КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /МКБ 1О-гопересмотра/. Клинический случай бронхиальная астма


стандарты и творчество. ХII Международный конгресс «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» uMEDp

Профессор Александр Викторович ЕМЕЛЬЯНОВ (д.м.н., зав. кафедрой пульмонологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург) предложил участникам симпозиума рассмотреть типичный клинический случай из повседневной практики врача-аллерголога.

Жалобы и анамнез. Больная П., 45 лет, служащая. Обратилась с жалобами на приступы затрудненного дыхания, которые случаются 1–3 раза в неделю, на приступообразный кашель с выделением небольшого количества мокроты, а также перманентную заложенность носа.

Первый приступ удушья развился около 30 лет назад на фоне острого респираторно-вирусного заболевания. Следует отметить, что пациентка достаточно часто переносит острые респираторно-вирусные заболевания, которые, как правило, вызывают обострение астмы. В последующем симптомы возникали 2–3 раза в год. Кроме того, больная отмечала ухудшение состояния в пыльных помещениях. Сейчас симптомы возникают в ночное время, при уборке квартиры, при физической нагрузке. Ранее ей проводили короткие курсы терапии системными глюкокортикостероидами. Пять лет назад пациентке был назначен беклометазон (Беклазон) в дозе 100 мкг 2 р/сут, который она принимала нерегулярно, опасаясь развития побочных эффектов и по причине неудобного режима приема. В течение последнего месяца перед визитом она использовала только сальбутамол по одной ингаляции «по потребности» 3–4 раза в неделю.

В течение 40 лет пациентка страдает заложенностью носа, при уборке квартиры и контакте с книгами начинается ринорея. Долгое время ей ставился диагноз «вазомоторный ринит», по поводу которого она лечилась у врача. Сейчас больная отмечает перманентную заложенность носа и скудные слизистые выделения, преимущественно ночью, в связи с чем постоянно использует Нафтизин (2–3 раза в день).

Кроме этого, в течение 10 лет больная страдает артериальной гипертонией (ее максимальное артериальное давление (АД) 180/100 мм рт. ст.), по мере необходимости принимает Энап 5 мг/сут, нерегулярный прием связан с тем, что препарат вызывает кашель.

У больной отягощена наследственность: мать страдала артериальной гипертонией, бабушка по материнской линии – бронхиальной астмой. Вредные привычки, как и профессиональные вредности, отсутствовали, хотя работа пациентки связана со значительным нервно-психическим напряжением при недостаточной физической активности.

Данные объективного обследования. Пульс ритмичный, 75 ударов в минуту, АД – 150/90 мм рт. ст. (на левой и правой руке). Границы относительной сердечной тупости расширены влево. При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, отмечается акцент II тона на аорте. Со стороны других органов и систем патологии не обнаружено.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту. Дыхание в легких жесткое, имеются единичные сухие хрипы при форсированном выдохе. SaO2 – 96%. Результаты ACT-теста (Asthma Control Test – Тест по контролю над бронхиальной астмой) – 18 баллов. Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе составил 52 ppb при норме от 3 до 12 ppb. При спирографическом исследовании объем форсированного выдоха (ОФВ1) составил 80% от должного, отмечен прирост ОФВ1 через 15 минут после ингаляции 200 мкг сальбутамола – на 15%, или на 200 мл.

Результаты дополнительного обследования показали наличие эозинофилии (8%) в клиническом анализе крови. При цитологическом исследовании мокроты отмечались признаки умеренного воспаления и значительная эозинофилия (20%). На рентгенограммах органов грудной полости в двух проекциях патологических изменений обнаружено не было, как и при рентгенографии придаточных пазух носа.

Диагноз. С учетом изложенного, профессор А.В. Емельянов определил основные темы для обсуждения, прежде всего обратившись к аудитории с вопросом – как следует сформулировать диагноз? Большинство участников симпозиума пришли к мнению о том, что у пациентки неконтролируемая атопическая бронхиальная астма легкой степени тяжести, а также персистирующий аллергический ринит средней степени тяжести. Профессор А.В. Емельянов поддержал аудиторию, уточнив, что состояние больной отягощено сопутствующим заболеванием: гипертонической болезнью II стадии, II степени, высокой степени риска. Он также поинтересовался, целесообразно ли в данном случае проводить кожное тестирование с бытовыми аллергенами? Мнение аудитории, совпавшее с точкой зрения экспертов и самого докладчика, было отрицательным, поскольку при неконтролируемой форме бронхиальной астмы кожное тестирование не показано. Александр Викторович также подчеркнул необходимость вакцинации пациентов с бронхиальной астмой для предотвращения респираторных инфекций, которые часто провоцируют обострение заболевания.

Лечение. Пациентке был назначен ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) мометазона фуроат – препарат Асманекс® Твистхейлер® в дозе 400 мкг 1 р/сут (вечером), а также препарат Назонекс® – по 100 мкг в каждую половину носа 1 р/сут.

«Поскольку пациентку не устраивал предыдущий глюкокортикостероид из-за неудобного режима приема и возможных побочных эффектов, ей был назначен препарат Асманекс® Твистхейлер® с удобным однократным суточным режимом дозирования. К сожалению, многие врачи зачастую в качестве стартовой терапии бронхиальной астмы используют комбинированные препараты, между тем клинические руководства рекомендуют начинать лечение с монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами», – отметил А.В. Емельянов. У пациентов с легкой персистирующей астмой, не получавших ранее ИГКС, использование низких доз этих препаратов в качестве стартовой терапии является достаточным для достижения контроля астмы, а добавление длительно действующих бета-2-агонистов (ДДБА) показано в том случае, если контроль астмы при использовании ИГКС не достигнут [1].

Пациентке также проводилась антигипертензивная терапия фелодипином (5 мг 1 р/сут) с обязательным контролем дважды в день пикфлоуметрии и АД. С целью поддержания нормального АД рекомендовано также соблюдение диеты с ограничением поваренной соли и жидкости.

