Лечение артериальной гипертензии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Ингибиторы апф при бронхиальной астме


Лечение артериальной гипертензии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ

Ярослав Владимирович Марченков НИИ пульмонологии МЗ РФ

Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, является весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции.

Корень проблемы заключается в том, что некоторые препараты, снижающие артериальное давление (АД), способны индуцировать астматические приступы, а также вызывать другие нежелательные реакции. Например, бета-адреноблокаторы должны применяться с большой осторожностью у больных, страдающих БА и ХОБЛ, а также у пациентов с бронхоконстрикцией, вызванной физической нагрузкой. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы также могут вызывать нежелательные эффекты.

Бета-адреноблокаторы

Препараты из группы бета-блокаторов способны усиливать бронхообструкцию у астматиков, а также повышать реактивность воздухоносных путей и препятствовать лечебному действию ингаляционных и пероральных симпатомиметиков (альбутерола и тербуталина) [1, 2]. Несмотря на то что эти препараты имеют разную селективность по отношению к бета-1-адренорецепторам, ни один из них не может расцениваться как абсолютно безопасный. Необходимо заметить, что даже местное назначение этих препаратов в виде глазных капель при глаукоме может вызвать обострение БА [3].

Точный механизм вызываемого бета-блокаторами бронхоспазма пока неизвестен. Однако имеются наблюдения о роли парасимпатической нервной системы в этом механизме. Доказательством этого факта служит действенность окситропиума бромида – антихолинергического препарата, который подавляет эффект ингаляционного пропранолола [4].

Ингибиторы АПФ

Наиболее известный побочный эффект ингибиторов АПФ – кашель, который беспокоит 20% пациентов, принимающих эти препараты [5]. Обычно кашель сухой, персистирующий, реже продуктивный, сопровождается раздражением верхних дыхательных путей.

В связи с гиперреактивностью бронхов, которая встречается у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, была выдвинута гипотеза о том, что такой тип кашля может быть эквивалентом БА [6], хотя это нечастая находка [7]. Было показано, что больные, страдающие БА, чаще отмечают кашель при приеме ингибиторов АПФ, чем пациенты, не имеющие БА [5, 8].

Последние исследования, посвященные влиянию ингибиторов АПФ на систему органов дыхания, свидетельствуют, что бронхоспазм, одышка и удушье наблюдаются у 10% пациентов [9]. Несмотря на тот факт, что обострение бронхообструктивного синдрома на фоне приема ингибиторов АПФ не является острой проблемой астматиков, были описаны несколько случаев обострения БА у таких больных [9].

Сегодня ингибиторы АПФ не входят в число препаратов первой линии у пациентов,

страдающих бронхообструктивными заболеваниями. Важно отметить, что заболевания органов дыхания не служат противопоказанием к назначению этой группы препаратов, если врач_клиницист осведомлен об их характерных побочных эффектах. Тем не менее, предпочтение отдается антагонистам рецепторов ангиотензина II.

Диуретики

Диуретики могут достаточно эффективно использоваться у пациентов с БА, однако существует угроза развития гипокалиемии [10]. Это особенно актуально, если учесть, что ингаляционные бета-2-агонисты способствуют поступлению калия внутрь клетки (таким образом, концентрация ионов калия в плазме крови снижается до 0,5–1 мэкв/л), а глюкокортикостероиды, принимаемые внутрь, повышают экскрецию калия с мочой [10, 11].

Другой не менее важной проблемой диуретической терапии больных ХОБЛ является хроническая гиперкапния. Метаболический алкалоз, вызванный приемом диуретиков, способен подавлять дыхательный центр, усиливая гипоксемию [12].

Таким образом, больным БА и ХОБЛ без выраженного отечного синдрома безопаснее назначать низкие дозы диуретиков (12,5–25 мг гидрохлоротиазида). Терапия низкими дозами диуретиков считается более эффективной и более безопасной в отношении развития гипокалиемии и метаболического алкалоза.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция – особенно дигидропиридиновая группа,

например нифедипин, никардипин – являются наиболее оптимальными средствами для лечения артериальной гипертензии у больных БА [13]. Кроме того, эти препараты вызывают расслабление мышц трахеобронхиального дерева, ингибируют дегрануляцию тучных клеток, усиливают бронходилатирующий эффект бета-2-агонистов.

