Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях. Даи при бронхиальной астме


Виды ингаляционного лечения бронхиальной астмы

Приступы (или обострения) БА возникают время от времени, однако воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоянно. Во многих случаях лекарства должны применяться ежедневно для того, чтобы контролировать симптомы, улучшать функцию легких и предотвращать обострения. Могут быть также необходимы препараты для купирования симптомов болезни, таких как свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке и кашель.

Таким образом, при бронхиальной астме существует 2 вида лечения: 

"профилактическое"– противовоспалительное, контролирующее и симптоматическое, применяющееся главным образом для купирования приступа (для наглядности можно воспользоваться таблицами).

Противовоспалительные лекарства в виде ингаляторов. К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), β2-агонисты длительного действия, комбинация ИГКС и β2-агонисты длительного действия в одном ингаляторе, кромоны (последние потеряли свою актуальность и применяются, главным образом, для лечения астмы легкого течения у детей).

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения бронхиальной астмы. Они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность (повышенную чувствительность на факторы внешней среды), угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений. Однако, эти препараты не излечивают астму, и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния (для наглядности можете воспользоваться таблицей).

Профилактические средства от бронхиальной астмы

Средства от приступов астмы

Главные противовоспалительные препараты (ингаляционные гормоны)

Бронхорасширители длительного действия

Комбинированные препараты

(гормон+длительный бронхорасширитель)

Ангагонисты лейкотриеновых рецепторов

Купируют спазм мышц бронхов

Быстрый бронхо- расширитель (ДАИ и Н)

Смешанного действия

(ДАИ и Н)

 

Беклометазон ДАИ и Н:

Беклазон ЭКО/Легкое дыхание  100мкг/250мкг

Беклоспир 100мкг/250мкг

Кленил 100мкг/250мкг

Кленил джет 250 мкг

Гликопирония бромид ДПИ:

Сибри 50 мкг

Беклометазон+формотерол ДАИ:

 

Фостер 100/6 мкг

Монтелукаст:

Сингуляр 5/10 мг

 

Монтелар 5/10 мг

 

 

Атровент ДАИ

 

(Ипратропия бромид)

 

Вентолин

Асталин

Саламол

Саламо ЭКО

(Сальбутамол)

#

Беротек Н (Фенотерол)

Беродуал (комбинация фенотерола и атровента)

Титропиума бромид ДПИ:

Спирива 18 мкг

Спирива респимат 2,5 мкг

Мометазон+формотерол ДАИ:

Зенхейл 50/100/200 и 5 мкг

Будесонид ДПИ и Н:

Пульмикорт 100/200 мкг

Тафен новолайзер 200 мкг

Формотерол ДАИ и ДПИ:

Форадил 12 мкг

Оксис 6 мкг

Атимос 12 мкг

Будесонид+формотерол в одном ингаляторе ДПИ:

 

Симбикорт 160/4,5 мкг

Зафирлукаст:

 

Аколат 20 мг

Мометазон ДПИ:

Асманекс 200/400 мкг

Индакатерол:

Онбрез 150 мкг

Будесонид+формотерол ДПИ:

 

Форадил-Комби

(лекарство в капсулах)

12/200 мкг

12/400 мкг

Флютиказон ДАИ и Н:

Фликсотид 50/125/250 мкг

Фликсотид+сальмтерол:

Серетид ДПИ100/250/500 и 50 мкг

Серетид ДАИ 50/125/250 и 50 мкг

 

Профилактические средства от бронхиальной астмы Средства от приступов астмы Главные противовоспалительные препараты (ингаляционные гормоны) Бронхорасширители длительного действия Комбинированные препараты (гормон+длительный бронхорасширитель) Укрепитель мембран иммунных клеток Купируют спазм мышц бронхов Быстрый бронхо- расширитель (ДАИ и Н) Смешанного действия (ДАИ и Н)

Беклометазон ДАИ:Беклазон ЭКО/Легкое дыхание  100мкг/250мкг

Беклоспир 100мкг/250мкг

Кленил 100мкг/250мкг

Кленил джет 250 мкг

 

Сальметерол:Серевент(отсутствует в России) Фликсотид+сальмтерол ДАИ:

Серетид

Интал(натрия кромогликат) Атровент ДАИ(Ипратропия бромид) ВентолинАсталинСаламолСаламо ЭКО(Сальбутамол)

#

Беротек Н(Фенотерол)

Беродуал (комбинация фенотерола и атровента)

Будесонид ДПИ и Н:Пульмикорт 100/200мкг

Тафен новолайзер

Формотерол:

