Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2006 г. Глобальная инициатива по бронхиальной астме 2016


Голд 2016 бронхиальная астма -

Содержание статьи

Бронхиальная астма: клинические рекомендации, федеральные и международные, у детей (2016)

Бронхиальная астма – это патология дыхательных путей, имеющая хронический характер. В основе заболевания лежит воспаление, в результате которого развивается гиперреактивность органов дыхания.

К проявлениям бронхиальной астмы относятся одышка, чувство сдавленности в груди и кашель по ночам и с утра.

Международные рекомендации

Существуют специальные документы научных обществ, в которых в общем и сжатом виде содержатся рекомендации по выявлению и лечению заболеваний. Такие ориентировочные материалы составляются для помощи практикующим врачам, занимающимся лечением различных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

Организация, решающая проблему бронхиальной астмы на международном уровне – это GINA. Заболевание имеет неизлечимый характер и встречается по всему миру у людей всех возрастов.

Организация разработала общие правила лечения и диагностики бронхиальной астмы, которых придерживаются медики всего мира. В 2016 году международная структура представила новый доклад, предлагающий путь избавления от заболевания на основе лучших на данный момент методов использования клинических рекомендаций. План GINA разработан с учётом возможностей для реализации практически в любой системе здравоохранения

Последние обновления GINA

В 2016 году в документ GINA были включены следующие симптомы заболевания:

  • частый сухой кашель;
  • ощущение сдавленности в грудной клетке;
  • свистящее дыхание;
  • потливость;
  • чувство тревожности, паники;
  • одышка.

Также в 2016 году организацией была создана классификация бронхиальной астмы. Болезнь делится на несколько фенотипов, различающихся по степени проявления и возраста пациента. Выделяют следующие типы:

  1. Аллергический. Этот фенотип является самым распространённым. По сравнению с другими типами его проще всего как выявить, так и лечить. Для лечения применяются ИКС – кортикостероидные ингаляционные препараты.
  2. Неаллергический. Препараты ИКС не способны вылечить этот тип астмы.
  3. Астма с запоздалым дебютом. Она встречается в основном у женщин зрелого возраста.
  4. Бронхиальная астма у пациентов, страдающих ожирением.
  5. Фенотип, для которого характерен синдром непроходимости респираторного тракта. Возникает в результате частого и долгого лечения бронхиальной астмы.
Лечение

Основным методом лечения астмы является ступенчатый подход. Выделяют пять степеней тяжести заболевания, для каждой из которых показано особое лечение. При этом уровень тяжести заболевание определяется степенью применяемой терапии.

Если же угроза уменьшается, и самочувствие пациента улучшается в течение 3 месяцев, то следует уменьшить объем терапии. В таком случае количество ИКС снижают от 25% до 50% через каждые 3 месяца. Однако для такого шага необходимо убедиться в полном отсутствии респираторных дисфункций у пациента и быть уверенным, что опасности для здоровья нет. Полностью исключать ИКС не рекомендуется во избежание угрозы обострений.

В соответствии со ступенчатым подходом, организацией GINA было разработано лечение для каждой ступени:

  1. На первой ступени используют бета-2 антагонисты. Эти препараты имеют короткое действие и показаны пациентам с лёгкой степенью заболевания. Симптомы астмы у таких людей появляются реже двух раз в месяц и сглаживаются при соответствующем лечении, однако исследования по поводу безопасности такого лечения всё ещё ведутся.
  2. На второй ступени находятся пациенты, имеющие высокий риск обострений. Им рекомендуется принимать сниженные дозы ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды) и КДБА (короткодействующие beta2-агонисты), при необходимости дополняя их препаратами, купирующими астматические симптомы.
  3. Терапия третьей ступени предполагает приём низких дозировок ИГКС, комбинированных с ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) и КДБА. Однако при обострении такая стратегия не эффективна.
  4. На четвёртой ступени рекомендуется комбинировать средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА и КДБА, ориентируясь на потребности пациента.
  5. На пятой ступени требуется применение анти-IgE-препарата Омализумаб. Такое лечение показано пациентам, которым не помогла терапия максимальными дозами ингаляционных препаратов

Таким образом, основным методом лечения является использование ИГКС, в некоторых случаях в сочетании с ДДБА. Такая терапия помогает довольно быстро снять воспаление.

Существует также и схема хода лечения по нескольким этапам. Эта схема включает в себя следующие рекомендации:

  • необходимо обучить пациента основным навыкам самопомощи, для применения их во время проявления симптомов заболевания;
  • требуется лечение сопутствующих заболеваний и избавление от вредных привычек;
  • следует уделять внимание и немедикаментозной терапии, например, физическим нагрузкам.

Клинические рекомендации у детей

Бронхиальная астма – это самое распространённое заболевание у детей. При этом провести диагностику сложно – астма имеет симптомы, схожие с простудой.

Отличить астму от простуды поможет измерение температуры – при астме её повышения не наблюдается. Симптомам предшествуют:

  • выделение водянистой слизи из носа при утреннем пробуждении, сопровождающееся чиханием;
  • сильный сухой кашель через несколько часов после пробуждения;
  • появление влажного и более сильного кашля днём;
  • проявление симптомов астмы через сутки или несколько суток, к этому времени кашель приобретает приступообразный характер.

К самим же симптомам относятся:

  • приступообразный кашель после сна;
  • одышка;
  • прерывистое дыхание;
  • давление в области груди;
  • затруднённый вдох;
  • сухой кашель при вдохе через рот;

Профилактика болезни направлена на предупреждение развития аллергии. Для профилактики желательно отдавать предпочтение грудному вскармливанию и изолировать ребёнка от воздействия табачного дыма.

Федеральные клинические рекомендации

Российское медицинское сообщество имеет собственные стратегии по лечению бронхиальной астмы. Документом, в котором закреплены основные подходы к диагностике и лечению патологии, являются «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». В основном эти рекомендации совпадают с пунктами стратегии GINA.

Так, в отечественном документе также отмечается ступенчатый подход к лечению заболевания. Определение объема терапии зависит от степени выраженности клинических проявлений астмы. Обращается внимание на проверку правильной техники ингаляций, уточнение диагноза и устранение сопутствующих заболеваний. Все эти условия необходимы для продвижения на следующую ступень лечения. Так же следует контролировать и факторы окружающей среды, оказывающие значительное влияние на эффективность терапии.

О диагностике

Диагностика патологии у взрослых проводится на основе выявления соответствующих симптомов. Симптомы и степень обструкции дыхательных путей требует точной оценки. Таким образом, получают полную и точную клиническую картину заболевания.

К признакам, повышающим риски возникновения астмы, относятся:

  • удушье, заложенность в грудной клетке и утренний кашель, хрипы;
  • обострение симптомов при физической нагрузке, под влиянием аллергенов, низкой температуры;
  • появления признаков болезни после приёма аспирина;
  • атопические заболевания, присутствующие в анамнезе;
  • наследственный фактор.

Существуют также признаки, уменьшающие риски наличия болезни:

  • головокружение и потемнение в глазах;
  • регулярные нормальные результаты обследования грудной клетки;
  • продуктивный кашель, имеющий хронический характер;
  • изменение голоса;
  • проявление симптомов в результате простуды;
  • сердечные заболевания.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание длительного характера, в проявлении которого значительную роль играют наследственный фактор и воздействие аллергенов. Главной целью терапии является контроль над болезнью. Правильное медикаментозное лечение может назначить только специалист после тщательной диагностики. Однако помимо медикаментозного лечения важно уделять внимание и правильному питанию, умеренным физическим нагрузкам и условиям окружающей среды.

Использованные источники: vdoh.site

Глобальные инициативы по борьбе с астмой и ХОЗЛ: что нового в руководствах GINA-2016 и GOLD-2016?

Документы GINA и GOLD являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся диагностикой и лечением бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких. В данной статье рассмотрены основные изменения, которые были внесены в руководства GINA и GOLD в начале 2016 г.

Тиотропия бромид у подростков

В настоящее время добавление тиотропия к лечению бронхиальной астмы на Шаге 4 распространяется на пациентов в возрасте ≥12 лет с обострениями в анамнезе.

Анти-ИЛ‑5 терапия

На Шаге 5 к дополнительным вариантам лечения тяжелой астмы, которую не удается контролировать с помощью терапии, предусмотренной Шагом 4, добавлен меполизумаб (препарат на основе моноклональных антител к интерлейкину-5) для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.

Флутиказона фуроат

Флутиказона фуроат был добавлен в таблицу доз ингаляционных кортикостероидов для взрослых: низкая доза – ​100 мкг, высокая – ​200 мкг. Флутиказона фуроат/вилантерол в низкой дозе был добавлен к перечню комбинаций ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов длительного действия на Шаге 3.

Терапия step down

Снижение дозы ингаляционных кортикостероидов (на 25-50% с 3-месячным интервалом) после достижения хорошего контроля бронхиальной астмы в настоящее время имеет уровень доказательности А.

Астма в условиях ограниченных ресурсов (в том числе и в развитых странах)

Дополнительные рекомендации были предоставлены для экономически эффективных подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях ограниченных ресурсов. Был добавлен материал о социально-экономических факторах, влияющих на развитие и проявление заболевания.

Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром

К выбору фармакотерапии для пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестным синдромом было добавлено напоминание о необходимости учета риска развития побочных эффектов, в том числе пневмонии.

Первичная профилактика астмы

Добавлена информация о диете матери во время беременности, в частности говорится о доказательствах того, что не следует избегать приема таких продуктов, как молоко и арахис. Также говорится о материнском ожирении и увеличении массы тела во время беременности.

Сырость и плесень

Представлены доказательства того, что сырость и плесень являются факторами риска развития астмы. Уровень А присвоен доказательствам того, что устранение сырости и плесени в домах уменьшает выраженность симптомов астмы и сокращает применение лекарственных препаратов у взрослых пациентов.

Другие изменения

Информация об аллерген-специфической иммунотерапии, вакцинации и бронхиальной термопластике была добавлена к основному тексту руководства. Ранее она была представлена только в онлайн-приложении.

