Consilium Medicum №12 2006 - Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте. Бронхиальная астма в пожилом возрасте


К вопросу о современной терапии бронхиальной астмы у пожилых пациентов :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Л.А. Горячкина, О.С. ДробикРоссийская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической аллергологии, Москва

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, представляя собой серьёзную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему [1]. В современном представлении бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром [2]. Чаще дебют БА приходится на детский и молодой возраст, реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте [3]. Выраженность симптомов БА зависит от активности воспаления дыхательных путей, которое хоть и является во многом автономным, может усиливаться под действием ряда факторов (аллергены, неспецифические триггеры, вирусные и бактериальные инфекции и т. д.). Тяжесть клинических проявлений заболевания изменяется с течением времени, что требует соответствующих изменений объёма терапии. Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода. Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, чётко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию [4]. Наиболее эффективными средствами противовоспалительной долгосрочной базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды.Противовоспалительная терапия. При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Современные ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными препаратами при лечении больных бронхиальной астмой. ИГКС предотвращают развитие симптомов, обострений БА, улучшают функциональные показатели лёгких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и тормозят ремоделирование бронхиальной стенки (в частности, утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой оболочки) [3]. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их действием на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических энзимов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в стенке бронхиального дерева. Кроме того, глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов. Ингаляционные глюкокортикостероиды подавляют образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению повреждённого эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. ИГКС показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [5]. Основным правилом глюкокортикостероидной терапии является применение препаратов в минимально эффективной дозе и в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для достижения максимального эффекта. Для выбора оптимальной дозы и режима применения ингаляционных глюкокортикостероидов следует ориентироваться на показатели функции внешнего дыхания пациента, в идеале – ежедневный мониторинг показателей пикфлоуметрии. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный приём ИГКС в адекватных для конкретного пациента дозах. Дозу препарата следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с течением времени. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных лёгочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приёме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. Таким образом, критерием клинической адекватности дозы ИГКС служит достижение полного или хорошего контроля БА [6]. Бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (β2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в т. ч. и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания [5, 6].В связи с ведением больных БА в соответствии со ступенчатым подходом возникают вопросы и о месте новых противоастматических препаратов на этих ступенях, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, ингибиторы фосфодиэстеразы, нового типа ингаляционные стероиды, комбинированные препараты (включающие в себя пролонгированные β2-агонисты и ингаляционные стероиды). Согласно концепции ступенчатой терапии при персистирующих симптомах БА следует начать базисную противовоспалительную терапию с назначения ИГКС и лишь при отсутствии эффекта (если не достигнут контроль над симптомами БА) необходимо перейти на следующую ступень и назначить лечение комбинацией ИГКС + β2-агонист длительного действия (другие варианты: ИГКС + антилейкотриеновый препарат, увеличение суточной дозы ИГКС). Наиболее эффективной является ИГКС + β2-агонист длительного действия [5]. Добавление β2-агонистов длительного действия к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший контроль БА, чем удвоение дозы ИГКС. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер, и контроль БА может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз, однако с повышением дозы ИГКС увеличивается риск развития нежелательных эффектов. Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол) рекомендуются именно в сочетанной терапии с ингаляционными кортикостероидами, когда достигается синергичный-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы.При назначении базисной терапии БА, в т. ч. ИГКС хотелось бы выделить особо группу пожилых пациентов с данным диагнозом. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, наличию сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) [7]. Ко второй группе пациентов относятся лица, на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) [3]. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл. Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА – контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) – сохраняется сниженный объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с β2-агонистом [8]. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность [7]. Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи [9]. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с β2-агонистами длительного действия. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности [9]. В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют приём ИГКС вместе с бронхолитиками [9]. В тоже время, такой метод комбинированной терапии как будесонид/формотерол, 160/4,5 мкг (симбикорт турбухалер), использование одного и того же ингалятора в качестве и базисной терапии в субмаксимальной дозе, и для купирования симптомов бронхиальной астмы (метод smart) нужно назначать осторожно, с учётом индивидуального анамнеза пациента, принимая во внимание наличие сопутствующей хронической патологии и возможность объективной оценки пациентом своего состояния.Бронхолитическая терапия. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами [8]. Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном, за счёт нарастания эмфиземы лёгких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В бронхолитической терапии наиболее широко используют различные препараты теофиллина, β2-агонисты, антихолинергические средства. Приём таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [9]. При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать β2-агонисты.β2-Агонисты короткого действия. Для купирования или предупреждения эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия [10]. Симптоматическая терапия – селективные β2-блокаторы короткого действия применяются только для разрешения острых симптомов бронхиальной астмы и в сочетании с плановой противовоспалительной терапией. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхохолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия [3, 4]. При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности β2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов.Антихолинергические препараты. β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, при БА + ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам [11]. Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов – минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространённое из них – сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приёма лекарственных средств. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Наиболее известным и широко распространённым лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишён кардиотоксического действия. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида обычно наступает через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Преимуществом этой группы препаратов является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учётом особенностей течения бронхиальной астмы у данной категории лиц [11]. С возрастом имеет место частичное снижение количества и качества β2-адренорецепторов, снижается их чувствительность, в то время как чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиум бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчётливо улучшают вентиляционную функцию лёгких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию [3]. Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолёгочной системы за счёт ограничения секреции бронхиальной слизи [12]. Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Не вызывают тахифилаксию. Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности [7].Комбинированная бронхолитическая терапия. В настоящее время доказано, что сочетанная терапия β2-агонистами короткого действия и ипратропиумом более эффективна в предупреждении обострений ХОБЛ в сочетании с БА, чем монотерапия каждым из этих препаратов. Также использование комбинированной бронхолитической терапии может быть целесообразно у больных с БА, рефрактерных к монотерапии β2-агонистами. Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы и соответственно на различные отделы бронхов (антихолинергические препараты – преимущественно на проксимальные, β2-агонисты – на дистальные). Данная комбинация позволяет усиливать фармакологический эффект каждого составляющего: доказано, что добавление холинолитиков к β2-агонистам потенцирует бронходилатирующее действие. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Немаловажно, что при назначении комбинированных препаратов возникает меньшее число побочных эффектов, так как поступает меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта. Не вызывают тахифилаксию.Лидирующее место среди данной группы занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (препарат Беродуал-Н). Беродуал-Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют различные механизмы и локализацию действия. Механизм действия β2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, стимулирующего работу кальциевого насоса, как следствие этого снижение концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатация. Ипратропиум бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва. При ингаляционном пути введения вызывает бронходилатацию, обусловленную, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием [9]. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен.Беродуал-Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала-Н содержит в одной дозе ипратропиум бромид – 20 мкг и фенотерола гидробромид – 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза β2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5-6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало её высокую эффективность и безопасность, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу-Н:

