НУЖЕН ЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ? Плазмаферез при бронхиальной астме


Плазмаферез при лечении бронхиальной астмы (БА) | МАТЕРЛАЙФ

Мембранный плазмаферез: возможности мембранного плазмафереза при лечении бронхиальной астмы

В последнее десятилетие успехи в лечении бронхиальной астмы (БА) в первую очередь связаны с широким применением ингаляционных кортикостероидов (ИКС). Согласно нормативным документам Министерства здравоохранения и международным консенсусам по лечению и профилактике БА, ИКС являются препаратами первой линии для долгосрочного лечения этого заболевания.

Плазмаферез при бронхиальной астме

Положения, отраженные в согласительных документах по диагностике и лечению БА, в первую очередь базируются на роли воспаления в патогенезе БА и высокой чувствительности клеток-эффекторов к ИКС.

В большинстве случаев основные клинические проявления БА удается контролировать с помощью средних доз ИКС. Однако в ряде случаев для контроля основных клинических симптомов БА необходимо увеличивать суточную дозу ИКС до максимально допустимой или переходить на системную пероральную кортикостероидную терапию.

Кроме того, при дестабилизации течения БА наблюдается потеря чувствительности ß2-рецепторов к симпатомиметикам, что является причиной более частого использования ß2-агонистов короткого действия для купирования симптомов астмы.

В ряде исследований показана высокая эффективность лечебного плазмафереза у больных бронхиальной астмы (БА)

Показания к применению плазмафереза у больных БА могут быть самыми широкими и не требуют отмены базисной терапии.

Плазмаферез был впервые применен у больных БА С. Саггшап в 1978 году. Использование плазмафереза в первую очередь связывали с механическим удалением токсических веществ.

Дальнейшие исследовании показали, что многогранность лечебного действия плазмафереза нельзя объяснять исключительно механическим действием. В удаленной плазме находятся не только иммунные комплексы (ИК), но и продукты метаболизма различных клеток, а также биологически активные вещества. Снижение концентрации медиаторов воспаления ведет к восстановлению ß2-адренергической рецепции, уменьшает резистентность к бронхолитикам. Удаление плазмы при плазмаферезе способствует нормализации процессов перекисного окисления липидов и повышает активность антиоксидантной системы.

Особенность плазмафереза при бронхиальной астме

Его непосредственное лечебное действие. 83% пациентов отмечают клиническое улучшение непосредственно после первой процедуры. Еще одна особенность — частое ухудшение общего состояния, необходимость в дополнительном использовании ß2-симпатомиметиков через 2-3 ч после первого сеанса плазмафереза.

Как правило, такое явление носит кратковременный характер и не требует изменения базисной терапии

Последующие сеансы плазмафереза приводят к стабилизации состояния и дальнейшему клиническому улучшению, что связано, с более полной эфферентной терапией и удалением из организма антигенов-аллергенов, блокирующих рецепторы антител, продуктов тканевой деградации, ЦИК, лейкотриенов.

После сеанса плазмафереза улучшение клинических проявлений заболевания сохраняется в среднем 2-3 дня, максимум 7 дней. По нашему мнению, интервал между процедурами плазмафереза в 2-3 дня наиболее целесообразен. Увеличение интервала между сеансами более 5-6 дней ухудшает результаты лечения.

Один курс плазмафереза обычно включает от трех до пяти процедур, что зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания, лабораторных показателей. В среднем удаляется за курс около 3 л плазмы, что составляет 1-1,5 ОЦП. При таком режиме плазмафереза не отмечаются существенные сдвиги в белковом спектре крови, электролитах, свертывающей системе крови.

Клиническое улучшение после проведённого курса плазмафереза достигает: от 6 месяцев до года, что определяется сроком накопления патологических продуктов в организме, таких, как ЦИК, цитотоксические лимфоциты, провоспалительные цитокины.

Многие пациенты отмечают повышение эффективности ß2-симпатомиметиков короткого действия после окончания курса плазмафереза. Динамика функции внешнего дыхания (ФВД) как объективный показатель эффективности лечения.

После окончания курса плазмафереза объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) увеличивается в среднем на 10,8% по сравнению с исходным. Другие показатели ФВД коррелируют с ОФВ1.

Лучшие показатели можно ожидать у пациентов с изначально высоким уровнем ЦИК и иммуноглобулина Е (IgЕ). У этих больных положительная динамика симптомов заболевания отмечается после 1-2-го сеансов. Выраженность положительной клинической динамики находится в прямой зависимости от степени их исходного повышения.

Место лечебного плазмафереза в стандартной программе терапии БА

Плазмаферез характеризуется достаточной широтой терапевтического действия и может быть использован на фоне базисной терапии ИКС. В случае положительной динамики после плазмафереза возможна попытка уменьшить суточную дозу ИКС с расчетом на повышение чувствительности клеток-эффекторов к КС.

Самым надежным критерием в оценке плазмафереза является его клиническая эффективность. Именно клинический результат определяет целесообразность, ритм и объем процедур. Лабораторные показатели не имеют решающего значения и не обладают высокой специфичностью. Наиболее значимой в оценке эффекта терапии является динамика уровня ЦИК и IgЕ.

Таким образом, отдавая предпочтение традиционным методам лечения БА с использованием ИКС в качестве базисной терапии, следует отметить, что лечебный мембранный плазмаферез можно широко применять наряду с современны¬ми противовоспалительными и бронхолитическими препаратами. Основными показаниями к назначению плазмафереза являются нарастающая резистентность к базисной терапии ИКС, попытки уменьшить поддерживающую дозу КС, высокий уровень ЦИК и IgЕ, нежелание пациентов применять КС, противопоказания к назначению КС.

Выводы

  1. Лечебный мембранный плазмаферез — эффективный метод немедикаментозной терапии бронхиальной астмы, применяемый на фоне базисной противовоспалительной терапии улучшающий самочувствие в 83%.
  2. Курс состоит из 3-5 процедур проводимых через 2-3 дня.
  3. Прохождение курса плазмафереза не влияет на образ жизни: во время лечения можно продолжать ходить на работу, водить машину, заниматься спортом.
  4. Плазмаферез позволяет уменьшить резистентность к ИКС, повышает чувствительность ß2-адренорецепторов, усиливая бронхолитическое действие симпатомиметиков, тем самым позволяет сократить частоту ингаляций или вовсе отказаться от них.
  5. В перспективе, прохождение курсов плазмафереза позволяет сэкономить средства за счёт уменьшения требуемого количества ИКС.

—————

  • Погибельный Александр Александрович, хирург, врач-трансфузиолог
  • Запись на прием: 330003.org
  • Телефон: 8 (3822) 90-30-30
  • E-mail: [email protected]

materlife.ru

Лечение бронхиальной астмы, ХОБЛ и бронхита

Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиты различной этиологии — терапия плазмаферезом

Славский Ростислав ИгоревичСлавский Ростислав Игоревич

Врач-анестезиолог-реаниматологСпециалист по экстракорпоральным методам лечения

Медицинский портал "Эксперты в области медицины"

В пульмонологии плазмаферез применяется как эффективное средство для очищения крови от воспалительных продуктов метаболизма (цитокины и прочее) и удаления антител (в основном, при бронхиальной астме). Чтобы понять, чем пульмонологу ценны экстракорпоральные методы очищения крови, перечислим основным клинические эффекты применительно к формам болезней.

1) Удаление антител и прочих белковых соединений, принимающих участие в иммунном ответе. Научно доказано, что в патогенезе бронхиальной астмы имеют ведущее значение именно иммунопосредованные реакции с участием комплекса антиген-антитело. Фармакологически воздействовать на иммунитет не всегда возможно эффективно, тем более, без системных последствий для организма. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы применяют как эффективное комплексное лечение, о чем будет сказано ниже в тексте статьи.

2) Вторым важным компонентом в применении экстракорпоральных методов лечения при легочных заболеваниях является элиминация факторов воспаления, являющихся сильным стимулом относительно прогрессирования ХОБЛ, ряда бронхитов и альвеолитов. Различного рода интерлейкины, белки системы комплимента и прочие молекулы удаляются вместе с убираемой плазмой, тем самым в некотором плане облегчая страдания больного.

Курсовое назначение плазмафереза при бронхиальной астме

Бронхиальная астма представляет собой заболевание воспалительной и аллергической природы, нередко проявляющее склонность к сезонному течению. В самом начале разговора было сказано об имеющейся возможности удалять антитела вместе с плазмой при ее заборе в ходе процедуры. Метод, безусловно, эффективный, позволяющий добиться клинических эффектов за час. Вместе с плазмой также удаляются и различные иммунные комплексы, имеющие тропность к легочной ткани. Относительно воспалительного компонента также имеются свои благоприятные лечебные аспекты забора плазмы.

Схема применения: Лечение бронхиальной астмы плазмаферезом, пожалуй, крайне индивидуальная терапия, требующая детального сбора анамнеза. Если у пациента имеют место частые сезонные обострения заболевания, то процедуру показано делать как раз в острую фазу течения. На протяжении 10 дней показано делать до 3-4 сеансов с адекватным возмещением объема удаленной плазмы. В последующем для поддержания баланса рекомендовано ежемесячно проходить однократно процедуру, за месяц до вероятного наступления активной фазы кратность можно увеличить в 2 раза. В случае если приступы бронхиальной астмы постоянны, плазмаферез повторяют до 5-6 раз в месяц до купирования ее симптомов, не отменяя при этом фармакологическое лечение.

