Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) — Средства, влияющие на функции органов дыхания. Бронхорасширяющие средства при бронхиальной астме


Бронхорасширяющие средства (бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики), ингаляция при бронхиальной астме, атровент, таблетки от астмы

Бронхорасширяющие средства

В нашем организме есть железы - надпочечники, вырабатывающие адреналин. Это самый мощный бронхорасширитель. Однако врачи в редких случаях и лишь по особым показаниям назначают адреналин как средство избавления от приступа удушья. Каждый больной, получавший инъекцию адреналина, ощутил после него сильное сердцебиение, возбуждение, иногда подскакивало артериальное давление. Поэтому фармакологи работают над созданием препаратов, которые меньше воздействуют на сердце и сосуды.

Бронхорасширяющие средства (бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики)

Каждый, кто болеет бронхиальной астмой, знает, что приступ удушья или затрудненное дыхание можно снять лекарствами, расширяющими бронхи, такие средства называются бронхорасширяющими средствами.

Пациенты, долго болеющие астмой, помнят, что в свое время в аптеках продавали препараты эуспиран и новодрин. Эти бронходилататоры заливали в специальные распылители с резиновыми грушами и использовали для ингаляции. Однако эти бронхолитические средства вызывали сердцебиение, дрожь, иногда головную боль: подобно адреналину они действуют как на рецепторы бронхов, так и на рецепторы сердца. Рецепторы - это сложные и тонкие структуры, находящиеся на поверхности клеток. Они первыми реагируют на различные воздействия, передавая их дальше в клетку. Их можно сравнить с кнопками. Нажмешь на одну - расширятся бронхи, нажмешь на другую - сердце забьется чаще. Первые называются бета-2-рецепторы, вторые - бета-рецепторы. Бронхолитики новодрин и эуспиран обладают способностью нажимать сразу на обе - сердечную и бронхиальную, поэтому наряду с облегчением дыхания учащалось сердцебиение. Для многих людей, особенно с больным сердцем, это неприемлемо. Вот почему появились другие препараты, действующие преимущественно на бронхиальную "кнопку". Например, алупент. После его ингаляции неприятные сердечные симптомы гораздо слабее, чем при использовании, скажем, новодрина, но и он не свободен от недостатков своих предшественников.

Сейчас наиболее предпочтительными врачи считают беротек и сальбутамол. Они нацелены исключительно на бронхиальную "кнопку" - бета-2-рецепторы. Многие могут сказать, что и от беротека появляется дрожь, зато он действует сильнее. Это объясняется тем, что в одной ингаляции доза беротека в два раза выше дозы сальбутамола.

Беротек выпускают многие западные фирмы. Иногда это лекарство появляется в продаже под другими наименованиями. Если в аптеке вам предлагают заменитель, прочитайте на коробке или в инструкции, какой препарат скрывается под коммерческим названием.

Ингаляция при бронхиальной астме

Самый удобный способ применения бронхорасширяющих препаратов при бронхиальной астме - ингаляция: лекарство сразу попадает в бронхи, действует быстро, меньше влияет на весь организм. Кроме того, ингалятор всегда под рукой - в кармане или сумке. Однако важно помнить: эффективность препарата во многом зависит от правильности его применения. Вот несколько напоминаний о пользовании аэрозольным баллончиком.

  1. Снимите колпачок (нередко в спешке больные забывают это сделать).
  2. Переверните ингалятор вверх баллончиком (многие держат его вверх мундштуком - это неправильно).
  3. Сделайте глубокий спокойный выдох через сомкнутые губы (чтобы бронхи, грубо говоря, приготовились к восприятию лекарства).
  4. Плотно обхватите мундштук губами (чтобы лекарство не вышло в воздух).
  5. Немного запрокиньте голову (чтобы верхние дыхательные пути, обычно составляющие извилистую линию, немного распрямились и лекарство легче проникло в легкие).
  6. Начинайте вдох.
  7. В самом начале вдоха нажмите на баллончик.
  8. Продолжайте делать глубокий вдох, такой глубокий, насколько это возможно.
  9. На высоте вдоха задержите дыхание на несколько секунд (чтобы лекарство осело на бронхиальную стенку).
  10. Спокойно выдохните.
  11. Если нужно, повторите ингаляцию.

Лучше всего делать ингаляцию стоя или сидя. Во время приступа удушья человек нередко впадает в панику, забывает о правилах ингаляции, и она оказывается неэффективной. Больной делает ложный вывод: лекарство не помогает! Поэтому постарайтесь выработать автоматизм действий с ингалятором. Есть еще одно очень важное обстоятельство: чем сильнее аллергическое воспаление в бронхах, тем чаще приходится применять ингаляции бронхорасширяющего лекарства. Специалисты считают: если астма находится под контролем, больному достаточно ингалировать беротек или сальбутамол не более трех-четырех раз в день. Если же требуется большее количество ингаляций - лечение неэффективно, его надо усилить или пересмотреть тактику терапии. Но делается это лишь при условии, что пациент правильно проводит процедуру. В противном случае и 20 ингаляций в день не принесут пользы.

Если предстоит физическая нагрузка, вызывающая одышку, или предполагается контакт с аллергеном (например, поездка за город), накануне для профилактики приступа удушья следует сделать одну-две ингаляции бронхорасширяющего лекарства. Это поможет предотвратить или значительно уменьшить спазм бронхов. Такие ингаляции не входят в число трех-четырех обязательных.

Атровент

Существует еще один препарат бронхорасширяющего действия, применяемый в виде аэрозоля, - атровент (тровентол, трувент). Большинство тех, кто пытался лечиться атровентом, скажут: он не помогает во время приступа удушья. Тем не менее его продолжают производить, а врачи по-прежнему его назначают. Зачем же он нужен? В бронхах есть еще и третья "кнопка" (помните, мы говорили о рецепторах?) - это так называемый холинергический рецептор, реагирующий на атропин и тоже приводящий к расширению бронхов. Но эффект проявляется через 20 минут после ингаляции. Естественно, астматик, ожидающий во время приступа удушья сиюминутного облегчения, делает вывод: атровент (по химической структуре похожий на атропин) не действует.

Когда же и кому рекомендован этот препарат? Во-первых, он совершенно не влияет на сердце и поэтому пригоден тем, кто из-за сердечных заболеваний совсем не может применять аэрозоли, о которых мы говорили. Иногда атровент назначают регулярно, например, по 2 вдоха 4 раза в день, что позволяет постоянно поддерживать бронхи в расслабленном состоянии.

Таблетки от астмы

В основном мы касались бронхорасширяющих лекарств в ингаляторах. Однако большое количество подобных средств существует в форме таблеток, помогающих при астме. Каково же их место в лечении бронхоспазма?

Во-первых, они применяются в тех случаях, когда по разным причинам человек не может делать ингаляции (например, больной с тяжелой одышкой не в состоянии глубоко вдохнуть, а маленького ребенка невозможно научить приемам процедуры). Во-вторых, в ситуациях, когда необходимо (например, при тяжелом обострении болезни), чтобы в крови постоянно содержался бронхорасширяющий препарат. Вот тут и назначают эуфиллин и теофиллин. Их производят в виде таблеток, порошков, микстур. Они входят и в состав сложных лекарств, содержащих несколько компонентов (теофедрин, антастман). В настоящее время используют теофиллин длительного действия - около 12 часов. Он имеет разные названия в зависимости от выпускающих фирм - теопэк, дурофиллин, ретафил, теодур и другие. Назначать препараты может только врач: он оценит ситуацию и предусмотрит необходимую дозу и режим приема.

В таблетках выпускают и сальбутамол, а также пролонгированные его формы - вольмакс, сальтос. Их тоже назначает специалист.

Нередко больные считают, что таблетка эуфиллина или теофедрина помогает им лучше, чем ингаляция. Возможно, это и так - каждый человек индивидуален. Однако общих выводов из этого делать не следует. Как показывает опыт, большинство подобных ситуаций объясняется весьма просто - люди неправильно пользуются ингалятором.

Завершая занятие, напомню: все бронхорасширяющие лекарства - средства скорой помощи. Астматик достает таблетку или ингалятор, когда возникает затрудненное дыхания или приступ удушья. Но все симптомы спустя какое-то время могут возобновиться, если пользоваться только этими лекарствами. Они при астме - что анальгин при головной боли: боль проходит, а причина, ее вызвавшая, остается. Поэтому главная задача врача - воздействовать на провоцирующий фактор: подавить аллергический процесс, который лежит в основе астмы.

  • < Основные методы лечения сальмонеллеза - Сальмонеллез - Народная медицина - Это должен знать каждый.
  • Ревматоидный артрит у детей: лечение и симптомы >

getmedic.ru.s44.hhos.ru

Бронхорасширяющие препараты для детей и взрослых

Бронхорасширяющие препараты помогают быстро снять симптомы астмы и бронхита: удушье, одышка, боль в области лёгких. Некоторым людям приходится использовать такие лекарства постоянно, иначе заболевание может повлиять на качество их жизни. Для расширения бронхов и снятия неприятных симптомов могут быть использованы препараты нескольких групп – бронходилататоры (холинолитики, метилксантины, адреномиметики), а также комбинированные средства.

Холинолитики

Препарат атровентЭто соединения, которые блокируют нервные окончания, за счёт чего быстро снимается мышечный спазм. Притом лечащее вещество попадает прямо в бронхи, а не в кровь, поэтому действиепрепарата наступает мгновенно. К холинолитикам относят следующие бронхорасширяющие средства для лечения бронхита:

  • Атровент. Содержит ипратропия бромид моногидрат, а также вспомогательные компоненты. Является бесцветной прозрачной жидкостью, используемой для ингаляций. Практически вся введённая доза препарата оседает в лёгких и не всасывается в кровь, а оставшаяся часть прогладывается и попадает в ЖКТ. Лекарство применяется для лечения бронхоспазма, являющегося следствием хронического бронхита или эмфиземы.

Его приём противопоказан женщинам в первом триместре беременности. Это может вызвать самопроизвольный выкидыш.

  • Ипратропиум-натив. Главным компонентом является ипратропия бромид. Средство является бесцветной полупрозрачной жидкостью. После попадания в лёгкие блокирует гладкую мускулатуру трахеидного дерева, поэтому рефлекторного сужения просвета бронхов не происходит. Кроме того, препарат препятствует спазмированию бронхов, что вызывается действием блуждающего нерва. Средство показано для лечения бронхита, эмфиземы и неосложненной астмы. Противопоказано детям до 15 лет и беременным женщинам.

Также к холинолитикам относятся бронхорасширяющие средства, содержащие тиотропия бромид. Это вещество сохраняет свою активность в течение 24 часов. На его основе изготавливается порошок Спирива, раствор которого используется во время ингаляций. Для получения эффекта при хроническом бронхите достаточно принимать лекарство раз в сутки.

Метилксантины

Это достаточно эффективные бронхорасширяющие средства, однако к их применению прибегают редко. Дело в том, что метилксантины часто приводят к побочным действиям. В частности, вызывают учащённое сердцебиение, бессонницу, гипотонию.

Приём лекарств этой группы противопоказан людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Иначе это может вызвать у них более выраженное проявление симптомов.

Препарат теофиллинОдним из наиболее известных представителей данной группы является Теофиллин. Препарат стимулирует ЦНС, увеличивает количество сокращений сердечной мышцы, расширяет сосуды. Но главной функцией лекарства является расширение бронхов. После проникновения в лёгкие, теофиллин снижается сократительную активность лёгочных мышц. Это приводит к снятию бронхоспазма и расширению просвета бронхов.

Приём препарата показан при заболеваниях респираторной системы – бронхит, лёгкая и средняя степень астмы, эмфизема. Назначается при застойных явлениях в организме, как мочегонное средство. Иногда препарат используется в комплексе с другими лекарствами.

Лекарство может вызвать изжогу, тошноту, диарею, слабость. При появлении таких симптомов, приём лекарства прекращают. Передозировка препарата может спровоцировать судорожные припадки.

Адреномиметики

В данную группу входят адреностимуляторы и агонисты. Такие лекарства обладают избирательным воздействием на рецепторы респираторных органов. Обычно используют эти бронхорасширяющие препараты при астме, а также при астмоидном бронхите. Для лечения эмфиземы и хронического бронхита применяются, если холинолитики неэффективны. Агонисты обычно выпускаются в форме растворов для ингаляций. Хотя встречаются таблетки, уколы и сиропы, которые способствуют расширению просвета бронхов.

Могут обладать коротким или продолжительным действием. Лекарства короткого действия дают эффект уже через 10-15 минут, однако он продолжается недолго – до 6-8 часов.

Препарат фенотеролОдними из самых распространённых бронхорасширяющих и отхаркивающих препаратов данной группы являются:

  • Фенотерол. Лекарство обладает выраженным бронхолитическим действием, которое наступает практически сразу после попадания вещества в лёгкие. Предотвращает появление бронхоспазмов, а при их наличии – быстро устраняет. Помогает купировать приступы удушья, возникающие в результате чрезмерных физических нагрузок. Побочные действия возникают редко. Могут наблюдаться: дрожание пальцев, учащённое биение сердца, головные боли и прочие симптомы. Как правило, при соблюдении правильной дозы лекарства побочных эффектов не возникает.
  • Бриканил. Содержит сульфат тербуталина. Оказывает бронхолитическое действие на организм: способствует снижению мышечного тонуса и расширению бронхов, за счёт чего облегчается дыхание. Лекарство показано при бронхиальной астме, хроническом и остром бронхите, эмфиземе.

