Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей. Преимущества небулайзерной терапии бронхиальной астмы


Небулайзерная терапия Metodichka_Avdeev

Пока нет ответа на важный вопрос: является ли эффект приема стероидов при помощи небулайзера следствием преимущества ингаляционной техники или просто отражением повышения дозы ГКС? Получены данные, согласно которым хорошая эффективность ГКС при использовании небулайзеров может быть просто связана с более высокой дозой препарата. В рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании Bisgaard и кол. у 26 больных с тяжелой БА наблюдался дозо-зависимыйэффектингаляционногоПульмикортанасимптомызаболевания,уровенькортизолаплазмы и уровень будесонида плазмы, причем различие эффектов было связано только с дозой Пульмикорта (8 мг/с через небулайзер > 2 мг/с через небулайзер > 1.6 мг/с через дозированный ингалятор и спейсер), но не с типом устройства доставки (рис.14) [Bisgaard et al., 1998].

В любом случае, существует группа больных с тяжелой хронической БА, которые способны правильно использовать лишь один вид доставки аэрозоля – небулайзер. Таким образом, у больных со стероидо-зависимойБА, имеющих сложности с переходом от пероральных на ингаляционные ГКС, терапия Пульмикортом с помощью небулайзера позволяет снизить общую дозу системных ГКС и значительно уменьшить побочные эффекты стероидной терапии.

Рисунок 14. Сравнение эффективности способов доставки будесонида при помощи небулайзера и дозированного ингалятора / спейсера [Bisgaard et al., 1998]. Примечание: ДИдозированный ингалятор

Небулизированный Пульмикорт при неконтролируемой бронхиальной астме

Относительно недавно Gawchik и кол. было представлено наблюдение за больными с тяжелой неконтролируемой БА, у которых улучшение течения заболевания было достигнуто только при использовании небулизированного Пульмикорта [Gawchik, 2007]. До назначения небулайзерной терапии все больные получали высокие дозы иГКС при помощи ДАИ.

Наблюдение за больными продолжалось около 5 лет. Терапия Пульмикортом в дозе 1 мг 2 раза в сутки привела к улучшению показателей ПСВ, уменьшению числа визитов к врачу и курсов системных ГКС, т.е., в целом, к улучшению контроля БА. Впоследствии у большинства больных БА удалось уменьшить дозу Пульмикорта до 0.5 мг 2 раза в сутки, а у одного больного – до 0.5 мг 1 раз в сутки. Причинами большей эффективности небулайзерной терапии Пульмикортом, по сравнению с предшествующей терапией иГКС с помощью ДАИ, оказались: плохая ингаляционная техника и низкий комплайенс к терапии при использовании ДАИ и предпочтение больными небулайзера как средства доставки ингаляционных препаратов. Таким образом, у ряда больных небулайзерная терапия Пульмикортом позволяет добиться лучшего контроля БА.

18

НЕБУЛИЗИРОВАННЫЙ ПУЛЬМИКОРТ ПРИ ОБОСТРЕНИЯХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Роль ГКС при обострениях бронхиальной астмы и ХОБЛ

Системные ГКС рассматриваются как препараты первой линии терапии обострений БА [GINA, 2006]. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что использованиесистемныхГКСубольныхсобострениемБА,втомчисле,истяжелымобострениемБА, приводит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции [Rowe et al, 1992] и значительно снижает риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара [Rowe et al, 1999].

Традиционными компонентами терапии обострения ХОБЛ являются бронхолитики, антибиотики и кислородотерапия [GOLD, 2006]. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в течение последнего десятилетия, получены доказательства о положительной роли ГКС при обострении ХОБЛ: показана способность системных ГКС улучшать функциональные показатели (объем форсированного выдоха за 1 сек – ОФВ1) и параметры оксигенации (PaO2), снижать риск «неудач» терапии и сокращать длительность пребывания больных в стационаре [Davies et al., 1999; Niewoehner et al., 1999; GOLD, 2006].

Однако, к сожалению, многочисленные исследования, посвященные эффективности системных ГКС при обострениях БА и ХОБЛ, очень редко обращали внимание на развитие побочных эффектов при применении этого вида терапии. Даже короткие, но частые курсы терапии системными ГКС у больных с БА и ХОБЛ могут приводить к развитию тяжелых нежелательных реакций [Shee, 1990; Niewoehner et al., 1999; Matsumoto et al., 2001]. Кроме того, системные стероиды имеют относительно медленное начало действия – их эффект наступает не ранее, чем через 6-24часа от начала терапии

[Rodrigo & Rodrigo, 1999].

Вкачестве альтернативы системным ГКС рассматриваются ингаляционные ГКС (иГКС), их преимуществом является гораздо меньший риск развития побочных эффектов [Pedersen, 1997]. В то же время получены данные о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в

течение 1-3часов) [Rodrigo & Rodrigo, 1998; Rodrigo, 2006; Belda et al., 2007].

Всовременной редакции руководства GINA 2006 г. иГКС рассматриваются как «эффективные препараты для терапии обострений БА» (уровень доказательства В) [GINA, 2006].

Более высокая безопасность иГКС по сравнению с системными ГКС

Серьезными недостатками системных ГКС является их высокий потенциал развития побочных эффектов. Использование стандартных доз системных ГКС у больных с БА может приводить к развитию тяжелых миопатий и остеопороза [Shee, 1990; Packe et al. 1992; Matsumoto et al., 2001].

