Фармакология: бронхиальная астма . История болезни. История болезни клиническая фармакология бронхиальная астма


Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая. | Медуха

 

 

 

Ф.И.О. x

Возраст 12 лет

Дата поступления в клинику 24.11.97

Занатие родителей: мать-воспитатель в детском саду

                   отец-пенсионер

Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.

Место жительства г.Логов

 

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.

 

Жалобы при поступлении в клинику: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья

Жалобы на день курации: одышка при физичекой нагрузке

 

Анамнез жизни

1. Антенатальный период

Четвертая беременность, без осложнений. Роды 18.06.85 в срок, стремительныне.

2. Характеристика новорожденного.

Доношеная, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.

В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный

{C}3. {C}Показатели физического и психомоторного развития.

Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.

   4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен полиноз.

   6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту 08.97 отрицательная

   7. Семейный анамнез.

Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.

Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.

Беременности:

{C}1. {C}Девочка 27 лет, здорова Þ дочка - астматический синдром.

{C}2. {C}Девочка 24 года - здорова.

{C}3. {C}Девочка 17 лет - высыпания на пыль

{C}4. {C}наша больная

8.Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постельгипоаллергенная.

Начало и течение настоящего заболевания.

С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствие перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.

В марте 1996 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.

В клинике наблюдалась с 08.96. При аллергоисследовании выявлен полиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.

Даныые объективного обследования на день курации.

Общее состояние удовлетворительное.

Нервная система.

Сознание ясное, реакция на окражающнн адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в нооме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологоических изменений не выявлено.

Физическое развитие.

Масса 39400г

Рост 150см

Окружность груди 71см

Окружность головы 55см

Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Кожа.

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладон, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвдошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см.

Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы.

Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безюолезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Мышцы.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Костная система.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.

Эригастральный угол »90°. Выбухание надключичных ямок.

Система дыхания.

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный.

Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии

Линии

Справа

Слева

среднеключичная

VII межреберье

-

среднеподмышечная

Х межреберье

XI межреберье

лопаточная

XI ребро

XII ребро

паравертебральная

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

 

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

 

Система кровообращения

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных  сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм  рт.ст.

 

СИСТЕМА  ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, - 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

 Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы,симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме

Печень и желчный пузырь.

При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени

      верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии

      нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

{C}n по срединной линии - 5,5 см

{C}n по среднеключичной линии - 9 см

{C}n по передней подмышечной линии - 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации: - верхняя граница - 8 ребро

            нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

 

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ   

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый, порции средние.

Развитие половых органов.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

 

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ЛАБОРАТОРНЫХ  И  ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ  ИССЛЕДОВАНИЙ

 

                                               Общий анализ крови (1.12.97)                                                                    Гемоглобин                        135 г/л                                          

Эритроциты                       4,7*1012/л                                                                                                          Цветовой пок.                    0,9

Лейкоциты                         11,0*109/л

ПЯ                                         2%

СЯ                                         43%

Эозинофилы                       8%

Лимфоциты                        38%

Моноциты                          7%

СОЭ                                      9 мм/ч

 

                                               Общий анализ крови (9.12.97)                                                                   

 

Гемоглобин                        138г/л

Эритроциты                       4,58*1012/л

Цвет.пок.                             0,9

Тромбоциты                       342*109/л

Лейкоциты                          9,3*109л

ПЯ                                         2%

СЯ                                                         42%

Эозинофилы                       8%

Лимфоциты                        47%

Моноциты                          5%

СОЭ                                      21 мм/ч

                                              

 

                                                               Биохимический анализ крови (28.11.97)

 

Общий белок                      78г/л                                                                   

Билирубин   общий          13,7мкмоль/л     

                         прямой         0            

                       непрямой     13,7мкмоль/л

Холестерин                        3,1ммоль/л

Сахар                                     4,7ммоль/л       

Серомукоид                         0,75г/л

Тимоловая проба                1,5ед.

Дифенилаланиновая реакция   0,145

                                                              

                                                              

Австралийский антиген  - отр.                                                                                                                  

Rh +   0 ( 1 )                                        СРБ - положит. ( ++ )                                                                                                                                                                                            

АЛТ - 10 ед.

АСТ - 18 ед.

                                              

                                               Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)

Ig  A  -  130 мг%

Ig  M  - 115 мг%

Ig  G   - 1150 мг%

                                              

                                               Анализ мочи ( 28.11.97)

Цвет                      сол.желтый          

Реакция                                кислая

Уд.вес                   1015

Прозрачность    полная 

Белок                    нет

Сахар                   нет

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Лейкоциты          ед. в п/зр.