Говоря о болезнях дыхательной системы, второй по частоте распространения патологией является бронхиальная астма, причем возникающая как будучи предвестником бронхитов и ХОБЛ, так и изолированно от них. Болезнь характеризуется хроническим течением, часто возникающей в молодом возрасте. Ключевой позицией в данном вопросе является именно комплексность подхода, где сама процедур плазмафереза является лишь составной частью, тем не менее, крайне эффективной. Помимо всего прочего, лечение бронхиальной астмы должно включать профилактический прием кортикостероидов, желательно, доставляемых ингаляционным путем. Проще сказать, у пациента всегда должен находиться портативный аэрозоль для местного применения, который просто носить с собой он не доставляет дискомфорта. В случаях ухудшения состояния, учащения появления приступов с мощным астматическим компонентом. Показано расширение лечебной тактики, внутривенное введение лекарственных препаратов курсами, антибиотикотерапия.

Согласно последним исследованиям, доказана некая генетическая предрасположенность, что требует от людей, находящихся в группе риска, более внимательно следить за своим здоровьем. Если в вашей семье родственники страдают от астмы, вам также необходимо проходить профилактические осмотры, в том числе, исследования на пиковую скорость выдоха. Это не составит особого труда, тем более, безболезненно, но крайне важно для ранней постановки диагноза.

Хроническая обструктивная болезнь легких — что необходимо знать об эфферентных методах лечения

ХОБЛ представляет собой тяжелое прогрессирующее заболевание с хроническим течением. Патогенез до конца не выяснен, именно поэтому все лечение носит, отчасти рекомендательный характер. ХОБЛ как аутоиммунное заболевание уже не упоминается в научной литературе, так как были получены отрицательные данные участия антител в развитии данной патологии. В настоящее время ведущее место в патогенезе занимает хроническое воспаление, которое трудно поддается лечению. Назначение плазмафереза при ХОБЛ связано с попытками механического удаления тех самых воспалительных факторов, которые и провоцируют легочные альвеолы для патологическое гиперсекреции слизи. Необходимо отметить, что метод новый и еще обсуждается в научных кругах. Вопрос о его применении всегда должен ставиться индивидуально врачом. Лечение бронхитов плазмаферезом также имеет под собой некие оговорки. Во-первых, справедливо применять экстракорпоральную технологию только после того, как заболевание упорно истощает больного на протяжении месяца-двух и более, когда с точностью можно сказать, что болезнь носит хронический характер течения и плохо  подается лечению. Острые формы бронхитов, как правило, проходят самостоятельно и не требуют иных вмешательств. В случае затяжного течения бронхита плазмаферез, как и в случае с ХОБЛ, направлен на удаление воспалительных факторов стимуляции, также имеющие место при затянувшихся бронхитах.

Схема применения: Как уже было сказано, вопрос о применении плазмафереза при ХОБЛ и хронических бронхитах решается индивидуально. Курсы процедуры в большинстве случаев длительные и направлены на тотальную элиминацию патологических веществ из организма. Ввиду нередко тяжелых состояний больных при ХОБЛ могут иметь место абсолютные противопоказания.

 Климатические особенности нашего города подразумевают частые сезонных обострения данных патологических воспалительных процессов, причем с каждым годом прослеживается не только увеличение заболеваемости, но и так называемое «омоложение» болезни. От бронхитов начинают страдать не только взрослые, находящиеся в группе риска, но и дети, спортсмены, не злоупотребляющие курением, лица, проживающие вне экологически неблагоприятных районов города и т.д. Это означает, что если ситуация вокруг эпид. обстановки не улучшится, мы и дальше будем прослеживать подобную тенденцию. К сожалению, не только в нашем городе обнажились такого рода медико-социальные проблемы. Лечение бронхита актуально и для жителей других стран, чей экологический рейтинг намного выше нашего. Города растут, происходит массовая урбанизация, что только на руку болезням дыхательной системы, впрочем, и не только им. Несмотря на технический прогресс, для больных с постоянно рецидивирующими бронхитами перспективным направлением является не только очищение крови, в/в инъекции и профилактические курсы десенсобилизирующей терапии, но и персональные портативные ингаляторы, позволяющие их везде брать собой. Согласно последним исследованиям, большая часть трудоспособного населения в силу особенностей ритма жизни не могут систематично принимать лечение, в частности, проходить ингаляции, даже при условии нахождения прибора у них дома.

Материалы на тему:
Болезни накопления

Частный случай применения плазмафереза при саркоидозе. Прочитать подробнее…

vrach-expert.ru

НУЖЕН ЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?

