Бенрализумаб: новое лекарство против астмы. Новые препараты для лечения астмы


Биопрепараты: новое в лечении астмы

Новые биологические препараты на основе моноклональных антител обещают перевести лечение астмы в область персонализированной медицины.

По данным ВОЗ, во всем мире бронхиальной астмой страдают около 235 млн. людей. Эксперты считают, что 20% имеют тяжелую форму болезни, среди них у 20% астма неконтролируемая (симптомы, в том числе кашель, свистящие хрипы, приступы удушья, обычно наблюдаются и днем, и ночью, мешая нормальной работе и заставляя постоянно использовать ингалятор).

Чаще всего астматики лечатся ингаляционными глюкокортикостероидами, но для больных тяжелой формой астмы стандартная терапия обычно не работает, потому что у астмы много причин и форм. Так, решающую роль в некоторых формах астмы играют интерлейкины – информационные молекулы, секретируемые клетками иммунной системы. Интерлейкин-5 (ИЛ-5), например, стимулирует созревание эозинофилов и их миграцию из костного мозга. Эозинофилы защищают от инфекций, но могут вызывать в легких воспаление в ответ на действие аллергенов. Интерлейкин-13 (ИЛ-13) и интерлейкин-4 (ИЛ-4) помогают эозинофилам проникать в легочную ткань, провоцируют клетки эпителия на производство избыточной слизи и повышают жесткость дыхательных путей.

Под влиянием ИЛ-13 клетки эпителия легких вырабатывают еще одно вещество, которое участвует в развитии хронического воспаления при бронхиальной астме,– белок периостин, причем при неконтролируемом течении болезни его уровень повышается, коррелируя с повышением ИЛ-13.

Когда фармацевты и врачи это поняли, то приступили к созданию биологической таргетной терапии, направленной на блокирование этих интерлейкинов. Так была разработана серия новых препаратов на основе моноклональных антител (вырабатываются иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону).

Что предлагают фармкомпании

У некоторых биопрепаратов была непростая судьба. Так, первые испытания меполизумаба в конце 1990-х годов с треском провалились, и GlaxoSmithKline положила лекарство на полку. В результате похожей ситуации Schering Plough (сейчас входит в состав Merck) прекратила разработку реслизумаба и продала права на него другой компании.

Оба лекарства блокируют интерлейкин-5 (ИЛ-5). Ученые предположили, что так можно снизить количество эозинофилов и, соответственно, уменьшить симптомы астмы. Они думали, что помогут всем астматикам, но оказалось, что не у всех больных астму провоцирует интерлейкин-5.

Сегодня уже понятно: первые испытания были неудачными потому, что тестировали препарат не на тех пациентах. В 2009 году, когда испытания меполизумаба возобновились, было доказано, что месячный курс подкожных инъекций снижает частоту астматических приступов на 53% по сравнению с группой плацебо и позволяет уменьшить ежедневную дозу оральных кортикостероидов без потери контроля над астмой у людей с высоким уровнем эозинофилов, который не снижается кортикостероидами. В конце 2015 года меполизумаб был одобрен в Европе и США для поддерживающего лечения пациентов старше 12 лет с тяжелой астмой и эозинофилией.

Клинические испытания реслизумаба израильской компании Teva Pharmaceutical Industries завершились сентябре 2014 года, доказав, что 30-дневный курс инъекций препарата пациентам с неконтролируемой астмой и повышенным уровнем эозинофилов сокращает число приступов на 50–60% по сравнению с группой плацебо. В 2016 году препарат был зарегистрирован в Европе и США для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами эозинофильной бронхиальной астмы.

Бенрализумаб британской компании AstraZeneca имеет несколько иной принцип действия: он блокирует не собственно интерлейкин-5, а его рецептор, снижая уровень эозинофилов в мокроте и крови. III фаза клинических испытаний, которая закончилась в мае 2017-го, показала, что через 28 недель после начала терапии бенрализумаб сокращает потребление глюкокортикоидов на 75% (на 25% в группе плацебо), а частота приступов астмы в годовом исчислении снижается на 55–70%. Средство предназначено для подкожного введения раз в четыре или восемь недель. Заявка на регистрацию лекарства была подана в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в ноябре 2016 года.

Фармкомпании занимаются и другими интерлейкинами – ИЛ-13 и ИЛ-4. В 2016 году Roche представила результаты III фазы испытаний препарата лебрикизумаб для пациентов с повышенным уровнем сывороточного периостина или эозинофилов крови. Увы, эффект оказался менее выраженным, чем в исследованиях II фазы, где у больных с повышенным уровнем периостина отмечалось 60-процентное снижение числа астматических приступов.

Хорошие перспективы у дупилумаба, созданного совместно компаниями Regeneron и Sanofi. Действие препарата основано на ингибировании общего рецептора ИЛ-4 и ИЛ-13. Дупилумаб уже зарегистрирован в США как средство для лечения атопического дерматита и сейчас проходит III фазу клинических испытаний для применения при неконтролируемой персистирующей астме у взрослых и подростков 11–16 лет. Компании планируют к концу 2017-го подать заявку в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на лицензирование препарата. Сейчас продолжаются испытания дупилумаба для лечения носовых полипов и эозинофильного эзофагита.

За и против

Главный недостаток биологических препаратов – их дороговизна. В США годовой курс омализумаба стоит $10 000, меполизумаба – $32 500.

Есть и другие недостатки. Ведь даже среди астматиков с «правильным» биологическим профилем трудно определить, блокатор какого интерлейкина давать тому или иному пациенту, поскольку биомаркеры, привязанные к определенному лекарству, могут сочетаться. «Что давать больным: ингибитор ИЛ-5 или блокатор ИЛ-13? – вопрошает Лиам Хини, исследователь астмы в Университете Квинс в Белфасте (Великобритания) и руководитель Программы стратификации рефрактерной астмы (RASP).– Мы не можем точно сказать».

Некоторые врачи вообще скептически относятся к биопрепаратам. Так, пульмонолог Парамесваран Наир из Университета Макмастера в Гамильтоне, провинция Онтарио, Канада, уверен, что неконтролируемая астма – это чаще всего результат неправильного или нерегулярного использования имеющихся средств. Даже в группе плацебо на III фазе испытаний метолизумаба число приступов снизилось на 50%, подчеркивает он. Врач считает, что более точное назначение существующих лекарств и работа по приучению больных к регулярному и правильному их использованию позволит достичь тех же результатов, что и дорогостоящие моноклональные антитела.

Кроме того, биопрепараты – это не панацея. «Конечно, мы видим значительную разницу в количестве осложнений, но это еще не полное излечение. В идеале мы хотели бы создать препарат, который позволил бы полностью отменить любую другую терапию», – заявляет Энтони Монтанаро, глава отделения аллергии и клинического иммунологии Орегонского университета здоровья и науки в Портленде (США).

Но несмотря на все недостатки, биопрепараты – это настоящий прорыв, уверена Анна Мёрфи, фармацевт-консультант по респираторным заболеваниям университетских клиник Лестерского траста Национальной службы здравоохранения Великобритании: «Это новый шаг на пути к персонализированной медицине. Мне приятно думать, что когда-нибудь можно будет сказать: «Давайте выясним, что провоцирует астму у этого больного, и подберем ему правильное лечение».