Кроме того, средство положительно влияет на сокращение маточных мышц, поэтому используется при наличии угрозы преждевременных родов и выкидыша.

  • Сальметерол. Относится к бронхорасширяющим средствам с продолжительным действием на организм. Расслабляет лёгочную мускулатуру, препятствует выделению гистамина тучными клетками, который участвует в регуляции тонуса бронхов. При несоблюдении рекомендаций врача может появиться ряд побочных действий – тремор, озноб, боль в области груди, учащённое сердцебиение.

Адреностимуляторы обычно выпускаются в форме сиропов и таблеток, которые используются во время комплексной терапии вместе с другими лекарствами.

Комбинированные средства

Комбинированные бронхорасширяющие препараты при бронхите – это те, в состав которых входит сразу несколько активных компонентов, способствующих расширению бронхов и отхаркиванию мокроты.

Препарат аскорилВ эту группу включены и бронхорасширяющие препараты для детей. К комбинированным средствам для лечения респираторных заболеваний относятся:

  1. Аскорил. Содержит сальбутамол, который расширяет бронхи и препятствует возникновению спазма гладкой мускулатуры. Также в состав препарата входит бромгексин – обладает отхаркивающим воздействием. Оба компонента очень быстро всасываются в кровь – примерно через 30 минут после приёма. Кроме того, в состав лекарства входят вспомогательные компоненты: гвайфезин снижает вязкость мокроты и способствует её быстрому выведению, ментол успокаивает кашель и характеризуется антисептическим действием. Выпускается средство в форме таблеток или сиропа со сладковатым вкусом и резким запахом. Используется в комплексной терапии для лечения астмы, бронхита и прочих респираторных заболеваний. Подходит для детей от двух лет. Противопоказан женщинам во время беременности, так как может привести к возникновению различных отклонений у ребёнка.
  2. Бронхолитин. Содержит глауцина гидробромид, эфедрин гидрохлорид и вспомогательные компоненты. Средство выпускается в форме сладкого сиропа. Характеризуется противокашлевым и бронхолитическим воздействием на организм. После приёма препарата расширяется просвет бронхов, дыхание упрощается, пропадает приступ удушья. Не вызывает привыкания. Используется в комплексной терапии пневмонии, бронхита, астмы. Подходит для лечения детей от 3 лет. Противопоказан людям с индивидуальной непереносимостью.

Таким образом, существует большое разнообразие средств, помогающих улучшить самочувствие пациента при бронхите или астме. Они расширяют просвет бронхов, облегчая тем самым дыхание. Однако принимать их следует по назначению лечащего врача.

pulmono.ru

Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) — Средства, влияющие на функции органов дыхания |

В обычных условиях тонус мышц бронхов поддерживается за счет холинергических нервов, возбуждение которых приводит к бронхоспастическому эффекту. Симпатическая иннервация бронхов отсутствует. Однако в бронхах имеются неиннервируемые в2-адренорецепторы, на которые действует циркулирующий адреналин и вводимые извне адренотропные вещества. Стимуляция в2-адренорецепторов сопровождается бронходилатирующим эффектом.

Бронхиальная астма — это заболевание, которое проявляется приступами удушья, возникающими в результате спазма бронхов.

Причиной бронхиальной астмы чаще всего является гиперреактивность бронхов на различные раздражители (аллергены).

Аллергенами могут быть некоторые пищевые вещества (ягоды, грибы), пыльца определенных цветов, производственная пыль и др. Иногда причину астматического приступа установить не удается. Для устранения приступов бронхиальной астмы или их предупреждения используются вещества различных групп, а именно:

I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).

1. Вещества, стимулирующие #63;2 — адренорецепторы (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, изадрин, орципреналина сульфат).

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).

3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).

II. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической активностью.

1. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон, беклометазон).

2. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).

3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов (зилеутон, зафирлукаст, монтелукаст).

В настоящее время при бронхоспазме применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно #63;2 — адренорецепторы — сальбутамол (вентолин, сальгим, сальтос), фенотерол (беротек). Их используют в виде ингаляций. #63;2-адреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствую отделению мокроты.

За последние годы созданы длительно действующие #63;2 — адреномиметики салметерол (серевент), формотерол (форадил). Эффект сохраняется около 12 часов, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 часами.

#63;2-адреномиметики могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмию.

Препараты, стимулирующие в1- и #63;2-адренорецепторы (изадрин, орципреналина сульфат), используют в настоящее время гораздо реже, так как у них вышеназванные побочные действия более выражены.

При бронхоспазме нередко используют адреналин, влияющий на б- и в — адренорецепторы. При п/к введении он быстро купирует спазм бронхов различной этиологии, а также уменьшает отек слизистой оболочки.

В качестве бронхолитика иногда используют эфедрин (б- и в-адреномиметик непрямого действия). Из побочных эффектов наблюдается возбуждение ЦНС. К нему развивается лекарственная зависимость.

Бронхолитическим свойствами обладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно М-холиноблокаторы. Они по активности уступают адреномиметикам. Из этой группы применяют атропина сульфат, метацин, платифиллин, ипратропия бромид. Недостатками препаратов этой группы являются снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации. Наименьшими побочными действиями обладает ипратропия бромид (атровент), который в настоящее время используется чаще остальных. Действие этого препарата наступает медленнее, чем у в-адреномиметиков, сохраняется около 6 часов. Ипратропий выпускается также в комбинации с фенотеролом — беродуал.

Из миотропных спазмолитиков при бронхоспазме используют препараты теофиллина, включая эуфиллин. Их применяют внутрь, внутривенно и ректально. Теофеллин снижает также давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках, головном мозге. Стимулирует деятельность миокарда; потребность в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС.

За последние годы теофиллин, особенно в виде длительно действующих препаратов (теотард, теодур, эуфилонг), стали широко использоваться для профилактики бронхоспазма. Однако, следует учитывать небольшую терапевтическую широту теофеллина. Токсическая концентрация в крови превышает терапевтическую всего в 2-4 раза. Поэтому дозировать препараты следует с осторожностью.

При БА широко применяют противовоспалительные (глюкокортикоиды) и противоаллергические средства (далее).

Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (бекламетазон, флутиказон, будесонид) и внутрь для системного действия (дексаметазон, преднизолон).

Для лечения БА предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутикозона пропионат (фликсотид). Такой комбинированный препарат называется серетид мультидиск. Бронхолитический эффект салметерола сочетается в нем с противовоспалительным действием флутиказона, что весьма целесообразно для эффективного лечения БА. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.

Большой интерес представляет также синтетические противоаллергические препараты: кромолин-натрий (интал), недокромил (тайлед). Их применяют для профилактики приступов БА. Вводят ингаляционно. Они блокируют вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул.

К противоаллергическим препаратам относится кетотифен (задитен). Он тормозит выделение медиаторов аллергии из тучных клеток. Применяют для предупреждения приступов бронхиальной астмы.Принимают 2 раза в день. Действие развивается медленно, максимальный эффект наступает через 3-4 недели.

Блокаторы Н1-гистаминорецепторов при БА малоэффективны.

В лечении БА важные позиции заняли препараты, влияющие на лейкотриеновую систему. Лейкотриены — это вещества, поддерживающие воспаление. Таким образом, блокируя лейкотриеновую систему, данные лекарственные средства обладают противовоспалительным эффектом, а также расширяют бронхи. К данной группе относятся зилеутон, зафирлукаст.

corvalol.ru

Астма. Бронхорасширяющие препараты

Солопов В.Н. Астма. Как вернуть здоровье

Глава 2. Бронхорасширяющие препараты

Существующие в настоящее время бронхорасширяющие средства включают два класса фармакологических агентов: 1) адреностимуляторы, или адреномиметики (селективные и неселективные) и 2) холинолитики. Первые стимулируют бета-2-адренергические рецепторы, оказывая непосредственное бронхорасширяющее действие, а вторые — блокируют M-холинорецепторы (с которыми взаимодействует ацетилхолин, выделяющийся при возбуждении блуждающего нерва), предотвращая тем самым развитие спазма. Поэтому адреностимуляторы действуют достаточно быстро, достигая максимального эффекта уже через 15–20 мин, а холинолитики — достаточно медленно: пик эффективности наступает через 30–50 мин. Поэтому самостоятельного значения холинолитики не имеют и используются только в комбинации с адреномиметиками. Основные бронхорасширяющие субстанции и коммерческие продукты на их основе приведены в таблице.

Таблица. Основные бронхорасширяющие препараты

Действующеевещество Фармакологическаягруппа Коммерческоеназвание Форма выпуска
Фенотерол Бета-2-стимулятор Беротек Доз. аэрозоль
Альбутерол Бета-2-стимулятор Сальбутамол,Вентолин и пр. Доз. аэрозоль,таблетки
Тербуталин Бета-2-стимулятор Тербуталин,Бриканил Доз. аэрозоль,таблетки
Сельметерол Бета-2-стимулятордлительного действия Серевент Доз. аэрозоль
Формотерол Бета-2-стимулятордлительного действия Форадил Доз. аэрозоль
Орципреналин Неселективныйбета-стимулятор Астмопент,Алупент Доз. аэрозоль,таблетки
Изопротеренол Неселективныйбета-стимулятор Изадрин,Новодрин Раствордля ингаляций
Адреналин Неселективный альфа-и бета-стимулятор Бронкаид мисти пр. Доз. аэрозоль
Ипратропиумбромид Холинолитик Атровент,Трувент Доз. аэрозоль
Окситропиум Холинолитик Оксивент,Вентилат Доз. аэрозоль

Наиболее приемлемыми и относительно безопасными являются давно уже известные фенотерол, альбутерол и тербуталин — селективные стимуляторы бета-2-рецепторов. Многие из них выпускаются не только в виде дозированных аэрозолей, но и в виде растворов для ингаляций, а также в таблетированной форме. Однако применять таблетированные препараты рекомендуется только в случае невозможности ингаляционного введения, например у маленьких детей, так как вследствие более высокой дозировки в этой форме они вызывают кардиостимулирующий эффект. С какой целью выпускаются растворы для ингаляций лично мне не совсем понятно, так как механизм действия всех бронхорасширяющих средств ЭКСТРАБРОНХИАЛЬНЫЙ (об этом мы поговорим ниже).Основная проблема, с которой сталкивается каждый больной при появлении первых приступов удушья или затрудненного дыхания, — какой бронхорасширяющий препарат лучше выбрать? Если это приходится делать самостоятельно, поступать следует однозначно: ВЫБРАТЬ ЛЮБОЙ ИЗ ТРЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ, СОДЕРЖАЩИХ БЕТА-2-СТИМУЛЯТОРЫ, ПОСКОЛЬКУ ВСЕ ОНИ ПРАКТИЧЕСКИ В ОДИНАКОВОЙ СТЕПЕНИ ЭФФЕКТИВНЫ, ТАК ЖЕ КАК И ВСЕ В НЕКОТОРЫХ СИТУАЦИЯХ ОПАСНЫ.Эффективны потому, что, расслабляя бронхиальную мускулатуру, они снимают приступ удушья. Опасны потому, что при определенных условиях (мы о них уже говорили) они могут привести больного, мягко говоря, к неприятностям.Недопустимо выбирать для самостоятельного (а значит, и бесконтрольного) использования препараты, содержащие сельметерол и формотерол: они обладают более продолжительным действием и поэтому применять их можно только по рекомендации и под наблюдением врача — специалиста по лечению астмы.И до настоящего времени в аптечной сети нередко встречаются бронхорасширяющие препараты первого поколения, содержащие изопротеренол и орципреналин. В отличие от бета-2-стимуляторов, они не являются селективными и вызывают сильное сердцебиение. Поэтому использовать эти препараты следует только в случае отсутствия современных бронхорасширяющих средств, с большой осторожностью, особенно у лиц преклонного возраста и с сердечной патологией (ИБС, легочное сердце и пр.).Таким образом, количество реально используемых бронхорасширяющих средств довольно ограничено: пять селективных бета-2-стимуляторов и два холинолитика. Кажущееся изобилие в аптеках обусловлено лишь наличием большого количества совершенно идентичных препаратов под разными коммерческими названиями.Все вышеуказанные аэрозоли в обычных терапевтических дозах по эффективности бронхорасширяющего действия примерно одинаковы, и поэтому нет необходимости использовать одновременно несколько бронхорасширяющих препаратов, как это часто практикуется многими больными. Если какой-либо из препаратов вызывает побочные действия (обычно это сердцебиение, мышечная дрожь и реже — неприятные ощущения за грудиной), его можно безболезненно заменить другим. Если вы заметили, в таблице один из препаратов выделен: БРОНКАИД МИСТ. На сегодняшний день он и его аналоги на основе адреналина — самые безопасные бронхорасширяющие аэрозоли для снятия приступов. Однако в России они не зарегистрированы и не продаются. Об этом аэрозоле я уже рассказал ранее в главе, посвященной прогнозу астмы. Выпускаются и другие коммерческие аналоги селективных адреномиметиков, а также препараты на основе других субстанций, но особого практического значения последние не имеют.Что касается холинолитиков, то, как я уже сказал, самостоятельно они не применяются, а используются только в комбинации с бета-стимуляторами. Существуют и готовые комбинированные препараты, содержащие бета-2-стимулятор и холинолитик (например, беродуал).Особое внимание больным следует всегда обращать на правильность применения дозированных ингаляторов, так как при небрежном их использовании значительно снижается эффективность и продолжительность лекарственного действия, что нередко приводит к необходимости более частых ингаляций. Как же правильно пользоваться дозированными аэрозолями?Во-первых, аэрозоль необходимо вдыхать сидя или стоя, а во-вторых, соблюдать определенную последовательность действий:

  • энергично встряхнуть несколько раз баллончик с аэрозолем;
  • сложив губы «трубочкой», сделать спокойный (но «шумный») и максимально ПОЛНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ РОТ;
  • поднять голову вверх, взять мундштук в рот, ПЛОТНО ОБХВАТИТЬ ЕГО ГУБАМИ;
  • делая БЫСТРЫЙ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ ВДОХ, нажать в начале (в первой трети) вдоха на головку клапана распылителя и, продолжая ВДОХ, максимально ПОЛНО и ГЛУБОКО ввести аэрозоль в дыхательные пути.
  • вдохнув аэрозоль, задержать дыхание на 10–12 сек и затем сделать СПОКОЙНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ НОС.