Данные динамического наблюдения через месяц после начала лечения. Приступы затрудненного дыхания отсутствуют, пациентка не пользуется сальбутамолом. Ограничений физической активности нет. Дыхание через нос свободное. АД – 130/80 мм рт. ст. Спирометрия: ОФВ1 – 82% от должного значения. Пикфлоуметрия: ПСВ утром – 80–85% от должного значения. Результаты АСТ-теста – 22 балла. Показатель NO в выдыхаемом воздухе снизился и составил 20 ppb. Больной рекомендовано в течение 2 месяцев продолжать лечение Асманексом Твистхейлером в дозе 400 мкг/сут и Назонексом – по 100 мкг/сут в каждый носовой ход.

Профессор А.В. Емельянов вновь обратился к участникам симпозиума с вопросом: есть ли на данном этапе необходимость проводить пациентке кожную пробу и назначать аллергенспецифическую терапию (АСИТ)? Общее мнение выразила председатель симпозиума, профессор О.М. Курбачева, которая отметила, что проводить кожные пробы и АСИТ пациентке, у которой не достигнут полный контроль бронхиальной астмы, нецелесообразно.

Данные динамического наблюдения спустя 3 месяца от начала лечения. Приступов затрудненного дыхания у пациентки нет, сальбутамолом не пользуется. Дыхание через нос свободное. АД – 120/70 мм рт. ст. Результаты АСТ-теста – 25 баллов. Спирометрия: ОФВ1 – 90% от должного значения. Пикфлоуметрия: ПСВ утром – 90% от должного значения. NO выдыхаемого воздуха практически достиг нормы и составил 12 ppb.

По мнению профессора А.В. Емельянова, все показатели свидетельствуют о том, что контроль астмы у пациентки достигнут. Следовательно, было принято решение уменьшить дозы препаратов и продолжать лечение Асманексом Твистхейлером 200 мкг/сут и Назонексом 50 мкг/сут в каждый носовой ход. После того как контроль астмы был подтвержден на фоне терапии сниженными дозами, пациентке были проведены кожные пробы.

Завершая разбор клинического случая, профессор А.В. Емельянов отметил, что данная тактика терапии позволила выработать у пациентки приверженность к лечению и сохранить контроль бронхиальной астмы даже на фоне низких доз препарата Асманекс® Твистхейлер®, а затем провести аллергенспецифическую иммунотерапию.

Клинический случай № 2

Пример ведения пациента с неконтролируемой бронхиальной астмой среднетяжелого течения рассмотрела профессор Наталья Михайловна НЕНАШЕВА (д.м.н., кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва).

Жалобы и анамнез. Больная М., 57 лет, не работает. Неделю назад выписалась из стационара, куда поступила с обострением бронхиальной астмы. Обратилась с жалобами на явления дыхательного дискомфорта, беспокоящие ее в течение последнего года (одышка при физической и эмоциональной нагрузке, сухой кашель в утренние часы и при контакте с табачным дымом и резкими запахами – во время и после вирусных инфекций). Кроме того, она жаловалась на сердцебиение, нарушение сна, головные боли.

Вышеописанные симптомы начали беспокоить больную 2–3 года назад. Год назад ей был поставлен диагноз «бронхиальная астма» и назначена терапия ИГКС (беклометазон 400 мкг) и Беродуалом – при затрудненном дыхании. Однако препараты она применяла нерегулярно, поскольку не ощущала никакого эффекта от лечения, а приступы снимала таблетками эуфиллина и преднизолона, которые ей порекомендовала соседка.

Пациентка в прошлом – активная курильщица, начиная с 20-летнего возраста выкуривала в среднем по 10–15 сигарет в день. После того как 4 года назад у нее был диагностирован сахарный диабет 2 типа, она отказалась от курения. Помимо сахарного диабета страдает гипертонической болезнью, ожирением.

На момент обращения за консультацией больная находилась на следующей терапии: Беклазон 250 мкг (1 ингаляция 2 р/сут), Беродуал – ингаляции при затрудненном дыхании, метформин – 1000–1500 мг/сут, эналаприл – 10 мг/сут.

Результаты обследования. Индекс массы дела – 35 кг/м2, что свидетельствует об ожирении II степени. Носовое дыхание справа ослаблено, ослаблено дыхание в легких, имеют место единичные сухие хрипы. Показания спирометрии: ОФВ1 – 71% от должного значения; после ингаляции 400 мкг сальбутамола – 79% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ – 75%. АСТ-тест – 16 баллов.

Диагноз. Пациентке был поставлен следующий диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующая, среднетяжелого течения, неконтролируемая. Аллергический ринит, персистирующий, легкого течения, неконтролируемый. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ожирение II степени.

По мнению профессора Н.М. Ненашевой, возникают два основных вопроса. Во-первых, каковы причины отсутствия контроля астмы у больной и, во-вторых, какова должна быть дальнейшая тактика ведения пациентки?

Согласно данным Международной группы по оказанию первичной помощи при респираторных заболеваниях (International Primary Respiratory Group, IPCRG), причинами отсутствия контроля бронхиальной астмы являются:

  • неправильный диагноз;
  • курение;
  • коморбидные состояния;
  • низкая приверженность к лечению;
  • неправильная техника ингаляции;
  • индивидуальные вариации в ответе на фармакотерапию.

«Из перечисленных причин в нашем случае наиболее актуальными являются курение, поскольку пациентка в прошлом была заядлой курильщицей, и сопутствующие заболевания», – уточнила профессор Н.М. Ненашева. Кроме того, при проведении больной теста с бета-2-агонистом у нее была определена неправильная техника ингаляции: отсутствие синхронизации вдоха и активации ингалятора; короткий судорожный вдох; отсутствие задержки дыхания после вдоха. После разъяснения ошибок и тренировки больная смогла выполнить адекватную ингаляцию через спейсер.

Уточнив причину отсутствия контроля бронхиальной астмы, Н.М. Ненашева перешла к определению оптимальной тактики ведения пациентки, предложив аудитории три варианта на выбор:

1. Продолжить назначенную в стационаре терапию (Беклазон 250 мкг (1 ингаляция 2 р/сут) + Беродуал – при затрудненном дыхании) и рекомендовать использование спейсера.