Источник: The Pharmaceutical Journal

allergotop.com

Новые препараты для лечения астмы

Новые препараты для лечения астмыКогда-то лечение воспринималось довольно просто: заболел - обратился к врачу, выписали лекарство, попринимал и забыл. Если не помогло, лег в больницу или нашел другого врача.

Участие пациента в лечении представлялось достаточно пассивным, а понимание необходимости поддерживающей терапии у многих не укладывалось в голове. Наше время здесь многое изменило, но отголоски такого отношения сохраняются до сих пор.

А между тем для лечения многих хронических заболеваний необходимо, во-первых, активное сотрудничество пациента и врача, во-вторых, изменение терапии в зависимости от течения болезни, в-третьих, понимание не только врачом, но и пациентом природы заболевания и цели назначения тех или иных препаратов, в-четвертых, длительное их применение.

Современная медицина нашла способы лечить и контролировать многие болезни, ранее считавшиеся почти приговором, но еще не может сделать так, чтобы пациент избавился от них раз и навсегда. Поэтому приходится постоянно держать болезнь в узде при помощи лекарств, если хочешь не болеть, а вести привычную жизнь здорового человека.

Ну, а в жизни бывает всякое - нам случается и простудиться, и понервничать, и столкнуться с самыми разными обстоятельствами, которые могут повлиять на течение болезни. Это значит, что лечение порой требуется менять.

Иногда усиливать, чтобы снова взять болезнь под контроль, а иногда, если под влиянием лечения болезнь отступает, можно сократить количество и дозы лекарств.

Современные препараты для лечения астмы не назначаются в одной и той же дозе и по одной и той же схеме раз и навсегда, а пациенты не просто обращаются к врачу, когда им совсем плохо, а находятся под динамическим наблюдением. Именно такая эволюция произошла и в лечении астмы.

Когда-то эта болезнь представлялась чередой эпизодов обструкции бронхов. Эпизоды обструкции нужно было как можно скорее купировать, а кроме того, следовало по возможности избегать провоцирующих факторов.

Но базисной терапии заболевания до самого недавнего времени не существовало. И лишь в конце прошлого века это положение изменилось, поскольку была выяснена природа болезни.

Было установлено, что астма - хроническое воспалительное заболевание, при котором в бронхах протекает особое аллергическое воспаление, оно сохраняется при любой степени тяжести заболевания и даже тогда, когда никаких клинических проявлений не наблюдается. Именно активность этого воспаления поддерживает гиперреактивность бронхов и является причиной всех симптомов.

Понимание причины изменило концепции терапии и привело к разработке стратегии лечения, благодаря которой можно не только справиться с уже возникшими симптомами, но и предотвратить их последующее появление, добиться контроля над заболеванием.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

Основой лечения стали противовоспалительные препараты, позволяющие контролировать воспаление, а следовательно, и клинические проявления заболевания. После того как контроль достигнут, лечение нельзя сразу бросить: требуется проведение поддерживающей терапии.

Под влиянием лечения активность воспаления начинает стихать, поэтому со временем удается снизить дозы препаратов, а затем и использовать менее активные лекарства. Длительное лечение проводится в минимальном поддерживающем объеме, при котором сохраняется контроль заболевания.

Но если в результате контакта с аллергеном, вирусной инфекции или действия других факторов течение заболевания ухудшается и вновь появляются его симптомы, лечение приходится опять усиливать.

Таким образом, современное лечение астмы - динамический процесс, при котором дозы лекарств не являются неизменными на протяжении многих лет, а варьируются индивидуально, в зависимости от течения заболевания у данного конкретного пациента.

Препаратами первой линии в противовоспалительной терапии астмы являются ингаляционные гормоны. Новые препараты для лечения астмыОни существенно отличаются от системных гормонов в таблетках или инъекциях: не только тем, что они применяются посредством ингаляции, но и тем, что действуют преимущественно местно, оказывая мощный противовоспалительный эффект в бронхах и мало влияя на остальные органы и системы.

Но не у всех больных удается контролировать астму малыми и средними дозами ингаляционных гормонов, и даже высокими дозами не всегда удается добиться контроля. Выход из этого положения был найден.

Было доказано, что, если к терапии ингаляционными гормонами добавить регулярное лечение бронхорасширяющими препаратами - бета-2-агонистами длительного действия, такая терапия так же эффективна, как и вдвое более высокие дозы ингаляционных гормонов, и позволяет достичь контроля астмы, не прибегая к повышению доз гормонов.

Причина такого эффекта в том, что ингаляционные гормоны и бета-2-агонисты длительного действия - препараты-синергисты, усиливающие положительные эффекты друг друга на клеточном уровне.

Это лечение эффективно и безопасно лишь в том случае, если длительно действующие бронхолитики добавляются к регулярной терапии ингаляционными гормонами, а не применяются сами по себе.

Поэтому именно комбинированная терапия стала основой лечения астмы во всех случаях, когда для достижения и поддержания контроля над заболеванием недостаточно лечения только ингаляционными гормонами.

Взаимодействие формотерола и будесонида

Одной из таких широко используемых комбинаций является сочетание ингаляционного гормона будесонида и ингаляционного бронхолитика формотерола - бета-2-агониста длительного действия. Эффект обоих лекарств зависит от дозы, что позволяет индивидуально подобрать лечение в зависимости от потребностей пациента.

Кроме того, формотерол обладает не только длительным, но и быстро развивающимся действием - по времени начала бронхорасширяющего эффекта он сравним с бета-2-агонистами короткого действия, применяющимися для купирования симптомов, следовательно, он может использоваться и с этой целью.

Два препарата могут применяться в двух разных ингаляторах, но это не слишком удобно, поэтому были разработаны комбинированные препараты, в каждой дозе которых содержатся оба лекарства.

Но как уже сказано, в лечении астмы нередко могут возникать ситуации, когда требуется изменить дозы применяемых препаратов, причем не всегда нужно повышать дозу и того и другого препарата одновременно.

Поэтому довольно часто необходимо свободно комбинировать два лекарства в различных дозах с помощью одного и того же ингалятора. Недавно такое лекарство было создано, и в настоящий момент оно зарегистрировано в России.

Новый препарат для лечения астмы содержит будесонид и формотерол в отдельных капсулах на одну ингаляционную дозу, но применяются эти капсулы при помощи одного ингалятора на одну дозу препарата.

Ингалятор обладает низким сопротивлением вдоху, что позволяет его использовать даже тем пациентам, которые из-за тяжелого течения заболевания не в состоянии развить скорость вдоха, достаточную для использования других ингаляторов.

Кроме того, он позволяет легко контролировать правильность проведения ингаляции по принципу "слышу-чувствую-вижу": пациент сам заряжает капсулу в устройство, при ингаляции слышит, как она вращается в ячейке, ощущает легкий сладковатый привкус препарата, а после видит, что капсула полностью опорожнилась.

Такой ингалятор удобен и легок в применении, его легко осваивают даже пациенты, испытывающие трудности при использовании других ингаляционных устройств, а для проведения комбинированной терапии пациенту не нужно обучаться применению двух разных ингаляторов.

Очень важно, что лекарства находятся в разных капсулах - это позволяет проводить ингаляцию в физиологически оптимальной последовательности.

Сначала проводится ингаляция формотерола, который быстро расширяет бронхи, а после этого ингаляция будесонида: бронхи уже начали расширяться, и поэтому будесонид эффективно оказывает свое местное противовоспалительное действие.Новые препараты для лечения астмыВместе с тем проведение такого лечения требует активного сотрудничества пациента, ведь в данном случае пациент должен сам последовательно использовать оба препарата.

