излучения может быть расположен как на некотором расстоянии от тела человека, так и размещен в непосредственной близости от опухоли внутри тела (брахитерапия).

Кроме этого, существует множество терапевтических методик, таких как аппаратное лечение, фитотерапия, курортотерапия, мануальная терапия и других, выбор которых зависит о специфики заболевания.

36n6.ru


Смотрите также