Выполнив эти маневры, вы получите одну ингаляционную дозу препарата. В случае если вам назначено на один прием более 1 дозы, необходимо повторить вышеописанную процедуру соответственно количеству доз. Следует особенно запомнить последнее правило: ПРИ ВДЫХАНИИ АЭРОЗОЛЯ НЕЛЬЗЯ НАЖИМАТЬ ГОЛОВКУ КЛАПАНА РАСПЫЛИТЕЛЯ БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА.Довольно часто при приступе удушья больной не в состоянии правильно вдохнуть аэрозоль. Ничего страшного в этом нет. Для того чтобы аэрозоль оказал минимальное бронхорасширяющее действие, достаточно, чтобы он попал в верхние дыхательные пути (гортань, трахею, носоглотку) или даже просто в рот. Это связано с его ЭКСТРАБРОНХИАЛЬНЫМ механизмом действия: лекарственный препарат, попав на слизистую полости рта или дыхательных путей, всасывается в кровь и с током крови проникает в гладкую мускулатуру дыхательного тракта, вызывая ее расслабление. Правильное выполнение маневра при ингаляции аэрозоля обеспечивает более быстрое и максимальное бронхорасширяющее действие.Существует множество рекомендаций по применению бронхорасширяющих аэрозолей в течение суток. Наиболее приемлемым является профилактический их прием для поддержания нормальной бронхиальной проходимости путем предотвращения приступов затрудненного дыхания или удушья 3–4 (но не более!) раза в день через равные промежутки времени. Если, несмотря на регулярное использование через каждые 4–6 часов одной-двух ингаляционных доз препарата, приступы все же возникают, то это означает, что астма выходит из-под контроля и требуется вмешательство врача.Многие врачи и пациенты считают, что снижение эффективности бронхорасширяющих дозированных аэрозолей наступает вследствие привыкания к ним. Это является заблуждением и абсолютно неверно: ПРИВЫКАНИЕ К ДОЗИРОВАННЫМ АЭРОЗОЛЯМ НЕ РАЗВИВАЕТСЯ. Снижение эффективности этих лекарств происходит вследствие того, что в результате изменения ситуации в дыхательных путях к спазму бронхиальной мускулатуры присоединяется воспалительный отек слизистой, аналогичный отеку слизистой носа при ОРВИ (а синтетические бронхорасширяющие аэрозоли этот отек снять не могут). К этому присоединяется и обтурация (закупорка) бронхов мокротой. А главной причиной возникновения подобной ситуации может быть как нерегулярное применение бронхорасширяющих аэрозолей или полный отказ от них, так и чрезмерное, бесконтрольное злоупотребление этими препаратами. Постоянный спазм вследствие нерегулярного приема ингаляторов на фоне рецидива воспалительного процесса (обычной простуды или вирусной инфекции) приводит к нарушению работы слизистого эскалатора, о котором я рассказывал в первой части. И как в метро при большом потоке пассажиров и плохой работе эскалатора возникает затор, так и при астме просвет бронхиального дерева закупоривается слизистыми пробками. Поэтому еще раз повторяю: УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ПРЕПАРАТАХ, СНИЖЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЗНАКОМ ПРИВЫКАНИЯ К НИМ, А СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ТОМ, ЧТО БОЛЕЗНЬ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ ВЫШЛА ИЗ-ПОД КОНТРОЛЯ И НЕОБХОДИМО ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВРАЧА!Помимо вышеперечисленных препаратов выпускается ряд комбинированных сложных средств (таблеток и микстур) на основе неселективных адреномиметиков, например эфедрина или аналогичных веществ. Эффективность их определяется тем, что помимо бронхорасширяющего действия они уменьшают отек слизистой бронхов. При этом, однако, вследствие своей неселективности они нередко вызывают сердцебиение и повышение артериального давления, что ограничивает длительность их приема и круг лиц, которым они могут назначаться. Поэтому применение препаратов в ингаляционной форме на основе адреналина более предпочтительно.Кроме бронхорасширяющего действия сложные микстуры и таблетки обладают незначительным отхаркивающим эффектом. Следует иметь в виду, что некоторые комбинированные сложные средства содержат еще и нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) и поэтому противопоказаны больным с аспириновой формой бронхиальной астмы, так как вызывают удушье.Еще 10–12 лет назад в лечении астмы в качестве бронхорасширяющих препаратов широко применялись производные теофиллина: аминофиллин или эуфиллин, а также его пролонгированные формы — теодур и другие (отечественные варианты — теопек, дурофиллин). С начала 90-х гг. отношение к ним изменилось: выяснилось, что по сравнению с бета-2-агонистами бронхорасширяющий эффект от их назначения минимальный, а количество побочных действий — максимальное.Теофиллины пролонгированного действия опасны и тем, что концентрация их в крови больного может непредсказуемо меняться, вызывая и непредсказуемые последствия. Многие врачи, из тех, кто не раз оказывал неотложную помощь больным астмой, могут мне возразить, что нередко препараты теофиллина снимают приступ одышки и удушья даже тогда, когда аэрозоли, содержащие бета-стимуляторы, неэффективны. Как же это объяснить? Как уже говорилось, в случае выраженного нарушения проходимости бронхов снижение вентиляции, или поступления воздуха в легкие, приводит к нарушениям газообмена и кислородной недостаточности. В свою очередь, пониженная вентиляция и недостаток кислорода в альвеолярном воздухе «запускают» рефлекс Эйлера-Лильестранда (альвеолокапиллярный рефлекс), проявляющийся вазоконстрикцией (сужением сосудов) легочного круга кровообращения. Результат вазоконстрикции — резкое повышение давления крови в легочном круге кровообращения, сопровождающееся выраженной одышкой. Одышка и выслушиваемые в легких хрипы нередко трактуются врачом как проявление бронхоспазма, хотя могут быть следствием и других механизмов обструкции. В таких ситуациях введение эуфиллина нормализует давление в легочном круге кровообращения и одышка исчезает, что расценивается как устранение спазма бронхов. Но в подобных случаях эффективность эуфиллина связана с его способностью воздействовать на сердечно-сосудистую, а не на бронхиальную систему. Именно поэтому частый или бесконтрольный прием эуфиллина (так же как и неселективных адреномиметиков) приводит к побочным реакциям: сердцебиению, нарушению функции желудочно-кишечного тракта и пр. При этом уменьшение одышки при полной неэффективности воздействия на бронхиальную обструкцию может длительно маскировать прогрессирование астмы.А чтобы это не воспринималось как мое личное мнение, цитирую текст доклада «Глобальная стратегия…». «Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуется МОНИТОРИРОВАНИЕ его концентрации (в крови) и строгое соблюдение дозировки… При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота. Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, больной может даже умереть…» (с. 642). Так что, терапевты, бесконтрольно назначающие таблетки эуфиллина и пролонгированного теофиллина, подумайте над этим!В этой связи препараты теофиллина следует назначать ограниченно, по строгим показаниям: астматикам с гипертензией большого или малого круга, при оказании неотложной помощи (в парентеральной форме) и в случае невозможности применения или отсутствия других, более эффективных препаратов. Ну а в нашей стране не столь давнее начало промышленного производства довольно посредственных аналогов зарубежного теофиллина длительного действия (15–20-летней давности) демагогически декларируется как последнее достижение науки. Но это тема отдельного разговора.

Индивидуальный подбор бронхорасширяющих средств

Выбор бронхорасширяющих препаратов осуществляется в зависимости от реакции бронхиального дерева на фармакологические тесты. При наличии высокого положительного ответа на бета-2-агонисты наиболее приемлемым является 3–4-разовое назначение короткодействующих ингаляторов (беротек, сальбутамол, вентолин и др.) через равные промежутки времени: подобная тактика позволяет больному, не дожидаясь появления приступов удушья или затрудненного дыхания, осуществлять их эффективную профилактику. Если, несмотря на 3–4-разовый прием этих препаратов, затруднение дыхания или удушье все же появляется, необходимо использовать препараты с более длительным бронхорасширяющим действием: комбинации бета-2-агонистов с холинолитиками (сальбутамол + атровент, беродуал и пр.) или длительно действующие бета-2-агонисты: сельметерол или формотерол. В фазе обострения заболевания нередко хороший бронхорасширяющий эффект достигается сочетанием селективных симпатомиметиков (беротека, сальбутамола) с комбинированными препаратами, содержащими эфедрин или его аналоги (например, бронхолитин или солутан). Однако в этих случаях лечение должно проходить под наблюдением врача и не превышать 2–3 недель.При слабом положительном ответе на селективные симпатомиметики их назначают только для профилактики бронхоконстрикторных реакций перед ингаляцией кортикостероидов или интала, поскольку даже незначительное нарушение проходимости дыхательных путей ухудшает их проникновение, снижая эффективность противовоспалительного и противоаллергического действия. Дополнительно в течение суток бронходилататоры могут назначаться ситуационно — для снятия приступов удушья или затрудненного дыхания. ПРИ ЭТОМ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ИНГАЛЯЦИЙ НЕ ДОЛЖНО ПРЕВЫШАТЬ 4–5 ДОЗ В СУТКИ (В РАСЧЕТЕ НА КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ — БЕРОТЕК, САЛЬБУТАМОЛ). При появлении затруднений дыхания или приступов в ночное время наиболее целесообразна ингаляция на ночь 1–2 доз беродуала (или соответствующих комбинаций симпатомиметика с холинолитиком). В случае неэффективности этой попытки можно попробовать ингаляцию симпатомиметика и холинолитика сочетать с дополнительным приемом на ночь пролонгированного теофиллина (но только по назначению врача!). У БОЛЬНЫХ С ОТСУТСТВИЕМ ИЛИ НИЗКИМ ОТВЕТОМ НА БЕТА-2-СТИМУЛЯТОРЫ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (СЕЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ), ПОСКОЛЬКУ ИХ НАЗНАЧЕНИЕ, ПО ИМЕЮЩИМСЯ ДАННЫМ, МОЖЕТ МАСКИРОВАТЬ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ.При назначении бронхорасширяющих препаратов врач должен предостеречь пациента от двух крайностей: при хорошей реакции на бета-2-стимуляторы — от нерегулярности их приема, а при плохой реакции — от чрезмерного их использования. У многих больных и даже некоторых врачей существует мнение как о привыкании к этим препаратам, так и об их вредности при регулярном приеме. Этот миф родился в период господства теории бета-блокады. Исследованиями последних лет установлено, что в количестве 3–4 ингаляционных доз в сутки эти препараты абсолютно безвредны, и при их применении в рекомендуемых дозировках так называемого эффекта десенситизации — снижения чувствительности к бета-2-стимуляторам (скорее, надуманного, чем корректно доказанного) — не развивается. Польза же от систематических ингаляций заключается в том, что, поддерживая проходимость дыхательных путей на оптимальном уровне, они обеспечивают нормальный бронхиальный дренаж, препятствуя тем самым прогрессированию обструкции и ухудшению заболевания.И врач, и пациент должны запомнить следующее: ЕСЛИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ АЭРОЗОЛЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ СНИЖЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ ПОВЫШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИНГАЛЯЦИЯХ, ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ НАРАСТАЕТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК ИЛИ ОБТУРАЦИЯ СЛИЗЬЮ. В подобной ситуации необходимо принимать экстренные меры. А избежать этого можно было бы при регулярном (но не частом) использовании аэрозольных препаратов на основе адреналина. Но, к сожалению, ни одно из подобных средств не зарегистрировано и не применяется в России.

Астма центр 'Астма Сервис' - лечение астмы (495) 472-46-03

asthmabooks.ru

Бронхорасширяющие средства - Бронхорасширяющие средства

Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) — лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. В эту группу не включают средства, бронхорасширяющий эффект которых обусловлен действием на вызывающие бронхиальную обструкцию патологические процессы, например, на воспаление, аллергию (глюкокортикоиды, кетотифен и др.).

