История болезни бронхиальной астмы по терапии. История болезни аллергология бронхиальная астма


История болезни бронхиальной астмы по терапии

Пациентка М., 57 лет, пенсионер, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную одышку, возникающую при физических нагрузках средней тяжести. Приступы удушья отличались затрудненным вдохом и выдохом. Кашель выделяется малой продуктивностью. Мокрота представлена в незначительном количестве в виде густой прозрачной слизи.

Пациентка жалуется на головную боль и головокружение. За грудиной ощущается сильный дискомфорт, сжимающего характера с иррадиацией в левую ключицу. Женщина обеспокоена пастозностью стоп и общей слабостью, атонией.

Анамнез заболевания:

Первый приступ случился в 1988 году. Пациентка убирала в доме, используя средства бытовой химии, и почувствовала внезапный приступ удушья. После постановки диагноза – бронхиальная астма, была поставлена на учет. Систематически проходила терапию в галокамере, сезонно назначали инъекции эуфиллина.

В 2009 году пациентка получила вторую группу инвалидности. На фоне частых приступов удушья женщина систематические страдала от пневмоний. Обострения случаются в весенне-осенний период.

Состояние пациента

Пациентка при обращении к врачу находилась в состоянии средней тяжести. Положение вынужденное, страдальческое выражение лица. Пациентка адекватно реагирует на раздражители, ясно мыслит.

Температура тела в пределах нормы – 36,9 градусов. Дермальное полотно бледное, губы с ярко выраженным цианозом. Слизистые оболочки не изменены. Наблюдается выраженная отечность ног с пастозными проявлениями на стопах.

Дыхание через нос не утруднено, слизи или чрезмерной сухости не наблюдается. Кашель чаще возникает ранним утром. Отмечены малопродуктивные позывы, сопровождающиеся небольшим количеством вязкой стеклоподобной слизи.

У пациенты выраженный кифоз. Грудная клетка бочкообразная. Межреберные промежутки аномально увеличены. Эпигастральный угол тупой.

Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. При пальпации участков с выраженным болевым синдромом не обнаружено. Перкуторно отмечен коробочный звук по всей площади легких. Топографическая перкуссия показала, что у пациентки опущены границы нижней правой легкой.

Пациентка была направлена в терапевтическое отделение для проведения дальнейших диагностических мероприятий и лечения.

Анамнез жизни

Всю жизнь проработала на местном предприятии уборщицей. Вынуждена была постоянно контактировать с дезинфицирующими растворами, в частности с соляной кислотой.

Питание без ограничений. Отмечено пристрастие к жирной и сладкой пище.

Пациентка замужем с 31 года. Имеет 1-го ребенка. Гинекологически здорова, патологий не выявлено.

В возрасте 1,5 года перенесла обширное воспаление легких. В 15 лет – прокол двух гайморовых пазух, после длительного воспалительного процесса.

С 2000 года страдает от гипертонического заболевания, отягощенного стенокардией напряжения. Физические нагрузки средней тяжести провоцируют одышку, стремительно прогрессирующую головную боль, а также чувство сдавливания за грудиной.

В спокойном состоянии артериальное давление не превышает 170/95. Пациентка регулярно прибегает к употреблению нитросорбита и предуктала. Отмечена высокая терапевтическая активность данных фармакологических продуктов.

План обследования и результаты диагностики

После уточнения анамнеза жизни и полного физикального осмотра пациентки были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

План обследования:

  1. Анализ крови. Отклонений не выявлено. Гемоглобин в норме, незначительно повышены лейкоциты (6,9* 109л). Эозинофилы представлены в минимальном количестве – 10%;
  2. Биохимический анализ крови удовлетворительный;
  3. Общий анализ мочи. Глюкозы, ацетона, белка, пигментов желчи не выявлено. Лейкоциты – 2 в поле зрения;
  4. Анализ каловых масс. В пределах нормы. Яйца глистов не выявлено;
  5. Анализ мокроты. Лейкоциты в скоплении – до 30. Слизь вязкая с обычным запахом, цвет серый. Спирали Куршмана, эритроциты, макрофаги, цилиндрический эпителий не выявлены;
  6. Посев мокроты выявил Streptococcus gr. Viridans 10/7;
  7. ЭХО-Кг показало стремительное развитие легочной гипертензии на фоне дефицита венозного возврата;
  8. УЗД брюшной полости – патологий не выявлено;
  9. КТ.