                                                                                             

                                              

 

                                               Электрокардиограмма (26.11.97)              

Заключение: вертикальное расположение ЭОС.

 

                                               Спирография (с беротеком, 3.12.97)                                                         INDICE                                UNIT              MEAS                   PRED                    %            RSD       FVC                                       [ L ]                        1,72                       1,59                 108         N             FVE*0,5                               [ L ]                        0,75                       0,61                       153                        FVE*1,0                         [ L ]                        1,7                          0,80                       192     

               FVE 1,0/vc                           [ % ]                       0,00                       87,7

                PEF                                        [ L/S ]                    2,84                       3,05                       95           N

                FEF*25*75%                      [L/S]                      2,48                      

         FEF*75%                             [L/S]                      2,87

                FEF*50%                             [L/S]                      2,56                       2,06                       128          N

                FEF*25%                             [L/S]                      1,75                       1,10                       156          N

                FET                                       [S]                          1,64                                                      

                MIT                                       [S]                          0,54                       0,19                       288        

                Заключение: после беротека без существенной динамики.

                                                              

 

                                                               Ретгенография грудной клетки (4.12.97)

На рентгенограмме органов грудной клетки - общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.

 

                                                        УЗИ  брюшной полости (26.11.97)

Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

 

                                        Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

 

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Отягощенный аллергологический анамнез ( в 1996 г. выявлен поллиноз).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

         Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

         Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

4)     Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и  лейкоцитоз.

         Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

         Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

 

 

                                                                        ЛЕЧЕНИЕ

 

1. Диета.

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами ( рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица ) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей ( перец,,горчица, острые и соленые блюда ).

2. Прекращение контакта с аллергенами.        

3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).

4.    Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.

5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.

6. Физиотерапия, массаж.

 

ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение. 

meduha.net

Фармакология: бронхиальная астма . История болезни - реферат

Ф.И.О., больного: Возраст: 63 года Рост: 166 см Масса: 56 кг Место жительства: Екатеринбург, Кировский район, ул. Восточная Профессия: пенсионерка Лечебное учреждение: ГКБ № 7 Отделение: пульмонологическое; палата: № 654 Дата поступления: 25.05.02 Диагноз: ХОБЛ, эндогенная бронхиальная астма, средней тяжести, гормонозависимая, фаза обострения; хронический обструктивный бронхит в стадии обострения; диффузный пневмосклероз; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II ст.; легочно-сердечная недостаточность в стадии компенсации; ГБ I ст. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: В момент поступления больная предъявляла жалобы на удушье; ноющие, давящие боли в области сердца; вынужденное положение – ортопноэ; диффузный цианоз. На момент курации жалоб не предъявляла. 2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации) Считает себя больной около 10 лет, когда появился первый приступ удушья. Тогда была привезена на СМП – был поставлен диагноз бронхиальная астма. Принимала бекотид, теопек – помогали. Последний приступ связывает с резкой переменой погоды. Ночью (25.05.02) почувствовала, что начинает задыхаться. Вызвала СМП. Была доставлена в пульмонологическое отделение в ГКБ № 7 в ПИТ. 3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки) Родилась в Екатеринбурге. У отца была язвенная болезнь, у матери ЖКБ. У старшего сына СС заболевание. С 16 лет работала в кинопрокате 10 лет (вред. факторы: пыль) , затем 7 лет в типографии (вред. факторы: цинк, пыль). После этого работала в телестудии проявщицей 7 лет. Затем в Городской Телефонной Сети инкассатором. Сейчас на пенсии. Квартирные условия удовлетворительные. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузий не было. Болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими болезнями не болела. 4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации. Общий осмотр Состояние: удовлетворительное Положение: активное Кожа и слизистые оболочки бледного цвета Отеки не обнаружены Лимфоузлы не пальпируются. Органы дыхания Форма грудной клетки: бочкообразная Повышенная ригидность грудной клетки. Тип дыхания грудной. Число дыханий 22 в минуту. В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы. Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9-го ребра, по задней подмышечной – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночной – остистый отросток 12 грудного позвонка. В момент приступа у больной выслушивались жесткие, сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное везикулярное. На момент курации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Бронхофония снижена. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыханий: 26 – 24 – 22. Сердечно-сосудистая система Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Границы относительной тупости сердца: в 3 межреберье: правая на 4 см от срединной линии левая на 4,5 см в 4 межреберье: правая на 3,5 см левая на 8 см в 5 межреберье: – левая на 9 см Поперечник относительной тупости: 3,5 + 9 = 12,5 см. Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 6 см. При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС = 86’. Пульс: 100 – 90 – 82, удовлетворительного наполнения и напряжения. Органы пищеварения Язык влажный, розового цвета. Живот овальной формы, симметричный, средних размеров, окружность 62 (по талии). Приповерхностной и глубокой пальпации: безболезненный, мягкий; пропальпированные слепая и ободочная кишка без пат. изменений. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень выходит из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная, размеры по Курлову: 12*9,5*8 см. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система Симптом Пастернацкого «–». Почки не пальпируются. 5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов) Бронхообструктивный синдром: удушье, ослабленное везикулярное дыхание, хрипы. Повышенная воздушность легкого: эмфизематозная форма грудной клетки, повышенная ригидность, коробочный оттенок перкуторного звука, смещение нижних границ легкого, ослабленное везикулярное дыхание. Бронхитический синдром: сухие хрипы. Синдром артериальной гипертензии: повышение АД, гипертрофия левого желудочка. Синдром хронической дыхательной недостаточности: дыхательная недостаточность при умеренной физической нагрузке. Синдром воспаления: повышенное СОЭ. 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинический анализ крови 27.05.02 Гемоглобин 130 г/л Лейкоциты 8,9 *109 /л Нейтрофилы 3 Сегментоядерные 74 (47-72) Эозинофилы 1 Лимфоциты 15 (19-37) Моноциты 15 (3-11) Скорость (реакция) оседания эритроцитов 30 мм/час

