Иммунограмма при бронхиальной астме


Изменения показателей системного иммунитета у больных бронхиальной астмой в зависимости от причины обострения болезни

В статье рассматриваются наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показано, что показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом и другими факторами.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении бронхиальной астмы (БА), «золотой стандарт» контроля над заболеванием достигается не более чем у 10% пациентов [1]. Отсутствуют четкие данные об изменениях системного иммунитета в разные фазы болезни при различных триггерных моментах. В нашем исследовании проанализированы наиболее частые причины, приводящие к потере контроля над астмой. Показатели иммунограммы как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии разнотипны и не имеют отчетливо прослеживающихся тенденций, что, возможно, связано с разными причинами обострения заболевания, тяжести ее течения, различным возрастом, полом и другими факторами.

Целью работы являлось изучение причинных факторов, вызвавших обострение БА, послужившее поводом для госпитализации в стационар, оценка изменений некоторых показателей системного иммунитета при бронхиальной астме в зависимости от фазы процесса и триггерного механизма обострения.

В исследовании участвовали 82 пациента в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст 54,9 ± 2,3 года) с длительностью заболевания от 1 месяца до 36 лет, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники Челябинской медицинской академии. Диагноз устанавливался в соответствии с международными согласительными документами [2]. Критерием включения в исследование служило наличие клинико-инструментальных проявлений обострения бронхиальной астмы: учащение приступов удушья, прогрессивное нарастание экспираторной одышки, кашля, появление свистящих хрипов, а также усиление бронхиальной обструкции (снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду или пиковой скорости выдоха, и/или повышение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя [3]. Отбор больных проводился методом сплошной выборки с исключением лиц с наличием сопутствующих заболеваний (пневмония, ХОБЛ, онкопатология, хронический алкоголизм, токсикомания, психические заболевания, болезни крови, хроническая почечная и печеночная недостаточность). Обследование включало заполнение анкеты, где содержались сведения о месте работы, специальности, вносились сведения о факторах риска: отягощенном семейном анамнезе, перенесенных заболеваниях, в частности простудных (ОРВИ), профессиональных вредностях, курении, его интенсивности и стаже. Из функциональных тестов проводились спирометрия, в том числе проба с бронхолитиком (сальбутамол в количестве 400 мкг), электрокардиография, ЭХО-кардиография, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Общеклинические анализы крови и мочи выполнялись по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораторий. Всем пациентам проведено микробиологическое исследование мокроты. Иммунологическое исследование было проведено 32 пациентам на базе иммунологической лаборатории методом проточной цитометрии в период обострения и ремиссии заболевания. Статистический анализ производился общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 6,0. Достоверность оценивалась по точному критерию Фишера, критерию t Стьюдента (в случае нормальных распределений признаков), по критерию Вилкоксона (для выборок, которые не являются нормально распределенными) и по критерию U Манна-Уитни (для независимых групп). Различия признавались существенными при уровне значимости р<0,05.

Среди обследованных больных преобладали женщины — 55 человек (67,2%), лиц мужского пола было 27 (32,8%). Большую часть составили пациенты среднего и пожилого возраста — 74,1%, лиц до 45 лет оказалось 25,9%. У большинства пациентов длительность БА превышала 5 лет и в среднем составила 9,8 ± 1,3 года. При анализе аллергологического статуса оказалось, что у 31% клинических признаков аллергии не было выявлено, а в большинстве случаев пациенты имели непереносимость различных веществ, причем у 44,8% наблюдалась моновалентная сенсибилизация, а у 24,2% — поливалентная. Повышение общего иммуноглобулина Е выявлено у 73% обследованных больных.

Больные с легкой интермиттирующей астмой составили 10%, с легкой персистирующей — 23%, со средней и тяжелой степенью — 31% и 36% соответственно. Две трети от всех госпитализированных больных составили пациенты со средне-тяжелым течением БА (67 %).

Рис. 1. Причины обострений бронхиальной астмы

untitled-11

Примечание: 1 — сочетание факторов                                  5 — дебют болезни

2 — недостаточная базисная терапия                                  6 — контакт с аэрополлютантами

3 — респираторные инфекции                                                      7 — изменение метеоусловий

4 — контакт с аллергеном

Частота причин, приводящих к обострению БА, представлена на рисунке 1. Как видно из полученных результатов, примерно в половине случаев (44,8%) причинами обострения являются 2 и более факторов, причем в 92,3% из них триггерных агентов было 2, а 7,7% — 3. Среди этих причин наблюдались следующие сочетания провоцирующих факторов: сочетание недостаточной базисной терапии с присоединением респираторной инфекции — в 17,2%, с декомпенсацией сердечной деятельности — в 3,4%, с изменением метеоусловий и контактом с аллергеном — по 1,7% от всех случаев обострения. Респираторная инфекция как причина дебюта заболевания отмечена в 8,6%. Сочетание респираторной инфекции и контакта с аэрополлютантами наблюдалось у 3,4% пациентов, с частотой 1,7% — ее сочетание со стрессовыми факторами. И, наконец, декомпенсация сердечной деятельности как причина начала болезни выявлена в 3,4% случаев. Из сочетания 3 факторов имеются следующие комбинации: действие респираторной инфекции совместно с аллергенным воздействием, как причина дебюта заболевания отмечена в 1,7 %, респираторная инфекция в сочетании с обострением гастроэзофагеальнорефлюксной болезни в этом же качестве отмечена в 1,7% от всех причин госпитализации по поводу неконтролируемой БА.

На втором месте по частоте встречаемости выявлена недостаточная базисная терапия заболевания — 22,4 % от всех обследованных больных. Еще одной ведущей причиной является респираторная инфекция, которая составила 18,9% от общего количества различных причин. Относительно меньшее значение в обострении БА имеют следующие факторы: дебют болезни как причина госпитализации зафиксирован в 5% случаев, контакт с алллергеном — также в 5%, и по 1,7% случаев составили взаимодействие с азрополлютантами и изменение метеоусловий.

Всем пациентам проводилось исследование микрофлоры мокроты, у 39 больных (55,2 %) выделена патогенная микрофлора в диагностическом титре (табл. 1).

Как видно из представленных результатов, в половине случаев (51,5%) обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, причем вторым сочетанным патогеном в 75% являются грибы рода Candida. В монокультуре ведущую роль в обострении БА занимает Streptococcus spp (21,2%), на втором месте по частоте встречаемости находится Staphylococcus spp (16,1%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательная и анаэробная флора.

Таблица 1

Спектр микроорганизмов мокроты больных БА

РодВидn = 39%
StreptococcusЯ-haemolyticus,viridans, pneumonia, mitis821,2
Staphylococcusaureus, epidermidis616,1
Enterococcusfaecalis, durans35,1
Candida

Pseudomonas

albicans

aureginosa

23,1
Pseudomonasaureginosa11,7
Klebsielapneumonia11,7
Ассоциации микроорганизмовStreptococcus + Staphylococcus,

Streptococcus + candida,

Staphylococcus + candida,

Enterococcus+ candida,

Pseudomonas+ candida

1851,5
Итого39100

Учитывая ведущие причины обострений, описанные выше, нами проанализированы некоторые показатели клеточного иммунитета в различные периоды заболевания, в зависимости от триггерного механизма обострения (рис. 2, 3).

Рис. 2. Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период обострения

untitled-21Пациенты были распределены на 2 группы: по обострению БА, вызванному респираторной инфекцией, и пациенты, поступление которых в стационар было обусловлено недостаточной или отсутствием базисной терапии. Из показателей изучалась динамика субпопуляций Т- и В-лимфоцитов.

Рис. 3. Показатели клеточного иммунитета у больных БА в период ремиссии

untitled-31Как видно из представленных диаграмм, наибольшая вариация показателей наблюдалась в 1 группе: при инфекционном обострении БА наблюдалось снижение Т-клеточного звена, причем в период ремиссии восстановились до нормы CD3+19+ и CD3+4+, а CD3+8+ остался сниженным.

Иммунорегуляторный индекс в обострение составлял 2,04 ± 0,25, тогда как в период ремиссии увеличился до 2,72 ± 0,27. В В-лимфоцитарном звене исходно нормальные показатели в период ремиссии стали превышать верхнюю границу нормы. Все представленные изменения показателей достигли статистической значимости (р<0,05). Во 2 группе вариации показателей отмечены только по показателям общего количества Т-клеток: в период обострения он был снижен с достижением нормы в ремиссию, и по хелперной субпопуляции, количество которых превысило нормальные значения в период ремиссии, в сравнении с исходно нормальным уровнем (р<0,05). По остальным показателям в разные периоды болезни статистически значимых изменений выявлено не было (р>0,05). Мы сравнили показатели в зависимости от причины обострения БА: между проанализированными показателями достоверно значимых различий выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что почти в половине случаев госпитализации в развитии обострений БА принимают роль 2 и более факторов, причем в большинстве случаев одним из них является недостаточная базисная терапия или респираторная инфекция. На втором месте находится недостаточное лечение как единственный фактор обострения, а на третьем месте  — респираторные инфекции.  Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что одним из важнейших компонентов ведения пациентов с БА является проведение образовательных программ с целью повышения комплайнса между пациентом и врачом и, в свою очередь, приверженности к проводимой терапии. Вторым необходимым условием является улучшение специфической и неспецифической профилактики респираторных инфекций.