У больных с обострениями ХОБЛ и БА достаточно хорошо документированы серьезные побочные реакции системных ГКС во время непродолжительных курсов терапии: подавление функции надпочечников [Dolan et al., 1987; Henzen, 2000]; снижение минеральной плотности костей и переломы позвонков [McEvoy, 1998]; острые язвы желудка [Messer, 1983]; острые психозы [Boston et al., 1972], миопатии периферических и дыхательных мышц [Shee, 1990; Decramer, 1994; Nava, 2002]; инфекционные осложнения, в том числе и такие фатальные, как инвазивный легочный аспергиллез [Bulpa, 2001; Bulpa, 2007]. По данным крупного ретроспективного исследования, у больных отделений интенсивной терапии системные ГКС повышают риск легочных инфекций и метаболических осложнений [Rady et al., 2006].

19

studfiles.net

методы лечения, медикоменты, метод Бутейко, небулайзерная терапия, народные средства

Методы лечения астмы как и её профилактика должны быть комплексными:домашнее лечение народными средствами, дыхательная гимнастика, медикаментозная терапия. Всё это позволит почувствовать больному бронхиальной астмой себя гораздо лучше и наслаждаться жизнью.  

Традиционное лечениена приеме у врача

Выделяются 2 вида препаратов для традиционного медикаментозного лечения:

  •  базисные, 
  •  симптоматические (бронхолитики).

Для немедленной помощи используют симптоматические средства, которые направлены на прекращение спазма. Их называют бронхолитики.

Основные (базисные) направлены на подавление аллергии в самих бронхах. По сравнению с симптоматическими, базисные препараты являются профилактическими, то есть медленно, но верно искореняют саму причину приступов, хотя во время обострения не помогают.

К ним относятся антилейкотриеновые, холиноблокирующие лекарства, а также кромоны и глюкокортикоидные гормоны. Некоторые из препаратов имеют побочные эффекты, в особенности это касается гормонов. При выборе средств обязательна консультация с врачом.

Как показывает практика, наилучшие результаты показывает лечение с помощью глюкокортикоидных препаратов. Их постоянное применение помогает снизить частоту неадекватных реакций организма на раздражители и перевести болезнь в более лёгкую стадию.

Не стоит пренебрегать и немедикаментозными способами лечения, такими как дыхательная гимнастика, спорт и прогулки на свежем воздухе.

Метод Бутейкодевушка дышит

Лечение астмы по методу Бутейко предполагает выполнение дыхательных упражнений. Эта тренировка для бронхов может встретится в источниках как ВЛГД, что можно расшифровать как «Метод Волевой Ликвидации Глубокого Дыхания».

Из названия следует, что основной принцип – это лёгкое, поверхностное дыхание. В начале практики этого упражнения у всех возникают трудности, так как организму такое дыхание кажется не совсем естественным. Главное – не забывать практиковать.

Существует несколько упражнений, мы приведём пару наиболее действенных.

Упражнение 1:

Во время ходьбы на месте задержите дыхание на максимальное количество времени. Выдохните, восстановите дыхание. Повторите упражнение 5-10 раз.

Упражнение 2:

Желательно выполнять это упражнение 2-4 раза в сутки по 3 минуты. Если чувствуете, что можете дышать таким образом дольше, доводите время тренировки до 10 минут. Сядьте удобно, расслабьтесь. Дышите грудью, постепенно сокращая время вдоха и выдоха, пока дыхание не станет поверхностным.

После нескольких недель тренировок больной может почувствовать ухудшение состояния: выделение мокроты, повышение температуры, однако доктор Бутейко призывает не паниковать – это естественная реакция организма на перестроение. Он считает такие изменения благоприятным признаком.

Стоит добавить, что эффективность этого метода подвергается сомнению. Некоторые врачи считают, что контроль дыхания может негативно сказаться на автономной системе организма в целом. В то же время, существует огромное количество положительных отзывов от вылечившихся людей.

Народные средства

Народных методов лечения астмы можно найти много. Мы решили написать вам о средствах, которые базируются на простых ингредиентах. Это составляющие можно найти даже зимой.

Рецепт с душицейдушица

Это растение используют для лечения разных недугов. Нам важен его отхаркивающий и потогонный эффект.

Возьмите 200 гр. измельчённой травы (можно сушёной) и стакан кипятка. Заварите душицу и подождите 30 минут, после чего можно принимать получившийся «чай» по 1/3 стакана за пол часа до еды 3 раза в сутки.

Ограничения: противопоказан мужчинам (во избежание проблем с потенцией) и беременным женщинам.

овёсОтвар с овсом

Для того, чтобы приготовить напиток с овсом, возьмите: ~500 гр. овса (очистите от шелухи, промойте), 2 л. молока, пол литра воды. Смешайте жидкие составляющие, вскипятите, добавьте овёс, после чего убавьте огонь. Оставьте смесь томиться на малом огне на 2 часа. После — перелейте 150 мл. в стакан, добавьте 1 ст. л. мёда, 1 ст. л. расплавленного сливочного масла. Выпейте «микстуру» натощак. Оставшийся отвар прекрасно хранится в холодильнике (предварительно герметично закрыть). Пейте такой коктейль каждый день весь год и прогресс будет значительным.