Так, нифедипин способен уменьшать бронхоконстрикторный эффект антигена, гистамина или холодного воздуха [14]. В ходе клинических испытаний было показано, что антагонисты кальция не ухудшают показатели функции внешнего дыхания у астматиков [14, 15].

Таким образом, использование антагонистов кальция в виде монотерапии или в сочетании с тиазидными диуретиками является оптимальным выбором для лечения гипертонии у больных с бронхообструктивным синдромом.

Альфа-адреноблокаторы

Клонидин и другие альфа-блокаторы (метилдопа) с большой осторожностью должны применяться у больных БА. Оральные дозы этих препаратов не приводят к изменению бронхиальной проходимости у астматиков, однако они способны повышать чувствительность бронхов к гистамину [16].

В одном из исследований было показано, что альфа-1-блокатор празозин способен существенно усиливать одышку у пациентов с БА, однако изменения показателей функции внешнего дыхания выявлено не было [17].

Cписок литературы

1. McNill R.S. // Lancet. 1984. V. 2. P. 1101.

2. Benson M.K. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1978. V. 5. P. 415.

3. Fraunfelder F.T., Barker A.F. // N. Engl. J. Med. 1984. V. 311. P. 1441.

4. Ind P.W. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. V. 139. P. 1390.

5. Israili Z.H., Hall W.D. // Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P. 234.

6. Bucknall C.E. et al. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1998. V. 296. P. 86.

7. Bulet L.P. et al. // JAMA. 1989. V. 261. P. 413.

8. Kaufman J. et al. // Chest. 1989. V. 95. P. 544.

9. Lunde H. et al. // Br. Med. J. 1994. V. 308. P. 18.

10. Lipworth B.J. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 653.

11. Wong C.S. et al. // Lancet. 1990. V. 336. P. 1396.

12. Bear R. et al. // Can. Med. Assoc. J. 1977. V. 117. P. 900.

13. Barnes P. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1985. V. 20. P. 289.

14. Schwartzstein R.S., Fanta C.H. // Amer. Rev. Resp. Dis. 1986. V. 134. P. 262.

15. Patakas D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987. V. 79. P. 959.

16. Dinh Xuan A.T. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1988. V. 26. P. 703.

17. Chodosh S. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 91.

 

 

www.nedug.ru

Лечение артериальной гипертензии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ

Ярослав Владимирович Марченков НИИ пульмонологии МЗ РФ

Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, является весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции.

Корень проблемы заключается в том, что некоторые препараты, снижающие артериальное давление (АД), способны индуцировать астматические приступы, а также вызывать другие нежелательные реакции. Например, бета-адреноблокаторы должны применяться с большой осторожностью у больных, страдающих БА и ХОБЛ, а также у пациентов с бронхоконстрикцией, вызванной физической нагрузкой. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы также могут вызывать нежелательные эффекты.

Бета-адреноблокаторы

Препараты из группы бета-блокаторов способны усиливать бронхообструкцию у астматиков, а также повышать реактивность воздухоносных путей и препятствовать лечебному действию ингаляционных и пероральных симпатомиметиков (альбутерола и тербуталина) [1, 2]. Несмотря на то что эти препараты имеют разную селективность по отношению к бета-1-адренорецепторам, ни один из них не может расцениваться как абсолютно безопасный. Необходимо заметить, что даже местное назначение этих препаратов в виде глазных капель при глаукоме может вызвать обострение БА [3].

Точный механизм вызываемого бета-блокаторами бронхоспазма пока неизвестен. Однако имеются наблюдения о роли парасимпатической нервной системы в этом механизме. Доказательством этого факта служит действенность окситропиума бромида – антихолинергического препарата, который подавляет эффект ингаляционного пропранолола [4].

Ингибиторы АПФ

Наиболее известный побочный эффект ингибиторов АПФ – кашель, который беспокоит 20% пациентов, принимающих эти препараты [5]. Обычно кашель сухой, персистирующий, реже продуктивный, сопровождается раздражением верхних дыхательных путей.

В связи с гиперреактивностью бронхов, которая встречается у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, была выдвинута гипотеза о том, что такой тип кашля может быть эквивалентом БА [6], хотя это нечастая находка [7]. Было показано, что больные, страдающие БА, чаще отмечают кашель при приеме ингибиторов АПФ, чем пациенты, не имеющие БА [5, 8].

Последние исследования, посвященные влиянию ингибиторов АПФ на систему органов дыхания, свидетельствуют, что бронхоспазм, одышка и удушье наблюдаются у 10% пациентов [9].