В структуре этиологических факторов в половине случаев выявляются ассоциации микроорганизмов, причем в 75% вторым патогеном обнаруживается грибковая флора. Полученные результаты коррелируют с данными авторов, которые подчеркивают важную роль микогенной аллергии в развитии и обострении БА [6, 7]. Так, наличие повышенной чувствительности к грибам рода Candida отмечалось в 24-47,7% от всех больных, страдающих астмой. По данным В.И. Пыцкого (2007), грибковая инфекция не только утяжеляет течение БА в связи с присоединением инфекционно-обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях «вмешиваются» в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что в свою очередь утяжеляет течение БА [8]. По-прежнему сохраняет свою актуальность Streptococcus spp, которая занимает ведущее место в обострении БА (21%). Значительно меньшую роль играют грам-отрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Показатели иммунограммы в зависимости от фазы болезни более выражены при инфекционной причине обострения БА. Между показателями в зависимости от триггерного механизма статистически значимых различий не выявлено. Несмотря на то, что в последние годы были получены данные, которые значительно расширяют представления о механизмах патогенеза аллергических заболеваний, в настоящее время не существует единой достоверной точки зрения на изменения иммунитета при возникновении БА, ее течении, обострениях, вызванных различными причинами [9]. При сопоставлении результатов определяются значительные различия, которые, возможно, связаны с неодинаковым возрастно-половым составом, количественным соотношением исследуемых больных по этиопатогенетическому признаку БА, тяжести ее течения, сроков исследования и т. д. [10, 11]. В нашем исследовании также не было получено однозначных результатов, что требует более углубленного изучения данной проблемы.

Г.Л. Игнатова, И.А. Захарова

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Городская клиническая больница № 4

Игнатова Галина Львовна — доктор медицинских наук, профессор

Литература:

1. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Кобякова О.С. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области. Пульмонология 2004; 4: 37-43.

2. Global initiative for asthma, 2006. Global burden of asthma: A summary GINA

3.Чучалин А.Г. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. М: 2005.

4. Зубков М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. Пульмонология 2007; 5: 5-11.

5. Резцова Ю.А. Роль респираторных инфекций в обострении бронхиальной астмы. Consilium medicum 2002; 4: 159-162.

6. Ковзель Е.Ф., Соболев А.В., Митрофанов В.С. Характер микогенной сенсибилизации у больных бронхиальной астмой, проживающих в регионе северо-запада РФ. Проблемы медицинской микологии 2003; 5 (2): 28.

7. Соболев А.В., Аак О.В., Соловьева Г.И. Микогенная аллергия при атопическом дерматите. Проблемы медицинской микологии 2004; 6(2): 118.

8. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. Взгляд на бронхиальную астму и атопию. Часть 1. Российский аллергологический журнал 2006; 6: 42-58.

9. Суздальцева Т.В., Вечканова Н.Н., Суздальцева Н.А. Фенотипические аномалии лимфоцитов периферической крови при аспирин-индуцированной и атопической бронхиальной астме. Аллергология и иммунология 2007; (1): 36.

10. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д., Сенников С.В., Козлов В.А. Состояние системного и местного иммунитета у больных с поздней астмой. Пульмонология 2003; 5: 24-31.

11. Wenzel S.E., Peters S.P. Severe asthma: An Overview. J. Allergy Clin. Immunol 2006; 117: 487-94.

mfvt.ru

Бронхиальная астма

2. Иммунограмма и гемостаз при воспалительных заболеваниях системы дыхания

Изменение иммунологических параметров при остром воспалении носит фазовый характер и соответствует представлениям о функциональной активности звеньев иммунной системы в трехклеточной моделе (схеме) иммунокооперации [129]. Результаты сопоставления динамики показателей иммунограммы и общего анализа крови привели ученых к выводу о том, что иммунограмма (термин имеет происхождение от созвучного термина "гемограмма", примененного В.Шиллингом в начале XX века [221]) является развернутой характеристикой и продолжением лейкограммы периферической крови. Эти особенности были подробно описаны в монографии К.А.Лебедева и И.Д.Понякиной в 1990 году [98]. Анализ особенностей иммунного статуса у больных острой пневмонией, основанный на материале журнальных статей, подтверждает общую схему динамики иммунограммы при воспалительных заболеваниях, в тоже время противоречивые данные встречаются достаточно часто [141, 148, 160].

В первые дни развития воспаления легких, как правило, регистрируются следующие изменения в иммунограмме (Таблица 7; Рис. 14). Таблица 7.

Иммунограмма при пневмонии в период разгара

  1. Нормальное количество или некоторое снижение содержания Т-лимфоцитов [148, 160], снижение их функциональной активности в реакции бласттрансформации [45, 160].
  2. Увеличение или нормальное значение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов [45, 147].
  3. Повышение содержания активных Т-лимфоцитов [147].

Таблица 7.

Иммунограмма при пневмонии в период разгара (продолжение)

  1. Нормальное количество В-лимфоцитов, увеличение [147] или уменьшение их количества [148, 160].
  2. Снижение иммуноглобулинов классов G и A [148].
  3. В период разгара пневмонии может выявляться активация фагоцитарной активности нейтрофилов [175].

Через десять - четырнадцать дней от начала заболевания наблюдается динамика иммунологических показателей. При этом иммунный статус может быть описан следующим образом (Таблица 8; Рис. 15).

Таблица 8.

Иммунограмма при пневмонии в период разрешения

  1. Наблюдается увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов [160].
  2. Сохраняется высокое относительное содержание активных Т-лимфоцитов, снижение теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов [147].
  3. Повышение количества В-лимфоцитов [147, 160], либо снижение количества В-лимфоцитов [160].
  4. Увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса М [110].

Другие особенности иммунограммы выявляются в период реконвалесценции Таблица 9; Рис. 16).

Таблица 9.

Иммунограмма при пневмонии в период реконвалесценции

  1. Нормализация количества Т-лимфоцитов [147].
  2. Повышение содержания или нормальное количество В-лимфоцитов [147, 148].
  3. Нормальная концентрация иммуноглобулина класса М в сыворотке крови или снижение его содержания [160].
Таблица 9.

Иммунограмма при пневмонии в период реконвалесценции (продолжение)

  1. Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов G и А [110, 148].
  2. Нормализация показателей фагоцитарной активности нейтрофилов [175].

Рис. 14. Иммунный статус в период разгара пневмонии

Рис. 15. Иммунный статус в период разрешения пневмонии

Рис. 16. Иммунный статус при пневмонии в период реконвалесценции

Отклонение от описанной схемы динамики иммунологических показателей, по мнению многих авторов, отмечается при затяжном течении пневмонии. К таким нарушениям относят следующие (Таблица 10; Рис. 17).

Таблица 10.

Иммунограмма при затяжном течении пневмонии

  1. Выраженное продолжительное снижение Т-лимфоцитов [160].
  2. Длительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов [175].
  3. Низкая концентрация иммуноглобулина M в сыворотке крови [160].
  4. Длительное увеличение концентрации иммуноглобулина G в сыворотке крови [160].
  5. Повышение концентрации общего иммуноглобулина класса E в сыворотке крови [121, 160].
  6. Длительное снижение гемолитической активности системы комплемента [160].

Рис. 17. Иммунный статус при затяжном (осложненном) течении пневмонии

Отмечено также, что указанные нарушения, в частности увеличение концентрации общего иммуноглобулина класса E у больных острой пневмонии, сопровождаются нарушением вентиляционной функции легких по обструктивному типу [121, 160].

Обнаружено, что фазовые изменения системы гемостаза: гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза в остром периоде пневмонии, имеют корреляционную взаимосвязь с динамикой В-лимфоцитов при обычном течении заболевания. При затяжном течении эти взаимоотношения нарушаются. В этой ситуации характерно длительное угнетение фибринолиза параллельно снижению числа В-лимфоцитов, и создаются условия для развития фиброза легочной ткани [63, 147, 160]. Показано, что хронические неспецифические заболевания легких сопровождаются стойкими изменениями в иммунном статусе. При хроническом бронхите возможны следующие основные особенности иммунограммы (Таблица 11; Рис. 18). Таблица 11.

Иммунограмма при хроническом бронхите

  1. Снижение относительного, реже абсолютного содержания Т-лимфоцитов [21, 45, 98, 116], реакции на ФГА (фитогемагглютинин) в лимфопролиферативном тесте [34, 123, 202].
  2. Снижение иммунорегуляторного индекса преимущественно за счет снижения Т-хелперов [103].
  3. Увеличение количества В-лимфоцитов [103, 202].
  4. Увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса М [45, 59, 103].
  5. Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G и A [103].
  6. Отсутствие реакции со стороны концентрации сывороточного иммуноглобулина класса А или ее снижение [59].

Рис. 18. Схема иммунного статуса при хроническом бронхите

Достаточно постоянно, наряду с увеличением концентрации иммуноглобулина класса G, можно встретить ее относительное снижение, особенно при хроническом обструктивном бронхите, сопровождающегося дыхательной недостаточностью 3 степени (ДН III) по отношению к величине этого показателя при хроническом обструктивном бронхите с дыхательной недостаточностью первой степени (ДН I). Такие же особенности отмечены и для концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов M и А, что объясняется действием гипоксии [59, 72, 116]. В работе А.Э.Макаревич и соавт. (1990) указывается, что повышение уровня сывороточного иммуноглобулина класса G у больных хроническим бронхитом имеет обратнопропорциональную зависимость от тяжести заболевания. Этот факт рассматривается авторами как подтверждение снижения адаптационных возможностей В-лимфоцитов по мере прогрессирования болезни [103].