3 Лекции 1*2007 Плазмаферез (от греч. “плазма” – жидкая часть крови и “аферезис” – удаление) используется в клинической прак� тике последние 40 лет. Лечебный плазмаферез можно рас� сматривать как современный аналог кровопускания, при� меняемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвра� щают пациенту. Лечебное действие плазмафереза основа� но на том, что вместе с удаляемой плазмой из организма выводятся токсины, которые попали в него извне или обра� зовались в результате патологического процесса, а также вещества, вызывающие и поддерживающие воспаление: антигены, иммунные комплексы и прочие белковые соеди� нения, появляющиеся в крови при различных болезнях. Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови. Разделение крови на плазму и форменные элементы осуществляют с помощью специальных аппаратов, дейст� вующих на основе фильтрации, гравитации или их сочета� ния. Современные фракционаторы крови позволяют полу� чать плазму и другие препараты крови с минимальными клеточными примесями (что необходимо, в первую оче� редь, для донорского плазмафереза). Наиболее простой и доступный способ разделения крови – центрифугирование ее в пластиковых контейнерах. Удаленную плазму замеща� ют эквивалентным объемом плазмозамещающих раство� ров. Режимы плазмафереза (объем удаляемой плазмы, плазмозамещение, количество и периодичность проце� дур) определяются характером заболевания и конкретной клинической ситуацией. В мировой медицинской практике плазмаферез ус� пешно применялся более чем при 60 различных забо� леваниях. Пик “увлечения” лечебным плазмаферезом во всем мире наблюдался в 1980–1990�е годы. Накоплен� ный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клини� ческой практике. В настоящее время метод плазмафере� за включен в протоколы лечения некоторых заболеваний (то есть его применение обязательно), однако в боль� шинстве случаев его используют в качестве дополни� тельного. Для лечения больных бронхиальной астмой (БА) плазмаферез был впервые применен J. Gartmann [1] в 1978 г., когда еще окончательно не сформировались пред� ставления о механизмах развития БА, не были созданы эф� фективные средства для ее базисной терапии, и был акту� ален поиск альтернативных методов лечения. Плазмафе� рез при БА нашел особенно широкое применение в стра� нах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева [2–5]. Разработка Глобальной стратегии лечения и профилак� тики бронхиальной астмы (GINA) и создание новых эффек� тивных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении БА. При этом ужесточились и требования к ле� чебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эф� фективность и безопасность [6]. Прогресс в терапии БА заметно сократил потребность в применении дополни� тельных методов лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с БА стала сложность объективной оценки его эффективности с пози� ций доказательной медицины. В настоящее время ни при одном из заболеваний орга� нов дыхания плазмаферез не рассматривают как обяза� тельный компонент лечения. Тем не менее в результате многочисленных исследований был накоплен богатый ме� тодический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопас� ность плазмафереза при БА не только у взрослых, но и у детей [7, 8]. Действие плазмафереза при БА основано на удале� нии иммуноглобулинов (Ig) класса E, циркулирующих им� мунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддер� живающих воспаление в бронхах [9, 10]; кроме того, плаз� маферез приводит к уменьшению вязкости крови и агре� гации эритроцитов [11]. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного БА и показаниях к применению [9, 12, 13]. В большинстве доступных публикаций авторы приме� няли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тя� желой стероидозависимой БА, контроль которой не до� стигался с помощью традиционной фармакотерапии [1, 9, 12, 14–18]. В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с БА (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения [18, 19]. Нужен ли плазмаферез при бронхиальной астме? И.Э. Степанян Игорь Эмильевич Степанян – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, зав. терапевтическим отделением ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН. 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 3 4 Эффективность плазмафереза при БА оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мок� роты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях β2�агонистов, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостеро� идов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ре� миссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, IgE, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма). Методика плазмафереза у различных исследовате� лей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использовани� ем центрифуг, гравитационных или фильтрационных фрак� ционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (по� рядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раство� ром. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это свя� зано с тем, что из соображений безопасности для замеще� ния плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15000 ЕД, интервалы между процедурами – 1–7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов счи� тает, что проведение 3–4 процедур плазмафереза опти� мально для достижения эффекта. Лечебный плазмаферез способен приводить к различ� ным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакци� ями на плазмозаменители. При разработке режимов плаз� мафереза при БА в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с БА. Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомиза� ции, а часто и без формирования групп сравнения. Плаз� маферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали дина� мику течения заболевания. Авторы большинства публикаций сообщали об уменьше� нии выраженности симптомов БА после курса плазмафере� за. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, умень� шение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты [20]. Умень� шалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу СГКС. Наряду с положительным клиническим эффектом по� сле проведения плазмафереза у пациентов с высоким ис� ходным уровнем IgE в крови отмечалось его снижение в 1,5 раза, нормализовалось количество эозинофилов в пе� риферической крови, умеренно увеличенное у всех паци� ентов до начала лечения [19]. Выраженность положитель� ной клинической динамики находилась в прямой зависи� мости от степени исходного повышения уровней ЦИК и IgЕ в крови [18]. Lassalle P. et al. сообщали об успешном прове� дении плазмафереза у пациента с аспириновой стероидо� зависимой БА, в крови которого определялись IgE к тром� боцитарным антигенам, а также фактор, стимулирующий выделение цитотоксической субстанции как собственны� ми, так и донорскими тромбоцитами. После курса плазма� фереза в течение 2 нед было достигнуто полное исчезно� вение симптомов БА, при этом доза преднизолона была снижена с 20 до 5 мг/сут, а потребность в ингаляциях β2�агонистов уменьшилась с 10–16 до 1 дозы в сутки. От� мечалось снижение уровня IgE к тромбоцитарным антиге� нам и активности тромбоцитов [17]. Попытки объективизации действия плазмафереза, не� смотря на их методическую сложность, все же предприни� мались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, про� водившегося дискретным методом с использованием цен� трифугирования, с плацебо�процедурой у 15 больных БА [13]. Плацебо�процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказыва� ла заметно меньшее влияние на выраженность симптомов БА, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Та� тарского А.Р. и др. также было показано преимущество со� четания фармакотерапии с плазмаферезом у больных БА. У 16 пациентов с тяжелой БА после курса плазмафереза в сочетании с пульс�терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6–8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней IgE и ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс�терапию метилпреднизолоном, длительность ре� миссии была значительно меньшей [14]. По данным разных авторов, при резистентной к фарма� котерапии БА длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно умень� шить [15, 17, 18]. Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением БА показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, кото� рая, однако, была менее продолжительной, чем при прове� дении гемосорбции [21]. Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой сте� роидозависимой БА после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ин� галяциях бронхолитиков или дозы СГКС [16]. В последние годы плазмаферез у пациентов с БА стал применяться значительно реже (причины этого обсужда� лись выше), но, тем не менее, встречаются отдельные со� общения о продолжении применения этого метода в ком� плексном лечении [18]. Клиника Центрального НИИ тубер� Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 4 кулеза РАМН за последние 20 лет приобрела большой опыт применения плазмафереза при различных заболева� ниях органов дыхания, в том числе и при БА. По нашему опыту, плазмаферез может использоваться в качестве дополнения к основному лечению БА в опреде� ленных клинических ситуациях. В основе БА лежит воспа� ление, которое усиливается при воздействии аллергенов (или других триггеров) и проявляется нарушением прохо� димости бронхов. Массивное воздействие аллергена мо� жет быстро привести к тяжелому обострению, которое тре� бует проведения интенсивной терапии. В таких случаях со� четание плазмафереза с противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами позволяет быстрее вывести па� циента из тяжелого состояния и уменьшить объем фарма� котерапии. Применять плазмаферез в комбинации с тради� ционным лечением целесообразно и при сочетании плохо контролируемой БА с сопутствующими заболеваниями (са� харным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки), при кото� рых ограничена возможность использования СГКС. Прове� дение курса плазмафереза у больных тяжелой стероидоза� висимой БА позволяет снизить дозу СГКС на 20–50%, а в некоторых случаях даже временно прекратить их прием, благодаря чему значительно уменьшается выраженность нежелательных эффектов СГКС (особенно у пациентов с вышеперечисленными сопутствующими заболеваниями). В результате многолетнего применения плазмафереза в нашей клинике была отработана безопасная, эффектив� ная и экономичная методика его проведения. Разделение крови на плазму и форменные элементы производят на центрифуге. В начале процедуры для уменьшения сверты� ваемости крови внутривенно капельно вводят 5–10 тыс. ЕД гепарина с 200 мл изотонического раствора. За один цикл удаляют 400–500 мл венозной крови, центрифугируют ее в течение 20 мин при скорости 2200 оборотов в 1 мин. Цикл повторяют 2–3 раза. У пациентов с БА для достижения те� рапевтического эффекта достаточно удаления 1/3 объема циркулирующей плазмы (800–1000 мл) за 1 процедуру. Удаленную плазму обычно замещают эквивалентным объ� емом изотонического солевого раствора. При тенденции к артериальной гипотонии 1/4–1/3 объема замещающей жидкости может составлять реополиглюкин или его анало� ги. Оптимальный курс плазмафереза, позволяющий до� биться клинического эффекта, обычно состоит из 3 про� цедур с интервалами от 5 до 7 дней между ними (такого времени достаточно для самостоятельного восстановле� ния уровня белка в крови). В случаях гипопротеинемии, анемии или тромбоцитопении проведение плазмафереза откладывается до устранения этих состояний. Проведение более 10000 процедур плазмафереза в нашей клинике за 20 лет не вызвало ни одного тяжелого осложнения. Преходящие нарушения гемодинамики на� блюдались в 4% случаев и легко купировались. Умеренное снижение уровня белка в крови (до 65–60 г/л) после плаз� мафереза имело место в 4,9% случаев при использовании безбелкового плазмозамещения, клинически не проявля� лось и не требовало специальной коррекции. По нашим данным, положительный эффект плазмафе� реза, заключающийся в уменьшении выраженности симп� томов и потребности в β2�агонистах, а также в улучшении бронхиальной проходимости по данным спирометрии, на� блюдается не менее чем у 3/4 пациентов. При этом улуч� шение достигается без интенсификации медикаментоз� ного лечения, появляется возможность уменьшить дозу глюкокортикостероидов и достичь компенсации сопутст� вующих заболеваний, препятствующих проведению адек� ватной медикаментозной терапии БА. Таким образом, даже при наличии современного арсе� нала эффективных препаратов для лечения БА плазмафе� рез можно использовать в качестве дополнительного ле� чебного метода у тех пациентов, у которых базисной фар� макотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания. Список литературы 1. Gartmann J. // Lancet. 1978. № 2 (8095). P. 903. 2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медици� не. М., 1989. 3. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. М., 1989. 4. Шмелев Е.И. // Пульмонология. 1991. № 2. С. 34. 5. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез: Практи� ческое руководство для врачей и медицинских сестер. М., 1998. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. 7. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы: Методические рекомендации / Сост. Филько В.Н. и др. М., 1988. 8. Педанова Е.А. и др. // Сов. мед. 1989. № 10. С. 74. 9. Палеев Н.Р. и др. // Клин. мед. 1990. № 1. С. 63. 10. Nielsen H. // Allergу. 1984. V. 39. P. 329. 11. Положенцев С.Д. и др. // Тер. архив. 1991. № 8. С. 19. 12. Дворецкий Л.И. и др. // Тер. архив. 1987. № 3. С. 57. 13. Бритов А.Н. и др. // Тер. архив. 1991. № 7. С. 53. 14. Tатарский A.Р. и др. // Тер. архив. 1995. № 6. С. 30. 15. Bambauer R. et al. // J. Clin. Apheresis. 1984. V. 2. P. 200. 16. Ellingsen I. et al. // Allergy. 2001. V. 56. P. 1202. 17. Lassalle P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1990. V. 20. P. 707. 18. Ефимов В.В. и др. // Укр. тер. журн. 2006. № 2. С. 58. 19. Кутепов Д.Е. и др. // Рос. ринология. 2000. № 3. С. 6. 20. Провоторов В.М. и др. // Тер. архив. 1994. № 12. С. 30. 21. Захараш М.П. и др. // Клин. хир. 1998. № 9–10. С. 40. 5 Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 5

documents.tips

НУЖЕН ЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?