Будет ли он это делать? Не окажется ли, что он будет применять лишь тот препарат, чье действие хорошо ощущает, то есть формотерол, и не останется ли будесонид, гораздо более необходимый для поддержания контроля астмы, валяться в коробке?

Ведь непосредственно ощутимого эффекта после ингаляции будесонида нет, а многие боятся ингаляционных гормонов, по незнанию перенося на них страх перед гормонами в таблетках и не понимая принципиального различия между ними.

Не приведет ли такая комбинация к нарушению контроля астмы и утрате безопасности лечения? По счастью, современная медицина не полагается на умозрительные рассуждения. Эффективность и безопасность любого лечения проверяют и подтверждают, проводя масштабные клинические исследования.

И в 2009 году в России было проведено исследование, оценивающее эффективность и безопасность свободной комбинации будесонида и формотерола. Оно проводилось в течение полугода более чем в 50 городах и включало больше 1200 пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Все пациенты еще до исследования получали ингаляционные гормоны, а часть из них - комбинированную терапию.

В ходе исследования было установлено, что у большинства пациентов (в 84% случаев) удалось достичь контроля над заболеванием. Им уже не требовалось обращаться за неотложной помощью, на 90% уменьшилось число вызовов "скорой", на 94% снизилось число госпитализаций, улучшились показатели функции легких, возросло качество жизни.

Уже после двух месяцев лечения потребность в применении препаратов для купирования симптомов снизилась до 2 раз в неделю и менее, а через три месяца большинству пациентов уже не требовались дополнительные ингаляции бронхорасширяющих препаратов.

Другими словами, уже через два месяца лечения удалось вывести пациентов из категории высокого риска обострений. Более того, достигнутый контроль стойко поддерживался, а риск обострений в будущем уменьшился на 80%.

Если в начале исследования многим пациентам требовались более высокие дозы будесонида, то к концу исследования, всего лишь через полгода лечения, дозы удалось снизить, и доля пациентов, получающих более низкую дозу, значительно возросла.

Это полностью соответствует современным рекомендациям, согласно которым при хорошем и стойком контроле над заболеванием сначала уменьшают дозу ингаляционного гормона с высокой до низкой и только затем, если на фоне этой терапии контроль сохраняется, возможна попытка отменить бета-2-агонисты длительного действия. Раздельное применение будесонида и формотерола оптимально для такой стратегии лечения.

А главное, исследование показало: несмотря на то, что ингалятор дает возможность свободно комбинировать препараты, пациенты правильно проводят лечение, и достоверных различий в приверженности терапии будесонидом и формотеролом не наблюдается.

В процессе исследования были еще раз подтверждены безопасность формотерола для сердечно-сосудистой системы и удобство для пациентов ингалятора низкого сопротивления.

Таким образом, исследование подтвердило высокую эффективность и безопасность терапии свободной комбинацией будесонида и формотерола, а также высокий уровень сотрудничества пациентов с врачом при таком лечении.

Возможности терапии астмы расширились благодаря наличию препарата, позволяющего подобрать индивидуальную терапию для каждого пациента в зависимости от особенностей течения его заболевания, проводить лечение с помощью удобного, легкого в освоении и применении ингалятора.

≫ Больше информации по теме: http://medspeak.net/oficialnaya-medicina/allergologiya/47-sovremennye-preparaty-dlya-lecheniya-astmy.html

live-excellent.ru

Бенрализумаб: новое лекарство против астмы

Инъекции нового перспективного препарата бенрализумаб (benralizumab) на протяжении года уменьшают частоту обострений астмы у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Об этом говорят результаты двух масштабных клинических исследований.

У людей с тяжелой, плохо контролируемой бронхиальной астмой в крови и дыхательных путях присутствует большое количество эозинофилов – иммунных клеток, которые связывают с воспалительным процессом при обострении астмы.

Бенрализумаб представляет собой моноклональные антитела к интерлейкину-5 (IL-5), полученные в лаборатории по образу и подобию натуральных человеческих антител. Бенрализумаб обеспечивает быстрое очищение дыхательных путей от эозинофилов и нормализацию их уровня в крови.

Цитокин интерлейкин-5 необходим для созревания, активации и выживания эозинофилов. Меполизумаб (mepolizumab) и реслизумаб (reslizumab) напрямую поражали молекулу IL-5, нарушая жизнедеятельность этих клеток. Новый препарат бенрализумаб действует на клеточные рецепторы интерлейкина-5, тем самым делая эозинофилы невосприимчивым к их «допингу».

«Избирательно блокируя рецепторы IL-5, бенрализумаб сокращает популяцию эозинофилов. Наши исследования доказали, что их содержание в крови приходит в норму уже к 4-й неделе терапии», - говорится в заявлении профессора Юджина Бликера, руководителя проекта SIROCCO.

Интересные факты: в Соединенных Штатах 17,7 миллионов взрослых и 6,3 миллиона детей живут с астмой, а 10% всех астматиков на планете страдают тяжелой и плохо контролируемой формой болезни. «При тяжелой астме современная медицина предлагает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и бета-агонисты длительного действия. К сожалению, такие препараты оказываются малоэффективными у некоторых больных. Риск обострения астмы и госпитализации у них остается повышенным», - добавляет доктор Марк Фицджеральд, руководитель исследования CALIMA.

Оба проекта, CALIMA и SIROCCO, были организованы для сравнения инъекций бенрализумаба с плацебо у пациентов, страдающих тяжелой, устойчивой к стандартному лечению астмой.

В ходе исследования CALIMA 1306 пациентов в возрасте 12-75 лет были разбиты на три группы.

Первая группа получала по 30 мг бенрализумаба каждые 4 недели; вторая получала такую же дозу каждые 8 недель (первые три дозы шли с интервалом 4 недели), а третьей группе вводили плацебо.

Лечение и наблюдение продолжалось 56 недель.

В исследование SIROCCO вошли 1209 пациентов, разбитых на три группы аналогичным образом.

Наблюдение за участниками SIROCCO продолжалось 48 недель.

Результаты обоих исследований были опубликованы в журнале The Lancet. Авторы сообщают, что частота обострений астмы на бенрализумабе снизилась на 28-36% (CALIMA) и 45-51% (SIROCCO) по сравнению с плацебо. В обоих исследованиях было отмечено значительное улучшение легочной функции и качества жизни больных.

Наиболее частыми побочными явлениями были назофарингит, ухудшение основного заболевания, крапивница, аллергический гранулематоз, парестезии, эритема в месте инъекции.

Четыре участника CALIMA и пять участников из SIROCCO, получавшие как экспериментальный препарат, так и плацебо, скончались во время исследования. Организаторы уже заверили, что их смерть никак не была связана с применением бенрализумаба.

«Итоги двух крупных исследований подтверждают, что инъекции бенрализумаба раз в 4 или 8 недель приводят к нормализации уровня эозинофилов, сокращению числа обострений астмы и улучшению легочной функции у пациентов с тяжелой, резистентной к лечению астмой», - подытожили ученые.