    Тонус бронхиальных мышц формируется балансом констрикторных влияний (через аденозиновые и м-холинорецепторы бронхов) и дилатирующих — главным образом через цАМФ, количество которого в бронхиальных мышцах определяется соотношением его синтеза (стимулируемого возбуждением b2-адренорецепторов) и распада под влиянием фосфодиэстеразы. Соответственно Б. с. представлены в основном препаратами трех следующих групп: 1) b2-адреномиметики, 2) м-холинолитики, 3) производные ксантина — миотропные спазмолитики, блокирующие бронхоконстрикторные эффекты аденозина и ингибирующие фосфодиэстеразу.

    Адреномиметики составляют наибольшее число препаратов, используемых в качестве Б. с. Применяются и неизбирательные a+b-адреномиметики адреналин (для купирования приступа удушья) и эфедрин, и влияющие на b1+b2-адренорецепторы изадрин и орципреналин (см. Адреномиметические средства), но ведущее место среди препаратов этой группы занимают селективные b2-адреностимуляторы гексопреналин, сальбутамол, савентол, сальметерол, тербуталин, фенотерол, формотерол. В отличие от эфедрина и изадрина, селективные b2-адреномиметики при правильном их применении в дозах, устраняющих бронхоспазм, значительно меньше изменяют частоту пульса, АД и другие функции, связанные с возбуждением b1- и a1-адренорецепторов (см. Рецепторы). Селективность бронхорасширяющего действия дополнительно повышается применением этих средств в форме дозированных ингаляций их аэрозолей из баллонов или порошка из специальных распылителей (спинхалер, турбухалер), что ограничивает общую резорбцию адреномиметика, но при неправильном проведении ингаляций всасывание его из полости рта может значительно ослабить это преимущество. С повышением дозы селективность действия всех препаратов уменьшается. Общими противопоказаниями к применению Б. с. из группы адреномиметиков являются возраст до 2 лет, тахикардия, экстрасистолия, аортальный стеноз, глаукома, гипертиреоз, нестабильный сахарный диабет, первый триместр беременности.

    Гексопреналин (ипрадол) — таблетки по 0,5 мг, дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,25 мг), ампулы по 2 мл (5 мг), сироп для детей (0,125 мг в 5 мл). Применение: 1—2 ингаляции или 1—2 таблетки внутрь до 3 раз в день; у детей — по прилагаемой схеме в зависимости от возраста.

    Сальбутамол (вентолин, саламол и др.) — таблетки по 2 и 4 мг (препарат пролонгированного действия вольмакс — по 4 и 8 мг), порошок для ингаляций из спинхалера (1 доза — 0,2 или 0,4 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,1 мг), растворы для ингаляций и инъекций (1 мг в 1 мл). Ингалируют препарат по 1—2 вдоха (эффект проявляется через 5—10 мин) не более 6 раз в сутки; внутрь применяют по 8—16 мг в сутки. Сальбутамол считается высоко селективным b2-адреностимулятором, однако тахикардия и тремор при передозировке встречаются на практике нередко; возможны также головная боль, тошнота, рвота. Входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Комбивент» (см. ниже).

    Савентол (сальтос) — производное сальбутамола; отечественный препарат пролонгированного действия (до 7—9 ч) в форме таблеток с постепенным, как у вольмакса, осмотически управляемым высвобождением действующего вещества (6 мг) в желудочно-кишечном тракте из ядра таблетки. Применение: по 1 таблетке 2 раза в сутки.

    Сальметерол (сальметер, серевент) — самый селективный агонист b2-адренорецепторов бронхов, снижающий также выделение лаброцитами гистамина, лейкотриенов, простагландина D2, способствующих бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой. Выпускается в форме дозируемого аэрозоля (1 доза — 25 или 50 мкг). Бронхорасширяющий эффект проявляется через 5—10 мин после ингаляции и длится до 12 ч в связи с особенностями строения молекулы сальметерола, активная часть которой долго взаимодействует с рецептором, благодаря глубокому проникновению другой ее части в гидрофобную область клеточной мембраны. Применение: по 1—2 ингаляции 2 раза в сутки. Сальметерол гидролизируется в печени и медленно (до 170 ч) элиминируется из организма через желудочно-кишечный тракт (около 60%) и почками. Несмотря на высокую селективность препарата, тахикардия и тремор, как признаки передозировки, наблюдаются в 2—3% случаев при ингаляциях по 50 мкг и в 7—8% — при ингаляциях по 100 мкг.

    Тербуталин (бриканил) — таблетки по 2,5 и 5 мг, раствор для инъекций (ампулы — 0,5 мг в 1 мл), порошок для ингаляций в турбухалере (1 доза — 0,5 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,25 мг). После ингаляции препарата бронхорасширяющий эффект развивается через 5—10 мин и длится до 4—41/2 ч. Применение: 1—2 вдоха аэрозоля до 4 раз в сутки; внутрь— по 2,5—5 мг до 3 раз в сутки.

    Фенотерол (беротек) чаще других селективных b2-адреномиметиков вызывает b1-адренергические эффекты, приближаясь в этом действии к орципреналину. Выпускается в таблетках (5 мг), концентрированных растворах для инфузии, дозированных порошках (0,2 мг) и дозируемых аэрозолях (1 доза — 0,1 или 0,2 мг) для ингаляций. бронхорасширяющий эффект развивается через 5 мин после ингаляции и длится до 6—8 ч.

    Формотерол в связи с особенностями химического строения оказывает продолжительный бронхорасширяющий эффект (от 8 до 12 ч) после приема как внутрь (таблетки по 20, 40 и 80 мг), так и в ингаляциях (дозируемый аэрозоль по 12 мкг). По некоторым данным, формотерол уменьшает высвобождение биологически активных веществ из лаброцитов и базофилов, повышает мукоцилиарный клиренс, способен усиливать эффект ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов.

    м-Холинолитики имели ограниченное применение в качестве Б. с. из-за неблагоприятного влияния на мукоцилиарный клиренс и иных проявлений генерализованной блокады м-холинорецепторов (тахикардия, мидриаз, сухость во рту и т.д.), включая центральные холинолитические эффекты. Основными показаниями к их использованию были бронхоспазм, вызванный применением b-адреноблокаторов или отравлением веществами холиномиметического действия, либо выраженный индивидуальный бронходилатирующий эффект атропина, выявляемый у больного при проведении фармакологических тестов. При этом предпочтение отдавалось применению метацина, не проникающего через гематоэнцефалический барьер (см. Холиноблокирующие средства), или ингаляционному способу введения атропина (мелкодисперсного аэрозоля), если отсутствовали основные противопоказания — глаукома, задержка мочеиспускания (в частности, при аденоме предстательной железы), тахикардия, трудное отхождение вязкой мокроты.

    Более широкое использование в качестве Б. с. получили вновь созданные м-холинолитики, не проникающие в ц.н.с. и практически лишенные резорбтивного действия при ингаляционном применении из-за плохого всасывания. К ним относятся ипраториум бромид (изопропиловый дериват атропина) и близкий к нему по химическому строению отечественный препарат тровентол.

    Ипраториум бромид (атровент) — дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,02 мг) и дозированный порошок (0,2 мг в капсуле) для ингаляций. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции развивается медленно (в течение 30 мин), достигает максимума через 2 ч и продолжается около 6 ч. Препарат эффективен как при бронхоспазме (особенно рефлекторном) у больных бронхитом, так и при простом приступе бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты практически отсутствуют; возможны жалобы на некоторую сухость и горький вкус во рту. отмечены преимущества использования препарата у пожилых больных. При попадании аэрозоля в глаза возможны нарушения аккомодации и повышение внутриглазного давления  (у страдающих глаукомой). Применение: ингаляции по 1—2 дозы до 3 раз в сутки.

    Тровентол (трувент) — дозируемый аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,04 или 0,08 мг). По своим свойствам и действию аналогичен атровенту.

    Производные ксантина являются неконкурентными лигандами аденозиновых рецепторов А1 и А2. Они повышают активность А2-рецепторов (сниженную при бронхиальной астме) и блокируют опосредующие бронхоконстрикцию А1-рецепторы. Этот эффект дополняется ингибицией фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в клетках цАМФ (как и при применении b-адреномиметиков) и бронходилатации. Кроме того, производные ксантина возбуждают ц.н.с., дыхательный центр, улучшают нарушенную сократимость диафрагмальной мышцы, усиливают выход из надпочечников адреналина, повышая уровень b-адренергических процессов в организме, тормозят выделение лаброцитами медиаторов аллергии. Улучшают капиллярное кровоснабжение головного мозга, увеличивают работу сердца (одновременно расширяя коронарные артерии) и его потребность в кислороде,

усиливают диурез.

    В качестве Б. с. используются главным образом теофиллин (в разных лекарственных формах) и его производные (дипрофиллин). Различают короткодействующие препараты этой группы (эуфиллин, дипрофиллин, теофиллин в порошке) и препараты теофиллина пролонгированного действия. Все они метаболизируются в печени и выводятся (частично в неизменном виде) почками; проникают через плаценту и в грудное молоко. В случае передозировки могут вызвать тошноту, рвоту, возбуждение, судороги, желудочковую экстрасистолию. Общими противопоказаниями к их применению являются эпилепсия, экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, субаортальный стеноз, гипертиреоз, беременность, период грудного вскармливания ребенка. С осторожностью их применяют у детей, у больных язвенной болезнью, при нарушении функций печени и почек, а также на фоне применения сердечных гликозидов (суммация аритмогенного действия).

    Эуфиллин — препарат теофиллина в сочетании с 1,2-этилендиамином, способствующим растворимости теофиллина в воде. При приеме внутрь он раздражает желудок и хуже всасывается, чем теофиллин (всасывание улучшается при приеме препарата в спиртовом растворе), но водорастворимость позволила создать формы для парентерального введения. Выпускается в таблетках по 0,15 г, в виде 2,4%-го р-ра в ампулах по 10 мл для внутривенного введения и 24%-го р-ра в ампулах по 1 мл (содержащих в препарате «диафиллин» также 0,01 г анестезина) — только для внутримышечного введения. Используют эуфиллин главным образом внутривенно (медленно) для купирования бронхоспазма. Бронхорасширяющий эффект проявляется в первые 10 мин после введения и продолжается 2—4 ч. Внутримышечное применение несущественно изменяет продолжительность действия.

    Дипрофиллин, или 7-(2,3-диоксипропил)-теофиллин, выпускается в таблетках по 0,2 г, в виде 10%-го р-ра в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения (для медленного внутривенного введения содержимое ампулы разводят в 15 мл воды для инъекций) и в форме ректальных свечей по 0,5 г. В отличие от эуфиллина препарат не раздражает ткани и может использоваться для профилактики бронхоспазма днем (прием внутрь) и ночью (применение в свечах).

    Теофиллин — алкалоид, содержащийся в кофе, листьях чая и получаемый синтетически. Выпускается порошком и в свечах (по 0,2 г). Умеренно раздражает слизистые оболочки. При приеме внутрь быстро всасывается; бронхорасширяющий эффект проявляется примерно через 30 мин, достигает максимума через 90—120 мин и длится 3—4 ч. Для профилактики бронхоспазма применяется в разовой дозе 2,5—3 мг/кг массы тела до 4 раз в сутки (на первый прием рекомендуется «насыщающая» доза из расчета 4—5 мг/кг). В форме ректальных свечей теофиллин всасывается быстрее, бронходилатация наступает раньше, но повышается опасность передозировки. Теофиллин входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Теофедрин-Н» и др. (см. ниже).

    Препараты теофиллина пролонгированного действия в большинстве своем созданы на принципе сочетания действующего вещества с биорастворимыми полимерами. Последние обеспечивают медленное высвобождение и всасывание теофиллина в желудочно-кишечном тракте. Предложено боле 20 таких препаратов в таблетках или капсулах, однократный прием которых создает и поддерживает терапевтическую концентрацию теофиллина в крови в течение 8—12 ч (вентакс — капсулы по 0,1, 0,2 и 0,3 г; ретафил — таблетки по 0,2 и 0,3 г; теобиолонг — таблетка по 0,1 г; теопэк — таблетка по 0,3 г; теотард — таблетки по 0,1, 0,2 и 0,3 г; и др.) или почти суток (теодур-24 — капсулы по 1,2 и 1,5 г; унифил — таблетки по 0,2 и 0,4 г; эуфилонг — капсулы по 0,25 и 0,375 г; и др). Для круглосуточного обеспечения бронхорасщиряющего эффекта эти препараты применяют соответственно 2 или 1 раз в сутки.

    Комбинированные препараты Б. с. обычно представляют собой сочетания представителей двух или всех трех выше описанных групп либо сочетание Б. с. с иными (например, противоаллергическими) средствами. Противопоказания к применению к каждому из препаратов в составе комбинации переносятся на всю комбинацию. Наиболее известные комбинированные препараты перечислены ниже.

    «Беродуал» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе (1 вдох) фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратория бромида 20 мкг. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма.

    «Бронхолитин» — сироп, в 125 мл которого содержатся эфедрина гидрохлорид 0,1 г и глауцина гидрохлорид (противокашлевое средство) 0,125 г, а также масло шалфея и лимонная кислота (по 0,125 г).

