Справочник поликлинического врача №05 2002 - Бронхиальная астма. Поликлиническая терапия бронхиальная астма


Бронхиальная астма - Справочник поликлинического врача №05 2002

 Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающим до 5–10% общей популяции. В нашей стране БА страдают около 7 млн человек и до 4–5 тыс. человек ежегодно умирают вследствие развития тяжелого обострения БА.

Определение

  • Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии многих клеток: тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов.
  • У предрасположенных индивидуумов данное воспаление приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, заложенности в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
  • Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая, хотя бы частично, обратима, спонтанно или под влиянием терапии.
  • Воспаление приводит к повышению ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Классификация

  В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА:

  • Экзогенная форма (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами, присутствующими в окружающей среде.
  • Эндогенная форма (неатопическая, криптогенная) – провоцирующий фактор неизвестен.
  • Аспириновая форма – возникает на фоне непереносимости аспирина и/или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

   К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная БА, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако имеют важное значение с позиций их терапии.    В основе классификации БА по степени тяжести лежат данные о количестве дневных и ночных симптомов, кратности приема b2-агонистов короткого действия, выраженности нарушений физической активности и сна, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), суточной вариабельности ПСВ (табл. 1). В настоящее время различают 4 степени тяжести БА (в некоторых классификациях, например, Британского торакального общества, в отдельную 5-ю ступень выделяют больных с тяжелой стероидозависимой БА).   

Таблица 1. Классификация тяжести БА

 

Симптомы

Ночные симптомы

ПСВ, ОФВ1

Ступень 4

Постоянные симптомы

Частые

Менее 60% от должных

Тяжелое течение

Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

 

Суточная вариабельность ПСВ более 30%

Ступень 3

Ежедневные симптомы

Чаще 1 раза в неделю

60–80% от должных

Течение средней тяжести

Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна

 

Суточная вариабельность ПСВ более 30%

Ступень 2

1 раз иболее в неделю, но реже 1 раза в день

Чаще 2 раз в месяц

Более 80% от должных

Легкое персистирующее течение

   

Суточная вариабельность ПСВ 20–30%

Ступень 1

Менее 1 раза в неделю

2 раза и менее в месяц

Более 80% от должных

Легкое интермиттирующее течение

Отсутствие симптомов и нормальная PEF в межприступный период

 

Суточная вариабельность ПСВ менее 20%

   Примечание. Наличие одного из признаков достаточно для стратификации больного к категории тяжести.    У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей астмой, возможно развитие тяжелых обострений.

Таблица 2. Критерии контроля бронхиальной астмы

Параметр

Частота или величина

Дневные симптомы

< 4 дней в неделю

Ночные симптомы

< 1 ночь в неделю

Физическая активность

Нормальная

Обострения

Легкие, нечастые

Пропуск работы или школы

Нет

Потребность в b2-агонистах короткого действия

< 4 доз в неделю*

ОФВ1 или ПСВ

> 85% от лучших значений, идеально 90%

Вариабельность ПСВ **

< 15% суточной вариабельности

Примечание. * – может быть использована 1 доза в сутки для предотвращения симптомов, индуцированных физической нагрузкой; ** – суточная вариабельность рассчитывается как различие наиболее высокого и наименьшего значения ПСВ, деленное на наибольшее значение ПСВ и умноженное на 100.

Клиническая картина    Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов – ночь или раннее утро. Однако следует подчеркнуть, что данные симптомы не всегда строго специфичны и могу встречаться при других заболеваниях легких и сердца. Некоторые признаки помогают подтвердить диагноз БА с большей вероятностью:

  • рецидивирующий характер эпизодов диспноэ;
  • стереотипные факторы, провоцирующие развитие симптомов: аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и др.

   Иногда симптомы БА ограничиваются лишь изолированным сухим кашлем или, реже, продуктивным кашлем.    БА, проявляющаяся приступами удушья (пароксизмальная форма)

  • При БА приступ удушья часто протекает по типичному “сценарию”: дебют с пароксизма кашля, эпизод диспноэ и заложенность в грудной клетке, разрешение атаки после откашливания вязкой слизистой мокроты. Без лечения приступ удушья может продолжаться несколько часов, однако после ингаляции b2-агонистов может разрешиться уже через несколько минут. Приступы удушья могут повторяться несколько раз на протяжении суток, между приступами больной может не иметь практически никаких симптомов и сохранять нормальную физическую активность.
  • Во время физикального обследования обнаруживают свистящее дыхание, часто на расстоянии (дистантные хрипы) и признаки гиперинфляции грудной клетки. При аускультации выслушиваются сухие высокотональные экспираторные хрипы, во время тяжелого приступа сухие хрипы выслушиваются и во время вдоха.

  БА, проявляющаяся персистирующей одышкой

  • На фоне персистирующей одышки, усиливающейся при физической нагрузке, появляются пароксизмы (приступы) удушья, чаще всего в ночное время, симптомы купируются приемом бронхорасширяющих препаратов. Чаще вне периода обострения при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы.

  БА, проявляющаяся персистирующим кашлем

  • Основной жалобой больного является сухой кашель, чаще всего в ночное время, без признаков диспноэ или удушья. Иногда кашель может сопровождаться сухими свистящими хрипами. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение функциональных методов исследования.

Нестабильная БА    Существует небольшая группа больных БА, у которых заболевание проявляется развитием внезапных, тяжелых астматических атак на фоне относительного благополучного состояния и внешнего контроля БА – так называемая нестабильная астма (brittle asthma). Обострение БА у данных больных может развиться при любой тяжести заболевания в стабильном состоянии. Приступы астмы здесь развиваются и прогрессируют так стремительно, что любая задержка эффективной терапии может представлять угрозу для жизни больного.

Обследование больного с БА    Оценка тяжести заболевания    Опрос больного должен включать следующие вопросы:

  • длительность появления симптомов, наличие в прошлом тяжелых обострений БА, госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии:
  • число эпизодов диспноэ в течение дня, недели;
  • используемая терапия и ее эффект;
  • число ночных просыпаний вследствие диспноэ, заложенности в груди или кашля;
  • наличие в анамнезе непереносимости препаратов аспирина.

   Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия) является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. Наиболее широко используются следующие показатели: ОФВ1, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) и ПСВ.

• В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормальных значений).

• Во время приступа БА обнаруживают обструктивный синдром (ОФВ1 или ПОС менее 80% от нормальных значений, ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 70%), обратимый ответ на ингаляцию b2-агонистов (прирост ОФВ1 или ПСВ более 15 %).

• В случае отсутствия “острого ответа” на ингаляционные b2-агонисты иногда обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при проведении пробы с глюкокортикостероидами (преднизолон в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед).

   Широко используется простой и доступный метод функциональной оценки – ежедневное измерение ПСВ (пикфлоуметрия). Данный метод позволяет оценить тяжесть течения заболевания, ответ на терапию, гиперреактивность дыхательных путей (на основе суточной вариабельности более 20%).    Оценка аллергологического фактора

  • Существование “атопического фона”: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке.
  • Идентифицированный провоцирующий фактор заболевания: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор и др.
  • Эозинофилия крови (более 0.4 . 109/л) и мокроты (более 6%) могут оказать помощь в постановке диагноза, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями – хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ)
  • Кожные пробы с экстрактами аллергенов (скарификационные пробы, prick-test) позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т.д.).
  • Радиоаллергосорбентный тест (RAST) позволяет определять специфические IgE-антитела in vitro, более безопасен, но по своей диагностической ценности он уступает кожным тестам.
  • Повышенный уровень общего IgE не является синонимом астмы или аллергии, так как может быть повышен при других состояниях (паразитозы, болезнь Ходжкина, аутоиммунные заболевания, нефротический синдром и др).
  • Провокационный тест с аллергенами проводят очень редко, так как он небезопасен, иногда – для подтверждения роли пищевой аллергии в генезе астмы.
  • Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве биологического маркера аллергического воспаления дыхательных путей, уровень концентрации NO позволяет оценить эффективность противовоспалительной терапии.

Дополнительные методы исследования

  • Провокационный тест с метахолином или гистамином проводится с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления.
  • Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5–10 мин от начала физической нагрузки).
  • Пробу с аспирином используют для подтверждения аспирининдуцированной БА (больным последовательно, каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ1 на 15–20% пробу считают положительной и тест прекращают).

Лечение БА

Задачи терапии БА

  • Минимальное проявление симптомов заболевания.
  • Поддержание нормальных или наилучших функциональных легочных показателей.
  • Поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки).
  • Предотвращение повторных обострений и сведение к минимуму потребности в экстренных госпитализациях.
  • Обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном количестве побочных эффектов или полном их отсутствии.

Контроль внешних факторов    Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами: домашней пылью, клещевыми аллергенами (влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Большое внимание уделяется неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему b-блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консерванты, красители).