2. Назначить комбинацию «ИГКС + ДДБА».

3. Назначить новый ИГКС мометазона фуроат (Асманекс® Твистхейлер®) 400 мкг 1 р/сут + монтелукаст (Сингуляр®) 10 мг 1 р/сут.

По мнению подавляющего большинства участников симпозиума, оптимальным вариантом тактики ведения данной больной является третий вариант. Профессор Н.М. Ненашева поддержала решение коллег и рассмотрела каждый вариант более подробно. «Почему мы отказались от первого варианта? Больная испытывала затруднения при применении дозированного аэрозольного ингалятора, даже со спейсером, а также имела отрицательный опыт лечения назначаемыми препаратами и не верила в успех. Кроме того, пациентка страдает сопутствующими соматическими заболеваниями, для нее следует выбирать более безопасную молекулу ингаляционного глюкокортикостероида. Назначение комбинации ИГКС и ДДБА также нецелесообразно, поскольку у этой пациентки не было адекватной попытки монотерапии ингаляционными стероидами. Кроме того, ИГКС в комбинации с ДДБА не оказывают влияния на симптомы аллергического ринита, в отличие от комбинации ингаляционных стероидов с антагонистами лейкотриеновых рецепторов».

Таким образом, пациентке был назначен новый препарат мометазона фуроата Асманекс® Твистхейлер® – дозированный порошковый ингалятор с встроенным счетчиком доз, простой и удобный в использовании, высокоселективный и высокоактивный, со значимой респирабельной фракцией. Пациентке также рекомендован прием антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаст (Сингуляр®). Это обусловлено тем, что комбинированная терапия ИГКС и монтелукастом улучшает контроль бронхиальной астмы и аллергического ринита. Результаты длительного исследования продемонстрировали, что дополнительное назначение монтелукаста пациентам с недостаточным контролем бронхиальной астмы на фоне терапии ИГКС и комбинацией «ИГКС + ДДБА» приводит к лучшему контролю бронхиальной астмы и аллергического ринита [2]. В ходе исследования было отмечено значимое (р

Таким образом, по мнению профессора Н.М. Ненашевой, именно комбинация нового ингаляционного глюкокортикостероида Асманекса Твистхейлера с пероральным препаратом Сингуляром является оптимальным методом лечения данной пациентки.

Клинический случай № 3

Более сложный случай аспириновой бронхиальной астмы представила профессор Наталья Григорьевна Астафьева (д.м.н., зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, Саратов).

Жалобы и анамнез. Больная Н., 73 года. Обратилась впервые в аллергоцентр в июне 1981 г. с жалобами на зуд в глазах, чихание, насморк, слезотечение, сезонную заложенность носа, особенно в середине мая, пероральный дерматит. Больная не курит, в доме животных нет. При первичном обследовании у нее были выявлены положительные пробы к злакам, полыни, клещам домашней пыли. В 1985 г. симптомы заложенности носа утратили сезонность, появилась реакция на прием баралгина и аспирина, а также приступы затрудненного дыхания. Осенью 1985 г. присоединились приступы удушья, свистящие хрипы, одышка, постоянный кашель. Длительное время получает препараты беклометазона, но у больной стероидофобия, что объясняет ее низкую приверженность лечению.

Результаты обследования. При осмотре оториноларингологом выявлены полипы носа. Состояние конъюнктив нормальное. Спирограмма: ОФВ1 – 1,2 л, что составляет 56% от должного значения; прирост после ингаляции 400 мкг сальбутамола на 18%. Данные динамической пикфлоуметрии: максимальный утренний показатель ПСВ – 52% от должного, максимальный вечерний показатель – 58% от должного; суточный разброс в отдельные дни достигает 34–39%.

Диагноз. Как отметила профессор Н.Г. Астафьева, у больной классический вариант аспириновой астмы, которая складывается из триады симптомов: полипозного риносинусита, приступов удушья и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом аспириновая астма сочетается с атопической, что наблюдается достаточно часто при данном варианте бронхиальной астмы.

«Фенотип аспириновой бронхиальной астмы – это фенотип тяжелой астмы. И краеугольным камнем лечения таких больных являются комбинированные препараты. Учитывая стероидофобию, которой страдает пациентка, мы назначали ей комбинированные препараты – длительно действующие бета-2-агонисты с ингаляционными глюкокортикостероидами – в одном ингаляторе», – пояснила докладчик.

По мнению профессора Н.Г. Астафьевой, создание препаратов, объединяющих ИГКС и пролонгированный бета-2-агонист в одном ингаляторе с возможностью подбора доз, – это большое достижение ингаляционной терапии этого заболевания. Один ингалятор полностью удовлетворяет потребность в комбинированной базисной терапии, упрощает терапевтический режим и улучшает приверженность пациента лечению. Эксперт подчеркнула, что эффективную противовоспалительную терапию следует проводить длительно, в течение месяцев, даже в отсутствие симптомов астмы. Пересмотр терапии возможен, если контроль был достигнут и поддерживался на протяжении 3–6 месяцев.

После назначения комбинированных препаратов у больной сохранялся бронхоспазм после физической нагрузки. Какую дополнительную терапию следует в данном случае назначить пациентке – антагонистами лейкотриеновых рецепторов, антихолинергическими препаратами, коротко действующими бета-2-агонистами или антигистаминными препаратами? С этим вопросом профессор Н.Г. Астафьева обратилась к участникам дебатов, которые, после небольшой дискуссии, остановили свой выбор на антилейкотриеновой терапии с ИГКС. Профессор Н.Г. Астафьева одобрила выбор и добавила, что для аспириновой астмы характерны два механизма воспаления, которые имеют разную чувствительность к действию ИГКС, а в качестве антилейкотриенового препарата рекомендовала монтелукаст (препарат Сингуляр®), который в клинических исследованиях показал свою эффективность при аспириновой астме (улучшение наблюдалось на фоне одновременно применяемых ИГКС) [5]. Дополнительным аргументом в пользу включения Сингуляра в комплексную терапию больной с аспириновой астмой и стероидофобией является спарринг-эффект, который отмечается при использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов в комбинации с топическими стероидами.