Обнаружено, что у больных хроническим обструктивным бронхитом, имеющих дыхательную недостаточность третей степени, отмечается тенденция к увеличению относительного содержания Т-лимфоцитов [72]. Исследования, посвященные состоянию системы гемостаза при острой пневмонии, свидетельствуют о наличии изменений, ведущих к нарушению микроциркуляции в очаге поражения и повышению проницаемости кровеносных сосудов. Это возникает в результате поражения сосудистой стенки бактериями, действия эндотоксинов, проникающих в сосудистое русло. Показано, что процессы гиперагрегации и гиперкоагуляции сопровождают острый период круппозной пневмонии и менее выражены при очаговой пневмонии. Максимальное проявление гиперкоагуляционных сдвигов при лабораторной оценке гемостаза отмечается к 3-4 дню заболевания. В то же время, выявляется угнетение фибринолиза, что обусловлено влиянием ингибиторов процесса: альфа1-антитрипсина и альфа2-макроглобулина [160]. Появление микротромбов в сосудах очага воспаления возникает за счет местного внутрисосудистого свертывания крови.

При неосложненном течении пневмонии в стадии стабилизации, обычно к концу первой недели заболевания, наблюдается некоторая активация фибринолиза и восстановление нормальной свертываемости крови. Эти изменения коррелируют с увеличением синтеза иммуноглобулинов [147]. Затяжные пневмонии сопровождаются более длительной гиперкоагуляцией, что считается причиной последующего развития склеротических изменений, возникающих при участии фибробластов, для которых фибрин является матрицей и стимулятором нтенсивного синтеза коллагена [160].

Существует мнение, что причиной гипокоагуляционных кровотечений при заболеваниях легких в послеоперационном периоде может быть гипоксия [72, 169].

Процессы гиперкоагуляции считаются характерными для туберкулеза легких наряду с усилением активности фибринолитических процессов, что ведет к повышенной опасности геморрагического синдрома [203]. В тоже время, большинство неспецифических воспалительных процессов в легких характеризуется прежде всего снижением фибринолитического потенциала за счет нарушения образования активатора плазминогена и увеличения содержания ингибиторов фибринолиза, в том числе альфа2-макроглобулина [56].

Такое различие можно объяснить влиянием протеолитических ферментов при деструктивных процессах. В этом примере наглядно проявляется зависимое положение системы свертывания крови от состояния лейкоцитов в очаге воспаления - главного звена иммунной системы.

Одновременно с перечисленными изменениями при всех воспалительных процессах в легких авторы отмечали увеличение концентрации фибриногена в сыворотке крови [116]. Как уже говорилось, его уровень зависит от активации антиген-презентирующих клеток, вырабатывающих интерлейкин-1. Имеются наблюдения о параллельном увеличении концентрации и других реактантов острой фазы: церулоплазмина, орозомукоида, альфа1-антитрипсина и СОЭ [203]. При этом, следует отметить, что увеличение концентрации фибриногена может говорить о наличии хронического течения ДВС-синдрома, который может иметь скрытое течение [10]. Например, в период разгара острой пневмонии диагностика ДВС-синдрома лабораторными методами составляет 58% [160]. Его критериями большинство авторов считают: наличие фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена, в то время как изменения в коагуляционном звене гемостаза могут быть разнонаправленными или говорить о наличии гиперкоагуляции, например: увеличение времени аутокоагуляционного теста, протромбинового времени и тромбинового времени [115, 203], а также, в случае ДВС-синдрома, выявляется: снижение числа тромбоцитов, увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов [56].

Интересным представляются результаты исследования взаимоотношения системы иммунитета и фибринолиза при пневмонии, представленные в работе А.В.Пуртова (1987). Показано, что при очаговой пневмонии имеется зависимость между количеством В-лимфоцитов и активацией системы фибринолиза, проявляющаяся в фазе разрешения пневмонии. В этот период определяется увеличение в крови активатора плазминогена [147]. Автор пишет, что рост активности кровяного активатора плазминогена у реконвалесцентов в определенной степени следует рассматривать как явление вторичное, обусловленное первичным увеличением содержания Т- и В-лимфоцитов.

Некоторые авторы указывают на вероятность дискретности местного (в очаге поражения) и общего фибринолитического потенциала при хронических воспалительных заболеваниях легких, что возможно связано с компенсаторными механизмами, направленными на улучшение дренажной функции легочного аппарата. Возникают проблемы, связанные с интерпретацией данных о состоянии фибринолитической активности по результатам исследования периферической крови, которые могут не отражать процессы в легких [202]. При этом степень выброса активатора плазминогена и лизокиназ в ткани легкого пропорциональна степени выраженности гипоксии легочной ткани [72].

Обнаружена зависимость показателей фибринолиза и степени дыхательной недостаточности. Были выявлены следующие изменения при 3-й степени дыхательной недостаточности: снижение антиплазминовой активности, повышение тканевого активатора плазминогена, сопровождаемое нарастанием концентрации в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена, увеличением относительного содержания Т- и В-лимфоцитов [72].

Для хронических воспалительных заболеваний легких характерными изменениями считаются наличие гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Но внутрисосудистого тромбоза у этих больных в большинстве случаев не наступает [116]. Эту особенность пытаются объяснить, указывая на следующие данные: наличие большого количества активаторов фибринолиза в легочной паренхиме, наличие гипоксемии, стимулирующей нарастание активатора плазминогена, высвобождение лизосомальных гидролаз при деструктивных формах воспаления.

А.А.Хренов и соавт. (1987) показали, что при хроническом обструктивном бронхите наблюдается снижение активности кровяного активатора плазминогена и увеличение фибринолитической активности лаважной жидкости бронхов. В то же время не отрицается возможность истощения фибринолитического потенциала, появление микротромбов и блокады микроциркуляции в мелких сосудах легких [202].

Доказано, что степень воспалительной реакции и связанной с ней интоксикации прямо коррелирует с выраженностью гиперкоагуляции у больных хроническими нагноительными заболеваниями легких [169].

Утверждается также факт, что любой воспалительный процесс в организме сопровождается активацией факторов свертывания и торможения фибринолитической активности [56, 116]. При этом, природа воспаления (инфекционная или иммунологическая) не играет никакой роли. Эти процессы описываются как проявления ДВС-синдрома, проявляющегося внутрисосудистым тромбообразованием. Его причина заключается в нарушении отдельных звеньев клеточного, плазменного или сосудистого гомеостаза или изменении определенного баланса между факторами клеточных элементов крови, плазмы и сосудистой стенки. Перечисленные факты авторы относят к характеристикам патогенеза таких заболеваний, как хронический бронхит и бронхиальная астма.

Таким образом, изменения величин показателей системы иммунитета и гемостаза часто имеют содружественный фазовый характер при остром воспалительном процессе бактериальной этиологии. Первые дни развития реакции характеризуются снижением количества Т-лимфоцитов, сколонностью к гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов, наблюдается депрессия фибринолиза. В дальнейшем количество Т-лимфоцитов нормализуется, растет количество В-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов, имеет место активация системы фибринолиза, что, как правило, совпадает с ростом концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Хронические неспецифические воспалительные процессы характеризуются стойкими изменениями в иммунном статусе. Чаще имеется стойкая депрессия количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности. Изменения в гуморальном иммунитете могут носить характер как гипер-, так и гипоактивности. Параллельно выявляется нарушение микроциркуляции в очаге поражения, длительно нарушаются процессы фибринолиза. Паракоагуляционные тесты часто имеют положительную оценку при разнонаправленных изменениях в коагуляционном звене, указывая на проявление ДВС-синдрома.

mognovse.ru

Бронхиальная астма

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Пермская государственная медицинская академия

А.В. Туев, В.Ю. Мишланов
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(иммунитет, гемостаз, лечение)

Пермь, 2000

УДК 615

Авторы: А.В. Туев, В.Ю. Мишланов Рецензенты:

вице-президент Академии наук Российской Федерации, директор Института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук, академик, профессор В.А. Черешнев;

заведующий кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Г.Б. Федосеев.

В книге изложены современные представления об участии системы иммунитета и гемостаза в патогенезе бронхиальной астмы, а также методы оценки иммунограммы и гемостаза при заболеваниях бронхов и легких. В основе монографии лежит определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и классификация заболевания по степени тяжести. Подробно характеризуются дополнительные иммунологические критерии тяжести бронхиальной астмы. Обсуждается вопрос о выделении клинических вариантов ее течения.

Авторы активно используют собственный материал, раскрывающий вопросы оценки эффективности базисной и резервной терапии. Описаны показания, противопоказания и побочные эффекты применяемых терапевтических программ. Большое внимание уделено вопросам обоснования этапа иммунореабилитации в лечении больных бронхиальной астмой, методам иммунореабилитации, включая санаторно-курортное лечение и микроклиматическую терапию.