Несмотря на тот факт, что обострение бронхообструктивного синдрома на фоне приема ингибиторов АПФ не является острой проблемой астматиков, были описаны несколько случаев обострения БА у таких больных [9].

Сегодня ингибиторы АПФ не входят в число препаратов первой линии у пациентов, страдающих бронхообструктивными заболеваниями. Важно отметить, что заболевания органов дыхания не служат противопоказанием к назначению этой группы препаратов, если врач_клиницист осведомлен об их характерных побочных эффектах. Тем не менее, предпочтение отдается антагонистам рецепторов ангиотензина II.

Диуретики

Диуретики могут достаточно эффективно использоваться у пациентов с БА, однако существует угроза развития гипокалиемии [10]. Это особенно актуально, если учесть, что ингаляционные бета-2-агонисты способствуют поступлению калия внутрь клетки (таким образом, концентрация ионов калия в плазме крови снижается до 0,5–1 мэкв/л), а глюкокортикостероиды, принимаемые внутрь, повышают экскрецию калия с мочой [10, 11].

Другой не менее важной проблемой диуретической терапии больных ХОБЛ является хроническая гиперкапния. Метаболический алкалоз, вызванный приемом диуретиков, способен подавлять дыхательный центр, усиливая гипоксемию [12].

Таким образом, больным БА и ХОБЛ без выраженного отечного синдрома безопаснее назначать низкие дозы диуретиков (12,5–25 мг гидрохлоротиазида). Терапия низкими дозами диуретиков считается более эффективной и более безопасной в отношении развития гипокалиемии и метаболического алкалоза.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция – особенно дигидропиридиновая группа, например нифедипин, никардипин – являются наиболее оптимальными средствами для лечения артериальной гипертензии у больных БА [13]. Кроме того, эти препараты вызывают расслабление мышц трахеобронхиального дерева, ингибируют дегрануляцию тучных клеток, усиливают бронходилатирующий эффект бета-2-агонистов.

Так, нифедипин способен уменьшать бронхоконстрикторный эффект антигена, гистамина или холодного воздуха [14]. В ходе клинических испытаний было показано, что антагонисты кальция не ухудшают показатели функции внешнего дыхания у астматиков [14, 15].

Таким образом, использование антагонистов кальция в виде монотерапии или в сочетании с тиазидными диуретиками является оптимальным выбором для лечения гипертонии у больных с бронхообструктивным синдромом.

Альфа-адреноблокаторы

Клонидин и другие альфа-блокаторы (метилдопа) с большой осторожностью должны применяться у больных БА. Оральные дозы этих препаратов не приводят к изменению бронхиальной проходимости у астматиков, однако они способны повышать чувствительность бронхов к гистамину [16].

В одном из исследований было показано, что альфа-1-блокатор празозин способен существенно усиливать одышку у пациентов с БА, однако изменения показателей функции внешнего дыхания выявлено не было [17].

Cписок литературы

1. McNill R.S. // Lancet. 1984. V. 2. P. 1101.

2. Benson M.K. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1978. V. 5. P. 415.

3. Fraunfelder F.T., Barker A.F. // N. Engl. J. Med. 1984. V. 311. P. 1441.

4. Ind P.W. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. V. 139. P. 1390.

5. Israili Z.H., Hall W.D. // Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P. 234.

6. Bucknall C.E. et al. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1998. V. 296. P. 86.

7. Bulet L.P. et al. // JAMA. 1989. V. 261. P. 413.

8. Kaufman J. et al. // Chest. 1989. V. 95. P. 544.

9. Lunde H. et al. // Br. Med. J. 1994. V. 308. P. 18.

10. Lipworth B.J. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 653.

11. Wong C.S. et al. // Lancet. 1990. V. 336. P. 1396.

12. Bear R. et al. // Can. Med. Assoc. J. 1977. V. 117. P. 900.

13. Barnes P. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1985. V. 20. P. 289.

14. Schwartzstein R.S., Fanta C.H. // Amer. Rev. Resp. Dis. 1986. V. 134. P. 262.

15. Patakas D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987. V. 79. P. 959.

16. Dinh Xuan A.T. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1988. V. 26. P. 703.

17. Chodosh S. et al. // Amer. J. Med. 1989. V. 86. P. 91.

www.medcentre.com.ua

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / Медикус. Посольство медицины

26 апреля 2002 00:00   |   Ю.А. Карпов

 Целенаправленное создание ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) является огромным достижением в лечении артериальной гипертонии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Они сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении.