Клинический анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачная Относительная плотность: 1030 (1005 – 1025) Белок отрицательный Глюкоза нет Эпителий плоский: 2-3 в п/з Лейкоциты: 1 в п/з Биохимический анализ крови 27.05.02 Общий белок 74,4 Альбумины 50,9 Глобулины: a1 5,6 г/л (1-3) a2 10,9 (6,10) b 11,1 (7-11) g 16,5 (8-16) Мочевина 7,75 Билирубин 8,03 – 0 Глюкоза ск. 5,25 АЛТ 0,46 АСТ 0,12 Другие лабораторные и инструментальные методы исследования: УЗИ брюшной полости: нефроптоз 1-2 ст. ЭКГ: синусовый ритм; дистрофические изменения в миокарде гипертрофированного левого желудочка. На ЭКГ от 25.05.02 нет признаков перегрузки правых отделов сердца. R: (25.05.02) легочные поля без долевых и сегментарных затемнений; синусы свободны, диафрагма подвижна. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. 7. ЛЕЧЕНИЕ Режим: свободный (палатный) Диета: нет Не медикаментозные методы лечения: ЛФК. ФАРМАКОТЕРАПИЯ Препарат (основные синонимы, состав) Разовая доза мл, таб, гр. капли и или проч. кг. Кратность введения Суточная доза Особенности приема (путь, скорость, связь с приемом пищи, разведение) Дата назначения Дата отмены Длительность курса Примечания «Вентолин» (сальбутамол): 2-трет-бутиламино-1-(4-окси-3-оксиметил-фенил)-этанол аэрозоль для ингаляций 0,1 мг 3 раза в сутки 0,3 мг Вдыхается аэрозоль для предупреждения приступа бронхиальной астмы регулярно «Бекотид» (беклометазона дипропионат, бекломет): 9a-хлор-11b, 17a, 21-триокси-16b-метил-1, 4-прегнадиен- 3, 20- диона 12, 21- дипропионат, или 9a- хлор- 16b- метил- преднизолонди-пропионат) аэрозоль для ингаляций 50 мкг 3 раза в сутки 150 мкг Вдыхается аэрозоль Для улучшения эффекта. При длительном применении препарата может развиться кандидоз полости рта, требующий применения противогрибковых средств. 8. ДНЕВНИК КУРАЦИИ 1.06.02 Больная жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ЧСС = 87 уд’. Температура = 36,7. АД = 130/90. Подпись: 3.06.02 Жалоб не предъявляет. ЧСС = 85 уд’. Температура = 36,9. АД = 130/90 Подпись: 4.06.02 Жалоб нет. ЧСС = 80 уд’. Температура = 36,4 АД = 130/80 Подпись: 9. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ФАРМАКОДИНАМИКИ И ФАРМАКОКИНЕТИКИ: «Вентолин»:по структуре и действию близок к другим b2 – адреностимуляторам. Оказывает бронхорасширяющее и токолитическое действие, ингибирует высвобождение веществ, обуславливающих бронхоспазм (гистамин), из тучных клеток, повышают мукоцилиарный транспорт, увеличивают активность реснитчатого эпителия, блокирует транспорт белков через эндотелиальные клетки, снижая вероятность развития отека легких. Оказывает положительный ино- и хронотропное влияние на сердце, повышают потребность миокарда в кислороде, улучшают предсердно-желудочковую проводимость, повышают возбудимость миокарда, расширяют коронарные артерии. Показания: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит. «Бекотид»: относится к глюкокортикоидам. Снижает содержание глобулинов в плазме, усиливает синтез высших жирных кислот и ТГ, увеличивает всасывание углеводов в ЖКТ, задерживают ионы натрия и воды в организме, увеличивает выведение калия. Подавляет синтез простагландинов и лейкотриенов, ингибирует синтез цитокинов и нарушает взаимодействие клеток, участвующих в воспалении, ограничивает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, стабилизирует лизосомальные мембраны, ингибирует высвобождение гистамина. Снижает количество циркулирующих базофилов, Т-лимфоциты. Уменьшает количество эозинофилов в бронхиальной стенке. Показания: заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников, при шоках различной этиологии, астматическом статусе, подавление воспалительных, аллергических, аутоиммунных реакций. 10. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – ПРОГНОЗ И МЕХАНИЗМЫ: «Бекотид» потенцирует бронхорасширяющий эффект «Вентолина» в следствии увеличения b2 – адренорецепторов. Эти оба препарата очень хорошо взаимодействуют и взаимодополняют друг друга. Прогноз лечения данными препаратами благоприятный. 11. ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: «Вентолин» при ингаляционном введении побочные эффекты практически отсутствуют, в редких случаях может быть: тахикардия, тремор, головные боли, тошнота, рвота, запор, развитие синдрома замыкания легких , синдром рикошета. «Бекотид»: остеопороз, кровотечения, язвы, бессонница, эйфория, возбуждение, тревога, депрессия, психоз, кандидозы в полости рта, мышечная слабость. 12. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЫЯВЛЕНИЕ У БОЛЬНОГО, МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ: Побочных эффектов от назначенных лекарственных средств у больной нет. Жалоб не предъявляет. 13. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕННЫХ ЛС, ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ: Назначенная больной лекарственная терапия имела положительный эффект: жалоб не предъявляет. 14. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ С УЧЕТОМ ФАРМАКОДИНАМИКИ И ФАРМАКОКИНЕТИКИ ПРЕПАРАТОВ: Я считаю, что больной была назначена адекватная терапия. Никаких лекарственных средств пока больше не надо назначать.