Медикаментозная терапия    Все препараты для медикаментозного лечения БА можно разделить на два вида: препараты, облегчающие симптомы (купирующие), и препараты для длительной превентивной терапии (противовоспалительные). Учитывая воспалительную природу заболевания, противовоспалительные препараты рассматриваются как основная (базисная) терапия.    В зависимости от степени тяжести БА предложен так называемый ступенчатый подход, подразумевающий увеличение интенсивности терапии по мере нарастания степени тяжести БА. Задачей ступенчатого подхода является достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов. Оценка терапии проводится каждые 3–6 мес. Если контроль БА не достигнут, увеличивают дозы и кратность приема препаратов (повышение ступени вверх). Однако сначала необходимо проверить ингаляционную технику больного, его комплаенс к терапии, контроль факторов среды (элиминация аллергенов и других средовых триггеров). Если БА хорошо контролируется, возможно постепенное снижение интенсивности терапии (ступень вниз). Критерии контроля БА представлены в табл. 2.    Ингаляционные глюкокортикостероиды    В настоящее время общепризнано, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИКС: в настоящее время они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА. По сравнению с оральными стероидами ИКС имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты.    Результаты многочисленных исследований доказали способность ИКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.    В настоящее время принято считать, что дозы беклометазонаi, будесонида и флюнизолида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Исключение составляет флютиказон, эффективная доза которого соотносится как 1 : 2 по сравнению с другими ИКС.    Все побочные эффекты, связанные с приемом ИКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, кандидоз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилляров, петехии, катаракта). Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зависит от используемой дозы ИКС и длительности терапии, данный эффект развивается только при использовании ИКС в суточных дозах, превышающих 1500 мкг.    Кромоны    Препараты натрия кромогликат и натрия недокромил, блокируя специфические хлорные каналы и стабилизируя клеточные мембраны, препятствуют высвобождению медиаторов из некоторых клеток воспаления (тучных клеток, эозинофилов). Используются только у больных с легкой астмой, преимущественно в педиатрической практике. Могут быть эффективны в предотвращении бронхоспазма, индуцированного аллергенами и физической нагрузкой.    Антилейкотриеновые препараты    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов монтелукаст и зафирлукаст являются препаратами нового класса противоастматических препаратов. Их действие основано на блокаде эффектов цистеинил-лейкотриенов (Cys-LTs) – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Данные препараты обладают умеренной противовоспалительной активностью и могут уменьшить эозинофильное воспаление, провоцируемое Cys-LTs. Противовоспалительный эффект антагонистов лейкотриеновых рецепторов уступает таковой ИКС, однако они могут быть использованы в комбинации с ИКС. Достоинством препаратов является их форма в виде таблеток для приема per os, что позволяет повысить комплаенс больных к терапии. Данный класс препаратов особенно показан больным с аспирининдуцированной БА и БА физического усилия.    Системные стероиды    Системные стероиды назначают при отсутствии ответа на терапию ИКС. Доза системных стероидов должна быть минимальной, так как прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Однако в основе плохого ответа на ИКС могут быть такие факторы, как плохой комплаенс к ингаляционной терапии либо неудовлетворительная ингаляционная техника. В данной ситуации уменьшение или полное прекращение оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИКС с помощью небулайзеров.    b2-Агонисты длительного действия    b2-Агонисты длительного действия (сальметеролi и формотерол) благодаря улучшенному фармакологическому профилю имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективными эффектами продолжительностью более 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты и для терапии ночной астмы. Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с b2-агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметеролi выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол только в форме порошковых ингаляторов.    Согласно современным международным согласительным документам b2-агонисты длительного действия относятся к классу длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная со    2-й ступени по классификации GINA). Назначение пролонгированных b2-агонистов показано больным БА, у которых течение заболевания не контролируется стандартными дозами ИКС. Ввиду того что воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей играет центральную роль при БА, а пролонгированные b2-агонисты не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом, их следует назначать в комбинации с ИКС.    Комбинированная терапия    В тех случаях, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возможны две стратегии терапии: повышение дозы ИКС или добавление к ИКС в данной дозе другого препарата. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных b2-агонистов к ИКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИКС, и такая комбинация является новым “золотым стандартом” терапии БА. Высокая эффективность комбинированной терапии b2-агонистами длительного действия с ИКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например Серетид Мультидискi (сальметерол/флютиказон) и Симбикорт Турбухалер (будесонид/формотерол).    b2-Агонисты короткого действия    Предпочтение имеют селективные b2-агонисты (препараты, связывающиеся преимущественно с b2-рецепторами), так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, связанными, преимущественно, со стимуляцией b1-рецепторов. Основой терапии БА являются b2-агонисты короткого действия – сальбутамол, фенотерол, достоинством которых является быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. Данные препараты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной.   Антихолинергические препараты    При стабильном течении БА применение антихолинергических препаратов (ипратропиум) показано при бронхиальной астме у людей пожилого возраста, при ночной астме и при астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами. Доказано, что использование комбинации ипратропиума с b2-агонистами при обострении БА приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией b2-агонистами и может значительно продлить данный эффект. Безусловным показанием к назначению антихолинергических препаратов является бронхоспазм, вызванный приемом b-блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы.    Теофиллины    По сравнению с другими бронходилататорами теофиллины обладают более слабым бронхорасширяющим эффектом, в то же время их терапевтический интервал довольно узок – эффективная терапевтическая доза ненамного превышает токсическую. В настоящее время используются в основном препараты пролонгированного действия. Пролонгированные теофиллины способны уменьшить бронхиальную обструкцию в ночное время, однако не улучшают качество сна. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. По возможности рекомендовано мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови.    Системы доставки ингаляционной терапии    Эффективность ИКС зависит не только от их химической структуры, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Ингаляционный маневр при использовании дозированного ингалятора неправильно выполняют до 54% всех больных БА. Обучение больных ингаляционной технике помогает значительно улучшить проблему координации “больной – ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не способны правильно пользоваться дозированными ингаляторами даже после обучения. Для преодоления проблемы координации “больной – ингалятор” используют дозированные ингаляторы, активируемые вдохом (“Легкое дыхание”, Baker Norton), порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.), в основу работы данных устройств положен принцип высвобождения лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного.    Использование спейсера (Babyhaler, Volumatic, Nebuhaler, Jet и др.)позволяет не только уменьшить нежелательную депозицию препарата в полости рта и улучшить выполнение пациентом дыхательного маневра, но и значительно (до 2 раз) увеличить доставку препарата в легкие. Для детей, пожилых и тяжелых больных небулайзеры являются основным средством доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.   

Тяжелое обострение БА    Астматическим статусом принято называть тяжелое обострение БА, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получает термин "тяжелое обострение астмы" (ТОА). Главной особенностью астматического статуса, или ТОА, в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гиперинфляции легких, нарушений газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.   

Причины развития ТОА    Причинами развития ТОА являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин, b-блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.   

Оценка состояния    Основными симптомами больных ТОА являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке. Признаками ТОА являются: ПСВ<50% от должного; частота дыхания >25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе). Качественно новым состоянием считается "жизнеугрожающая астма", признаками которой являются: снижение ПСВ<33% от должного; "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия; брадикардия или гипотензия; общая слабость, спутанность сознания или кома. Газометрическими критериями "жизнеугрожающей астмы" являются: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст., рН<7,35. Также маркерами тяжести ТОА могут быть: парадоксальный пульс >20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.   

Тактика ведения больных с астматическим статусом    Начальная терапия больных ТОА состоит из назначения кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.    1. Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO2=0,24–0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.    2. При ТОА предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.    3. Основное значение при ТОА имеют b2-агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.    4. При наличии признаков "жизнеугрожающей астмы" или при отсутствии эффекта от b2-агонистов, к ингаляционным b2-агонистам добавляют ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.    5. Также при рефрактерном течении ТОА возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе  6 мг на 1 кг массы тела.    6. При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики "управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО2. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7–8 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в 1 мин, инспираторным потоком 80–100 л/мин. При снижении рН<7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Тактика ведения больных с астматическим статусом

  • Кислородотерапия. Поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.
  • Кортикостероиды. Гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч внутривенно. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
  • b2-Агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Если облегчение симптомов в течение 10–15 мин отсутствует, назначают повторные ингаляции. Схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч

                                           

признаки "жизнеугрожающей астмы" или при отсутствии эффекта от b2-агонистов

                                           

+ ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.

  • Парентеральные бронхолитики: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
  • При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

   Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов каждые 15–30 мин, ПСВ, SaO2, и при SaO2<92% – газового состава артериальной крови.    При достижении ПСВ>75% от должного или снижения вариабельности ПСВ менее 15%, больного переводят на ингаляционные препараты с использование спейсера и через сутки выписывают из стационара.

con-med.ru

Терапия бронхиальной астмы: основные принципы и лечение

Бронхиальная астма является серьезным заболеванием, которое требует правильного комплексного лечения. Сегодня применяются разные методики, которые позволяют значительно улучшить качество жизни пациента. Становится возможным снизить частоту приступов. Заболевание отступает, позволяя человеку избавиться от этой проблемы. Что собой представляет терапия бронхиальной астмы, какие методы она в себя включает, будет рассмотрено далее.

Особенности лечения

Рассматривая основные принципы терапии бронхиальной астмы, стоит учесть, что это заболевание относится к числу неизлечимых патологий. Поэтому целью лечения является остановка приступов, недопущение появления серьезных осложнений. В ходе лечения врач учитывает степень тяжести заболевания.

Особенности бронхиальной астмы

Болезнь характеризуется двумя периодами. Сначала появляется обострение астмы. Затем оно завершается, и наступает ремиссия. В период обострения может появиться один сильный приступ. В некоторых случаях подобные случаи могут повторяться несколько дней или даже недель.

В период обострения человека сопровождают одышка, затрудненное дыхание, а также кашель. Приступы провоцируют физическая нагрузка, резкие запахи, различные аллергены, стрессы и переживания. Даже на перемену погоды такие люди могут сильно реагировать. Ремиссия характеризуется прекращением подобных проявлений. В этот период человек может вести обычную жизнь, заниматься спортом.

Период обострения бронхиальной астмы и его терапия предполагают применение определенных методик. Они преследуют определенные цели. Основными из них являются:

  • Исчезновение проявлений бронхиальной обструкции (хотя бы сведение их к минимуму).
  • Отсутствие у человека потребности в применении бронхолитической терапии.
  • Возможность заниматься спортом, вести обычную жизнь.
  • Приведение к норме показателей дыхания.
  • Предупреждение развития обструкции необратимого характера в дыхательных путях.
  • Контроль побочных явлений в ходе терапии и профилактики, их предотвращение.
  • Предупреждение летального исхода от астмы.

Применяемые методики лечения заболевания преследуют перечисленные цели. Комплекс воздействий разрабатывается для каждого пациента индивидуально. Оцениваются физические особенности организма, а также степень тяжести недуга.

Степень тяжести заболевания

Основные принципы терапии при бронхиальной астме базируются на определении степени тяжести заболевания. Это позволяет добиться положительного результата, значительно повысить качество жизни пациента. Степень тяжести заболевания определяется по определенной системе.

Бронхиальная астма

Врач, который проводит лечение, оценивает степень состояния пациента по определенным критериям. Он оценивает количество приступов удушья, которые случаются у пациентов во время сна ночью. Этот показатель отслеживается на протяжении недели. Также отдельно ведется счет дневных приступов. Определяется, насколько сильно нарушен сон, мешает ли это физической активности человека.

Также врач при помощи специального оборудования замеряет объем выдоха за 1 секунду (ОФВ), пиковую скорость выдоха (ПСВ). Также фиксируется изменение этих показателей в течение суток. При определении степени тяжести недуга врач устанавливает, какие лекарства позволяют улучшить состояние пациента.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы и прочие методики назначаются в соответствии со степенью тяжести недуга. После проведения полноценной диагностики врач устанавливает особенности течения астмы. Существует 4 степени тяжести недуга:

  1. При первой степени поражение бронхов легкое. Это эпизодическая форма. Свистящее тяжелое дыхание у человека проявляется довольно редко. Такие случаи пациент фиксирует приблизительно раз в 3 дня. Удушье по ночам при этой форме астмы наступает раз в 2 недели.
  2. Вторая степень характеризуется более частыми приступами. Ночью они случаются около 3 раз в месяц. При этом колебания показателя ПСВ возрастают.
  3. При третьей степени развивается персистирующая бронхиальная астма. Состояние пациента определяется как среднетяжелое.
  4. Если у пациента диагностирована четвертая степень астмы, его состояние характеризуется как тяжелое. Качество его жизни заметно снижается. Сон человека нарушен, физическая активность также практически невозможна.

Весьма опасным состоянием для человека является астматический статус. Он требует применения наиболее эффективных препаратов. Ошибки в выборе методики недопустимы.

Терапия при остром приступе

Подробного рассмотрения заслуживают период обострения бронхиальной астмы и его терапия. В момент острого приступа пациенту требуются препараты, которые ликвидируют основные факторы удушья. Препараты действуют на спазм, не допускают повышенное выделение слизи в бронхах, а также отек их стенок.

Бронхиальная астма у детей

В период острого приступа пациент в первую очередь нуждается в симптоматическом лечении. Это позволяет быстро улучшить самочувствие человека. Подобная терапия не действует на основные причины развития приступа. Она неспособна устранить аллергическое воспаление или повышенную чувствительность внутренних поверхностей дыхательных путей.

Когда приступ будет подавлен, требуется проведение терапии иного типа. Применяются методики, которые позволяют предупредить развитие удушья снова. В этом случае сочетают медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Лекарственные препараты предотвращают обострение болезни. Они уменьшают или ликвидируют полностью аллергическое воспаление. Медикаментозную терапию называют базисной. Именно она в сочетании с элиминацией аллергенов определяет успех всего лечения, позволяя взять астму под контроль.

После симптоматической терапии бронхиальной астмы пациенту назначается лечение по определенной программе. Она включает в себя целый комплекс мер.