    «Дитэк» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 50 мкг фенотерола гидробромида и 1 мг кромогликата динатрия, препятствующего высвобождению медиаторов аллергии. Используется при бронхиальной астме.

    «Комбивент» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 120 мкг сальбутамола сульфата и 20 мкг ипратория бромида. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма.

    «Солутан» — водно-спиртовой раствор нескольких веществ, оказывающих бронхорасширяющее и отхаркивающее действие. В 1 мл содержатся, в частности, эфедрина гидрохлорида 1,75 мг, радобелина (алкалоид красавки) 0,1 мг, а также натрия йодид (0,1 г), масло укропное, сапонин, новокаин, горькоминдальная вода. Применяется внутрь (взрослым — от 10 до 30 капель после еды до 3 раз в день). Противопоказан при глаукоме и при сенсибилизации к какому-либо из ингредиентов.

    «Тео-Астахалин», а также его формы форте и CR (пролонгированного действия) — таблетки, содержащие сальбутамола соответственно 2, 4 и 4 мг теофиллина соответственно 100, 200 и 300 мг.

    «Теофедрин Н» — таблетки, содержащие эфедрин (0,02 г), теофиллин (0,1 г), кофеин (0,05 г), экстракт красавки (0,003 г), цитизин (0,0001 г), фенобарбитал (0,02 г), парацетамол (0,2 г). Исключением теобромина и заменой фенацетина и амидопирина на парацетамол отличается от предшествовавшего препарата «Теофедрин». Применяется при бронхоспазме любого происхождения. Взрослым назначают по 1/2 таблетки 1—3 раза в сутки. Противопоказан при артериальной гипертензии, стенокардии, экстрасистолии, тахикардии, глаукоме.

    «Эфатин» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в 0,1 мл (1 вдох) 0,5 мг эфедрина гидрохлорида и 0,2 мг атропина сульфата, а также новокаин (0,4 мг). Применяют для купирования бронхоспазма у взрослых (по 1—3 дозы на ингаляцию). Имеет те же противопоказания, что и «Теофедрин-Н».

    Тактика применения Б. с., несмотря на многочисленность научных и клинических исследований препаратов этой группы, еще не стала для клиницистов общепринятой системой основополагающих принципов. Сложившиеся во 2-й половине 20 в. рекомендации индивидуального (для данного больного) выбора препарата и способа его введения, а также учета фармакокинетики используемых Б. с. сочетались с практикой широкого и мало контролируемого применения их больными. В немалой степени этому способствовало рекламирование преимуществ вновь создаваемых Б. с., среди которых преобладали дозируемые аэрозоли адреномиметиков. При этом сам способ введения, предполагавший снижение эффектов резорбтивного действия, а также управляемое дозирование и особенно повышающаяся селективность в агонизме к b2-адренорецепторам способствовавали представлению об усиливающейся безопасности терапии, снижая соответственно необходимую настороженность. В результате переход от традиционного применения теофиллина и неизбирательных адреномиметиков на современную практику использования обогащенного арсенала Б. с. знаменовался повышением смертности от бронхиальной астмы, замеченным в ряде стран еще в 60—70-е гг., а также возрастанием частоты тяжелого течения этой болезни.

    В настоящее время есть достаточно оснований утверждать, что возросшие смертельные исходы обусловлены в большинстве своем не собственно удушьем, а фатальными расстройствами сердечного ритма вследствие передозировки адреномиметиков (или их сочетания с теофиллином либо с сердечными гликозидами, неоправданно вводимыми «в связи с тахикардией»). Соответственно известные сравнительные характеристики Б. с. дополнились еще одной — риском кардиальной смерти. Такой риск может оцениваться как высокий не только для неизбирательных адреномиметиков, но и для фенотерола (в Новой Зеландии этот препарат в 1989 г. был запрещен к применению у больных бронхиальной астмой), и для теофиллина. Однако сам факт меньшего риска смерти от применения полвека назад неизбирательных адреномиметиков внутрь (эфедрин) и в инъекциях (адреналин), т.е. с заведомым расчетом на бронхолитический эффект как часть общего адренергического действия, подсказывает, что исследование такого риска нельзя ограничить областью только свойств конкретного препарата (или конкретной группы Б. с.) без учета влияния способа его применения, который для адреномиметических Б. с. стал в основном ингаляционным. Именно такой способ прямой, по существу, аппликации адреномиметика на бронхиальные b2-адренорецепторы значительно ускоряет закономерное для применения любых средств медиаторного действия развитие тахифилаксии — утраты чувствительности рецептора к своим агонистам, особенно если период между ингаляциями становится меньшим, чем необходимый для полного восстановления функции рецептора после возбуждения. Возрастающая по степени тахифилаксия (вплоть до «блокады» рецепторов) при учащении ингаляций существенно видоизменяет картину основного заболевания (при бронхиальной астме свойственные ей очерченность и периодичность приступов практически исчезают), утяжеляет его течение. продолжение применения адреномиметиков приводит к их передозировке с генерализацией адренергических эффектов, стимуляцией сердечных функций и нарастанием потребности организма в кислороде при невозможности ее удовлетворения в условиях неликвидированной вентиляционной недостаточности, которая дополняется феноменом «шунтирования» неартериализованной крови в большой круг кровообращения из-за возбуждения адренорецепторов кровеносных сосудов дыхательных путей и легких, включая многочисленные здесь артериовенозные анастомозы.

Разрыв между потреблением и обеспечением тканей кислородом — основная причина нестабильности клеточных мембран и острого развития сердечных аритмий при очередном введении адреномиметика или препаратов теофиллина (суммарный аритмогенный эффект). Для теофиллина вероятность передозировки повысилась с применением пролонгированных форм. выраженная индивидуальная вариабельность метаболизма и элиминации теофиллина при использовании его в этих формах дополняется еще одной неопределенностью: предполагаемая равномерность всасывания этих препаратов реально достигается еще не во всех случаях. Соответственно адекватность дозирования, даже если пренебречь индивидуальной чувствительностью к препарату, затруднена и требует, как минимум, непосредственного отслеживания концентрации теофиллина в крови.

    В свете выше изложенного можно ожидать, что в ближайшие годы тактика применения Б. с. должна пересматриваться прежде всего в аспекте приоритета безопасности терапии. С этих позиций при обсуждении отдельных элементов тактики использования Б. с. следует выделить ряд положений.

    1. Показанием к применению Б. с. является не бронхиальная обструкция вообще, а лишь бронхоспазм, участвующий в ее патогенезе. Он имеет наибольшее значение при простом приступе бронхиальной астмы, меньшее, но еще существенное - при затяжном, однако при продолжительности приступа более 2 ч вероятность достаточного эффекта от применения Б. с. значительно снижается. У больных хроническим бронхитом ведущую роль бронхоспазма можно всегда предполагать при удушье, возникающем в ответ на резкие запахи, смену температуры вдыхаемого воздуха и другие формы раздражения дыхательных путей (рефлекторный бронхоспазм). В подобных случаях Б. с. могут применяться как для купирования, так и для профилактики приступов. На механизмы обструкции, связанные с аллергическим или инфекционным воспалением в стенках бронхов (конгестия, отек, инфильтрация клетками, дискриния бронхиальных желез), а также с бронхосклерозом, Б. с. не действуют. поэтому в случае преобладания этих механизмов применение Б. с. противопоказано; исключением может быть лишь пробное введение теофиллина при аллергическом воспалении.

    2. Выбор препарата для долговременного применения не может быть осуществлен только по результатам сравнительного исследования влияния разных Б. с. на показатели бронхиальной проходимости у данного больного, даже если одновременно определяются продолжительность эффекта сравниваемых средств и его «цена» по реакции сердечно-сосудистой системы (частота пульса, АД). Подобный подход, создавая впечатление научной обоснованности «индивидуального подбора препарата», может стать ложно ориентирующим, особенно для больных хроническим бронхитом. Последние отличаются выраженной динамичностью соотношения механизмов обструкции в разные дни (по образной характеристике обструктивной одышки Б.Е. Вотчалом — «день на день не приходится»). Соответственно «завтра» больной может оказаться вынужденным повторно и часто ингалировать рекомендованный препарат, не добиваясь эффекта, который «вчера» достигался всего одной ингаляцией. В подобных случаях рациональнее, вероятно, чередование разных Б. с. (и в разных лекарственных формах) и использование их индивидуально подобранных комбинаций, в т.ч. сочетаний со средствами других групп (например, противоаллергическими), что требует дополнительной работы с больным, обучению его субъективно определять варианты разных по природе состояний удушья, а при недостаточном успехе срочно обращаться к врачу.

    Для однократного купирования бронхоспазма могут быть использованы любые Б. с., но при рефлекторном бронхоспазме предпочтителен атровент (ипраториум бромид), при затяжном приступе бронхиальной астмы — эуфиллин. Для периодического использования (с целью купирования и профилактики бронхоспазма) с позиций безопасности терапии первым должен быть испробован атровент, практически не имеющий нежелательных последствий применения; вторым — теофиллин (в разных формах) и лишь затем сальбутамол и другие адреномиметики. Если атровент эффективен, но не полностью, то вторым препаратом может быть беродуал, однако достаточность эффекта последнего должна быть в такой разовой дозе, которая при ее удвоении не вызывает реакции пульса и АД.

    3. способ введения Б. с. не имеет значения лишь в случаях редкого их применения (1 раз в несколько дней). При необходимости ежедневного (особенно более 1 раза в день) использования Б. с. из группы адреномиметиков неингаляционным способам следует отдавать предпочтение.

    4. Частота применения Б. с., особенно при бронхиальной астме, не должна, по-видимому, превышать частоты возникающих приступов удушья. При этом ингаляции адреномиметиков желательно использовать не чаще 2 раз в неделю, используя при необходимости в промежутках неингаляционные способы введения тех же адреномиметиков или других Б. с. и их комбинаций. Установка на круглосуточную поддержку бронхолитического эффекта представляется неверной не только по причине весьма редкой действительной необходимости в этом, но и потому, что многоразовое применение в течение суток или использование пролонгированных форм Б. с. практически не могут не привести к тахифилаксии и наиболее вероятному следствию этого — передозировке Б. с. При учащении приступов в связи с обострением болезни их профилактику следует проводить применением не Б. с., а противоаллергических, противовоспалительных (вплоть до короткого использования ингаляций глюкокортикоидов) и иных средств лечения основного заболевания.

 

 

 

 

www.nedug.ru

Астма. Бронхорасширяющие препараты

Солопов В.Н. Астма. Как вернуть здоровье

Глава 2. Бронхорасширяющие препараты

Существующие в настоящее время бронхорасширяющие средства включают два класса фармакологических агентов: 1) адреностимуляторы, или адреномиметики (селективные и неселективные) и 2) холинолитики. Первые стимулируют бета-2-адренергические рецепторы, оказывая непосредственное бронхорасширяющее действие, а вторые — блокируют M-холинорецепторы (с которыми взаимодействует ацетилхолин, выделяющийся при возбуждении блуждающего нерва), предотвращая тем самым развитие спазма. Поэтому адреностимуляторы действуют достаточно быстро, достигая максимального эффекта уже через 15–20 мин, а холинолитики — достаточно медленно: пик эффективности наступает через 30–50 мин. Поэтому самостоятельного значения холинолитики не имеют и используются только в комбинации с адреномиметиками. Основные бронхорасширяющие субстанции и коммерческие продукты на их основе приведены в таблице.

