Лечение ХОБЛ: Ответы на самые важные вопросы. Хобл отличие от астмы


Хобл

Диагностические критерии ХОБЛ ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая совокупность специфических признаков, позволяющих достоверно устанавливать диагноз заболевания и дифференцировать его от любого другого патологического процесса. Для того чтобы определить диагностические критерии ХОБЛ и оценить их значимость, необходимо знание особенностей начала и развития заболевания. До момента выявления ведущего клинического синдрома – необратимой обструкции дыхательных путей – проходит длительный период накопления морфологических изменений в легочной ткани, в последующем проявляющийся необратимой обструкцией дыхательных путей. Проще говоря, морфологические изменения в легочной ткани значительно опережают функциональные нарушения в легких. Таким образом, именно раннее выявление морфологических изменений в ткани легких является основным методом ранней диагностики ХОБЛ.

Ведущие клинические симптомы ХОБЛ Особенность ведущих клинических симптомов ХОБЛ, их комбинация и выраженность зависят от стадии заболевания, с которой начинается диагностика. Кашель в начале заболевания эпизодический, а при прогрессировании заболевания – ежедневный. Кашель обычно сопровождается небольшим количеством вязкой мокроты. В процессе развития заболевания кашель с мокротой начинает беспокоить пациента в течение всего дня. Мокрота может принимать слизисто-гнойный характер. Одним из важнейших клинических синдромов ХОБЛ является диспноэ. Самым ярким проявлением диспноэ является одышка, варьирующая в широких пределах в зависимости от стадии заболевания. Для количественного определения одышки используют различные способы оценки ее выраженности. Одним из простых путей оценки степени тяжести одышки является вопросник Британского медицинского совета: 1. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 2. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности 3. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня появляется одышка, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе. 4. Я задыхаюсь после того, как пройду около 100 м. 5. Я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь. Особенностями диспноэ являются:

  • ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

В большинстве случаев при опросе пациента удается выяснить следующие факторы риска: хроническое курение, профессиональные вредности, экологически неблагоприятные условия жизни, связь ухудшения состояния пациентов с инфекцией. При тяжелом течении ХОБЛ осмотр пациента показывает следующее: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, бочкообразная грудная клетка, мышечная атрофия, участие в дыхании вспомогательных мышц, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, снижение экскурсии грудной клетки, снижение подвижности легочного края, втяжение межреберных промежутков на вдохе, перкуторный звук с коробочным оттенком, мозаичная картина при аускультации, зоны ослабления дыхания, участки жесткого дыхания, рассеянные низкотональные сухие хрипы, стойкие незвучные рассеянные крепитирующие влажные хрипы.

Исследование функции внешнего дыхания При исследовании функции внешнего дыхания регистрируется уменьшение жизненной емкости легких, резервов вдоха и выдоха, дыхательного объема, увеличение остаточного объема легких, нарушение удельной диффузной способности легких, снижение постбронходилатационных значений ОВФ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока).

Отрицательный бронходилатационный тест Дельта ОФВ1, дельта ФЖЕЛ<12% от должного<200 мл. При исследовании мокроты выявляется увеличение общего числа активированных нейтрофилов. При бактериоскопии и посеве мокроты часто выявляются диагностически значимые титры инфекционных агентов. Наиболее часто выявляются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis.

При бронхоскопии выявляются признаки воспаления слизистой оболочки бронхов, отечность, кровоточивость, возможны атрофия, ригидность и деформация бронхов, наличие слизистой и слизисто-гнойной мокроты в просвете бронхов.

При трансбронхиальной биопсии выявляются метаплазия эпителия, утолщение и изменение стенки бронхов, перибронхиальный пневмосклероз.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа выявляется увеличение общего числа клеток за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов.

При рентгенологическом исследовании регистрируются грубые изменения легочной ткани, перибронхиальный и сетчатый склероз, признаки эмфиземы легких. При компьютерной томографии выявляются деформация бронхов, перибронхиальный и сетчатый склероз. Возможно наличие бронхоэктазов, центролобулярной эмфиземы легких, буллезной эмфиземы.

Важнейшим диагностическим критерием ХОБЛ, выявляемым при длительном мониторинге, является ежегодное падение ОФВ1, превышающее физиологические нормы снижения данных показателей (более 3 мл в год). Важнейшими признаками ХОБЛ являются редукция легочного сосудистого русла с формированием легочной гипертензии, легочного сердца, а также нарушение газового состава артериальной крови. Своеобразным дополнительным клиническим признаком является полицитемия. Яркий клинический симптом ХОБЛ – снижение общей физической работоспособности больного, определяемое при велоэргометрическом исследовании или тестом с 6-минутной ходьбой. Синдром пульмогенной гипотрофии в сочетании с синдромом дыхательной недостаточности определяет своеобразный внешний вид больных в образе “розовых пыхтельщиков” или “синих отечников”. Основным системным эффектом тяжелого течения ХОБЛ является пульмогенная кахексия, сопровождающаяся прогрессивной потерей мышечной массы и силы скелетных и дыхательных мышц.

Классификация тяжести ХОБЛ

Стадия

Признаки

0 – риск развития болезни

I – легкая

1/ФЖЕЛ<70% от должного

180% процентов от должного

II – средняя

1/ФЖЕЛ<70% от должного

  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

III – тяжелая

1/ФЖЕЛ<70% от должного

  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

IV – крайне тяжелая

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выхода за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таким образом, главным при постановке диагноза ХОБЛ является установление необратимой обструкции дыхательных путей, в основе которой лежат грубые морфологические изменения во всех структурах легочной ткани.