• более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;• широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;• большая безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия β2-агонистами;• удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей;• возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;• отсутствие тахифилаксии при длительном применении.

При бронхиальной астме Беродуал в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме «по требованию», в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что всё же при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропиум бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОВВ1 (уровень доказательства В) (GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1-4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1-2 ч, продолжительность – 6 ч.Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер:

• при необходимости применения высоких доз бронхолитиков;• при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора;• при ОФВ1

Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера [8]. При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.Таким образом, большое значение при ведении больных бронхиальной астмой, особенно в пожилом возрасте имеет индивидуальный подход к назначению базисной терапии, который должен осуществляться с учётом сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.

Литература1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. // М.: Изд-во Атмосфера, 2007; 103.2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под редакцией Чучалина А.Г. М.: Изд-во Атмосфера, 2008; 224.3. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Терапия бронхиальная астмы у пожилых.Место комбинированного препарата Беродуал-Н // Справочник поликлинического врача . 2007; 4: 6-84. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Современная терапия бронхиальной астмы // Лечащий врач. 2008; 5: 9-10.5. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Эффективность, безопасность и области применения суспензии Пульмикорт (будесонид) // Русский медицинский журнал. 2008; 16: 22: 1115-1120.6. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля бронхиальной астмы: стартовая поддерживающая терапия комбинированным препаратом салметерол/флутиказона пропионат. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 2: 31-35.7. Овчаренко С.И. Пожилой больной бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии // Consilium medicum. 2006; 4: 4: 425-430.8. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких: стратегические проблемы терапии. Consilium medicum. 2006; т. 8; 3: 846-851.9. Емельянов А.В. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте // Consilium medicum. 2006; 12: 927-932.10. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструктивных заболеваний лёгких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. 2006; 8.11. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких // Consilium medicum. 2002; 4; 9: 927-432.12. Княжеская Н.П. Комбинация антихолинергических препаратов и BETA2-агонистов в лечении бронхиальной астмы // Consilium medicum. 2006; 4: 3: 351-357.