Таблица. Основные бронхорасширяющие препараты

Действующеевещество Фармакологическаягруппа Коммерческоеназвание Форма выпуска
Фенотерол Бета-2-стимулятор Беротек Доз. аэрозоль
Альбутерол Бета-2-стимулятор Сальбутамол,Вентолин и пр. Доз. аэрозоль,таблетки
Тербуталин Бета-2-стимулятор Тербуталин,Бриканил Доз. аэрозоль,таблетки
Сельметерол Бета-2-стимулятордлительного действия Серевент Доз. аэрозоль
Формотерол Бета-2-стимулятордлительного действия Форадил Доз. аэрозоль
Орципреналин Неселективныйбета-стимулятор Астмопент,Алупент Доз. аэрозоль,таблетки
Изопротеренол Неселективныйбета-стимулятор Изадрин,Новодрин Раствордля ингаляций
Адреналин Неселективный альфа-и бета-стимулятор Бронкаид мисти пр. Доз. аэрозоль
Ипратропиумбромид Холинолитик Атровент,Трувент Доз. аэрозоль
Окситропиум Холинолитик Оксивент,Вентилат Доз. аэрозоль

Наиболее приемлемыми и относительно безопасными являются давно уже известные фенотерол, альбутерол и тербуталин — селективные стимуляторы бета-2-рецепторов. Многие из них выпускаются не только в виде дозированных аэрозолей, но и в виде растворов для ингаляций, а также в таблетированной форме. Однако применять таблетированные препараты рекомендуется только в случае невозможности ингаляционного введения, например у маленьких детей, так как вследствие более высокой дозировки в этой форме они вызывают кардиостимулирующий эффект. С какой целью выпускаются растворы для ингаляций лично мне не совсем понятно, так как механизм действия всех бронхорасширяющих средств ЭКСТРАБРОНХИАЛЬНЫЙ (об этом мы поговорим ниже).Основная проблема, с которой сталкивается каждый больной при появлении первых приступов удушья или затрудненного дыхания, — какой бронхорасширяющий препарат лучше выбрать? Если это приходится делать самостоятельно, поступать следует однозначно: ВЫБРАТЬ ЛЮБОЙ ИЗ ТРЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ, СОДЕРЖАЩИХ БЕТА-2-СТИМУЛЯТОРЫ, ПОСКОЛЬКУ ВСЕ ОНИ ПРАКТИЧЕСКИ В ОДИНАКОВОЙ СТЕПЕНИ ЭФФЕКТИВНЫ, ТАК ЖЕ КАК И ВСЕ В НЕКОТОРЫХ СИТУАЦИЯХ ОПАСНЫ.Эффективны потому, что, расслабляя бронхиальную мускулатуру, они снимают приступ удушья. Опасны потому, что при определенных условиях (мы о них уже говорили) они могут привести больного, мягко говоря, к неприятностям.Недопустимо выбирать для самостоятельного (а значит, и бесконтрольного) использования препараты, содержащие сельметерол и формотерол: они обладают более продолжительным действием и поэтому применять их можно только по рекомендации и под наблюдением врача — специалиста по лечению астмы.И до настоящего времени в аптечной сети нередко встречаются бронхорасширяющие препараты первого поколения, содержащие изопротеренол и орципреналин. В отличие от бета-2-стимуляторов, они не являются селективными и вызывают сильное сердцебиение. Поэтому использовать эти препараты следует только в случае отсутствия современных бронхорасширяющих средств, с большой осторожностью, особенно у лиц преклонного возраста и с сердечной патологией (ИБС, легочное сердце и пр.).Таким образом, количество реально используемых бронхорасширяющих средств довольно ограничено: пять селективных бета-2-стимуляторов и два холинолитика. Кажущееся изобилие в аптеках обусловлено лишь наличием большого количества совершенно идентичных препаратов под разными коммерческими названиями.Все вышеуказанные аэрозоли в обычных терапевтических дозах по эффективности бронхорасширяющего действия примерно одинаковы, и поэтому нет необходимости использовать одновременно несколько бронхорасширяющих препаратов, как это часто практикуется многими больными. Если какой-либо из препаратов вызывает побочные действия (обычно это сердцебиение, мышечная дрожь и реже — неприятные ощущения за грудиной), его можно безболезненно заменить другим. Если вы заметили, в таблице один из препаратов выделен: БРОНКАИД МИСТ. На сегодняшний день он и его аналоги на основе адреналина — самые безопасные бронхорасширяющие аэрозоли для снятия приступов. Однако в России они не зарегистрированы и не продаются. Об этом аэрозоле я уже рассказал ранее в главе, посвященной прогнозу астмы. Выпускаются и другие коммерческие аналоги селективных адреномиметиков, а также препараты на основе других субстанций, но особого практического значения последние не имеют.Что касается холинолитиков, то, как я уже сказал, самостоятельно они не применяются, а используются только в комбинации с бета-стимуляторами. Существуют и готовые комбинированные препараты, содержащие бета-2-стимулятор и холинолитик (например, беродуал).Особое внимание больным следует всегда обращать на правильность применения дозированных ингаляторов, так как при небрежном их использовании значительно снижается эффективность и продолжительность лекарственного действия, что нередко приводит к необходимости более частых ингаляций. Как же правильно пользоваться дозированными аэрозолями?Во-первых, аэрозоль необходимо вдыхать сидя или стоя, а во-вторых, соблюдать определенную последовательность действий:

  • энергично встряхнуть несколько раз баллончик с аэрозолем;
  • сложив губы «трубочкой», сделать спокойный (но «шумный») и максимально ПОЛНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ РОТ;
  • поднять голову вверх, взять мундштук в рот, ПЛОТНО ОБХВАТИТЬ ЕГО ГУБАМИ;
  • делая БЫСТРЫЙ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ ВДОХ, нажать в начале (в первой трети) вдоха на головку клапана распылителя и, продолжая ВДОХ, максимально ПОЛНО и ГЛУБОКО ввести аэрозоль в дыхательные пути.
  • вдохнув аэрозоль, задержать дыхание на 10–12 сек и затем сделать СПОКОЙНЫЙ ВЫДОХ ЧЕРЕЗ НОС.

Выполнив эти маневры, вы получите одну ингаляционную дозу препарата. В случае если вам назначено на один прием более 1 дозы, необходимо повторить вышеописанную процедуру соответственно количеству доз. Следует особенно запомнить последнее правило: ПРИ ВДЫХАНИИ АЭРОЗОЛЯ НЕЛЬЗЯ НАЖИМАТЬ ГОЛОВКУ КЛАПАНА РАСПЫЛИТЕЛЯ БОЛЕЕ ОДНОГО РАЗА.Довольно часто при приступе удушья больной не в состоянии правильно вдохнуть аэрозоль. Ничего страшного в этом нет. Для того чтобы аэрозоль оказал минимальное бронхорасширяющее действие, достаточно, чтобы он попал в верхние дыхательные пути (гортань, трахею, носоглотку) или даже просто в рот. Это связано с его ЭКСТРАБРОНХИАЛЬНЫМ механизмом действия: лекарственный препарат, попав на слизистую полости рта или дыхательных путей, всасывается в кровь и с током крови проникает в гладкую мускулатуру дыхательного тракта, вызывая ее расслабление. Правильное выполнение маневра при ингаляции аэрозоля обеспечивает более быстрое и максимальное бронхорасширяющее действие.Существует множество рекомендаций по применению бронхорасширяющих аэрозолей в течение суток. Наиболее приемлемым является профилактический их прием для поддержания нормальной бронхиальной проходимости путем предотвращения приступов затрудненного дыхания или удушья 3–4 (но не более!) раза в день через равные промежутки времени. Если, несмотря на регулярное использование через каждые 4–6 часов одной-двух ингаляционных доз препарата, приступы все же возникают, то это означает, что астма выходит из-под контроля и требуется вмешательство врача.Многие врачи и пациенты считают, что снижение эффективности бронхорасширяющих дозированных аэрозолей наступает вследствие привыкания к ним. Это является заблуждением и абсолютно неверно: ПРИВЫКАНИЕ К ДОЗИРОВАННЫМ АЭРОЗОЛЯМ НЕ РАЗВИВАЕТСЯ. Снижение эффективности этих лекарств происходит вследствие того, что в результате изменения ситуации в дыхательных путях к спазму бронхиальной мускулатуры присоединяется воспалительный отек слизистой, аналогичный отеку слизистой носа при ОРВИ (а синтетические бронхорасширяющие аэрозоли этот отек снять не могут). К этому присоединяется и обтурация (закупорка) бронхов мокротой. А главной причиной возникновения подобной ситуации может быть как нерегулярное применение бронхорасширяющих аэрозолей или полный отказ от них, так и чрезмерное, бесконтрольное злоупотребление этими препаратами. Постоянный спазм вследствие нерегулярного приема ингаляторов на фоне рецидива воспалительного процесса (обычной простуды или вирусной инфекции) приводит к нарушению работы слизистого эскалатора, о котором я рассказывал в первой части. И как в метро при большом потоке пассажиров и плохой работе эскалатора возникает затор, так и при астме просвет бронхиального дерева закупоривается слизистыми пробками. Поэтому еще раз повторяю: УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ПРЕПАРАТАХ, СНИЖЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЗНАКОМ ПРИВЫКАНИЯ К НИМ, А СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ О ТОМ, ЧТО БОЛЕЗНЬ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНИВШЕЙСЯ СИТУАЦИИ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ ВЫШЛА ИЗ-ПОД КОНТРОЛЯ И НЕОБХОДИМО ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВРАЧА!Помимо вышеперечисленных препаратов выпускается ряд комбинированных сложных средств (таблеток и микстур) на основе неселективных адреномиметиков, например эфедрина или аналогичных веществ. Эффективность их определяется тем, что помимо бронхорасширяющего действия они уменьшают отек слизистой бронхов. При этом, однако, вследствие своей неселективности они нередко вызывают сердцебиение и повышение артериального давления, что ограничивает длительность их приема и круг лиц, которым они могут назначаться. Поэтому применение препаратов в ингаляционной форме на основе адреналина более предпочтительно.Кроме бронхорасширяющего действия сложные микстуры и таблетки обладают незначительным отхаркивающим эффектом. Следует иметь в виду, что некоторые комбинированные сложные средства содержат еще и нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП) и поэтому противопоказаны больным с аспириновой формой бронхиальной астмы, так как вызывают удушье.Еще 10–12 лет назад в лечении астмы в качестве бронхорасширяющих препаратов широко применялись производные теофиллина: аминофиллин или эуфиллин, а также его пролонгированные формы — теодур и другие (отечественные варианты — теопек, дурофиллин). С начала 90-х гг. отношение к ним изменилось: выяснилось, что по сравнению с бета-2-агонистами бронхорасширяющий эффект от их назначения минимальный, а количество побочных действий — максимальное.Теофиллины пролонгированного действия опасны и тем, что концентрация их в крови больного может непредсказуемо меняться, вызывая и непредсказуемые последствия. Многие врачи, из тех, кто не раз оказывал неотложную помощь больным астмой, могут мне возразить, что нередко препараты теофиллина снимают приступ одышки и удушья даже тогда, когда аэрозоли, содержащие бета-стимуляторы, неэффективны. Как же это объяснить? Как уже говорилось, в случае выраженного нарушения проходимости бронхов снижение вентиляции, или поступления воздуха в легкие, приводит к нарушениям газообмена и кислородной недостаточности. В свою очередь, пониженная вентиляция и недостаток кислорода в альвеолярном воздухе «запускают» рефлекс Эйлера-Лильестранда (альвеолокапиллярный рефлекс), проявляющийся вазоконстрикцией (сужением сосудов) легочного круга кровообращения. Результат вазоконстрикции — резкое повышение давления крови в легочном круге кровообращения, сопровождающееся выраженной одышкой. Одышка и выслушиваемые в легких хрипы нередко трактуются врачом как проявление бронхоспазма, хотя могут быть следствием и других механизмов обструкции. В таких ситуациях введение эуфиллина нормализует давление в легочном круге кровообращения и одышка исчезает, что расценивается как устранение спазма бронхов. Но в подобных случаях эффективность эуфиллина связана с его способностью воздействовать на сердечно-сосудистую, а не на бронхиальную систему. Именно поэтому частый или бесконтрольный прием эуфиллина (так же как и неселективных адреномиметиков) приводит к побочным реакциям: сердцебиению, нарушению функции желудочно-кишечного тракта и пр. При этом уменьшение одышки при полной неэффективности воздействия на бронхиальную обструкцию может длительно маскировать прогрессирование астмы.А чтобы это не воспринималось как мое личное мнение, цитирую текст доклада «Глобальная стратегия…». «Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуется МОНИТОРИРОВАНИЕ его концентрации (в крови) и строгое соблюдение дозировки… При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота. Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, больной может даже умереть…» (с. 642). Так что, терапевты, бесконтрольно назначающие таблетки эуфиллина и пролонгированного теофиллина, подумайте над этим!В этой связи препараты теофиллина следует назначать ограниченно, по строгим показаниям: астматикам с гипертензией большого или малого круга, при оказании неотложной помощи (в парентеральной форме) и в случае невозможности применения или отсутствия других, более эффективных препаратов. Ну а в нашей стране не столь давнее начало промышленного производства довольно посредственных аналогов зарубежного теофиллина длительного действия (15–20-летней давности) демагогически декларируется как последнее достижение науки. Но это тема отдельного разговора.