Дифференциальная диагностика Основная задача, которая стоит перед врачом общей практики, – это достоверная постановка диагноза ХОБЛ и дифференциальная диагностика от БА, проявляющейся тяжелой обструкцией дыхательных путей. БА – заболевание бронхов, характеризующееся обструкцией дыхательных путей с полной обратимостью всех морфологических и функциональных проявлений спонтанно под воздействием2-агонистов, или противовоспалительных лекарственных препаратов, основными среди которых являются кортикостероидные гормоны. Главным в диагностике БА и является подтверждение вариабельности и полной обратимости обструкции дыхательных путей спонтанно (мониторирование пиковой скорости выдоха) под воздействием 2-агонистов короткого действия (бронходилатационный тест) или исчезновение всех клинических симптомов заболевания под воздействием индивидуально подобранных кортикостероидных гормонов. В лечении атопической БА высокоэффективна специфическая иммунотерапия. ХОБЛ рассматривается как заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс, индуцированный поллютантами, приводящий к грубым морфологическим изменениям всех структур легочной ткани. Итогом ХОБЛ является нарастающая необратимая обструкция дыхательных путей, расстройство газообменной функции, легочная гипертензия. Основным в диагностике ХОБЛ является ранняя регистрация грубых структурных изменений в легочной ткани, лежащих в основе прогрессирующей необратимой обструкции дыхательных путей.

При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошёл отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения легочной вентиляции. В отличие от астмы грудная клетка не может спасться и в воздухопроводящих путях остается значительный объём воздуха, что и затрудняет газообмен, приводя к возникновению одышки.

При исследовании функции внешнего дыхания, существуют изменения характерные для ХОБЛ и характерные для бронхиальной астмы. Для астмы характерна обратимость бронхиальной обструкции после пробы с бронходилататором. При ХОБЛ обратимость обструкции минимальна, происходит значительное снижениеиндекса Тиффно[15].

Функция внешнего дыхания

Обязательно определяют следующие объемные и скоростные показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности [13]. Определение этих видов расстройств является дополнительным.

Критерии бронхиальной обструкции

Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные во время форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должных величин. Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении дыхательного маневра, данный параметр позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию [73, 23].

Для ранней диагностики ХОБЛ более эффективно исследование парциальной кривой поток-объем [34].

Для более точной диагностики и выбора лечения необходимо определить наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.

Обратимость обструкции

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ1 [23, 13]. Параметры МСВ 75-25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объем (за исключением ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ1 [75].

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования [75].

При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии [22].

Бронходилатационные тесты: выбор назначаемого препарата и дозы

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых [22] рекомендуется назначать:

• b2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - от 100 до 800 мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг, тербуталин - от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

• антихолинергические препараты: в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз - 40 мкг, до максимально возможных - 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры [23]. Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 0,5-1,5 мг фенотерола (или 2,5-5 мг сальбутамола или 5-10 мг тербуталина) или через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (b2-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч) [75].

Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать, как обратимую обструкцию [23]. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b2-агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов [76].

Способ расчета бронходилатационного ответа

Определение обратимости бронхиальной обструкции технически несложно, однако интерпретация результатов этого исследования остается предметом дискуссии [83]. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:

ОФВ1 абс {мл} = ОФВ1 дилат {мл}-ОФВ1 исх {мл}

Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:

DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл})/ОФВ1 должн. {мл}) х 100%,

и в процентах от максимально возможной обратимости [DОФВ1 возм. (%)]:

DОФВ1 возм. = ( (ОФВ1 дилат. {мл} – ОФВ1 исх. {мл}) / (ОФВ1 должн. {мл} - ОФВ1 исх. {мл}) ) х 100%,

где ОФВ1 исх. - исходный параметр,  ОФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы,  ОФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость, но использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей [44, 83].

Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется, как обратимая [23, 73].

Мониторирование ОФВ1

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год [73].

В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15% [73]. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15% [38]. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии при ежедневном самоконтроле как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

, Формулирование диагноза

При формулировке диагноза в тех ситуациях, когда можно четко выделить нозологическую принадлежность заболевания, термин ХОБЛ следует опустить и ограничиться указанием нозологии, степени тяжести, фазы заболевания и наличия осложнений. Подобные ситуации характерны для ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Например:

• Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

• Хронический обструктивный бронхит. Фаза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. HK I.

При невозможности четко определить нозологическую принадлежность заболевания (преобладание необратимой обструкции) следует начинать диагноз с термина «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) с дальнейшим указанием заболеваний, приведших к ее развитию. Подобные ситуации чаще наблюдаются при средней и тяжелой степенях тяжести. Например:

1. ХОБЛ: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, фаза обострения, тяжелое течение, ДН II, хроническое легочное сердце, HK I.

2. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема легких, тяжелое течение, стабильное течение (ремиссия), ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, HK I.

Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, под рубрикой J.44.8. выделен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной хронической обструктивной болезни легких. Рубрика J.44.9. выделяет хроническую обструктивную болезнь легких неуточненную, что рассматривается, как терминальная фаза болезней, в которой уже стираются все индивидуальные особенности отдельных заболеваний, приведших к ХОБЛ.

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки

ХОБЛ

бронхиальная астма

Появление клинических проявлений заболевания

Как правило, у лиц > 40 лет

Чаще детский и молодой*

Курение в анамнезе

Характерно

Не характерно

Внелегочные проявления аллергии**

Не характерны

Характерны

Клинические проявления (кашель и одышка)

Постоянны, медленно прогрессируют

Появляются приступообразно

Наличие бронхиальной астмы у родственников

Не характерно

Характерно

Бронхиальная обструкция

Мало обратима или необратима Бронходилатационный тест отрицательный

Обратима Бронходилатационный тест положительный

Суточная вариабельность ПСВ

Пиковая скорость выдоха

< 15 %

> 15 %

Наличие "легочного сердца"

Характерно при тяжелом течении

Не характерно

Тип воспаления***

Преобладают нейтрофилы

Преобладают эозинофилы

Эффективность ГКС

Низкая

Высокая

*бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте **Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница ***Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем микроскопического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа

7

studfiles.net

Ответы на самые важные вопросы

лечение ХОБЛХОБЛ – широко известный диагноз среди людей в возрасте старше 45 лет. Он затрагивает жизни 20% взрослого населения нашей планеты. ХОБЛ стоит на 4 месте в списке ведущих причин смертности среди людей среднего и пожилого возраста. Одной из самых опасных особенностей этой болезни является ее малозаметное начало и постепенное, но неуклонное развитие. Первые десять лет болезни, как правило, выпадают из поля зрения и больных и врачей. Очевидные симптомы развития тяжелого и опасного заболевания долгие годы принимаются за естественные последствия простуд, вредных привычек и возрастные изменения. Пребывая в подобных заблуждениях, больной человек годами избегает вопроса диагностики и лечения своей болезни. Все это приводит к практически необратимому прогрессу заболевания. Человек постепенно теряет работоспособность, а затем и вовсе возможность полноценно жить. Наступает инвалидность… В этой статье мы подробно разберем всю самую необходимую информацию, которая позволит вовремя заподозрить болезнь и принять действенные меры для спасения здоровья и жизни.

