/ ДЛЯ СТУДЕНТОВ / национальные рекомендации БРОНХ АСТМА. Национальные рекомендации бронхиальная астма


национальные рекомендации БРОНХ АСТМА

Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Таблица 7.1. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии у детей (по GINA 2002, 2005, 2006)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

 

 

 

 

 

 

до 12 лет

старше 12 лет

до 12 лет

старше 12 лет

до 12 лет

старше 12 лет

 

 

 

 

 

 

 

 

Беклометазон ДАИ

50–200

100–250

250–400

250–500

>400

>500

 

 

 

 

 

 

 

Будесонид ДПИ

100–200

200–600

200–600

600–1000

>600

>1000

 

 

 

 

 

 

 

Суспензия будесонида

250–500

500–1000

500–1000

1000–2000

>1000

>2000

для небулайзерной ингаляции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Флутиказон ДАИ

100–200

100–250

200–400

250–500

>400

>500

 

 

 

 

 

 

 

Мометазона фуроат ДАИ*

100–200

200–400

>400

 

 

 

 

 

 

 

Обозначения: ДПИ – дозированный порошковый ингалятор; ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

 

 

* В России не зарегистрирован.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Побочные системные эффекты редки. Риск возник

полувыведения 15 ч. Большая часть препарата

новения побочных системных эффектов повышается

(35–76%вне зависимости от пути введения) выво

с увеличением дозы и определяется индивидуальной

дится в течение 96 ч с калом, 10% – с мочой. У детей

чувствительностью организма, однако они значи

назначается с возраста 4 лет 2–4раза в сутки.

тельно меньше по сравнению с системными ГКС. Ме

Побочные эффекты редки и сходны с другими

нее чем у 5% пациентов отмечается оральный канди

ИГКС: охриплость голоса, ощущение раздражения в

доз, несколько чаще описана дисфония. Использова

горле, кашель и чихание, редко – парадоксальный

ние ДАИ со спейсером или Джет системой сущест

бронхоспазм, легко устраняемый предварительным

венно снижает риск местных побочных эффектов.

применением бронходилататоров; кандидоз полос

Беклометазон – ингаляционный глюкокортико

ти рта и верхних дыхательных путей, проходящий по

стероид с высокой местной противовоспалительной

сле местной противогрибковой терапии без прекра

активностью. Беклометазон выпускается в дозиро

щения лечения.

 

 

ванном аэрозольном ингаляторе (беклазон Эко, кле

Будесонид – глюкокортикостероид, обладающий

нил, кленил джет) и дозированном аэрозольном ин

выраженной противовоспалительной активностью.

галяторе, активируемом вдохом (беклазон Эко Лег

При ингаляции будесонида около 25% ингалируемой

кое Дыхание), по 50, 100 и 250 мкг препарата в одной

дозы проникает в легкие, остальная часть оседает в

дозе. Беклазон Эко Легкое Дыхание имеет ультра

ротоглотке и проглатывается. Биодоступность буде

мелкодисперсную структуру, что позволяет сущест

сонида составляет 10% от попавшей в кишечник

венно увеличивать депозицию беклометазона в лег

фракции; около 28% всасывается из легких. От 85 до

кие и уменьшать оседание препарата в полости рта и

90% будесонида в крови связывается с белками

глотки. Выброс аэрозоля из ингалятора Легкое Дыха

плазмы. Будесонид подвергается интенсивному ме

ние происходит автоматически при вдохе пациента,

таболизму в печени, причем у детей этот процесс на

что значительно улучшает доставку аэрозоля в дыха

40% быстрее, чем у взрослых; при этом образуются

тельные пути. Беклометазон практически не облада

неактивные метаболиты, выводящиеся из организма

ет минералокортикоидной активностью и не оказыва

в основном с мочой. Глюкокортикостероидная актив

ет заметного резорбтивного действия после ингаля

ность главных метаболитов 6β гидроксибудесонида

ционного и интраназального применения. Терапевти

и 16α гидроксипреднизолона составляет менее 1%.