Индивидуальный подбор бронхорасширяющих средств

Выбор бронхорасширяющих препаратов осуществляется в зависимости от реакции бронхиального дерева на фармакологические тесты. При наличии высокого положительного ответа на бета-2-агонисты наиболее приемлемым является 3–4-разовое назначение короткодействующих ингаляторов (беротек, сальбутамол, вентолин и др.) через равные промежутки времени: подобная тактика позволяет больному, не дожидаясь появления приступов удушья или затрудненного дыхания, осуществлять их эффективную профилактику. Если, несмотря на 3–4-разовый прием этих препаратов, затруднение дыхания или удушье все же появляется, необходимо использовать препараты с более длительным бронхорасширяющим действием: комбинации бета-2-агонистов с холинолитиками (сальбутамол + атровент, беродуал и пр.) или длительно действующие бета-2-агонисты: сельметерол или формотерол. В фазе обострения заболевания нередко хороший бронхорасширяющий эффект достигается сочетанием селективных симпатомиметиков (беротека, сальбутамола) с комбинированными препаратами, содержащими эфедрин или его аналоги (например, бронхолитин или солутан). Однако в этих случаях лечение должно проходить под наблюдением врача и не превышать 2–3 недель.При слабом положительном ответе на селективные симпатомиметики их назначают только для профилактики бронхоконстрикторных реакций перед ингаляцией кортикостероидов или интала, поскольку даже незначительное нарушение проходимости дыхательных путей ухудшает их проникновение, снижая эффективность противовоспалительного и противоаллергического действия. Дополнительно в течение суток бронходилататоры могут назначаться ситуационно — для снятия приступов удушья или затрудненного дыхания. ПРИ ЭТОМ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО ИНГАЛЯЦИЙ НЕ ДОЛЖНО ПРЕВЫШАТЬ 4–5 ДОЗ В СУТКИ (В РАСЧЕТЕ НА КОРОТКОДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ — БЕРОТЕК, САЛЬБУТАМОЛ). При появлении затруднений дыхания или приступов в ночное время наиболее целесообразна ингаляция на ночь 1–2 доз беродуала (или соответствующих комбинаций симпатомиметика с холинолитиком). В случае неэффективности этой попытки можно попробовать ингаляцию симпатомиметика и холинолитика сочетать с дополнительным приемом на ночь пролонгированного теофиллина (но только по назначению врача!). У БОЛЬНЫХ С ОТСУТСТВИЕМ ИЛИ НИЗКИМ ОТВЕТОМ НА БЕТА-2-СТИМУЛЯТОРЫ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (СЕЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ), ПОСКОЛЬКУ ИХ НАЗНАЧЕНИЕ, ПО ИМЕЮЩИМСЯ ДАННЫМ, МОЖЕТ МАСКИРОВАТЬ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ.При назначении бронхорасширяющих препаратов врач должен предостеречь пациента от двух крайностей: при хорошей реакции на бета-2-стимуляторы — от нерегулярности их приема, а при плохой реакции — от чрезмерного их использования. У многих больных и даже некоторых врачей существует мнение как о привыкании к этим препаратам, так и об их вредности при регулярном приеме. Этот миф родился в период господства теории бета-блокады. Исследованиями последних лет установлено, что в количестве 3–4 ингаляционных доз в сутки эти препараты абсолютно безвредны, и при их применении в рекомендуемых дозировках так называемого эффекта десенситизации — снижения чувствительности к бета-2-стимуляторам (скорее, надуманного, чем корректно доказанного) — не развивается. Польза же от систематических ингаляций заключается в том, что, поддерживая проходимость дыхательных путей на оптимальном уровне, они обеспечивают нормальный бронхиальный дренаж, препятствуя тем самым прогрессированию обструкции и ухудшению заболевания.И врач, и пациент должны запомнить следующее: ЕСЛИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ АЭРОЗОЛЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ СНИЖЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ ПОВЫШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИНГАЛЯЦИЯХ, ЭТО ОЗНАЧАЕТ, ЧТО В БРОНХИАЛЬНОМ ДЕРЕВЕ НАРАСТАЕТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК ИЛИ ОБТУРАЦИЯ СЛИЗЬЮ. В подобной ситуации необходимо принимать экстренные меры. А избежать этого можно было бы при регулярном (но не частом) использовании аэрозольных препаратов на основе адреналина. Но, к сожалению, ни одно из подобных средств не зарегистрировано и не применяется в России.

Астма центр 'Астма Сервис' - лечение астмы (495) 472-46-03

kniga.astma.ru

Бронхорасширяющие средства - это... Что такое Бронхорасширяющие средства?

лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. В эту группу не включают средства, бронхорасширяющий эффект которых обусловлен действием на вызывающие бронхиальную обструкцию патологические процессы, например, на воспаление, аллергию (глюкокортикоиды, кетотифен и др.). Тонус бронхиальных мышц формируется балансом констрикторных влияний (через аденозиновые и м-холинорецепторы бронхов) и дилатирующих — главным образом через цАМФ, количество которого в бронхиальных мышцах определяется соотношением его синтеза (стимулируемого возбуждением β2-адренорецепторов) и распада под влиянием фосфодиэстеразы. Соответственно Б. с. представлены в основном препаратами трех следующих групп: 1) β2-адреномиметики, 2) м-холинолитики, 3) производные ксантина — миотропные спазмолитики, блокирующие бронхоконстрикторные эффекты аденозина и ингибирующие фосфодиэстеразу. Адреномиметики составляют наибольшее число препаратов, используемых в качестве Б. с. Применяются и неизбирательные α+β-адреномиметики адреналин (для купирования приступа удушья) и эфедрин, и влияющие на β1+β2-адренорецепторы изадрин и орципреналин (см. Адреномиметические средства), но ведущее место среди препаратов этой группы занимают селективные β2-адреностимуляторы гексопреналин, сальбутамол, савентол, сальметерол, тербуталин, фенотерол, формотерол. В отличие от эфедрина и изадрина, селективные β2-адреномиметики при правильном их применении в дозах, устраняющих бронхоспазм, значительно меньше изменяют частоту пульса, АД и другие функции, связанные с возбуждением β1- и α1-адренорецепторов (см. Рецепторы). Селективность бронхорасширяющего действия дополнительно повышается применением этих средств в форме дозированных ингаляций их аэрозолей из баллонов или порошка из специальных распылителей (спинхалер, турбухалер), что ограничивает общую резорбцию адреномиметика, но при неправильном проведении ингаляций всасывание его из полости рта может значительно ослабить это преимущество. С повышением дозы селективность действия всех препаратов уменьшается. Общими противопоказаниями к применению Б. с. из группы адреномиметиков являются возраст до 2 лет, тахикардия, экстрасистолия, аортальный стеноз, глаукома, гипертиреоз, нестабильный сахарный диабет, первый триместр беременности. Гексопреналин (ипрадол) — таблетки по 0,5 мг, дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,25 мг), ампулы по 2 мл (5 мг), сироп для детей (0,125 мг в 5 мл). Применение: 1—2 ингаляции или 1—2 таблетки внутрь до 3 раз в день; у детей — по прилагаемой схеме в зависимости от возраста. Сальбутамол (вентолин, саламол и др.) — таблетки по 2 и 4 мг (препарат пролонгированного действия вольмакс — по 4 и 8 мг), порошок для ингаляций из спинхалера (1 доза — 0,2 или 0,4 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,1 мг), растворы для ингаляций и инъекций (1 мг в 1 мл). Ингалируют препарат по 1—2 вдоха (эффект проявляется через 5—10 мин) не более 6 раз в сутки; внутрь применяют по 8—16 мг в сутки. Сальбутамол считается высоко селективным β2-адреностимулятором, однако тахикардия и тремор при передозировке встречаются на практике нередко; возможны также головная боль, тошнота, рвота. Входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Комбивент» (см. ниже).

Савентол (сальтос) — производное сальбутамола; отечественный препарат пролонгированного действия (до 7—9 ч) в форме таблеток с постепенным, как у вольмакса, осмотически управляемым высвобождением действующего вещества (6 мг) в желудочно-кишечном тракте из ядра таблетки. Применение: по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Сальметерол (сальметер, серевент) — самый селективный агонист β2-адренорецепторов бронхов, снижающий также выделение лаброцитами гистамина, лейкотриенов, простагландина D2, способствующих бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой. Выпускается в форме дозируемого аэрозоля (1 доза — 25 или 50 мкг). Бронхорасширяющий эффект проявляется через 5—10 мин после ингаляции и длится до 12 ч в связи с особенностями строения молекулы сальметерола, активная часть которой долго взаимодействует с рецептором, благодаря глубокому проникновению другой ее части в гидрофобную область клеточной мембраны. Применение: по 1—2 ингаляции 2 раза в сутки. Сальметерол гидролизируется в печени и медленно (до 170 ч) элиминируется из организма через желудочно-кишечный тракт (около 60%) и почками. Несмотря на высокую селективность препарата, тахикардия и тремор, как признаки передозировки, наблюдаются в 2—3% случаев при ингаляциях по 50 мкг и в 7—8% — при ингаляциях по 100 мкг.

Тербуталин (бриканил) — таблетки по 2,5 и 5 мг, раствор для инъекций (ампулы — 0,5 мг в 1 мл), порошок для ингаляций в турбухалере (1 доза — 0,5 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,25 мг). После ингаляции препарата бронхорасширяющий эффект развивается через 5—10 мин и длится до 4—41/2 ч. Применение: 1—2 вдоха аэрозоля до 4 раз в сутки; внутрь— по 2,5—5 мг до 3 раз в сутки.

Фенотерол (беротек) чаще других селективных β2-адреномиметиков вызывает β1-адренергические эффекты, приближаясь в этом действии к орципреналину. Выпускается в таблетках (5 мг), концентрированных растворах для инфузии, дозированных порошках (0,2 мг) и дозируемых аэрозолях (1 доза — 0,1 или 0,2 мг) для ингаляций. бронхорасширяющий эффект развивается через 5 мин после ингаляции и длится до 6—8 ч.

Формотерол в связи с особенностями химического строения оказывает продолжительный бронхорасширяющий эффект (от 8 до 12 ч) после приема как внутрь (таблетки по 20, 40 и 80 мг), так и в ингаляциях (дозируемый аэрозоль по 12 мкг). По некоторым данным, формотерол уменьшает высвобождение биологически активных веществ из лаброцитов и базофилов, повышает мукоцилиарный клиренс, способен усиливать эффект ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов. м-Холинолитики имели ограниченное применение в качестве Б. с. из-за неблагоприятного влияния на мукоцилиарный клиренс и иных проявлений генерализованной блокады м-холинорецепторов (тахикардия, мидриаз, сухость во рту и т.д.), включая центральные холинолитические эффекты. Основными показаниями к их использованию были бронхоспазм, вызванный применением β-адреноблокаторов или отравлением веществами холиномиметического действия, либо выраженный индивидуальный бронходилатирующий эффект атропина, выявляемый у больного при проведении фармакологических тестов. При этом предпочтение отдавалось применению метацина, не проникающего через гематоэнцефалический барьер (см. Холиноблокирующие средства), или ингаляционному способу введения атропина (мелкодисперсного аэрозоля), если отсутствовали основные противопоказания — глаукома, задержка мочеиспускания (в частности, при аденоме предстательной железы), тахикардия, трудное отхождение вязкой мокроты.

Более широкое использование в качестве Б. с. получили вновь созданные м-холинолитики, не проникающие в ц.н.с. и практически лишенные резорбтивного действия при ингаляционном применении из-за плохого всасывания. К ним относятся ипраториум бромид (изопропиловый дериват атропина) и близкий к нему по химическому строению отечественный препарат тровентол.

Ипраториум бромид (атровент) — дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,02 мг) и дозированный порошок (0,2 мг в капсуле) для ингаляций. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции развивается медленно (в течение 30 мин), достигает максимума через 2 ч и продолжается около 6 ч. Препарат эффективен как при бронхоспазме (особенно рефлекторном) у больных бронхитом, так и при простом приступе бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты практически отсутствуют; возможны жалобы на некоторую сухость и горький вкус во рту. отмечены преимущества использования препарата у пожилых больных. При попадании аэрозоля в глаза возможны нарушения аккомодации и повышение внутриглазного давления (у страдающих глаукомой). Применение: ингаляции по 1—2 дозы до 3 раз в сутки.

Тровентол (трувент) — дозируемый аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,04 или 0,08 мг). По своим свойствам и действию аналогичен атровенту.

Производные ксантина являются неконкурентными лигандами аденозиновых рецепторов А1 и А2. Они повышают активность А2-рецепторов (сниженную при бронхиальной астме) и блокируют опосредующие бронхоконстрикцию А1-рецепторы. Этот эффект дополняется ингибицией фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в клетках цАМФ (как и при применении β-адреномиметиков) и бронходилатации. Кроме того, производные ксантина возбуждают ц.н.с., дыхательный центр, улучшают нарушенную сократимость диафрагмальной мышцы, усиливают выход из надпочечников адреналина, повышая уровень β-адренергических процессов в организме, тормозят выделение лаброцитами медиаторов аллергии. Улучшают капиллярное кровоснабжение головного мозга, увеличивают работу сердца (одновременно расширяя коронарные артерии) и его потребность в кислороде, усиливают диурез. В качестве Б. с. используются главным образом теофиллин (в разных лекарственных формах) и его производные (дипрофиллин). Различают короткодействующие препараты этой группы (эуфиллин, дипрофиллин, теофиллин в порошке) и препараты теофиллина пролонгированного действия. Все они метаболизируются в печени и выводятся (частично в неизменном виде) почками; проникают через плаценту и в грудное молоко. В случае передозировки могут вызвать тошноту, рвоту, возбуждение, судороги, желудочковую экстрасистолию. Общими противопоказаниями к их применению являются эпилепсия, экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, субаортальный стеноз, гипертиреоз, беременность, период грудного вскармливания ребенка. С осторожностью их применяют у детей, у больных язвенной болезнью, при нарушении функций печени и почек, а также на фоне применения сердечных гликозидов (суммация аритмогенного действия). Эуфиллин — препарат теофиллина в сочетании с 1,2-этилендиамином, способствующим растворимости теофиллина в воде. При приеме внутрь он раздражает желудок и хуже всасывается, чем теофиллин (всасывание улучшается при приеме препарата в спиртовом растворе), но водорастворимость позволила создать формы для парентерального введения. Выпускается в таблетках по 0,15 г, в виде 2,4%-го р-ра в ампулах по 10 мл для внутривенного введения и 24%-го р-ра в ампулах по 1 мл (содержащих в препарате «диафиллин» также 0,01 г анестезина) — только для внутримышечного введения. Используют эуфиллин главным образом внутривенно (медленно) для купирования бронхоспазма. Бронхорасширяющий эффект проявляется в первые 10 мин после введения и продолжается 2—4 ч. Внутримышечное применение несущественно изменяет продолжительность действия.