Отмена ингаляционных кортикостероидов Указывается, что отмена ингаляционных кортикостероидов у больных ХОЗЛ с низким риском обострений может быть безопасной при условии, что пациенты оставлены на поддерживающей терапии бронхолитиками длительного действия.

Реабилитация

Установлено, что минимальным клинически значимым изменением во время реабилитации является –0,4 балла для показателя CCQ (COPD Control Questionnaire).

Комбинированные препараты ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов длительного действия для однократного применения в сутки

На основании результатов исследования, в котором сравнивали флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки с флутиказона пропионатом/сальметеролом 2 раза в сутки (250/50 мкг), была добавлена информация о том, что комбинация ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов длительного действия для приема один раз в сутки не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с препаратами для применения два раза в день.

Системные кортикостероиды для лечения обострений

Добавлена информация о том, что системные кортикостероиды, назначаемые для лечения обострений ХОЗЛ, уменьшают выраженность симптомов и риск терапевтической неудачи, улучшают функцию легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре. Эффект предотвращения последующих обострений был установлен при анализе объединенных данных, и было показано, что системные кортикостероиды при использовании для лечения обострений могут сокращать частоту повторных госпитализаций в течение последующих 30 дней в связи с повторными обострениями.

Депрессия

Депрессивные нарушения являются фактором риска незавершения реабилитационных программ.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org и www.goldcopd.com

Подготовила Наталья Мищенко

  • Номер:
  • Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (34), квітень 2016 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

Значительное увеличение числа острых риносинуситов отмечается в период эпидемии гриппа, ОРВИ, как правило, в зимний период года. Острый вирусный риносинусит является наиболее частым проявлением острой респираторной вирусной инфекции. .

27 квітня відбувся ініційований фармацевтичною компанією «Гленмарк Україна» захід з озеленення територій лікувально-профілактичних установ, приурочений до Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (WorldAsthma Day, 1 травня). Йдеться про акцію висаджування дерев, яка в цьому році проходила у восьми найбільших містах нашої країни.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.1. Діагноз: грип 1.2. Коди хвороб за МКХ-10 J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу J10.0 Гострий із пневмонією.

Алергічний риніт (АР) – хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою та пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність чи блокада носа, свербіж у носі, чихання. Зазначені симптоми.

Использованные источники: health-ua.com

Разработка программы GINA для преодоления астмы

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

Что такое программа gina для борьбы с астмой?

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

Определение астмы согласно GINA 2016

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

  • свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
  • давящее ощущение в грудной клетке;
  • экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
  • персистирующий, сухой, мучительный кашель;
  • хроническая дыхательная обструкция;
  • ощущение паники;
  • потливость.

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

Классификация БА по GINA

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

  1. Аллергический фенотип, наиболее распространенный, легко диагностируемый. Довольно успешно излечивается применением кортикостероидных ингаляционных препаратов (ИКС).
  2. Неаллергический фенотип не поддается лечению с помощью ИКС.
  3. БА с запоздалым дебютом. Этот фенотип возникает в зрелом возрасте, преимущественно у женщин.
  4. Фенотип, отличающийся фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей. Начинается из-за часто повторяющегося, долговременного лечения БА.
  5. У людей с ожирением.

Рекомендации по лечению и профилактике БА по GINA.

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Сначала, согласно рекомендациям gina, необходимо назначить полный объем лечения впервые заболевшим и никогда ранее не проходившим терапию пациентам.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

  1. Первая ступень характеризуется легкой степенью заболевания с проявлением симптомов реже, чем два раза в месяц. Рекомендуются бета-2 антагонисты, имеющие короткое действие. Они помогают купировать признаки астмы, но безопасность такого монолечения пока недостаточно изучена.
  2. Вторая ступень терапии рекомендована тем, кто имеет высокий риск обострений. Нужно регулярно принимать сниженные дозы комбинации ИГКС и КДБА, совмещая их при этом с купирующими проявления астмы медикаментами при необходимости.
  3. Третья ступень имеет рекомендации по приему низких дозировок ИГКС, совмещая их с ДДБА и КДБА. Комбинированная терапия обязательна. Такая методика приема препаратов снижает проявления симптомов, но не помогает при обострениях.
  4. Четвертая ступень комбинирует средние и высокие дозы ИГКС, ДДБА, КДБА в связи с потребностями.
  5. Пятая ступень астматической терапии требует добавления анти-IgE-препарата Омализумаб, если эффективность максимальных доз ингаляционной терапии оказывается недостаточной.

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

  • необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
  • обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
  • нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

При усилении рисков и симптомов астмы рекомендуется увеличивать объем терапии, для этого следует провести диагностику.

При снижении риска обострений, улучшении состояния в течение трех месяцев и отсутствии респираторных проблем объем терапии можно уменьшить. Количество ИКС рекомендуется уменьшать от двадцати пяти до пятидесяти процентов через каждые три месяца, если это не представляет опасности для больного. Однако полный отказ от ИКС нежелателен, так как влечет за собой возникновение риска обострений.

По рекомендациям программы GINA оценку контроля бронхиальной астмы следует осуществлять через наблюдение за симптомами и факторами риска негативного течения БА. Основным правилом терапии астмы становится ступенчатый подход. Если контроль отсутствует, то объем лечения увеличивают. При отсутствии рисков и стабилизации состояния пациента терапию уменьшают.

Следование данным рекомендациям позволяет достичь лучших результатов лечения, причем этот факт не зависит от вида лечебного учреждения. Стратегия GINA направлена на доступность лечения и реализацию во всех системах здравоохранения.

Использованные источники: opnevmonii.ru

Статьи по теме

arma52.ru

Глобальная инициатива по бронхиальной астме ВЫ МОЖЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ АСТМУ

Транскрипт

1 Глобальная инициатива по бронхиальной астме ВЫ МОЖЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ АСТМУ По материалам ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Июнь 2007

2 Российское респираторное общество считает полезным ознакомить пациентов с информацией, любезно предоставленной международной группой экспертов по бронхиальной астме (GINA). Российское респираторное общество полагает, что основные сведения, изложенные в этой брошюре, помогут людям, страдающим бронхиальной астмой, более уверенно ориентироваться в своем заболевании и методах лечения, несмотря на имеющиеся различия и в подходах к работе с пациентами, и в спектре применяемых лекарств в нашей стране и за рубежом. Более подробные сведения о бронхиальной астме можно найти в журнале «Астма и аллергия», а также в брошюрах и листовках, посвященных этому заболеванию и выпущенных при поддержке Российского респираторного общества. Настоящее издание подготовлено при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн на основе англоязычного оригинала, представленного на веб-сайте Распространяется бесплатно

3 ВЫ МОЖЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ АСТМУ

4 Бронхиальную астму нельзя вылечить, но ее можно контролировать. Страдающие астмой люди могут вести нормальный, активный образ жизни, если они научились держать свою болезнь под контролем. Если ваша астма под контролем, вы можете: работать, играть и ходить в школу, хорошо спать ночью, предотвратить большинство приступов астмы. Бронхиальная астма не должна ограничивать вашу жизнь. Во всем мире живет много людей, больных астмой. 2

5 Люди болеют астмой долгие годы. У людей с бронхиальной астмой могут возникать затруднения с дыханием, а также приступы болезни. Вот признаки приступа астмы. Заложенность в груди Кашель Хрипы в груди Некоторые приступы довольно слабые. Некоторые бывают очень серьезными. От тяжелого приступа можно умереть. Люди с астмой могут просыпаться по ночам из-за кашля или затрудненного дыхания. 3

6 Астма это заболевание бронхов. Астмой можно заболеть в любом возрасте. Астмой нельзя заразиться от других людей. Часто бывает так, что в одной семье астмой страдают несколько человек. Бронхи доставляют воздух в легкие. Крупные бронхи разветвляются и становятся всё мельче и мельче, как ветки дерева. Когда астма под контролем, бронхи чистые и воздух свободно проходит в легкие и обратно. Упрощенно бронхи выглядят примерно так. 4

7 Если астма не контролируется, стенки бронхов всегда утолщены и отечны. Астматический приступ легко может начаться. Во время приступа астмы меньше воздуха поступает в легкие и выходит наружу. Люди кашляют и ощущают хрипы и заложенность в груди. Во время приступа астмы бронхи упрощенно выглядят примерно так. Стенки бронхов отекают еще сильнее. Бронхи сужаются (сжимаются). В бронхах выделяется слизь. 5

8 Как контролировать свою астму и предупреждать приступы: 1. Принимайте противоастматические лекарства именно так, как советует ваш врач. 2. Избегайте факторов, вызывающих у вас приступы астмы. 3. Показывайтесь врачу для контроля два или три раза в год. Посещайте врача, даже если вы чувствуете себя хорошо и у вас нет проблем с дыханием. 4. Узнайте у врача, какие признаки говорят об ухудшении течения астмы и что при этом делать. 6

9 Большинству людей с астмой требуются два вида лекарств. 1. Быстродействующие бронхорасширяющие препараты («препараты неотложной помощи») используются для прекращения приступов астмы. 2. Профилактические препараты применяются ежедневно для защиты легких и предупреждения приступов астмы. 7

10 Попросите врача написать, какие противоастматические препараты вы должны принимать и когда. Врач может использовать план лечения, подобный тому, что приводится на следующей странице. Пользуйтесь планом лечения, чтобы знать, какие препараты для облегчения симптомов надо принимать при приступе астмы. Используйте этот план, чтобы не забывать каждый день принимать профилактические лекарства. Пользуйтесь планом лечения, чтобы узнать, нужно ли вам принять противоастматический препарат перед занятиями спортом или тяжелой физической работой. 8