ческий эффект развивается обычно через 5–7дней

Будесонид – единственный глюкокортикостероид с

терапии. При ингаляции 10–20%дозы поступает в

возможным однократным назначением в сутки. Ис

легкие, где происходит гидролиз беклометазона ди

следования дозозависимого эффекта при титрова

пропионата в его активный метаболит – бекломета

нии дозы показывают быстрый клинический эффект

зона монопропионат. Большая часть препарата, по

и улучшение функциональных показателей на низких

павшая в желудочно кишечный тракт, метаболизиру

дозах будесонида. Исследования выявили антиана

ется при первом прохождении через печень. Период

филактическое и противовоспалительное действие

studfiles.net

национальные рекомендации БРОНХ АСТМА

Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

роидов может быть полностью отменен. Не рекомен

ских свойств формотерол (Аэролайзер, Турбухалер)

дуется резкая замена терапии ингаляционными глю

при необходимости может использоваться дополни

кокортикостероидами назначением антагонистов

тельно к базисной терапии, что позволяет больным

лейкотриеновых рецепторов.

уменьшить необходимость или отказаться от допол

Показана эффективность антагонистов лейкотри

нительного применения β2 агонистов короткого дей

еновых рецепторов у больных с непереносимостью

ствия. Формотерол может также применяться по не

аспирина и других нестероидных противовоспали

обходимости при приступах бронхоспазма.

тельных средств и при бронхоспазме при физичес

Формотерол обеспечивает бронхопротективное

кой нагрузке.

действие при физических нагрузках и может быть

В целом антагонисты лейкотриеновых рецепто

использован при необходимости у детей (начиная с

ров хорошо переносятся. Общая частота побочных

5 лет) с нетяжелой бронхиальной астмой нестабиль

эффектов, о которых сообщалось при применении

ного течения, в комбинации с кромонами или ИГКС,

монтелукаста, сопоставима с таковой для плацебо

что позволяет усилить эффект терапии. Эффектив

как в течение короткого, так и длительного периодов

ность β2 агонистов длительного действия не доказа

лечения. В РФ зарегистрирован монтелукаст 5 мг у

на у детей до 4 лет, и требуются дальнейшие иссле

детей 6–14лет один раз в сутки, 10 мг у детей стар

дования. Ингаляционные β2 агонисты длительного

ше 14 лет. Зафирлукаст используют у детей старше

действия следует назначать перед повышением доз

12 лет в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

ингаляционных ГКС в тех случаях, когда стандартные

Ингаляционные β2<агонисты

начальные дозы ингаляционных ГКС не позволяют

достичь контроля бронхиальной астмы. Показано,

длительного действия

что добавление формотерола к ИГКС эффективнее

Ингаляционные β2 агонисты длительного дейст

удвоения дозы ИГКС. Так как дозозависимая кривая

вия (β 2ДД) включают формотерол и салметерол,

ИГКС относительно ровная, использование высоких

имеют продолжительность действия более 12 ч. Их

доз ИГКС обеспечивает лишь небольшой дополни

фармакотерапевтическое действие связано со спо

тельный эффект в плане влияния на симптомы брон

собностью расслаблять гладкую мускулатуру брон

хиальной астмы, но при этом возрастает риск побоч

хов, усиливать мукоцилиарный транспорт. При дли

ных эффектов.

тельном их применении отмечается небольшое про

Побочные эффекты рекомендуемых доз β2 агони

тивовоспалительное действие вследствие снижения

стов длительного и короткого действия сопостави

сосудистой проницаемости, уменьшения выделения

мы. Формотерол хорошо переносится больными и по

медиаторов из тучных клеток и базофилов, а также

частоте нежелательных явлений практически не от

снижение бронхиальной гиперреактивности. Формо

личается от плацебо, при приеме у детей не отмеча

терол является полным агонистом β2 рецептора,

ется увеличения АД, ЧСС, удлинения интервала QT.

салметерол представляет собой частичный агонист.

Комбинированная терапия

Салметерол отличается высокой липофильнос

тью, поэтому активно связывается с клеточной мем

Введение в комплекс терапии больным с недоста

браной. Особенности механизма действия салмете

точно контролируемой средними и высокими дозами

рола позволяют ему длительно воздействовать на

ИГКС бронхиальной астмой β2 агонистов длительно

β2 рецепторы (до 12 ч). В дозе 50 мкг салметерол

го действия является более предпочтительным, чем

вызывает расширение бронхов приблизительно че

увеличение дозы ИГКС. Сочетание ИГКС и длитель

рез 15–20мин.

нодействующих β2 агонистов обладает синергизмом

Формотерол – β2 агонист с фармакологическим

действия, связанным с особенностями механизма их

эффектом, сочетающим как быстрое начало дейст

действия на клеточном и молекулярном уровнях.