К средствам, которые относятся к числу препаратов быстрого ликвидирования или уменьшения спазма бронхов, относятся теофиллины и β2-агонисты. Они характеризуются коротким действием. В момент острого приступа медикаменты вводят в организм перорально, ректально или при помощи ингаляторов. Также возможно применение инъекций.

Программа лечения

Терапия при бронхиальной астме является программой, которая включает в себя несколько комплексных мер. Пациента учат правильно принимать лекарственные препараты. Человек должен стать соратником врача, его помощником в борьбе с недугом. Постоянно ведется контроль степени тяжести заболевания (применяются объективные показатели).

Лечение бронхиальной астмы

Далее проводится элиминация (удаление) факторов, которые провоцируют приступ. Врач разрабатывает медикаментозную терапию. Он назначает базисную терапию бронхиальной астмы у взрослых и детей, а также симптоматическое лечение. Проводится специфическая иммунотерапия.

Врач назначает реабилитационную (восстановительную) терапию. В нее входит применение немедикаментозных методов. Пациенту в некоторых случаях требуется сестринский уход, терапия бронхиальной астмы, которая проводится на базе санаторно-курортного учреждения.

Одним из важных этапов лечения является постоянное наблюдение у врача-аллерголога. Если астма появилась у ребенка, обучение правилам поведения в разные периоды протекания болезни проводят родители. Они постепенно настраивают малыша вести определенный образ жизни, придерживаться установленных врачом правил. Взрослому человеку, который столкнулся с подобным заболеванием, также вначале трудно привыкнуть к некоторым ограничениям. Однако, выполняя рекомендации врача, можно значительно повысить качество своей жизни. Недуг не будет мешать выполнять повседневные задачи.

Ступенчатая система

Сегодня во всем мире активно применяется 5-ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Особенностью этого заболевания является факт, что оно сопровождает человека в течение всей его жизни. Его нельзя излечить полностью. Зато под контролем держать можно. Для этого применяется пятиступенчатый комплекс терапии. Эту схему разработал Международный комитет Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Методики лечения

Специалисты этого учреждения составили таблицу, которая позволяет установить, какое количество и какие препараты нужны для человека на конкретной стадии заболевания. В зависимости от этого фактора выделяется 5 ступеней терапии. На первом уровне пациенту требуется минимальное количество лекарств. На пятой ступени проводится лечение наиболее сильными препаратами. Они способны остановить приступ, улучшить состояние человека в общем.

На первой ступени человеку назначают бронходилататоры. Их применяют не чаще, чем раз в неделю. Других лекарств в этом случае не требуется. Если эффекта от этой терапии не наблюдается, требуется назначить более действенные препараты. Пациент переходит на следующую ступень.

На втором этапе терапии применение препаратов проводится ежедневно. Для этого применяют ингаляторы, при помощи которых лекарство вводится в организм пациенту. На второй ступени в схему лечения включаются глюкокортикоиды. Они способствуют предотвращению развития приступа.

На третьей ступени к лечению глюкокортикоидами добавляются иные типы ингаляторов. Это патогенетическая терапия бронхиальной астмы. Она препятствует развитию воспаления. На этой ступени дозировка лекарств, которые ежедневно принимает пациент, увеличивается. Прием препаратов проводится ежедневно несколько раз в сутки.

Четвертая и пятая ступени

Поликлиническая терапия бронхиальной астмы проводится на четвертой и пятой ступени. Это наиболее тяжелые стадии болезни. Таким пациентам требуется постоянный контроль со стороны медиков в стационаре. На четвертой ступени человеку назначается комплексное лечение. В него входит несколько препаратов, которые необходимо принимать ежедневно.

Самой тяжелой стадией заболевания является пятая ступень. Здесь требуется комплексная госпитальная терапия бронхиальной астмы. В течение дня проводится многократный прием препаратов. Это наиболее длительное лечение в условиях стационара. В него входят разные ингаляции в сочетании со спазмолитиками и противовоспалительными препаратами.

Бронхиальная астма у взрослых

Переход ступенью ниже возможен, если лечение оказалось эффективным. В этом случае болезнь переходит в стадию ремиссии. Причем в таком состоянии она находится в течение 3 месяцев. В этом случае врач принимает решение о переходе человека на ступень ниже в ходе лечения недуга.

Чтобы принять решение о переходе на более низкую ступень лечения, человек проходит комплексное обследование в условиях стационара. На основе полученных данных врач принимает решение об уменьшении дозы лекарства. Проводится корректировка. Такое решение возможно принять только в том случае, если ремиссия длится от 3 до 6 месяцев.

Для детей есть несколько особенностей перехода. Когда недуг переходит в состояние ремиссии, требуется проводить не только медикаментозную терапию, но и профилактику последующих приступов. Причем снижение дозы препаратов осуществляется под строгим контролем врача. Если родители видят, что в состоянии их малыша произошли какие-то изменения, об этом обязательно нужно сообщить медицинскому специалисту.

Гормональная терапия

Одним из основных подходов к лечению является гормональная терапия при бронхиальной астме. Подобные препараты снимают воспаление. Многие люди боятся подобной терапии. Бытует мнение, что прекратить применение подобных препаратов нельзя. Стоит отметить, что прием гормональных препаратов, которые снимают воспаление, является не прихотью врача. Существуют определенные стандарты, которые применяют в конкретном случае болезни.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма имеет воспалительное происхождение. Поэтому специальные гормоны эффективно борются с проявлениями этого недуга. Они могут вводиться в организм при помощи ингаляторов. Если стадия воспалительного процесса запущенная, врач назначает прием подобных препаратов в виде таблеток.

Курс лечения гормональными препаратами длительный. Врачи утверждают, что при правильном лечении 75-80 % пациентов могут перейти на более низкие ступени, прекратив со временем прием гормонов. Остальные 20-25 % людей переходят на щадящий курс приема подобных препаратов. Гормонотерапия проводится для них курсами 2 раза в год. При этом ухудшение состояния не возникает. Именно по этой причине гормонотерапия активно применяется и сейчас.

Биологическая терапия

Одним из относительно новых методов в лечении представленного заболевания является биологическая терапия при бронхиальной астме. Она имеет определенные особенности. Лекарство включает в себя молекулы, которые были созданы методом генной инженерии. Действие этих биологически активных частиц точно направленное. Оно оказывается на конкретные структуры в организме, которые участвуют в сложных биологических процессах. Активные молекулы подобных препаратов воздействуют на иммунитет.

Подобную терапию еще называют таргетной. Она позволяет точечно воздействовать на механизмы, провоцирующие развитие бронхиальной астмы. Чаще всего в этих целях применяют антитела. Они позволяют воздействовать на регуляторы воспалительного процесса в организме.

Биологическая терапия бронхиальной астмы применяется в ходе лечения атопической формы заболевания. Подобное воздействие подавляет реакции патологического характера, которые вырабатывает организм человека, на триггеры. Стоит отметить, что подобные препараты назначают пациентам на четвертой и пятой ступенях заболевания. Лекарства этой группы вызывают побочные действия. Они еще недостаточно совершенны. Поэтому их целесообразно применять только для тех людей, болезнь которых плохо контролируется другими препаратами.

Изменение образа жизни

При возникновении такого заболевания образ жизни человека потребуется в корне изменить. Нужно избегать факторов риска возникновения приступа. Список аллергенов, которые провоцируют приступ, с течением времени может увеличиться. Чем меньше человек контактирует с подобными веществами, тем лучше. Снижается вероятность возникновения побочного эффекта.

Также нужно придерживаться диеты. Питание должно быть правильным и сбалансированным. О том, какие продукты должны входить в рацион, нужно посоветоваться с врачом. Рацион подбирают индивидуально. Также медики советуют в период ремиссии активно заниматься аэробикой или иными подвижными видами фитнеса. Нужно развивать мускулы грудной клетки, повышать выносливость сердечно-сосудистой системы. Период ремиссии в этом случае увеличивается, а приступы переносятся легче.

Также можно выполнять дыхательные упражнения. Они позволяют снизить альвеолярную гипервентиляцию. Существует множество методик, которые применяются при бронхиальной астме.

Другие немедикаментозные методики

Кроме перечисленных подходов, в ходе лечения бронхиальной астмы в комплексе с основным лечением назначаются дополнительные немедикаментозные воздействия. Популярными являются такие методики, как галотерапия, спелеотерапия, фитотерапия. Также назначается точечный массаж, иглоукалывание и т. д. Курортное лечение дает высокие результаты.

Рассмотрев особенности и методики терапии бронхиальной астмы, можно понять основные принципы процесса лечения. При соблюдении всех рекомендаций врача пациент может со временем сократить частоту приступов, продлить период ремиссии заболевания.

fb.ru

Терапия бронхиальной астмы: основные принципы и лечение |

Бронхиальная астма является серьезным заболеванием, которое требует правильного комплексного лечения. Сегодня применяются разные методики, которые позволяют значительно улучшить качество жизни пациента. Становится возможным снизить частоту приступов. Заболевание отступает, позволяя человеку избавиться от этой проблемы. Что собой представляет терапия бронхиальной астмы, какие методы она в себя включает, будет рассмотрено далее.

Особенности лечения

Рассматривая основные принципы терапии бронхиальной астмы, стоит учесть, что это заболевание относится к числу неизлечимых патологий. Поэтому целью лечения является остановка приступов, недопущение появления серьезных осложнений. В ходе лечения врач учитывает степень тяжести заболевания.

Болезнь характеризуется двумя периодами. Сначала появляется обострение астмы. Затем оно завершается, и наступает ремиссия. В период обострения может появиться один сильный приступ. В некоторых случаях подобные случаи могут повторяться несколько дней или даже недель.

В период обострения человека сопровождают одышка, затрудненное дыхание, а также кашель. Приступы провоцируют физическая нагрузка, резкие запахи, различные аллергены, стрессы и переживания. Даже на перемену погоды такие люди могут сильно реагировать. Ремиссия характеризуется прекращением подобных проявлений. В этот период человек может вести обычную жизнь, заниматься спортом.

Период обострения бронхиальной астмы и его терапия предполагают применение определенных методик. Они преследуют определенные цели. Основными из них являются:

  • Исчезновение проявлений бронхиальной обструкции (хотя бы сведение их к минимуму).
  • Отсутствие у человека потребности в применении бронхолитической терапии.
  • Возможность заниматься спортом, вести обычную жизнь.
  • Приведение к норме показателей дыхания.
  • Предупреждение развития обструкции необратимого характера в дыхательных путях.
  • Контроль побочных явлений в ходе терапии и профилактики, их предотвращение.
  • Предупреждение летального исхода от астмы.

Применяемые методики лечения заболевания преследуют перечисленные цели. Комплекс воздействий разрабатывается для каждого пациента индивидуально. Оцениваются физические особенности организма, а также степень тяжести недуга.

Степень тяжести заболевания

Основные принципы терапии при бронхиальной астме базируются на определении степени тяжести заболевания. Это позволяет добиться положительного результата, значительно повысить качество жизни пациента. Степень тяжести заболевания определяется по определенной системе.

Врач, который проводит лечение, оценивает степень состояния пациента по определенным критериям. Он оценивает количество приступов удушья, которые случаются у пациентов во время сна ночью. Этот показатель отслеживается на протяжении недели. Также отдельно ведется счет дневных приступов. Определяется, насколько сильно нарушен сон, мешает ли это физической активности человека.