3 Лекции 1*2007 Плазмаферез (от греч. “плазма” – жидкая часть крови и “аферезис” – удаление) используется в клинической прак� тике последние 40 лет. Лечебный плазмаферез можно рас� сматривать как современный аналог кровопускания, при� меняемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвра� щают пациенту. Лечебное действие плазмафереза основа� но на том, что вместе с удаляемой плазмой из организма выводятся токсины, которые попали в него извне или обра� зовались в результате патологического процесса, а также вещества, вызывающие и поддерживающие воспаление: антигены, иммунные комплексы и прочие белковые соеди� нения, появляющиеся в крови при различных болезнях. Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови. Разделение крови на плазму и форменные элементы осуществляют с помощью специальных аппаратов, дейст� вующих на основе фильтрации, гравитации или их сочета� ния. Современные фракционаторы крови позволяют полу� чать плазму и другие препараты крови с минимальными клеточными примесями (что необходимо, в первую оче� редь, для донорского плазмафереза). Наиболее простой и доступный способ разделения крови – центрифугирование ее в пластиковых контейнерах. Удаленную плазму замеща� ют эквивалентным объемом плазмозамещающих раство� ров. Режимы плазмафереза (объем удаляемой плазмы, плазмозамещение, количество и периодичность проце� дур) определяются характером заболевания и конкретной клинической ситуацией. В мировой медицинской практике плазмаферез ус� пешно применялся более чем при 60 различных забо� леваниях. Пик “увлечения” лечебным плазмаферезом во всем мире наблюдался в 1980–1990�е годы. Накоплен� ный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клини� ческой практике. В настоящее время метод плазмафере� за включен в протоколы лечения некоторых заболеваний (то есть его применение обязательно), однако в боль� шинстве случаев его используют в качестве дополни� тельного. Для лечения больных бронхиальной астмой (БА) плазмаферез был впервые применен J. Gartmann [1] в 1978 г., когда еще окончательно не сформировались пред� ставления о механизмах развития БА, не были созданы эф� фективные средства для ее базисной терапии, и был акту� ален поиск альтернативных методов лечения. Плазмафе� рез при БА нашел особенно широкое применение в стра� нах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева [2–5]. Разработка Глобальной стратегии лечения и профилак� тики бронхиальной астмы (GINA) и создание новых эффек� тивных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении БА. При этом ужесточились и требования к ле� чебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эф� фективность и безопасность [6]. Прогресс в терапии БА заметно сократил потребность в применении дополни� тельных методов лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с БА стала сложность объективной оценки его эффективности с пози� ций доказательной медицины. В настоящее время ни при одном из заболеваний орга� нов дыхания плазмаферез не рассматривают как обяза� тельный компонент лечения. Тем не менее в результате многочисленных исследований был накоплен богатый ме� тодический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопас� ность плазмафереза при БА не только у взрослых, но и у детей [7, 8]. Действие плазмафереза при БА основано на удале� нии иммуноглобулинов (Ig) класса E, циркулирующих им� мунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддер� живающих воспаление в бронхах [9, 10]; кроме того, плаз� маферез приводит к уменьшению вязкости крови и агре� гации эритроцитов [11]. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного БА и показаниях к применению [9, 12, 13]. В большинстве доступных публикаций авторы приме� няли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тя� желой стероидозависимой БА, контроль которой не до� стигался с помощью традиционной фармакотерапии [1, 9, 12, 14–18]. В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с БА (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения [18, 19]. Нужен ли плазмаферез при бронхиальной астме? И.Э. Степанян Игорь Эмильевич Степанян – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, зав. терапевтическим отделением ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН. 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 3 4 Эффективность плазмафереза при БА оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мок� роты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях β2�агонистов, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостеро� идов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ре� миссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, IgE, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма). Методика плазмафереза у различных исследовате� лей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использовани� ем центрифуг, гравитационных или фильтрационных фрак� ционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (по� рядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раство� ром. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это свя� зано с тем, что из соображений безопасности для замеще� ния плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15000 ЕД, интервалы между процедурами – 1–7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов счи� тает, что проведение 3–4 процедур плазмафереза опти� мально для достижения эффекта. Лечебный плазмаферез способен приводить к различ� ным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакци� ями на плазмозаменители. При разработке режимов плаз� мафереза при БА в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с БА. Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомиза� ции, а часто и без формирования групп сравнения. Плаз� маферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали дина� мику течения заболевания. Авторы большинства публикаций сообщали об уменьше� нии выраженности симптомов БА после курса плазмафере� за. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, умень� шение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты [20]. Умень� шалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу СГКС. Наряду с положительным клиническим эффектом по� сле проведения плазмафереза у пациентов с высоким ис� ходным уровнем IgE в крови отмечалось его снижение в 1,5 раза, нормализовалось количество эозинофилов в пе� риферической крови, умеренно увеличенное у всех паци� ентов до начала лечения [19]. Выраженность положитель� ной клинической динамики находилась в прямой зависи� мости от степени исходного повышения уровней ЦИК и IgЕ в крови [18]. Lassalle P. et al. сообщали об успешном прове� дении плазмафереза у пациента с аспириновой стероидо� зависимой БА, в крови которого определялись IgE к тром� боцитарным антигенам, а также фактор, стимулирующий выделение цитотоксической субстанции как собственны� ми, так и донорскими тромбоцитами. После курса плазма� фереза в течение 2 нед было достигнуто полное исчезно� вение симптомов БА, при этом доза преднизолона была снижена с 20 до 5 мг/сут, а потребность в ингаляциях β2�агонистов уменьшилась с 10–16 до 1 дозы в сутки. От� мечалось снижение уровня IgE к тромбоцитарным антиге� нам и активности тромбоцитов [17]. Попытки объективизации действия плазмафереза, не� смотря на их методическую сложность, все же предприни� мались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, про� водившегося дискретным методом с использованием цен� трифугирования, с плацебо�процедурой у 15 больных БА [13]. Плацебо�процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказыва� ла заметно меньшее влияние на выраженность симптомов БА, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Та� тарского А.Р. и др. также было показано преимущество со� четания фармакотерапии с плазмаферезом у больных БА. У 16 пациентов с тяжелой БА после курса плазмафереза в сочетании с пульс�терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6–8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней IgE и ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс�терапию метилпреднизолоном, длительность ре� миссии была значительно меньшей [14]. По данным разных авторов, при резистентной к фарма� котерапии БА длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно умень� шить [15, 17, 18]. Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением БА показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, кото� рая, однако, была менее продолжительной, чем при прове� дении гемосорбции [21]. Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой сте� роидозависимой БА после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ин� галяциях бронхолитиков или дозы СГКС [16]. В последние годы плазмаферез у пациентов с БА стал применяться значительно реже (причины этого обсужда� лись выше), но, тем не менее, встречаются отдельные со� общения о продолжении применения этого метода в ком� плексном лечении [18]. Клиника Центрального НИИ тубер� Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 4 кулеза РАМН за последние 20 лет приобрела большой опыт применения плазмафереза при различных заболева� ниях органов дыхания, в том числе и при БА. По нашему опыту, плазмаферез может использоваться в качестве дополнения к основному лечению БА в опреде� ленных клинических ситуациях. В основе БА лежит воспа� ление, которое усиливается при воздействии аллергенов (или других триггеров) и проявляется нарушением прохо� димости бронхов. Массивное воздействие аллергена мо� жет быстро привести к тяжелому обострению, которое тре� бует проведения интенсивной терапии. В таких случаях со� четание плазмафереза с противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами позволяет быстрее вывести па� циента из тяжелого состояния и уменьшить объем фарма� котерапии. Применять плазмаферез в комбинации с тради� ционным лечением целесообразно и при сочетании плохо контролируемой БА с сопутствующими заболеваниями (са� харным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки), при кото� рых ограничена возможность использования СГКС. Прове� дение курса плазмафереза у больных тяжелой стероидоза� висимой БА позволяет снизить дозу СГКС на 20–50%, а в некоторых случаях даже временно прекратить их прием, благодаря чему значительно уменьшается выраженность нежелательных эффектов СГКС (особенно у пациентов с вышеперечисленными сопутствующими заболеваниями). В результате многолетнего применения плазмафереза в нашей клинике была отработана безопасная, эффектив� ная и экономичная методика его проведения. Разделение крови на плазму и форменные элементы производят на центрифуге. В начале процедуры для уменьшения сверты� ваемости крови внутривенно капельно вводят 5–10 тыс. ЕД гепарина с 200 мл изотонического раствора. За один цикл удаляют 400–500 мл венозной крови, центрифугируют ее в течение 20 мин при скорости 2200 оборотов в 1 мин. Цикл повторяют 2–3 раза. У пациентов с БА для достижения те� рапевтического эффекта достаточно удаления 1/3 объема циркулирующей плазмы (800–1000 мл) за 1 процедуру. Удаленную плазму обычно замещают эквивалентным объ� емом изотонического солевого раствора. При тенденции к артериальной гипотонии 1/4–1/3 объема замещающей жидкости может составлять реополиглюкин или его анало� ги. Оптимальный курс плазмафереза, позволяющий до� биться клинического эффекта, обычно состоит из 3 про� цедур с интервалами от 5 до 7 дней между ними (такого времени достаточно для самостоятельного восстановле� ния уровня белка в крови). В случаях гипопротеинемии, анемии или тромбоцитопении проведение плазмафереза откладывается до устранения этих состояний. Проведение более 10000 процедур плазмафереза в нашей клинике за 20 лет не вызвало ни одного тяжелого осложнения. Преходящие нарушения гемодинамики на� блюдались в 4% случаев и легко купировались. Умеренное снижение уровня белка в крови (до 65–60 г/л) после плаз� мафереза имело место в 4,9% случаев при использовании безбелкового плазмозамещения, клинически не проявля� лось и не требовало специальной коррекции. По нашим данным, положительный эффект плазмафе� реза, заключающийся в уменьшении выраженности симп� томов и потребности в β2�агонистах, а также в улучшении бронхиальной проходимости по данным спирометрии, на� блюдается не менее чем у 3/4 пациентов. При этом улуч� шение достигается без интенсификации медикаментоз� ного лечения, появляется возможность уменьшить дозу глюкокортикостероидов и достичь компенсации сопутст� вующих заболеваний, препятствующих проведению адек� ватной медикаментозной терапии БА. Таким образом, даже при наличии современного арсе� нала эффективных препаратов для лечения БА плазмафе� рез можно использовать в качестве дополнительного ле� чебного метода у тех пациентов, у которых базисной фар� макотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания. Список литературы 1. Gartmann J. // Lancet. 1978. № 2 (8095). P. 903. 2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медици� не. М., 1989. 3. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. М., 1989. 4. Шмелев Е.И. // Пульмонология. 1991. № 2. С. 34. 5. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез: Практи� ческое руководство для врачей и медицинских сестер. М., 1998. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. 7. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы: Методические рекомендации / Сост. Филько В.Н. и др. М., 1988. 8. Педанова Е.А. и др. // Сов. мед. 1989. № 10. С. 74. 9. Палеев Н.Р. и др. // Клин. мед. 1990. № 1. С. 63. 10. Nielsen H. // Allergу. 1984. V. 39. P. 329. 11. Положенцев С.Д. и др. // Тер. архив. 1991. № 8. С. 19. 12. Дворецкий Л.И. и др. // Тер. архив. 1987. № 3. С. 57. 13. Бритов А.Н. и др. // Тер. архив. 1991. № 7. С. 53. 14. Tатарский A.Р. и др. // Тер. архив. 1995. № 6. С. 30. 15. Bambauer R. et al. // J. Clin. Apheresis. 1984. V. 2. P. 200. 16. Ellingsen I. et al. // Allergy. 2001. V. 56. P. 1202. 17. Lassalle P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1990. V. 20. P. 707. 18. Ефимов В.В. и др. // Укр. тер. журн. 2006. № 2. С. 58. 19. Кутепов Д.Е. и др. // Рос. ринология. 2000. № 3. С. 6. 20. Провоторов В.М. и др. // Тер. архив. 1994. № 12. С. 30. 21. Захараш М.П. и др. // Клин. хир. 1998. № 9–10. С. 40. 5 Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 5

vdocuments.mx

Бронхиальная астма

6. Оптимизация выбора программы противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой

Данные проведенного исследования показали, что у больных с тяжелой бронхиальной астмой монотерапия различными формами теофиллина или их сочетания с малыми дозами беклометазона дипропионата неэффективна и имеется абсолютная необходимость применения глюкокортикоидных препаратов, которые способны оказать эффективную помощь в 100% случаев, что подтверждает оценка результатов проведенного исследования.