Дипрофиллин, или 7-(2,3-диоксипропил)-теофиллин, выпускается в таблетках по 0,2 г, в виде 10%-го р-ра в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения (для медленного внутривенного введения содержимое ампулы разводят в 15 мл воды для инъекций) и в форме ректальных свечей по 0,5 г. В отличие от эуфиллина препарат не раздражает ткани и может использоваться для профилактики бронхоспазма днем (прием внутрь) и ночью (применение в свечах).

Теофиллин — алкалоид, содержащийся в кофе, листьях чая и получаемый синтетически. Выпускается порошком и в свечах (по 0,2 г). Умеренно раздражает слизистые оболочки. При приеме внутрь быстро всасывается; бронхорасширяющий эффект проявляется примерно через 30 мин, достигает максимума через 90—120 мин и длится 3—4 ч. Для профилактики бронхоспазма применяется в разовой дозе 2,5—3 мг/кг массы тела до 4 раз в сутки (на первый прием рекомендуется «насыщающая» доза из расчета 4—5 мг/кг). В форме ректальных свечей теофиллин всасывается быстрее, бронходилатация наступает раньше, но повышается опасность передозировки. Теофиллин входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Теофедрин-Н» и др. (см. ниже).

Препараты теофиллина пролонгированного действия в большинстве своем созданы на принципе сочетания действующего вещества с биорастворимыми полимерами. Последние обеспечивают медленное высвобождение и всасывание теофиллина в желудочно-кишечном тракте. Предложено боле 20 таких препаратов в таблетках или капсулах, однократный прием которых создает и поддерживает терапевтическую концентрацию теофиллина в крови в течение 8—12 ч (вентакс — капсулы по 0,1, 0,2 и 0,3 г; ретафил — таблетки по 0,2 и 0,3 г; теобиолонг — таблетка по 0,1 г; теопэк — таблетка по 0,3 г; теотард — таблетки по 0,1, 0,2 и 0,3 г; и др.) или почти суток (теодур-24 — капсулы по 1,2 и 1,5 г; унифил — таблетки по 0,2 и 0,4 г; эуфилонг — капсулы по 0,25 и 0,375 г; и др). Для круглосуточного обеспечения бронхорасщиряющего эффекта эти препараты применяют соответственно 2 или 1 раз в сутки. Комбинированные препараты Б. с. обычно представляют собой сочетания представителей двух или всех трех выше описанных групп либо сочетание Б. с. с иными (например, противоаллергическими) средствами. Противопоказания к применению к каждому из препаратов в составе комбинации переносятся на всю комбинацию. Наиболее известные комбинированные препараты перечислены ниже. «Беродуал» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе (1 вдох) фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратория бромида 20 мкг. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма. «Бронхолитин» — сироп, в 125 мл которого содержатся эфедрина гидрохлорид 0,1 г и глауцина гидрохлорид (противокашлевое средство) 0,125 г, а также масло шалфея и лимонная кислота (по 0,125 г).

«Дитэк» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 50 мкг фенотерола гидробромида и 1 мг кромогликата динатрия, препятствующего высвобождению медиаторов аллергии. Используется при бронхиальной астме.

«Комбивент» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 120 мкг сальбутамола сульфата и 20 мкг ипратория бромида. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма.

«Солутан» — водно-спиртовой раствор нескольких веществ, оказывающих бронхорасширяющее и отхаркивающее действие. В 1 мл содержатся, в частности, эфедрина гидрохлорида 1,75 мг, радобелина (алкалоид красавки) 0,1 мг, а также натрия йодид (0,1 г), масло укропное, сапонин, новокаин, горькоминдальная вода. Применяется внутрь (взрослым — от 10 до 30 капель после еды до 3 раз в день). Противопоказан при глаукоме и при сенсибилизации к какому-либо из ингредиентов.

«Тео-Астахалин», а также его формы форте и CR (пролонгированного действия) — таблетки, содержащие сальбутамола соответственно 2, 4 и 4 мг теофиллина соответственно 100, 200 и 300 мг.

«Теофедрин Н» — таблетки, содержащие эфедрин (0,02 г), теофиллин (0,1 г), кофеин (0,05 г), экстракт красавки (0,003 г), цитизин (0,0001 г), фенобарбитал (0,02 г), парацетамол (0,2 г). Исключением теобромина и заменой фенацетина и амидопирина на парацетамол отличается от предшествовавшего препарата «Теофедрин». Применяется при бронхоспазме любого происхождения. Взрослым назначают по 1/2 таблетки 1—3 раза в сутки. Противопоказан при артериальной гипертензии, стенокардии, экстрасистолии, тахикардии, глаукоме.

«Эфатин» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в 0,1 мл (1 вдох) 0,5 мг эфедрина гидрохлорида и 0,2 мг атропина сульфата, а также новокаин (0,4 мг). Применяют для купирования бронхоспазма у взрослых (по 1—3 дозы на ингаляцию). Имеет те же противопоказания, что и «Теофедрин-Н».

Тактика применения Б. с., несмотря на многочисленность научных и клинических исследований препаратов этой группы, еще не стала для клиницистов общепринятой системой основополагающих принципов. Сложившиеся во 2-й половине 20 в. рекомендации индивидуального (для данного больного) выбора препарата и способа его введения, а также учета фармакокинетики используемых Б. с. сочетались с практикой широкого и мало контролируемого применения их больными. В немалой степени этому способствовало рекламирование преимуществ вновь создаваемых Б. с., среди которых преобладали дозируемые аэрозоли адреномиметиков. При этом сам способ введения, предполагавший снижение эффектов резорбтивного действия, а также управляемое дозирование и особенно повышающаяся селективность в агонизме к β2-адренорецепторам способствовавали представлению об усиливающейся безопасности терапии, снижая соответственно необходимую настороженность. В результате переход от традиционного применения теофиллина и неизбирательных адреномиметиков на современную практику использования обогащенного арсенала Б. с. знаменовался повышением смертности от бронхиальной астмы, замеченным в ряде стран еще в 60—70-е гг., а также возрастанием частоты тяжелого течения этой болезни. В настоящее время есть достаточно оснований утверждать, что возросшие смертельные исходы обусловлены в большинстве своем не собственно удушьем, а фатальными расстройствами сердечного ритма вследствие передозировки адреномиметиков (или их сочетания с теофиллином либо с сердечными гликозидами, неоправданно вводимыми «в связи с тахикардией»). Соответственно известные сравнительные характеристики Б. с. дополнились еще одной — риском кардиальной смерти. Такой риск может оцениваться как высокий не только для неизбирательных адреномиметиков, но и для фенотерола (в Новой Зеландии этот препарат в 1989 г. был запрещен к применению у больных бронхиальной астмой), и для теофиллина. Однако сам факт меньшего риска смерти от применения полвека назад неизбирательных адреномиметиков внутрь (эфедрин) и в инъекциях (адреналин), т.е. с заведомым расчетом на бронхолитический эффект как часть общего адренергического действия, подсказывает, что исследование такого риска нельзя ограничить областью только свойств конкретного препарата (или конкретной группы Б. с.) без учета влияния способа его применения, который для адреномиметических Б. с. стал в основном ингаляционным. Именно такой способ прямой, по существу, аппликации адреномиметика на бронхиальные β2-адренорецепторы значительно ускоряет закономерное для применения любых средств медиаторного действия развитие тахифилаксии — утраты чувствительности рецептора к своим агонистам, особенно если период между ингаляциями становится меньшим, чем необходимый для полного восстановления функции рецептора после возбуждения. Возрастающая по степени тахифилаксия (вплоть до «блокады» рецепторов) при учащении ингаляций существенно видоизменяет картину основного заболевания (при бронхиальной астме свойственные ей очерченность и периодичность приступов практически исчезают), утяжеляет его течение. продолжение применения адреномиметиков приводит к их передозировке с генерализацией адренергических эффектов, стимуляцией сердечных функций и нарастанием потребности организма в кислороде при невозможности ее удовлетворения в условиях неликвидированной вентиляционной недостаточности, которая дополняется феноменом «шунтирования» неартериализованной крови в большой круг кровообращения из-за возбуждения адренорецепторов кровеносных сосудов дыхательных путей и легких, включая многочисленные здесь артериовенозные анастомозы. Разрыв между потреблением и обеспечением тканей кислородом — основная причина нестабильности клеточных мембран и острого развития сердечных аритмий при очередном введении адреномиметика или препаратов теофиллина (суммарный аритмогенный эффект). Для теофиллина вероятность передозировки повысилась с применением пролонгированных форм. выраженная индивидуальная вариабельность метаболизма и элиминации теофиллина при использовании его в этих формах дополняется еще одной неопределенностью: предполагаемая равномерность всасывания этих препаратов реально достигается еще не во всех случаях. Соответственно адекватность дозирования, даже если пренебречь индивидуальной чувствительностью к препарату, затруднена и требует, как минимум, непосредственного отслеживания концентрации теофиллина в крови.

В свете выше изложенного можно ожидать, что в ближайшие годы тактика применения Б. с. должна пересматриваться прежде всего в аспекте приоритета безопасности терапии. С этих позиций при обсуждении отдельных элементов тактики использования Б. с. следует выделить ряд положений.

1. Показанием к применению Б. с. является не бронхиальная обструкция вообще, а лишь бронхоспазм, участвующий в ее патогенезе. Он имеет наибольшее значение при простом приступе бронхиальной астмы, меньшее, но еще существенное - при затяжном, однако при продолжительности приступа более 2 ч вероятность достаточного эффекта от применения Б. с. значительно снижается. У больных хроническим бронхитом ведущую роль бронхоспазма можно всегда предполагать при удушье, возникающем в ответ на резкие запахи, смену температуры вдыхаемого воздуха и другие формы раздражения дыхательных путей (рефлекторный бронхоспазм). В подобных случаях Б. с. могут применяться как для купирования, так и для профилактики приступов. На механизмы обструкции, связанные с аллергическим или инфекционным воспалением в стенках бронхов (конгестия, отек, инфильтрация клетками, дискриния бронхиальных желез), а также с бронхосклерозом, Б. с. не действуют. поэтому в случае преобладания этих механизмов применение Б. с. противопоказано; исключением может быть лишь пробное введение теофиллина при аллергическом воспалении. 2. Выбор препарата для долговременного применения не может быть осуществлен только по результатам сравнительного исследования влияния разных Б. с. на показатели бронхиальной проходимости у данного больного, даже если одновременно определяются продолжительность эффекта сравниваемых средств и его «цена» по реакции сердечно-сосудистой системы (частота пульса, АД). Подобный подход, создавая впечатление научной обоснованности «индивидуального подбора препарата», может стать ложно ориентирующим, особенно для больных хроническим бронхитом. Последние отличаются выраженной динамичностью соотношения механизмов обструкции в разные дни (по образной характеристике обструктивной одышки Б.Е. Вотчалом — «день на день не приходится»). Соответственно «завтра» больной может оказаться вынужденным повторно и часто ингалировать рекомендованный препарат, не добиваясь эффекта, который «вчера» достигался всего одной ингаляцией. В подобных случаях рациональнее, вероятно, чередование разных Б. с. (и в разных лекарственных формах) и использование их индивидуально подобранных комбинаций, в т.ч. сочетаний со средствами других групп (например, противоаллергическими), что требует дополнительной работы с больным, обучению его субъективно определять варианты разных по природе состояний удушья, а при недостаточном успехе срочно обращаться к врачу. Для однократного купирования бронхоспазма могут быть использованы любые Б. с., но при рефлекторном бронхоспазме предпочтителен атровент (ипраториум бромид), при затяжном приступе бронхиальной астмы — эуфиллин. Для периодического использования (с целью купирования и профилактики бронхоспазма) с позиций безопасности терапии первым должен быть испробован атровент, практически не имеющий нежелательных последствий применения; вторым — теофиллин (в разных формах) и лишь затем сальбутамол и другие адреномиметики. Если атровент эффективен, но не полностью, то вторым препаратом может быть беродуал, однако достаточность эффекта последнего должна быть в такой разовой дозе, которая при ее удвоении не вызывает реакции пульса и АД.

3. способ введения Б. с. не имеет значения лишь в случаях редкого их применения (1 раз в несколько дней). При необходимости ежедневного (особенно более 1 раза в день) использования Б. с. из группы адреномиметиков неингаляционным способам следует отдавать предпочтение.

4. Частота применения Б. с., особенно при бронхиальной астме, не должна, по-видимому, превышать частоты возникающих приступов удушья. При этом ингаляции адреномиметиков желательно использовать не чаще 2 раз в неделю, используя при необходимости в промежутках неингаляционные способы введения тех же адреномиметиков или других Б. с. и их комбинаций. Установка на круглосуточную поддержку бронхолитического эффекта представляется неверной не только по причине весьма редкой действительной необходимости в этом, но и потому, что многоразовое применение в течение суток или использование пролонгированных форм Б. с. практически не могут не привести к тахифилаксии и наиболее вероятному следствию этого — передозировке Б. с. При учащении приступов в связи с обострением болезни их профилактику следует проводить применением не Б. с., а противоаллергических, противовоспалительных (вплоть до короткого использования ингаляций глюкокортикоидов) и иных средств лечения основного заболевания.

dic.academic.ru