Механизм действия

Ингибиторы АПФ – это название класса препаратов, применяемое для обозначения группы лекарственных средств, оказывающих действие через конкурентное ингибирование АПФ. Ингибиторы АПФ действуют, связывая активный каталитический фрагмент фермента и блокируя тем самым переход ангиотензина I в биологически активный пептид ангиотензин II (A-II). Хотя ингибиторы АПФ были первоначально созданы для ингибирования АПФ и таким образом для снижения уровня А-II в плазме крови, они оказывают гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы.

Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования A-II локально – так называемые тканевые или локальные ренин-ангиотензивные системы [2]. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники.

Открытие тканевых ренин-ангиотензивных систем означает, что локально формируемый внутри или около сосудистой стенки А-II оказывает вазоконстриктивное действие и атерогенные эффекты [2]. Поэтому хронический гипотензивный эффект ингибиторов АПФ связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого или тканевого АПФ. Вместе с тем функциональные взаимоотношения между локально формируемым А-II и системной регуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) до сих пор не установлены.

Помимо контроля за продукцией А-II из ангиотензина I, АПФ также является одним из ферментов, ответственных за деградацию мощного вазодилатирующего агента – брадикинина. Брадикинин является не только прямым вазодилататором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток двух других мощных дилататоров – эндотелий-продуцируемого релаксирующего фактора (оксида азота – NO) и простагландинов. До последнего времени остается неясным вопрос о том, насколько антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связан с брадикинином. Вместе с тем накопленные экспериментальные данные указывают, а результаты клинического исследования HOPE (см. ниже) тому подтверждение, что антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ может быть связано как с подавлением синтеза А-II, так и с активизацией системы NO и простагландинов.

Ингибиторы АПФ также уменьшают симпатическую активность, что позволяет их рассматривать как непрямые антиадренергические вещества, и предотвращают задержку соли и воды вследствие снижения уровня альдостерона.

Под влиянием ингибиторов АПФ происходят следующие изменения уровней гормонов:

• увеличение секреции ренина;

• увеличение ангиотензина I;

• снижение ангиотензина II;

• снижение секреции альдостерона;

• увеличение брадикинина.

Препараты и дозы

Ингибиторы АПФ (в настоящее время их насчитывается около трех десятков), представляя единый класс, вместе с тем отличаются друг от друга по типу связывания с ферментом, прочности связывания, наличию или отсутствию пролекарства, длительности действия, путям элиминации или экскреции (см. таблицу). Каптоприл – первый представитель этого класса – является активным лекарством, оказывающим действие без преобразования в печени, и выводится почками.

Другие ингибиторы АПФ представляют пролекарства, которые в результате эстерификации в печени трансформируются в активный метаболит. Вследствие более устойчивых связей с АПФ они оказывают более длительное гипотензивное действие. Следует отметить, что в настоящее время нет оснований предполагать, что механизмы антигипертензивного действия у разных ингибиторов АПФ отличаются.

Так как все ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у пожилых и у больных с нарушением функции почек и повышенным уровнем сывороточного креатинина. Например, при почечной недостаточности дозу эналаприла следует уменьшить наполовину, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин. В случае назначения периндоприла, стандартная доза 4 мг должна быть уменьшена до 2 мг и даже менее.

Ингибиторы АПФ назначаются перорально, однократный прием большинства из них обеспечивает контроль АД в течение 24 ч (см.таблицу). Каптоприл следует назначать 2–3 раза в сутки, а эналаприл в ряде случаев – 2 раза в сутки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Результаты клинического применения

По данным сравнительных клинических исследований, ингибиторы АПФ в качестве монотерапии нормализуют или значительно снижают АД у 60–70% больных АГ, что вполне сравнимо с другими антигипертензивными препаратами. Снижение АД наблюдается в первые часы после приема препарата, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через несколько недель регулярного приема. Особенности действия каптоприла позволяют использовать его для купирования гипертонического криза или бессимптомного высокого АД, в том числе при приеме под язык.

Выраженность антигипертензивного эффекта зависит от индивидуальных особенностей развития АГ (меньший эффект у представителей черной расы), состояния РААС (гиперактивность на фоне длительного применения диуретиков), соблюдения ограничения соли (усиление эффекта), сопутствующей терапии (нестероидные противовоспалительные препараты снижают эффект) и других факторов. Ингибиторы АПФ могут использоваться у больных мягкой, умеренной и тяжелой АГ (повышение АД I, II, III степени по ВОЗ, 1999 г.), особенно при лечении злокачественной АГ.