Книга предназначена для пульмонологов, аллергологов, врачей общей практики и студентов медицинских ВУЗов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ 4

Введение 6

Глава I. Современные представления о бронхиальной астме 9

1.Определение. 9

2 Эпидемиологические данные 9

3 Факторы риска. 12

4. Механизмы развития. 12

5. Клинические проявления 17

Глава II. Иммунологические критерии тяжести бронхиальной астмы 25

1. Иммунологическая модель бронхиальной астмы 25

2. Принципы оценки иммунного статуса человека 36

3. Роль иммунного дисбаланса в развитии хронических воспалительных процессов 54

4. Адаптационные реакции системы иммунитета 58

Глава III. Взаимосвязи системы иммунитета и гемостаза при воспалительных заболеваниях 64

1. Механизмы защиты биологической индивидуальности 64

2. Иммунограмма и гемостаз при воспалительных заболеваниях системы дыхания 75

3. Информативные методы оценки состояния системы гемостаза при воспалительных заболеваниях 84

4.Взаимосвязи системы иммунитета и гемостаза при бронхиальной астме 87

Глава IV. Состояние системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы 105

1. Атопическая бронхиальная астма 105

2. Бронхиальная астма у больных с выраженным нарушением микробного пейзажа слизистых оболочек (инфекционно-зависимый вариант) 111

3. «Аспириновая» бронхиальная астма 118

4. Бронхиальная астма у больных с ожирением 124

5. Бронхиальная астма на фоне острой или рецидивирующей респираторной вирусной инфекции 128

6. Бронхиальная астма у гормонозависимых пациентов 131

Глава V. Иммунологическая оценка классической "базисной" терапии бронхиальной астмы 136

1 "Ступенчатый" подход к лечению бронхиальной астмы 136

2. Неотложные состояния 146

3. Оценка эффективности "базисной" терапии 151

4. Эффективность системных глюкокортикоидных препаратов 155

5. Ингаляционные противовоспалительные средства 162

6. Оптимизация выбора программы противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой 170

Глава VI. Резервная терапия при различной тяжести бронхиальной астмы 173

1. Плазмаферез 173

2. Разгрузочно-диетическая терапия 177

3. Внутривенная лазеротерапия 185

4. Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) 189

5. Иммуномоделирующая терапия 195

Глава VII. Лечение больных бронхиальной астмой на этапе иммунореабилитации 204

1. Бронхиальная астма как иммунологический дистресс-синдром 204

2. Обоснование целесообразности этапа реабилитации в лечении бронхиальной астмы 207

3. Санаторно-курортное лечение 217

4. Микроклиматическая терапия 223

5. Обоснование применения фитотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы 238

6. Оценка эффективности реабилитации при бронхиальной астме 246

Заключение 249

Список литературы 254

Введение

В конце 1980-х годов в концепцию патогенеза бронхиальной астмы были внесены новые определяющие понятия. Было доказано, что воспаление слизистой бронхов сопровождает самые различные клинические варианты бронхиальной астмы и представляет собой общий признак, влияющий на выбор лечебной тактики [248]. Еще более важным являются результаты положительного влияния противовоспалительных препаратов на течение заболевания, прежде всего глюкокортикоидов. Родилось новое определение бронхиальной астмы, в основе которого лежит представление о хроническом воспалительном процессе дыхательных путей. Развивается новый подход к тактике ведения больных бронхиальной астмой, базисом которого является длительное применение противовоспалительных препаратов. В лексиконе врача прочно укрепились новые понятия: "ступенчатый подход к управлению бронхиальной астмой", "базисная терапия бронхиальной астмой", "астма-школа", "контроль за симптомами бронхиальной астмы" и другие.

Сегодня бронхиальная астма представляется как заболевание, проявлениями которого являются не только приступы удушья, но самые разные клинические признаки, среди которых есть как легкие в виде приступов кашля, дискомфорта в грудной клетке, болезненности межреберных мышц, так и достаточно тяжелые симптомы, связанные с ночными апное, проявлениями эмфиземы легких и легочного сердца. Актуальной стала проблема определения условий долголетия для больных бронхиальной астмой. Многие из перечисленных вопросов напрямую связаны с активностью воспалительного процесса дыхательных путей, и критерии этого состояния заслуживают самого пристального внимания со стороны врача.

В результате длительного обсуждения врачами и учеными были даны рекомендации, в которых критериями активности воспаления и тяжести бронхиальной астмы названы следующие:

  • частота приступов удушья и/или потребность в применении В2-агонистов с целью облегчения состояния;
  • частота ночных симптомов бронхиальной астмы;
  • выраженность нарушения физической активности;
  • показатели функции внешнего дыхания;
  • размах колебаний объема форсированного выдоха (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ) в течение суток.
Эти критерии легко оцениваются врачом или самим пациентом, для чего единственным условием является длительная пикфлоуметрия - простой и доступный метод оценки величины пиковой скорости выдоха с помощью карманного прибора - пикфлоуметра. Применение указанных принципов на практике позволяет больному человеку получить уверенность в успешном лечении и значительно облегчает работу врача, пользующегося известными стандартами в лечении бронхиальной астмы (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) (1999) [168]).

Тем не менее, задача достижения ремиссии бронхиальной астмы не стала менее сложной. Виновными в этом являются те причинные факторы, которые инициируют воспаление стенки бронхов при бронхиальной астме. К сожалению глюкокортикоидные препараты не только не устраняют эти причины, но часто способствуют их развитию, прежде всего за счет снижения бдительности врача и больного, уверенных в успехе, благодаря первым результатам применения глюкокортикоидных препаратов.

В настоящее время накоплено большое количество фактического материала, позволяющего понять механизмы особого воспалительного процесса, возникающего в бронхах больных бронхиальной астмой. Обязательными участниками воспаления являются лейкоциты, прежде всего эозинофилы (клетки-эффекторы), повреждающие структуры дыхательных путей. Инициаторами участия лейкоцитов в воспалительной реакции выступают Т-лимфоциты. Следует иметь в виду, что в рамках воспаления при бронхиальной астме существует как минимум два варианта, когда организаторами процесса выступают различные субпопуляции Т-лимфоцитов вместе с соответствующим, тем или иным, набором цитокинов - высвобождаемых ими растворимых факторов, включающих реакции определенных клеток-мишеней.

Эти данные сделали актуальной проблему выбора терапевтической тактики в зависимости от варианта нарушения иммунного гомеостаза у конкретного больного. Интерес вызывает дальнейшее развитие учения о дифференцированном лечении с учетом клинических и патогенетических особенностей заболевания [25, 186-189, 192].

Цель данной работы - дать практические рекомендации врачам в оценке состояния больных бронхиальной астмой с использованием иммунологических критериев, рекомендовать применение иммунологических исследований с целью обоснования необходимой базисной терапии, выбора методов резервной терапии и иммунореабилитации в практике лечения больных бронхиальной астмой.

Материал, представленный в данной работе, раскрывает некоторые особенности состояния системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы, описывает динамику изучаемых показателей при увеличении тяжести бронхиальной астмы, позволяет указать дополнительные критерии тяжелой бронхиальной астмы. Использованы два новых критерия оценки иммунного статуса человека, показано их клинической значение. Проведена оценка большинства применяемых в клинической практике программ традиционной и резервной терапии, а также реабилитационных мероприятий. В результате проведенного исследования предложено применение в клинической практике лечебно-реабилитационных модулей в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В то же время, авторы сознательно упустили из рассмотрения часть материала об интимных механизмах иммунокооперации при аллергическом воспалении, которые достаточно полно изложены в монографии И.С.Гущина "Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль" (1998) [46] и остановились только на практических вопросах оценки иммунного статуса, включая показатели иммунограммы. Принципиально важным является представление о взаимосвязанном участии системы иммунитета и гемостаза в воспалительном процессе и содружественных реакциях со стороны показателей общего анализа крови, иммунограммы и гемостазиограммы при изменении состояния больного бронхиальной астмой.

Надеемся, что ознакомление с монографией позволит врачам лучше понимать проблемы больных бронхиальной астмой и вооружит их современными принципами выбора оптимальной лечебной или реабилитационной программы.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Бронхиальная астма

Взаимосвязи системы иммунитета и гемостаза при бронхиальной астме

Иммунный статус у больных бронхиальной астмой. Одним из наиболее важных вопросов для практического врача является оценка лабораторных иммунологических показателей, их интерпретация в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с целью рекомендации по восстановлению противоинфекционной, противовирусной защиты и лечению основного заболевания. К сожалению, следует твердо сказать, что ни один из известных лабораторных показателей иммунограммы, сам по себе, изолированно от других параметров состояния пациента, не может служить критерием назначения иммунокоррегирующей терапии. Вместе с тем, в настоящей монографии представлены методы комплексной оценки лабораторных иммунологических показателей, формулы расчета соотношений отдельных показателей и активности звеньев системы иммунитета, которые отражают течение воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой, могут быть применены на практике в качестве дополнительных критериев тяжести заболевания и критериев для выбора адекватной программы лечения больного.

В научной литературе, посвященной анализу иммунного статуса у больных бронхиальной астмой много противоречивых фактов. Вместе с тем, выявлен ряд общепризнанных особенностей. Подробное изложение научных данных о состоянии иммунной системы у больных бронхиальной астмой требует указаний на конкретные изменения со стороны отдельных звеньев системы, а также на параметры взаимосвязи внутри системы.

Нарушение Т-клеточного звена иммунной системы у больных бронхиальной астмой характеризуется снижением относительного содержания Т-лимфоцитов при увеличении фракции 0-лимфоцитов [136, 145, 179, 180, 207-211, 223, 224]. Эти данные были получены при изучении как эндогенной, так и экзогенной формы бронхиальной астмы [12, 114, 136, 199, 207-209].

Многие авторы указывают на особое значение состояния Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к выявленному антигену и влияющих на продукцию специфических иммуноглобулинов класса Е или класса G, что также доказано для обеих форм заболевания. Этот процесс связан с проявлением частичной Т-клеточной недостаточности и нарушением регуляторной функции этого звена иммунной системы [1, 2, 236].

Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов у больных обеими формами бронхиальной астмы, выявлено при стимуляции фитогемагглютинином в реакции бласттрансформации [136, 207-211, 224].

Ряд авторов указывают на снижение стимулирующей способности конканавалина А при бронхиальной астме, что в сочетании с данными о снижении относительного и абсолютного количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов является, по мнению ряда авторов, признаком нарушения супрессорной функции Т-лимфоцитов [71, 118, 136, 143].