Противопоказания: людям с желчнокаменной болезнью строго запрещён этот рецепт! Также не стоит его употреблять людям с удалённым желчным пузырём.

Не стоит также пить такой отвар чаще раза в сутки.

Людям с болезнью почек, а также при холецистите обязательна консультация у гастроэнтеролога.

Ингаляции с имбирёмимбирь

У применения ингаляций как народного метода лечения бронхиальной астмы множество положительных отзывов. А применение имбиря в рецептах широко распространено. Это не удивительно – список противопоказаний этих метода и ингредиента невелик: не стоит применять при высокой температуре у больного, кровотечениях, перед выходом на улицу, а также в слишком жаркую погоду (из-за сильного согревающего эффекта).

Для начала приготовим имбирное масло. Для этого нам нужно: натереть 2-3 см. корня имбиря, добавить немного оливкового масла, чтобы прикрывало заготовку. Смесь плотно закрыть, поставить на водяную баню (при медленном огне) на 3-4 часа. Остудить смесь, процедить и убрать в сухое тёмное место.

Для ингаляции нужно взять 2 картофеля: помыть, порезать на 4-6 частей, поставить вариться. Через 30-40 мин. добавьте к картофелю 10-15 капель имбирной настойки, вдыхайте. Ингаляция не должна длиться более 15 минут. Процедуру рекомендуется проводить перед сном.

Аэрозоли и небулайзерная терапия

Современные методы лечения астмы позволяют вводить необходимые дозы вещества для купирования приступа, минимизировав при этом действие побочных эффектов. Так, например, действует небулайзерная терапия. С помощью специального оборудования (ингалятора) больному в виде аэрозоля ингалятор астманапрямую в бронхи поступает необходимый препарат. Максимальное действие достигается через 5-10 мин.

Как правило, такой способ рекомендуют:

  • при тяжёлых формах астмы, когда требуется большая доза лекарства;
  • когда необходимо целенаправленное действие на бронхи;
  • при проявлениях побочных эффектов во время традиционного использования лекарств;
  • младенцам и малолетним детям.

Помимо прямой доставки в дыхательные пути, стоит отметить преимущества небулайзерной терапии в виде: быстрого действия, бесперебойной подачи аэрозоля в бронхи (больному не нужно контролировать дыхание).

Чаще всего при нейбулайзерной терапии используют бронхолитики. Среди них можно выделить препараты: «Сальбутамол», «Фенотерол» (в виде раствора). Последний также часто сочетают с другими веществами, например, с ипратропией бромидом («Беродуалом»).

СальбутамолСальбутамол

Предназначен для взрослых и детей старше 2,5 лет с хроническими спазмами бронхов и при тяжёлых приступах болезни. Применяют в момент приступа, для его купирования.

Доза: 2,5 — 5 мг, в зависимости от степени тяжести протекания астматического обострения, не более 4 раз в день.

Принимают не разведённым, однако, при длительном введении, стоит развести физраствором.

Фенотерол

Используется также для купировании приступа. Взрослым: не  больше 1 мл..Детям от 6 до 12 лет: до 0,5 мл., более 6 лет – до 20 капель.Фенотерол разводят в физрастворе перед процедурой.

Лекарство от астмыИпратропия бромида + Фенотерол

Такео сочетания используется как хроническими астматиками, так и людьми с длительным не прогрессирующим кашлем. 50/50 средства разодят в физрастворе до 4 мл. Взрослым можно принимать максимальную дозу до 6 раз в сутки с перерывами не менее 2 часов.

Детям до 14 лет – 20 капель 4 раза в сутки. Большие дозы – по назначению врача.Младше 6 лет – 1 капля/кг. массы 3 раза в сутки. 

Используйте различные способы лечения и ваши шансы на выздоровление увеличатся в разы! Будьте здоровы.

Смотрите также статью, как помочь лечению астмы в домашних условиях при небольших затратах.

immunoprofi.ru

Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.

Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.

Базисная терапия БА.

 

Определение неотложных состояний при БА у детей.

 

  Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

  Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

  Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.

 

Показания для госпитализации детей с обострением БА.

 

-тяжелый приступ

-неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения

-длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы

-невозможность оказания помощи в домашних условиях

-неблагоприятные бытовые условия

-территориальная отдаленность от ЛПУ

-наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).

 

Критерии тяжести приступа БА.

 

  Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так  при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.

 

Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.

 

  Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

-при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови

-удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов

-уточнение ранее проводимого лечения:

1.кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения

2.время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика

3.применялись ли кортикостероиды и в каких дозах

-оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

-Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови

-Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.

 

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»

 

В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.

  1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

-дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)

-дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)

-дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)

Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

 

 

  1. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.(  )

 

Оценить эффект терапии через 20 минут

 

Эффект хороший

Неудовлетворительный

 

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа

 

 

Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа

Эффект неудовлетворительный

Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа

 

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

 

-оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

-провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

-продолжить бронхоспазмолитическую терапию:

  1. бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях

или

  1. метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per os

Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.

Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

 

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»

 

В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:

  1. Ингаляция  1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

-дозирующий аэрозоль бета-2-агониста

-дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)

или

  1. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.(  )

или

  1. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)

 

Оценить эффект терапии через 20 минут

 

Эффект хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Наблюдение в течение часа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа

Оценить эффект

хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Симптомы в прежней степени или нарастают

Добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг

Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер

Оценить эффект

хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Терапия после ликвидации острого приступа

Симптомы в прежней степени или нарастают

Отсутствует рост ПСВ

Госпитализация в стационар

Переоценить степень тяжести

 

 

 

 

  Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон.