Форадил ДПИ

Оксис ДПИ

Атимос ДАИ

Будесонид+формотерол ДПИ:Симбикорт Тайлед(недокромил натрия)
Будесонид+сальбутамол ДПИ:Биастен
Флютиказон ДАИ: Фликсотид

Будесонид+формотерол ДПИ в капсулах:Форадил Комби

Беклометазон+формотерол ДАИ:Фостер

Где:

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

Н - в виде раствора для небулайзера

 

www.samara-asthma.net

Ингаляционные препараты для лечения бронхиальной астмы

Ингаляционные препараты для лечения бронхиальная астма представлены в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов (даи), активируемых дыханием даи, дозирующих порошковых ингаляторов (дпи), ингаляторов типа «soft mist» (новое устройство без пропеллентов, создающее медленно перемещающееся и долго сохраняющееся «облачко» мелкодисперсных частиц (менее 5,8 мкм) таблица 3-1. рассчитанные эквипотентные суточные дозы игкс у взрослых препарат низкие суточные дозы (мкг) средние суточные дозы (мкг) высокие суточные дозы (мкг) беклометазона 200-500 >500-1000 >1000-2000 дипропионат будесонид 200-400 >400-800 >800-1600 циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280 флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000 флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000 мометазона 200-400 >400-800 >800-1200 фуроат триамцинолона 400-1000 >1000-2000 >2000 ацетонид сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов. максимальные рекомендуемые дозы определены произвольно, но их длительное применение сопровождается повышенным риском системных побочных эффектов. показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой бронхиальной астмы.

Примечания • главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над бронхиальная астма следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

• деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там где это возможно) исходя из рекомендаций производителей. четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата приводятся или доступны редко. поэтому в основе подхода к терапии лежит определение минимальной эффективной поддерживающей дозы для каждого пациента, так как более высокие дозы могут не обеспечивать увеличения эффективности терапии и сопровождаться более высоким риском развития побочных эффектов.

• поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства, врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить препараты в эквивалентной дозе.

Препарата. - прим. пер.), растворов для небулайзер-ной терапии (так называемых «влажных» аэрозолей). разные ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарственного препарата в нижние дыхательные пути, зависящей от типа ингалятора и формы лекарственного средства, размера частиц, скорости аэрозольного облачка или струи (не у всех ингаляторов) и простоты применения ингалятора у большинства пациентов. предпочтения отдельных больных, удобство и простота применения ингалятора могут повлиять не только на эффективность доставки препарата, но и на то, насколько аккуратно больной будет выполнять назначения врача, а также на контроль над заболеванием при длительной терапии.

Для пользования даи необходимо предварительное обучение пациентов и умение координировать вдох с активацией ингалятора. лекарственные препараты из этих ингаляторов распыляются в виде суспензии во фторхлоруглеродах (фреоновые ингаляторы) или в виде раствора в гидрофторалканах (бесфреоновые ингаляторы). использование вместе с фреоновым даи спейсера (резервуарной камеры) улучшает доставку препарата, увеличивает оседание препарата в легких и может уменьшать частоту местных и системных побочных эффектов [1]. однако фреоновые ингаляторы выходят из употребления из-за вредного влияния фтор-хлоруглеродов на озоновый слой атмосферы; им на смену приходят бесфреоновые ингаляторы. для даи, содержащих бронхолитики, переход с фреоновых на бесфреоновые ингаляторы не сопровождается изменением эффективности одной и той же дозы препарата [2]. однако для некоторых гкс применение гидрофтор-алкановых пропеллентов приводит к меньшим размерам частиц в аэрозоле, в результате чего меньшее количество препарата оседает во рту (следовательно, снижается частота побочных эффектов со стороны полости рта) и, соответственно, возрастает поступление препарата в легкие. результатом этого может быть увеличение системной эффективности при эквивалентной дозе, вышедшей из распылителя, но также более выраженное системное воздействие и более высокий риск побочных эффектов [3-5]. врачам рекомендуется внимательно изучить инструкцию, приложенную к каждому препарату, чтобы убедиться в том, что назначаемая доза эквивалентна дозе текущей терапии. в табл. 3-1 представлены сопоставимые дозы некоторых препаратов.

Даи могут использоваться при бронхиальная астма разной степени тяжести, в том числе при обострении. активируемые дыханием даи могут быть полезны больным, которые испытывают трудности при пользовании обычными даи, требующими координации вдоха и нажатия на распылитель [6].