Однако, возможность развития нежелательных эффектов применения теофиллинов и пероральных глюкокортикоидов, которые наблюдались нами в 21.4% случаев в виде болевых ощущений в эпигастральной области, тошноты, чувства горечи в ротовой полости и усиления одышки у 1-й больной, указывают на необходимость поиска альтернативных методов лечения. Применение комбинированной терапии ингаляционными препаратами ингакорт в дозе 1000 мкг в сут и дитек по 2 дозы 4 раза в день не вызывало побочного действия лекарственных препаратов. Вместе с тем, эффективность местно действующих противовоспалительных средств оказалась несколько ниже по оценке динамики вентиляционных характеристик и показателей иммунограммы, увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду имело место только у 70% больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших лечение ингакортом и дитеком в течение 2-х недельного периода, а состояние иммунной системы характеризовалось дискоординацией межзвеньевых взаимосвязей. Более убедительные данные эффективности ингаляционных противовоспалительных препаратов были получены при обследовании пациентов через 2 месяца от начала терапии. Возможно это связано с малой способностью к всасыванию ингакорта, не более 32% от ингалируемой дозы [75].

Сравнительный анализ результатов лечения с применением трех различных лечебных программ показал, что у больных с тяжелой бронхиальной астмой рациональной тактикой лечения является дополнение ингаляционной противовоспалительной терапии применением препаратов системного действия, включая глюкокортикоидные препараты вводимые либо парентеральным, либо пероральным путем коротким курсом, что способно обеспечить восстановление физической активности больных, показателей функции внешнего дыхания и иммунного баланса.

Результаты исследования показали, что увеличение дозы системных глюкокортикоидов в период обострения астмы у гормонозависимых больных является патогенетически оправданным и не только не усугубляет тех негативных тенденций, которые были выявлены в этой группе больных при исследовании иммунного статуса при поступлении в клинику, но также, как и у больных, не принимавших до обследования системных глюкокортикоидов, восстанавливает нарушенные взаимосвязи иммунологических показателей. Данное наблюдение позволяет отказаться от мнения о неблагоприятных иммунологических последствиях коротких курсов системных глюкокортикоидов у больных тяжелой бронхиальной астмой и указывает на универсальность подобной тактики при любых клинических вариантах заболевания.

На основании выполненных наблюдений можно подтвердить точку зрения, указанную в Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (1992) [126], о возможности обострения бронхиальной астмы после отмены системных противовоспалительных препаратов, что явилось причиной обострения заболевания у 58% обследованных нами лиц. В связи с этим проблема оптимизации длительной противовоспалительной терапии продолжает оставаться актуальной. Ее рациональное решение возможно в результате применения ингаляционных противовоспалительных препаратов, которые, как показали полученные данные, способствуют нормализации вентиляционных показателей и иммунных функциональных взаимосвязей и при 2-х месячном наблюдении не вызывали каких-либо побочных явлений, ограничивающих их применение. Следует считать, что включение их в программу лечения у больных тяжелой астмой необходимо наряду с системными глюкокортикоидными препаратами, тем более, что такая комбинация позволяет безопасно отменять системные препараты после купирования клинических проявлений обострения заболевания, нормализации вентиляционных и иммунологических критериев активности воспаления. В этот период необходимо продолжать лечение ингаляционными глюкокортикоидами еще в течение не менее 2-х месяцев, что способствует восстановлению нормальной иммунной реактивности.

Итоги анализа эффективности описанных лечебных программ у больных тяжелой бронхиальной астмой позволяет сформулировать ряд важных выводов для выбора рациональной лечебной тактики:

  1. У больных тяжелой бронхиальной астмой индекс аллергического воспаления является наиболее точным показателем, отражающим успех проводимой терапии.
  2. Применение ингаляционного противовоспалительного препарата ингакорт позволяет улучшать состояние больных умеренной и тяжелой астмой, эффективно в период лечения после острой респираторной вирусной инфекции, позволяет снижать дозу системных глюкокортикоидов, создает благоприятный психологический фон успешного лечения. При длительном применении препаратов, даже у больных тяжелой бронхиальной астмой, возможно восстановления измененного иммунного баланса. Однако отсутствие выраженной иммуномоделирующей активности в первый месяц лечения создает предпосылки для обострения астмы при отмене ингаляционных глюкокортикоидов или воздействии дополнительных провоцирующих факторов.
  3. Влияние короткого курса системных глюкокортикоидов проявляется в содружественной положительной динамике вентиляционных и иммунологических показателей и совпадает с улучшением клинических появлений болезни, что позволяет считать тактику их применения целесообразной у больных тяжелой бронхиальной астмой.
  4. Сочетание применения ингаляционных глюкокортикоидов с препаратами системного действия является рациональным в период обострения бронхиальной астмы.

Глава VI. Резервная терапия при различной тяжести бронхиальной астмы

1. Плазмаферез

Плазмаферез широко применяется в клинической практике при самой различной патологии. Впервые этот метод был применен при макроглобулинемии Вальденстрема. В настоящее время плазмаферез используется при лечении аутоиммунных заболеваний, заболеваний крови, сопровождаемых появлением патологических белков в крови, экзогенных и эндогенных интоксикациях, онкологической патологии и при всех заболеваниях, сопровождаемых ДВС-синдромом [82].

Таблица 28.

Механизмы лечебного действия плазмафереза

  • удаление антигенов, антител и иммунных комплексов,
  • удаление острофазовых белков плазмы крови, уменьшение вязкости крови и улучшение микроциркуляции в органах и тканях,
  • уменьшение геморрагического синдрома,
  • удаление бактерий, ферментов, тканевых и кишечных токсинов, продуктов распада тканей воспалительного происхождения,
  • улучшение функции системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Наиболее эффективным считается применение плазмафереза при аутоиммунных, септических, других инфекционно-воспалительных заболеваниях и интоксикациях различного происхождения.

На фоне плазмафереза отмечается повышение эффективности лекарственной терапии, в том числе эффективности глюкокортикоидной и бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой [109, 174, 178].

Повышение эффективности медикаментозной терапии и чувствительности рецепторов иммунокомпетентных клеток отмечали также при применении плазмафереза при лечении артериальной гипертензии, рефрактерной к медикаментозной терапии [92].

Положительные эффекты в лечении больных бронхиальной астмой были выявлены при использовании и других эфферентных методов лечения. А.Г.Чучалин с соавт. (1981-1986) опубликовали серию работ посвященных эффективности гемосорбции и иммуносорбции у больных бронхиальной астмой. Было отмечено, что гемосорбция способствует восстановлению функции внешнего дыхания у больных обеими формами бронхиальной астмой, с более выраженным эффектом в отношении бронхов крупного и среднего калибра, повышает чувствительность больных к лекарственным препаратам и эффективность лечения, высказано предположение о повышении чувствительности В-адренорецепторов после сеансов гемосорбции [215]. Позднее, влияние на В-адренорецепторы лимфоцитов было продемонстрировано с использованием метода специфической иммуносорбции у больных бронхиальной астмой, при этом восстанавливалась нормальная чувствительность лимфоцитов к специфическому аллергену, снижалась интенсивность образования кислородных радикалов в мембранах лимфоцитов при контакте с виновным аллергеном [23]. В этом же сообщении было отмечено снижение уровня секреции гистамина из базофилов. Подробно механизмы гемосорбции описаны в обзоре литературы, выполненном Л.А.Раудла (1983) [154].

При бронхиальной астме механизмы эффективности плазмафереза включают удаление циркулирующих в крови иммунных комплексов, иммуноглобулина Е. Описывается повышение чувствительности больных к действию бронхолитических препаратов и исчезновение побочных эффектов применения ингаляционных симпатомиметиков, снижение потребности в поддерживающих дозировках глюкокортикоидных препаратов, улучшение показателей внешнего дыхания [109]. Один из возможных механизмов лечебного действия плазмафереза при бронхиальной астме связан с уменьшением экспрессии мембранных Fc-рецепторов для IgE (CD23) и соответствующим снижением IgE- и, вероятно, IgG-зависимой активации иммунокомпетентных клеток, участвующих в развитии и поддержании аллергического воспаления [174]. Хорошо зарекомендовала себя методика лечения больных в астматическом статусе применением плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном.

Показанием к применению плазмафереза у больных бронхиальной астмой считают наличие резистентности к традиционной фармакотерапии у больных с исходно высокой эозинофилией крови и повышенным содержанием циркулирующих иммунных комплексов [174]. Другие авторы отмечали более высокие результаты у больных атопической бронхиальной астмой [178].

Абсолютным противопоказанием к проведению плазмафереза считают наличие эпилепсии и склонность к тромбообразованию [178].