По данным компьютерной томографии грудная клетка в сагиттальном размере увеличена. Инфильтративные очаги деструкции не выявлены. Средняя доля незначительно увеличена в размере, бронхи сближены, стенки утолщены из-за фиброидных процессов.

Стенки крупных бронхов уплотнены. Присутствуют мелкие узелки костной плотности. Дифференциальные признаки средостения сохранены. Магистральные сосуды привычного калибра, без видимых деформаций.

История болезни бронхиальной астмы по терапии и полученные результаты диагностических мероприятий позволяют сформировать следующее заключение.

На фоне продолжительной бронхиальной астмы у пациентки развивается периобронхальный фиброз средней доли и деформирующий бронхит, отягощенный развитием бронхоэктатов левого легкого.

Лечение:

  1. Режим общий;
  2. Диета №15;
  3. Курс эуфиллина в инъекциях;
  4. Бронхолитики на 5 дней;
  5. После снятия острых приступов – дыхательная гимнастика и ингаляции с фитокомпонентами.
Помните! Самолечение может вызвать неисправимые последствия для Вашего здоровья! При первых симптомах заболевания мы рекомендуем незамедлительно обратиться к специалисту!

Похожие статьи

astmania.ru

Бронхиальная астма — история болезни

ТУЛЬСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ

--------------------------------------------------------------------------------

КАФЕДРА  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

 

Зав. кафедрой ______________________

 

Преподаватель _____________________

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество  больного)

 

 

Клинический  диагноз:

Основное  заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

 

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                   Куратор:

студент _Михайлов В.В.___курса

___930102/3______   группы

______________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

                                                                                                                                        

 Время курации:

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

                                                                                                                                              

 

 

 

 

 

 

 

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Пол: Мужской

Возраст: 28 лет

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

 

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл  в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году  в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться  с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия  удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей  и близких родственников заболеваний  органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно-гигиенические  условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной  трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города  в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и  видимые слизистые физиологической  окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка  развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые  лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита  умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев  в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма  нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует  в акте дыхания, герпеса нет, форма  не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Дыхательная система

Нос: дыхание через  нос свободное, отделяемое слизистое  без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой - уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная  клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

 При  сравнительной  перкуссии,  над симметричными  участками грудной клетки определяется коробочный звук.

 

Сравнительная перкуссия:

                           Спереди слева

Над ключицей

Коробочный звук

Второе межреберье

Коробочный звук

Третье межреберье

Коробочный звук

                  Спереди справа

Над ключицей

Коробочный звук

Второе межреберье

Коробочный звук

Третье межреберье

Коробочный звук

Четвертое межреберье

Коробочный звук

Пятое межреберье

Коробочный звук

 

                            Сзади слева

Над лапаткой

Коробочный звук

Медиальнее лопатки  сверху

Притупление звука

Медиальнее лопатки  снизу

Коробочный звук

Под лопаткой

Коробочный звук

 

                           Сзади справа

Над лопаткой

Коробочный звук

Медиальнее лопатки  сверху

Притупление звука

Медиальнее лопатки  снизу

Коробочный звук

Под лопаткой

Коробочный звук

 

Топографическая перкуссия

Верхняя граница  легких

справа

слева

Высота стояния верхушек спереди

3 см

3 см

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток С6

Остистый отросток С6

Ширина полей Кренига

5 см

5 см

Нижняя граница  легких

   

По окологрудинной линии

5-е ребро

По среднеключичной  линии

6-е ребро

По передней подмышечной  линии

7-е ребро

7-е ребро

По средней подмышечной  линии

8-е ребро

8-е ребро

По задней подмышечной  линии

9-е ребро

9-е ребро

По лопаточной линии

10-е ребро

10-е ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток 11 гр. Позв.

Дыхательная экскурсия  нижнего края легких

   

По среднеключичной  линии

4 см

По средней подмышечной  линии

5 см

5 см

По лопаточной линии

4 см

4 см

Аускультация: справа

Место выслушивания

Основной дыхательный  шум

Побочный дыхательный  шум

Надключичная обл.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Подключичная область 1 м/р.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Среднеключичная область 2 м/р.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Среднеключичная область 3 м/р.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 4 м/р.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 6 м/р.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Надлопаточная область 

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Межлопаточная область  вверху

Ослабленное везикулярное

Нет

Межлопаточная область  внизу

Бронховезикулярное

Нет

Подлопаточная область по лопат. линии.