Какие еще назначения потребуются больной? Профессор Н.Г. Астафьева отметила, что прежде всего ей необходимо провести активное лечение полипозного риносинусита, и поинтересовалась у аудитории, следует ли при полипозном риносинусите у больной аспириновой бронхиальной астмой ограничиться назначением монотерапии интраназальными глюкокортикостероидами или же включить в лечение еще и антилейкотриеновые препараты, например монтелукаст? По мнению ряда участников, такой вариант возможен, хотя, как показывают некоторые исследования, добавление монтелукаста к ИГКС имеет преимущество перед монотерапией, но эффект может исчезнуть после отмены препарата.

По данным профессора Н.Г. Астафьевой, монтелукаст может иметь определенные преимущества в лечении полипов, особенно у больных с круглогодичным аллергическим ринитом и назальными полипами, как у больной Н., причем монтелукаст значимо влияет на параметры качества жизни, улучшая его показатели, что связано с подавлением эозинофильного воспаления. «В данном случае добавление антилейкотриеновых препаратов к комбинированным препаратам, содержащим глюкокортикостероид и ДДБА, является оптимальной базисной терапией, поскольку монтелукаст предназначен для лечения аспиринчувствительной астмы и для терапии ринита и полипоза носа при аспириновой астме. Он предупреждает развитие бронхоспазма при астме, вызванной физической нагрузкой, а также приступы ночной астмы, снижает бронхиальную гиперреактивность, вызванную холодным воздухом», – констатировала профессор Н.Г. Астафьева, завершая выступление.

Подводя итоги дебатов, председатель симпозиума, профессор Оксана Михайловна Курбачева (д.м.н., зав. отделом клинико-эпидемиологических исследований ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России) отметила, что все эксперты продемонстрировали, как важно внимательно и скрупулезно подходить к каждому клиническому случаю. Это позволит правильно поставить диагноз и выбрать оптимальную тактику терапии. Безусловно, многоликость астмы предполагает использование разнообразных фармакотерапевтических подходов к ведению пациентов. В представленных случаях добиться контроля заболевания позволило назначение эффективного ИГКС – препарата Асманекс® Твистхейлер® (мометазона фуроат) с встроенным счетчиком доз. Простой и удобный в использовании, высокоселективный и высокоактивный, со значимой респирабельной фракцией, Асманекс® Твистхейлер® применяется для лечения больных бронхиальной астмой любой степени тяжести один раз в сутки. Пациентам с недостаточным контролем бронхиальной астмы на фоне терапии ИГКС или комбинированными препаратами было рекомендовано добавление к терапии антилейкотриенового препарата монтелукаст (Сингуляр®).

umedp.ru

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /МКБ 1О-го пересмотра/

J45 Астма

J45.0 Преимущественно аллергическая астма /Аллергическая, атопическая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/

J45.1 Неаллергическая астма /Идиосинкразийная астма, внутренняя неаллергическая астма/

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма, неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/

1.Этапы развития БА 1.Биологические дефекты у практически здоровых людей 2.Состояние предастмы 3.Клинически сформировавшаяся БА

II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1.иммунологическая форма 2.неиммунологическая форма

III. Клинико-патогенетическиеварианты БА:

1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2.инфекционно-зависимый /суказанием инфекционных агентов/ 3.аутоиммунный 4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и

характера дисгормональных изменений/ 5.нервно-психический6.выраженный адренергический дисбаланс

7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д./

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

/по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/

IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое течение 2.течение средней тяжести 3.тяжелое течение

V.Фазы течения БА: 1.обострение 2.затухающее обострение 3.ремиссия

VI. Осложнения:

1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/

2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце,

сердечная недостаточность и т.д./

СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Ступень

Клиническая симптоматика до начала лечения

Первая

 

/интермиттирующая БА/

*Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в

 

неделю

 

*Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц

 

*В период между обострениями симптомы отсутствуют

 

*ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%.

Персистирующая астма

 

Вторая

 

/легкое персистирующее

 

течение/

*Обострения чаще 2 раз в неделю

 

*Обострения вызывают нарушения активности и сна

 

*Ночные приступы чаще 2 раз в месяц

Третья

*ПСВ = 60-80%от прогнозируемого значения

 

/среднетяжелая БА/

*Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению

 

физической нагрузки и сна

 

*Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

 

*Ежедневный прием 2-агонистовкороткого действия

 

*ПСВ или ОФВ1 - 60-80%от должных.

Четвертая

Суточный разброс показателей - 30%.

 

/тяжелая

 

форма БА/

*Частые обострения

 

*Постоянное наличие симптомов

 

*Частые ночные приступы астмы

 

*Резкое ограничение физической нагрузки

 

*ПСВ < 60% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - 30%

Примеры формулировки диагноза

•Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.

•Бронхиальная астма, средне-тяжелоеперсистирующее течение, сегментарный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.

•Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, ДН0

•Бронхиальная астма, интермитирующее течение, ДН0

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

•Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыхания

•Наличие БА у кровных родственников

•Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии

•Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/

•Эозинофилия крови

•Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Дифференциальная диагностика при БА

•Кардиальная астма

•Хронический обструктивный бронхит

•Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

•Узелковый периартериит

•Карциноидные опухоли

•Истерия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Признаки

ХОБ

БА

*Аллергия

Не характерна

Характерна

*Кашель

Постоянный,

Преимущественно

 

разной интенсивности

приступообразный

*Одышка

Постоянная,

Приступы экспираторной одышки

*Суточные

без резких колебаний

 

 

 

изменения ОФВ1 Менее 10%

Более 10%

*Обратимость

 

 

бронхиальной

 

 

обструкции

Не характерно

Характерно

*Эозинофилия

 

 

крови и

 

 

мокроты

Не характерно

Характерно

Осложнения БА

•Астматический статус - не только осложнение, но, как правило, следствие неправильного лечения БА