В этой статье:

  • ХОБЛ – что означает этот диагноз?
  • Как распознать ХОБЛ? Начало и ведущие симптомы болезни.
  • Как отличить ХОБЛ от астмы и других заболеваний?
  • Почему ХОБЛ опасен? К чему ведет эта болезнь?
  • Лечение ХОБЛ – Варианты и Перспективы.
  • В чем главная причина неуклонного прогресса ХОБЛ?
  • Как остановить болезнь?

Диагноз ХОБЛ – что это такое?

ХОБЛ расшифровывается как Хроническая Обструктивная Болезнь Легких. Болезнь характеризуется хроническим воспалением в легких с постоянно прогрессирующим снижением проходимости дыхательных путей. Провокатором такого воспаления является регулярное вдыхание табачного дыма, а также бытовых и производственных химикатов из окружающего воздуха.

что такое ХОБЛРегулярно-вдыхаемые раздражающие вещества вызывают хроническое воспаление в дыхательных путях и ткани легких. В результате этого воспаления одновременно развиваются сразу два патологических процесса: постоянный отек и сужение дыхательных путей (хронический бронхит) и деформация ткани легких с потерей ее функции (эмфизема легких). Совокупность одновременно протекающих и развивающихся этих процессов и их последствий – это и есть хроническая обструктивная болезнь легких.

В свою очередь, ведущие провокаторы развития ХОБЛ это курение, работа на вредном производстве с постоянным вдыханием раздражающих веществ и серьезное загрязнение атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива (жизнь в мегаполисе).

Как распознать ХОБЛ? Начало и ведущие симптомы болезни.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно, начинаясь с самых малых симптомов. Долгие годы больной человек считает себя «здоровым». Основное отличие болезни – ее неуклонный, слабо обратимый прогресс. Поэтому, нередко, больной обращается к врачу уже дойдя до инвалидизирующей стадии заболевания. Однако, существуют три основных повода заподозрить ХОБЛ практически на любом ее этапе:

  • НАЛИЧИЕ регулярно вдыхаемого патогена (курение, производство и т.д.)
  • ПОЯВЛЕНИЕ кашля / кашля с отхождением мокроты
  • ПОЯВЛЕНИЕ заметной одышки после физической нагрузки

КАШЕЛЬ

Как правило, болезнь начинается с появления кашля. Наиболее часто это кашель по утрам, с отхождением мокроты. У больного появляются так называемые «частые простуды» . Больше всего такой кашель беспокоит в холодное время года – осенне-зимний период. Наиболее часто в первые годы формирования ХОБЛ больные не связывают кашель с уже развивающейся болезнью. Кашель воспринимается как естественный спутник курения, не представляющий опасности для здоровья. В то время как именно этот кашель может оказаться первым сигналом тревоги при развитии тяжелого и практически необратимого процесса.

ОДЫШКА

Появляется заметная одышка вначале от подъема по лестнице и быстрой ходьбы. Больные часто принимают это состояние как естественный результат потери былой физической формы - детренированность. Однако одышка при ХОБЛ неуклонно прогрессирует. Со временем все меньшие физические нагрузки вызывают нехватку воздуха, желание отдышаться и остановиться. Вплоть до появления одышки даже в состоянии покоя.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

Наиболее опасное, периодическое осложнение течения болезни. В подавляющем проценте случаев обострение симптомов ХОБЛ происходит на фоне бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Особенно часто это происходит в осенне-зимний период года, во время сезонного скачка вирусной заболеваемости населения.

Обострение проявляется значительным ухудшением состояния больного, продолжающимся более нескольких дней. Происходит заметное усиление кашля, изменение количества отходящей с кашлем мокроты. Нарастание одышки. При этом в значительной мере снижается дыхательная функция легких. Усугубление симптомов во время обострений ХОБЛ – потенциально угрожающее жизни состояние. Обострение способно привести к развитию выраженной дыхательной недостаточности и необходимости госпитализации.

Как отличить ХОБЛ от Астмы и других заболеваний?

Существует несколько основных признаков, которые позволяют различить ХОБЛ и бронхиальную астму еще до проведения обследования. Так при ХОБЛ:

  • ПОСТОЯНСТВО симптомов (кашля и одышки)
  • НАЛИЧИЕ регулярно вдыхаемого патогена (курение, производство и т.д.)
  • ВОЗРАСТ больного старше 35 лет

Так, клинически ХОБЛ отличается от астмы прежде всего постоянством симптомов на протяжении длительного времени. Астма же характеризуется ярким, волнообразным течением – приступы нехватки воздуха сменяются периодами ремиссии.

При ХОБЛ практически всегда можно найти постоянный провоцирующий вдыхаемый фактор: табачный дым, участие во вредном производстве.

Наконец ХОБЛ – это заболевание взрослого населения – людей среднего и пожилого возраста. При этом, чем старше возраст тем вероятнее диагноз ХОБЛ при наличии характерных симптомов.

Безусловно, существует ряд инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих гарантированно определить диагноз ХОБЛ. Среди них наиболее значимы: дыхательные тесты, исследование крови и мокроты, рентген легких и ЭКГ.

Почему ХОБЛ опасен? К чему ведет эта болезнь?