вия, так и его продолжительность. Время наступле

Глюкокортикостероиды снижают десенситизацию и

ния бронхорасширяющего эффекта у формотерола

толерантность β2 рецепторов и повышают синтез

и короткодействующих β2 агонистов сопоставимо

β2 рецепторов в бронхах; пролонгированные β2 аго

(через 1–3мин), продолжительность действия фор

нисты через механизм фосфорилирования стимули

мотерола составляет 12 ч. С учетом фармакологиче

руют неактивный глюкокортикостероидный рецеп

studfiles.net

национальные рекомендации БРОНХ АСТМА

препарата, не могут быть рекомендованы у детей из за их опасности.

Непереносимость НПВП выявляется методом, ос нованным на способности лейкоцитов больных вы свобождать лейкотриены под воздействием НПВП in vitro.

Детям с непереносимостью НПВП противопока заны лекарственные препараты, обладающие анти циклооксидазной активностью, а также медикамен ты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель – тартразин. Наиболее безопасными НПВП для аспиринчувствительных пациентов явля ются ацетаминофен (пара ацетаминофенол, или па рацетамол).

Из питания необходимо исключить продукты, со держащие ацетилсалициловую кислоту.

Необходимо исключить из диеты:

яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфрут, черную смородину, вино град, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры.

Не рекомендуются продукты с консервантами, в том числе колбасы, буженина, ветчина.

5.9.ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 6 лет является обязательным для ди агностики и оценки степени тяжести и контроля бронхиальной астмы. Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяю щихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения кли нических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении бронхиальной астмы. Для вы явления бронхиальной обструкции исследование функции легких у больного ребенка желательно про водить при наличии симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

Важным отличием от других хронических болез ней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а ха рактеризуется изменчивостью у одного и того же

больного в разные периоды болезни и даже в течение суток. Точно так же наблюдаемые больные весьма не однородны по тяжести функциональных нарушений. При тяжелой бронхиальной астме вне выраженного обострения часто имеется скрытая или явная обст рукция бронхов. В то же время у больного с легкой или среднетяжелой бронхиальной астмой с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно раз виться тяжелый приступ с выраженной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.

Состояние функции внешнего дыхания у больных зависит в первую очередь от периода болезни (обост рение, ремиссия). Тяжесть бронхиальной астмы у детей не всегда коррелирует с показателями функ ции внешнего дыхания. Исключением являются больные с тяжелым, непрерывно рецидивирующим, неконтролируемым течением, у которых трудно до биться полной нормализации функциональных пока зателей.

Степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов можно измерить двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим. Спирометрические дан ные позволяют определить, существуют ли наруше ния вентиляционной функции, и, если существуют, определить тип нарушений (обструктивный, рест риктивный или смешанный). Методы являются про стыми и безопасными.

Современные спирометры позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток–объеми объем–время.Криваяпоток–объемявляется наиболее простым для интерпретации и наиболее информа тивным показателем. Исследование легочных объе мов можно проводить при спокойном и форсирован ном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную ем кость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдо ха в первую секунду (ОФВ1) и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС) и другие показатели воздушного потока. С современ ных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативным показателем является ОФВ1. Важ ным спирометрическим показателем является отно шение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тифф но (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд – максимальный объем

studfiles.net

национальные рекомендации БРОНХ АСТМА

Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Таблица 2.3. Распространенность симптомов и диагноза бронхиальной астмы среди восьмиклассников в России (%)

 

 

 

 

Симптомы

 

Симптомы

Ночные

 

Бронхо<

Изолиро<

 

 

Город, регион

Год

БА за

Диагноз

БА, повторяю<

Тяжелые

спазм при

ванный

 

 

симптомы

 

 

последние

БА

щиеся более

приступы

физической

ночной

 

 

 

 

БА

 

 

 

 

12 мес

 

12 раз в год

 

нагрузке

кашель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Москва

1993

5,05

2,3

 

0,7

 

0,1

0,8

7,1

6,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Новосибирск1

1996

9,9

3,2

 

0,5

 

0,7

0,8

15,4

11,3

 

г. Иркутск2

1997

12,1

3,1

 

0,7

 

3,2

2,4

17,1

12,3

 

г. Ангарск2

1997

13,4

8,9

 

 

 

г. Наро Фоминск

1998

8,5

2,9

 