2dip.su

Клиническая фармакология история болезни бронхиальная астма -

Содержание статьи

Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

студент _Михайлов В.В.___курса

(фамилия, имя, отчество студен та)

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей и близких родственников заболеваний органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно- гигиенические условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует в акте дыхания, герпеса нет, форма не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортан и нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой — уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук.

Использованные источники: student.zoomru.ru

История болезни бронхиальной астмы по терапии

Пациентка М., 57 лет, пенсионер, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную одышку, возникающую при физических нагрузках средней тяжести. Приступы удушья отличались затрудненным вдохом и выдохом. Кашель выделяется малой продуктивностью. Мокрота представлена в незначительном количестве в виде густой прозрачной слизи.

Пациентка жалуется на головную боль и головокружение. За грудиной ощущается сильный дискомфорт, сжимающего характера с иррадиацией в левую ключицу. Женщина обеспокоена пастозностью стоп и общей слабостью, атонией.

Анамнез заболевания:

Первый приступ случился в 1988 году. Пациентка убирала в доме, используя средства бытовой химии, и почувствовала внезапный приступ удушья. После постановки диагноза – бронхиальная астма, была поставлена на учет. Систематически проходила терапию в галокамере, сезонно назначали инъекции эуфиллина.

В 2009 году пациентка получила вторую группу инвалидности. На фоне частых приступов удушья женщина систематические страдала от пневмоний. Обострения случаются в весенне-осенний период.

Состояние пациента

Пациентка при обращении к врачу находилась в состоянии средней тяжести. Положение вынужденное, страдальческое выражение лица. Пациентка адекватно реагирует на раздражители, ясно мыслит.