Самая опасная особенность ХОБЛ – малозаметное и постепенное развитие болезни. Уже больной человек, считая себя «практически здоровым» 10-15 лет не обращает на свое состояние необходимого внимания. Все симптомы болезни списываются на погоду, усталость, возраст. В течение всего этого времени ХОБЛ продолжает неуклонно прогрессировать. Прогрессировать до тех пор, пока не заметить болезнь становится уже невозможно.

  • Потеря трудоспособности. Больной ХОБЛ постепенно теряет возможность переносить физические нагрузки. Подъем по лестнице, быстрая ходьба – становятся проблемой. После таких нагрузок человек начинает задыхаться – появляется сильная одышка. Но болезнь продолжает развиваться. Так, постепенно поход в магазин, незначительные физические нагрузки – все это теперь вызывает остановки дыхания, тяжелую одышку. Финал запущенного заболевания – полная потеря переносимости физической нагрузки, трудоспособности и инвалидность. Тяжелая одышка даже в покое. Она не позволяет больному выйти из дома и полноценно себя обслуживать.

  • Инфекционные обострения ХОБЛ. – практически любая инфекция верхних дыхательных путей (например, грипп), особенно в холодное время года способна привести к тяжелому обострению симптомов болезни, вплоть до госпитализации в реанимацию с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимости искусственной вентиляции легких.

  • Необратимая потеря функции сердца – «легочное сердце». Хронический застой в малом круге кровообращения, избыточное давление в легочной артерии, повышение нагрузки на камеры сердца – практически необратимо изменяют форму и функциональные возможности сердца.

  • Сердечно-Сосудистые Заболевания приобретают наиболее агрессивное и опасное для жизни течение на фоне ХОБЛ. У больного в разы возрастает риск развития ИБС, гипертонии и инфаркта миокарда. При этом сами сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания приобретают тяжелое, прогрессирующее и слабо поддающееся лечению течение.

  • Атеросклероз сосудов нижних конечностей – Наиболее часто возникает при ХОБЛ. Представляет собой изменение стенки сосудов с последующим отложением холестериновых бляшек, нарушением проходимости и риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

  • Остеопороз – повышенная ломкость костей. Возникает в ответ на хронический воспалительный процесс в легких.

  • Прогрессирующая мышечная слабость – постепенная атрофия скелетной мускулатуры практически всегда сопутствует прогрессу ХОБЛ.

Исходя из вышеперечисленных последствий прогресса ХОБЛ, ее особенностей, а также сопутствующих ей состояний вытекают наиболее опасные для жизни больного осложнения, наиболее часто приводящие к летальному исходу:

  • Острая дыхательная недостаточность – результат обострения болезни. Чрезвычайно низкое насыщение крови кислородом, угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительной госпитализации.
  • Рак легкого – результат отсутствия у больных настороженности в отношении своего заболевания. Результат недооценки опасности постоянного воздействия факторов риска и отсутствия принятых мер по своевременной диагностике, лечению и модификации образа жизни.
  • Инфаркт миокарда – частое осложнение сопутствующей ХОБЛ ишемической болезни сердца. Наличие ХОБЛ вдвое повышает риск развития инфаркта.

Лечение ХОБЛ: основные варианты и их перспективы.

Прежде всего необходимо понимать: ни лекарства ни операция не лечат болезнь. Они временно сдерживают ее симптомы. Медикаментозная терапия при ХОБЛ представляет собой пожизненную ингаляцию средств, временно расширяющих бронхи. В случае диагностики болезни на средней и тяжелой стадии к вышеуказанным препаратам добавляются глюкокортикостероидные гормоны, призванные усиленно сдерживать хроническое воспаление в дыхательных путях и временно снижать их отек. Все эти средства, а в особенности препараты на основе глюкокортикостероидных гормонов обладают целым рядом значимых побочных эффектов, существенно ограничивающих возможности их применения у разных категорий больных. А именно:

Бронхорасширяющие препараты (бета-адреномиметики) – являются основной группой лекарственных средств, применяемых для сдерживания симптомов ХОБЛ. Важно знать, что данные лекарственные средства могут вызывать:

  • нарушения ритма сердца, в связи с чем их прием противопоказан больным с аритмиями и опасен в пожилом возрасте.
  • кислородное голодание сердечной мышцы – как возможный побочный эффект бета-адреномиметиков представляет опасность для больных с ИБС и стенокардией
  • повышение уровня сахара в крови – важный показатель, который необходимо контролировать при сахарном диабете

Глюкокортикостероидные гормоны – являются основой для сдерживания тяжелого и средне-тяжелого течения ХОБЛ совместно с бронхорасширяющими препаратами. Принято считать, что самыми страшными для здоровья являются так называемые системные побочные эффекты глюкокортикостероидных гормонов, развития которых стараются избежать с помощью ингаляций. Но каких именно побочных эффектов глюкокортикостероидов так боятся больные и врачи? Давайте разберем наиболее важные:

  • Вызывают гормональную зависимость и синдром отмены.
  • Подавление функции коры надпочечников. На фоне постоянного приема глюкокортикостероидов возможно нарушение естественной выработки жизненно-важных гормонов надпочечников. В таком случае развивается так называемая надпочечниковая недостаточность. При этом, чем выше были дозировки гормонов и дольше принятый курс лечения, тем дольше может сохраняться угнетение функции надпочечников. Что же при этом происходит? Происходит нарушение всех видов обмена веществ, в особенности водно-солевого и обмена сахаров. В результате наступают нарушения в работе сердца – аритмии, скачки и повышение артериального давления. А в крови меняется содержание сахара. Именно поэтому это состояние особенно опасно для больных сахарным диабетом и сердечными заболеваниями.

  • Подавление иммунитета – глюкокортикостероидные гормоны угнетают местный иммунитет. Именно поэтому в результате регулярных ингаляций у больного может развиться кандидоз полости рта. По этой же причине к ХОБЛ легко могут присоединиться бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей, способные вызвать тяжелейшее обострение болезни.