Также врач при помощи специального оборудования замеряет объем выдоха за 1 секунду (ОФВ), пиковую скорость выдоха (ПСВ). Также фиксируется изменение этих показателей в течение суток. При определении степени тяжести недуга врач устанавливает, какие лекарства позволяют улучшить состояние пациента.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы и прочие методики назначаются в соответствии со степенью тяжести недуга. После проведения полноценной диагностики врач устанавливает особенности течения астмы. Существует 4 степени тяжести недуга:

  • При первой степени поражение бронхов легкое. Это эпизодическая форма. Свистящее тяжелое дыхание у человека проявляется довольно редко. Такие случаи пациент фиксирует приблизительно раз в 3 дня. Удушье по ночам при этой форме астмы наступает раз в 2 недели.
  • Вторая степень характеризуется более частыми приступами. Ночью они случаются около 3 раз в месяц. При этом колебания показателя ПСВ возрастают.
  • При третьей степени развивается персистирующая бронхиальная астма. Состояние пациента определяется как среднетяжелое.
  • Если у пациента диагностирована четвертая степень астмы, его состояние характеризуется как тяжелое. Качество его жизни заметно снижается. Сон человека нарушен, физическая активность также практически невозможна.
  • Весьма опасным состоянием для человека является астматический статус. Он требует применения наиболее эффективных препаратов. Ошибки в выборе методики недопустимы.

    Терапия при остром приступе

    Подробного рассмотрения заслуживают период обострения бронхиальной астмы и его терапия. В момент острого приступа пациенту требуются препараты, которые ликвидируют основные факторы удушья. Препараты действуют на спазм, не допускают повышенное выделение слизи в бронхах, а также отек их стенок.

    В период острого приступа пациент в первую очередь нуждается в симптоматическом лечении. Это позволяет быстро улучшить самочувствие человека. Подобная терапия не действует на основные причины развития приступа. Она неспособна устранить аллергическое воспаление или повышенную чувствительность внутренних поверхностей дыхательных путей.

    Когда приступ будет подавлен, требуется проведение терапии иного типа. Применяются методики, которые позволяют предупредить развитие удушья снова. В этом случае сочетают медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Лекарственные препараты предотвращают обострение болезни. Они уменьшают или ликвидируют полностью аллергическое воспаление. Медикаментозную терапию называют базисной. Именно она в сочетании с элиминацией аллергенов определяет успех всего лечения, позволяя взять астму под контроль.

    После симптоматической терапии бронхиальной астмы пациенту назначается лечение по определенной программе. Она включает в себя целый комплекс мер.

    К средствам, которые относятся к числу препаратов быстрого ликвидирования или уменьшения спазма бронхов, относятся теофиллины и β2-агонисты. Они характеризуются коротким действием. В момент острого приступа медикаменты вводят в организм перорально, ректально или при помощи ингаляторов. Также возможно применение инъекций.

    Программа лечения

    Терапия при бронхиальной астме является программой, которая включает в себя несколько комплексных мер. Пациента учат правильно принимать лекарственные препараты. Человек должен стать соратником врача, его помощником в борьбе с недугом. Постоянно ведется контроль степени тяжести заболевания (применяются объективные показатели).

    Далее проводится элиминация (удаление) факторов, которые провоцируют приступ. Врач разрабатывает медикаментозную терапию. Он назначает базисную терапию бронхиальной астмы у взрослых и детей, а также симптоматическое лечение. Проводится специфическая иммунотерапия.

    Врач назначает реабилитационную (восстановительную) терапию. В нее входит применение немедикаментозных методов. Пациенту в некоторых случаях требуется сестринский уход, терапия бронхиальной астмы, которая проводится на базе санаторно-курортного учреждения.

    Одним из важных этапов лечения является постоянное наблюдение у врача-аллерголога. Если астма появилась у ребенка, обучение правилам поведения в разные периоды протекания болезни проводят родители. Они постепенно настраивают малыша вести определенный образ жизни, придерживаться установленных врачом правил. Взрослому человеку, который столкнулся с подобным заболеванием, также вначале трудно привыкнуть к некоторым ограничениям. Однако, выполняя рекомендации врача, можно значительно повысить качество своей жизни. Недуг не будет мешать выполнять повседневные задачи.

    Ступенчатая система

    Сегодня во всем мире активно применяется 5-ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Особенностью этого заболевания является факт, что оно сопровождает человека в течение всей его жизни. Его нельзя излечить полностью. Зато под контролем держать можно. Для этого применяется пятиступенчатый комплекс терапии. Эту схему разработал Международный комитет Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

    Специалисты этого учреждения составили таблицу, которая позволяет установить, какое количество и какие препараты нужны для человека на конкретной стадии заболевания. В зависимости от этого фактора выделяется 5 ступеней терапии. На первом уровне пациенту требуется минимальное количество лекарств. На пятой ступени проводится лечение наиболее сильными препаратами. Они способны остановить приступ, улучшить состояние человека в общем.

    На первой ступени человеку назначают бронходилататоры. Их применяют не чаще, чем раз в неделю. Других лекарств в этом случае не требуется. Если эффекта от этой терапии не наблюдается, требуется назначить более действенные препараты. Пациент переходит на следующую ступень.

    На втором этапе терапии применение препаратов проводится ежедневно. Для этого применяют ингаляторы, при помощи которых лекарство вводится в организм пациенту. На второй ступени в схему лечения включаются глюкокортикоиды. Они способствуют предотвращению развития приступа.

    На третьей ступени к лечению глюкокортикоидами добавляются иные типы ингаляторов. Это патогенетическая терапия бронхиальной астмы. Она препятствует развитию воспаления. На этой ступени дозировка лекарств, которые ежедневно принимает пациент, увеличивается. Прием препаратов проводится ежедневно несколько раз в сутки.

    Четвертая и пятая ступени

    Поликлиническая терапия бронхиальной астмы проводится на четвертой и пятой ступени. Это наиболее тяжелые стадии болезни. Таким пациентам требуется постоянный контроль со стороны медиков в стационаре. На четвертой ступени человеку назначается комплексное лечение. В него входит несколько препаратов, которые необходимо принимать ежедневно.

    Самой тяжелой стадией заболевания является пятая ступень. Здесь требуется комплексная госпитальная терапия бронхиальной астмы. В течение дня проводится многократный прием препаратов. Это наиболее длительное лечение в условиях стационара. В него входят разные ингаляции в сочетании со спазмолитиками и противовоспалительными препаратами.

    Переход ступенью ниже возможен, если лечение оказалось эффективным. В этом случае болезнь переходит в стадию ремиссии. Причем в таком состоянии она находится в течение 3 месяцев. В этом случае врач принимает решение о переходе человека на ступень ниже в ходе лечения недуга.

    Чтобы принять решение о переходе на более низкую ступень лечения, человек проходит комплексное обследование в условиях стационара. На основе полученных данных врач принимает решение об уменьшении дозы лекарства. Проводится корректировка. Такое решение возможно принять только в том случае, если ремиссия длится от 3 до 6 месяцев.

    Для детей есть несколько особенностей перехода. Когда недуг переходит в состояние ремиссии, требуется проводить не только медикаментозную терапию, но и профилактику последующих приступов. Причем снижение дозы препаратов осуществляется под строгим контролем врача. Если родители видят, что в состоянии их малыша произошли какие-то изменения, об этом обязательно нужно сообщить медицинскому специалисту.

    Гормональная терапия

    Одним из основных подходов к лечению является гормональная терапия при бронхиальной астме. Подобные препараты снимают воспаление. Многие люди боятся подобной терапии. Бытует мнение, что прекратить применение подобных препаратов нельзя. Стоит отметить, что прием гормональных препаратов, которые снимают воспаление, является не прихотью врача. Существуют определенные стандарты, которые применяют в конкретном случае болезни.

    Бронхиальная астма имеет воспалительное происхождение. Поэтому специальные гормоны эффективно борются с проявлениями этого недуга. Они могут вводиться в организм при помощи ингаляторов. Если стадия воспалительного процесса запущенная, врач назначает прием подобных препаратов в виде таблеток.

    Курс лечения гормональными препаратами длительный. Врачи утверждают, что при правильном лечении 75-80 % пациентов могут перейти на более низкие ступени, прекратив со временем прием гормонов. Остальные 20-25 % людей переходят на щадящий курс приема подобных препаратов. Гормонотерапия проводится для них курсами 2 раза в год. При этом ухудшение состояния не возникает. Именно по этой причине гормонотерапия активно применяется и сейчас.

    Биологическая терапия

    Одним из относительно новых методов в лечении представленного заболевания является биологическая терапия при бронхиальной астме. Она имеет определенные особенности. Лекарство включает в себя молекулы, которые были созданы методом генной инженерии. Действие этих биологически активных частиц точно направленное. Оно оказывается на конкретные структуры в организме, которые участвуют в сложных биологических процессах. Активные молекулы подобных препаратов воздействуют на иммунитет.

    Подобную терапию еще называют таргетной. Она позволяет точечно воздействовать на механизмы, провоцирующие развитие бронхиальной астмы. Чаще всего в этих целях применяют антитела. Они позволяют воздействовать на регуляторы воспалительного процесса в организме.

    Биологическая терапия бронхиальной астмы применяется в ходе лечения атопической формы заболевания. Подобное воздействие подавляет реакции патологического характера, которые вырабатывает организм человека, на триггеры. Стоит отметить, что подобные препараты назначают пациентам на четвертой и пятой ступенях заболевания. Лекарства этой группы вызывают побочные действия. Они еще недостаточно совершенны. Поэтому их целесообразно применять только для тех людей, болезнь которых плохо контролируется другими препаратами.

    Изменение образа жизни

    При возникновении такого заболевания образ жизни человека потребуется в корне изменить. Нужно избегать факторов риска возникновения приступа. Список аллергенов, которые провоцируют приступ, с течением времени может увеличиться. Чем меньше человек контактирует с подобными веществами, тем лучше. Снижается вероятность возникновения побочного эффекта.

    Также нужно придерживаться диеты. Питание должно быть правильным и сбалансированным. О том, какие продукты должны входить в рацион, нужно посоветоваться с врачом. Рацион подбирают индивидуально. Также медики советуют в период ремиссии активно заниматься аэробикой или иными подвижными видами фитнеса. Нужно развивать мускулы грудной клетки, повышать выносливость сердечно-сосудистой системы. Период ремиссии в этом случае увеличивается, а приступы переносятся легче.

    Также можно выполнять дыхательные упражнения. Они позволяют снизить альвеолярную гипервентиляцию. Существует множество методик, которые применяются при бронхиальной астме.

    Другие немедикаментозные методики

    Кроме перечисленных подходов, в ходе лечения бронхиальной астмы в комплексе с основным лечением назначаются дополнительные немедикаментозные воздействия. Популярными являются такие методики, как галотерапия, спелеотерапия, фитотерапия. Также назначается точечный массаж, иглоукалывание и т. д. Курортное лечение дает высокие результаты.

    Рассмотрев особенности и методики терапии бронхиальной астмы, можно понять основные принципы процесса лечения. При соблюдении всех рекомендаций врача пациент может со временем сократить частоту приступов, продлить период ремиссии заболевания.