Температура тела в пределах нормы – 36,9 градусов. Дермальное полотно бледное, губы с ярко выраженным цианозом. Слизистые оболочки не изменены. Наблюдается выраженная отечность ног с пастозными проявлениями на стопах.

Дыхание через нос не утруднено, слизи или чрезмерной сухости не наблюдается. Кашель чаще возникает ранним утром. Отмечены малопродуктивные позывы, сопровождающиеся небольшим количеством вязкой стеклоподобной слизи.

У пациенты выраженный кифоз. Грудная клетка бочкообразная. Межреберные промежутки аномально увеличены. Эпигастральный угол тупой.

Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. При пальпации участков с выраженным болевым синдромом не обнаружено. Перкуторно отмечен коробочный звук по всей площади легких. Топографическая перкуссия показала, что у пациентки опущены границы нижней правой легкой.

Пациентка была направлена в терапевтическое отделение для проведения дальнейших диагностических мероприятий и лечения.

Анамнез жизни

Всю жизнь проработала на местном предприятии уборщицей. Вынуждена была постоянно контактировать с дезинфицирующими растворами, в частности с соляной кислотой.

Питание без ограничений. Отмечено пристрастие к жирной и сладкой пище.

Пациентка замужем с 31 года. Имеет 1-го ребенка. Гинекологически здорова, патологий не выявлено.

В возрасте 1,5 года перенесла обширное воспаление легких. В 15 лет – прокол двух гайморовых пазух, после длительного воспалительного процесса.

С 2000 года страдает от гипертонического заболевания, отягощенного стенокардией напряжения. Физические нагрузки средней тяжести провоцируют одышку, стремительно прогрессирующую головную боль, а также чувство сдавливания за грудиной.

В спокойном состоянии артериальное давление не превышает 170/95. Пациентка регулярно прибегает к употреблению нитросорбита и предуктала. Отмечена высокая терапевтическая активность данных фармакологических продуктов.

План обследования и результаты диагностики

После уточнения анамнеза жизни и полного физикального осмотра пациентки были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

  1. Анализ крови. Отклонений не выявлено. Гемоглобин в норме, незначительно повышены лейкоциты (6,9* 109л). Эозинофилы представлены в минимальном количестве – 10%;
  2. Биохимический анализ крови удовлетворительный;
  3. Общий анализ мочи. Глюкозы, ацетона, белка, пигментов желчи не выявлено. Лейкоциты – 2 в поле зрения;
  4. Анализ каловых масс. В пределах нормы. Яйца глистов не выявлено;
  5. Анализ мокроты. Лейкоциты в скоплении – до 30. Слизь вязкая с обычным запахом, цвет серый. Спирали Куршмана, эритроциты, макрофаги, цилиндрический эпителий не выявлены;
  6. Посев мокроты выявил Streptococcus gr. Viridans 10/7;
  7. ЭХО-Кг показало стремительное развитие легочной гипертензии на фоне дефицита венозного возврата;
  8. УЗД брюшной полости – патологий не выявлено;
  9. КТ.

По данным компьютерной томографии грудная клетка в сагиттальном размере увеличена. Инфильтративные очаги деструкции не выявлены. Средняя доля незначительно увеличена в размере, бронхи сближены, стенки утолщены из-за фиброидных процессов.

Стенки крупных бронхов уплотнены. Присутствуют мелкие узелки костной плотности. Дифференциальные признаки средостения сохранены. Магистральные сосуды привычного калибра, без видимых деформаций.

История болезни бронхиальной астмы по терапии и полученные результаты диагностических мероприятий позволяют сформировать следующее заключение.

На фоне продолжительной бронхиальной астмы у пациентки развивается периобронхальный фиброз средней доли и деформирующий бронхит, отягощенный развитием бронхоэктатов левого легкого.

  1. Режим общий;
  2. Диета №15;
  3. Курс эуфиллина в инъекциях;
  4. Бронхолитики на 5 дней;
  5. После снятия острых приступов – дыхательная гимнастика и ингаляции с фитокомпонентами.

Использованные источники: astmania.ru

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Использованные источники: www.medsm.ru

История болезниБронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

История болезни

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

Куратор – студент 3 курса

Время курации 2005 г.

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 73 года.

3. Место работы: электрик

4. Постоянное место жительства:

5. Дата поступления:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Образование: 6 классов.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность: отец болел бронхиальной астмой

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

5. Рост 170 см, вес 70 кг.