При недостаточном антигипертензивном эффекте рекомендуется комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками (имеется много фиксированных комбинированных форм) и антагонистами кальция, возможно сочетание с a-блокаторами,b-блокаторами и препаратами центрального действия. Перспективно сочетание ингибиторов АПФ с блокаторами ангиотензиновых рецепторов 1 типа, однако необходимы дальнейшие исследования.

Несмотря на снижение АД, частота сердечных сокращений, ударный объем и минутный объем сердца остаются без изменений при применении ингибиторов АПФ у больных с АГ и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Клинические преимущества ингибиторов АПФ

Как показали многочисленные исследования, ингибиторы АПФ либо не оказывают отрицательного влияния на составные жизненноважных систем, либо обладают целым рядом дополнительных благоприятных эффектов, некоторые из которых не связаны со снижением АД.

Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе при применении у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет их более широко использовать у этой категории больных.

Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают либо нейтральное, либо благоприятное влияние на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Хорошо доказаны на сегодняшний день органопротективные эффекты ингибиторов АПФ: антипротеинурическое действие и замедление/предотвращение развития терминальной почечной недостаточности; уменьшение гипертрофированного миокарда левого желудочка и замедление/предупреждение развития систолической дисфункции левого желудочка, в том числе после инфаркта миокарда; улучшение эластических характеристик крупных артерий и преодоление сосудистого ремоделирования мелких и резистивных артерий (восстановление нормального соотношения – толщина сосудистой стенки/просвет сосуда). Следует отметить первые клинические доказательства давно предполагаемого антиатеросклеротического действия (не связанного с влиянием на липидный профиль) ингибиторов АПФ, по данным исследования HOPE [3]. Перечисленные характеристики позволяют успешно применять ингибиторы АПФ для лечения АГ у лиц любого возраста, пола, с сопутствующими нарушениями липидного, углеводного и пуринового обменов, при любых проявлениях ишемической болезни сердца (ИБС), бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, поражениях периферических сосудов, включая феномен Рейно, депрессиях и др.

Специфические показания к применению

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ/МОАГ [4] ингибиторы АПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как первое лекарство. Однако с учетом вышеперечисленных обстоятельств препаратам этого класса следует отдавать предпочтение при сочетании АГ с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения и дисфункцией левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), при наличии диабетической нефропатии. Использование ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом и АГ может быть расширено, так как в одном из недавно завершившихся исследований [5] показано преимущество эналаприла над антагонистами кальция (нисолдипином) в частоте развития сердечно-сосудистых осложнений. Значение этого исследования не следует преувеличивать, так как в нем не ставили основной задачей оценку влияния на исходы заболевания. В другом крупном исследовании [6], продолжительностью в среднем 8,4 года, у больных сахарным диабетом II типа обеспечение в одинаковой степени снижения АД (средний показатель 144/82 мм рт.ст.) каптоприлом и атенололом оказалось в равной мере благоприятным в уменьшении сердечно-сосудистых осложнений заболевания.

Отмеченные ранее благоприятные кардио- и нефропротективные эффекты ингибиторов АПФ позволяют сделать выбор в пользу этого класса при наличии у больных гипертрофии левого желудочка и протеинурии.

Несмотря на высокую антигипертензивную эффективность и отличные органопротективные свойства, до последнего времени оставалось невыясненным влияние ингибиторов АПФ на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ без признаков недостаточности кровообращения. Этот важный вопрос был адресован нескольким крупным исследованиям, два из которых недавно завершились. В исследовании CAPP [7] каптоприл был также эффективен, как “традиционная терапия” b-блокаторами и диуретиками, в снижении АД, однако с большим числом инсультов. Следует отметить, что схема применения каптоприла 1 раз в сутки, не обеспечивала 24−часового контроля за АД. Тем не менее в группе каптоприла было меньше случаев развития сахарного диабета.

В исследовании HOPE было продемонстрировано, что назначение ингибитора АПФ рамиприла больным с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный диабет, поражение периферических артерий, нарушение мозгового кровообращения) достоверно на 20–31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта по сравнению с плацебо [3]. Тем самым впервые нашли клиническое подтверждение давно предполагаемые антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ.