 

Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.

 

-оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

-провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

-продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования

  1. бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер
  2. перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты(сальметерол,форматерол), метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных.

 

  Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)

  Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

 

Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар»

 

  В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе «амбулаторная-скорая помощь»

  Особое  внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.

 

  1. При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии.

- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол/)периодически с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация(   ). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.

-при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2-агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.

-если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл)

  1. системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками 2 мг/кг/доза. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов.
  2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
  3. Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводится в/в струйно медленно в течение 20-30 мин, затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов.

  Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.

 

Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов.

( Мониторинг жизненно важных функций, пикфлуометрия в течение суток)

 

Эффект удовлетворительный

Эффект неудовлетворительный

Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают. Существенный рост ПСВ>15% Рост SаО2

Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов.

Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг/кг/доза каждые 6 часов

 

 

 

Симптомы прежней степени или нарастают

Отсутствует рост ПСВ или

Отсутствует рост SаО2

Повторное введение системных глюкокортикостероидов 2мг/кг

Парентерально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или per os детям до года –1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет-20 мг/кг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сут

В/в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови

Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации.

 

Основные принципы интенсивной терапии

 

-оксигенотерапия с подержанием аО2 > 95%

-Продолжение терапии бета2-агонистами

-Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или

-метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.

-Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.

Количество в/в вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту)

-мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.

-Постоянное врачебное наблюдение

 

Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:

 

-не купирующийся приступ более 6 часов

-резистентность к симпатомиметикам

 

Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа

 

-оценивать состояние ребенка в течение 3 дней далее по состоянию.

-Мониторирование ПСВ

-Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови

-Продолжить бронхоспазмолитическую  терапию каждые 4 часа бодрствования:

Бета2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты (сальметерол,форматерол) метилксантины).

  Системные кортикостероиды парентерально или per os 3-5 дней 1-2 мг/кг сут до купирования бронхиальной обструкции.

  Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путь введения с помощью небулайзера.

  Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

 

Схема небулайзерной терапии.

 

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящая из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4л/мин и частицы размером 2-5 мкм.

  Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получение фармакодинамического ответа за короткий период времени.

  Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

  Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегающую маску.

  Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа.

 

Тяжесть приступа

легкий

Средней тяжести

Тяжелый

Частота ингаляции через небулайзер

однократная

повторные

Применяется совместно с системными кортикостероидами

При недостаточном эффекте

Повторная ингаляция

Добавить системные стероиды

В/в эуфиллин продолжить стероиды

наблюдение

амбулаторное

Амбулаторное возможна госпитализация

Обязательная госпитализация

 

 

-антигистаминные препараты

-седативные препараты

-фитопрепараты

-горчичники, банки

-препараты кальция, сульфат магния

-муколитики

-антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции)

-пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета2-агонисты)

 

 

Базисная терапия БА

 

-Установление и поддержание контроля над проявлениями БА

-Предупреждение обострений заболевания

-Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному

-Поддержание нормальной жизнедеятельности

-Предотвращение побочных эффектов при лечении

-Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции

-Предотвращение летального исхода заболевания

 

Лечение больных БА должно проводиться длительно. Выбор препаратов, дозы продолжительность курса осуществляется индивидуально у каждого больного и зависит, в первую очередь, от тяжести течения заболевания и степени выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации.

  Лекарственная терапия составляет основу лечебных воздействий, хотя начинать лечение всегда необходимо с элиминационных мероприятий: устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а так же не специфическими раздражителями.

 

Ступенчатый подход к лечению астмы.

 

Система оказания помощи больным в соответствии с тяжестью проявления астмы предусматривает ступенчатый подход к лечению. Выбор препаратов  и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

 

Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов БА путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:

 

1 ступень – легкое эпизодическое течение.

 

У больных относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях. Нет ночных приступов. Нормальные или близкие к нормальным величины ПСВ и ОФВ в период между обострениями.

  Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения.  Этот подход, имеющий значение и у других групп более тяжелых больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких либо дополнительных лечебных мероприятий.

  При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета2-агонисы короткого действия. Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострений.

 

2 ступень – легкое персистирующее течение

 

Астма характеризуется хотя и легкой, но более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Симптомы астмы 1-2 раза в неделю, ночные эпизоды 1-2 раза в месяц, разброс показателей ПСВ

  Кратковременно возникающие удушения в виде приступов удушья или затруднений дыхания следует купировать применением бета2-агонистов короткого действия, назначаемых по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.

Нецелесообразно использовать ингаляционные ГКС у больных с легкой персистирующей астмой из-за возможного развития различных побочных эффектов при их длительном применении.

 

3 ступень – течение средней тяжести

 

  Обострения >2 раз в неделю, могут приводить к ограничению активности и нарушению сна. Ночные симптомы>2 раз в месяц. ПОС./ОФВ :60-80% от должных величин, суточный разброс показателей 20-30 %

  В лечении больных БА средней тяжести течения в различных комбинациях используется практически весь арсенал противоастматических средств. С учетом воспалительной природы заболевания основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат, недокромил, ГКС), назначаемые, как правило, ежедневно длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

  Начальные дозы этих препаратов определяются степенью выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации и варьируют в широких пределах( от 200 до 800 мкг в сутки для ингаляционных ГКС). В целях контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилататоров, преимущественно пролонгированного действия.