6. Температура тела: 37,1°С

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания брюшной.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

По срединно – ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

— верхняя граница — 8 ребро

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной же­лезы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной по­кров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ­ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохра­нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной ак­тивности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

— Эритроциты = 4,5*10 12 /л

— Лейкоциты = 20*10 9 /л

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

Использованные источники: studentmedic.ru

Клиническая фармакология история болезни бронхиальная астма

Возраст: 63 года Рост: 166 см Масса: 56 кг

Место жительства: Екатеринбург, Кировский район, ул. Восточная

Лечебное учреждение: ГКБ № 7

Отделение: пульмонологическое; палата: № 654

Дата поступления: 25.05.02

Диагноз: ХОБЛ, эндогенная бронхиальная астма, средней тяжести, гормонозависимая, фаза обострения; хронический обструктивный бронхит в стадии обострения; диффузный пневмосклероз; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II ст.; легочно-сердечная недостаточность в стадии компенсации; ГБ I ст.

В момент поступления больная предъявляла жалобы на удушье; ноющие, давящие боли в области сердца; вынужденное положение – ортопноэ; диффузный цианоз. На момент курации жалоб не предъявляла.

2. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (дата начала заболевания, первые симптомы, лечение до обращения к врачу, эффект от него; первое обращение к врачу. Лечение и эффект; указать даты последующих обострений, проводимое лечение и эффект; причина данной госпитализации)

Считает себя больной около 10 лет, когда появился первый приступ удушья. Тогда была привезена на СМП – был поставлен диагноз бронхиальная астма. Принимала бекотид, теопек – помогали. Последний приступ связывает с резкой переменой погоды. Ночью (25.05.02) почувствовала, что начинает задыхаться. Вызвала СМП. Была доставлена в пульмонологическое отделение в ГКБ № 7 в ПИТ.

3. КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: (где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда; перенесенные заболевания с указанием года установления диагноза; аллергологический анамнез; вредные привычки)

Родилась в Екатеринбурге.

У отца была язвенная болезнь, у матери ЖКБ. У старшего сына СС заболевание.

С 16 лет работала в кинопрокате 10 лет (вред. факторы: пыль) , затем 7 лет в типографии (вред. факторы: цинк, пыль). После этого работала в телестудии проявщицей 7 лет. Затем в Городской Телефонной Сети инкассатором. Сейчас на пенсии.

Квартирные условия удовлетворительные.

Гемотрансфузий не было. Болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими болезнями не болела.

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ: (кратко общий осмотр и исследование по системам) На момент курации.

Кожа и слизистые оболочки бледного цвета

Отеки не обнаружены

Лимфоузлы не пальпируются.

Форма грудной клетки: бочкообразная

Повышенная ригидность грудной клетки.

Тип дыхания грудной. Число дыханий 22 в минуту.

В акте дыхания активно участвуют межреберные мышцы.

Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9-го ребра, по задней подмышечной – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночной – остистый отросток 12 грудного позвонка.

В момент приступа у больной выслушивались жесткие, сухие хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, дыхание ослабленное везикулярное.

На момент курации: ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Бронхофония снижена. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыханий: 26 – 24 – 22.

Деформаций грудной клетки в области сердца нет.

Границы относительной тупости сердца:

в 3 межреберье: правая на 4 см от срединной линии

в 4 межреберье: правая на 3,5 см

Поперечник относительной тупости: 3,5 + 9 = 12,5 см.

Сосудистый пучок определяется во 2 межреберье: 6 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются.

ЧСС = 86’. Пульс: 100 – 90 – 82, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Язык влажный, розового цвета.

Живот овальной формы, симметричный, средних размеров, окружность 62 (по талии). Приповерхностной и глубокой пальпации: безболезненный, мягкий; пропальпированные слепая и ободочная кишка без пат. изменений.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень выходит из-под реберной дуги на 2 см, безболезненная, размеры по Курлову: 12*9,5*8 см.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются.

5. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ: (с указанием их симптомов)

Бронхообструктивный синдром: удушье, ослабленное везикулярное дыхание, хрипы.

Повышенная воздушность легкого: эмфизематозная форма грудной клетки, повышенная ригидность, коробочный оттенок перкуторного звука, смещение нижних границ легкого, ослабленное везикулярное дыхание.

Бронхитический синдром: сухие хрипы.

Синдром артериальной гипертензии: повышение АД, гипертрофия левого желудочка.

Синдром хронической дыхательной недостаточности: дыхательная недостаточность при умеренной физической нагрузке.

Синдром воспаления: повышенное СОЭ.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Использованные источники: www.newreferat.com

Похожие статьи

delawares.ru