В отделении пульмонологии и аллергологии Пермской областной клинической больницы в комплексной терапии больных бронхиальной астмой использовался прерывистый плазмаферез с одновременным удалением 300-800 мл плазмы и замещением удаленного объема кристаллоидными растворами (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, дисоль). Процедура выполнялась у больных эндогенной бронхиальной астмой в период обострения. Показанием для проведения плазмафереза служило отсутствие эффекта от комплексной глюкокортикоидной и бронхолитической терапии. Количество сеансов определялось индивидуально, от 3 до 5-7 процедур через день.

Оценка эффективности включения плазмафереза в комплексную программу лечения проводилась с учетом общеклинических методов, компьютерной спирографии, показателей иммунограммы и гемостаза. Общая эффективность лечения составила около 90%.

При оценке лабораторных тестов мы обратили внимание на достоверное увеличение индекса сдвига ядра (соотношение молодых и зрелых форм нейтрофилов) при тенденции к снижению СОЭ. В гемостазиограмме отмечено достоверное увеличение содержания фибриногена в сыворотке крови (p

В иммунограмме было отмечено достоверное снижение иммуноглобулина M в сыворотке крови (по непараметрическому критерию T Вилкоксона), снижение содержания других иммуноглобулинов (G, A), тенденция к снижению Т-лимфоцитов и их теофиллинрезистентной субпопуляции. Индекс аллергического воспаления снижался у всех больных, имевших увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду после курса плазмафереза. У двух пациенток, у которых объем форсированного выдоха за 1 секунду снижался при быстрой отмене системной глюкокортикоидной терапии индекс аллергического воспаления оставался на прежнем уровне в одном случае и несколько возрастал во-втором. У пациента, не имевшего положительного клинического эффекта после курса плазмафереза, индекс аллергического воспаления снизился. Рис. 26. Эффективность включения сеансов плазмафереза в комплексную терапию больных тяжелой бронхиальной астмой

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;

ИАВ – индекс аллергического воспаления;

Эо – абсолютное количество эозинофилов в крови;

САТ – спонтанная агрегация тромбоцитов. При сравнении результатов обследования группы больных тяжелой бронхиальной астмой, резистентных к медикаментозной терапии, получавших сеансы плазмафереза в комплексной терапии, включая применение системных глюкокортикоидных препаратов, с группой больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших терапию согласно 4-й ступени с включением системных глюкокортикоидных препаратов отмечается положительный эффект в отношении динамики спонтанной агрегации тромбоцитов, снижение в первом случае и увеличение показателя в группе сравнения.

Таким образом, наши наблюдения указывают на высокий клинический эффект плазмафереза в комплексной терапии больных тяжелой эндогенной бронхиальной астмой, что может быть связано с активацией лейкопоэза, высвобождением лизосомальных протеолитических ферментов, положительно влияющих в отношении противомикробной защиты, устранением дисбаланса в системе иммунитета за счет изменения функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшения активации тромбоцитов и повышения эффективности глюкокортикоидной терапии.

Функциональные тесты, иммунологическое обследование и изучение гемостаза необходимо выполнять до и после лечения для определения показаний, оценки эффективности терапии и коррекции гомеостаза у больных с тяжелой бронхиальной астмой. Возможно, что увеличение коагуляционного потенциала сыворотки крови больных после курса лечения соответствовало адаптационным реакциям организма на повторные кровопускания во время выполнения прерывистого плазмафереза.

При применении плазмафереза, также как и при использовании некоторых других методов эфферентной терапии, возможны нежелательные эффекты: гипотония, боли стенокардитического характера, озноб и некоторые другие [82, 178]. В наших наблюдениях побочные эффекты отмечались редко: кратковременный озноб и неопасная гипотония отмечены только однократно.

mognovse.ru

НУЖЕН ЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?