•Эмфизема легких

•Спонтанный пневмоторакс

•Легочное сердце

СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

• 1 стадия - относительной компенсации

/стадия резистентности к симпатомиметикам/

•2 стадия - стадия “немого легкого”

•3 стадия - гиперкапническая астматическая кома

studfiles.net

Бронхиальная астма профессор С. М. Ткач клинический случай

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

профессор С.М.Ткач

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная Л., 37 лет, предъявляет жалобы на периодические приступы кашля, затрудненного дыхания и свистящих хрипов в легких, боли в грудной клеткеБолеет длительно, с детского возраста, когда неоднократно переносила острые бронхиты и пневмонииПриступы одышки появились с 14-летнего возраста, с этого же возраста стоит на диспансерном учете

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

При приступе одышки или удушья в основном затруднен выдохПриступы провоцируются различными химическими запахами, при цветении растений, нередко возникают без видимой причиныПриступы купируются ингаляциями сальбутамола, приемом теофиллина

О каких заболеваниях чаще всего можно думать?

Бронхиальная астмаХронический обструктивный бронхитЭмфизема легкихКардиальная астмаИстерический неврозРецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Заболеваний сердца ранее не отмечала, приступы не провоцируются физической нагрузкой, при аускультации сердца мелодия сердца обычнаяПовышения температуры тела нет, отделения гнойной мокроты при кашле нетПероральными противозачаточными препаратами не пользуетсяПриступы не провоцируются нервно-психическими факторамиНет системных проявлений (артриты, поражения кожи)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В момент приступа больная фиксирует плечевой пояс, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцыНа расстоянии слышатся дистанционные сухие свистящие хрипыНад поверхностью легких - перкуторный тон с коробочным оттенкомПри аускультации - на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушивается масса рассеянных сухих хрипов

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

профессорС.М.Ткач

Актуальность проблемы

Распространенность БА в большинстве развитых стран колеблется на уровне 3-7%За последние годы заболеваемость БА в Украине увеличилась в среднем на 34% и составляет 405 на 100000 населения, а летальность - 3,8 на 100000 населения Всего в Украине - 205000 больных БА (0,4% населения)

Бронхиальная астма - хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперреактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов (пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля)

Основной признак астмы - удушье

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми “индукторами”, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперреактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми “триггерами”, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности - от дыхательного дикомфорта до приступа удушья, а функционально - генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами”

ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Аллергены: *Домашний клещ *Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/ *Дермальные /волос человека, шерсть животных/ *Пищевые *Пыльцевые *Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum)Фармакологические раздражители: *Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства *-адреноблокаторы /пропранолол/ *Сульфаниламиды *Красители /тартразин/

ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Факторы окружающей среды /климатические условия, способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов - озон, окислы азота, двуокись серы/ Производственные отходы: *Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./ *Химические вещества и полимеры *Древесная и растительная пыль *Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы/ Бактериальные инфекции /???/ Вирусы /респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа/Физическая нагрузкаЭмоциональные факторы

Экзогенные аллергены (грибки, домашняя пыль, пыльца растений)

Промышленные аллергены

Вирусные инфекции (парагрипп, РСВ, риновирусы

Холодный воздух

Эмоции

Раздражающие вещества (парфюмерия, сигаретный дым)

Генетические факторы

Атмосферные поллютанты (озон, оксид серы и др.)

Лекарства (НПВП, бета-блокаторы

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Ag

Ag

Ag

IgЕ

IgЕ

Тучнаяклетка

Эозинофил

IgЕ

В-клетка

Т-клетка

Макрофаг

Медиаторы

Сокращениегладких мышц

Отек

Спазм

IL-4, IL5, IL-6

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основные патогенетические механизмы БА

Бронхоспазм Отек слизистой оболочки бронхов вследствие аллергического иммунозависимого обратимого воспаленияРезкая гиперсекреция слизизстого секрета железами СО бронхов

Морфологические проявления при бронхиальной астме

1.Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия;2.Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов;3.Острое эмфизематозное вздутие легких;4.Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /МКБ 1О-го пересмотра/ J45 Астма J45.0 Преимущественно аллергическая астма /Аллергическая, атопическая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/ J45.1 Неаллергическая астма /Идиосинкразийная астма, внутренняя неаллергическая астма/ J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма, неуточненная КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1.Этапы развития БА 1.Биологические дефекты у практически здоровых людей 2.Состояние предастмы 3.Клинически сформировавшаяся БА II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1.иммунологическая форма 2.неиммунологическая форма III. Клинико-патогенетические варианты БА: 1.атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/ 3.аутоиммунный 4.гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений/ 5.нервно-психический 6.выраженный адренергический дисбаланс 7.первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д./ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ IV. Тяжесть течения БА: 1.легкое течение 2.течение средней тяжести 3.тяжелое течение V.Фазы течения БА: 1.обострение 2.затухающее обострение 3.ремиссия VI. Осложнения: 1.легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/ 2.внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д./ СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/ *Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в неделю *Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц *В период между обострениями симптомы отсутствуют *ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей - до 20%. Персистирующая астма Вторая /легкое персистирующее течение/ *Обострения чаще 2 раз в неделю *Обострения вызывают нарушения активности и сна *Ночные приступы чаще 2 раз в месяц *ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения Третья /среднетяжелая БА/ *Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической нагрузки и сна *Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю *Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия *ПСВ или ОФВ1 - 60-80% от должных. Суточный разброс показателей - 30%. Четвертая /тяжелая форма БА/ *Частые обострения *Постоянное наличие симптомов *Частые ночные приступы астмы *Резкое ограничение физической нагрузки *ПСВ

Примеры формулировки диагноза

Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.Бронхиальная астма, средне-тяжелое персистирующее течение, сегментарный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст.Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, ДН0Бронхиальная астма, интермитирующее течение, ДН0

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и “свистящего” дыханияНаличие БА у кровных родственниковНаличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергииОбратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/Эозинофилия кровиНаличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Дифференциальная диагностика при БА