    Источник: fb.ru

    cv-consul.ru

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ведущее к развитию гиперчувствительности дыхательных путей ОПРЕДЕЛЕНИЕ БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ведущее к развитию гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на различные стимулирующие факторы и сопровождается повторяющимися симптомами обратимой бронхиальной обструкции

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 1. генетическая предрасположенность Участвуют многочисленные гены: Выработка аллерген-специфических антител класса Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 1. генетическая предрасположенность Участвуют многочисленные гены: Выработка аллерген-специфических антител класса Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Образование медиаторов воспаления Соотношение между Тh 1 - и Тh 2 - опосредованными иммуными ответами Гены, связанные с ответом на лечение различными ЛС

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 2. АТОПИЯ это способность организма к выработке повышенного количества Ig Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 2. АТОПИЯ это способность организма к выработке повышенного количества Ig Е в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды, которая выявляется по возрастанию уровня общего и специфического Ig Е в сыворотке, положительным результатом прик-теста со стандартизированными аллергенами

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 50% случаев БА имеет отношение к атопии БА и АТОПИЯ Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 50% случаев БА имеет отношение к атопии БА и АТОПИЯ наследуются независимо друг от друга Если чувствительность к аэроаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, то в дальнейшем такие дети болеют БА Если гиперчувствительность появилась после 8 -10 лет, риск развития БА ненамного выше, чем у несенсибилизированных детей

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 3. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ дыхательных путей это состояние, когда просвет бронхов сужается Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 3. ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ дыхательных путей это состояние, когда просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на провоцирующие вещества тенденция к выработке повышенного количества Ig Е наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей

    Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Стимул в виде аллергена или другого аэрополлютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.

    Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся: • Чрезмерное сокращение гладких Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся: • Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей является следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. • Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки приводит к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. • Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. • Воспалительный процесс способствует сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 4. ПОЛ в детском возрасте мальчики В 2 РАЗА чаще Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 4. ПОЛ в детском возрасте мальчики В 2 РАЗА чаще болеют, чем девочки, это связано с более узким просветом дыхательных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева это различие исчезает после 10 лет, когда отношение диаметр/длина бронхов становится одинаковой в обеих возрастных группах

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА в пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА в пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек у взрослых распространенность БА выше у женщин

    Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 5. ОЖИРЕНИЕ БА чаще развивается у людей, страдающих ожирением (ИМТ> Внутренние (врожденные) ФАКТОРЫ РИСКА 5. ОЖИРЕНИЕ БА чаще развивается у людей, страдающих ожирением (ИМТ> 30 гк/м²) и хуже поддается контролю. Чаще ожирение предшествует развитию БА, но может развиватся и на фоне с ГКС и сидячего образа жизни

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 1. АЛЛЕРГЕНЫ и ПРФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ аллергены являются причиной развития сенсибилизации, а ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 1. АЛЛЕРГЕНЫ и ПРФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ аллергены являются причиной развития сенсибилизации, а не развития БА аллергены являются триггером

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АЛЛЕРГЕНЫ ПОМЕЩЕНИЙ Домашний клещ Аллергены животных (кошки, грызуны) Тараканы Грибы (плесневые ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА АЛЛЕРГЕНЫ ПОМЕЩЕНИЙ Домашний клещ Аллергены животных (кошки, грызуны) Тараканы Грибы (плесневые и дрожжевые) ВНЕШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ Пыльца (деревьев, трав, сорняков) Грибы Профессиональные сенсибилизаторы собаки,

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ Известно более 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЕНСИБИЛИЗАТОРЫ Известно более 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например:

     Изоцианаты – способные вызвать бронхиальную гиперреактивность Соли платины – очень аллергенны Сложные биологические Изоцианаты – способные вызвать бронхиальную гиперреактивность Соли платины – очень аллергенны Сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку Ig. E

     Профессиональные сенсибилизаторы служат причиной каждого десятого случая БА является самым частым профессиональным заболеванием Профессиональные сенсибилизаторы служат причиной каждого десятого случая БА является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. Высокий риск развития профессиональной БА включает сельское хозяйство, малярное дело, уборку/чистку и производство пластмасс

     В большинстве случаев ПБА развивается при участии иммунологических механизмов (Ig. E- опосредованные и В большинстве случаев ПБА развивается при участии иммунологических механизмов (Ig. E- опосредованные и клеточные аллергические реакции) после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном. Пока неизвестно почему у одних развивается БА, а у других нет.

     Наличие атопии и курения увеличивает вероятность развития БА. Однако выявление атопии на профилактических Наличие атопии и курения увеличивает вероятность развития БА. Однако выявление атопии на профилактических осмотрах не имеет существенного значения для профилактики развития БА. Самое важное – это предотвращение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами.

    ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Белки животного и растительного ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Белки животного и растительного происхождения пекари Мука, амилаза Фермеры-скотоводы Складские клещи Производство моющих средств Ферменты Bacillus subtillis электропайка Канифоль (сосновая смола) Фермеры-растениеводы Соевая пыль Производство рыбопродуктов Наживка, паразиты Пищевое прозводство Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, моллюски, амилаза, яичные белки, ферменты ПЖ, папаин

    ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Работники зернохранилищ Складсике клещи, ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Работники зернохранилищ Складсике клещи, Aspergillus, частицы сорных трав, пыльца амброзии Медицинские работники Псиллиум, латекс Производство слабительных Испагула, псиллиум Фермеры-птицеводы Клещи птичников, помет и перья птиц Исследователи-экспериментаторы, ветеринары Насекомые, перхоть, белки мочи животных Работники лесопилик, плотники Древесная пыль (западный красный кедр, дуб, красное дерево, зебровое дерево, ливанский кедр, африканский клен, восточный белый кедр)

    ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Грузчики/транспортные рабочие Зерновая пыль ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Грузчики/транспортные рабочие Зерновая пыль (плесень, насекомые, зерно) Работники шелкового производства Бабочки и личинки тутового шелкопряда Неорганические соединения косметологи Персульфат плакировщики Соли никеля Работники нефтеперегонных Соли платины, ванадия предприятий/очистительных заводов

    ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Органические соединения Окраска автомобилей ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Вещество Органические соединения Окраска автомобилей Этаноламин, диизоцианаты Работники больниц Дезинфекционные вещества (сульфатиозол, хлорамин, формальдегид, глутаровый альдегид), латекс Фармацевтическое производство Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин Обработка резины Формальдегид, этилендиамид, фтальк-ангидрид

    ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Производство пластмасс Вещество Толуин-диизоцианат, гексаметилдиизоцианат, ПРИМЕРЫ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАЗВИТИЕ БА Профессия или профессиональная деятельность Производство пластмасс Вещество Толуин-диизоцианат, гексаметилдиизоцианат, дифенилметилизоцианат, фталькангидрид, триэтилен-тетрамины, триметил-ангидрид, гексаметилтетрамин, акрилаты

    ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА редко диагностируется своевременно Развивается медленно и нередко диагностируется как ХБ или ХОБЛ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА редко диагностируется своевременно Развивается медленно и нередко диагностируется как ХБ или ХОБЛ Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов, наличие зависимости симптомов от рабочего места.

    ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА Обычно БА сохраняется даже после прекращения контакта с аллергеном. Лучше ранняя диагностика ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БА Обычно БА сохраняется даже после прекращения контакта с аллергеном. Лучше ранняя диагностика с целью АБСОЛЮТНОГО исключения контакта с аллергеном

    Течение ПБА 1. ПБА у лиц с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью Клиника сходна с Течение ПБА 1. ПБА у лиц с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью Клиника сходна с непрофессиональной атопической БА У 50% больных заболеванию предшествуют острые респираторные инфекции, бронхиты - у 40%, пневмонии - у 10%.

    Течение ПБА При повторных респираторных инфекциях без своевременного трудоустройства может приобрести черты инфекционноаллергического заболевания. Течение ПБА При повторных респираторных инфекциях без своевременного трудоустройства может приобрести черты инфекционноаллергического заболевания. У 1/3 больных первым приступам удушья предшествуют аллергические риниты, риносинуситы, у 41, 3% - аллергический дерматит или экзема.

    Течение ПБА У 10% больных этой группы одновременно развивается аллергическое поражение кожи, верхних дыхательных Течение ПБА У 10% больных этой группы одновременно развивается аллергическое поражение кожи, верхних дыхательных путей и бронхиальная астма.

    Течение ПБА 2. ПБА без наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями Развивается у лиц в возрасте Течение ПБА 2. ПБА без наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями Развивается у лиц в возрасте 30 -55 лет с большим (10 лет и больше) стажем работы. Характерно отсутствие в анамнезе частых респираторных инфекций до развития профессиональной бронхиальной астмы.

    Течение ПБА Улучшение состояния, а иногда и полное излечение наступает только при своевременном трудоустройстве. Течение ПБА Улучшение состояния, а иногда и полное излечение наступает только при своевременном трудоустройстве. При продолжении контакта с аллергеном развивается поливалентная аллергия, и тогда отстранение от работы не приводит к улучшению состояния.

    Течение ПБА 3. ПБА с сочетанной аллергией к профессиональным и бактериальным аллергенам. В отличие Течение ПБА 3. ПБА с сочетанной аллергией к профессиональным и бактериальным аллергенам. В отличие от 1 и 2 -й формы нет четкого элиминационного симптома и есть симптом экспозиции. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Течение ПБА Приступы удушья у этих больных не сменяются полной ремиссией при прекращении работы Течение ПБА Приступы удушья у этих больных не сменяются полной ремиссией при прекращении работы в контакте с аллергеном. У 90% больных имеет место воспалительный процесс в бронхах, у 20% хронический тонзиллит, риносинусит. Кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты

    Течение ПБА Ухудшение состояния наблюдается не только при экспозиции, но и в холодное время Течение ПБА Ухудшение состояния наблюдается не только при экспозиции, но и в холодное время года. Во всех случаях первые приступы удушья связаны с перенесенными инфекционновоспалительными заболеваниями органов дыхания.

    Течение ПБА При ингаляционном тестировании развивается аллергическая реакция по немедленнозамедленному типу. Рентгенологически - усиление Течение ПБА При ингаляционном тестировании развивается аллергическая реакция по немедленнозамедленному типу. Рентгенологически - усиление сосудисто- бронхиального рисунка в нижних отделах легких. У 30% - плевро-диафрагмальные спайки.

    Течение ПБА Развивается как у рабочих с малым стажем в первые месяцы контакта с Течение ПБА Развивается как у рабочих с малым стажем в первые месяцы контакта с органическим аллергеном, так и у длительно работающих спустя 10 -20 лет от начала контакта. При контакте с хлопком астма осложняется инфекционной аллергией. При контакте с пылью табака тяжелые формы бронхиальной астмы не наблюдаются.

    Течение ПБА При своевременном (раннем) рациональном трудоустройстве и прекращении контакта с производственным аллергеном при Течение ПБА При своевременном (раннем) рациональном трудоустройстве и прекращении контакта с производственным аллергеном при 1 и 2 -й форме профессиональной бронхиальной астмы - ремиссия и полное прекращение приступов удушья.

    Течение ПБА при несвоевременном (позднем) рациональном трудоустройстве, при других формах ПБА или продолжающемся контакте Течение ПБА при несвоевременном (позднем) рациональном трудоустройстве, при других формах ПБА или продолжающемся контакте с производственным аллергеном: нарастание частоты и выраженности приступов удушья, нарастание степени ДН, развитие осложнений, расширение круга аллергенов

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 2. ТАБАКОКУРЕНИЕ есть слабые подтверждения того, что курение влияет на развитие ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 2. ТАБАКОКУРЕНИЕ есть слабые подтверждения того, что курение влияет на развитие БА курение связано с усилением тяжести течения БА и слабым ответом на лечение ГКС, уменьшает вероятность контроля над БА курение матери во время беременности и пассивное курение ребенка первых 3 лет жизни увеличивает риск развития БА у детей. Но этот вопрос спорный.