0,3

 

1,9

1,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Нальчик3

1998

9,8

0,66

 

6,6

 

 

г. Волгоград4

1998

6,4

 

 

 

г. Владивосток5

1999

5,8

4,8

 

 

 

г. Новосибирск6

1999

7,9

3,3

 

0,6

 

0,8

1,2

13,6

13,0

 

г. Казань7

1999

8,1

2,2

 

 

 

г. Улан Удэ2

1999

12,0

9,5

 

 

 

г. Томск

1999

16,9

3,3

 

0,8

 

3,2

16,9

14,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

г. Махачкала8

1999

8,5

1,6

 

1,7

 

1,3

1,8

13,1

13,3

 

г. Благовещенск9

2000

5,3

2,4

 

 

 

г. Москва10

2000

12,1

3,6

 

0,4

 

1,5

1,1

13,6

 

г. Чебоксары11

2000

8,6

3,4

 

0,2

 

2,3

1,3

11,5

14,5

 

Саха (Якутия)12

2001

13,4

5,2

 

0,6

 

3,2

2,7

23,4

17,8

 

г. Новокузнецк13

2001

12,7

3,9

 

 

 

Новосибирская область14

2001

10,4

4,2

 

0,4

 

3,1

2,0

17,7

13,0

 

г. Новосибирск6

2002

10,7

3,5

 

0,5

 

0,8

1,7

12,5

13,9

 

г. Воронеж15

2002

10,3

4,9

 

3,8

 

1,6

 

г. Киров16

2004

10,6

2,2

 

3,7

 

5,6

10,6

17,2

16,0

 

Обозначения: БА – бронхиальная астма.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы к табл. 2.3 и 2.4

 

 

конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 2001.

1.

Гавалов С.М. и др. Клинико эпидемиологические параллели и во

 

LVII. 33. С. 353.

 

 

 

9.

Заболотских Т.В. и др. Распространенность симптомов астмы у

 

 

просы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей // Аллерголо

 

 

 

школьников г. Благовещенска // Педиатрической службе Амурской

 

 

гия. 1998. № 2. С. 8–13.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

области 80 лет. Благовещенск, 2001. C. 44.

 

2.

Черняк Б.А. и др. Распространенность бронхиальной астмы (БА)

 

 

10.

Дрожжев М.Е. и др. Современные показатели распространенно

 

 

среди детей Восточной Сибири по материалам программ «ISAAC» //

 

 

 

сти бронхиальной астмы среди детей // Пульмонология. 2002.

 

 

11 й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. ре

 

 

 

 

№ 1. С. 42–46.

 

 

 

 

 

зюме. М., 2001. С. 354.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Якушенко М.Н. и др. Распространенность бронхиальной астмы у

11.

Петрова Т.И. и др. Распространенность бронхиальной астмы у

 

 

детей Кабардино Балкарии // 9 й Национальный конгресс по бо

 

школьников г. Чебоксары // Аллергология. СПб., 2004. Т. 4. С. 35–38.

 

 

лезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1999. С. 410.

 

12.

Самсонова М.И., Ханды М.В. Распространенность аллергичес

 

4. Медведева С.С. и др. Распространенность аллергических забо

 

ких заболеваний среди детей школьного возраста в республике

 

 

леваний среди детей Волгограда и Волгоградской области: пред

 

Саха (Якутия) // Вопросы совр. педиатрии. 2002. Т. 1. Прил. 1. С. 42.

 

 

варительные результаты // 9 й Национальный конгресс по болез

13.

Лютина Е.И. и др. К вопросу о распространенности бронхиаль

 

 

ням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1999. С. 407.

 

 

ной астмы // Педиатрия. 2003. № 6. С. 6–10.

 

 

5. Шестовская Т.Н. и др. К вопросу об эпидемиологии бронхиаль

14.

Закревская Р.М., Кондюрина Е.Г. Распространенность брон

 

 

ной астмы у детей г. Владивостока // 9 й Национальный конгресс

 

хиальной астмы среди детского населения Новосибирской обла

 

 

по болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 1999. С. 406.

 

 

сти // 11 й Национальный конгресс по болезням органов дыха

 

6. Кондюрина Е.Г. Динамика распространенности бронхиальной аст

 

ния: Сб. резюме. М., 2001. С. 175.

 

 

 

 

мы у детей в г. Новосибирске // Пульмонология. 2003. № 6. С. 51–56.