Кардиальная астмаХронический обструктивный бронхитРецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерииУзелковый периартериитКарциноидные опухолиИстерия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Признаки ХОБ БА *Аллергия Не характерна Характерна *Кашель Постоянный, Преимущественно разной интенсивности приступообразный *Одышка Постоянная, Приступы экспираторной одышки без резких колебаний *Суточные изменения ОФВ1 Менее 10% Более 10% *Обратимость бронхиальной обструкции Не характерно Характерно *Эозинофилия крови и мокроты Не характерно Характерно

Осложнения БА

Астматический статус - не только осложнение, но, как правило, следствие неправильного лечения БАЭмфизема легкихСпонтанный пневмотораксЛегочное сердце

СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

1 стадия - относительной компенсации /стадия резистентности к симпатомиметикам/ 2 стадия - стадия “немого легкого” 3 стадия - гиперкапническая астматическая кома

Принципы лечения БА

Плановое (базисное) лечение бронхиальной астмы /подавление аллергического воспаления в бронхиальном дереве/; Купирование приступа бронхиальной астмы /ликвидация бронхоспазма/;Лечение астматического статусаПоддерживающее лечение в фазе неустойчивой ремиссии

ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиологическое лечение:Элиминационная терапияИзоляция больного от окружающих аллергеновПомещение больного в безаллергенную палату

Противовоспалительные препараты (базисные средства): Кортикостероиды (доза зависит от тяжести течения):

    - Ингаляционные (ингакорт, бекотид, будезонид)- Системные (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон)

    Стабилизаторы тучных клеток (интал, дитэк тайлед)Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)Цитостатики (метотрексат, циклоспорин)

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА

Стабилизация тучных клетокБлокада образования IgE-реагиновПодавление поздней астматической реакцииСтабилизация лизосомальных мембранАнтигистаминные эффектыУменьшение отека слизистой бронховПовышение активности эндогенных катехоламиновПовышение чувствительности -адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим эффектам адреномиметиков

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Появление кушингоидного синдрома (лунообразное лицо, ожирение преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии на коже, атрофия мышц)Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны переломы позвоночника/Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв желудка или 12 п.к./Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/Артериальная гипертензияПоявление отеков вследствие задержки натрия и водыАктивизация туберкулезного процессаПсихозы, эмоциональная лабильностьЗадняя субкапсулярная катарактаУгнетение функции надпочечников

Бронхорасширяющие препаратыБета2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол)Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид - атровент)Комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент)Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин)Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур, теотард, эуфилонг)

Немедикаментозные методы лечения:Эфферентные методы /гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, УФО и лазерное облучение крови/;Физиотерапевтические методы;Массаж грудной клетки /различные виды/;Дыхательная гимнастика;Спелеотерапия

Признаки контролированного течения БА

Минимальные хронические симптомы, включая ночныеРедкие обостренияМинимальное применение бета2-агонистов короткого действия по требованиюНормальная активность, в том числе физическаяСуточная вариабельность ПСВ и ОФВ1 меньше 20%Близкие к норме показатели ПСВ и ОФВ1 Минимум (отсутствие) побочных эффектов лечения

Ступенчатая терапия БА

1 ступень (интермитирующее течение) - непостоянный прием лекарств:Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия /беротек/ “по требованию”, но не более 3 раз в неделюИнгаляционные 2-стимуляторы короткого действия или кромолин /интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена 2 ступень (легкое персистирующее течение) - ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно:Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по 200-500 мкг или недокримилИнгаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в днеьПри необходимости: увеличение дозы ингаляционного кортикостероида до 400-750 мкг, а при отсутствии эффекта - переход на третью ступень

Ступенчатая терапия БА

3 ступень (среднетяжелое персистирующее течение) - еженевная противовоспалительная терапия:Ингаляционный кортикостероид (Ингакорт) ежедневно по 800-1000 мкгТеофиллины пролонгированного действия (теопек, эуфилонг)Пероральные 2-стимуляторы длительного действия при частых ночных приступах /Спиропент/Ингаляционные холинолитики /Атровент/Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия “по требованию”, но не чаще 3-4 раз в день 4 ступень (тяжелое персистирующее течение) - все препараты 3-й ступени, а также:*Кортикостероиды перорально /через день или 1 раз в день/

1.Селективные 2-адреномиметики короткого действия /в виде дозированных аэрозолей/ избирательно стимулируют 2-адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим эффектом. * Алупент /астмопент, орципреналин/ - действие начинается через 1-2 минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через 15-20 минут, продолжительность действия - 3 часа. В течение суток ингаляцию можно повторять 4 раза; * Сальбутамол - максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжатеся 2-3 часа; * Тербуталин - максимум действия наступает через 45-60 минут, продолжается не менее 5 часов;* Беротек /фенотерол/ - максимум действия через 45 минут, продолжительность действия - 5-7 часов, применяется наиболее часто;* Беродуал - сочетание 2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида.

2.Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ - обладают выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева. Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через 15-30 минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/.3.Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ - применяются с вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина. Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в дозированных аэрозолях.Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно используют комбинированные препараты - теофедрин и солутан.NB! Если после повторного применения эуфиллина приступ купировать не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

Лечение астматического статуса

Повторное в/в введение эуфиллинаПри отсутствии эффекта в течение 20-30 минут - в/в введение кортикостероидов (преднизолон - 60-90 мг, дексазон - 8-12 мг, гидрокортизон -125-500 мг в/в кап.)Гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл в/в кап.КислородПри отсутствии эффекта - консультация врача-интенсивиста и решение вопроса о переводе больного в ОИТ, где не исключено:- введение больших доз кортикостероидов- наркоз, эпидуральная блокада- ИВЛ с последующими необходимыми мероприятиями

ekonnom.ru

Клинический случай применения омализумаба в базисной терапии персистирующей бронхиальной астмы тяжелого течения

В.И. ИЛЬИНСКИЙ¹, О.В. СКОРОХОДКИНА², А.Р. ВАЛЕЕВА²

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Ильинский Виктор Игоревич — заведующий пульмонологическим отделением, тел. +7-987-296-26-13, e-mai: [email protected]1

Cкороходкина Олеся Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-917-392-50-45, e-mail: [email protected]2

Валеева Алина Рамилевна — ординатор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-917-911-70-10, e-mail: [email protected]2

В статье представлены результаты обследования, наблюдения и лечения пациентки с симптомами тяжелой персистирующей бронхиальной астмы, получавшей в комплексе лечения ксолар (омализумаб). Омализумаб показан к назначению у пациентов с персистирующей атопической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением глюкокортикостероидов. На фоне терапии ксоларом отмечалась положительная динамика как клинических симптомов заболевания, так и показателей функции внешнего дыхания, что позволило снизить объем терапии глюкокортикостероидами и достичь контроля заболевания.