11 План действий при бронхиальной астме Ваша регулярная терапия: 1. Каждый день принимайте 2. Перед физической нагрузкой примите КОГДА СЛЕДУЕТ УВЕЛИЧИТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ Оцените ваш уровень контроля над астмой За последнюю неделю вы отмечали: симптомы астмы в дневное время более 2 раз? ограничения активности или физических нагрузок из-за астмы? ночные пробуждения из-за астмы? потребность в вашем [препарат неотложной помощи] более 2 раз? показатели пикфлоуметрии (если вы следите за ними) менее? Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии. КАК УВЕЛИЧИВАТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение: [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии] Продолжайте это лечение в течение дней [укажите число дней] КОГДА СЛЕДУЕТ ПОЗВОНИТЬ ВРАЧУ/В КЛИНИКУ Позвоните вашему лечащему врачу/в клинику: [впишите номера телефонов] Если ваше состояние не улучшится через дней [укажите число дней] [строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору] ВНЕЗАПНАЯ/ТЯЖЕЛАЯ ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ Если: вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями; у вас развился тяжелый приступ астмы, и вы чувствуете страх; вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует; то: 1) сделайте 2 4 ингаляции [препарат неотложной помощи]; 2) примите мг [глюкокортикостероид в таблетках]; 3) обратитесь за медицинской помощью: в ; по адресу ; телефон: ; 4) продолжайте принимать ваш [препарат неотложной помощи], пока не получите медицинскую помощь. 9

12 Принимать каждый день препараты для предупреждения симптомов астмы безопасно. Вы не попадете в зависимость от профилактических лекарств, даже если будете принимать их много лет. Профилактические лекарства снимают отек стенок бронхов. Врач может посоветовать вам ежедневно принимать профилактические лекарства, если: у вас появляются кашель и хрипы или ощущается заложенность в груди чаще двух раз в неделю; вы просыпаетесь по ночам из-за астмы; у вас часто развиваются приступы астмы; вам приходится для прекращения приступов астмы пользоваться препаратами неотложной помощи чаще двух раз в неделю. 10

13 Лекарства от астмы можно принимать разными способами. При вдыхании противоастматических препаратов они попадают непосредственно в бронхи, на которые препараты и должны действовать. Противоастматические ингаляторы выглядят по-разному. Большинство из них представляют собой дозированные аэрозольные ингаляторы. В некоторых используется порошок. Лекарства от астмы выпускаются также в виде таблеток и сиропов. 11

14 Будьте наготове. Всегда имейте при себе лекарство от астмы. Откладывайте деньги на противоастматические лекарства. Покупайте новую упаковку прежде, чем у вас кончится предыдущая. Всегда берите с собой бронхорасширяющее противоастматическое лекарство, когда выходите из дому. 12

15 Как пользоваться аэрозольным ингалятором. Помните, что вдыхать надо медленно. 1. Снимите колпачок. Встряхните ингалятор. 2. Встаньте. Сделайте выдох. 3. Обхватите мундштук губами или поместите его напротив рта. С началом вдоха нажмите на верхнюю часть ингалятора и продолжайте медленно вдыхать. 4. Задержите дыхание на 10 секунд. Выдохните. 13

16 Применение спейсера или резервуарной камеры облегчает пользование аэрозольным ингалятором. 1. Поднесите спейсер ко рту и впрысните один раз противоастматическое лекарство в спейсер. 2. Затем сделайте глубокий вдох воздуха из спейсера и задержите дыхание на 10 секунд. 3. Выдохните в спейсер. 4. Вдохните опять, не впрыскивая больше лекарство. Существует много видов спейсеров. У одних есть мундштук, у других лицевая маска. 14

17 Многое может вызывать приступы астмы. Всё, что вызывает приступы, называется факторами риска. Животные, покрытые шерстью Сигаретный дым Всякий другой дым Пыль в подушках и постелях Пыль при подметании пола Сильные запахи и спреи Пыльца деревьев и цветов Непогода Простуды Бег, занятия спортом и тяжелая физическая работа У разных людей приступы астмы провоцируются разными факторами риска. Вы должны знать, какие факторы риска вызывают приступы у вас. 15

18 Оградите свой дом от факторов риска, вызывающих приступы астмы. Многие люди с астмой страдают аллергией к шерсти животных. Держите животных вне дома или отдайте их в хорошие руки. Не курите и не позволяйте курить в доме. Обратитесь за помощью, чтобы бросить курить. Не держите в доме пахучих веществ. Не пользуйтесь мылом, шампунями или лосьонами с парфюмерными запахами. Не пользуйтесь благовониями. 16

19 Обустройте особым образом спальню члена семьи, страдающего от астмы. Уберите пледы и ковры. В них накапливаются пыль и споры плесневых грибков. Уберите мягкие кресла, диванные подушки и лишние подушечки. В них собирается пыль. Не пускайте животных на постель или в спальню. Не допускайте в спальне курения или использования веществ с сильными запахами. 17

20 Уберите с кровати всё лишнее. В матрасе, одеялах и подушках скапливается пыль. Она вредна для большинства астматиков. Наденьте специальные пыленепроницаемые чехлы с молнией на матрасы и подушки. Не пользуйтесь подушками или матрасами, набитыми соломой. Простая подстилка может оказаться лучше, чем матрас. Стирайте простыни и одеяла часто и в очень горячей воде. Сушите их на солнце. 18

21 Пользуйтесь окнами, чтобы воздух был свежим и чистым. Откройте пошире окна, если в комнате жарко или душно, если в помещении много дыма от готовящейся еды или сильно чем-то пахнет. Если ваш дом отапливается дровами или керосином, держите окно приоткрытым для выветривания дыма. Закройте окна, если воздух на улице насыщен выхлопными газами, пылью, промышленными выбросами или пыльцой цветов и деревьев. 19

22 Этой домашней работой следует заниматься в отсутствие человека, болеющего астмой: Подметание пола, уборка с пылесосом, протирание пыли. Покраска. Пользование спреями для уничтожения насекомых. Применение сильнодействующих чистящих средств. Приготовление пищи с сильным запахом. Проветривайте дом до возвращения члена семьи, болеющего астмой. Если некому помочь, человек, болеющий астмой, может использовать маску или шарф, когда подметает или вытирает пыль. 20

23 Бег, занятия спортом или тяжелый физический труд также могут провоцировать развитие симптомов бронхиальной астмы. Но эти занятия полезны для вас. Ваш врач может посоветовать вам пользоваться противоастматическим препаратом перед началом физических нагрузок. 21

24 Если вы знаете, что в семье есть больные астмой, вы можете предотвратить развитие болезни у своего ребенка. Не курите, если вы беременны. Не курите при ребенке и вообще в доме. Наденьте специальный пыленепроницаемый чехол на матрас в детской кроватке. Не держите дома кошек и других животных, покрытых шерстью. 22

25 Показывайтесь врачу для контроля два или три раза в год. Посещайте врача, даже если вы чувствуете себя хорошо и у вас нет проблем с дыханием. Расскажите врачу о любых нежелательных явлениях, связанных с приемом ваших противоастматических препаратов. Врач может заменить ваше лекарство или изменить дозу. Выбор противоастматических препаратов огромен. Задавайте вопросы. Ваш врач это ваш партнер в борьбе с астмой. С годами астма может стать более легкой или более тяжелой. Возможно, вашему врачу потребуется изменить ваше медикаментозное лечение. 23

26 Следует знать признаки начинающегося приступа и то, как на них реагировать. Обращайте внимание на симптомы астмы. Кашель Хрипы в груди Заложенность в груди Ночные пробуждения Если начинается приступ астмы, действуйте быстро. Прекратите контакт с фактором, который спровоцировал приступ. Примите бронхорасширяющее лекарство. Оставайтесь в покое в течение часа, чтобы убедиться, что дыхание улучшилось. 24

27 Если вам не становится лучше, срочно обратитесь к врачу за помощью. Больница Обратитесь за помощью, если заметите любой из этих опасных признаков приступа астмы: Ваше бронхорасширяющее лекарство помогает лишь на короткое время или не помогает вовсе. Вы продолжаете дышать часто и с трудом. Трудно говорить. Губы или ногти посерели или посинели. При дыхании широко раздуваются ноздри. При вдохе кожа втягивается в промежутках между ребрами и возле шеи. Сердцебиение или пульс очень частые. Трудно ходить. 25

28 Осторожно! Избыточное применение бронхорасширяющих лекарств может вам повредить. Бронхорасширяющее лекарство улучшает ваше самочувствие на некоторое время. Оно может прекратить приступ астмы. Иногда во время приступа после приема бронхорасширяющего препарата вы можете ощущать, что вам стало лучше, но отек бронхов продолжает усиливаться. Это значит, что вы подвергаетесь опасности очень сильного астматического приступа, который может стоить вам жизни. Если вы чаще двух раз в неделю пользуетесь бронхорасширяющим препаратом, чтобы справиться с приступами астмы, это значит, что вам нужно профилактическое лекарство против астмы. Если вам пришлось больше четырех раз за один день прекращать приступ астмы бронхорасширяющим лекарством, вам следует в тот же день обратиться к врачу. 26

29 Пикфлоуметр можно использовать в клинике или дома, чтобы оценить качество дыхания. Пикфлоуметр помогает врачу понять, есть ли у человека астма. Он помогает определить, насколько силен астматический приступ. Он помогает врачу определить, насколько успешно астма контролируется в динамике. Если каждый день пользоваться пикфлоуметром дома, можно заметить отклонения в дыхании даже раньше, чем они проявятся хрипами в груди или кашлем. Так можно узнать, когда нужна дополнительная доза лекарства. Существует много видов пикфлоуметров. 27

30 Как пользоваться пикфлоуметром: 1. Сдвиньте указатель до конца вниз. Это устанавливает измеритель в ноль. 2. Встаньте. Сделайте глубокий вдох с открытым ртом. Держите пикфлоуметр в одной руке. Не держите пальцы на цифровой шкале. 3. Быстро и крепко сожмите губы вокруг мундштука. Не закрывайте мундштук языком. Выдохните как можно быстрее и сильнее. 28

31 4. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Отметьте число, около которого остановился указатель. 5. Запишите это число на листке бумаги или отметьте на графике. 6. Повторите такой выдох еще два раза. Перед каждым выдохом сдвигайте указатель вниз (до нуля). Каждый раз записывайте показания прибора. 29

32 ФИО: Врач: Дата: Образец 1-й день 2-й день 3-й день утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер

33 Как пользоваться дома диаграммой показаний пикфлоуметра: 1. Измеряйте пиковую скорость выдоха (то, что показывает пикфлоуметр) по утрам и вечерам. 2. Каждое утро и каждый вечер выполняйте измерения, делая каждый раз три попытки. 3. После каждого измерения отметьте точкой число, на котором остановился указатель. 4. Чтобы легче найти место, где ставить точку, положите шкалу прибора рядом с диаграммой. 5. Обведите кружком наибольшее из трех чисел. Это и есть ваша пиковая скорость выдоха. 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер

34 Научно-практическое медицинское издание Вы можете контролировать астму Перевод на русский язык, ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2007 Технический редактор Н.Л. Хлебов Корректор И.Е. Товарищук Арт-директор М.И. Штефан ООО «Издательский дом «Атмосфера», г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1, офис 105 тел./факс: (499) Подписано к печати г. Формат / 16 Печать офсетная Печ. л. 2,0 Тираж Заказ 2359 Отпечатано в ОАО «Типография «Новости» Москва, ул. Фридриха Энгельса, 46

35

36 The printing of this document in Russian was made possible through an unrestricted educational grant from GlaxoSmithKline The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from: Visit the GINA Website at

docplayer.ru

Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы Г

Бронхиальная астма (БА) – одна из актуальных проблем здравоохранения. Люди всех возрастов во всех странах мира страдают этим хроническим заболеванием дыхательной системы, которое в случае плохого контроля оказывает серьезное влияние на их повседневную

Бронхиальная астма (БА) – одна из актуальных проблем здравоохранения. Люди всех возрастов во всех странах мира страдают этим хроническим заболеванием дыхательной системы, которое в случае плохого контроля оказывает серьезное влияние на их повседневную жизнь и может быть причиной смерти. Заболеваемость БА растет во всех странах, особенно среди детей. БА – это тяжелое бремя не только для здравоохранения, но и для самих больных, поскольку эта патология существенно снижает их трудоспособность и ограничивает возможности в повседневной жизни.

За последние 20 лет благодаря многочисленным научным открытиям мы существенно продвинулись в плане понимания механизмов развития БА, что позволило значительно улучшить качество помощи этим больным. Однако ввиду значительных отличий между различными системами здравоохранения и оказания помощи больным БА возникла необходимость в повсеместной адаптации рекомендаций к локальным условиям. Кроме того, организаторам здравоохранения необходима информация о стоимости лечения БА, эффективных методах ведения пациентов, страдающих этим заболеванием, программах обучения их методам контроля БА для развития центров и планирования программ помощи этим больным в соответствии с собственными нуждами и условиями. В 1993 г. под эгидой Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был проведен симпозиум на тему «Глобальная стратегия ведения и предотвращения астмы», на котором был представлен план, охватывающий все аспекты ведения больных БА и направленный на решение задач по уменьшению у больных выраженности симптомов этого хронического расстройства, предотвращению преждевременной смерти и расширению возможностей этих пациентов вести полноценный образ жизни. В то же время организация GINA создала сеть отдельных представителей, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений. GINA были подготовлены и переведены на многие языки публикации с целью улучшения международного сотрудничества и распространения информации по этой проблеме. Для распространения информации о методах ведения больных БА было инициировано создание Ассамблеи GINA, состоящей из экспертов из различных стран, которые проводили симпозиумы для врачей и ведущих специалистов (опинион-лидеров) и принимали участие в проведении семинаров на национальных и международных конференциях. Также по инициативе GINA с 2001 г. в мире стал проводиться Международный день астмы, что позволило привлечь внимание общественности к проблеме БА, а также инициировать на местном уровне программы обучения семей, в которых имеются больные БА, и медработников эффективным методам контроля этого заболевания. Кроме того, были опубликованы международные обзоры, освещавшие ситуацию неадекватного контроля БА во многих странах, несмотря на доступность эффективной терапии. В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г., было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с астмой контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет рекомендовал подготовку нового доклада не только с включением обновленной научной информации, но и с внедрением подходов к ведению пациентов с БА, основанных прежде всего на контроле над заболеванием, а не на его тяжести. Вниманию читателей предлагаются рекомендации, направленные на установление, удержание и оценку эффективности контроля БА. «Я преклоняюсь перед работой, проделанной людьми, которые участвовали в обновлении этого документа и претворении в жизнь программы GINA», – такими словами завершил предисловие к Руководству председатель GINA, профессор Университета МакМастера (Канада) Поль О’Берн.

Вступление Основные изменения в Руководстве по сравнению с редакцией 2002 г. Основной целью пересмотра уже существующего руководства по ведению пациентов с БА было всестороннее и как можно более полное освещение этой проблемы, за исключением прописных истин, обычно приводимых в учебниках. Каждая глава создавалась путем тщательного отбора ключевых положений, хотя во многих случаях в тексте в неизменном виде цитируются отрывки из различных публикаций. Документ изначально планировался как справочник. В данное руководство было внесено много существенных изменений. 1. Были приложены все усилия для максимально упрощенного изложения материала для удобства практических врачей и специалистов по оказанию первичной помощи, часто располагающих ограниченным лимитом времени. В тексте имеются ссылки на современные источники, в которых читатели могут найти более подробную информацию по интересующим их вопросам, изложенным в руководстве кратко. 2. Красной линией через весь документ проходит мысль о необходимости контроля БА. В настоящее время имеются четкие доказательства того, что клинические проявления БА: симптомы астмы, расстройства сна, ограничение дневной активности, ухудшение легочной функции, а также необходимость использования жизнеспасающих медикаментов могут быть уменьшены благодаря использованию соответствующих лекарственных средств. 3. Были обобщены обновленные эпидемиологические данные, частично взятые из статьи «Глобальное бремя астмы». Несмотря на то что в перспективе стоимость лечения БА как для пациентов, так и для общества будет возрастать, объем затрат на лечение пациентов с осложнениями в результате неправильного лечения БА будет еще больше. 4. Введено понятие «БА, трудно поддающаяся лечению» с его подробной характеристикой. Пациенты с БА, трудно поддающейся лечению, часто относительно нечувствительны к терапии глюкокортикоидами, поэтому у них не всегда возможно достижение такого же уровня контроля заболевания, как у других больных БА. 5. Исследования функции легких при помощи спирометрии или экспираторной пикфлоуметрии рекомендуются как вспомогательные методы для постановки диагноза, а также для проведения мониторинга. Ключом к правильной постановке диагноза БА является измерение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей, которое также служит хорошим методом для оценки контроля заболевания. 6. Предыдущую классификацию БА с разделением по тяжести течения на интермиттирующую, мягкую персистирующую, умеренную персистирующую и тяжелую персистирующую теперь рекомендуется использовать только для научных целей. 7. В документе рекомендуется использовать классификацию, основанную на оценке степени контроля заболевания: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от особенностей течения самой болезни, но и от степени индивидуальной восприимчивости к принимаемому лечению каждого конкретного пациента, которая может варьировать в течение месяца-года. 8. В руководстве особое внимание уделяется концепции цели в лечении БА, которая определяется как достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Под контролем БА подразумевают: • отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов; • отсутствие ограничения физической активности в течение дня; • отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью; • отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении; • нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции; • отсутствие обострений. 9. В руководстве сделан акцент на концепции ступенчатой терапии, особенно на специфике применения симптоматических средств, увеличение дозы которых свидетельствует об ухудшении контроля БА и необходимости пересмотра схемы терапии. 10. Так же, как и в предыдущем руководстве, определено место различных препаратов в схеме лечения. • Недавно полученные данные свидетельствуют о возможном повышении риска ассоциированной с БА смерти, связанной с использованием пролонгированных β2-агонистов в небольшой группе пациентов, ввиду чего был сделан вывод о неприемлемости монотерапии β2-агонистами в лечении БА, а только в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами в регламентируемой дозировке. • В качестве контролирующего лечения БА у взрослых особая роль отводится модификаторам лейкотриенов. Изолированное применение пролонгированных β2-агонистов представляется не более чем дополнительной опцией на любом этапе лечения, если их применение не сопровождается приемом ингаляционных глюкокортикостероидов. • У взрослых пациентов монотерапия кромонами уже не рассматривается как альтернатива монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами. • Были внесены изменения в таблицы соответствия дозировок ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и детей. 11. В существующую схему ведения больных БА, состоящую из 6 частей, детально описанную в предыдущих версиях руководства, также были внесены изменения. Настоящее руководство содержит схему из 5 компонентов: 1) Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом. 2) Идентификация и снижение влияния факторов риска. 3) Оценка состояния пациента, его лечение и последующий мониторинг. 4) Лечение осложнений БА. 5) Лечение БА на фоне других заболеваний и состояний. 12. Компонент 1 отражает особую важность развития партнерских отношений в процессе лечения БА между пациентом и медицинским работником (и родителями в случае заболевания БА ребенка). Становление и укрепление таких отношений проходит в процессе совместного обсуждения и принятия решений относительно целей лечения, разработки индивидуального, зафиксированного на бумаге плана лечения и самообследования, а также периодического пересмотра степени контроля БА пациентом. 13. Компонент 3 является отражением концепции ведения больных БА в зависимости от степени контроля заболевания. Лечение инициируется и корригируется непрерывно в зависимости от степени контроля БА у конкретного пациента: оценка степени контроля, лечение до достижения компенсации и последующий мониторинг для поддержания соответствующей степени контроля заболевания. 14. Процесс лечения организуется в соответствии с пятью ступенями, на каждой из которых повышается интенсивность лечения (вид, дозы и/или кратность назначения препаратов), необходимого для достижения контроля БА. На каждой из ступеней оправдано применение симптоматических средств по требованию. На этапах от 2-й до 5-й ступеней необходимо применение различных контролирующих средств. 15. В случае если контроль БА не достигнут, следует перейти к терапии на ступень выше. При стабильном контроле заболевания возможен переход на ступень ниже для подбора более низких дозировок для лечения и поддержания контроля. 16. Каждый компонент программы лечения содержит соответствующие советы по лечению (там, где они уместны) для пациентов всех возрастных групп. Однако для ведения БА у детей в первые 5 лет жизни должны быть приняты к сведению специальные дополнения, которые можно найти в разделе, посвященном особенностям диагностики и ведения БА у детей. 17. Как уже было неоднократно продемонстрировано, ведение пациентов в соответствии с руководствами, основанными на данных доказательной медицины, приводит к улучшению клинических исходов. В связи с этим такие руководства необходимо как можно более широко внедрять в повседневную клиническую практику на национальном и местном уровнях.