Таким образом, результаты исследования CAPP [7] и HOPE [3] позволяют предполагать, что показания к применению ингибиторов АПФ в ближайшее время могут быть расширены и они могут стать препаратами выбора для лечения больных, страдающих повышенным АД.

Противопоказания и осторожности при использовании ингибиторов АПФ

Препараты абсолютно противопоказаны для лечения АГ у беременных. В этой связи следует проявлять большую осторожность при назначении ингибиторов АПФ женщинам детородного возраста, не использующих контрацептивы. Это в полной мере относится и к больным, имеющим в анамнезе ангионевротический отек и подобные аллергические проявления, особенно если они были связаны с применением ингибиторов АПФ.

Для предупреждения гипотонии первой дозы у больных с высокой активностью РААС (длительная диуретическая терапия, гипонатриемия, стеноз почечной артерии) необходимо предварительно отменить на 1–2 дня диуретики, восполнить потери жидкости и использовать малые дозы.

У больных с фиксированным сердечным выбросом (выраженный митральный или аортальный стеноз) при применении ингибиторов АПФ может наступить выраженное неконтролируемое падение АД, так как снижение периферического сопротивления не может быть компенсировано из-за невозможности увеличения выброса сердца.

Следует обращать внимание на гиперкалиемию, особенно в случаях почечной недостаточности, которая может увеличиться при назначении или впервые появиться после назначения ингибиторов АПФ. В последней ситуации причиной может быть нераспознанный ранее двусторонний стеноз почечных артерий.

Побочные эффекты

Как класс препаратов, а это подтверждает опыт почти 25−летнего клинического применения, ингибиторы АПФ характеризуются низкой общей частотой побочных эффектов, которая, по данным клинических исследований, составляет менее 10%.

Кашель является наиболее часто сообщаемым побочным эффектом ингибиторов АПФ, который встречается в 3–6% случаев. Прогнозировать появление кашля при назначении ингибиторов АПФ невозможно. Чаще всего это осложнение возникает в течение первых недель лечения, постепенно усиливается и может требовать полной отмены препарата. В других случаях его выраженность может постепенно уменьшаться до полного прекращения. При замене на другой ингибитор АПФ кашель, как правило, возникает вновь, поэтому в этой ситуации целесообразнее перевести больного на лечение блокаторами ангиотензиновых рецепторов.

Ангионевротический отек относится к жизнеопасным осложнениям терапии ингибиторами АПФ, требующим немедленной отмены препарата. В будущем таким больным (это достаточно редкое осложнение – около 0,04%) назначение ингибиторов АПФ абсолютно противопоказано, а возможность применения в этих случаях блокаторов рецепторов A-II пока неясна.

Как уже отмечалось ранее, можно успешно избежать чрезмерного снижения АД после первого приема ингибиторов АПФ, соблюдая ряд простых правил.

Назначение ингибиторов АПФ может сопровождаться ухудшением функции почек в виде увеличения сывороточного креатинина и гиперкалиемии (при использовании ранее больших доз каптоприла 300–450 мг описаны даже случаи протеинурии). В то же время ингибиторы АПФ особенно эффективны при реноваскулярной гипертонии и других тяжело протекающих артериальных гипертониях с поражением почек, причем рекомендуются для предупреждения/замедления развития терминальной почечной недостаточности. Скорость клубочковой фильтрации и внутриклубочковое давление зависят от образования A-II и при снижении его продукции в ответ на назначение ингибиторов АПФ могут резко упасть. Это приводит к появлению или нарастанию почечной недостаточности, особенно в случаях билатеральных стенозов почечных артерий. Транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина после назначения ингибиторов АПФ может наблюдаться у отдельных больных, что требует более тщательного анализа причин развития АГ и последующего контроля.

Такие нежелательные явления, как кожная сыпь, потеря вкуса, нейтропения и другие, описанные в первые годы использования каптоприла, были связаны с назначением больших доз и в настоящее время практически не встречаются.

Перспективы применения

Результаты недавно завершившихся крупных клинических исследований CAPP [7] и HOPE [3] свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, так же как диуретики и b-блокаторы, уменьшают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных АГ и оказывают клинически значимое вазопротективное действие, выражающееся в достоверном уменьшении главных осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть), в том числе у больных ИБС и АГ без недостаточности кровообращения. Поэтому можно предполагать, что ингибиторы АПФ в будущем займут позицию “препарата выбора” для лечения больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них указанных ранее специфических к этому показаний. Также прогнозируется появление нового показания к назначению ингибиторов АПФ – предупреждение и лечение атеросклероза [1].