Представляют интерес данные, полученные в работе Е.Б.Ужеговой (1989) свидетельствующие об увеличении фракции теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов и соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов в зависимости от увеличения тяжести больных эндогенной бронхиальной астмой [179]. Увеличение соотношения фракций теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов отмечено также в работе М.П.Бакулина и соавт. (1987).

В работах Г.Б.Федосеева (1970) и Д.М.Мирзамухамедова (1989) описано увеличение уровня лимфотоксина, продуцируемого лимфоцитами больных экзогенной бронхиальной астмой, причем нарастание титров лимфотоксина совпадает со степенью выраженности кожных аллергопроб [114, 182].

Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1981), В.М.Пыцкий (1988), А.А.Андрюкин и соавт. (1988), Ш.А.Шония и соавт. (1991), И.М.Кахновский и соавт. (1992), G.G.Gurgenidze (1993) указывали на повышение содержания кортизолрезистентной фракции лимфоцитов при эндогенной форме бронхиальной астмы, что может по мнению авторов свидетельствовать об увеличении активности иммунной системы, а также интенсивности и длительности антигенной стимуляции наряду с влиянием глюкокортикоидов на иммунокомпетентные клетки. Данное состояние связано с дисфункцией рецепторного аппарата Т-лимфоцитов [6, 74, 150, 207-209, 224, 262].

За последние годы накопились данные об активном участии Т-лимфоцитов, высвобождающих интерлейкины 4, 3 и 5 типов, в патогенезе бронхиальной астмы. Данные интерлейкины оказывают влияние на рецепторы В-лимфоцитов и предшественников эозинофилов, стимулируют синтез иммуноглобулина Е и миграцию эозинофилов в очаг воспаления, а также их дегрануляцию [77, 283, 297].

Доказано нарушение внутриклеточных метаболических процессов в лимфоцитах при обострении бронхиальной астмы, заключающееся в повышении активности лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, изоцитратдегидрогеназы и снижение активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, величины соотношения АТФ/АДФ и соотношения цАМФ/цГМФ. В период ремиссии заболевания статистически значимой нормализации этих параметров не происходит. Предполагается, что активность внутриклеточных ферментов связана с фосфолипидным обменом, перекисным окислением липидов и состоянием клеточных мембран [57, 183].

Более выраженные изменения мембрано-рецепторного комплекса выявляются у больных экзогенной формой бронхиальной астмы и имеют, вероятно, способность передаваться по наследству [191].

Нарушение В-клеточного звена иммунной системы у больных бронхиальной астмой, как правило, связаны с различными проявлениями дисиммуноглобулинемии. Только в единичных работах авторы отмечают повышение количества В-лимфоцитов при обострении эндогенной бронхиальной астмой [179]. В большинстве случаев выявлено, что содержание их при бронхиальной астме не изменяется [12, 207-210]. В работе Г.В.Порядина и соавт. (1980) отмечено, что при длительном течении заболевания, более 10 лет, возможно снижение количества В-лимфоцитов.

Увеличение общего и специфического иммуноглобулина Е считают патогномоничным признаком экзогенной формы бронхиальной астмы [3, 12, 151, 199, 232, 243]. Особое значение имеет увеличение соотношения специфического и общего иммуноглобулина Е [139].

Концентрация иммуноглобулина G меняется чаще при эндогенной бронхиальной астме, причем описано как увеличение этого показателя [179, 206, 210], так и снижение относительно контрольных величин [6, 136, 207-209, 223].

Динамика концентрации иммуноглобулина М также может иметь различный характер. Увеличение показателя наблюдали Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1976, 1981), Л.С.Косицкая и соавт. (1989), Е.М.Платков (1989), Е.Б.Ужегова (1989), О.Н.Потемкина и Т.А.Круглякова (1991) и другие. На возможность снижения уровня иммуноглобулина М при экзогенной и эндогенной формах бронхиальной астмы указано в работе Е.Ф.Чернушенко и Л.С.Когосовой (1982). В наблюдениях В.Г.Шильиньш и соавт. (1982) концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови у больных эндогенной бронхиальной астмой существенно не отличалась от контрольных значений [89, 136, 144, 179, 206-211, 223].

Существует мнение, что при экзогенной бронхиальной астме изменения уровней иммуноглобулинов М и G нехарактерно.

Снижение содержания иммуноглобулина А в сыворотке крови многое авторы считают одним из постоянных признаков бронхиальной астмы, характерным как для экзогенной, так и для эндогенной формы заболевания [136, 144, 207-209, 211, 223, 228]. Л.С.Косицкая и соавт. (1981) обнаружили увеличение иммуноглобулина А только у больных эндогенной, но не при экзогенной форме бронхиальной астмы [89].

Обращает внимание возможность увеличения иммуноглобулинов классов M, G, A в сыворотке крови в тех случаях бронхиальной астмы, где инфекционный фактор являлся ведущим или имело место сочетание бронхиальной астмы с заболеваниями инфекционно-воспалительной природы, например дисбактериозом кишечника. М.А.Мчедлишвили и М.Е.Виксман (1986) указывали на прогрессирующее снижение иммуноглобулинов классов G и А в сыворотке крови по мере увеличения тяжести бронхиальной астмы у детей [144, 179, 211].

При неатопической бронхиальной астме важными иммунологическими реакциями называются накопление антител, направленных к антигенам легочной ткани, и действие циркулирующих иммунных комплексов. Однако патогенетическая роль активности этих факторов у больных эндогенной бронхиальной астмой подвергается дискуссии [22].

Многочисленные данные [185, 209, 228] свидетельствуют о нарастании количества сенсибилизированных лимфоцитов, уровня антител к антигену легочной ткани (IgG) и циркулирующих иммунных комплексов, включающих данный антиген, параллельно увеличению активности воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Согласно критериям В.И.Иоффе (1974) перечисленные признаки были интерпретированы как свидетели аутоиммунного механизма эндогенной формы бронхиальной астмы. По данным Л.С.Косицкой и соавт. (1981) диагностика факторов аутоиммунизации у больных эндогенной формой бронхиальной астмы возможна не более, чем в 1/3 случаев среднетяжелого и тяжелого течения заболевания [89], по данным Г.Б.Федосеева и соавт. (1980) в 23% случаев тяжелой бронхиальной астмы [187-189]. В публикациях Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1981) указывается, что при экзогенной бронхиальной астме аутоиммунные процессы не выражены [208, 209].

В результате дальнейших наблюдений появились доказательства присутствия данного лабораторного синдрома при различных гнойно-деструктивных процессах в легких и заболеваниях соединительной ткани [183, 185, 236]. Существует мнение [22], что подобные признаки свидетельствуют лишь об интенсивности воспалительной реакции организма и неспецифичны для бронхиальной астмы.

Согласно критериям, предложенным В.Витебски в 1961 году, выявление антител и лимфоцитов, специфически чувствительных к антигену легочной ткани недостаточно для диагностики аутоиммунного заболевания. Важным условием аутоиммунизации следует также считать результаты экспериментального моделирования заболевания введением причинного аутоаллергена и возможность переноса болезни посредством аутоантител. В работе Г.Б.Федосеева и соавт. (1978) имеются сведения о выявлении схожих патоморфологических изменений, полученных при экспериментальном повреждении ткани легких при введении гомологичных антигенов ткани легкого. Доказательства последнего критерия аутоиммунной природы бронхиальной астмы в доступной литературе не обнаружены [185]. Состояние фагоцитарной активности лейкоцитов у больных бронхиальной астмой имеет различную оценку в научной литературе, что возможно связано с отсутствием зависимости показателей фагоцитарной активности лейкоцитов крови от тяжести заболевания [12] и влиянием других причинных факторов на состояние противомикробной защиты, среди которых можно отметить вирусные и бактериальные инфекции [201]. Факты нарушения фагоцитарной активности лейкоцитов крови у больных бронхиальной астмой описаны в работах Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1981, 1982, 1989), Е.М.Платков (1989), М.М.Хакбердыев и соавт. (1991), О.Н.Потемкина и Т.А.Круглякова (1991) и других авторов [136, 144, 199, 207-211].

Повышение количества и фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов может иметь зависимость от ведущих факторов патогенеза заболевания. Е.М.Платков (1989) считает, что повышение количества моноцитов в периферической крови может быть признаком аллергической реакции [136]. Ряд авторов отмечает увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных атопической (экзогенной) и химической бронхиальной астмой [240, 264, 294]. Н.М.Бережная (1988) высказывает мнение, что повышение функциональной активности нейтрофилов и макрофагов является характерной реакцией при аллергических заболеваниях [14].

В тоже время, Е.Ф.Чернушенко и соавт. (1981) не обнаружили повышения уровня лизосомальных ферментов у больных экзогенной формой бронхиальной астмы. Г.Б.Федосеев и соавт. (1986) указывают, что увеличение активности кислой фосфатазы, миелопероксидазы и других лизосомальных ферментов является признаком инфекционно-зависимой (эндогенной) формы заболевания [191]. Повышение количества фагоцитирующих клеток, наряду с угнетением их функции отмечали М.М.Хакбердыев и соавт. (1991) [199]. Встречаются сообщения о слабой информативности тестов диагностики фагоцитарной активности лейкоцитов у больных бронхиальной астмой. Причиной такого заключения является недостоверность статистических данных, свидетельствующих об увеличении активности фагоцитирующих клеток [238].

Влияние микробной инфекции при инфекционно-зависимой (эндогенной) форме бронхиальной астмы может проявляться недостаточной функциональной активностью нейтрофилов как по розеткообразующей способности, так и по хемотаксической активности. В наблюдениях О.Р.Надирханова, Л.А.Савиновой (1985) эти изменения не зависели от активности воспалительной реакции, но число нейтрофилов в периферической крови повышалось при второй степени интенсивности воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой по данным бронхологического исследования [117].