Уровни доказательности В данном Руководстве наряду с рекомендациями по ведению больных БА приводятся уровни их доказательности. После каждого утверждения приводимые уровни доказательности выделены жирным шрифтом и взяты в скобки, например: (А). Также были учтены методологические проблемы относительно использования доказательной базы, полученной на основе результатов различных метаанализов исследований. При подготовке этого руководства за основу была взята схема уровней доказательности (www.ginasthma.org © GINA 2006 Translated from English with permission

Читайте также

www.health-ua.org

программа Глобальная инициатива по бронхиальной астме Global Initiative

программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma – GINA).

Определение (GINA, 2007) БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Патогенез БА Формы бронхиальной обструкции при БА : 1. Спазм гладкой мускулатуры бронхов; 2. Воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов; 3. Образование вязкого бронхиального секрета; 4. Утолщение стенки бронхов вследствие воспалительного ремоделирования и фиброза (склероза). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

С патогенетической точки зрения БА – двухкомпонентное заболевание: Компонент I – бронхоспазм Компонент II - воспаление и воспалительное ремоделирование стенки бронха: n отёк стенки бронха, nвоспалительная клеточная инфильтрация, n утолщение базальной мембраны, n гипертрофия гладких мышц и слизистых желёз n гиперпродукция слизи nобтурация бронхов слизистым секретом

Резюме: Такое понимание патогенеза определяет стратегию терапии: • С целью воздействия на бронхоспазм и обтурацию бронхов слизистым секретом применяются бронходилататоры • С целью воздействия на воспалительный компонент применяются глюкокортикоиды, в частности, ингаляционные (ИГК)

Эпидемиология БА • • • БА представляет собой глобальную проблему здравоохранения. По оценочным данным, в мире живёт около 300 млн. больных БА. Распространённость БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18 %. По оценкам в мире от БА умирают 250 000 чел. в год. Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

Этиология БА Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, делятся на 2 группы: • Факторы, обусловливающие развитие заболевания. • Факторы, провоцирующие появление симптомов. В первую группу входят внутренние факторы, главным образом, генетические, во вторую – внешние факторы. Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

Этиология БА Внутренние факторы: 1. Генетические, например - Гены, предрасполагающие к атопии, т. е. к повышенной выработке Ig E; - Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. 2. Ожирение 3. Пол Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

Этиология БА Внешние факторы: 1. Аллергены – клещи домашней пыли, шерсть животных, аллергены тараканов, грибы, в т. ч. плесневые, дрожжевые, пыльца растений 2. Инфекции (гл. обр. вирусные) 3. Профессиональные сенсибилизаторы 4. Курение (активное, пассивное) 5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений 6. Питание Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

Клиника БА 1. Тяжёлые чётко очерченные во времени приступы экспираторного dispnoe с резким затруднением выдоха. 2. Менее тяжёлые эпизоды затруднения выдоха и свистящих хрипов. 3. Кашлевой вариант БА (характерен для детей).

Классификация тяжести БА перед началом лечения. GINA, 2007. • • • Лёгкая персистирующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но не более 1 раза в неделю. ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин. Вариабельность ОФВ 1 или ПСВ 20 - 30%.

Классификация тяжести БА перед началом лечения. GINA, 2007. • • • Средней тяжести персистирующая Симптомы ежедневно. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы > 1 раза в неделю. Ежедневный приём ингаляционных β-2 агонистов короткого действия. ОФВ 1 или ПСВ 60 - 80% от должных величин. Вариабельность ОФВ 1 или ПСВ > 30%.

Классификация тяжести БА перед началом лечения. GINA, 2007. • • • Тяжёлая персистирующая Симптомы ежедневно. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности. ОФВ 1 или ПСВ ≤ 60 % от должных величин. Вариабельность ОФВ 1 или ПСВ > 30%.

Ступени терапии БА, GINA, 2007. Ступень 1 • β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия)

Ступени терапии БА, GINA, 2007. Ступень 2 • β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия) • Базисная терапия: а) низкие дозы ИГК – 200 – 500 мкг в сутки или: б) Антилейкотриеновый препарат – антагонист рецептора или ингибитор синтеза

Ступени терапии БА, GINA, 2007. Ступень 3 • β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия) • Базисная терапия: а) низкие дозы ИГК – 200 – 500 мкг в сутки + β -2 агонист длительного действия или: б) Средние или высокие дозы ИГКС – 1000 -2000 мкг в сутки или: в) Низкие дозы ИГКС + антилейкотриен или: г) Низкие дозы ИГКС + пролонгированный теофиллин.

Ступени терапии GINA, 2007. Ступень 4 • β -2 агонист короткого действия по потребности • Базисная терапия: Средние или высокие дозы ИГК + β -2 агонист длительного действия к ним добавить: а) Антилейкотриеновый препарат или: б) Пролонгированный теофиллин.

Ступени терапии GINA, 2007. Ступень 5 • Всё то же, что на ступени 4 + Минимально возможная доза перорального глюкокортикоида (ГК) ± Антитела к Ig E. (NB! От таких комбинаций эффект возрастает незначительно ( уровень доказательности – D), но усиливаются побочные явления (уровень доказательности – А)

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 β-2 агонист быстрого действия по потребности Выбрать один Добавить один или более Низкие дозы ИГК Низкие дозы ИГ К + β- Средние или 2 агонист длит. высокие дозы действия ИГК + β-2 агонист длит. действия Антилейкотрие Средние или высокие Антилейкотрие новый дозы ИГК новый препарат Добавить один или более Минимально возможная доза Гкортикоида Per os Антитела к IG E Низкие дозы ИГК + Пролонгирован антилейкотрие-новый ный теофиллин препарат Низкие дозы ИГК + пролонгированный теофиллин GINA 2007 Синим выделен предпочтительный вариант

Антилейкотриеновые препараты в терапии БА 1. Антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1 субтипа - Монтелукаст (Сингуляр) - Пранлукаст - Зафирлукаст (Аколат) 2. Ингибитор 5 – липоксигеназы – Зилетон • Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. www. ginasthma. org

Антилейкотриеновые препараты в терапии БА • Антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, уменьшают воспаление в дыхательных путях и снижают частоту обострений. • Они могут использоваться как препараты 2 линии для лечения взрослых пациентов с лёгкой персистирующей БА, с аспириновой БА Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. www. ginasthma. org

present5.com

Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой

Лечение бронхиальной астмы(БА) у взрослых проводят с помощью различных средств, предназначенных для ингаляционного, орального или парентерального (подкожного, внутримышечного или внутривенного) введения. Преимуществом использования ингаляционных препаратов является создание более высоких локальных концентраций действующего вещества со значительной минимизацией системных побочных эффектов.

Продолжение. Начало в № 3 (08) 2007 г.

Раздел 3. Лекарственные средства для лечения БА у взрослых

Ключевые положения

  • Препараты для лечения бронхиальной астмы могут быть классифицированы на контролирующие и симптоматические. Контролирующие средства, как правило, принимаются ежедневно в течение длительного времени и являются базисными препаратами для поддержания контроля БА (в основном за счет их противовоспалительного эффекта). К контролирующим средствам относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, модификаторы лейкотриенов, длительно действующие ингаляционные β2-агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГК), теофиллин, кромоны, анти-IgE и др. В то же время симптоматическим средствам отводится роль вспомогательных, предназначенных для быстрого устранения бронхоконстрикции и купирования сопутствующих ей симптомов. К ним относятся быстродействующие ингаляционные β2-агонисты, ингаляционные антихолинергические средства, теофиллин короткого действия, а также короткодействующие оральные β2-агонисты.
  • Лечение БА может проводиться с применением препаратов для ингаляционного, перорального или инъекционного введения. Преимуществами ингаляционной терапии являются создание более высоких концентраций действующего вещества именно в дыхательных путях и минимизация системных побочных эффектов.
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды на сегодняшний день считаются наиболее эффективными контролирующими средствами.
  • Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты – препараты выбора для купирования бронхоконстрикции и профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, как у взрослых пациентов, так и у детей любого возраста.
  • Увеличение объема терапии симптоматическими средствами, особенно для ежедневного применения, свидетельствует об ухудшении степени контроля БА и требует пересмотра тактики лечения пациента.

Пути введения

К средствам ингаляционной терапии относятся дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые вдохом ДАИ, ингаляторы сухого порошка, ингаляторы мягких аэрозолей (типа soft mist) и небулайзеры (распылители «влажных» аэрозолей). Ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарственного средства в нижние дыхательные пути, что зависит от формы доставочного устройства, лекарственной формы препарата, размера частиц, скорости движения аэрозольной взвеси или струи (в случае применения соответствующих ингаляторов), а также легкости использования для большинства больных. Индивидуальные предпочтения пациентов, удобство и легкость применения ингалятора могут влиять не только на эффективность доставки лекарственного средства, но также и на приверженность больного к лечению и длительность контроля БА.

При применении ДАИ под давлением (ДАИд) требуются тренировка и навыки для координации вдоха и активации ингалятора. Активное вещество в этих устройствах может находиться в суспензии с хлорофлюорокарбоном (ХФК) или в растворе с гидрофлюороалканами (ГФА).

В случае ДАИд, содержащих ХФК, использование спейсера (промежуточной камеры) улучшает доставку лекарственного средства, увеличивает его депозицию в легких и может снижать частоту местных и системных побочных эффектов. В связи с влиянием ХФК на атмосферный озоновый слой ингаляторные устройства с ХФК постепенно снимают с производства и заменяют ингаляторами с ГФА. В случае ДАИд, содержащих бронходилататоры, переход с ХФК на ГФА не влиял на эффективность лекарственного средства, применяемого в таких же дозах. Однако использование глюкокортикостероидов в ингаляторах с ГФА обусловило получение аэрозоля с частичками меньших размеров, следствием чего являются снижение орофарингеальной депозиции препарата (и ассоциированных с этим побочных эффектов) и соответственно увеличение доставки лекарственного вещества в легкие. Результатом этого может быть повышение эффективности препарата, применяемого в эквивалентных дозах, но вместе с тем и возрастание риска системных побочных эффектов. Врачам следует внимательно изучать листки-вкладыши и инструкции по применению для того, чтобы убедиться, что рекомендуемая доза эквивалентна принимаемой в текущее время. Сравнимые по эффективности дозы некоторых препаратов представлены в таблице.