3 Лекции 1*2007 Плазмаферез (от греч. “плазма” – жидкая часть крови и “аферезис” – удаление) используется в клинической прак� тике последние 40 лет. Лечебный плазмаферез можно рас� сматривать как современный аналог кровопускания, при� меняемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвра� щают пациенту. Лечебное действие плазмафереза основа� но на том, что вместе с удаляемой плазмой из организма выводятся токсины, которые попали в него извне или обра� зовались в результате патологического процесса, а также вещества, вызывающие и поддерживающие воспаление: антигены, иммунные комплексы и прочие белковые соеди� нения, появляющиеся в крови при различных болезнях. Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови. Разделение крови на плазму и форменные элементы осуществляют с помощью специальных аппаратов, дейст� вующих на основе фильтрации, гравитации или их сочета� ния. Современные фракционаторы крови позволяют полу� чать плазму и другие препараты крови с минимальными клеточными примесями (что необходимо, в первую оче� редь, для донорского плазмафереза). Наиболее простой и доступный способ разделения крови – центрифугирование ее в пластиковых контейнерах. Удаленную плазму замеща� ют эквивалентным объемом плазмозамещающих раство� ров. Режимы плазмафереза (объем удаляемой плазмы, плазмозамещение, количество и периодичность проце� дур) определяются характером заболевания и конкретной клинической ситуацией. В мировой медицинской практике плазмаферез ус� пешно применялся более чем при 60 различных забо� леваниях. Пик “увлечения” лечебным плазмаферезом во всем мире наблюдался в 1980–1990�е годы. Накоплен� ный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клини� ческой практике. В настоящее время метод плазмафере� за включен в протоколы лечения некоторых заболеваний (то есть его применение обязательно), однако в боль� шинстве случаев его используют в качестве дополни� тельного. Для лечения больных бронхиальной астмой (БА) плазмаферез был впервые применен J. Gartmann [1] в 1978 г., когда еще окончательно не сформировались пред� ставления о механизмах развития БА, не были созданы эф� фективные средства для ее базисной терапии, и был акту� ален поиск альтернативных методов лечения. Плазмафе� рез при БА нашел особенно широкое применение в стра� нах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева [2–5]. Разработка Глобальной стратегии лечения и профилак� тики бронхиальной астмы (GINA) и создание новых эффек� тивных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении БА. При этом ужесточились и требования к ле� чебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эф� фективность и безопасность [6]. Прогресс в терапии БА заметно сократил потребность в применении дополни� тельных методов лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с БА стала сложность объективной оценки его эффективности с пози� ций доказательной медицины. В настоящее время ни при одном из заболеваний орга� нов дыхания плазмаферез не рассматривают как обяза� тельный компонент лечения. Тем не менее в результате многочисленных исследований был накоплен богатый ме� тодический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопас� ность плазмафереза при БА не только у взрослых, но и у детей [7, 8]. Действие плазмафереза при БА основано на удале� нии иммуноглобулинов (Ig) класса E, циркулирующих им� мунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддер� живающих воспаление в бронхах [9, 10]; кроме того, плаз� маферез приводит к уменьшению вязкости крови и агре� гации эритроцитов [11]. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного БА и показаниях к применению [9, 12, 13]. В большинстве доступных публикаций авторы приме� няли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тя� желой стероидозависимой БА, контроль которой не до� стигался с помощью традиционной фармакотерапии [1, 9, 12, 14–18]. В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с БА (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения [18, 19]. Нужен ли плазмаферез при бронхиальной астме? И.Э. Степанян Игорь Эмильевич Степанян – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, зав. терапевтическим отделением ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН. 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 3 4 Эффективность плазмафереза при БА оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мок� роты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях β2�агонистов, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостеро� идов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ре� миссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, IgE, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма). Методика плазмафереза у различных исследовате� лей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использовани� ем центрифуг, гравитационных или фильтрационных фрак� ционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (по� рядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раство� ром. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это свя� зано с тем, что из соображений безопасности для замеще� ния плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15000 ЕД, интервалы между процедурами – 1–7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов счи� тает, что проведение 3–4 процедур плазмафереза опти� мально для достижения эффекта. Лечебный плазмаферез способен приводить к различ� ным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакци� ями на плазмозаменители. При разработке режимов плаз� мафереза при БА в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с БА. Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомиза� ции, а часто и без формирования групп сравнения. Плаз� маферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали дина� мику течения заболевания. Авторы большинства публикаций сообщали об уменьше� нии выраженности симптомов БА после курса плазмафере� за. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, умень� шение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты [20]. Умень� шалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу СГКС. Наряду с положительным клиническим эффектом по� сле проведения плазмафереза у пациентов с высоким ис� ходным уровнем IgE в крови отмечалось его снижение в 1,5 раза, нормализовалось количество эозинофилов в пе� риферической крови, умеренно увеличенное у всех паци� ентов до начала лечения [19]. Выраженность положитель� ной клинической динамики находилась в прямой зависи� мости от степени исходного повышения уровней ЦИК и IgЕ в крови [18]. Lassalle P. et al. сообщали об успешном прове� дении плазмафереза у пациента с аспириновой стероидо� зависимой БА, в крови которого определялись IgE к тром� боцитарным антигенам, а также фактор, стимулирующий выделение цитотоксической субстанции как собственны� ми, так и донорскими тромбоцитами. После курса плазма� фереза в течение 2 нед было достигнуто полное исчезно� вение симптомов БА, при этом доза преднизолона была снижена с 20 до 5 мг/сут, а потребность в ингаляциях β2�агонистов уменьшилась с 10–16 до 1 дозы в сутки. От� мечалось снижение уровня IgE к тромбоцитарным антиге� нам и активности тромбоцитов [17]. Попытки объективизации действия плазмафереза, не� смотря на их методическую сложность, все же предприни� мались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, про� водившегося дискретным методом с использованием цен� трифугирования, с плацебо�процедурой у 15 больных БА [13]. Плацебо�процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказыва� ла заметно меньшее влияние на выраженность симптомов БА, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Та� тарского А.Р. и др. также было показано преимущество со� четания фармакотерапии с плазмаферезом у больных БА. У 16 пациентов с тяжелой БА после курса плазмафереза в сочетании с пульс�терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6–8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней IgE и ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс�терапию метилпреднизолоном, длительность ре� миссии была значительно меньшей [14]. По данным разных авторов, при резистентной к фарма� котерапии БА длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно умень� шить [15, 17, 18]. Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением БА показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, кото� рая, однако, была менее продолжительной, чем при прове� дении гемосорбции [21]. Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой сте� роидозависимой БА после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ин� галяциях бронхолитиков или дозы СГКС [16]. В последние годы плазмаферез у пациентов с БА стал применяться значительно реже (причины этого обсужда� лись выше), но, тем не менее, встречаются отдельные со� общения о продолжении применения этого метода в ком� плексном лечении [18]. Клиника Центрального НИИ тубер� Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 4 кулеза РАМН за последние 20 лет приобрела большой опыт применения плазмафереза при различных заболева� ниях органов дыхания, в том числе и при БА. По нашему опыту, плазмаферез может использоваться в качестве дополнения к основному лечению БА в опреде� ленных клинических ситуациях. В основе БА лежит воспа� ление, которое усиливается при воздействии аллергенов (или других триггеров) и проявляется нарушением прохо� димости бронхов. Массивное воздействие аллергена мо� жет быстро привести к тяжелому обострению, которое тре� бует проведения интенсивной терапии. В таких случаях со� четание плазмафереза с противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами позволяет быстрее вывести па� циента из тяжелого состояния и уменьшить объем фарма� котерапии. Применять плазмаферез в комбинации с тради� ционным лечением целесообразно и при сочетании плохо контролируемой БА с сопутствующими заболеваниями (са� харным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки), при кото� рых ограничена возможность использования СГКС. Прове� дение курса плазмафереза у больных тяжелой стероидоза� висимой БА позволяет снизить дозу СГКС на 20–50%, а в некоторых случаях даже временно прекратить их прием, благодаря чему значительно уменьшается выраженность нежелательных эффектов СГКС (особенно у пациентов с вышеперечисленными сопутствующими заболеваниями). В результате многолетнего применения плазмафереза в нашей клинике была отработана безопасная, эффектив� ная и экономичная методика его проведения. Разделение крови на плазму и форменные элементы производят на центрифуге. В начале процедуры для уменьшения сверты� ваемости крови внутривенно капельно вводят 5–10 тыс. ЕД гепарина с 200 мл изотонического раствора. За один цикл удаляют 400–500 мл венозной крови, центрифугируют ее в течение 20 мин при скорости 2200 оборотов в 1 мин. Цикл повторяют 2–3 раза. У пациентов с БА для достижения те� рапевтического эффекта достаточно удаления 1/3 объема циркулирующей плазмы (800–1000 мл) за 1 процедуру. Удаленную плазму обычно замещают эквивалентным объ� емом изотонического солевого раствора. При тенденции к артериальной гипотонии 1/4–1/3 объема замещающей жидкости может составлять реополиглюкин или его анало� ги. Оптимальный курс плазмафереза, позволяющий до� биться клинического эффекта, обычно состоит из 3 про� цедур с интервалами от 5 до 7 дней между ними (такого времени достаточно для самостоятельного восстановле� ния уровня белка в крови). В случаях гипопротеинемии, анемии или тромбоцитопении проведение плазмафереза откладывается до устранения этих состояний. Проведение более 10000 процедур плазмафереза в нашей клинике за 20 лет не вызвало ни одного тяжелого осложнения. Преходящие нарушения гемодинамики на� блюдались в 4% случаев и легко купировались. Умеренное снижение уровня белка в крови (до 65–60 г/л) после плаз� мафереза имело место в 4,9% случаев при использовании безбелкового плазмозамещения, клинически не проявля� лось и не требовало специальной коррекции. По нашим данным, положительный эффект плазмафе� реза, заключающийся в уменьшении выраженности симп� томов и потребности в β2�агонистах, а также в улучшении бронхиальной проходимости по данным спирометрии, на� блюдается не менее чем у 3/4 пациентов. При этом улуч� шение достигается без интенсификации медикаментоз� ного лечения, появляется возможность уменьшить дозу глюкокортикостероидов и достичь компенсации сопутст� вующих заболеваний, препятствующих проведению адек� ватной медикаментозной терапии БА. Таким образом, даже при наличии современного арсе� нала эффективных препаратов для лечения БА плазмафе� рез можно использовать в качестве дополнительного ле� чебного метода у тех пациентов, у которых базисной фар� макотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания. Список литературы 1. Gartmann J. // Lancet. 1978. № 2 (8095). P. 903. 2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медици� не. М., 1989. 3. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. М., 1989. 4. Шмелев Е.И. // Пульмонология. 1991. № 2. С. 34. 5. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез: Практи� ческое руководство для врачей и медицинских сестер. М., 1998. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. 7. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы: Методические рекомендации / Сост. Филько В.Н. и др. М., 1988. 8. Педанова Е.А. и др. // Сов. мед. 1989. № 10. С. 74. 9. Палеев Н.Р. и др. // Клин. мед. 1990. № 1. С. 63. 10. Nielsen H. // Allergу. 1984. V. 39. P. 329. 11. Положенцев С.Д. и др. // Тер. архив. 1991. № 8. С. 19. 12. Дворецкий Л.И. и др. // Тер. архив. 1987. № 3. С. 57. 13. Бритов А.Н. и др. // Тер. архив. 1991. № 7. С. 53. 14. Tатарский A.Р. и др. // Тер. архив. 1995. № 6. С. 30. 15. Bambauer R. et al. // J. Clin. Apheresis. 1984. V. 2. P. 200. 16. Ellingsen I. et al. // Allergy. 2001. V. 56. P. 1202. 17. Lassalle P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1990. V. 20. P. 707. 18. Ефимов В.В. и др. // Укр. тер. журн. 2006. № 2. С. 58. 19. Кутепов Д.Е. и др. // Рос. ринология. 2000. № 3. С. 6. 20. Провоторов В.М. и др. // Тер. архив. 1994. № 12. С. 30. 21. Захараш М.П. и др. // Клин. хир. 1998. № 9–10. С. 40. 5 Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 5

docslide.us

НУЖЕН ЛИ ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?