При применении ингаляторов типа «всл ггнвъ> четкая координация вдоха и нажатия на распылитель не является таким же критичным условием правильности ингаляции, как при использовании даи.

Дозирующие порошковые ингаляторы обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха), которое может оказаться слишком большим для некоторых больных. дпи различаются по тому, какой процент от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в легкие. при терапии некоторыми препаратами переход с даи на дпи может потребовать коррекции дозы лекарственного средства [7]. небулайзерная терапия редко бывает показана для лечения хронической бронхиальная астма у взрослых [8].

healthnative.ru

Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях — МегаЛекции

Цели лечения:

1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы

2. предотвращение обострений

3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции

4.предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой

Мероприятия для реализации целей:

1. обучение больных для формирования партнерских отношений

2. оценка и мониторирование тяжести астмы

3. устранение воздействия факторов риска

4. разработка индивидуальных планов лечения

5. разработка индивидуальных планов купирования обострений

6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом

Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы:

1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии.

2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи:

- бетта2-адреномиметики короткого действия

- антихолинергические препараты

- теофиллины короткого действия

- системные глюкокортикоиды

II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы:

- ингаляционные глюкокортикоиды

- препараты кромоглициевой кислоты

- антилейкотриеновые лекарственные средства

- бетта2-адреномиметики длительного действия

- комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды

- теофиллины пролонгированного действия

3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств.

4. Немедекаментозные методы лечения:

- Исключить контакт с причинным аллергеном

- Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2)

- Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы

- Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки.

- ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально.

- Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы.

- Физиотерапевтические методы лечения.

Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг)
Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000
Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600
Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280
Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000
Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000
Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200

Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой

 

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Бетта2-агонист быстрого действия по потребности   Бетта2-агонист быстрого действия по потребности    
Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или оба
Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист ДД Минимальная возможная доза перорального ГКС
АЛЛС Средние или высокие дозы ИГКС АЛЛС Антитела к IgE
  Низкие дозы ИГКС + АЛЛС Теофиллин ЗВ  
  Низкие дозы ИГКС + теофиллин ЗВ    

 

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести

 

Фармакотерапевтическая группа Международное название   Форма применения Ориентировочная дневная доза
Интермиттирующая бронхиальная астма  
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
М-холинолитики короткого действия Ипратропия бромид ДАИ, доза 20 мкг, № 200 40 мкг
Легкая персистирующая бронхиальная астма  
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 100 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 40 мкг + 100 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 100 мкг, 250 мкг, № 200 200 – 500 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 200 – 400 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/50 мкг, 25/125 мкг, ПИ 50/100 мкг 100 – 250 мкг
кромоны недокромил ДАИ, 2 мг, № 112 8 – 16 мг
Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести    
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 200 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200 80 мкг + 200 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 500 – 2000 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 400 – 1600 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 250 – 1000 мкг
Бета 2 - адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
  Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма    
Бетта2-адреномиметики сальбутамол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
  фенотерол ДАИ, доза 100 мкг, № 200 400 мкг
  фенотерол-ипратропиума бромид ДАИ, доза (20 мкг + 50 мкг), № 200, флакон 20 мл р-р для небулайзера 160 мкг + 400 мкг
ИГКС бекламетазон ДАИ, 250 мкг, № 200 более 1000 мкг
  будесонид ПИ, 200 мкг, № 200 более 800 мкг
  флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг более 500 мкг
Бета 2 - адреномиметики формотерол Капсулы 12 мкг, № 30, ПИ 9 мкг, № 60 18 – 24 мкг
Комбинированные лекарственные средства Будесонид + формотерол ПИ 160/4,5 мкг, № 60 или 120, капсулы (через аэролайзер) 200, 400 мкг и 12 мкг 4 дозы
  Сальметерол + флютиказон ДАИ, 25/125, 25/250 мкг ПИ 50/250, 50/500 мкг 2 дозы
Системные ГКС преднизолон Таблетки 5 мг, № 100 2,5-10 мг
         

 

 

Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:

 

Фармакотерапевтическая группа   Международное название   Форма применения Ориентировочная дневная доза Показания
Антилейкотриеновые ЛС зафирлукаст Таблетки 0,02, № 28 0,04 Неконтролируемая бронхиальная астма. Аспириновая бронхиальная астма.
монтелукаст Таблетки 0,01, № 28 0,01

 

Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых

 

Уровень контроля   Терапевтическое действие
Контролируемая Выбрать минимальный объем терапии, поддерживающий контроль  
Частично контролируемая Рассмотреть целесообразность увеличение объема терапии (ступень вверх) для достижения контроля  
Неконтролируемая Увеличивать объем терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут  
обострение Лечить обострение  

 

Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях:

В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.