В оценке причин депрессии показателей фагоцитарной активности лейкоцитов у больных бронхиальной астмой большой интерес могут иметь данные, полученные в работе Д.Г.Хачапуридзе (1990). Было выявлено, что вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии у детей сопровождаются значительным снижением способности нейтрофилов к фагоцитозу. В этой же работе доказано, что уровень фагоцитарной активности лейкоцитов определяется наследственными факторами [201].

Таким образом, анализ научной литературы позволяет определить состояние фагоцитарной активности лейкоцитов как интегральный критерий противоинфекционной защиты организма у больных бронхиальной астмой, на состояние которого оказывают влияние как инфекционные и аллергические, так и наследственные факторы. Считается, что участие в аллергических реакциях приводит к активизации состояния нейтрофилов, бактериальная инфекция увеличивает содержание фагоцитирующих клеток как в периферической крови, так и в очаге воспаления, вирусная инфекция способна резко угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов.

Нарушение гуморальных систем неспецифической защиты организма и биологически активных веществ имеют важное значение в патогенезе бронхиальной астмы. Известно, что повышение концентрации гистамина в плазме крови характерно для обеих форм бронхиальной астмы, но более выражено при экзогенной форме и совпадает с обострением заболевания. Описаны также нарушения содержания серотонина, дисфункция каллекреин-кининовой системы и нарушения в холинэргической регуляции [35, 47, 91, 191, 193, 208-210].

Активация кининовой системы с образованием брадикинина возможна как прямое следствие происходящей реакции антиген-антитело (IgE), ведущей к дегрануляции тучной клетки. Этот процесс ведет к выделению ряда биологически активных веществ - гистамина, лейкотриенов, эозинофильного хемотаксического фактора, фактора агрегации тромбоцитов, а также вещества, отщепляющего кининовый пептид от кининогена [47, 183]. Активную роль в образовании брадикинина играет активный фактор Хагемана. В свою очередь кинины являются активаторами плазмина, осуществляя взаимосвязь между иммунокомпетентными клетками, системой комплемента, гемостаза и фибринолиза [36, 68, 242].

Г.Б.Федосеев и соавт. (1992), изучая роль серотонина, гистамина и калликреин-кининовой системы в патогенезе приступов удушья при бронхиальной астме, выявили участие серотонина и калликреин-кининовой системы в патогенезе клинико-функциональных изменений, характеризующих тяжелое течение бронхиальной астмы. Это влияние реализуется в изменении эффективности диффузионной способности легких и связано с торомбоцитарно-серотониновым механизмом отсроченной аллергической реакции [193].

Отрицательное влияние на противоинфекционную защиту оказывает снижение уровней лизоцима, пропердина и нарушение активности комплемента у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой [12, 179, 199, 207-211].

Считается, что степень участия нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов в воспалении может определяться активностью эндоперекисей и токсичных продуктов дегрануляции этих клеток [4, 21, 211].

Указанные факты предполагают тесную взаимосвязь между состоянием хронического воспаления и содружественной реакцией всех защитных систем организма, включая иммунокомпетентные клетки, систему гемостаза, процессы перекисного окисления липидов при участии эндокринных факторов (гормонов) и нейромедиаторов. Причинно-следственные связи работы многосложной системы регуляции могут иметь наследственно закрепленный характер, например рецепторно-медиаторный дисбаланс, определяющий развитие экзогенной формы бронхиальной астмы [123, 183, 191, 253] или формироваться под влиянием длительнодействующих внешних патогенетических факторов.

Оценка тяжести бронхиальной астмы с помощью иммунологических критериев Собственные исследования, выполненные на базе Пермской областной клинической больницы, проводились по программе, учитывающей форму, тяжесть состояния больного бронхиальной астмой, состояние бронхиальной проходимости и некоторые клинические особенности течения заболевания. Результаты обследования более 340 больных бронхиальной астмой позволяют сделать вывод о том, что состояние иммунного статуса отражает тяжесть заболевания и активность воспалительного процесса в бронхах. Были выделены дополнительные критерии тяжести бронхиальной астмы, применение которых в клинической практике повышает точность оценки состояния больного, выявляет факторы, влияющие на течение заболевания, служит обоснованием для выбора рациональной противовоспалительной терапии.

Для соблюдения необходимых условий все больные были поделены на следующие группы: легкая экзогенная бронхиальная астма, среднетяжелая экзогенная бронхиальная астма, тяжелая экзогенная бронхиальная астма, среднетяжелая эндогенная бронхиальная астма и тяжелая эндогенная бронхиальная астма. Гормонозависимые случаи и "аспириновая" бронхиальная астма рассматривались отдельно.

Мы проследили динамику иммунологических показателей и межзвеньевые взаимосвязи в системе иммунитета по мере увеличения тяжести заболевания. В качестве критериев для отбора в указанные группы были использованы уже указанные клинические и функциональные признаки в классификации степени тяжести бронхиальной астмы в соответствии с рекомендациями Доклада о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (1992) [126]. Одновременно мы оценили динамику показателей общего анализа крови, С-реактивного белка и уровня фибриногена как острофазовых показателей, показатели гемостаза. В качестве контрольной группы были обследованы 30 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 47 лет (Таблица 12; Рис. 19). Таблица 12.

Дополнительные лабораторные критерии увеличения тяжести бронхиальной астмы

  1. Увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови.
  2. Увеличение абсолютного количества моноцитов в крови.
  3. Увеличение абсолютного количества лимфоцитов в крови.
  4. Увеличение Т-лимфоцитов.
  5. Увеличение количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов.
  6. Снижение количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.
  7. Увеличение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов.
  8. Снижение концентрации иммуноглобулинов G и A в крови.
  9. Увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов.
  10. Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов.

Рис. 19. Схема иммунного статуса при бронхиальной астме

Было установлено, что у больных экзогенной и эндогенной бронхиальной астмой, при одинаковой степени тяжести заболевания, имеют место некоторые различия в величинах иммунологических показателей, но не в их динамике при изменении степени тяжести заболевания. Так, больные экзогенной бронхиальной астмой имели более высокие величины Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов. У больных эндогенной бронхиальной астмой имеется некоторое увеличение концентраций иммуноглобулинов сыворотки крови классов M, G, A. Эти особенности приводят к различиям по индексу аллергического воспаления между группами экзогенной и эндогенной бронхиальной астмы. При экзогенной форме величины индекса аллергического воспаления выше, чем при эндогенной. Однако принципиальных различий в соотношении параметров системы иммунитета и динамике исследуемых величин при увеличении тяжести заболевания не наблюдается. Это позволяет выделить общие дополнительные иммунологические критерии активности воспалительной реакции у больных бронхиальной астмой.

Наличие общих закономерностей в динамике иммунологических параметров при увеличении тяжести бронхиальной астмы еще раз подтверждает точку зрения о бронхиальной астме как едином заболевании. Было выявлено, что общими признаками, характерными для бронхиальной астмы являются: увеличение абсолютного содержания эозинофилов в периферической крови; абсолютный лимфоцитоз; увеличение индекса аллергического воспаления.

Перечисленные показатели имеют возрастающую динамику при увеличении тяжести бронхиальной астмы, однако чувствительность и специфичность их различная. Наиболее высокие характеристики точности в диагностике тяжелой бронхиальной астмы имеет индекс аллергического воспаления. При выборе точки разделения 0.100, независимо от формы бронхиальной астмы, чувствительность метода составила 81.5% и специфичность 76.3%. Что позволяет рекомендовать его к использованию в клинической практике в качестве дополнительного диагностического критерия тяжелой бронхиальной астмы. При раздельном рассмотрении экзо- и эндогенной бронхиальной астмы и коррекции точки разделения (0.130 для экзогенной и 0.080 для эндогенной бронхиальной астмы) чувствительность и специфичность метода приближается к 83-85%. Наиболее высокие величины этого показателя мы отмечали при тяжелой экзогенной форме бронхиальной астме.

Информативность данного показателя была подтверждена в ходе следующего исследования. Оценка иммунограммы была выполнена у 5 больных бронхиальной астмы, имеющих анамнестические признаки сенсибилизации к бытовым аллергенам и отрицательные результаты кожного тестирования. Клинически заболевание проявлялось в форме эквивалентов приступов бронхиальной астмы в виде приступообразного кашля, першения в горле, сдавления в грудной клетки. Для уточнения диагноза всем пятерым пациентам был проведен провокационный ингаляционный тест с водно-солевым экстрактом аллергена домашней пыли в разведении 10-6 степени. Результаты теста были положительными во всех пяти случаях. Оценка теста проводилась с помощью компьютерного спирометра. Кровь для исследования у больных забирали утром в день проведения исследования перед выполнением теста, на следующий день и через неделю от дня проведения провокационного теста. Было отмечено, что несмотря на исходное значение индекса аллергического воспаления, во всех случаях отмечалось увеличение данного показателя на следующий день после провокационного теста и снижение (в 3-х случаях ниже исходного значения) через неделю после тестирования. У всех пяти пациентов отмечалось увеличение концентрации общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови через неделю после тестирования.

Следует отметить, что средние величины всех перечисленных признаков (абсолютное содержание эозинофилов, лимфоцитоз, индекс аллергического воспаления) у больных легкой бронхиальной астмой были ниже контрольных значений в группе практически здоровых лиц, что, вероятно, является компенсаторной реакцией.