Бронховезикулярное 

Нет

                                  Слева

 

Место выслушивания

Основной дыхательный  шум

Побочный дыхательный  шум

Надключичная обл.

Ослабленное везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Подключичная область 1 м/р.

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Среднеключичная область 2 м/р.

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Среднеключичная область 3 м/р.

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 4 м/р.

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Сред. подмышечная линия 6 м/р.

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Надлопаточная область 

Везикулярное

Сухие свистящие хрипы

Межлопаточная область  вверху

Ослабленное везикулярное

Нет

Межлопаточная область  внизу

Везикулярное

Нет

Подлопаточная область  по лопат. линии.

Везикулярное

Нет

 

Система кровообращения

При осмотре сердечный  горб не определяется, верхушечный  толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, а также атипичная  пульсация в области сердца отсутствует.

При пальпации верхушечный  толчок расположен в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он шириной 2 см, высокий, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Локальной эктопической пульсации в прекардинальной области нет. Дрожания в прекардиальной области нет. Местной болезненности нет. Пульсация в эпигастрии не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Перкуссия: относительная тупость сердца.

 

 

Границы относительной  тупости (в см )

Правая 

На 1 см кнаружи от правого  края грудины.

Левая

На 1 см кнутри от ср.-ключичной  линии.

Верхняя

На 3-ем ребре.

   

Поперечник относительной тупости  сердца: справа- 4 см, слева- 8. Сумма равна 12 см. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Конфигурация относительной сердечной  тупости нормальная.

student.zoomru.ru

История болезни:бронхиальная астма-аллергическая,атопическая | diagnos-med.ru

История болезни: бронхиальная астма (аллергическая, атопическая, смешанная)В каждой больнице для всех пациентов заполняется медицинская карта, которая позволяет контролировать процесс лечения астматических приступов. В этот документ записывают информацию о паспортных данных человека, его жалобах, результаты объективного осмотра и проведения диагностических процедур. Кроме того, история болезни: бронхиальная астма (аллергическая, атопическая, смешанная) включает описания ежедневной терапии пациента. Вкладные листы с полным указанием развития болезни, плана лечения и последующих обследований, называют дневником.

Все медицинские карты после выписки человека из больницы архивируются на 25 лет. Поэтому каждый врач сможет увидеть подробные отчеты о работе предыдущих специалистов (пульмонологов, терапевтов, аллерголов) и, судя по схеме лечения и точным данным результатов терапии, назначить соответствующие препараты.

История болезни по терапии смешанной формы бронхиальной астмы

Перед тем как определить метод лечения пациентов с БА, необходимо ознакомиться с жалобами больного, когда начали проявляться первые симптомы, как именно они возникли и, что способствовало их развитию. Также важно узнать, какие препараты купировали приступ, насколько эффективными они были.

Например, история болезни по терапии у пациентов со смешанной бронхиальной астмой, может содержать следующую информацию:

  1. Больной жалуется на удушье, которое повторяется несколько раз в день и усиливается по ночам. После приема бета-адреномиметиков симптомы проходят. Удушье заканчивается кашлем с выделением мокроты.
  2. Впервые пациент столкнулся с бронхиальной астмой в троллейбусе, он не мог нормально вдыхать воздух. Когда вышел из транспортного средства, приступ закончился самостоятельно через 15 минут. После этого случая симптомы БА появлялись еще 1-2 за месяц. Думал, что это хронический бронхит, поэтому не обращался в больницу за помощью, а лечился самостоятельно и безрезультатно. Случайно, находясь в санатории, поставили диагноз и назначили лечение Атровентом, Оксисом с положительным эффектом.
  3. Также важно собрать данные о качестве жизни больного, поэтому у пациента расспрашивают, где и как он рос, чем питался, есть ли профессиональные вредности, вредные привычки. Кроме этого, врач расспрашивает о хронических или тяжело перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии аллергической реакции, наследственных факторов.
  4. Затем врач осматривает пациента и дает оценку его телосложению, ногтям, волосам, коже, слизистым оболочкам. Потом переходит на лимфоузлы, миндалины, зев. После этого осматривает мышечную массу, костные ткани, подвижность суставов, фаланги пальцев, позвоночник. Сердечно-сосудистую и дыхательную систему обследуют наиболее тщательно. Особенно важно понять, не влияет ли на затруднение дыхания деформации носоглотки, гортани, вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Обязательно проводят аускультацию легких и записывают патологические изменения.
  5. Полный осмотр всех систем организма дает возможность поставить предварительный диагноз, учитывая жалобы пациента. Частые приступы удушья, жесткое везикулярное дыхание с влажными хрипами и наследственные факторы говорят о том, что у пациента смешанная форма бронхиальной астмы.
  6. Дальше врач составляет план обследования и после получения их результатов ставит клинический диагноз с обоснованием. Если предварительно заболевание было установлено правильно, то назначают лечение.