 

Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.

 

Характеристика легкое средней тяжести тяжелое остановка дыхания неизбежна
Одышка При ходьбе. Может лежать. При разговоре; у детей – плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитают сидеть В покое. Дети прекращают принимать пищу. Сидит наклонясь вперед.  
Речь (разговор) Предложениями Фразами Словами  
Уровень бодрствования Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания Увеличена Увеличена > 30 в минуту  
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное дыхание грудной и брюшной стенки
Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе Громкие Обычно громкие отсутствуют
Пульс (в минуту) < 100 100 - 120 > 120 брадикардия
Парадоксальный пульс Отсутствует < 10 мм рт ст Может иметься 10 – 25 мм рт ст Часто имеется > 25 мм рт ст (взрослые) 20-40 мм рт ст (дети) Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения > 80% 80 – 60% < 60% (< 100 л/мин у взрослых) или эффект длится < 2 часов  
РаО₂ и/или РаСО₂ (при дыхании воздухом) Нормальное, анализ обычно не нужен. < 45 мм рт ст >60 мм рт ст < 45 мм рт ст < 60 мм рт ст, возможен цианоз > 45 мм рт ст, возможна ДН  
StО₂, % (при дыхании воздухом) > 95 % 91 – 95% < 90%  

 

Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар!

Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА:

1. Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ.

2. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года.

3. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС.

4. лица, не получающие ИГКС.

5. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц.

6. Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов.

7.Пациенты, не выполнявшие назначения врача.

Лечение в амбулаторных условиях:

1. легкие и среднетяжелые обострения БА:

2. Снижение ПСВ < 20%

3. Ночные пробуждения из-за БА

4. Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия

5.Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций

Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях:

I. Бронхолитики

Многократное применение ингаляционных бетта2-агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа.

Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта2-агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта2-агонистами. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера.

После первого часа необходимая доза бетта2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения:

— легкие - 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа

— средней степени – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа

— В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение).

Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта2-агонисты каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов.

Таблица 9. Дозы бронхолитиков для лечения обострения бронхиальной астмы.

Лекарственный препарат ДАИ Небулайзер
Сальбутамол 2-4 вдоха каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 2,5-5 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 2,5-10 мг каждые 1-4 ч по требованию
Фенотерол 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 0,5-1 мг каждые 20-30 мин в течение первого часа, далее 0,5-1 мг каждые 1-4 ч по требованию
Ипратропия бромид 2-4 вдоха дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола 0,5 мг дополнительно к ингаляциям сальбутамола или фенотерола
Фенотерол/ипратропия бромид 2-4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1-4 ч по требованию 1-2 мл каждые 30 мин в течение первого часа, далее 1,5-2 мл каждые1-4 ч по требованию

 

II. Глюкокортикоиды

СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если:

1. начальная терапия ингаляционными бетта2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ < 80% или эффект менее 4 часов)

2. обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС

3. предшествующие обострения требовали назначения СГКС

Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг или эквивалент). После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа.

У взрослых 7-дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14-дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней.

Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения.

По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов).

Ошибки в лечение обострений бронхиальной астмы:

1. Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА)

2. Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии.

3. Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина).

4. Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра.

5. Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано.

6. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.

7.Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта2-агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ.

Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.

 

Варианты увеличения объема терапии в ответ на утрату контроля (неконтролируемая бронхиальная астма):

1. Бронхолитики быстрого действия – бетта2-агонисты короткого и длительного действия.

Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии.

2. Ингаляционные ГКС

У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней.

3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта2-агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания

Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.

 

Примерные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы легкой степени тяжести – 12 – 18 дней, средней степени – 30 – 60 дней, тяжелой степени – 85 – 90 дней с последующим направлением на МСЭ. ("Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П))

 

Прогноз:

1. При наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести прогрессирование нарушений функции бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых.

2. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму.

3. При тяжелой и средней степени тяжести бронхиальной астме прогноз зависит от адекватности лечения и наличии осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз.

4. Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы.

 

Диспансерное наблюдение:

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года «О порядке проведения диспансерного наблюдения» в перечне заболеваний (состояний) при которых устанавливается группа диспансерного наблюдения указано заболевание бронхиальная астма контролируемая на фоне приема лекарственных средств. При этом состоянии устанавливается III группа диспансерного наблюдения. Длительность наблюдения - пожизненно. Частота наблюдения – 2 раза в год.