 

4 ступень – тяжелое течение.

 

Характерны частые обострения, постоянно выраженные симптомы, частые ночные эпизоды, ограничение физической активности. ПОС/ОФВ:30%

  Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально.

  Полной нормализации клинических и функциональных показателей у больных этой группы, как правило достичь не удается в связи с опасностью длительного применения системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов преимущественно пролонгированного действия.

  Имеются данные о положительной роли недокромила натрия в лечении больных тяжелой астмой. Этот препарат обладая высокой противовоспалительной активностью, в ряде случаев, дает возможность снизить дозу глюкокортикостероидных препаратов.

  Критериями эффективности проводимого лечения являются исчезновение или отчетливое снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больного, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

 

В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА по достижении и сохранении стабильных результатов ( в течении нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания ( ступень вниз ).

 

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача

 

Критерии оценки степени тяжести БА у детей

 

Признаки

Легкий

Среднетяжелый

тяжелый

Астматическое состояние

Разговорная речь

сохранена

Ограничена,

Произносит отдельные фразы

Речь затруднена

Отсутствует

 

Сфера сознания

Не изменена

Иногда возбуждение

возбуждение

Возбуждение, испуг «дыхательная паника»

Спутанность сознания, коматозное состояние

Частота дыхания

Нормальное или дыхание учащенное до 30% нормы

Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы

Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы

Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Не резко выражено

выражено

Резко выражена

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Частота пульса

увеличена

увеличена

Резко увеличена

Брадикардия

Дыхание при аускультации

Свистящие хрипы обычно в конце выдоха

Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания

Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания

«немое легкое», отсутствие дыхательных шумов

ПВС (%) от нормы или лучших значений больного

70-90%

50-70%

Менее 50%

 

Ра СО2

>40 мм рт ст.

 

SаО2

>95%

90-95%

 

Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 часов

Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов

Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

 

 

 

 

 

 

znakka4estva.ru

Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей | Геппе Н.А.

Для цитирования: Геппе Н.А. Небулайзерная терапия при обострении бронхиальной астмы у детей // РМЖ. 1999. №11. С. 505

Бронхиальная астма (БА) - заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции. Обострения БА являются ведущей причиной вызовов бригад неотложной помощи и госпитализации детей.

 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

Клиническая картина и оценка тяжести

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА представляет собой остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Введение b2- агонистов через небулайзер позволяет быстро купировать приступ бронхиальной астмы
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Острые приступы бронхиальной астмы классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть БА и тяжесть приступов - разные понятия, хотя, безусловно, связаны между собой. При легкой астме встречаются легкие приступы и средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой - легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый (Таблица 1).

 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

Лечение

Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.

Развитие выраженных симптомов дыхательной недостаточности вследствие обструкции, особенно у детей раннего возраста, требует применения быстродействующих, эффективных мер. Родители, как правило, обращаются в скорую помощь, нередко детей госпитализируют. У детей первых лет жизни, страдающих БА, отмечается до 4-5 госпитализаций в год.
В мелких бронхах и альвеолах оседают частицы размером 2-5 нм
В 1997 г. в России была принята Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика), в которой представлены принципы лечения неотложных состояний, развивающихся при БА у детей [1]. Однако до настоящего времени в различных лечебных учреждениях используются самые разнообразные методы и лекарственные препараты, которые при острых приступах не всегда эффективны, часто используется внутримышечное или внутривенное введение эуфиллина.

Понятие небулайзерной терапии

 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

В последние годы все более широкое распространение для лечения приступов БА получает небулайзерная терапия [2, 3]. В рекомендациях Международной педиатрической группы по астме отмечается необходимость использовать небулайзеры с воздушным компрессором у детей первых лет жизни, а также у детей, которые не могут пользоваться любой другой системой, и у маленьких детей с обострением астмы [4]. Небулайзерной терапии как альтернативному методу доставки лекарственных веществ у детей раннего возраста важное место уделяется в Национальной программе лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.

Небулайзер представляет ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Слово (небулайзер) происходит от латинского (nebula) - туман. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий период времени. Основанием для использования небулайзерной терапии у детей с выраженной обструкцией является возможность достижения пика кривой дозы быстрее, чем при других методах и способах введения. Непрерывная в течение нескольких минут подача лекарства позволяет быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в легких без увеличения побочных явлений. Соответственно достигается эффективная бронходилатация, исчезает потребность в госпитализации или сокращается длительность пребывания в больнице. В педиатрии небулайзерная терапия занимает особое место в связи с неинвазивностью, возможностью применения ингаляции с первых месяцев жизни. Процедура легко выполнима независимо от возраста, так как отсутствует необходимость в координации дыхания с поступлением аэрозоля.

Ингаляции бронхолитиков через небулайзер можно повторять 3 раза в течение первого часа
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что частицы аэрозоля менее 4,7 нм наиболее вероятно оседают в мелких бронхах и альвеолах. С увеличением размера частиц (4,7-10 нм) увеличивается вероятность оседания их в бронхах, трахее и ротоглотке [5, 6]. Оптимальными для попадания в мелкие бронхи и паренхиму легких являются частицы, размеры которых лежат в диапазоне 2-5 нм [7].