ДАИд могут использовать больные БА разной степени тяжести, в том числе в периоды обострений. Активированные вдохом ингаляторы целесообразно применять у пациентов, которые испытывают трудности при использовании ДАИд, действующих по принципу «нажми и вдохни». При применении ингаляторов типа soft mist требуется меньшая координация вдоха и активация ингалятора. Ингаляторы сухого порошка обычно просты в использовании, но для них необходима минимальная скорость вдоха, что может вызвать трудности у некоторых пациентов. Эти ингаляторы различаются по фракции вдыхаемой дозы препарата, которая доставляется в легкие. В случае некоторых лекарственных средств может требоваться корректировка дозы при переходе с ДАИ на ингаляторы сухого порошка. Небулайзеры редко назначают для лечения хронической БА у взрослых.

Контролирующие лекарственные средства

Контролирующие средства принимают ежедневно в течение длительного времени с целью поддержания контроля БА, который обеспечивается в основном благодаря их противовоспалительному эффекту.

Ингаляционные глюкокортикостероиды1

Роль в терапии. ИГК на сегодняшний день являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения хронической БА. Различные исследования показали их эффективность в купировании симптомов БА, улучшении качества жизни и функции легких, умень-шении гиперреактивности дыхательных путей и воспаления в дыхательных путях, снижении частоты, тяжести обострений БА и смертности от этого заболевания. Тем не менее ИГК не излечивают БА, и при их отмене через несколько недель или месяцев течение астмы может ухудшаться.

ИГК различаются по эффективности и биодоступности, но поскольку при БА кривая зависимости «доза–эффект» относительно пологая, лишь в небольшом числе исследований подтверждена клиническая значимость этих отличий. В таблице представлены приблизительно эквивалентные дозы разных ИГК, взятые из доступной литературы, но группировка по суточным дозам не означает, что для каждого препарата была показана четкая зависимость «доза–эффект».

Эффективность некоторых лекарственных средств варьирует в зависимости от вида ингаляционного устройства. У большинства взрослых лиц ИГК эффективны в относительно низких дозах, эквивалентных 400 мкг/сут будесонида. Переход на более высокие дозы приводит к улучшению контроля БА, но также и к повышению риска возникновения побочных эффектов. Следует отметить, что по причине значительной индивидуальной вариабельности ответа на ИГК и слабой приверженности пациентов к такой терапии у многих больных требуется применение более высоких доз для достижения полноценного терапевтического эффекта. Поскольку табакокурение снижает ответ на ИГК, может возникнуть необходимость назначения более высоких доз этих препаратов у курящих пациентов.

С целью достижения клинического контроля БА предпочтительным является включение в схему лечения другого класса контролирующих средств, а не повышение дозы ИГК. Но в связи с существованием четкой зависимости предупреждения тяжелых обострений БА от дозы ИГК клинический эффект у больных с тяжелым течением БА может наблюдаться при длительном применении высоких доз ИГК.

Побочные эффекты. К местным неблагоприятным эффектам ИКГ относятся орофарингеальный кандидоз, дисфония и периодический кашель вследствие раздражения верхних дыхательных путей. В случае использования ДАИд частота этих побочных эффектов может быть снижена с помощью применения таких устройств, как спейсеры. Полоскание водой рта и горла после ингаляции снижает риск развития кандидоза полости рта. Использование пролекарств, которые активируются в легких, а не в ротоглотке (например, циклесонид), новых лекарственных форм препаратов и доставочных устройств, снижающих орофарингеальную депозицию, может минимизировать упомянутые побочные эффекты и без необходимости применения спейсера или полоскания рта.

ИГК абсорбируются из легких, что связано с определенной степенью системной биодоступности этих препаратов. Риск возникновения системных побочных явлений ИГК зависит от их дозы и эффективности, способа доставки, системной биодоступности, эффекта первого прохождения (превращение в неактивные метаболиты) в печени и периода полувыведения фракции системно абсорбированного лекарственного средства (из легких и, возможно, из желудочно-кишечного тракта). Следовательно, различные ИГК отличаются по своим эффектам на системном уровне. Результаты нескольких сравнительных исследований продемонстрировали, что циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в равносильных дозах приводят к меньшему количеству системных побочных эффектов. Полученные на сегодняшний день данные позволяют считать, что у взрослых пациентов применение будесонида по 400 мкг и менее в день или других препаратов в эквивалентно эффективных дозах не дает значимых системных побочных эффектов.

Системные побочные эффекты при длительной терапии высокими дозами ИГК проявляются незначительными гематомами, подавлением функции надпочечников и снижением минеральной плотности костей. Применение ИГК связано также с риском возникновения катаракты и глаукомы, что было показано с помощью перекрестного анализа, однако проспективные исследования не обнаружили зависимости между приемом ИГК и возникновением задней субкапсулярной катаракты. Трудность в определении клинической значимости таких неблагоприятных эффектов связана с проблемой разделения эффектов ИГК в высоких дозах и эффектов оральных глюкокортикостероидов, принимаемых пациентами с тяжелой БА. Нет данных о том, что ИГК повышают риск развития легочных инфекций, включая туберкулез; активный туберкулез не является противопоказанием к назначению ИГК.

Модификаторы лейкотриенов

Роль в терапии. К модификаторам лейкотриенов относят антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриенам 1 (CysLT1) – монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст, а также ингибитор 5-липоксигеназы – зилеутон. Клинические исследования показали, что модификаторы лейко-триенов обладают незначительным и вариабельным бронходилатационным эффектом, уменьшают выраженность симптомов БА, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают воспаление в дыхательных путях и частоту обострений БА. Эти препараты могут быть использованы как альтернативное лечение у взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. Кроме того, у некоторых больных с аспириновой астмой наблюдается хороший ответ на терапию модификаторами лейкотриенов. Однако монотерапия этими лекарственными средствами дает в большинстве случаев меньший эффект по сравнению с лечением низкими дозами ИГК. У пациентов, уже получающих лечение ИГК, эти препараты не могут быть заменены модификаторами лейкотриенов из-за риска потери контроля БА. Использование модификаторов лейкотриенов в комбинированной терапии с ИГК позволяет уменьшить дозу последних при лечении пациентов с БА средней степени тяжести или тяжелой БА, а также улучшить контроль БА у больных, у которых не удается достичь контроля заболевания путем применения низких или высоких доз ИГК. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что в качестве дополнительной терапии модификаторы лейкотриенов менее эффективны по сравнению с ингаляционными β2-агонистами пролонгированного действия для контроля БА, в то время как другое исследование не выявило различий в эффективности этих препаратов в профилактике обострений заболевания.

Побочные эффекты. Модификаторы лейкотриенов хорошо переносятся пациентами, при их применении отмечено незначительное количество побочных эффектов. Зилеутон обладает гепатотоксическим действием, поэтому при его использовании рекомендуется проводить мониторинг лечения с помощью печеночных тестов. Очевидная связь применения модификаторов лейкотриенов с синдромом Черджа–Стросс, скорее всего, является результатом снижения доз системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов, прием которых подавлял проявления этого заболевания; тем не менее нельзя исключить возможность непосредственного влияния модификаторов лейкотриенов на возникновение этого синдрома у некоторых пациентов.

Ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия

Роль в терапии. β2-агонисты пролонгированного действия, включая формотерол и салметерол, не следует использовать в виде монотерапии БА, так как эти препараты не влияют на воспаление в дыхательных путях. Их наибольшая эффективность проявляется при применении вместе с ИГК; такая комбинированная терапия предпочтительна в случае, когда не удается достичь контроля БА с помощью монотерапии ИГК в средних дозах. Ежедневная комбинированная терапия с использованием ИГК и β2-агонистов пролонгированного действия улучшает функцию легких и другие клинические показатели, уменьшает потребность в использовании быстродействующих β2-агонистов, снижает частоту ночных симптомов астмы и обострений БА, а также позволяет достичь клинического контроля БА у большего количества пациентов в более короткие сроки и при помощи более низких доз ИГК по сравнению с монотерапией ИГК.

Эффективность такой комбинированной терапии была предпосылкой к разработке готовых комбинированных ингаляторов, в которых предусмотрена одновременная подача глюкокортикостероидов и β2-агонистов пролонгированного действия (флутиказона пропионат + салметерол, будесонид + формотерол). Результаты контролируемых исследований показали, что прием препаратов с помощью таких комбинированных ингаляторов так же эффективен, как и прием тех же лекарственных средств по отдельности. Комбинированные ингаляторы более удобны в использовании, могут повышать уровень комплайенса пациентов и служат гарантией того, что применение β2-агонистов пролонгированного действия всегда сопровождается приемом глюкокортикостероидов. Кроме того, комбинированные ингаляторы, содержащие формотерол и будесонид, могут быть использованы как в экстренных случаях, так и в качестве поддерживающей терапии. Правильное применение будесонида и формотерола по необходимости в значительной степени предупреждает возникновение тяжелых обострений у пациентов, получающих поддерживающую комбинированную терапию этими препаратами, а также улучшает контроль БА при относительно низких дозах лекарственных средств.

β2-агонисты пролонгированного действия могут использоваться также для предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и в этом отношении они оказывают более длительное профилактическое действие, чем быстродействующие ингаляционные β2-агонисты. По длительности бронходилатации и профилактике бронхоконстрикции салметерол и формотерол обладают сходной эффективностью. Однако отличительной чертой фармакодинамики формотерола является более быстрое начало его действия, что позволяет применять этот препарат как для купирования, так и для профилактики БА.