Таблица 6. Перечень медицинских работ и услуг при диспансерном наблюдении больных с бронхиальной астмой

 

Наименование метода Частота назначений в год Показания
анализ крови клинический  
анализ мокроты общий  
рентгенография легких  
функциональное тестирование легких  
ЭКГ  
КТ легких 0,01% Дифференциальная диагностика. При недостаточной информативности рентгенографии легких.
бронхоскопия 0,01% Подозрение на новообразование, туберкулез, трахеобронхиальную дискинезию, инородное тело бронхов и др.
ЭХО-кардиография 3% Дифференциальная диагностика одышки

 

Врач-пульмонолог и врач-иммунолог-аллерголог консультирует 1 раз в год.

megalektsii.ru

Техника ингаляций при бронхиальной астме

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) – самые распространенные устройства. Они состоят из баллончика с клапаном и пластикового кожуха с мундштуком и крышкой. В баллончике под давлением находится взвесь частиц лекарства в пропелленте (вещество, необходимое для образования аэрозоля). При нажатии на баллончик клапан открывается и выбрасывается “облако” аэрозоля. Перед первым использованием нового ингалятора надо сделать два “пшика” в воздух. В виде ДАИ выпускается множество лекарств: беклазон, беротек, беродуал, сальбутамол и др.

Использование спейсера и ДАИ, активируемых вдохом, позволяет упростить вдох препарата и избавит Вас от побочных явлений, возникающих при применении обычных аэрозолей.

Спейсер – специальная пластиковая камера, присоединяющаяся к аэрозольному ингалятору, необходима для лучшего попадания аэрозольного лекарства в бронхи с минимальным влиянием на слизистую ротовой полости. В спейсере оседают крупные частицы аэрозоля, а также упрощается процесс координации вдоха и нажатия на баллон. Спейсеры бывают различных размеров и форм. Некоторые спейсеры укомплектованы маской, что позволяет использовать их маленькими детьми. Как правило, спейсер подбирается под конкретный ингалятор, но бывают и универсальные варианты.

Единственное предназначение спейсера - обеспечение максимальной эффективности и безопасности при применении дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). Особенно велика роль спейсера в том случае, когда речь идет об ингаляционных гормональных препаратах. Если же назначенное лекарство – не аэрозоль, а сухой порошок, спейсер не применяется. Выбрать спейсер

В аэрозольных ингаляторах, активируемые вдохом, выброс аэрозоля происходит автоматически в момент вдоха из ингалятора. Не нужно ничего нажимать и стараться вдохнуть вовремя – ингалятор сам подстроится под ваш вдох. Представитель таких устройств – ингалятор “Легкое дыхание” (в виде таких ингаляторов выпускаются беклазон и саламол). При открывании колпачка ингалятора взводится пружина, автоматически “выдающая” дозу в момент вдоха.

В порошковых ингаляторах лекарство содержится в виде мельчайшего порошка, а ингаляция происходит под действием силы вдоха. Благодаря этому проблема координации между вдохом и выбросом дозы лекарства не возникает. В результате лекарство лучше попадает в бронхи, увеличиваются и эффективность, и безопасность лечения. Некоторые порошковые ингаляторы (однозарядные) “заряжаются” по одной капсуле – для каждой ингаляции, в других - “заряд” на весь срок службы (60–200 доз). Основные сложности заключаются в различиях устройств доставки порошкового лекарства. Именно это определяет удобство применения.

В однозарядный порошковый ингалятор надо правильно вставить капсулу, закрыть его, тем или иным образом проколоть оболочку капсулы (для этого предусмотрен специальный рычажок или кнопка). Капсулу нельзя прокалывать повторно, чтобы из ее оболочки не образовались мелкие частички, которые могут попасть в бронхи при ингаляции. После ингаляции не забудьте выбросить пустую оболочку. В виде однозарядных порошковых ингаляторов выпускаются форадил (аэролайзер) и спирива (хандихалер).

Безусловно, многозарядные порошковые ингаляторы удобнее однозарядных. В аптеках в основном можно встретить три типа многозарядных порошковых ингаляторов: мультидиск, турбухалер и циклохалер. В виде циклохалера производятся лекарства бенакорт, биастен, в виде турбухалера – пульмикорт, симбикорт и оксис, а в виде мультидиска – серетид.

Для Успешной и Безопасной работы этих устройств Вам необходимо соблюдать простые правила… подробнее…

www.samara-asthma.net


Смотрите также