Подробнее об этих результатах, а также о другом интересном исследовании по препарату лебрикизумаб (lebrikizumab) вы можете на страницах The Lancet Respiratory Medicine.

medbe.ru

Комбинированные ингаляционные препараты - новый подход к лечению бронхиальной астмы

К.м.н. С.Н. Авдеев НИИ пульмонологии МЗ РФ

В настоящее время доказано, что наиболее эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы (БА) являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). ИГКС в рекомендуемых дозах хорошо переносятся и считаются безопасными препаратами. ИГКС назначаются в тех случаях, когда потребность в приеме b

2-агонистов для контроля симптомов у больного БА составляет более 3-х раз в неделю (Barnes & Godfrey, 1988). Согласно рекомендациям международных согласительных документов (GINA), ИГКС показаны всем больным с персистирующей БА, в том числе и при легком течении заболевания (NIH/NHLBI, 1998). Аргументами для раннего назначения ИГКС при БА являются: 1) воспаление слизистой дыхательных путей присутствует даже на самых ранних стадиях БА; 2) ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами при БА по сравнению с другими известными средствами; 3) отмена ИГКС у больных легкой БА может привести к обострению заболевания; 4) ИГКС предотвращают прогрессирующее снижение функциональных легочных показателей, которое происходит у больных БА с течением времени (O’Byrne,1999).

Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозу ИГКС либо добавить другой препарат? С точки зрения обеспечения безопасного профиля применяемой терапии подбор минимально возможных эффективных доз ИГКС в комбинации с другим препаратом является наиболее обоснованным подходом для контроля БА.

Предпосылки для использования комбинированных препаратов

Пролонгированные b2-агонисты в настоящее время считаются наиболее эффективными препаратами для комбинации с ИГКС (Barnes P.J., 2001). Научное обоснование такой комбинации вытекает из комплементарных эффектов ИГКС и b2-агонистов. Стероиды повышают экспрессию гена b2-рецептора и уменьшают потенциал для развития десенситизации рецептора, в то время как b2-агонисты активируют неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их более чувствительными для стероид-зависимой активации (Roth et al., 2001). Кроме того, возможным объяснением большей эффективности комбинированной терапии ИГКС и пролонгированными b2-агонистами по сравнению с повышением доз ИГКС может быть ингибирующее влияние b2-агонистов на стимуляторы сокращения гладких мышц бронхов, на пропотевание плазмы в просвет дыхательных путей, на приток воспалительных клеток во время обострения БА, а также повышение депозиции ИГКС в дыхательных путях вследствие их расширения после ингаляции b2-агонистов (Pauwels et al.,1997).

Другими, даже более весомыми аргументами в пользу комбинированного использования ИГКС с пролонгированными b2-агонистами являются положительные результаты проведенных клинических исследований, доказавших большую эффективность комбинации препаратов по сравнению с повышенными дозами ИГКС. Показана высокая эффективность комбинаций беклометазона и сальметерола, флутиказона и сальметерола (Shrewsbury et al., 2000), будесонида и формотерола (Pauwels et al., 1997).

В крупном мультицентровом исследовании FACET, включавшем 852 больных БА, в течение 1 года проводилось сравнение эффективности комбинации формотерола и будесонида и удвоенных доз будесонида. Все пациенты были распределены на 4 группы: 1) будесонид в дозе 400 мкг/сутки; 2) будесонид в дозе 400 мкг/сутки плюс формотерол 24 мкг/сутки; 3) будесонид в дозе 800 мкг/сутки; 4) будесонид в дозе 800 мкг/сутки плюс формотерол 24 мкг/сутки (Pauwels et al., 1997). У больных, принимавших комбинацию препаратов, наблюдалось более значительное улучшение дневных и ночных симптомов, повышение показателей объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) (рис. 1). Число тяжелых и легких обострений БА было снижено на фоне приема высокой дозы будесонида на 49 и 37%, на фоне приема низких доз будесонида и формотерола, соответственно, на 26 и 40%, однако наибольшее урежение обострений наблюдалось у больных, принимавших высокие дозы будесонида и формотерол (на 63 и 62%). Таким образом, добавление формотерола как к высоким, так и низким дозам будесонида позволило обеспечить лучший контроль течения БА по сравнению с монотерапией будесонидом. Исследование FACET также показало, что комбинированная терапия приводит к улучшению качества жизни больных (Juniper et al.,1999).

Рис. 1. Динамика ОФВ1 при различных схемах лечения

Несмотря на обнадеживающие результаты клинических исследований, существовало опасение, что комбинация низких доз ИГКС с пролонгированными b2-агонистами оказывает меньший эффект на воспаление по сравнению с высокими дозами ИГКС, а лучшие функциональные показатели достигаются за счет добавочной бронходилатации, вызванной b2-агонистами. Прямые доказательства отсутствия «маскирования» воспаления дыхательных путей на фоне комбинированной терапии были недавно подтверждены данными морфологических исследований. В рандомизированном контролируемом исследовании Kips et al. было проведено сравнение влияния двух схем терапии на воспалительные маркеры индуцированной мокроты у 60 больных БА средней тяжести. Больные в течение 1 года получали либо будесонид в дозе 800 мкг в сутки, либо будесонид 200 мкг в сутки плюс формотерол 24 мг в сутки. Оба режима терапии эффективно снижали количество эозинофилов, EG2(+)клеток и уровень эозинофильного катионного протеина; группы больных также достоверно не различались по частоте обострений БА.

Высокая эффективность при БА комбинированной терапии

b2-агонистами длительного действия с ИГКС послужила предпосылкой к созданию комбинированных препаратов, примером которых является препарат Симбикорт Турбухалер (будесонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг).

Симбикорт Турбухалер

Одним из главных достоинств препарата Симбикорт Турбухалер является возможность гибкой адаптации дозы препарата (количество приемов и количество доз препарата) в зависимости от выраженности симптомов и течения БА. В качестве начальной дозы препарата для достижения контроля БА назначается по две ингаляции (доза 160/4,5 мкг) два раза в сутки (Shaw & Jackson, 2001). После улучшения симптомов БА возможен переход на одну ингаляцию два раза в сутки при помощи того же самого ингалятора или даже на однократный прием одной дозы препарата. При ухудшении симптомов, например, во время острой респираторной вирусной инфекции, дозы препарата могут быть опять увеличены без необходимости перехода на новый препарат.

Отличительной особенностью комбинированного препарата Симбикорт Турбухалер является высокая скорость развития терапевтического эффекта, что, безусловно, связано со свойствами формотерола (начало действия через 1-3 минуты). Кроме того, свойства будесонида (хорошая растворимость в водной фазе) также обеспечивают быстрый эффект: влияние на функциональные легочные показатели проявляется в течение 1-го часа, а на воспалительные маркеры - в течение 3-5 часов (Le Merre, 1997).

В двойном слепом перекрестном исследовании Palmquist et al. сравнивали быстроту наступления бронхорасширяющего эффекта одной и двух ингаляций Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг и одной ингаляции Серетида Дискус 50/250 мкг у 13 больных БА в течение первых 3 часов после ингаляции. Преимущество обеих доз Симбикорта было заметно уже через 3 минуты после ингаляции (ОФВ1: 2,74 л, 2,75 л и 2,56 л, соответственно, р0,001)>

Устройство доставки аэрозоля

Эффективность ингаляционной терапии зависит не только от химической структуры лекарственного препарата, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать депозицию большой фракции препарата в легких, быть достаточно простым в использовании, надежным и доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых формах заболевания. Доставка препарата в дыхательные пути зависит от множества факторов, важнейшим из которых является размер частиц лекарственного аэрозоля. Для ингаляционной терапии представляют интерес частицы размерами до 5 мкм - респирабельные частицы. В качестве системы доставки комбинации будесонид/формотерол используется порошковый ингалятор Турбухалер. Данная система доставки не использует носителя для лекарственного препарата, проста в обращении, и, кроме того, имеет два новых дополнения - счетчик доз и более удобный загубник.