Побочные эффекты. Лечение с помощью ингаляционных β2-агонистов пролонгированного действия приводит к меньшему количеству системных побочных эффектов, таких как учащенное сердцебиение, тремор и гипокалие-мия, по сравнению с терапией препаратами для орального применения. Регулярное использование быстродействующих β2-агонистов (как короткого, так и пролонгированного действия) может привести к развитию относительной резистентности к этим препаратам. В исследовании, проведенном на небольшой группе пациентов, были получены данные о возможном повышении риска смерти вследствие БА при использовании салметерола. В связи с этим Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США и Федеральное агентство здравоохранения Канады (Health Canada) издали рекомендации, согласно которым длительнодействующие β2-агонисты не могут заменять ингаляционные или оральные глюкокортикостероиды в лечении БА и должны использоваться только в комбинации с ИГК в соответствующих дозах, которые должны определяться лечащим врачом. В другом исследовании было показано, что у пациентов с необычным генетическим кодом β-адренергических рецепторов (замена аргинина на глицин в позиции В-16) течение БА может ухудшаться при регулярном использовании салметерола, независимо от приема ИГК.

Теофиллин

Роль в терапии. Теофиллин является бронходилататором, а в низких дозах обладает также противовоспалительными свойствами. Препарат используется в лекарственных формах пролонгированного высвобождения в дозировках для приема один или два раза в день. Исследований по изучению относительной эффективности теофиллина как контролирующего средства в длительной терапии БА не проводилось. Полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что теофиллин пролонгированного высвобождения оказывает незначительный эффект как контролирующее средство первого ряда. Препарат может быть эффективен в качестве дополнительной терапии у пациентов, у которых не удается достичь контроля заболевания с помощью монотерапии ИГК. Кроме того, отмена теофиллина пролонгированного высвобождения у таких больных приводит к ухудшению контроля БА. В качестве дополнительной терапии теофиллин менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты.

Побочные эффекты теофиллина, особенно при применении его в высоких дозах (10 или более мг/кг массы тела в день), значительны и могут уменьшать пользу от препарата. Неблагоприятные действия можно уменьшить путем тщательного подбора дозы и мониторинга лечения, они обычно исчезают или их проявление ослабляется при длительном использовании препарата. Побочные эффекты теофиллина включают гастроинтестинальные симптомы, жидкий стул, кардиальные аритмии, судороги и даже летальный исход. Тошнота и рвота – наиболее частые ранние проявления побочного действия теофиллина. В случае терапии высокими дозами, развития побочных эффектов при применении обычных доз препарата, невозможности достижения терапевтической цели или наличия состояний, при которых метаболизм теофиллина может быть нарушен, рекомендуется мониторинг лечения и течения БА. Например, наличие заболеваний, протекающих с повышением температуры, беременность, прием противотуберкулезных лекарственных средств сопровождаются снижением уровня теофиллина в крови, а болезни печени, застойная сердечная недостаточность и применение отдельных препаратов, таких как циметидин, некоторые хинолоны и макролиды, повышают токсичность препарата. Применение низких доз теофиллина, для которых показан максимальный противовоспалительный эффект, ассоциируется с более низкой частотой побочных явлений. У пациентов, принимающих низкие дозы теофиллина, нет необходимости в измерении уровня препарата, за исключением случаев, когда подозревается его передозировка.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

Роль в терапии. Роль кромогликата натрия и недокромила натрия в длительном лечении БА у взрослых ограничена. Их эффективность была отмечена в лечении легкой персистирующей БА и бронхоспазмов, вызванных физической нагрузкой. Кромоны обладают слабым противовоспалительным эффектом, в этом отношении они менее эффективны, чем ИГК в низких дозах.

Побочные эффекты редки, могут проявляться кашлем после ингаляции и болью в горле. Некоторые пациенты отмечают неприятные вкусовые свойства недокромила натрия.

Оральные β-агонисты пролонгированного действия

Роль в терапии. К оральным β2-агонистам пролонгированного действия относятся лекарственные формы длительного высвобождения сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, превращающееся в организме в тербуталин). Эти препараты используют только в исключительных ситуациях в случае необходимости дополнительной бронходилатации.

Побочные эффекты длительнодействующих β2-агонистов представлены более широким спектром, чем таковые ингаляционных β2-агонистов, и включают учащенное сердцебиение (тахикардию), ощущение тревоги и тремор. Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться и при применении комбинации оральных β2-агонистов и теофиллина. Регулярное применение β2-агонистов пролонгированного действия в виде монотерапии вредно, эти препараты всегда должны использоваться в комбинации с ИГК.

Антитела к IgE (анти-IgE)

Роль в терапии. Лечение с помощью антител против IgE (омализумаб) применительно только к пациентам с повышенным уровнем сывороточного IgE. В настоящее время такие препараты назначают больным с тяжелой аллергической БА, у которых не удается достичь контроля с помощью ИГК; следует, однако, отметить, что дозировки этого средства сопутствующей терапии отличались в разных исследованиях. Об улучшении контроля БА при приеме анти-IgE свидетельствуют уменьшение выраженности симптомов, снижение необходимости применения симптоматических средств и частоты обострений. Для более детального выяснения роли этих препаратов необходимы дополнительные исследования.

Побочные эффекты. Результаты нескольких исследований, включавших пациентов с БА в возрасте 11-50 лет, которые уже получали лечение глюкокортикостероидами (ингаляционными и/или оральными) и β2-агонистами длительного действия, показали, что дополнительная терапия с помощью антител против IgE безопасна.

Системные глюкокортикостероиды

Роль в терапии. Длительное лечение с помощью оральных глюкокортикостероидов (т.е. в течение более продолжительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии высокими дозами системных глюкокортикостероидов) может требоваться в случае тяжелой неконтролируемой БА, но их применение ограничено по причине серьезных неблагоприятных эффектов. При длительном лечении БА терапевтический индекс (терапевтическое действие/побочный эффект) ИГК всегда выше по сравнению с системными глюкокортикостероидами. При необходимости длительного лечения оральными глюкокортикостероидами следует уделить внимание мероприятиям по минимизации системных побочных эффектов.

При длительной терапии назначение препаратов для орального применения предпочтительнее использования лекарственных средств для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, поскольку первые обладают более слабым минералокортикоидным действием, относительно коротким периодом полувыведения, меньшим воздействием на скелетные мышцы. Кроме того, препараты для приема внутрь характеризуются большей гибкостью дозирования, что позволяет выбрать самые минимальные дозы, при которых возможен контроль БА.

Побочные эффекты. Системные побочные реакции оральных или парентеральных глюкокортикостероидов при их длительном применении включают остеопороз, артериальную гипертензию, диабет, подавление функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, избыточный вес, катаракту, глаукому, истончение кожи, приводящее к кожным стриям и незначительным гематомам, а также мышечную слабость. Пациентам с БА, которые получают длительную терапию системными глюкокортикостероидами в любых лекарственных формах, следует проводить профилактику остеопороза. В редких случаях отмена оральных глюкокортикостероидов может привести к появлению почечной недостаточности или синдрома Черджа–Стросс. Осторожность и тщательный контроль необходимы при назначении системных глюкокортикостероидов у больных БА, страдающих туберкулезом, паразитарными инвазиями, остеопорозом, глаукомой, диабетом, тяжелыми депрессиями или пептическими язвами. Среди пациентов с БА при приеме системных глюкокортикостероидов, даже при кратковременном курсе интенсивной терапии, отмечены случаи герпесвирусной инфекции с летальным исходом.

Противоаллергические лекарственные препараты для орального применения

Роль в терапии. В некоторых странах для лечения БА легкой или средней степени тяжести используют ряд оральных противоаллергических препаратов: траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт. Однако в целом их противоастматическое действие представляется ограниченным. Для создания рекомендаций и получения выводов о роли оральных противоаллергических препаратов в длительном лечении БА необходимы исследования эффективности этих лекарственных средств.

Побочные эффекты некоторых из этих препаратов могут проявляться в виде седативного действия.

Другие контролирующие средства

Роль в терапии. С целью уменьшения дозировки оральных глюкокортикостероидов, необходимых для пациентов с тяжелой БА, были предложены разнообразные терапевтические подходы с использованием других контролирующих средств. Их нужно применять только у некоторых пациентов под наблюдением специалиста, поскольку потенциальное стероидзащитное действие (стероид-спарринг эффект) этих препаратов может быть менее значимым, чем риск серьезных побочных эффектов. Два исследования, в которых проводился метаанализ данных по стероид-спарринг эффекту низких доз метотрексата, показали незначительную суммарную пользу от применения этого средства, но относительно высокую частоту неблагоприятных реакций. Таким образом, способность метотрексата уменьшать неблагоприятное воздействие глюкокортикостероидов не компенсирует побочные действия этого препарата. У некоторых пациентов эффективно применение циклоспорина и препаратов золота. Макролид тролеандромицин обладает незначительным стероид-спарринг эффектом при использовании в комбинации с метилпреднизолоном для системного применения; это может объясняться тем, что макролид снижает уровень метаболизма глюкокортикостероида, однако это не увеличивает безопасности лечения. Действие других макролидов в ходе длительной терапии БА пока не изучено. Использование иммуноглобулинов для внутривенного введения не рекомендуется.

Побочные эффекты. Применение макролидов часто ассоциируется с тошнотой, рвотой, болью в животе, иногда – с признаками гепатотоксичности. Метотрексат вызывает гастроинтестинальные симптомы, в редких случаях – патологию печени и диффузное паренхиматозное поражение легких, а также гематологические нарушения и тератогенные эффекты.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

Роль в терапии. Роль специфической иммунотерапии в лечении БА у взрослых ограничена. Для проведения адекватной иммунотерапии необходима точная идентификация определенного клинически значимого аллергена и его последующее введение в постепенно увеличивающихся дозах с целью индукции толерантности. Кокрановский обзор, в котором проанализированы результаты 75 рандомизированных контролируемых исследований по изучению АСИТ в сравнении с плацебо, подтвердил эффективность этого вида лечения БА относительно уменьшения выраженности симптомов и потребности в медикаментах, снижения аллергенспецифической и неспецифической гиперреактивности дыхательных путей.

Тем не менее, ввиду относительно умеренного эффекта АСИТ по сравнению с другими видами лечения, при выборе такой терапии польза от ее назначения должна быть взвешена с учетом риска побочных эффектов и неудобства из-за продолжительности курса инъекций, включая перерыв как минимум в полчаса между введениями аллергена. АСИТ следует назначать только в том случае, если ограничение контакта с аллергеном и медикаментозное лечение, включая применение ИГК, не позволяют достичь у пациента контроля БА. Сравнительные исследования АСИТ и фармакологического лечения БА не проводились. Эффективность АСИТ с использованием нескольких аллергенов не подтвердилась.