Кроме указанных лабораторных показателей, у больных обеими формами бронхиальной астмой выявляется увеличение СОЭ, индекса активности фагоцитов, положительная реакция на С-реактивный белок. Тем не менее, эти тесты не имеют взаимосвязи с показателями функции внешнего дыхания и не отражают выраженность клинических признаков тяжести заболевания. Более высокие величины этих показателей отмечаются при эндогенной бронхиальной астме. Они отражают степень напряжения противоинфекционных механизмов защиты у больных бронхиальной астмой.

С целью установления клинического значения иммунологических показателей в диагностике тяжести бронхиальной астмы был проведен корреляционный анализ взаимосвязей с показателями функции внешнего дыхания - жизненной емкости легких и объемом форсированного выдоха за 1 секунду. Результаты показали, что взаимосвязь с объемом форсированного выдоха за 1 секунду имеют индекс аллергического воспаления, абсолютное содержание теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов в венозной крови, соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.

Таким образом, корреляционный анализ и метод вычисления операционных характеристик диагностических критериев подтверждают значение дискоординации иммунных функциональных взаимосвязей, отражением которой в иммунограмме является индекс аллергического воспаления, в определении тяжести бронхиальной астмы. Показано, что данный показатель представляет точные количественные критерии тяжелой бронхиальной астмы как экзогенной формы, так и эндогенной формы. Вместе с тем, иммунный дисбаланс не всегда является ведущим патогенетическим фактором заболевания. Выявлено, что длительное применение глюкокортикоидов может нарушать взаимосвязь тестов функции внешнего дыхания и иммунологических критериев тяжести бронхиальной астмы. "Аспириновая" астма отличается своеобразием механизмов болезни, причиной обострения которой часто являются инфекционные факторы.

Безусловно, каждый клинический вариант бронхиальной астмы имеет свои особенности динамики лабораторных показателей иммунного статуса, отражая особенности состояния реагирующих систем. Оценка таких особенностей помогает в выборе программы лечения больных, позволяет быстро достигать намеченных терапевтических целей и применять реабилитационные профилактические меры, направленные на повышение качества и продолжительности жизни пациентов.

Состояние системы гемостаза у больных бронхиальной астмой. При бронхиальной астме изменения в состоянии систем гемостаза имеют характер, аналогичный таковым при хроническом бронхите и некоторых других хронических воспалительных заболеваниях системы дыхания. Как было отмечено ранее, активному воспалению бронхиального дерева соответствует гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза [116, 169]. Эти изменения характеризуются как проявления ДВС-синдрома, однако фаза повышенной кровоточивости у больных хроническим бронхитом не отмечается.

Между тем бронхиальная астма, как и другие аллергические заболевания, имеет отличительные черты реакции системы гемостаза. Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется воспалением слизистых оболочек при минимальном участии клеточных элементов (нейтрофилов) и кратковременностью отека тканей при контакте с виновным аллергеном. Основным пусковым сигналом для системы свертывания крови в этой ситуации является секреция фактора, активирующего тромбоциты, базофилами и тучными клетками после контакта виновного аллергена со специфическим иммуноглобулином класса E на их поверхности. Этот фактор также высвобождается нейтрофилами, мононуклеарными клетками и самими тромбоцитами в процессе их активации [183, 250, 275].

Известно, что действие фактора, активирующего тромбоциты, проявляется в спазмах гладкой мускулатуры, увеличением отека тканей за счет повышения сосудистой проницаемости, а также - влиянии на эозинофилы. Но наибольшее значение, видимо, имеет его влияние на агрегацию тромбоцитов, сопровождаемую высвобождением серотонина, гистамина, антигепаринового фактора.

Необходимо напомнить, что на сегодняшний день обсуждается три пути активации тромбоцитов: 1) АДФ-зависимая агрегация, 2) арахидонат-зависимая активация и 3) агрегация, связанная с действием фактора, активирующего тромбоциты [10]. При экзогенной бронхиальной астме, вероятно, наибольшее значение имеет агрегация под влиянием фактора, активирующего тромбоциты. При активации тромбоцитов под воздействием иммуноглобулина E, фактора, активирующего тромбоциты или других факторов наступают следующие процессы.

1. Изменение формы тромбоцитов и выделение содержимого гранул. Эти процессы связаны с усилением метаболизма фосфолипидов мембраны тромбоцитов с образованием тромбоксана А2 и высвобождением из гранул тромбоцита биологически активных веществ. Из мелких электронно плотных гранул высвобождается серотонин, адреналин, АДФ, гистамин и другие; из более крупных альфа-гранул высвобождается 4-й пластиночный фактор (антигепариновый), тромбоглобулин, фактор, активирующий тромбоциты, тромбоцитарный фактор роста, стимулирующий гипертрофию гладкомышечных клеток, ингибитор активатора плазминогена и другие.

2. Наблюдается активация перекисного окисления в мембранных структурах с образованием цитотоксических веществ.

3. Наступает агрегация тромбоцитов [183].

Многие авторы замечали, что агрегация тромбоцитов является одним из наиболее чувствительных параметров, достоверно изменения которого адекватны тяжести и фазе обострения или ремиссии бронхиальной астмы [65, 68, 174].

В частности, увеличение интенсивности перекисного окисления липидов при аллергических реакциях и бронхиальной астме было доказано в многочисленных исследованиях [4, 52, 115, 183]. Продукты перекисного окисления липидов способны угнетать антипротеазные факторы, предупреждающие активацию коагуляционного каскада под влиянием протеолитических ферментов [192] и способность протеаз к активации коагуляционного каскада [213]. Эти данные, дополняют роль тромбоцитов в инициации каскада гемокоагуляции и позволяют предположить возможность активации процессов гиперкоагуляции при аллергических заболеваниях.

В работе Г.М.Боголюбова и соавт. (1989) подчеркнуто, что наиболее выраженные сдвиги в активности фибринолитической системы и антиплазминовой активности плазмы характерны для больных экзогенной бронхиальной астмой [20]. Эти данные объясняются существенным снижением содержания в плазме крови прекалликреина и увеличением антиплазминового потенциала.

В.Ф.Каменев и соавт. (1990) установили, что по мере увеличения тяжести дыхательной недостаточности у больных бронхиальной астмой наблюдается повышение активности кровяного активатора плазминогена [72]. Авторы связывают активацию фибринолиза с гипоксией. Одновременно они отмечали увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена по мере нарастания дыхательной недостаточности.

В работе В.В.Проскурякова (1995) было установлено увеличение случаев нарушений в системе гемостаза, фибринолиза и тромбоцитарного звена по мере нарастания выраженности бронхиальной обструкции и тяжести течения заболевания [146]. При этом уровень спонтанной агрегации тромбоцитов был выше у больных экзогенной бронхиальной астмой по сравнению с группой больных эндогенной бронхиальной астмой при аналогичной степени тяжести заболевания.

При исследовании коагуляционного звена гемостаза было обнаружено наличие гиперкоагуляционных сдвигов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и разнонаправленные сдвиги при бронхиальной астме тяжелого течения. Отмечено угнетение фибринолитической активности при среднетяжелом течении обеих форм заболевания. Более выраженное увеличение времени Хагеман-зависимого лизиса установлено у больных эндогенной бронхиальной астмой тяжелого течения. Параллельно отмечено снижение резерва плазминогена и повышение уровня антиплазминов. Автор характеризует описанные изменения показателей гемостаза у больных бронхиальной астмой тяжелого течения как проявление ДВС-синдрома. Методом корреляционного анализа установлена обратная взаимосвязь между пиковой объемной скоростью выдоха и следующими величинами: спонтанная агрегация тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время и величиной Хагеман-зависимого фибринолиза.

В наших исследованиях выявлены аналогичные сдвиги, отражающие закономерное увеличение протромбогенных изменений по мере увеличения тяжести бронхиальной астмы. Общим признаком, типичным для всех клинических вариантов течения бронхиальной астмы является увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов параллельно тяжести заболевания. Вместе с тем в нашем исследовании не было отмечено увеличения времени лизиса фибринового сгустка и уровня фибриногена в крови, связанных с увеличением тяжести экзогенной бронхиальной астмы. Эти признаки, по нашему мнению, являются характерными для эндогенной бронхиальной астмы. Однако, изменения коагуляционного потенциала имеют место при тяжелой бронхиальной астме обеих форм и сочетаются с появлением положительных паракоагуляционных тестов.

Корреляционный анализ между параметрами системы иммунитета и гемостаза показал, что время лизиса фибринового сгустка связано с уровнем иммуноглобулина G при эндогенной форме бронхиальной астмы и с уровнем иммуноглобулина A при экзогенной бронхиальной астме. Величина спонтанной агрегации тромбоцитов взаимосвязана с уровнем общего количества лимфоцитов в венозной крови и степенью активности Т-клеточного звена. У больных экзогенной бронхиальной астмой выявлена взаимосвязь уровня фибриногена в сыворотке крови с показателями фагоцитарной активности лейкоцитов - величиной фагоцитарного числа и индексом активности фагоцитов.

Таким образом, очевидно, что воспаление бронхов при бронхиальной астме является следствием не только местных процессов, но зависит от реактивности многих систем организма человека. Система иммунитета и гемостаза принимают активное участие в патологическом процессе при бронхиальной астме. Между этими системами имеются тесные функциональные взаимосвязи, но у отдельных пациентов выраженность тех или иных изменений в состоянии этих систем может сильно варьировать. С этим связаны различия в результатах многих проведенных исследований у больных бронхиальной астмой, поскольку состав выбранной авторами группы наблюдения может быть различным. Возникает целесообразность более точной дифференциальной диагностики в ряду некоторых клинических вариантов бронхиальной астмы.