Разновидности небулайзеров

Общие принципы терапии приступа БА

? Осмотр ребенка с определением тяжести приступа в соответствии с критериями (см. таблицу). Принципиально важным является распознавание ранних симптомов обострения БА, тестирование функции внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. ПСВ является объективным критерием эффективности терапии. По возможности проводят пульсоксиметрию, исследуют газы крови. o Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.o Уточнение ранее проводимого лечения: а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; в) применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.o Как можно более раннее начало неотложной терапии, объем которой зависит от тяжести приступа, своевременное введение кортикостероидов. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.o Наблюдение за ребенком не менее 1-2 ч. Мониторинг клинических симптомов и ПСВ.o Обучение ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и ингалятором.

Наиболее широко используются небулайзеры непрерывного действия (напр. PARI jet), в которых для распыления используется компрессор. В современных небулайзерах используется эффект Вентури, когда при увеличении скорости потока воздуха в области узкого сопла падает давление воздуха. В результате этого эффекта жидкость из камеры небулайзера ?всасывается? с образованием конусообразной формы потока полидисперсного аэрозоля.

При выборе небулайзера необходимо знать данные о скорости потока воздуха, остаточном объеме, объеме получаемого аэрозоля за 5 и 10 мин, доле частиц размером менее 5 нм. Вдыхаемая фракция аэрозоля (масса частиц, попадающая в легкие от общей продукции) должна составлять не менее 50%. В небулайзерах с открытым отверстием в камеру попадает дополнительный объем воздуха, который при вдохе приносит большее число мелких частиц аэрозоля за единицу времени, что сокращает время ингаляции. В этих постоянно открытых небулайзерах около 50% аэрозоля теряется при выдохе. В некоторых небулайзерах имеется ручной прерыватель и ингаляция делается только на вдохе. При такой интермиттирующей ингаляции уменьшаются потери лекарства, но эта техника требует координации, увеличивает продолжительность ингаляции. Комбинация удобства продолжительной ингаляции и эффективности интермиттирующей небулизации получила развитие в небулайзерах Pari (Германия) и Medic-Aid (Великобритания). B небулайзерах Pari имеется клапан, который при вдохе открывается, и дополнительный внешний воздух, проходя через небулайзер, приносит большее количество частиц во вдыхаемый воздушный поток. Во время выдоха клапан закрывается, снижается поток воздуха через камеру, в результате потери при выдохе уменьшаются, так как воздух выходит только через один клапан, расположенный около загубника.

Большинство устройств, используемых у детей, разработаны для взрослых и часто не учитывают специфические требования педиатрической практики. Для детей младшего возраста характерно поверхностное дыхание, небольшая жизненная емкость легких, низкая скорость выдоха. Во время ингаляции дети дышат практически чистым аэрозолем. По мере роста ребенка пиковая скорость вдоха превышает продукцию аэрозоля в небулайзере и дети начинают вдыхать смесь аэрозоля и окружающего воздуха, так же, как взрослые. Дыхание через нос уменьшает поступление аэрозоля. Однако у детей этот факт оказывается несущественным, так как верхние дыхательные пути у грудных детей больше по отношению к размерам тела, чем у взрослых, отсутствуют волоски в носу. Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера. У детей старше 3 лет предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.

Для проведения эффективной ингаляции, начиная с первых месяцев жизни, разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy, приспособленная для низких объемов дыхания детей и подростков. Дети старшего возраста и подростки могут также пользоваться небулайзером с прерывателем.

Общий подход к небулайзерной терапии

В ряде стран у больных, госпитализированных по поводу обострения астмы, бронходилататоры через небулайзер составляют первую линию терапии [8]. Во время приступа инспираторный поток может быть слишком низким, чтобы вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В этих случаях эффективна небулайзерная терапия. Лечение проводят обычно тем же препаратом, который больной получал дома, например b2-агонистом сальбутамолом. Основанием для этого является то, что первая доза через небулайзер существенно выше, чем та, которую больной получал дома с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, и получаемая концентрация бронхоспазмолитика в легких при небулайзерном введении значительно выше. Обычно начальная доза сальбутамола составляет 2,5 мг, тогда как из дозирующего ингалятора больной получает 0,1 мг. Для лечения обострений БА используется частое, повторное введение b2-агонистов через небулайзер. Частые ингаляции (каждые 20 мин) через небулайзер ведут к плавному повышению ОФВ1 и более эффективны, чем низкие дозы [4, 9].

Бронхоспазмолитические препараты для небулайзерной терапии

Сальбутамола сульфат - селективный антагонист b2-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяется в неразбавленном виде. При необходимости длительного применения более 10 мин сальбутамол может быть разбавлен стерильным физиологическим раствором. При легком приступе сальбутамол назначается в дозе 0,1 мг/кг (минимальная доза 1,25 мг). При среднетяжелом и тяжелом приступе разовая доза составляет 0,15 мг/кг (не более 5 мг).

Фенотерол гидробромид - селективный b2-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола.