Побочные эффекты. При применении специфической иммунотерапии может наблюдаться ряд местных и побочных системных эффектов. Спектр местных реакций варьирует от незначительных волдырей и покраснения, возникающих непосредственно после введения аллергена, до серьезных болезненных аллергических реакций замедленного типа. Системные побочные эффекты включают анафилактические реакции, которые могут быть жизнеугрожающими, а также тяжелые обострения БА. У некоторых пациентов с тяжелой БА применение АСИТ привело к летальному исходу.

Симптоматические лекарственные средства

Цель применения симптоматических средств – быстрое устранение бронхоконстрикции и купирование сопутствующих ей острых симптомов.

Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты

Роль в терапии. Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты – препараты выбора для снятия бронхоспазма во время обострений БА и профилактики бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, репротерол и пирбутерол. Формотерол, пролонгированный β2-агонист, показан для купирования симптомов БА ввиду его быстрого начала действия, однако с этой целью препарат необходимо применять у пациентов, получающих регулярную контролирующую терапию ИГК.

Быстродействующие ингаляционные β2-агонисты следует использовать только по необходимости, выбирая наименьшие дозы и частоту использования, которые позволят достичь контроля БА. Повышение доз, особенно для ежедневного приема, свидетельствует об ухудшении контроля БА и необходимости пересмотра тактики лечения. Невозможность достижения быстрого и продолжительного ответа на терапию β2-агонистами при обострениях также должна быть принята во внимание и может свидетельствовать о необходимости применения короткого курса оральных глюкокортикостероидов.

Побочные эффекты. Прием оральных β2-агонистов в стандартных дозах ассоциируется с большей частотой неблагоприятных системных эффектов, таких как тремор и тахикардия, чем использование препаратов для ингаляционного применения.

Системные глюкокортикостероиды

Роль в терапии. Хотя системные глюкокортикостероиды обычно не рассматриваются для применения в качестве симптоматических средств, они важны в лечении тяжелых обострений БА, поскольку предотвращают их прогрессирование, снижают частоту обращений в отделения скорой помощи и количество госпитализаций, предотвращают ранние рецидивы после проведения неотложной терапии, а также улучшают течение заболевания. Основное действие системных глюкокортикостероидов при обострениях БА проявляется только через 4-6 ч после приема. Предпочтительны препараты для приема внутрь, эффективность которых сравнима с таковой гидрокортизона для внутривенного введения. Как правило, при обострениях назначают короткий курс орального глюкокортикостероида – 40-50 мг преднизолона ежедневно в течение от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести обострения. После уменьшения выраженности симптомов и достижения наилучших для пациента показателей функции легких прием оральных глюкокортикостероидов можно прекратить или постепенно уменьшать их дозу при условии продолжения лечения ИГК. С точки зрения профилактики рецидивов внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов не имеют никаких преимуществ перед коротким курсом глюкокортикостероидов для орального применения.

Побочные эффекты высоких доз системных глюкокортикостероидов при коротком курсе терапии развиваются редко. К ним относятся обратимые нарушения метаболизма глюкозы, повышенный аппетит, задержка в организме жидкости, увеличение массы тела, округление лица, перемены настроения, гипертензия, пептическая язва и асептический некроз головки бедренной кости.

Антихолинергические средства

Роль в терапии. К антихолинергическим бронходилататорам, применяемым в лечении БА, относятся ипратропия бромид и окситропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным симптоматическим средством, чем быстродействующие β2-агонисты. Метаанализ исследований по изучению применения ипратропия бромида в комбинации с ингаляционным β2-агонистом в лечении обострений БА показал, что холинолитик оказывает статистически значимое умеренное влияние на улучшение функции легких, а также значительно снижает риск госпитализаций. Не доказана эффективность применения ипратропия бромида в длительной терапии БА, тем не менее этот препарат считается альтернативным бронходилататором для использования у пациентов, у которых выявлены тахикардия, аритмия и тремор, являющиеся неблагоприятными эффектами быстродействующих β2-агонистов.

Побочные эффекты. Ингаляции ипратропия и окситропия могут приводить к появлению сухости и горькому привкусу во рту. Негативное влияние этих препаратов на секрецию слизи не доказано.

Теофиллин

Роль в терапии. Короткодействующий теофиллин можно назначать для купирования симптомов БА. Данные о роли теофиллина в лечении обострений БА противоречивы. Короткодействующий теофиллин может не оказывать дополнительного бронходилатационного эффекта при применении адекватных доз быстродействующих β2-агонистов, но способен улучшать активность дыхательного центра.

Побочные эффекты. Теофиллин обладает значительными неблагоприятными эффектами, которых, как правило, можно избежать, используя соответствующие дозировки и осуществляя мониторинг. Быстродействующий теофиллин нельзя назначать больным, которые получают длительную терапию теофиллином пролонгированного действия, за исключением случаев, когда у пациента уровень теофиллина в крови низкий и/или возможно проведение мониторинга.

Короткодействующие оральные β2-агонисты

Короткодействующие оральные β2-агонисты показаны небольшому количеству пациентов – у которых не представляется возможным применение ингаляционных лекарственных средств. Однако применение этих препаратов ассоциируется с высокой частотой побочных эффектов.

Вспомогательная и альтернативная медицина

Роль вспомогательных и альтернативных методов в лечении БА у взрослых окончательно не определенав связи с тем, что они пока недостаточно изучены, а их эффективность не доказана. В большинстве случаев такие терапевтические подходы не утверждены в традиционных стандартах. Хотя психотерапевтическая роль врача является частью эффекта плацебо любого лечения, во вспомогательной и альтернативной медицине этот аспект терапии рассматривается как интегральная часть так называемого целостного подхода. Это мешает проведению больших многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, без которых относительная эффективность этих нетрадиционных методов не может быть установлена.

К вспомогательным и альтернативным методам лечения относят акупунктуру, гомеопатию, траволечение, использование пищевых добавок, аюрведическую медицину, применение ионизаторов, остеопатию, хиропрактику, спелеотерапию. Кроме упомянутых ниже, не проводилось исследований, которые позволили бы сделать вывод об эффективности таких подходов.

Результаты одинарного контролируемого исследования хиропрактического метода не доказали его эффективности в лечении.

Читайте также

www.health-ua.org

что нового в руководстве GINA-2015?

Статья в формате PDF.

Документы GINA являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся проблемой бронхиальной астмы. В данной статье рассмотрены изменения, которые были внесены в руководство GINA в 2015 г. 

Добавление тиотропия в ингаляторе Респимат (Respimat soft mist inhaler) – новая опция для контроля заболевания на шагах 4 и 5 у пациентов в возрасте 18 лет и старше с обострениями в анамнезе• В предыдущей версии руководства GINA добавление тиотропия указывалось как возможный вариант на основании данных клинических исследований.• В GINA-2015 тиотропий включен в рекомендации и алгоритм терапии на основании официального одобрения препарата для лечения бронхиальной астмы (рис. 1).

Рис1 Рис. 1. GINA-2015 - изменения в шагах 4 и 5

 

Ведение астмы при беременности• Беременные нуждаются в наблюдении на предмет развития респираторных инфекций, а в случае развития таковых – в адекватном лечении, поскольку указанные инфекции повышают риск обострений астмы.• Во время схваток и в родах используются стандартные контролирующие препараты; для купирования приступа (например, после гипервентиляции) применяют короткодействующие β2-агонисты (КДБА). Если в последние 48 ч была назначена высокая доза КДБА, новорожденных (особенно недоношенных) необходимо мониторировать на предмет развития неонатальной гипергликемии.

Легкие и среднетяжелые обострения• Сухопорошковые ингаляторы так же эффективны, как и дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) со спейсером, для доставки КДБА при утяжелении течения или обострении астмы (Selroos, Ther Deliv, 2014).

Опасные для жизни и тяжелые обострения астмы в условиях первичного звена медицинской помощи• Осуществляя транспортировку пациента в отделение неотложной терапии, при необходимости следует назначить ингаляционно ипратропия бромид, а также КДБА, системные кортикостероиды и кислород.

Дети дошкольного возраста с обострениями или эпизодами визинга• Оральные стероиды или высокие дозы ингаляционных стероидов, назначаемые родителями, в целом не рекомендуются детям дошкольного возраста с обострениями астмы или эпизодами визинга (свистящего дыхания).– В этой возрастной группе респираторные инфекции встречаются очень часто.– Большую обеспокоенность вызывает риск системных побочных эффектов, особенно при повторном использовании.• В руководство GINA-2015 включен новый алгоритм для детей дошкольного возраста (рис. 2).

Рис2 Рис. 2. Ведение обострений астмы и визинга у детей дошкольного возраста

 

Оценка факторов риска: избыточное использование КДБА• Высокое использование КДБА является фактором риска обострений (Patel et al., CEA 2013).• Очень высокое использование КДБА (>200 доз/мес) – фактор риска смерти, связанной с астмой (Haselkom, JACI 2009).

β-Блокаторы и острые коронарные события• Если показанием к назначению кардиоселективных β-блокаторов служат острые коронарные события, астма не является абсолютным противопоказанием.• β-Блокаторы должны использоваться только под строгим контролем специалиста с учетом потенциальных рисков, связанных как с их назначением, так и с неназначением.

Астма-ХОБЛ оверлап-синдром (АХОС)• Цель нового раздела руководства – помочь клиницистам первичного звена и врачам непульмонологических специальностей в диагностике астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и АХОС, а также в выборе стартового лечения с учетом эффективности и безопасности.• На сегодня дать точное определение АХОС не представляется возможным из-за того, что этот синдром изучался в ограниченных популяциях.• Наиболее вероятно, что АХОС не является отдельным заболеванием. Предполагается, что дальнейшие исследования позволят идентифицировать ряд механизмов, лежащих в его основе.

Другие изменения в GINA-2015Работа GINA теперь финансируется исключительно за счет дохода, получаемого от продаж продуктов GINA

Дополнительная информация: www.ginasthma.orgПодготовил Алексей Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

health-ua.com