  • Снижение плотности костей – возникает из-за повышенного выведения кальция из организма. Развивается остеопороз. Как результат – компрессионные переломы позвонков и костей конечностей.

  • Повышение сахара в крови – представляет особую опасность при сопутствующем сахарном диабете.
  • Поражение мышц – возникает слабость мышц преимущественно плечевого и тазового пояса.
  • Повышение внутриглазного давления – наиболее опасно для больных пожилого возраста.
  • Нарушение обмена жиров – может проявляться в виде подкожных жировых отложений а также повышения уровня липидов в крови.
  • Отмирание костной ткани (остеонекроз) – может проявляться виде появления множественных мелких очагов, преимущественно в головке бедренной и плечевой кости. Самые ранние нарушения можно отследить с помощью МРТ. Поздние нарушения видны на рентгеновских снимках.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидно:
  1. Перекрестное наложение побочных эффектов от применения подобных препаратов само по себе может вылиться в отдельное заболевание.

  2. С другой стороны имеется ряд ограничений на прием в пожилом возрасте – что как раз соответствует основной группе больных ХОБЛ, нуждающихся в лечении.

  3. Наконец, у подавляющего большинства страдающих ХОБЛ уже имеются сопутствующие сердечно сосудистые заболевания, такие как гипертония, и ишемическая болезнь сердца. Прием лекарств от ХОБЛ может вести к усугублению течения этих болезней: подъемы давления, появление аритмии. В то время как прием лекарств от гипертонии может усугублять симптомы ХОБЛ: увеличивать одышку и провоцировать кашель.

  4. В подобной ситуации абсолютно необходима осведомленность больных о возможности лечения ХОБЛ нелекарственным способом, который поможет в разы снизить лекарственную нагрузку на организм и избежать перекрестных побочных эффектов медикаментов.

Как остановить ХОБЛ без лекарств?

Первое, что необходимо понимать каждому больному ХОБЛ: отказ от курения категорически необходим. Вариант лечения заболевания без устранения вдыхаемого раздражителя - невозможен. Если причиной развития болезни служит вредное производство, вдыхание химикатов, пыли – для спасения здоровья и жизни необходимо изменить условия труда.

Еще в 1952 году советский ученый Константин Павлович Бутейко разработал способ, позволяющий без применения лекарств существенно облегчить состояние больных с официально признанным «неизлечимым» заболеванием – ХОБЛ.

Исследования доктора Бутейко показали, что огромную лепту в развитие процессов бронхиальной обструкции, формирование аллергических и воспалительных ответов вносит глубина дыхания больного.

Чрезмерная глубина дыхания – смертоносна для организма, она разрушает обмен веществ и нормальное течение целого ряда жизненно-важных процессов.

Бутейко доказал, что организм больного автоматически защищает себя от чрезмерной глубины дыхания – возникают естественные защитные реакции, направленные на предотвращение утечки из легких углекислого газа с выдохом. Так появляется отек слизистой оболочки дыхательных путей, сжимается гладкая мускулатура бронхов – все это естественная защита от глубокого дыхания.

Именно эти защитные реакции играют огромную роль в течении и развитии таких заболеваний легких как астма, бронхит и ХОБЛ. И каждый больной способен эти защитные реакции снять! Без применения каких либо лекарств.

Дыхательная гимнастика Бутейко – это универсальный способ нормализации дыхания, созданный для помощи больным с самой известной патологией. Помощи, не требующей лекарств и операции. Метод основан на революционном Открытии болезней глубокого дыхания, совершенном доктором Бутейко еще 1952 году. Более тридцати лет Константин Павлович Бутейко отдал на создание и детальную практическую отработку этого метода. За эти годы метод помог спасти здоровье и жизнь тысячам больных. Итогом стало официальное признание метода Бутейко министерством здравоохранения СССР 30 апреля 1985 года и включение его в стандарт клинической терапии бронхолегочных заболеваний.

Главный врач Центра эффективного обучения методу Бутейко, Врач-невролог, мануальный терапевт Константин Сергеевич Алтухов

Видео: "Лечение ХОБЛ - КАК СПАСТИСЬ ОТ ГОРМОНОВ"

www.mbuteyko.ru

Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких - Consilium Medicum №09 2002

Для цитированияСкрыть список

Е.И.Шмелев . Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum. 2002; 09: 492-497

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Мало того, существовавшая многие годы терминологическая неопределенность по меньшей мере не вносила ясности и простоты в лечебно-диагностический процесс и способствовала возникновению большого числа погрешностей как в диагностике, так и в лечении этих двух широко распространенных болезней. В середине 90-х годов одной из наиболее "любимых" тем для жарких дискуссий у пульмонологов и врачей общей практики была тема дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ. При этом ареной дискуссий могли быть любые территории: от ординаторской до трибуны конгресса. Крылатой в то время являлась фраза академика А.Г.Чучалина, отражавшая отсутствие единой точки зрения на этот круг вопросов: "Если вы хотите ввергнуть аудиторию в бесконечную дискуссию, не имеющую своего однозначного разрешения, предложите обсудить проблему дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких".    К началу нового тысячелетия (2000–2002 гг.) появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Целью настоящей работы является обобщение новых данных и личного опыта по этому непростому вопросу.    Конечно, в крайних позициях, т.е. при ярко выраженных (классических) клинико-лабораторных признаках БА и ХОБЛ, дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто. Однако в современных условиях нарастающей экологической агрессии, увеличения средней продолжительности жизни практическому врачу все реже приходится встречаться с классическими вариантами БА и ХОБЛ, что влечет за собой соответствующие сложности.   