Турбухалер является одной из наиболее эффективных форм порошковых ингаляторов, обеспечивая самую высокую депозицию препарата в легких - до 32% от отмеренной дозы (Edsbacker, 1999). Однако приведенные результаты были получены при ингаляции будесонида, в то время как фракция препарата, доставленная в дыхательные пути, зависит больше от комбинации препарат/устройство доставки, чем собственно от самого устройства. При назначении доз ингаляционных препаратов очень важно учитывать такой показатель, как вариабельность депозиции препаратов, она должна быть минимальной.

Исследования,

проведенные in vitro, продемонстрировали, что при использовании ингалятора Турбухалер респирабельная доза комбинации будесонид/формотерол не выходила за границы допустимой вариабельности доз (Lindblad et al., 2000). В другом стендовом исследовании, посвященном сравнению свойств ингаляционных систем Симбикорт Турбухалер и Серетид Дискус, было установлено, что доставка респирабельных частиц системой Симбикорт Турбухалер достигает 50% по сравнению с 20% у системы Серетид Дискус (Granlund et al., 2000).

Сравнительная эффективность

В недавно опубликованном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании в течение 12 недель проводилось сравнение эффективности препарата Симбикорт Турбухалер с комбинацией раздельных препаратов будесонида (Пульмикорт Турбухалер) и формотерола (Оксис Турбухалер) (Zetterstrom et al., 2001). В исследование было включено 362 больных БА средней тяжести (средний показатель ОФВ1 73,8%), у которых течение заболевание не контролировалось монотерапией ИГКС. Больные были рандомизированы в 3 группы терапии: 1) Симбикорт 160/4,5 мкг два раза в сутки; 2) Пульмикорт 200 мкг плюс Оксис два раза в сутки; 3) Пульмикорт 200 мкг два раза в сутки. В группах терапии Симбикортом и комбинацией Пульмикорт плюс Оксис наблюдалось значительное улучшение утреннего показателя ПСВ по сравнению с группой монотерапии Пульмикортом: 35,7 л/мин, 32,0 л/мин и 0,20 л/мин, соответственно (pb2-агонистов короткого действия. Терапия Симбикортом и комбинацией Пульмикорт плюс Оксис сопровождалась увеличением дней, свободных от симптомов заболевания в среднем на 15% по сравнению с Пульмикортом. Риск развития легких обострений БА также был достоверно ниже в первых двух группах (p0,01),>

Рис. 2. Динамика ПСВ при различных схемах лечения

Рис. 3. Число пациентов без обострения БА при различных схемах лечения

Возможность использования 1 раз в сутки

Несмотря на доказанную эффективность ИГКС при БА, значительной проблемой является комплаенс, т.е. приверженность больных следовать предписанной терапии. Лишь около 40% всех больных БА добросовестно выполняют назначения врача (Schmier & Leidy, 1998). Причины плохого комплаенса к терапии довольно многообразны, одной из них является слишком сложный режим приема лекарств, поэтому сокращение числа доз препарата может улучшить комплаенс, и, следовательно, эффективность терапии ИГКС. Проведено несколько исследований, где сравнивалась эффективность приема суточной дозы ИГКС 1 раз в сутки либо в 2-4 приема; большинство данных работ посвящено будесониду и его уникальной способности связываться внутри клетки с жирными кислотами (Edsbacker,1999). Конъюгированный будесонид не связывается с рецепторами, однако остается внутри клетки. Со временем под действием внутриклеточных липаз будесонид медленно высвобождается и вновь обретает способность к взаимодействию с рецепторами, таким образом обеспечивая продленный противовоспалительный эффект. Эффективность однократного приема будесонида была показана у больных БА легкой и средней тяжести, как у уже принимавших ИГКС, так и у не принимавших ранее ИГКС (Shaw & Jackson,1998; Сampbell,1999).

Учитывая длительное действие формотерола, встает вопрос о возможности однократного использования фиксированной комбинации будесонид/формотерол у больных БА. Применение всего одного ингалятора и всего один раз в сутки имеет очень большие шансы увеличить комплаенс больных к терапии, и, следовательно, ее эффективность.

На ежегодном Конгрессе Европейского респираторного общества 2001 года в Берлине были представлены первые результаты исследований,

посвященных однократному применению Симбикорта у больных БА. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Buhl et al., включавшем 523 больных БА легкого и среднетяжелого течения, в течение 12 недель проводилось сравнение терапии Симбикортом 160/4,5 мкг однократно (вечером), Симбикортом 160/4,5 мкг два раза в сутки и будесонидом 200 мкг однократно (Buhl et al., 2001). Однократное использование Симбикорта по своей эффективности не уступало двукратному приему, и превосходило терапию будесонидом по таким показателям, как прирост ПСВ, ОФВ1, прием бронхолитиков короткого действия (р0,05).>1, число дней, свободных от симптомов БА и потребность в бронхолитиках короткого действия (Kuna et al., 2001). Таким образом, на основании результатов данных исследований можно сделать выводы о хорошей эффективности однократного использования Симбикорта при легкой и среднетяжелой БА.

Влияние на качество жизни

Сравнению влияния терапии Симбикортом и комбинацией Пульмикорт плюс Оксис на качество жизни было посвящено исследование Rosental et al. (2001), которое включало 586 больных БА. Больные в течение 6 месяцев получали либо Симбикорт 160/4,5 мкг два раза в сутки, либо комбинацию Пульмикорт 200 мкг плюс Оксис 4,5 мкг два раза в сутки. Качество жизни, оцененное по шкале Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, повысилось в обеих группах больных (от 5,32 до 5,87 и от 5,42 до 5,80 баллов, соответственно), контроль БА, оцененный при помощи Asthma Control Questionnaire, также улучшился (от 1,58 до 1,08 и от 1,46 до 1,00 баллов, соответственно). Таким образом, оба способа использования комбинированных препаратов оказывают примерно одинаковое влияние на качество жизни и контроль БА.

Соотношение стоимость-эффективность

Проведенные к настоящему времени исследования показывают, что использование комбинированных препаратов является экономически более выгодным по сравнению с комбинацией раздельных препаратов. В рамках исследования Rosental et al. был проведен анализ прямых и непрямых расходов при двух схемах терапии комбинированными препаратами. Прямые расходы (стоимость лекарств, консультация врача, госпитализации и др.) оказались значительно ниже в группе больных, принимавших Симбикорт, по сравнению с больными, принимавшими комбинацию Пульмикорт плюс Оксис: примерно на 91 долл. на одного больного за 6 мес (р=0,003). Непрямые расходы (утрата трудоспособности) были также ниже у больных, принимавших Симбикорт, в среднем на 119 долл. на 1 больного за 6 мес.