Благодаря информации в медицинской карте данный пациент сможет быть под контролем специалистов и получить эффективную терапевтическую помощь.

История болезни по педиатрии: бронхиальная астма аллергической формы

У детей дыхательные заболевания обструктивной этиологии хорошо поддаются лечению, а в некоторых случаях симптомы БА могут полностью исчезнуть еще до наступления подросткового возраста. Медицинские карты помогают ориентироваться в проведенных методах терапии и их эффективности. С каждым годом история болезни по педиатрии дополняется новыми данными, позволяющими корректировать назначения врача.

Различные аллергены

Бронхиальная астма аллергической формы всегда сопровождается приступами, поскольку на ее развитие влияют различные аллергены (пыльца растений, шерсть животных, пищевые продукты, консерванты, пылевые клещи и т.п.). Такой диагноз ставят маленьким пациентам с аллергическими реакциями, чаще всего начинающимися с насморка или атопического дерматита.

В педиатрии история болезни сначала включает паспортную часть с указанием пола ребенка, его возраста и данных о родителях, место проживания, учебное учреждение. При аллергических астматических приступах дети могут жаловаться на заложенность носа, удушье, кашель в ночное время, скудное выделение мокроты.

При сборе данных о развитии БА у малыша интересуются возможными факторами риска:

  • Срочные роды, гипоксия плода;
  • Вес ребенка после рождения;
  • Сила крика;
  • Длительность периода грудного вскармливания;
  • Перенесенные заболевания;
  • Аллергические реакции после скарификационных проб;
  • Виды проведенных профилактических прививок;
  • Наличие в доме домашних животных;
  • Уровень жилищных условий;
  • Наследственные факторы.

ТеопекПосле этого определяют начало заболевания и его течение. Какими препаратами лечили приступы удушья (Сальбутамол, Теопек), исключали ли контакт с аллергенами, выявленными аллергопробой.

Затем ребенок проходит объективный осмотр систем организма для определения провоцирующих факторов затруднения дыхания (патологии сердечно-сосудистой системы, аномальные деформации носоглотки и т.п.).

Диагноз бронхиальная астма аллергической формы устанавливается после полного диагностического исследования организма. Затем назначается схема лечения и ведется дневник состояния здоровья пациента после применения лекарственных средств.

История болезни: бронхиальная астма у ребенка (атопическая форма)

У малышей, склонных к аллергическим реакциям, нередко возникает БА с приступами удушья, которые зависят от контакта с аллергенами. Чтобы установить диагноз и назначить терапевтическое лечение, врачи расспрашивают о симптомах не ребенка (так как он не может описать свое состояние здоровья), а его родителей.

Бронхиальная астма у ребенкаИстория болезни: бронхиальная астма у ребенка начинается с описания паспортных данных – возраст, пол, место проживания, период поступления в больницу, впервые установленный и клинический диагноз. Атопическая форма болезни осложняется инфекционными воспалениями респираторного тракта и аллергическими проявлениями (дерматит, ринит).

Анамнез пациента может содержать жалобы на приступы удушья, затруднение выдохов, сухой кашель, насморк, свистящие хрипы. У детей с бронхиальной астмой возникает непроизвольное желание принять удобную сидячую позу для улучшения дыхательной функции. Температура бывает слегка повышена. Деток младшего возраста беспокоит тревожность, они капризничают, плохо спят. В зоне носогубного треугольника отмечается цианоз.

Со слов матери записывают, когда начались приступы, был поставлен точный диагноз, чем проводилось лечение и настолько эффективными были назначенные препараты. Дальше подбирают схему терапии и контролируют результат применения лекарственных средств.

Читайте также:

diagnos-med.ru


Смотрите также