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Нет доказательств, что курение матери во время беременности увеличивает риск сенсибилизаций. Контакт с табачным дымом (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних ДП как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте.

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 3. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА нет прямых доказательств аэрополлютантов на развитие БА влияния ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 3. ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА нет прямых доказательств аэрополлютантов на развитие БА влияния они могут вызывать обострение БА У детей, выросших в условиях загрязнения воздуха, отмечается сниженная функция легких, однако взаимосвязь с развитием БА не установлена.

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Уровень поллютантов помещений также может влиять на развитие обострений БА (дым, ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Уровень поллютантов помещений также может влиять на развитие обострений БА (дым, гарь от газовых плит и органического топлива, плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов).

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 4. ИНФЕКЦИИ ОРВИ являются триггерами обострений БА (риновирусы, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 4. ИНФЕКЦИИ ОРВИ являются триггерами обострений БА (риновирусы, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус) Дети с тяжелыми респираторными инфекциями (РСВ-бронхиолиты) в первые 3 года жизни имеют большой риск развития БА к 7 -13 летнему возрасту (у 40%)

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Выявлен ПРОТЕКТИВНЫЙ эффект повторяющихся инфекций ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ респираторного тракта в первый ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Выявлен ПРОТЕКТИВНЫЙ эффект повторяющихся инфекций ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ респираторного тракта в первый год жизни на риск развития в дальнейшем БА и АТОПИИ даже у детей, имеющих АТОПИЮ в семейном анамнезе

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Паразитарные инфекции не защищают от БА, но инфицирование нематодами может снижать ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Паразитарные инфекции не защищают от БА, но инфицирование нематодами может снижать риск заболеваемости БА

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 5. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 5. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС более высокий уровень распространенности БА и атопических заболеваний среди детей в развитых странах по сравнению с развивающимися

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 6. ДИЕТА диета во время беременности не снижает риск рождения ребенка ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА 6. ДИЕТА диета во время беременности не снижает риск рождения ребенка с АТОПИЕЙ. Такая диета может оказывать негативное влияние на плод или мать пищевая аллергия в младенческом возрасте приводит к развитию БА

    ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей, вскармливаемых детским питанием на основе коровьего молока или соевого ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У детей, вскармливаемых детским питанием на основе коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве выше, чем у детей, получавших грудное вскармливание. Высокое содержание 6 -полиненасыщенных ЖК (МАРГАРИН, РАСТИТЕЛЬНЫЕ МАСЛА) и сниженное содержание – 3 полиненасыщенных ЖК (ЖИРНЫЕ СОРТА РЫБЫ) также играет роль в росте частоты БА и атопических заболеваний

    ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 1. аллергены 2. загрязнение воздуха 3. респираторные инфекции 4. ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 1. аллергены 2. загрязнение воздуха 3. респираторные инфекции 4. физическая нагрузка и гипервентиляция 5. изменения погоды (низкие t, высокая влажность) 6. двуокись серы (образуется из метабисульфата, добавляемого в вино, пиво, чипсы, сухофрукты…) 7. пищевые красители, консерванты в том числе салицилаты, натриевый глютамат

    ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 8. ЛС и вещества (аспирин, бетта-адреноблокаторы, рентгенконтрастные вещества, дипиридамол, ФАКТОРЫ, вызывающие обострение. БА (ТРИГГЕРЫ) 8. ЛС и вещества (аспирин, бетта-адреноблокаторы, рентгенконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, винбластин, аэрозоли, кокаин, героин… ) 9. чрезмерные эмоциональные нагрузки 10. любая бактериальная инфекция 11. ГЭРБ 12. перед менструацией 13. во время беременности у 1/3 улучшение течения БА, у 1/3 – ухудшение, у 1/3 – без изменений

    ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 1. СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 1. СВИСТЯЩИЕ ХРИПЫ в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием бронходилататоров 2. КАШЕЛЬ обычно непродуктивный (симптом непостоянный, особенно у детей)

    ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 3. ЧУВСТВО СДАВЛЕНИЯ в грудной клетке 4. ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ОДЫШКА (удушье) не ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 3. ЧУВСТВО СДАВЛЕНИЯ в грудной клетке 4. ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ОДЫШКА (удушье) не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами 5. ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ (обычно скудное, мокрота стекловидная, отделение приносит облегчение)

    ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 6. нередко астматическому приступу может предшествовать ПРОДРОМАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА: зуд подбородком, чувство ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БА 6. нередко астматическому приступу может предшествовать ПРОДРОМАЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА: зуд подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание …

    ВОПРОСЫ, которые следует рассмотреть ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БА Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, в ВОПРОСЫ, которые следует рассмотреть ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БА Бывают ли эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющихся? Беспокоит ли кашель по ночам? Отмечаются ли кашель и свистящие хрипы после ФН, контактка с аллергеном или поллютантами? «Спускается» ли простуда в грудную клетку или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических ЛС?

    ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ наиболее частой находкой являются сухие свистящие хрипы при аускультации они выслушиваются не ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ наиболее частой находкой являются сухие свистящие хрипы при аускультации они выслушиваются не всегда скрытую бронхиальную обструкцию можно диагностировать при пробе с форсированным дыханием и в положении лежа

    ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При ТЯЖЕЛОМ выявить: ОБОСТРЕНИИ можно цианоз сонливость затруднение при разговоре включение дополнительной ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При ТЯЖЕЛОМ выявить: ОБОСТРЕНИИ можно цианоз сонливость затруднение при разговоре включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания, втяжение межреберных промежутков бочкообразную грудную клетку (вздутую) коробочный перкуторный звук везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, множество свистящих хрипов тахикардию

    СПИРОМЕТРИЯ снижение ОФВ₁ < 80% ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0, 75 (норма > 0, 75 -0, СПИРОМЕТРИЯ снижение ОФВ₁ 0, 75 -0, 80) у взрослых, через 10 -12 минут после ингаляции бронходилататора – беротек 100 -200 мкг)

     Для БА характерна обратимость и вариабельность симптомов и показателей функции легких. Обратимость может Для БА характерна обратимость и вариабельность симптомов и показателей функции легких. Обратимость может быть на введение бронхолитика или более медленное (через несколько дней или недель) на фоне лечения ГКС. Вариабельность может быть в течение 1 суток, нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер.

    ПИКФЛОУМЕТРИЯ Оценивают ПСВ (это не заменяет определение ОФВ₁ ) позволяет судить о тяжести крупных ПИКФЛОУМЕТРИЯ Оценивают ПСВ (это не заменяет определение ОФВ₁ ) позволяет судить о тяжести крупных дыхательных путей обструкции при выраженной обструкции мелких дыхательных путей может быть в пределах нормы используется для диагностики и контроля лечения

    ПИКФЛОУМЕТРИЯ Разные пикфлуометры дают разные значения, поэтому надо сравнивать у конкретного больного с его ПИКФЛОУМЕТРИЯ Разные пикфлуометры дают разные значения, поэтому надо сравнивать у конкретного больного с его собственными лучшими результатами. Метод определения вариабельности ПСВ: Минимальное значение за 1 неделю ПСВ (измеряют утром до приема ЛС) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max). Этот показатель лучше всего коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью и он прост в определениии и требует измерения ПСВ 1 раз в сутки.

    ПИКФЛОУМЕТРИЯ Мониторинг ПСВ: Подтверждение диагноза БА (вариабельность > 20% или > 10% при измерении ПИКФЛОУМЕТРИЯ Мониторинг ПСВ: Подтверждение диагноза БА (вариабельность > 20% или > 10% при измерении 2 раза в сутки, прирост на 20% и > после ингаляции бронхолитика) Улучшение контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания

    ПИКФЛОУМЕТРИЯ Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов БА Для этого ПСВ ПИКФЛОУМЕТРИЯ Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов БА Для этого ПСВ измеряется ежедневно или несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска дома или на рабочем месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, а также в периоды отсутствия воздействия факторов риска

    ПИКФЛОУМЕТРИЯ Для установления профессиональной БА рекомендуют измерять ПСВ 4 раза в сутки на протяжении ПИКФЛОУМЕТРИЯ Для установления профессиональной БА рекомендуют измерять ПСВ 4 раза в сутки на протяжении 2 недель во время рабочего периода и еще 2 недели во время отпуска

    БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ метод исследования функции внешнего дыхания путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ метод исследования функции внешнего дыхания путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла в отличие от предыдущих методов исследования легочной вентиляции, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными

     ДЕТИ до 6 -8 лет не могут выполнять стандартные тесты, используемые для исследования ДЕТИ до 6 -8 лет не могут выполнять стандартные тесты, используемые для исследования ФВД У ДЕТЕЙ до 18 бодиплетизмографию лет применяют

    РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ выявляется нормальная картина, либо признаки гиперинфляци (перерастяжения) легких используется диагностики РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ выявляется нормальная картина, либо признаки гиперинфляци (перерастяжения) легких используется диагностики для дифференциальной

    КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ с целью диагностики бронхоэктазов эмфиземы, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ с целью диагностики бронхоэктазов эмфиземы,

    АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ проводят вне фазы обострения определяют общий Ig. Е (неинформативно), специфические Ig. Е АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ проводят вне фазы обострения определяют общий Ig. Е (неинформативно), специфические Ig. Е (наиболее достоверно) кожный prick-test аллергенами со стандартными

    ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ЭОЗИНОФИЛЛЫ > 4% не всегда может быть при паразитарных инвазиях ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ЭОЗИНОФИЛЛЫ > 4% не всегда может быть при паразитарных инвазиях

    ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ ЭОЗИНОФИЛЛИЯ – важный критерий, используемый для эффективности лечения контроля ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ ЭОЗИНОФИЛЛИЯ – важный критерий, используемый для эффективности лечения контроля

    консультация ОТОЛАРИНГОЛОГА проводит осмотр придаточных пазух и рентгенографию ЦЕЛЬ: выявление аллергического ринита, поллипов носоглотки, консультация ОТОЛАРИНГОЛОГА проводит осмотр придаточных пазух и рентгенографию ЦЕЛЬ: выявление аллергического ринита, поллипов носоглотки, хронических очагов инфекции

    КЛАССИФИКАЦИЯ Современная, вошедшая в МКБ пересмотра (1992) неудачная, пригодна для статистики 1. экзогенная 2. КЛАССИФИКАЦИЯ Современная, вошедшая в МКБ пересмотра (1992) неудачная, пригодна для статистики 1. экзогенная 2. эндогенная 3. смешанная 4. неуточненная 5. астматический статус X

    Классификация БА по этиологии Возможности ее ограничены, так как не удается выявить внешние факторы Классификация БА по этиологии Возможности ее ограничены, так как не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск причин должен обязательно проводиться, особенно при диагностике профессиональной БА. Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.

    КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 4. Клинико-патогенетические варианты атопический инфекционно-зависимый аспириновый аутоиммунный дисгормональный (гормонозависимый) КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 4. Клинико-патогенетические варианты атопический инфекционно-зависимый аспириновый аутоиммунный дисгормональный (гормонозависимый) нервно-психический астма физического усилия

    КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 5. осложнения Легочные – пневмоторакс, легочная недостаточность ателектаз, Внелегочные КЛАССИФИКАЦИЯ Г. Б. Федосеева (2001) 5. осложнения Легочные – пневмоторакс, легочная недостаточность ателектаз, Внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность

    ФЕНОТИПЫ БА Это набор признаков, который формируется на основе генотипа. ПРИМЕРЫ: Аспириновый БА, склонная ФЕНОТИПЫ БА Это набор признаков, который формируется на основе генотипа. ПРИМЕРЫ: Аспириновый БА, склонная к обострениям Эозинофильный Неэозинофильный

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Оценивают до начала лечения у пациентов, не получающих ИГКС! Частой КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Оценивают до начала лечения у пациентов, не получающих ИГКС! Частой ошибкой было использование для пациентов, получающих базисную терапию. Степень тяжести у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Раньше считали, что выраженные и частые симптомы свидетельствуют о тяжелой БА. Однако, данные симптомы могут явиться результатом неадекватного лечения.

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Главный недостаток данной классификации – трудно предсказать объем терапии. Для КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Главный недостаток данной классификации – трудно предсказать объем терапии. Для этой цели больше подходит оценка контроля над заболеванием. В настоящее время оценка степени тяжести основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания!

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Легкая БА – контроль может быть достигнут при небольшом объеме КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести Легкая БА – контроль может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые ЛС, кромоны) Тяжелая БА – контроль достигается большим объемом терапии (ступень 4) или контроль не может быть достигнут

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ симптомы реже 1 раза в неделю короткие обострения ночные КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ симптомы реже 1 раза в неделю короткие обострения ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ симптомы чаще 1 раза в неделю, но не КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ симптомы чаще 1 раза в неделю, но не каждый день обострения влияют на физическую активность и сон ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ 20 - 30%

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ежедневные симптомы обострения влияют на физическую активность КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ежедневные симптомы обострения влияют на физическую активность и сон ночные симптомы чаще 1 раза в неделю ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80% вариабельность ОФВ₁, ПСВ >30%

    КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ежедневные симптомы частые обострения ночные симптомы частые ограничение КЛАССИФИКАЦИЯ по степени тяжести ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ежедневные симптомы частые обострения ночные симптомы частые ограничение физической активности ОФВ₁ или ПСВ 30%

    КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы реже 2 раз в неделю нет ограничений физической КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы реже 2 раз в неделю нет ограничений физической активности нет ночных симптомов нормальная ФВД нет обострений в течение 1 года

    КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы чаще 2 раз в неделю ограничение повседневной КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ дневные симптомы чаще 2 раз в неделю ограничение повседневной активности любые ночные симптомы ОФВ₁

    КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ 3 и более признаков из контролируемой обострения чаще 2 раз КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БА НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ 3 и более признаков из контролируемой обострения чаще 2 раз в год частично

    пример формулировки диагноза Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, ремиссия, контролируемая. ДН 0 пример формулировки диагноза Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма, легкое интермиттирующее течение, ремиссия, контролируемая. ДН 0 Смешанная (аспириновая, атопическая) бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение. ДН 2 Эндогенная (инфекционно-зависимая) бронхиальная астма, средней степени тяжести, ремиссия, неконтролируемая. ДН 1

    ЛЕЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ непрерывный процесс астма-школы астма-клубы индивидуальное образование ЛЕЧЕНИЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ непрерывный процесс астма-школы астма-клубы индивидуальное образование

    ЛЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА И ТЯЖЕСТИ пикфлоуметрия МОНИТОРИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА И ТЯЖЕСТИ пикфлоуметрия МОНИТОРИРОВАНИЕ

    ЛЕЧЕНИЕ ЭЛИМИНАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА элиминация аллергенов аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) ЛЕЧЕНИЕ ЭЛИМИНАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА элиминация аллергенов аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

    ЛЕЧЕНИЕ БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ позволяет заболевания контролировать течение ингаляционные глюкокортикостероиды системные ГКС стабилизаторы мембран ЛЕЧЕНИЕ БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ позволяет заболевания контролировать течение ингаляционные глюкокортикостероиды системные ГКС стабилизаторы мембран тучных клеток антилейкотриеновые средства бронходилататоры длительного действия Антитела к Ig. E

    ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (препараты неотложной помощи) Позволяет купировать симптомы заболевания Бронходилататоры короткого действия ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (препараты неотложной помощи) Позволяет купировать симптомы заболевания Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бетта 2 -адреномиметики)

    ингаляционные ГКС самые мощные противовоспалительные средства в отличие от системных реже вызывают побочные эффекты ингаляционные ГКС самые мощные противовоспалительные средства в отличие от системных реже вызывают побочные эффекты Основной эффект достигается применении 400 мкг будесонида. Увеличение дозы до высоких не означает возрастание эффективности, но увеличивается число НР

    ингаляционные ГКС При неэффективности лучше добавит другое ЛС, а не повышать дозу. Но у ингаляционные ГКС При неэффективности лучше добавит другое ЛС, а не повышать дозу. Но у некоторых пациентов требуется назначения более высоких доз для достижения эффекта (отсутствие приверженности к лечению, курение). Существует четкая взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений БА. Поэтому для пациентов с тяжелой БА целесообразно длительное лечение высокими дозами ИГКС (но при определенном фенотипе).

    ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС Биодоступ ность Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС Биодоступ ность Низкие дозы (мкг) Средние дозы (мкг) Высокие дозы (мкг) БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ 30% 200 -500 500 -1000 Ø 1000 БУДЕСОНИД 10% 200 -400 400 -800 Ø 800 ФЛУНИЗОЛИД (в настоящее время нет лекарственных форм ) 20% 500 -1000 -2000 Ø 2000 1% 100 -250 250 -500 > 500 ФЛУТИКАЗОН

    Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Бекламетазона дипропионат 200 -500 >500 -1000 >1000 -2000 Будесонид ( «золотой стандарт» ) 200 -400 >400 -800 >800 -1600 Циклесонид 80 -160 >160 -320 >320 -1280 Флунизолид 500 -1000 >1000 -2000 >2000 Флутиказон 100 -250 >250 -500 >500 -1000 Мометазона фуроат 200 -400 >400 -800 >800 -1200 Триамцинолона ацетонид 400 -1000 >1000 -2000 >2000

    ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС ингаляционное устройство название ЛФ дозы=1 вдоху (мкг) БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ ДАИ+спейсер, ингаляционные ГКС Ингаляционый ГКС ингаляционное устройство название ЛФ дозы=1 вдоху (мкг) БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ ДАИ+спейсер, джет система Беклазон ЭКО легкое дыхание, Бекладжет 100, 250 БУДЕСОНИД ПИ турбухалер Пульмикорт турбухалер 200 Суспензия для небулайзера Пульмикорт суспензия 250, 500 ДАИ+спейсер Фликсотид 25/50, 25/125, 25/250 ПИ мультидиск Фликсотид мультидиск 50/100, 50/250, 50/500 ФЛУТИКАЗОН

    КОМБИНИРОВАННЫЕ ингаляционные ГКС СИМБИКОРТ будесонид + формотерол 80/4, 5 или 160/4, 5 или 320/9 КОМБИНИРОВАННЫЕ ингаляционные ГКС СИМБИКОРТ будесонид + формотерол 80/4, 5 или 160/4, 5 или 320/9 мкг ФЛИКСОТИД (см. таблицу) ФОСТЕР Беклометазон+ формотерол 100/6 или 250/6 мкг ФОРАДИЛ КОМБИ Будесонид 200, 400 мкг + формотерол 12 мкг каждое вещество в отдельной капсуле, устройство для ингаляций - аэролайзер

    КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ (интал) 1 -2 ингаляции 4 раза в КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ (интал) 1 -2 ингаляции 4 раза в сутки через ДАИ, спинхалер, небулайзер НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ (ТАЙЛЕД) 1 -2 ингаляции 2 -4 раза в сутки через ДАИ

    КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) Слабый противовоспалительный эффект Менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС КРОМОНЫ (стабилизаторы мембран тучных клеток) Слабый противовоспалительный эффект Менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС Благоприятный эффект с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным ФН

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС блокируют антилейкотриеновые рецепторы или угнетают синтез всех (ЗИЛЕУТОН), что приводит: лейкотриенов к АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС блокируют антилейкотриеновые рецепторы или угнетают синтез всех (ЗИЛЕУТОН), что приводит: лейкотриенов к нерезко выраженному расширению бронхов (через 2 часа), противовоспалительному протяжении 24 часов, опосредовано эффекту на контролируют процессы ремоделирования дыхательных путей

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС применение АЛС позволяет снизить объем гормональной терапии, благодаря воздействию на лейкотриеновый путь АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС применение АЛС позволяет снизить объем гормональной терапии, благодаря воздействию на лейкотриеновый путь воспаления, который не полностью подавляют ИГКС, обеспечить высокую приверженность пациентов лечению, чему способствую удобные формы выпуска и режим приема

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС ЗОФИРЛУКАСТ (аколат) 20 мг 2 раза в сутки, детям до 12 лет АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС ЗОФИРЛУКАСТ (аколат) 20 мг 2 раза в сутки, детям до 12 лет противопоказан МОНТЕЛУКАСТ (сингуляр) 4 мг 1 раз в сутки детям с 2 -5 лет, 5 мг детям с 6 -14 лет, 10 мг с 15 лет и взрослым 1 раз в сутки перед сном. В США и некоторых странах Европы назначается в виде гранул детям с 6 месяцев

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС препараты выбора при аспириновой БА альтернатива низким дозам ИГКС при легкой БА АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС препараты выбора при аспириновой БА альтернатива низким дозам ИГКС при легкой БА (одинаковая эффективность, удобнее прием). Но по данным GINA. 2011 являются препаратами второго ряда после ИГКС АЛС лучше обеспечивают защиту от приступов БА, индуцированных физической нагрузкой, чем ДДБА, КДБА, комбинация ИГКС и ДДБА

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС Замена ИГКС на АЛЛС будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА! АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС Замена ИГКС на АЛЛС будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА! В нескольких публикациях было продемонстрировано, что добавление АЛЛС к ИГКС менее эффективно, чем добавление бетта 2 -агонистов длительного действия!

    АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС дополнительное ЛС при среднетяжелой и тяжелой БА неконтролируемого течения на фоне лечения АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ЛС дополнительное ЛС при среднетяжелой и тяжелой БА неконтролируемого течения на фоне лечения ИГКС в сочетании с ДДБА (комбинация 800 мкг будесонида + монтелукаст 10 мг равна по эффективности 1600 мкг будесонида)

    СИСТЕМНЫЕ ГКС в основном назначают при обострении БА регулярный прием показан при тяжелом течении СИСТЕМНЫЕ ГКС в основном назначают при обострении БА регулярный прием показан при тяжелом течении и неэффективности ингаляционной терапии ПРЕДНИЗОЛОН (таблетки по 5 мг) ТРИАМСИНАЛОН (полькорталон) таблетки 4 мг = 5 мг ПРЕДНИЗОЛОНА

    СИСТЕМНЫЕ ГКС При обострениях назначают 40 -50 мг в сутки на 5 -10 дней СИСТЕМНЫЕ ГКС При обострениях назначают 40 -50 мг в сутки на 5 -10 дней в зависимости от тяжести обострения, далее возможна отмена или постепенное снижение при условии продолжения лечения ИГКС. Эффекты появляются через 4 -6 часов Пероральные препарты также эффективны как в/в введение гидрокортизона в/м введение не имеет преимуществ перед пероральным приемом

    Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ длительного действия ФОРМОТЕРОЛ (оксис, форадил) 4, 5 – 12 – 18 мкг Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ длительного действия ФОРМОТЕРОЛ (оксис, форадил) 4, 5 – 12 – 18 мкг 2 раза в сутки, MAX 54 мкг САЛЬМЕТЕРОЛ (в составе ФЛИКСОТИДА, самостоятельной формы нет) 25 – 50 мкг 2 раза в сутки β₂-агонисты потенциируют активность ИГКС Ингаляционные длительного действия противовоспалительную ГКС усиливают бронхораширяющее действие β₂-агонистов длительного действия

    МЕТИЛКСАНТИНЫ Обладают бронхорасширяющим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием Препараты ТЕОФИЛЛИНА пролонгированного действия (ТЕОПЕК, ТЕОТАРД, ТЕОДУР, МЕТИЛКСАНТИНЫ Обладают бронхорасширяющим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием Препараты ТЕОФИЛЛИНА пролонгированного действия (ТЕОПЕК, ТЕОТАРД, ТЕОДУР, РЕТАФИЛ) используют как дополнительное бронхорасширящее средство (200 -300 мг/сутки) у больных, получающих высокие дозы ИГКС ЭУФИЛЛИН быстро устраняет бронхоспазм и используется как средство помощи (5 -10 мл 2, 4% раствора) неотложной

    МЕТИЛКСАНТИНЫ При добавлении к ИГКС могут улучшать состояние пациента, но их отмена может значительно МЕТИЛКСАНТИНЫ При добавлении к ИГКС могут улучшать состояние пациента, но их отмена может значительно ухудшить течение БА! Менее эффективны, чем бетт2 -агонисты длительного действия У пациентов, получающих низкие дозы теофиллина нет необходимости контролировать концентрацию в плазме

    МЕТИЛКСАНТИНЫ Мнение о роли в лечении обострений остается противоречивым. Добавление к бетта 2 -агонистам. МЕТИЛКСАНТИНЫ Мнение о роли в лечении обострений остается противоречивым. Добавление к бетта 2 -агонистам. БД может не сопровождаться дополнительным бронхорасширяющим эффектом. Терапия эуфиллином может сопровождаться значительными нежелательными эффектами, риск которых можно уменьшить подбором доз или контролем концентрации в плазме. Не следует назначать пациентам, получающим теофиллины замедленного высвобождения, особенно если нет возможности контроля за концентрацией.

    Антитела к Ig E ОМАЛИЗУМАБ Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не Антитела к Ig E ОМАЛИЗУМАБ Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ИГКС, особенно для группы высокого риска обострений. При отмене ГКС на фоне лечения ОМАЛИЗУМАБОМ развивается синдром Черджа-Стросса

    Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ короткого действия САЛЬБУТАМОЛ (альбутерол, вентолин) ФЕНОТЕРОЛ (беротек) расслабляют гладкую мускулатуру крупных и Ингаляционные β₂-АГОНИСТЫ короткого действия САЛЬБУТАМОЛ (альбутерол, вентолин) ФЕНОТЕРОЛ (беротек) расслабляют гладкую мускулатуру крупных и мелких бронхов, снижают проницаемость и экссудацию плазмы, уменьшают выброс медиаторов тучными клетками используют для купирования приступов удушья, для профилактики астмы физического эпизодической атопической БА усилия и применяют по 1 (100 мкг) ингаляции 1 -4 раза в сутки при использовании более 4 раз в сутки увеличивается вероятность побочных эффектов

    Ступени терапии, направленной на достижение контроля ДЛЯ ВСЕХ СТУПЕНЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИЕМ ингаляционных β₂-АГОНИСТОВ Ступени терапии, направленной на достижение контроля ДЛЯ ВСЕХ СТУПЕНЕЙ СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИЕМ ингаляционных β₂-АГОНИСТОВ короткого действия ПО ПОТРЕБНОСТИ, но не более 3 -4 раз в сутки

    Ступени терапии, направленной на достижение контроля етта 2 -агонист быстрого действия по отребности Ступень Ступени терапии, направленной на достижение контроля етта 2 -агонист быстрого действия по отребности Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Бетта 2 -агонист быстрого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС средние или + бетта 2 -агонист высокие дозы ДД ИГКС + бетта 2 агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС Антитела к Ig. E АЛЛС Низкие дозы ИГКС Теофиллин ЗВ + АЛЛС Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ Добавьте один или оба

    Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых Уровень контроля Терапевтическое действие Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут обострение Лечить обострение

    Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме • При монотерапии ингаляционными ГКС в средних Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме • При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами. • Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. • Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β 2 агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β 2 -агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β 2 -агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β 2 -агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА. • Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β 2 агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше. • Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.

    Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля Терапию следует периодически пересматривать в ответ Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов): • Бронхолитики быстрого действия – β 2 -агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1– 2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и увеличении объема поддерживающей терапии. • Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется. Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7– 14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования. • Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β 2 -агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β 2 агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации. Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Показано, что применение комбинированного препарата будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и купирования приступов снижает частоту обострений БА у детей 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА. • Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β 2 -агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно). По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме.

    Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля, Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля, у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА при лечении в режиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких больных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более высоких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую легко контролировать. Однако в настоящее время отсутствуют факты, которые бы подтверждали целесообразность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который обеспечивает поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы. Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению.

    Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (РЕМИССИЯ) (приказ департамента Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (РЕМИССИЯ) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 348) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Диспансерный прием терапевта 100% (2) Прием терапевта повторный – 100% (4) Клинический анализ крови – 100% (1) Анализ мокроты общий – 100% (1) Общий анализ мочи – 100% (1) Анализ крови на RW – 100% (1) Осмотр гинеколога для женщин – 100% (1) Рентгенография органов грудной клетки – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1) ЭКГ – 100% (1)

    Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Глюкоза крови – 40% (1) – для Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Глюкоза крови – 40% (1) – для скрининга СД у лиц старше 40 лет Внутриглазное давление – 20% (1) – старше 45 лет Уролог – 30% (1)- старше 35 лет Общий анализ мокроты – 50% (1) КТ органов дыхания – 0, 01% (1) Эхо-КГ – 3% (1) Диагностическая бронхоскопия – 0, 01% (1)

    Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Название % Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Название % Кол-во в год Назначение ЛС при патологии органов дыхания 100% 4 Назначение диетической терапии 100% 2 Назначение лечебнооздоровительного , гипоаллергенного режима, ЛФК 100% 2 Школа для больных БА. Пропаганда здорового образа жизни, организация обучения 100% 3

    Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Наименование % Кол-во Перечень медицинских работ и услуг, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Наименование % Кол-во в год показания Прием врача пульмонолога 30% 2 Неконтролируемое течение Прием врача аллерголога 5% 1 Аллергологическое обследование. Проведение АСИТ Прием отоларинголога 5% 1 При сопутствующей клинически-значимой патологии ЛОР-органов. Перед консультацией аллерголога

    Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма Название Сальбутамол % 90% Фенотерол 5% Ипратропиума бромид 5%

    Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 2. Легкая персистирующая БА Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 2. Легкая персистирующая БА Название % Сальбутамол 90% Фенотерол 10% Фенотерол + Ипратропиума бромид 10% недокромил 1% Бекламетазон 65% Будесонид 30% флютиказон 5%

    Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 3. Персистриующая БА средней Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 3. Персистриующая БА средней степени тяжести Название % Сальбутамол 50% Фенотерол 10% Фенотерол + Ипратропиума бромид 40% Формотерол 30% Бекламетазон 35% Будесонид 10% Флютиказон 5% Будесонид + формотерол 30% Сальметерол + флютиказон 20%

    Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА Название % Сальбутамол 10% Фенотерол 20% Фенотерол + Ипратропиума бромид 70% Формотерол 50% Бекламетазон 60% Будесонид 30% Флютиказон 10% Будесонид + формотерол 30% Сальметерол + флютиказон 10% системные ГКС 5%

    Перечень ЛС, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Название % Зафирлукаст 0, 5 % Перечень ЛС, гарантированных больному при наличии медицинских показаний Название % Зафирлукаст 0, 5 % Монтелукаст 0, 5 % Показания Неконтролируемая БА (2, 3, 4 ступени). Аспириновая БА. Назначение через ВК.

    Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (обострение) (приказ департамента Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с БА (обострение) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 348) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Средний срок – 14 дней Первичный прием терапевта 100% (1) Прием терапевта повторный – 100% (3) Клинический анализ крови – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1)

    Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Общий анализ мокроты – 50% (1) Рентгенография Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний Общий анализ мокроты – 50% (1) Рентгенография органов грудной клетки – 10% (1) КТ органов дыхания – 0, 01% (1) ЭКГ – 30% (1) Эхо-КГ – 1% (1) Диагностическая бронхоскопия – 0, 01% (1) Исследование кала на гельминты – 25% (1) Исследование уровня кислорода крови – 0, 01% (1)

    present5.com

    22. Патогенез бронхиальной астмы (БА). Госпитальная терапия

    22. Патогенез бронхиальной астмы (БА)

    Патогенез. Измененная реактивность бронхов является центральным звеном патогенеза заболевания и может быть первичной и вторичной. В первом случае изменение реактивности бывает врожденным и приобретенным. Вторичные изменения реактивности бронхов – это проявление изменений реактивности иммунной, эндокринной, нервной систем организма. Таким образом, говоря о патогенезе БА, можно выделить 2 группы механизмов: иммунологические и неиммунологические.

    Тип I (атопический, реагиновый, или анафилактический). В ответ на попадание в организм антигенов экзоаллергенов (пыльцы растений, животных и растительных белков, бактерий и лекарственных препаратов) происходит повышенная выработка (реагинов), которые фиксируются и накапливаются на тучных клетках (первичных клетках-эффекторах). Это иммунологическая стадия БА. Вслед за этим развивается патохимическая стадия процесса – дегрануляция тучных клеток с высвобождением вазоактивных, бронхоспастических и хемотаксических веществ (гистамина, серотонина, различных хемотаксических факторов и пр.).

    Под влиянием биологически активных веществ наступает патофизиологическая стадия патогенеза: повышается проницаемость микроциркуляторного русла, что ведет к развитию отека, серозного воспаления, бронхоспазма.

    Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) развивается под воздействием экзоаллергенов и эндоаллергенов.

    Реакция происходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител, принадлежащих к иммуноглобулинам классов О и М. Повреждающее действие образованного комплекса антиген – антитело реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомных ферментов.

    Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла

    Тип IV (клеточный, гиперчувствительность замедленного типа) характеризуется тем, что повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты. В данном случае медиаторами аллергической реакции являются лимфокины (действуют на макрофаги, эпителиальные клетки), лизосомные ферменты, а также активированная кининовая система. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхиального секрета.

    Неиммунологические механизмы – это первичное изменение реактивности бронхов в результате врожденных и приобретенных биологических дефектов. Неиммунологические механизмы действуют на первичные или вторичные клетки-эффекторы либо на рецепторы гладких мышц бронхов, сосудов, клеток бронхиальных желез. При этом изменяется реактивность клеток-мишеней и прежде всего тучных клеток, что сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов и др.).

    В последнее время говорят об особой роли в патогенезе нарушений бронхиальной проходимости глю-кокортикоидной недостаточности и дизовариальных расстройств. Недостаточность глюкокортикостерои-дов приводит к развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2a, а также нарушению иммунокомпетентной системы.

    Поделитесь на страничке

    Следующая глава >

    med.wikireading.ru


    Смотрите также