Ключевые слова: тяжелая персистирующая атопическая бронхиальная астма, омализумаб.

 

V.I. ILYINSKIY¹, O.V. SKOROKHODKINA², A.R. VALEEVA²

¹Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The case of omalizumab use in treatment of severe persistent asthma

Ilyinskiy V.I. — Head of the Department of Pulmonology, tel. +7-987-296-26-13, e-mai: [email protected]1

Skorokhodkina O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-392-50-45, e-mail: [email protected]2

Valeeva A.R. — Resident Doctor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-917-911-70-10, e-mail: [email protected]2

The article presents results of clinical observation of a patient with severe persistent allergic asthma treated with omalizumab. Omalizumab is a treatment option for patients with moderate to severe allergic asthma in cases when the symptoms are poorly controlled with inhaled corticosteroids. Treatment with omalizumab resulted in improvement of both the disease symptoms and respiratory function indicators. It is concluded that the addition of omalizumab decreases the doses of corticosteroids and allows to achieve control over the disease.

Key words: severe persistent allergic asthma, omalizumab.

 

Лечение бронхиальной астмы (БА) представляет актуальную проблему, что диктует необходимость применения новых, инновационных препаратов, к числу которых относят омализумаб (ксолар) [1]. Омализумаб представляет собой гуманизированные моноклональные IgG1 антитела, которые селективно связываются с циркулирующим иммуноглобулином IgE человека. Согласно рекомендациям GINA [2], ксолар рекомендован к назначению на 5-й ступени терапии бронхиальной астмы (БА). Основным показанием к его применению является атопическая БА среднетяжелого и тяжелого течения, которую не удается контролировать с помощью высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2‑адреномиметиков (ДДБА). Высокая эффективность и безопасность применения омализумаба неоднократно продемонстрирована в международных контролируемых клинических исследованиях: IA05, Study10, INNOVATE, SOLAR, Busse, Soler, Holgate [3]. Согласно результатам проведенных исследований, назначение омализумаба приводило к достоверному снижению потребности в ИГКС, вплоть до полной их отмены у отдельных пациентов, и снижению частоты обострений астмы по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо [4]. Основным преимуществом анти-IgE терапии моноклональными антителами является модификация течения болезни, позволяющая качественно улучшить состояние больного и обеспечить эффективную реабилитацию [5]. Согласно инструкции по применению препарата, омализумаб вводят подкожно, доза и частота введения препарата определяются исходя из концентрации общего IgE (МЕ/мл) сыворотки крови пациента, измеренной до начала лечения, а также массы тела больного (кг). Таким образом, рекомендуемая доза препарата составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели. Омализумаб (ксолар) был применен в комплексной терапии у пациентки с персистирующей атопической бронхиальной астмой тяжелого течения, у которой применение высоких доз ИГКС в сочетании с ДДБА не давало возможности достичь контроля заболевания. Приводим историю наблюдения.

Пациентка Н., 33 года, находилась на лечении в пульмонологическом отделении РКБ МЗ РТ с диагнозом: Бронхиальная астма атопическая персистирующая, тяжелое течение, неконтролируемая. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН 2. Аллергический ринит, персистирующий, средней степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли с.317, D.pteronyssinus. Поступила с жалобами на ежедневные приступы удушья до 6 раз в день, сопровождающиеся дистантными хрипами, ежедневные приступы удушья ночью, что в совокупности приводило к необходимости использования бета2-адреномиметиков короткого действия до 6 раз и более в сутки. Кроме того, пациентку беспокоили заложенность носа, приступообразное чихание, выделения из носа водянистого характера, а также зуд в полости носа ежедневно, которые усиливались при контакте с домашней пылью. Неспецифическими триггерами обострения респираторной симптоматики являлись физическая нагрузка, респираторные инфекции, неблагоприятные метеоусловия.

На момент осмотра пациентка находилась на базисной терапии БА: симбикорт 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день, а также по потребности (режим единого ингалятора, суммарно — до 6 раз в сутки), пульмикорт через небулайзер в дозе 1000 мкг в сутки.

Анамнез заболевания. Впервые приступы затрудненного дыхания появились в возрасте 6 лет. Однако диагноз атопической бронхиальной астмы установлен по месту жительства только в возрасте 11 лет. Тогда же проведено специфическое аллергологическое обследование: выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней и библиотечной пыли, перу подушки. Базисная противовоспалительная терапия не назначалась. При приступах удушья рекомендовался теофедрин per os, также пациентка использовала сальбутамол или беротек ингаляционно с положительным эффектом. Неоднократно проходила стационарное лечение по месту жительства с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Впервые госпитализирована в пульмонологическое отделение РКБ в 2008 г. (в возрасте 29 лет), далее повторные госпитализации осуществлялись в 2008, 2011, 2012 годах в связи с обострениями бронхиальной астмы. Таким образом, впервые базисная терапия БА была назначена в 2008 г.: симбикорт 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день, однако контроля заболевания добиться не удавалось, в связи с этим по месту жительства неоднократно назначались системные ГКС периодическими курсами. В 2012 г. проведена коррекция базисной терапии: симбикорт был назначен в режиме единого ингалятора и дополнительно был назначен пульмикорт суспензия через небулайзер в дозировке 1000 мкг в сутки. Тем не менее на фоне применяемой базисной терапии достичь контроля течения заболевания вновь не удавалось.