Профиль безопасности

Безопасность и переносимость составных компонентов препарата Симбикорт Турбухалер - будесонида и формотерола - основана на опыте, полученном в ходе использования данных препаратов в течение 9 млрд человеко-дней для будесонида и 345 млн. человеко-дней для формотерола. Во всех проведенных клинических исследованиях, посвященных Симбикорту, число побочных эффектов на фоне приема препарата было незначительным, и случаи выбывания больных из исследования вследствие развившихся осложнений были крайне редки.

Изучению сердечно-сосудистых эффектов при приеме высоких доз Симбикорта было посвящено плацебоконтролируемое двойное слепое исследование Ankerst et al., 2001. В ходе данного исследования больные в течение 4-8 нед получали ежедневно по две ингаляции Симбикорта 160/4,5 мкг, при этом в один из дней больному назначали 10 ингаляций Симбикорта 160/4,5 мкг, либо плацебо, либо Оксис 4,5 мкг. Как оказалось, даже назначение высоких доз Симбикорта не приводило к достоверным изменениям артериального давления, интервала QT, уровней калия, глюкозы и лактата в крови. Отмечалось лишь небольшое ускорение пульса (на 5,4 ударов в минуту по сравнению с плацебо). Таким образом, даже если при ухудшении симптомов БА больной значительно увеличит дозу комбинированного ингалятора, это не повлечет за собой серьезных побочных явлений.

Литература:

1. Barnes PJ, Godfrey S. Asthma therapy. Martin Dunitz Ltd, London, 1998: pp. 1- 150.

2. National Heart, Lung and Blood Institute, National institutes of Health, Word Health Organization. Global Initiative for Asthma. Bethesda: NIH/NHLBI, 1998; publication number 96-3659B

3. OByrne PM. Inhaled corticosteroid therapy in newly detected mild asthma. Drugs 1999; 58 (Suppl.4): 17- 24

4. Barnes PJ. Clinical outcome of adding long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids. Respir Med 2001 Aug;95 Suppl B:S12-6

5. Roth M., Rudiger J. J., Bihl M. P., Leufgen H., Cornelius B. C., Gencay M., Soler M., Perruchoud A. P., Tamm M. The b2-agonist formoterol activates the glucocorticoid receptor in vivo. Eur Respir J 2000; 18 (Suppl 31): 437s- 438s.

6. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

7. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addiction of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). Brit Med J 2000; 320: 1368- 73.

8. Juniper EF, Svensson K, OByrne PM, Barnes PJ, Bauer C-A, Lofdahl C-GA,. Postma DS, Pauwels RA, Tattersfield AE, Ullman A. Asthma quality of life during 1 year of treatment with budesonide with or without formoterol. Eur Respir J 1999; 14: 1038-1043.

9. Kips JC, OConnor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, OByrne PM. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000 Mar;161(3 Pt 1):996-1001

10. Shaw M, Jackson W. Symbicort. Product Monograph. The single inhaler for asthma. Clinical Vision Ltd and AstraZeneka, 2001: pp.1- 52.

11. Palmqvist M, Arvidsson P, Beckman O, Peterson S, Lotvall J. Onset of bronchodilation of budesonide/formoterol vs. salmeterol/fluticasone in single inhalers. Pulm Pharmacol Ther 2001;14(1):29-34

12. Edsbacker S. Pharmacological factors that influence the choice of inhaled corticosteroids. Drugs 1999; 58(Suppl.4): 7- 16.

13. Lindblad T., Granlund K. M., Rollwage U., Steckel H., Trofast E. Characteristics of a dry powder inhaler containing both budesonide and formoterol. Eur Respir J 2000; 18 (Suppl 31): 455s

14. Granlund K. M., Asking L., Lindblad T., Rollwage U., Steckel H. An in-vitro comparison of budesonide/formoterol and fluticasone/salmeterol in dry powder inhalers. Eur Respir J 2000; 18 (Suppl 31): 455s

15. Zetterstrom O, Buhl R, Mellem H, Perpina M, Hedman J, ONeill S, Ekstrom T. Improved asthma control with budesonide/formoterol in a single inhaler, compared with with budesonide alone. Eur Respir J 2001 Aug;18(2):262-8

16. Schmier JK, Leidy NK. The complexity of treatment adherence in adults with asthma challenges and opportunities. J Asthma 1998; 35: 455- 72.

17. Shaw M, Jackson W. Pulmicort Turbuhaler once daily. Clinical Vision Ltd and Astra Drago AB, 1998: pp.1- 43.

18. Campbell LM. Once-daily inhaled corticosteroids in mild to moderate asthma. Drugs 1999; 58(Suppl.4): 25- 33.

19. Buhl R., Creemers J.P.H.M., Vondra V., Martelli N.A. Once-daily budesonide/formoterol via a single inhaler is effective in mild-to-moderate persistent asthma. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 33): 21s

20. Buhl R., Creemers J.P.H.M., Vondra V., Martelli N.A. Improved and maintained asthma control with once-daily budesonide/formoterol single inhaler therapy in mild-to-moderate persistent asthma. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 33): 21s

21. Kuna P., Chuchalin A., Ringdal N., De la Padilla E.A., Black P., Lindqvist A., Nihlen U., Vogelmeier C. Lowdose singleinhaler budesonide/formoterol administered once daily is effective in mildpersistent asthma. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 33): 158s

22. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 18 (Suppl 31): 33s

23. Rosenhall L., Stahl E., Heinig J.H., Lindqvist A., Leegard J., Bergqvist P.B.F. Healthrelated quality of life and asthma control in patients treated with budesonide and formoterol in a single inhaler. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 33): 46s

24. Rosenhall L., Ericsson K., Borg S., Andersson F. Healthcare costs are reduced when asthma is treated with budesonide and formoterol in a single inhaler compared with the same medication via separate inhalers. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 33): 54s

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

 

 

www.nedug.ru

Астма - Лечение - Журнал Здоровье

Лечение астмы

Профилактика и постоянный контроль — ключ к предотвращению приступов астмы до их появления. Уход при астме обычно включает обучение выявлению инициаторов, их избегания, а также проверку дыхания для того, чтобы убедиться, что лекарства против астмы контролируют ее симптомы. В случае приступа астмы вам может понадобиться ингалятор.

Лекарства

Выбор подходящего лекарства против астмы зависит от различных факторов, включая возраст, симптомы, инициаторы астмы и что позволяет держать астму под контролем.

Превентивное долгосрочное лечение снимает воспаление в дыхательных путях, которое приводит к появлению симптомов. Ингаляторы (бронхорасширители) быстро открывают дыхательные пути. Иногда требуется прием препаратов против аллергии.