15.

Почивалов А.В. и др. Трудности и ошибки диагностики БА у де

 

7. Шамова А.Г., Маланичева Т.Г. Эпидемиология бронхиальной аст

 

тей // 14 й Национальный конгресс по болезням органов дыха

 

 

мы у детей по программе «ISAAC» // 10 й Национальный конгресс по

 

ния: Сб. резюме. М., 2004. С. 327.

 

 

 

 

болезням органов дыхания: Сб. резюме. М., 2000. С. 377.

 

16.

Попова И.В. и др. Распространенность симптомов бронхиальной

 

8. Тавакова А.А., Мизерницкий Ю.Л.Распространенность бронхи

 

астмы по критериям ISAAC // Аллергология. СПб., 2004. Т. 4.

 

 

альной астмы у детей Махачкалы (ISAAC) // 11 й Национальный

 

С. 31–34.

 

 

 

studfiles.net

национальные рекомендации БРОНХ АСТМА

ее эффективности в детском возрасте зависит даль нейшее течение болезни и статус взрослого человека.

Бронхиальная астма у детей препятствует приоб ретению возрастных навыков, затрудняет воспита ние и обучение, ведет к изоляции и социальной де привации (так как тяжелые больные не могут посе щать детские дошкольные и школьные учреждения).

Комитет экспертов ВОЗ определяет реабилитацию как процесс, целью которого является предотвраще ние инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физи ческой, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.

У больных детей (в отличие от взрослых) реабили тация:

•обеспечивает не только восстановление утрачен ных функций, но и дальнейшее возрастное разви тие всех систем, предупреждая или существенно сглаживая задержку или дисгармоничность роста и развития;

•включает комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на максимально полную адап тацию ребенка к окружающей обстановке, на уст ранение социальной недостаточности.

Эффективная реабилитация возможна только при соблюдении следующих условий:

•ранняя диагностика основного заболевания;

•своевременное выявление осложнений и сопутст вующей патологии;

•адекватность этапа реабилитации тяжести и пери оду заболевания;

•обучение медицинского персонала, воспитателей, педагогов, занятых работой с больными детьми на всех этапах оказания медицинской и психолого педагогической помощи;

•привлечение и обучение родителей для обеспече ния непрерывного мониторинга за состоянием ре бенка и восстановительного процесса;

•составление индивидуальных и дифференциро ванных программ.

Сцелью осуществления дифференцированного подхода к восстановительным мероприятиям по отно шению к каждому больному необходимо правильно оп ределить его реабилитационный потенциал и прогноз.

Реабилитационный потенциал – комплекс биоло гических и психофизиологических характеристик че ловека, а также социально средовых факторов, поз

воляющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности. Он определяется совокупностью медицинских, социальных, психоло гических и экономических факторов.

Реабилитационный прогноз исходит из предпола гаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала.

Медицинские аспекты, безусловно, занимают главное место в системе реабилитации. В этой свя зи при бронхиальной астме как в период обостре ния, так и в период ремиссии лечебные мероприятия необходимо направить на подавление основного морфологического субстрата – хронического воспа ления дыхательных путей. При этом основная задача этапа реабилитации – максимальное использование немедикаментозных методов лечения.

В то же время эффективная реабилитация боль ных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствую щие заболевания, хронические очаги инфекции и т.д.

Реабилитация больных бронхиальной астмой не мыслима без учета психологических факторов, оцен ки личности больного ребенка, отношения его и ро дителей к болезни и терапии. Зачастую здесь необ ходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагоги ческий аспект реабилитации, затрагивающий кор рекционно воспитательную работу с детьми.

Следует особо подчеркнуть, что родители – ос новные участники реабилитации, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает учебно воспитательное учреждение. Задача родите лей – помочь ребенку в сложных условиях болезни, раскрыть весь заложенный в него природой потен циал развития, сформировать компенсаторные воз можности, подготовить к школе, сделать максималь но приспособленным к пребыванию в детском кол лективе и в перспективе к максимальной интеграции в общество. Социальные аспекты реабилитации мо гут быть реализованы только после полноценного использования медицинской, психолого педагоги ческой работы: возвращения больного инвалидизи рующей бронхиальной астмой в детское дошкольное учреждение, школу, коллектив сверстников. Поэтому эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, пси холого педагогическом и социальном аспектах.

studfiles.net


Смотрите также