3 Лекции 1*2007 Плазмаферез (от греч. “плазма” – жидкая часть крови и “аферезис” – удаление) используется в клинической прак� тике последние 40 лет. Лечебный плазмаферез можно рас� сматривать как современный аналог кровопускания, при� меняемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвра� щают пациенту. Лечебное действие плазмафереза основа� но на том, что вместе с удаляемой плазмой из организма выводятся токсины, которые попали в него извне или обра� зовались в результате патологического процесса, а также вещества, вызывающие и поддерживающие воспаление: антигены, иммунные комплексы и прочие белковые соеди� нения, появляющиеся в крови при различных болезнях. Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови. Разделение крови на плазму и форменные элементы осуществляют с помощью специальных аппаратов, дейст� вующих на основе фильтрации, гравитации или их сочета� ния. Современные фракционаторы крови позволяют полу� чать плазму и другие препараты крови с минимальными клеточными примесями (что необходимо, в первую оче� редь, для донорского плазмафереза). Наиболее простой и доступный способ разделения крови – центрифугирование ее в пластиковых контейнерах. Удаленную плазму замеща� ют эквивалентным объемом плазмозамещающих раство� ров. Режимы плазмафереза (объем удаляемой плазмы, плазмозамещение, количество и периодичность проце� дур) определяются характером заболевания и конкретной клинической ситуацией. В мировой медицинской практике плазмаферез ус� пешно применялся более чем при 60 различных забо� леваниях. Пик “увлечения” лечебным плазмаферезом во всем мире наблюдался в 1980–1990�е годы. Накоплен� ный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клини� ческой практике. В настоящее время метод плазмафере� за включен в протоколы лечения некоторых заболеваний (то есть его применение обязательно), однако в боль� шинстве случаев его используют в качестве дополни� тельного. Для лечения больных бронхиальной астмой (БА) плазмаферез был впервые применен J. Gartmann [1] в 1978 г., когда еще окончательно не сформировались пред� ставления о механизмах развития БА, не были созданы эф� фективные средства для ее базисной терапии, и был акту� ален поиск альтернативных методов лечения. Плазмафе� рез при БА нашел особенно широкое применение в стра� нах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева [2–5]. Разработка Глобальной стратегии лечения и профилак� тики бронхиальной астмы (GINA) и создание новых эффек� тивных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении БА. При этом ужесточились и требования к ле� чебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эф� фективность и безопасность [6]. Прогресс в терапии БА заметно сократил потребность в применении дополни� тельных методов лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с БА стала сложность объективной оценки его эффективности с пози� ций доказательной медицины. В настоящее время ни при одном из заболеваний орга� нов дыхания плазмаферез не рассматривают как обяза� тельный компонент лечения. Тем не менее в результате многочисленных исследований был накоплен богатый ме� тодический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопас� ность плазмафереза при БА не только у взрослых, но и у детей [7, 8]. Действие плазмафереза при БА основано на удале� нии иммуноглобулинов (Ig) класса E, циркулирующих им� мунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддер� живающих воспаление в бронхах [9, 10]; кроме того, плаз� маферез приводит к уменьшению вязкости крови и агре� гации эритроцитов [11]. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного БА и показаниях к применению [9, 12, 13]. В большинстве доступных публикаций авторы приме� няли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тя� желой стероидозависимой БА, контроль которой не до� стигался с помощью традиционной фармакотерапии [1, 9, 12, 14–18]. В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с БА (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения [18, 19]. Нужен ли плазмаферез при бронхиальной астме? И.Э. Степанян Игорь Эмильевич Степанян – докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, зав. терапевтическим отделением ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН. 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 3 4 Эффективность плазмафереза при БА оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мок� роты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях β2�агонистов, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостеро� идов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ре� миссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, IgE, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма). Методика плазмафереза у различных исследовате� лей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использовани� ем центрифуг, гравитационных или фильтрационных фрак� ционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (по� рядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раство� ром. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это свя� зано с тем, что из соображений безопасности для замеще� ния плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15000 ЕД, интервалы между процедурами – 1–7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов счи� тает, что проведение 3–4 процедур плазмафереза опти� мально для достижения эффекта. Лечебный плазмаферез способен приводить к различ� ным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакци� ями на плазмозаменители. При разработке режимов плаз� мафереза при БА в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с БА. Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомиза� ции, а часто и без формирования групп сравнения. Плаз� маферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали дина� мику течения заболевания. Авторы большинства публикаций сообщали об уменьше� нии выраженности симптомов БА после курса плазмафере� за. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, умень� шение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты [20]. Умень� шалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу СГКС. Наряду с положительным клиническим эффектом по� сле проведения плазмафереза у пациентов с высоким ис� ходным уровнем IgE в крови отмечалось его снижение в 1,5 раза, нормализовалось количество эозинофилов в пе� риферической крови, умеренно увеличенное у всех паци� ентов до начала лечения [19]. Выраженность положитель� ной клинической динамики находилась в прямой зависи� мости от степени исходного повышения уровней ЦИК и IgЕ в крови [18]. Lassalle P. et al. сообщали об успешном прове� дении плазмафереза у пациента с аспириновой стероидо� зависимой БА, в крови которого определялись IgE к тром� боцитарным антигенам, а также фактор, стимулирующий выделение цитотоксической субстанции как собственны� ми, так и донорскими тромбоцитами. После курса плазма� фереза в течение 2 нед было достигнуто полное исчезно� вение симптомов БА, при этом доза преднизолона была снижена с 20 до 5 мг/сут, а потребность в ингаляциях β2�агонистов уменьшилась с 10–16 до 1 дозы в сутки. От� мечалось снижение уровня IgE к тромбоцитарным антиге� нам и активности тромбоцитов [17]. Попытки объективизации действия плазмафереза, не� смотря на их методическую сложность, все же предприни� мались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, про� водившегося дискретным методом с использованием цен� трифугирования, с плацебо�процедурой у 15 больных БА [13]. Плацебо�процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказыва� ла заметно меньшее влияние на выраженность симптомов БА, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Та� тарского А.Р. и др. также было показано преимущество со� четания фармакотерапии с плазмаферезом у больных БА. У 16 пациентов с тяжелой БА после курса плазмафереза в сочетании с пульс�терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6–8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней IgE и ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс�терапию метилпреднизолоном, длительность ре� миссии была значительно меньшей [14]. По данным разных авторов, при резистентной к фарма� котерапии БА длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно умень� шить [15, 17, 18]. Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением БА показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, кото� рая, однако, была менее продолжительной, чем при прове� дении гемосорбции [21]. Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой сте� роидозависимой БА после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ин� галяциях бронхолитиков или дозы СГКС [16]. В последние годы плазмаферез у пациентов с БА стал применяться значительно реже (причины этого обсужда� лись выше), но, тем не менее, встречаются отдельные со� общения о продолжении применения этого метода в ком� плексном лечении [18]. Клиника Центрального НИИ тубер� Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 4 кулеза РАМН за последние 20 лет приобрела большой опыт применения плазмафереза при различных заболева� ниях органов дыхания, в том числе и при БА. По нашему опыту, плазмаферез может использоваться в качестве дополнения к основному лечению БА в опреде� ленных клинических ситуациях. В основе БА лежит воспа� ление, которое усиливается при воздействии аллергенов (или других триггеров) и проявляется нарушением прохо� димости бронхов. Массивное воздействие аллергена мо� жет быстро привести к тяжелому обострению, которое тре� бует проведения интенсивной терапии. В таких случаях со� четание плазмафереза с противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами позволяет быстрее вывести па� циента из тяжелого состояния и уменьшить объем фарма� котерапии. Применять плазмаферез в комбинации с тради� ционным лечением целесообразно и при сочетании плохо контролируемой БА с сопутствующими заболеваниями (са� харным диабетом, артериальной гипертонией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки), при кото� рых ограничена возможность использования СГКС. Прове� дение курса плазмафереза у больных тяжелой стероидоза� висимой БА позволяет снизить дозу СГКС на 20–50%, а в некоторых случаях даже временно прекратить их прием, благодаря чему значительно уменьшается выраженность нежелательных эффектов СГКС (особенно у пациентов с вышеперечисленными сопутствующими заболеваниями). В результате многолетнего применения плазмафереза в нашей клинике была отработана безопасная, эффектив� ная и экономичная методика его проведения. Разделение крови на плазму и форменные элементы производят на центрифуге. В начале процедуры для уменьшения сверты� ваемости крови внутривенно капельно вводят 5–10 тыс. ЕД гепарина с 200 мл изотонического раствора. За один цикл удаляют 400–500 мл венозной крови, центрифугируют ее в течение 20 мин при скорости 2200 оборотов в 1 мин. Цикл повторяют 2–3 раза. У пациентов с БА для достижения те� рапевтического эффекта достаточно удаления 1/3 объема циркулирующей плазмы (800–1000 мл) за 1 процедуру. Удаленную плазму обычно замещают эквивалентным объ� емом изотонического солевого раствора. При тенденции к артериальной гипотонии 1/4–1/3 объема замещающей жидкости может составлять реополиглюкин или его анало� ги. Оптимальный курс плазмафереза, позволяющий до� биться клинического эффекта, обычно состоит из 3 про� цедур с интервалами от 5 до 7 дней между ними (такого времени достаточно для самостоятельного восстановле� ния уровня белка в крови). В случаях гипопротеинемии, анемии или тромбоцитопении проведение плазмафереза откладывается до устранения этих состояний. Проведение более 10000 процедур плазмафереза в нашей клинике за 20 лет не вызвало ни одного тяжелого осложнения. Преходящие нарушения гемодинамики на� блюдались в 4% случаев и легко купировались. Умеренное снижение уровня белка в крови (до 65–60 г/л) после плаз� мафереза имело место в 4,9% случаев при использовании безбелкового плазмозамещения, клинически не проявля� лось и не требовало специальной коррекции. По нашим данным, положительный эффект плазмафе� реза, заключающийся в уменьшении выраженности симп� томов и потребности в β2�агонистах, а также в улучшении бронхиальной проходимости по данным спирометрии, на� блюдается не менее чем у 3/4 пациентов. При этом улуч� шение достигается без интенсификации медикаментоз� ного лечения, появляется возможность уменьшить дозу глюкокортикостероидов и достичь компенсации сопутст� вующих заболеваний, препятствующих проведению адек� ватной медикаментозной терапии БА. Таким образом, даже при наличии современного арсе� нала эффективных препаратов для лечения БА плазмафе� рез можно использовать в качестве дополнительного ле� чебного метода у тех пациентов, у которых базисной фар� макотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания. Список литературы 1. Gartmann J. // Lancet. 1978. № 2 (8095). P. 903. 2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медици� не. М., 1989. 3. Чучалин А.Г. Иммунокоррекция в пульмонологии. М., 1989. 4. Шмелев Е.И. // Пульмонология. 1991. № 2. С. 34. 5. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез: Практи� ческое руководство для врачей и медицинских сестер. М., 1998. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М., 2002. 7. Плазмаферез в лечении бронхиальной астмы: Методические рекомендации / Сост. Филько В.Н. и др. М., 1988. 8. Педанова Е.А. и др. // Сов. мед. 1989. № 10. С. 74. 9. Палеев Н.Р. и др. // Клин. мед. 1990. № 1. С. 63. 10. Nielsen H. // Allergу. 1984. V. 39. P. 329. 11. Положенцев С.Д. и др. // Тер. архив. 1991. № 8. С. 19. 12. Дворецкий Л.И. и др. // Тер. архив. 1987. № 3. С. 57. 13. Бритов А.Н. и др. // Тер. архив. 1991. № 7. С. 53. 14. Tатарский A.Р. и др. // Тер. архив. 1995. № 6. С. 30. 15. Bambauer R. et al. // J. Clin. Apheresis. 1984. V. 2. P. 200. 16. Ellingsen I. et al. // Allergy. 2001. V. 56. P. 1202. 17. Lassalle P. et al. // Clin. Exp. Allergy. 1990. V. 20. P. 707. 18. Ефимов В.В. и др. // Укр. тер. журн. 2006. № 2. С. 58. 19. Кутепов Д.Е. и др. // Рос. ринология. 2000. № 3. С. 6. 20. Провоторов В.М. и др. // Тер. архив. 1994. № 12. С. 30. 21. Захараш М.П. и др. // Клин. хир. 1998. № 9–10. С. 40. 5 Лекции 1*2007 03stepa.qxd 3/30/2007 11:56 AM Page 5

docslide.net


Смотрите также