Препараты для долгосрочного контролирования астмы, обычно принимаемые ежедневно, являются главным методом лечения астмы. Эти препараты сдерживают ежедневные симптомы астмы и помогают снизить риск приступа удушья. Типы препаратов для долгосрочного контролирования астмы включают:

  • Ингаляционные кортикостероиды. Эти противовоспалительные препараты включают флутиказон (Flovent HFA), будесонид (Pulmicort Flexhaler), флунизолид (Aerobid), циклезонид (Alvesco), беклометазон (Qvar) и мометазон (Asmanex). Вам может понадобиться использование этих препаратов несколько дней или недель для достижения максимального эффекта. В отличие от пероральных кортикостероидов, эти ингаляционные препараты обладают сравнительно низким риском побочных эффектов и считаются безопасными для длительного использования.
  • Лейкотриеновые модификаторы. Эти пероральные лекарства — включая монтелукаст (Singulair), зафирлукаст (Accolate) и зилейтон (Zyflo), помогают облегчить симптомы астмы до 24 часов. В редких случаях эти препараты могут вызывать психологические реакции, такие как возбужденность, агрессия, галлюцинации, депрессия и суицидальные мысли. Обращайтесь за помощью, если вы заметили странные реакции.
  • Бета-агонисты длительного действия. Эти ингаляционные препараты, включающие салметерол (Serevent) и формотерол (Foradil, Perforomist), открывают дыхательные пути. Некоторые исследования показывают, что они могут увеличивать риск тяжелого приступа удушья, поэтому применять их нужно только в комбинации с ингаляционными кортикостероидами.
  • Комбинации ингаляторов. Эти препараты — включая флутиказон-салметерол (Advair Diskus), будесонид-формотерол (Symbicort) и мометазон-формотерол (Dulera) — содержат бета-агонисты длительного действия и кортикостероиды.
  • Теофиллин. Теофиллин (Theo-24, Elixophyllin, другие) — таблетка для ежедневного приема, которая помогает поддерживать дыхательные пути открытыми, расслабляя мышцы вокруг них. Сейчас этот препарат применяется реже, чем раньше.

Препараты быстрого действия применяются для быстрого, кратковременного облегчения симптомов во время приступа удушья — или перед началом упражнений по рекомендации врача. Виды препаратов быстрого действия включают:

  • Бета-агонисты быстрого действия. Эти ингаляторы, быстро открывающие дыхательные пути, начинают действовать в течение нескольких минут и быстро снимают симптомы во время приступа удушья. Они включают альбутерол (ProAir HFA, Ventolin HFA, другие), левосальбутамол (Xopenex) и пирбутерол (Maxair).
  • Ипратропий (Atrovent). Как и другие бронхорасширяющие средства, ипратропий действует быстро и незамедлительно расслабляет дыхательные пути, облегчая дыхание. Ипратропий обычно используется при эмфиземе и хроническом бронхите, однако иногда применяется при приступах удушья.
  • Пероральные и внутривенные кортикостероиды. Эти препараты, включающие преднизон и метилпреднизолон, облегчают воспаление дыхательных путей, вызванных тяжелой астмой. Они могут вызвать опасные побочные эффекты при длительном использовании, поэтому рекомендуются только в качестве средства экстренной помощи при приступах удушья.

Если у вас начался приступ удушья, такие средства помогут быстро облегчить симптомы. Однако, если вы принимаете средства долгосрочного действия, препараты для быстрого облегчения симптомов будут нужны вам в очень редких случаях.

Следите за тем, сколько раз в неделю вы пользуетесь ингаляторами. Если вы нуждаетесь в быстродействующей ингаляции чаще, чем прописал врач, обращайтесь к нему за консультацией. Возможно, вам необходим пересмотр средств долговременного действия.

Препараты против аллергии помогают, если астма вызывается или ухудшается аллергией. Они включают:

  • Иммунотерапия. Со временем иммунотерапия значительно снижает реакцию иммунной системы на аллергены. Уколы необходимо проводить раз в неделю на протяжении нескольких месяцев, после — раз в месяц на протяжении 3-5 лет.
  • Омализумаб (Xolair). Этот препарат, вводимый внутривенно каждые 2-4 недели, предназначается для людей, страдающих от аллергии и тяжелой астмы. Он помогает наладить реакцию иммунной системы.
  • Лекарства против аллергии. Включают пероральные и аэрозольные антигистамины, а также кортикостероиды и кромолин.
Бронхиальная термопластика

Этот метод лечения — не распространенный широко и подходящий не всем — используется при тяжелой астме, которая не поддается действию ингаляционных кортикостероидов и других средств длительного действия против астмы.

Как правило, в процессе 3 амбулаторных сессий бронхиальная термопластика прогревает дыхательные пути в легких, расслабляя их гладкие мышцы. Это снижает возможность дыхательных путей сужаться, что делает дыхание более свободным, а приступ удушья — менее вероятным.

zdorovie.com

Новые препараты для лечения астмы

Современные препараты для лечения астмы

Когда-то лечение воспринималось довольно просто: заболел - обратился к врачу, выписали лекарство, попринимал и забыл. Если не помогло, лег в больницу или нашел другого врача.

Участие пациента в лечении представлялось достаточно пассивным, а понимание необходимости поддерживающей терапии у многих не укладывалось в голове. Наше время здесь многое изменило, но отголоски такого отношения сохраняются до сих пор.

А между тем для лечения многих хронических заболеваний необходимо, во-первых, активное сотрудничество пациента и врача, во-вторых, изменение терапии в зависимости от течения болезни, в-третьих, понимание не только врачом, но и пациентом природы заболевания и цели назначения тех или иных препаратов, в-четвертых, длительное их применение.

Современная медицина нашла способы лечить и контролировать многие болезни, ранее считавшиеся почти приговором, но еще не может сделать так, чтобы пациент избавился от них раз и навсегда. Поэтому приходится постоянно держать болезнь в узде при помощи лекарств, если хочешь не болеть, а вести привычную жизнь здорового человека.

Ну, а в жизни бывает всякое - нам случается и простудиться, и понервничать, и столкнуться с самыми разными обстоятельствами, которые могут повлиять на течение болезни. Это значит, что лечение порой требуется менять.

Иногда усиливать, чтобы снова взять болезнь под контроль, а иногда, если под влиянием лечения болезнь отступает, можно сократить количество и дозы лекарств.

Современные препараты для лечения астмы не назначаются в одной и той же дозе и по одной и той же схеме раз и навсегда, а пациенты не просто обращаются к врачу, когда им совсем плохо, а находятся под динамическим наблюдением. Именно такая эволюция произошла и в лечении астмы.

Когда-то эта болезнь представлялась чередой эпизодов обструкции бронхов. Эпизоды обструкции нужно было как можно скорее купировать, а кроме того, следовало по возможности избегать провоцирующих факторов.

Но базисной терапии заболевания до самого недавнего времени не существовало. И лишь в конце прошлого века это положение изменилось, поскольку была выяснена природа болезни.

Было установлено, что астма - хроническое воспалительное заболевание, при котором в бронхах протекает особое аллергическое воспаление, оно сохраняется при любой степени тяжести заболевания и даже тогда, когда никаких клинических проявлений не наблюдается. Именно активность этого воспаления поддерживает гиперреактивность бронхов и является причиной всех симптомов.

Понимание причины изменило концепции терапии и привело к разработке стратегии лечения, благодаря которой можно не только справиться с уже возникшими симптомами, но и предотвратить их последующее появление, добиться контроля над заболеванием.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

Основой лечения стали противовоспалительные препараты, позволяющие контролировать воспаление, а следовательно, и клинические проявления заболевания. После того как контроль достигнут, лечение нельзя сразу бросить: требуется проведение поддерживающей терапии.

Под влиянием лечения активность воспаления начинает стихать, поэтому со временем удается снизить дозы препаратов, а затем и использовать менее активные лекарства. Длительное лечение проводится в минимальном поддерживающем объеме, при котором сохраняется контроль заболевания.

Но если в результате контакта с аллергеном, вирусной инфекции или действия других факторов течение заболевания ухудшается и вновь появляются его симптомы, лечение приходится опять усиливать.

Таким образом, современное лечение астмы - динамический процесс, при котором дозы лекарств не являются неизменными на протяжении многих лет, а варьируются индивидуально, в зависимости от течения заболевания у данного конкретного пациента.