Ипратропиума бромид - блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше года 250 мг (20 капель) на ингаляцию. Ипратропиума бромид используется у детей с бронхообструкцией, как самостоятельно при нетяжелых вариантах обструкции, так и в комбинации с b2-агонистами при среднетяжелом или тяжелом приступе, усиливая эффект симпатомиметиков [8]. В течение первого часа дозу 250 мкг можно повторить трижды, а в последующем - через 4-6 ч. Использование высоких доз сальбутамола и ипратропиума бромида при тяжелой астме у детей оказалось более эффективным и безопасным, чем одного сальбутамола [9].

Комбинированный препарат беродуал, 1 мл содержит 500 мкг фенотерола гидробромида и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание b2-агониста, оказывающего быстрое действие через (5-15 мин), и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов [10]. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуется 25 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола (2 капли) на 1 кг массы тела. У детей старше 6 лет используют 0,5-1 мл (10-20 капель) на ингаляцию, что в большинстве случаев является достаточным для улучшения состояния.

Тактика небулайзерной терапии

При легком приступе, как правило, достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ингаляцию повторяют через 4-6 ч (таблица 2). При среднетяжелом и тяжелом приступах ингаляции повторяют в течение часа каждые 20 мин (3 дозы), затем каждые 4-6 ч. Положительный эффект от проведенной ингаляции заключается в уменьшении одышки и участия дополнительной дыхательной мускулатуры, уменьшении частоты дыхания, дистанционных хрипов, восстановлении нормальной активности.

Если улучшение не наступает в течение 4 ч или состояние ухудшается, то необходима госпитализация. При использовании бронхоспазмолитической терапии в домашних условиях, родители должны быть предупреждены, что если действие обычной дозы становится менее эффективным или менее продолжительным, нельзя самостоятельно увеличивать дозу и частоту введения препаратов, а нужно немедленно обратиться к врачу. Повышенная потребность в ингаляционных b2-агонистах свидетельствует об ухудшении состояния. Очень высокие дозы b2-агонистов могут вести к развитию неблагоприятных реакций, поэтому вопрос об увеличении частоты и дозы введения препаратов решает врач. Особая осторожность рекомендуется при лечении тяжелых приступов БА, когда сочетание гипоксии и терапии с применением метилксантинов, глюкокортикостероидов может вести к гипокалиемии.

При отсутствии достаточного эффекта от бронхоспазмолитиков у больных со среднетяжелым приступом к терапии добавляют системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь. У детей с тяжелым приступом глюкокортикостероиды вводят одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе, эквивалентной 1-2 мг/кг преднизолона. При недостаточном эффекте внутривенно вводят метилксантины, хотя в ряде исследований показано, что присоединение аминофиллина не имеет преимуществ перед увеличением дозы b-агониста. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода (см. схему).

Техника ингаляции через небулайзер

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни может использоваться специально подобранная плотно прилегающая маска. Продолжительность ингаляции - 5-10 мин. (до полного прекращения распыления препарата). Перед проведением ингаляции необходимо тщательно вымыть руки с мылом, так как на коже всегда содержатся микроорганизмы, собрать небулайзер и присоединить мундштук или маску. Аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке. Препарат используют в течение 2 нед после того, как упаковка была открыта. Желательно, чтобы во время ингаляции ребенок был спокоен, хотя влияние крика ребенка на попадание аэрозоля неизвестно. Старших детей усаживают в удобной позе, мышцы должны быть расслаблены. Мундштук плотно обхватывается губами. После каждого глубокого вдоха дыхание задерживается на некоторое время, затем следует глубокий и полный выдох.

После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компресора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях 2 раза в неделю с помощью кипячения, в условиях стационара - в соответствии с гигиеническими требованиями. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими. Для этого их следует протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон. Можно использовать для просушивания теплый воздух из фена, особенно если проводятся частые ингаляции с небольшим перерывом.

Тактика после ликвидации

острого приступа

После ликвидации острого состояния продолжают наблюдение за ребенком, проводят мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра, в стационаре - пульсоксиметрию, определение газов крови. Бронхоспазмолитическая терапия проводится каждые 4-6 ч бодрствования 3-5 дней. После легкого приступа назначают b2-агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально, при средней тяжести или тяжелом приступе предпочтительна ингаляционная небулайзерная терапия, с переводом на пролонгированные бронхолитики (b2-агонисты, метилксантины).

Бронхоспазмолитики не являются единственным и основным направлением терапии обострения БА. Последовательно проводимая базисная противовоспалительная терапия (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные стероиды) позволяет уменьшить частоту обострения и их тяжесть. Доза противовоспалительных препаратов может быть увеличена в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Очень важно дать родителям письменные рекомендации, что надо делать во время приступа БА.

Портативность, простота обращения позволяют применять небулайзер в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, а также на дому. Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзера предотвращает во многих случаях развитие тяжелой бронхиальной обструкции, уменьшает стрессовое воздействие заболевания на ребенка и родителей.

Развитие небулайзерной терапии, внедрение ее в практику неотложной помощи детям в отечественной педиатрии позволит оказывать эффективную, квалифицированную помощь уже на амбулаторном этапе, уменьшить длительность и частоту госпитализаций детей с БА, особенно раннего возраста, снизить потребность в парентеральном введении препаратов. Все это способствует быстрому достижению результатов терапии, сокращению сроков пребывания ребенка в стационаре.

 

 

 

 

 

Литература

1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.

1.Национальная программа (Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика) Рус.Мед.Журн., прил. май 1998; 6 (2): 43-8.