Формулировка понятий    Обратимся к формулировкам, определяющим сущность этих заболеваний (табл. 1). Таблица 1. Формулировки понятий БА и ХОБЛ

БА

ХОБЛ

Хроническое воспаление воздухоносных путей с преимущественным участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, проявляющееся повторяющимися приступами хрипов, одышки, сдавления в груди и кашля, которые возни- кают преимущественно ночью или ранним утром. Эти симпто- мы обычно сочетаются с распространенной, но изменчи- вой бронхиальной обструкцией, которая обратима (хотя бы частично) спонтанно либо вследствие лечения

Экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующе- еся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности

Таблица 2. Ведущие отправные пункты диагностики БА и ХОБЛ

БА

ХОБЛ

– Действие факторов риска – Отягощенная наследствен ность – Волнообразность клинических проявлений, отсутствие про- грессирования при неослож- ненных формах БА – Прирост ОФВ1>15% в пробе с b2-агонистами – Внелегочные проявления аллергии

– Действие факторов риска – Возраст старше 35 лет – Позднее появление и медлен- ное неуклонное нарастание рес- пираторных симптомов – Снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ – Прирост ОФВ1<15% в пробе с b2-агонистами – Ранняя диагностика (в I ста- дии) возможна лишь при актив- ном выявлении больных в контингентах риска

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ – функциональная жизненная емкость легких.

Таблица 3. Различия в классификациях БА и ХОБЛ

БА

ХОБЛ

Классификация по степени тяжести основывается преимущественно на выраженности респираторной симптоматики

Отражается стадийность болезни, подразумевающая отсутствие принципиальной возможности перехода из более тяжелой стадии в более легкую

Суточные колебания ПСВ и изменения ОФВ1, соответствующие определенной степени тяжести, являются дополнением к клиническим параметрам

Основной функциональный параметр, определяющий стадию болезни, – степень снижения ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ

Уменьшение степени тяжести БА – обычное явление, которого следует добиваться при проведении адекватной терапии

Подразумевается вторичность клинических проявлений от изменений ФВД

Примечание. ФВД – функция внешнего дыхания.

Таблица 4. Различия в основных признаках БА и ХОБЛ

Признаки

БА

ХОБЛ

Анамнестические данные

Аллергическая конституция, начало в первой половине жизни

Курение, возраст старше 40 лет, медленное нарастание симптоматики

Кашель

Приступообразный, ночью или утром

Постоянное или периодическое покашливание, преимущественно днем

Выделение мокроты

Скудная стекловидная мокрота

Скудная вязкая мокрота

Одышка

Приступообразная, прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения

Постоянная, медленно прогрессирующая

Переносимость физической нагрузки

Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии

Снижена и необратимо ухудшается

Внелегочные проявления

Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия

Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность

Таблица 5. Функциональные признаки БА и ХОБЛ

Приназки

БА

ХОБЛ

ОФВ1 и ОФВ1 /ФЖЕЛ

Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА

Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни

Изменение ОФВ1 после пробы с b2-агонистами

Прирост более 15%

Прирост менее 15%

Суточные колебания ПСВ

15% и более в зависимости от тяжести БА

Менее 15%

Гипоксия, гиперкапния

Редко, при тяжелых обострениях

У большинства больных III стадией ХОБЛ

Формирование легочного сердца

Не характерно

Обязательный признак

Таблица 6. Лабораторные признаки БА и ХОБЛ

Признаки

БА

ХОБЛ

Эозинофилия крови

Нередко, связана с патогенезом

Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ

Эозинофилия мокроты

Часто, особенно без кортикостероидов

Редко, не связана с патогенезом ХОБЛ

Гипер-IgE

Часто, особенно при атопии

Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ

Эритроцитоз

Практически не бывает

Характерен при хронической гипоксии

Сенсибилизация к стандартным аллергенам

Характерна

Не характерна

Таблица 7. Стратегические подходы к лечению БА и ХОБЛ

БА

ХОБЛ

  • Возможность предотвращения прогрессирования болезни
  • Не существует метода и средства, способного предотвратить прогрессирование ХОБЛ
  • Базисная терапия глюкокортикостероидами
  • Ступенчатое наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни
  • Базисная терапия бронходилататорами
  • Ступенчатое наращивание интенсивности лечения в зависимости от тяжести болезни
  • Устранение этиологических факторов
  • Образовательные программы
  • Образовательные программы
  • Симптоматическая терапия бронходилататорами
  • Уменьшение (прекращение) действия факторов риска
 
  • Различия в терапии стабильной ХОБЛ и обострения ХОБЛ
 

Таблица 8. Кортикостероиды при БА и ХОБЛ

БА

ХОБЛ

  • Базисные препараты
 
  • Раннее начало кортикостероидной терапии – залог стабильного состояния больного
 
  • Длительное применение пероральных глюкокортикоидов не рекомендуется из-за большого количества осложнений, в сумме своей перекрывающих возможное положительное влияние препарата
  • Преимущественно ингаляционное применение
  • Показания к ингаляционным кортикостероидам при стабильной ХОБЛ: наличие выраженной симптоматики при спирометрически доказанном ответе на глюкокортикостероиды; частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральных глюкокортикостероидов, при ОФВ1<50% должных величин
  • Дозировка и способы доставки зависят от степени тяжести БА и фазы болезни
  • При обострениях – пероральные кортикостероиды

   Общим в этих заболеваниях является то, что в их основе лежит хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести это воспаление к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности. Поэтому в GOLD для обозначения этого воспаления избран термин "abnormal inflammatory response" – ненормальный воспалительный ответ на факторы экологической агрессии. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и формированию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется "хроническая обструктивная болезнь легких", что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не характерны для классической БА. И наконец, клинические проявления. Для БА характерна волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.   