Препаратами первой линии в противовоспалительной терапии астмы являются ингаляционные гормоны.

Они существенно отличаются от системных гормонов в таблетках или инъекциях: не только тем, что они применяются посредством ингаляции, но и тем, что действуют преимущественно местно, оказывая мощный противовоспалительный эффект в бронхах и мало влияя на остальные органы и системы.

Но не у всех больных удается контролировать астму малыми и средними дозами ингаляционных гормонов, и даже высокими дозами не всегда удается добиться контроля. Выход из этого положения был найден.

Было доказано, что, если к терапии ингаляционными гормонами добавить регулярное лечение бронхорасширяющими препаратами - бета-2-агонистами длительного действия, такая терапия так же эффективна, как и вдвое более высокие дозы ингаляционных гормонов, и позволяет достичь контроля астмы, не прибегая к повышению доз гормонов.

Причина такого эффекта в том, что ингаляционные гормоны и бета-2-агонисты длительного действия - препараты-синергисты, усиливающие положительные эффекты друг друга на клеточном уровне.

Это лечение эффективно и безопасно лишь в том случае, если длительно действующие бронхолитики добавляются к регулярной терапии ингаляционными гормонами, а не применяются сами по себе.

Поэтому именно комбинированная терапия стала основой лечения астмы во всех случаях, когда для достижения и поддержания контроля над заболеванием недостаточно лечения только ингаляционными гормонами.

Взаимодействие формотерола и будесонида

Одной из таких широко используемых комбинаций является сочетание ингаляционного гормона будесонида и ингаляционного бронхолитика формотерола - бета-2-агониста длительного действия. Эффект обоих лекарств зависит от дозы, что позволяет индивидуально подобрать лечение в зависимости от потребностей пациента.

Кроме того, формотерол обладает не только длительным, но и быстро развивающимся действием - по времени начала бронхорасширяющего эффекта он сравним с бета-2-агонистами короткого действия, применяющимися для купирования симптомов, следовательно, он может использоваться и с этой целью.

Два препарата могут применяться в двух разных ингаляторах, но это не слишком удобно, поэтому были разработаны комбинированные препараты, в каждой дозе которых содержатся оба лекарства.

Но как уже сказано, в лечении астмы нередко могут возникать ситуации, когда требуется изменить дозы применяемых препаратов, причем не всегда нужно повышать дозу и того и другого препарата одновременно.

Поэтому довольно часто необходимо свободно комбинировать два лекарства в различных дозах с помощью одного и того же ингалятора. Недавно такое лекарство было создано, и в настоящий момент оно зарегистрировано в России.

Новый препарат для лечения астмы содержит будесонид и формотерол в отдельных капсулах на одну ингаляционную дозу, но применяются эти капсулы при помощи одного ингалятора на одну дозу препарата.

Ингалятор обладает низким сопротивлением вдоху, что позволяет его использовать даже тем пациентам, которые из-за тяжелого течения заболевания не в состоянии развить скорость вдоха, достаточную для использования других ингаляторов.

Кроме того, он позволяет легко контролировать правильность проведения ингаляции по принципу "слышу-чувствую-вижу": пациент сам заряжает капсулу в устройство, при ингаляции слышит, как она вращается в ячейке, ощущает легкий сладковатый привкус препарата, а после видит, что капсула полностью опорожнилась.

Такой ингалятор удобен и легок в применении, его легко осваивают даже пациенты, испытывающие трудности при использовании других ингаляционных устройств, а для проведения комбинированной терапии пациенту не нужно обучаться применению двух разных ингаляторов.

Очень важно, что лекарства находятся в разных капсулах - это позволяет проводить ингаляцию в физиологически оптимальной последовательности.

Сначала проводится ингаляция формотерола, который быстро расширяет бронхи, а после этого ингаляция будесонида: бронхи уже начали расширяться, и поэтому будесонид эффективно оказывает свое местное противовоспалительное действие.

Вместе с тем проведение такого лечения требует активного сотрудничества пациента, ведь в данном случае пациент должен сам последовательно использовать оба препарата.

Будет ли он это делать? Не окажется ли, что он будет применять лишь тот препарат, чье действие хорошо ощущает, то есть формотерол, и не останется ли будесонид, гораздо более необходимый для поддержания контроля астмы, валяться в коробке?

Ведь непосредственно ощутимого эффекта после ингаляции будесонида нет, а многие боятся ингаляционных гормонов, по незнанию перенося на них страх перед гормонами в таблетках и не понимая принципиального различия между ними.

Не приведет ли такая комбинация к нарушению контроля астмы и утрате безопасности лечения? По счастью, современная медицина не полагается на умозрительные рассуждения. Эффективность и безопасность любого лечения проверяют и подтверждают, проводя масштабные клинические исследования.

И в 2009 году в России было проведено исследование, оценивающее эффективность и безопасность свободной комбинации будесонида и формотерола. Оно проводилось в течение полугода более чем в 50 городах и включало больше 1200 пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой. Все пациенты еще до исследования получали ингаляционные гормоны, а часть из них - комбинированную терапию.

В ходе исследования было установлено, что у большинства пациентов (в 84% случаев) удалось достичь контроля над заболеванием. Им уже не требовалось обращаться за неотложной помощью, на 90% уменьшилось число вызовов "скорой", на 94% снизилось число госпитализаций, улучшились показатели функции легких, возросло качество жизни.

Уже после двух месяцев лечения потребность в применении препаратов для купирования симптомов снизилась до 2 раз в неделю и менее, а через три месяца большинству пациентов уже не требовались дополнительные ингаляции бронхорасширяющих препаратов.

Другими словами, уже через два месяца лечения удалось вывести пациентов из категории высокого риска обострений. Более того, достигнутый контроль стойко поддерживался, а риск обострений в будущем уменьшился на 80%.

Если в начале исследования многим пациентам требовались более высокие дозы будесонида, то к концу исследования, всего лишь через полгода лечения, дозы удалось снизить, и доля пациентов, получающих более низкую дозу, значительно возросла.

Это полностью соответствует современным рекомендациям, согласно которым при хорошем и стойком контроле над заболеванием сначала уменьшают дозу ингаляционного гормона с высокой до низкой и только затем, если на фоне этой терапии контроль сохраняется, возможна попытка отменить бета-2-агонисты длительного действия. Раздельное применение будесонида и формотерола оптимально для такой стратегии лечения.

А главное, исследование показало: несмотря на то, что ингалятор дает возможность свободно комбинировать препараты, пациенты правильно проводят лечение, и достоверных различий в приверженности терапии будесонидом и формотеролом не наблюдается.

В процессе исследования были еще раз подтверждены безопасность формотерола для сердечно-сосудистой системы и удобство для пациентов ингалятора низкого сопротивления.

Таким образом, исследование подтвердило высокую эффективность и безопасность терапии свободной комбинацией будесонида и формотерола, а также высокий уровень сотрудничества пациентов с врачом при таком лечении.

Возможности терапии астмы расширились благодаря наличию препарата, позволяющего подобрать индивидуальную терапию для каждого пациента в зависимости от особенностей течения его заболевания, проводить лечение с помощью удобного, легкого в освоении и применении ингалятора.

  • < Как улучшить качество спермограммы народными средствами
  • Лечение народными средствами скудных менструаций >

getmedic.ru