Литература

1. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edition. Authors’ Publishing House, New-York, 1999; 275.

2. Dzau V. Mechanism of protective effects of ACE inhibition on coronary artery disease. Eur. Heart J. 1998; 19 (Suppl. S): S2–S6.

3. HOPE Study Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. New. Engl. J. Med 1999; posted November 10.

4. Guidelines subcommitee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension 1999; 17: 151–83.

5. ABCD Study. Estasio RO, Jeffers BW, Hiatt W et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. New Engl. J. Med. 1998; 338: 645–52.

6. UKPDS Study. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; 317: 713–20.

7. CAPP Study Group. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality

in hypertension: the Captopril Prenention Project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611–6

www.medicus.ru

Антигипертензивные препараты и их применение | EUROLAB

Класс лекарств

Показания

Противопоказания

обязательные

возможные

обязательные

возможные

Диуретики

Сердечная недостаточность. Пожилой возраст, систолическая гипертония

Сахарный диабет (избегать тиазиды)

Подагра

Дислипидемия, сексуальная активность мужчин

ß-блокаторы

Стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, тахиаритмия

Сердечная недостаточность, беременность, сахарный диабет (осторожно при возможной гипогликемии)

Бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких, блокады сердца

Дислипидемия, спортсмены и физически активные люди, болезни периферических сосудов

Ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность. Дисфункция левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабетическая нейропатия

Беременность. Двусторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность II-III степени

Антагонисты кальция

Стенокардия. Пожилой возраст. Систолическая гипертония

Болезнь периферических сосудов

Блокада сердца

Застойная сердечная недостаточность

а-блокаторы

Гипертрофия предстательной железы

Нарушение толерантности к глюкозе

Ортостатическая гипотония

Антагонисты ангиотензина II

Побочные эффекты от применения других классов лекарств, например кашель при приеме ингибиторов АПФ

Сердечная недостаточность

Беременность. Двусторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия

  • 1 AV-блокада II-III степени.

  • 2 AV-блокада II-III степени для верапамила или дилтиазема.

  • 3 Верапамил или дилтиазем.

Наличие у больного депрессии является противопоказанием для назначения резерпина. ß-блокаторы и агонисты а-адреномиметиков центрального типа могут усилить депрессию; ß-блокаторы и диуретики в высоких дозах - усугублять ечение сахарного диабета и дислипидемию; диуретики - вызвать или усилить проявления подагры. Метилдопу и лабеталол нельзя назначать при нарушениях функции печени. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов фотивопоказаны при беременности, нежелательны при поражении почек сосудистого генеза. ß-блокаторы ухудшают явления перемежающейся хромоты, а сонкурентные ингибиторы альдостерона могут усилить почечную недостаточгость.

Лица негроидной расы чаще отвечают на терапию диуретическими средствами, чем лица европеоидной. Они также хорошо реагируют на антагонисты кальция и хуже - на ß-блокаторы и ингибиторы АПФ. Назначение диуретиков женщинам считается менее желательным. Лица пожилого возраста, которые часто страдают систолической гипертонией, одинаково хорошо реагируют на гипотензивные средства любого класса. Эти пациенты могут успешно лечиться малыми дозами препаратов. В то же время они чаще страдают сопутствующими заболеваниями, в частности атеросклерозом. Это обстоятельство нередко препятствует снижению артериального давления. Высокая ЧСС должна быть основанием для выбора блокаторов ß-адренорецепторов в качестве первого средства. Избыточная масса тела больного позволяет предполагать хороший ответ на диуретики.

Наличие беременности должно определить выбор лекарств типа метилдопы, в то время как ингибиторы АПФ могут вызвать нарушения развития плода, приводя к почечной недостаточности и даже к его гибели. В раннем периоде беременности нежелательно назначение ß-блокаторов, которые способны вызывать задержку роста плода.

Существенное значение при подборе лекарств имеют сопутствующие заболевания. Так, для лиц, страдающих приступами стенокардии, наиболее эффективны ß-блокаторы и антагонисты кальция. Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, также больше подходят ß-блокаторы. Наличие сердечной недостаточности является основанием для начала терапии с ингибиторов АПФ, к которым в последующем при необходимости могут быть добавлены диуретики.