При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Масса тела 70 кг. ИМТ 26 кг/м². Дыхательная система: грудная клетка правильной формы. При перкуссии легких звук укорочен с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие множественные хрипы по всем полям, которые усиливаются при форсированном выдохе. ЧДД 24 в мин. Сердечно-сосудистая система: границы сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пищеварительная система — без особенностей.

Данные лабораторного и инструментального обследования. Анализ крови без отклонений от нормы. Данные общего анализа мокроты: цвет зеленоватый, консистенция вязкая, эозинофилов нет, лейкоциты — 2-3 в п/зр, эпителиальные клетки — 4-5 в п/зр, флора кокковая. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 111 в мин. Нормальное положение ЭОС, угол α +35 градусов. Рентгенография органов грудной клетки: эмфизема в латеральных зонах верхнего, среднего легочных полей. Легочный рисунок обогащен в нижних легочных полях в медиальных и прикорневых зонах. Структурность корней снижена. Сердце — границы не увеличены. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): ЖЕЛ 79%, ФЖЕЛ 82%, ОФВ1 62%, ОФВ1/ЖЕЛ 78%, ПОС 56%, МОС25 41%, МОС50 35%, МОС75 34%, СОС25-75 36%. Заключение: выраженные нарушения бронхиальной проходимости. Умеренное изменение ЖЕЛ.

По результатам проведенного специфического аллергологического обследования выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли с.317, D.pteronyssinus. Содержание общего IgE сыворотки крови составило 445 МЕ/мл.

Учитывая тяжелое персистирующее течение бронхиальной астмы с недостаточно контролируемым течением на фоне длительного применения ИГКС и ДДБА, к комплексной терапии заболевания решено было добавить ксолар. Принимая во внимание исходную концентрацию общего IgE (445 МЕ/мл) и массу тела пациентки (70 кг), была рассчитана доза препарата, которая составила 300 мг, подкожно № 6, 1 раз в 2 недели (весь курс лечения составил 12 недель). Эффективность терапии ксоларом оценивалась по динамике основных клинических симптомов заболевания: количеству дневных и ночных приступов затрудненного дыхания, кратности приема бета2-адреномиметиков короткого действия, а также изменению параметров ФВД.

Результаты

На фоне включения в комплексную терапию БА ксолара отмечалась явная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания. Так, если исходно частота дневных приступов удушья составляла 6 эпизодов в день, то через 6 недель терапии их частота снизилась до 4 раз в день, а через 12 недель не превышала 2 раза в день. В целом аналогичная динамика наблюдалась и в отношении ночных приступов удушья, через 12 недель отмечалось полное их исчезновение. Указанная динамика клинических проявлений заболевания закономерно привела к снижению кратности приема бета2-агонистов короткого действия с 6 до 2 раз в сутки к концу курса терапии ксоларом. Следует отметить, что достигнутая положительная динамика сохранялась и в течение последующих двух месяцев наблюдения пациентки. При анализе результатов ФВД показатели в целом коррелировали с данными клинической картины. Если исходно наблюдались выраженные нарушения бронхиальной проходимости: показатель ОФВ1 был равен 62% от должных величин, ПОС — 56%, то через 6 недель от начала терапии ксоларом отмечалось улучшение показателей бронхиальной проходимости: ОФВ1 составил 81%, ПОС — 77% от должных значений. Положительная динамика показателей ФВД сохранялась и через 12 недель от начала терапии: ОФВ1 увеличился до 87%, ПОС — до 80%. Достигнутые результаты терапии ксоларом привели к возможности снизить объем базисной терапии астмы: удалось уменьшить суммарную дозу ИГКС (отменена небулайзеротерапия пульмикортом), добиться полной отмены системных ГКС, а симбикорт был назначен в терапевтической дозе по схеме: 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день.

Таким образом, включение ксолара в комплексную терапию персистирующей бронхиальной астмы тяжелого течения привело к положительной динамике основных клинических симптомов заболевания, сопровождавшихся улучшением показателей ФВД, а также позволило снизить объем базисной терапии ГКС и достичь контроля течения заболевания.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Колбин А.С., Климко Н.Н., Андреев Б.В. Клинико-экономическое обоснование применения Ксолара (омализумаб) при бронхиальной астме // Качественная клиническая практика. — 2008. — № 2. — С. 53-61.

2. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2011.

3. Soler M., Matz J., Townley R. et al. The anti-IgE antibody omalizumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics // Eur Respir. J. — 2001. — 18. — Р. 254‑261.

4. Бурковская Е.Н. Новые подходы к лечению бронхиальной астмы тяжелого течения // Новые методы диагностики и лечения. — ИнВестРегион, 2008. — № 1. — С. 53-56.

5. Княжеская Н.П. Ксолар (омализумаб) в терапии бронхиальной астмы // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. — Москва, 2007. — Выпуск 7. — С. 151-153.

 

 

REFERENCES

1. Kolbin A.S., Klimko N.N., Andreev B.V. Clinical and economic rationale for the use Xolair (omalizumab) in bronchial asthma.Kachestvennaya klinicheskaya praktika, 2008, no. 2, pp. 53-61 (in Russ.).

2. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2011.

3. Soler M., Matz J., Townley R. et al. The anti-IgE antibody omalizumab reduces exacerbations and steroid requirement in allergic asthmatics.Eur Respir. J., 2001, 18, rr. 254 261.

4. Burkovskaya E.N. New approaches to the treatment of severe asthma.Novye metody diagnostiki i lecheniya, 2008, no. 1, pp. 53-56 (in Russ.).

5. Knyazheskaya N.P. Ksolar (omalizumab) v terapii bronkhial’noy astmy [Xolair (omalizumab) in the treatment of bronchial asthma]Pul’monologiya detskogo vozrasta: problemy i resheniya. Moscow, 2007. Issue 7. Pp. 151-153.

mfvt.ru


Смотрите также