Дифференциальный диагноз    Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА – это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ – неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости. Основные пункты современной диагностики этих двух болезней представлены в табл. 2.    Для больных БА характерен классический список факторов риска – аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленное загрязнение и некоторые производственные факторы (силиций, кадмий).    Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.    Важнейшим компонентом диагностики является анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерна волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии. Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. Астматики – народ впечатлительный, и каждый минимальный признак болезни, будь то "щекотание" за грудиной, ночной приступ кашля или развернутый приступ удушья, больной обязательно не оставит без должного внимания и обратится за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни – кашель, проявляющийся по утрам, обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка, а это обычно происходит через 8–10 лет после появления первого признака болезни – кашля. Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.    В классификациях БА и ХОБЛ также используются различные принципы (табл. 3).    У больных БА классификация по степени тяжести основывается на выраженности клинической симптоматики, а у больных ХОБЛ в основу положен функциональный параметр – степень снижения ОФВ1 и его отношения к ФЖЕЛ. Таким образом, при БА функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости являются факторами, дополняющими диагноз, а при ХОБЛ они являются основополагающими определения степени тяжести (стадии) заболевания, что предполагает вторичность клинических проявлений от показателей ФВД.    Несмотря на внешнюю схожесть клинических проявлений БА и ХОБЛ, практически по всем основным признакам существуют различия, позволяющие даже на этапе простого физического обследования разграничить эти две нозологических формы (табл. 4).    Весьма существенны функциональные различия между БА и ХОБЛ, суммарно представленные в табл. 5.    Изменения ФВД также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний – волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.    Наименее отчетливые различия наблюдаются при анализе лабораторных показателей больных БА и ХОБЛ (табл. 6).    Как следует из материалов табл. 6, эозинофилия и гипер-IgE, ранее считавшиеся исключительной прерогативой БА, могут наблюдаться и при ХОБЛ, что может привести к диагностическим ошибкам. Поэтому и дифференциальную диагностику между этими заболеваниями следует проводить, суммируя данные клинического, функционального и лабораторного исследования.    Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие фактора риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА следует считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженное ОФВ1, даже если есть высокий прирост в пробе с b2-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний.   

Подходы к лечению    Различия в сущности заболеваний предполагают и разные стратегические подходы к лечению больных БА и ХОБЛ (табл. 7).    Главной отличительной чертой в лечении БА и ХОБЛ является достижение основного результата лечения. При БА ставится выполнимая задача контроля над заболеванием, что предполагает предотвращение прогрессирования заболевания и ликвидацию (минимизацию выраженности) симптомов. У больных ХОБЛ невозможно (по крайней мере существующими методами) приостановить прогрессирование болезни. При этом заболевании ставится задача снижения скорости прогрессирования болезни, уменьшения выраженности клинической симптоматики, а также адаптации больного к проявлениям ХОБЛ, что оценивается при измерении качества жизни пациента. Существенные различия и в средствах достижения результатов лечения. В основе обоих заболеваний лежит хроническое воспаление. Так вот, при БА базисная терапия осуществляется глюкокортикостероидами, обладающими мощным противовоспалительным потенциалом, а при ХОБЛ – бронходилатирующими средствами, не обладающими прямым противовоспалительным действием и являющими средствами симптоматической терапии. Большие многоцентровые исследования установили существенные ограничения в применении глюкокортикостероидов при ХОБЛ. Различия в тактике применения глюкокортикостероидов при БА и ХОБЛ представлены в табл. 8.    Если при БА глюкокортикостероиды – главный и универсальный препарат, то их применение при ХОБЛ связано с весьма большими ограничениями, определяющимися как малой эффективностью, так и большим числом побочных эффектов, а главное – неспособностью глюкокортикостероидов повлиять на прогрессирование болезни.    Различны у больных БА и ХОБЛ принципы подбора бронходилататоров. При БА используются преимущественно b2-агонисты. При этом короткодействующие – по потребности, а пролонгированные – при стабильном состоянии, начиная со 2-й ступени. При ХОБЛ – более широкое применение холинолитиков. При I стадии ХОБЛ применяются короткодействующие бронходилататоры по потребности, при II стадии – постоянное применение одного или нескольких препаратов, при III стадии – постоянное применение одного или нескольких препаратов с модификацией методов доставки.    При лечении обострений БА обычно интенсифицируется глюкокортикостероидная и бронхорасширяющая терапия. При ХОБЛ довольно часто возникают показания для назначения антибиотиков, кортикостероиды назначаются перорально (на период обострения) и интенсифицируется бронхорасширяющая терапия (в основном за счет модификации способов доставки: небулайзерное введение).    Наибольшие сложности возникают при формировании лечебной программы у лиц с сочетанием БА и ХОБЛ. У этих больных желательно сочетание b2-агонистов с холинолитиками и использование ингаляционных форм кортикостероидов. При этом необходим индивидуальный подход тщательный мониторинг для своевременной диагностики осложнений кортикостероидной терапии, нередко возникающей у этой категории больных.    Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики и дифференцированной терапии больных БА и ХОБЛ, что позволяет существенно повысить эффективность лечения и избежать большого количества стандартных ошибок.

Список исп. литературыСкрыть список

con-med.ru

симптомы, диагностика и лечение ХОБЛ

Есть диагнозы, которые пугают. Например, многие боятся самого слова "астма". И врачи нередко слышат от своих пациентов: "Что вы, доктор, только не астма! Надеюсь на лучшее - у меня просто хронический бронхит". Даже когда человек постоянно кашляет или страдает одышкой, слово "бронхит" не пугает, а будто звучит синонимом выражения "я часто простужаюсь". Но правда ли, что хронический бронхит - это не страшно?

Симптомы ХОБЛ

С кашлем время от времени сталкивается почти каждый человек. Однако за таким привычным и "безобидным" симптомом может скрываться грозное заболевание - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Распространенность этого заболевания растет, и виной тому - эпидемия курения, как активного, так и пассивного (когда некурящий человек вынужден вдыхать чужой табачный дым). диагностика хоблВозникновение и прогрессирование ХОБЛ прямо связано с воздействием вредных частиц и газов, содержащихся в табачном дыме. Свою лепту вносят также загрязнение атмосферы и профессиональные вредности.

Для того чтобы сформировалась болезнь, нужно время, и поэтому симптомы ХОБЛ чаще всего проявляются во второй половине жизни. Но многие люди начинают курить еще в подростковом возрасте и даже в детстве, поэтому ХОБЛ стала "молодеть", особенно у злостных курильщиков. В итоге ХОБЛ нередко возникает в относительно молодом, трудоспособном возрасте.