При хронической почечной недостаточности гипотензивную терапию следует начинать с мочегонных средств, среди которых предпочтение отдается петлевым диуретикам типа фуросемида или этакриновой кислоты. Назначение диуретических средств, сберегающих калий, типа спиролактонов или триамтерена противопоказано.

При выраженных нарушениях липидного обмена целесообразно начинать лечение с применения блокаторов а-адренорецепторов, снижающих уровень ЛПНП, а также с препаратов, влияющих на имидазолиновые рецепторы (моксонидинцинт).

При сопутствующей патологии легких или бронхиального дерева, особенно бронхиальной астмы, предпочтение отдается диуретикам, так как ß-блокаторы вызывают бронхоспазм, прием ингибиторов АПФ часто осложняется кашлем, а антагонисты кальция способны усиливать гипоксемию. Наличие у пациента подагры является определенным противопоказанием к назначению мочегонных средств.

У лиц пожилого возраста наилучшего эффекта можно ожидать от применения диуретических средств, менее желательны блокаторы ß-адренорецепторов.

При ИБС наиболее эффективны антагонисты кальция длительного действия, блокаторы а- и ß-рецепторов, менее эффективны диуретики.

При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью лечение следует начинать с диуретиков или ингибиторов АПФ.

Наличие почечной недостаточности обязывает начинать лечение с ингибиторов АПФ, исключив реноваскулярное поражение. Осторожность должна быть при превышении уровня креатинина в 265 мкмоль/л (3 мг%). Дальнейшее его повышение на фоне лечения АПФ требует отмены препарата. Нежелательно начинать лечение с ß-блокаторов.

Наличие сахарного диабета у лиц с артериальной гипертензией заставляет отдавать предпочтение ингибиторам АПФ, назначать диуретики и ß-блокаторы следует с большой осторожностью.

В тех случаях, когда артериальная гипертензия сочетается с клиническими проявлениями артериальной недостаточности периферических артерий (перемежающаяся хромота), следует отдавать предпочтение антагонистам кальция или а-блокаторам, а ß-блокаторы крайне нежелательны и могут вызывать ухудшение состояния.

При дислипидемии назначение диуретиков и ß-блокаторов менее желательно, применение же лекарств иных классов основных гипотензивных препаратов может способствовать улучшению липидного профиля.

Назвав данные лекарственные средства гипотензивными, cледует подчеркнуть возможность их применения на начальном этапе лечения, когда артериальное давление повышено. В дальнейшем, после подбора дозы и достижения гипотензивного эффекта, эти лекарственные средства по сути становятся не гипотензивными, а антигипертензивными, так как их прием осуществляется пациентом уже на фоне нормального артериального давления. Начав лечение с пробной, малой дозы и избежав неожиданных побочных действий препарата, его следует назначать в минимально действующей дозе в течение месяца. При отсутствии желаемого эффекта следует изменить тактику. Это может заключаться в повышении дозы уже назначенного препарата до максимально переносимой. Можно также прибегнуть к замене дававшегося лекарства на иное, принадлежащее к другому классу.

Некоторые клиницисты считают, что наиболее целесообразно добавить к первому препарату второй, которым может быть любой представитель другого класса, лучше - какой-либо из мочегонных препаратов или ß-блокаторов, если он не был назначен первым. Применение подобной комбинации чаще всего дает положительные результаты. Однако при отсутствии эффекта через 2-3 нед. следует подключить третий препарат. В данном случае наличие диуретика считается облигатным. Подобную схему гипотензивной терапии поддерживают большинство клиницистов, хотя в таком виде она должна применяться лишь у пациентов с умеренным повышением артериального давления. При высоком артериальном давленим (180-209/110-119 мм рт. ст.) или очень высоком (более 210/120 мм рт. ст.) лечение рекомендуется начинать более энергично, повышая дозу или комбинируя препараты уже в течение недели. При адекватном гипотензивном ответе пациента эффективную дозу рекомендуется применять до достижения целевого уровня (артериальное давление 140/90 мм рт. ст.). Добиться этого удается не всегда. Одной из важнейших причин является необходимость поддержания в органах необходимого кровотока, нарушения которого должны тщательно контролироваться. При этом особого внимания заслуживает реакция сердца, головного мозга, почек, глаз на снижение артериального давления. Рекомендовано у лиц с длительно существующей и некорригированной артериальной гипертензии снижать артериальное давление медленно, постепенно, поэтапно.

www.eurolab.ua