Рис. 20. Схема изменений параметров гемостаза при бронхиальной астме

mognovse.ru

Бронхиальная астма

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Пермская государственная медицинская академия

А.В. Туев, В.Ю. Мишланов
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(иммунитет, гемостаз, лечение)

Пермь, 2000

УДК 615

Авторы: А.В. Туев, В.Ю. Мишланов Рецензенты:

вице-президент Академии наук Российской Федерации, директор Института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения Российской академии наук, академик, профессор В.А. Черешнев;

заведующий кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Г.Б. Федосеев.

В книге изложены современные представления об участии системы иммунитета и гемостаза в патогенезе бронхиальной астмы, а также методы оценки иммунограммы и гемостаза при заболеваниях бронхов и легких. В основе монографии лежит определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и классификация заболевания по степени тяжести. Подробно характеризуются дополнительные иммунологические критерии тяжести бронхиальной астмы. Обсуждается вопрос о выделении клинических вариантов ее течения.

Авторы активно используют собственный материал, раскрывающий вопросы оценки эффективности базисной и резервной терапии. Описаны показания, противопоказания и побочные эффекты применяемых терапевтических программ. Большое внимание уделено вопросам обоснования этапа иммунореабилитации в лечении больных бронхиальной астмой, методам иммунореабилитации, включая санаторно-курортное лечение и микроклиматическую терапию.

Книга предназначена для пульмонологов, аллергологов, врачей общей практики и студентов медицинских ВУЗов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ 4

Введение 6

Глава I. Современные представления о бронхиальной астме 9

1.Определение. 9

2 Эпидемиологические данные 9

3 Факторы риска. 12

4. Механизмы развития. 12

5. Клинические проявления 17

Глава II. Иммунологические критерии тяжести бронхиальной астмы 25

1. Иммунологическая модель бронхиальной астмы 25

2. Принципы оценки иммунного статуса человека 36

3. Роль иммунного дисбаланса в развитии хронических воспалительных процессов 54

4. Адаптационные реакции системы иммунитета 58

Глава III. Взаимосвязи системы иммунитета и гемостаза при воспалительных заболеваниях 64

1. Механизмы защиты биологической индивидуальности 64

2. Иммунограмма и гемостаз при воспалительных заболеваниях системы дыхания 75

3. Информативные методы оценки состояния системы гемостаза при воспалительных заболеваниях 84

4.Взаимосвязи системы иммунитета и гемостаза при бронхиальной астме 87

Глава IV. Состояние системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы 105

1. Атопическая бронхиальная астма 105

2. Бронхиальная астма у больных с выраженным нарушением микробного пейзажа слизистых оболочек (инфекционно-зависимый вариант) 111

3. «Аспириновая» бронхиальная астма 118

4. Бронхиальная астма у больных с ожирением 124

5. Бронхиальная астма на фоне острой или рецидивирующей респираторной вирусной инфекции 128

6. Бронхиальная астма у гормонозависимых пациентов 131

Глава V. Иммунологическая оценка классической "базисной" терапии бронхиальной астмы 136

1 "Ступенчатый" подход к лечению бронхиальной астмы 136

2. Неотложные состояния 146

3. Оценка эффективности "базисной" терапии 151

4. Эффективность системных глюкокортикоидных препаратов 155

5. Ингаляционные противовоспалительные средства 162

6. Оптимизация выбора программы противовоспалительной терапии у больных бронхиальной астмой 170

Глава VI. Резервная терапия при различной тяжести бронхиальной астмы 173

1. Плазмаферез 173

2. Разгрузочно-диетическая терапия 177

3. Внутривенная лазеротерапия 185

4. Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) 189

5. Иммуномоделирующая терапия 195

Глава VII. Лечение больных бронхиальной астмой на этапе иммунореабилитации 204

1. Бронхиальная астма как иммунологический дистресс-синдром 204

2. Обоснование целесообразности этапа реабилитации в лечении бронхиальной астмы 207

3. Санаторно-курортное лечение 217

4. Микроклиматическая терапия 223

5. Обоснование применения фитотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы 238

6. Оценка эффективности реабилитации при бронхиальной астме 246

Заключение 249

Список литературы 254

Введение

В конце 1980-х годов в концепцию патогенеза бронхиальной астмы были внесены новые определяющие понятия. Было доказано, что воспаление слизистой бронхов сопровождает самые различные клинические варианты бронхиальной астмы и представляет собой общий признак, влияющий на выбор лечебной тактики [248]. Еще более важным являются результаты положительного влияния противовоспалительных препаратов на течение заболевания, прежде всего глюкокортикоидов. Родилось новое определение бронхиальной астмы, в основе которого лежит представление о хроническом воспалительном процессе дыхательных путей. Развивается новый подход к тактике ведения больных бронхиальной астмой, базисом которого является длительное применение противовоспалительных препаратов. В лексиконе врача прочно укрепились новые понятия: "ступенчатый подход к управлению бронхиальной астмой", "базисная терапия бронхиальной астмой", "астма-школа", "контроль за симптомами бронхиальной астмы" и другие.

Сегодня бронхиальная астма представляется как заболевание, проявлениями которого являются не только приступы удушья, но самые разные клинические признаки, среди которых есть как легкие в виде приступов кашля, дискомфорта в грудной клетке, болезненности межреберных мышц, так и достаточно тяжелые симптомы, связанные с ночными апное, проявлениями эмфиземы легких и легочного сердца. Актуальной стала проблема определения условий долголетия для больных бронхиальной астмой. Многие из перечисленных вопросов напрямую связаны с активностью воспалительного процесса дыхательных путей, и критерии этого состояния заслуживают самого пристального внимания со стороны врача.

В результате длительного обсуждения врачами и учеными были даны рекомендации, в которых критериями активности воспаления и тяжести бронхиальной астмы названы следующие:

  • частота приступов удушья и/или потребность в применении В2-агонистов с целью облегчения состояния;
  • частота ночных симптомов бронхиальной астмы;
  • выраженность нарушения физической активности;
  • показатели функции внешнего дыхания;
  • размах колебаний объема форсированного выдоха (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ) в течение суток.
Эти критерии легко оцениваются врачом или самим пациентом, для чего единственным условием является длительная пикфлоуметрия - простой и доступный метод оценки величины пиковой скорости выдоха с помощью карманного прибора - пикфлоуметра. Применение указанных принципов на практике позволяет больному человеку получить уверенность в успешном лечении и значительно облегчает работу врача, пользующегося известными стандартами в лечении бронхиальной астмы (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) (1999) [168]).

Тем не менее, задача достижения ремиссии бронхиальной астмы не стала менее сложной. Виновными в этом являются те причинные факторы, которые инициируют воспаление стенки бронхов при бронхиальной астме. К сожалению глюкокортикоидные препараты не только не устраняют эти причины, но часто способствуют их развитию, прежде всего за счет снижения бдительности врача и больного, уверенных в успехе, благодаря первым результатам применения глюкокортикоидных препаратов.

В настоящее время накоплено большое количество фактического материала, позволяющего понять механизмы особого воспалительного процесса, возникающего в бронхах больных бронхиальной астмой. Обязательными участниками воспаления являются лейкоциты, прежде всего эозинофилы (клетки-эффекторы), повреждающие структуры дыхательных путей. Инициаторами участия лейкоцитов в воспалительной реакции выступают Т-лимфоциты. Следует иметь в виду, что в рамках воспаления при бронхиальной астме существует как минимум два варианта, когда организаторами процесса выступают различные субпопуляции Т-лимфоцитов вместе с соответствующим, тем или иным, набором цитокинов - высвобождаемых ими растворимых факторов, включающих реакции определенных клеток-мишеней.

Эти данные сделали актуальной проблему выбора терапевтической тактики в зависимости от варианта нарушения иммунного гомеостаза у конкретного больного. Интерес вызывает дальнейшее развитие учения о дифференцированном лечении с учетом клинических и патогенетических особенностей заболевания [25, 186-189, 192].

Цель данной работы - дать практические рекомендации врачам в оценке состояния больных бронхиальной астмой с использованием иммунологических критериев, рекомендовать применение иммунологических исследований с целью обоснования необходимой базисной терапии, выбора методов резервной терапии и иммунореабилитации в практике лечения больных бронхиальной астмой.

Материал, представленный в данной работе, раскрывает некоторые особенности состояния системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы, описывает динамику изучаемых показателей при увеличении тяжести бронхиальной астмы, позволяет указать дополнительные критерии тяжелой бронхиальной астмы. Использованы два новых критерия оценки иммунного статуса человека, показано их клинической значение. Проведена оценка большинства применяемых в клинической практике программ традиционной и резервной терапии, а также реабилитационных мероприятий. В результате проведенного исследования предложено применение в клинической практике лечебно-реабилитационных модулей в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В то же время, авторы сознательно упустили из рассмотрения часть материала об интимных механизмах иммунокооперации при аллергическом воспалении, которые достаточно полно изложены в монографии И.С.Гущина "Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль" (1998) [46] и остановились только на практических вопросах оценки иммунного статуса, включая показатели иммунограммы. Принципиально важным является представление о взаимосвязанном участии системы иммунитета и гемостаза в воспалительном процессе и содружественных реакциях со стороны показателей общего анализа крови, иммунограммы и гемостазиограммы при изменении состояния больного бронхиальной астмой.

Надеемся, что ознакомление с монографией позволит врачам лучше понимать проблемы больных бронхиальной астмой и вооружит их современными принципами выбора оптимальной лечебной или реабилитационной программы.

mognovse.ru


Смотрите также