В отличие от бронхиальной астмы ХОБЛ неуклонно прогрессирует и поражает не только бронхи, но и саму легочную ткань, разрушая альвеолы и приводя к эмфиземе легких. Больше того, ХОБЛ не ограничивается легкими: от недостатка кислорода страдает весь организм, особенно сердечно-сосудистая система, снижается сила мышц, в том числе и дыхательных, нередко наступает истощение, и человек становится инвалидом. Так что "хронический бронхит" требует к себе очень пристального внимания.

Диагностика ХОБЛ

ХОБЛ начинается исподволь, и диагноз устанавливается поздно. Утренний кашель привычен для курильщиков, даже появление хрипов в груди не настораживает ("ну, я же курю"), и обычно пациенты обращаются к врачу лишь при обострениях ХОБЛ ("простудах"). Несмотря на выраженное сужение бронхов, большинство пациентов с ХОБЛ долгое время не лечатся (или почти не лечатся, глотая эуфиллин и т.п.). В результате к моменту встречи с пульмонологом одышка становится их постоянным спутником.симптомы хоблЛечить людей с ХОБЛ непросто даже для специалиста-пульмонолога. Их трудно убедить отказаться от привычек, формировавшихся десятилетиями, у них имеется целый ряд сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, стенокардия, нарушения ритма сердца и т.д.). К тому же ХОБЛ в целом является более тяжелым заболеванием, чем бронхиальная астма, и хуже поддается лечению.

Однако международные руководства по лечению ХОБЛ постоянно подчеркивают, что с этой болезнью можно и нужно бороться - предотвращать, лечить симптомы, предупреждать развитие обострений, восстанавливать активность и трудоспособность пациентов. Большую роль в этой борьбе играет ранняя диагностика ХОБЛ.

Методы лечения ХОБЛ

Дорога к выздоровлению начинается с первого шага. И при ХОБЛ этим шагом служит полный отказ от курения - главного фактора, приводящего к формированию и прогрессированию заболевания. Между тем люди зачастую считают, что врач рекомендует бросить курить только "для галочки" и что, "если всю жизнь курил, нельзя совсем бросать", но это не так.

Конечно, людям с длительным стажем курения отказ от табака дается нелегко, но врачи помогают побороть табачную зависимость и облегчить симптомы отмены - если нужно, то назначаются никотинзамещающие препараты. Полный отказ от курения хоть и не приводит к излечению, но позволяет добиться того, чего пока не могут сделать лекарства: замедлить падение функции легких и прогрессирование заболевания, причем на любой стадии ХОБЛ.

Подходы к лечению ХОБЛ значительно отличаются от подходов к терапии бронхиальной астмы, поэтому врачи настаивают на проведении обследования и установлении точного диагноза. Ингаляционные гормоны при ХОБЛ не обладают такой эффективностью, как при бронхиальной астме, и применяются только при тяжелой ХОБЛ или частых обострениях.

При ХОБЛ не используется ступенчатое снижение объема терапии, так как это заболевание является прогрессирующим (в отличие от астмы). Хотя для ХОБЛ еще не созданы лекарства, способные обратить вспять течение болезни, но при помощи медикаментозного лечения удается контролировать симптомы заболевания, уменьшить частоту и тяжесть обострений, повысить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни.

методы лечения хоблВ самом названии ХОБЛ отражен основной механизм заболевания - обструкция (сужение просвета дыхательных путей), поэтому основой лечения стабильной ХОБЛ служат бронхорасширяющие препараты (бронхолитики). Бронхорасширяющие ингаляторы короткого действия назначают уже при легкой ХОБЛ - для облегчения симптомов или регулярно. При ХОБЛ средней тяжести преимущество отдают бронхолитикам длительного действия (их применяют 1 или 2 раза в день) - бета-агонистам или М-холинолитикам. Такое лечение не только удобнее, но и эффективнее, и его нельзя заменить регулярным использованием препаратов короткого действия. При тяжелых стадиях ХОБЛ приходится сочетать препараты разных групп.

При выборе бронхолитика врач учитывает не только свойства препарата и ингаляционного устройства, но и индивидуальные особенности пациента. Одним из бронхолитиков длительного действия, активно применяющихся в лечении ХОБЛ, является формотерол. Этот препарат способен вызывать более выраженное расслабление бронхов по сравнению с другими бронхолитиками, поэтому он часто оказывается эффективным даже при малообратимой обструкции и в случаях недостаточной действенности других лекарств. Формотерол сочетает большую длительность (до 12 часов) и быстрое начало действия (уже в первые 3 минуты после ингаляции), причем его можно использовать дополнительно при усилении одышки.

Безопасность лечения важна не меньше, чем его эффективность. И в этой области формотерол оказывается на высоте: его крайне редко приходится отменять из-за побочных действий, а для пациентов с ХОБЛ особое значение имеет высокая безопасность препарата для сердечно-сосудистой системы.

Ключом к эффективному лечению служит правильность выполнения ингаляции. Многие пациенты не могут скоординировать вдох с нажатием на аэрозольный баллончик, поэтому для них предпочтительны ингаляторы, активируемые вдохом. Сила вдоха у пациентов с ХОБЛ обычно снижена, поэтому для них разрабатываются ингаляторы с низким сопротивлением.

Аэролайзер, используемый для ингаляции формотерола из капсул, отвечает всем этим требованиям: он активируется вдохом и обладает низким сопротивлением, поэтому им могут пользоваться даже самые тяжелые легочные пациенты. Обращение с Аэролайзером легко освоить, он позволяет контролировать правильность проведения ингаляции, а высокая точность дозирования достигается использованием формотерола в капсулах (одна капсула на ингаляцию).

При ХОБЛ врач может назначать и другие препараты - муколитики, антиоксиданты, антибиотики для лечения обострений, но без бронхорасширяющих лекарств обойтись нельзя. Особо нужно подчеркнуть пользу, которую всем пациентам при любой тяжести ХОБЛ приносят физические тренировки, в том числе дыхательная гимнастика и упражнения, поддерживающие силу и выносливость мышц.

© Марина Потапова

allast.ru


Смотрите также