2.Амбулаторное лечение острых приступов астмы у детей. Pediatrics (издание на рус. яз.) март 1998;1 (1): 56-62.

3.Guidelines for the diagnosis and management of asthma.National Institute of Health. EPR 2. NIH Publ. №97-4051A , may 1997; 29-49.

4.International Paediatric Asthma Consensus Group. Asthma: a follow up statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch.Dis/Child 1992; 67: 240-8.

5. Muers MF Overview of nebuliser treatment. Torax 1997; 52 (suppl 2): S52-S30.

6. O?Donohue WJ. Guidelines for the use of Nebulizers in the home and at domiciliary sites. Chest 1996; 109 (3): 814-20.

7. Clark T., Rees J. Practical Management of Asthma. Second ed. 1996.

8. Silverman М. The role of anticholinergic Antimuscarinic Bronchodilator Therapy in Children. Lung.1990; 304-9.

9. Schuh S, Jonson DW/ Callahan S et al Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe asthma. J.of Pediatrics 1995; 126 (4): 639-45.

10. Jedrys U, Kurzawa R et al/ Evaluatin of bronhodilatory activity of berodual and its components: fenoterol and ipratropium bromide in children with bronchial asthma. Pneumologia:Allergologia.Polska 1994; 61(11-12): 615-22.

 

 

Фенотерол+ипратропиум бромид:

Фенотерол+ипратропиум бромид:

БЕРОДУАЛ

(Boehringer Ingelheim)

 

Фенотерол:

БЕРОТЕК

(Boehringer Ingelheim)

 

Ипратропиум бромид:

АТРОВЕНТ

(Boehringer Ingelheim)

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Ингаляции при бронхиальной астме небулайзером

ingalyacii-pri-bronhialnoj-astmeСто пятьдесят лет назад лечение бронхиальной астмы сводилось к кровопусканию и курению табака в сочетании с разными травами. Надо ли говорить, что подобные средства не помогали.

При лечении и профилактики бронхиальной астмы (БА) постарайтесь не читать информацию о всевозможных народных средствах, они не лечат астму, а в лучшем случае уменьшают кашель. Иногда следование народным рецептам может и вовсе привести к ухудшению состояния. Так, распространенный совет голодать в качестве терапевтического средства может сильно ослабить некрепкую иммунную систему больного и осложнить лечение бронхиальной астмы.

При БА ваш лечащий врач может предписать пользование небулайзером, который будет дополнять или заменять лечение малым переносным ингалятором. Аппарат позволяет лекарству легко проникать в нижние дыхательные пути, что особенно важно для лечения маленьких детей и пожилых людей.

Небулайзерная терапия является одним из главных и наиболее эффективных способов лечения БА и ХОБЛ. Существуют лекарства, способные успешно купировать приступы астмы и обеспечивать достойную жизнь больному. Суть данного заболевания – воспалительный процесс, поэтому действие современных препаратов направлено в первую очередь на снятие воспаления.

bronhialnaya-astma-triggery

Факторы обострения бронхиальной астмы (триггеры)

 

Применение небулайзеров при бронхиальной астме необходимо для:

  • снятия приступов и обострений бронхиальной астмы для неотложной медицинской помощи;
  • базисного лечение БА и ХОБЛ, направленное на оказание противовоспалительного эффекта для пациентовс риском обострения астмы;
  • приема лекарственных веществ, доставка которых возможна только компрессорным небулайзером;
  • введения больших доз препарата.

Преимущества ингаляции при астме:

  • быстрое купирование приступа бронхиальной астмы;
  • возможность применения для детей и тяжелобольных;
  • точечное воздействие лекарств, минимизирующее последствия для всего организма;
  • доступность использования в домашних условиях.

Наиболее распространенными и эффективными являются компрессорные небулайзеры. Возможность контролировать объем поступающего воздуха и размер распыляемых частиц особенно важны для лечения нижних дыхательных путей детей. Итальянские небулайзеры 3А HEALTH CARE применяются для лечения острых и хронических стадий заболевания бронхиальной астмы. Большинство медицинских аппаратов с успехом применяются в аппаратах данного производителя.

Ингаляции препаратами при бронхиальной астме:

Глюкокортикостероиды – уменьшают воспаление бронхов и тяжесть приступа удушья, увеличивают периоды ремиссии, позволяют вести активный образ жизни (заниматься спортом, менять климатические условия, не бояться находиться на холодном воздухе).

Бронхолитики применяются в комбинированной терапии для уменьшения спазма бронхов. В зависимости от фазы астмы, давности болезни и ряда других факторов врач может подобрать вам один или несколько препаратов.

Особенности небулайзерной терапии:

  • Следует обратить внимание, что ингаляторы также должны применяться с осторожностью: при использовании их более 10-15 раз в сутки они могут вызвать нарушения сердечной деятельности.
  • Лечение бронхиальной астмы может проходить амбулаторно. Госпитализации требуют лишь отдельные случаи тяжелых приступов (до них лучше просто не доводить, вовремя купируя развитие приступа подходящим препаратом!).
  • Бронхиальная астма у взрослых не относится к числу полностью излечимых заболеваний, хотя состояние может быть значительно улучшено. У детей же часто с возрастом симптомы астмы полностью исчезают.

Вовремя обратившись к врачу-терапевту, пульмонологу и аллергологу вы надолго сохраните свое здоровье!

medtehnika.by


Смотрите также