t-pacient.ru

Особенности бронхиальной астмы у пожилых людей

Особенности бронхиальной астмы у пожилых людей

Бронхиальная астма у людей старше 60 лет становится всё более распространённым и крайне опасным заболеванием. Астма в пожилом возрасте имеет свои особенности при диагностировании, в протекании заболевания и его лечении.

Сложность диагностирования бронхиальной астмы у пожилых людей связана, прежде всего, с накапливающимися с возрастом различными хроническими заболевания. Поэтому проявления астмы зачастую принимают за симптомы других имеющихся болезней: заболеваний сердечно-сосудистой системы, гипертонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и других.

С другой стороны за астматический приступ, который может проявляться в диапазоне от затруднённого дыхания до сильнейшего удушья можно принять симптомы других заболеваний, например:

  • сердечной недостаточности
  • пневмонии
  • гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • ОРЗ
  • осложнения после лекарственной терапии

Кроме того сложность диагностирования астмы у пожилых людей обусловлена важными особенностями протекания этого заболевания в пожилом возрасте. Для астмы у людей пожилого возраста часто характерна невыраженная, стёртая симптоматика.

В большинстве случаев затруднённое дыхание при бронхиальной астме в пожилом возрасте носит хронический характер. Приступы удушья более стёрты и приглушены по сравнению с острыми астматическими приступами в более молодом возрасте.

При этом причиной развития бронхиальной астмы у людей пожилого возраста зачастую становится перенесённая пневмония,  бронхит или острое респираторное заболевание. Поэтому стоит уделять особое внимание своевременному и правильному лечению любых заболеваний дыхательных путей в пожилом возрасте.

Чтобы своевременно диагностировать бронхиальную астму в пожилом возрасте нужно обратить внимание на наличие следующих характерных симптомов этого заболевания:

  • свистящее дыхание
  • одышка
  • чувство заложенности или стеснённости грудной клетки
  • затруднение выдоха
  • приступы удушья
  • частый кашель

Наиболее характерным для астмы является затруднённое или доходящее до приступов удушья состояние в ночные или в ранние утренние часы. Это связано со специфическими процессами, приводящими к накоплению слизи в бронхах при продолжительном нахождении в горизонтальном положении человека с бронхиальной астмой.

Для установления диагноза бронхиальной астмы следует обратиться к специалисту пульмонологу. Для подтверждения данного диагноза, как правило, используется специальный тест с помощью пикфлоуметра на скорость и объём совершаемого выдоха.

Если бронхиальная астма имеет аллергическую составляющую, то для выявления конкретных аллергенных факторов существует метод кожных проб, который позволяет определить чувствительность организма к различным аллергенам.

Выбор лечения астмы в пожилом возрасте зависит от степени тяжести заболевания и от имеющихся сопутствующих болезней. В любом случае терапия должна быть максимально щадящей и состоять из комплексного лечения, которое включает использование противовоспалительных средств и бронхоспазмолитических.

Основной целью при лечении астмы в пожилом возрасте является контроль заболевания при минимально эффективных дозах противоастматических препаратов. Рациональное лечение астмы позволяет существенно ослабить её симптомы, избежать осложнений от обострения этой болезни и сохранить достаточный уровень физической активности.

lamadirect.ru

Бронхиальная астма у пожилых людей | Ванкомицин

Бронхиальная астма у пожилых людей

В последние годы заболеваемость такой болезнью, как бронхиальная астма у пожилых людей резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.

Чем вызывается бронхиальная астма у пожилых людей?

В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у пожилых людей возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма у пожилых людей может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей?

В большинстве случаев бронхиальная астма у пожилых людей имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке (что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких). Периодические обострения проявляются возникновением приступов удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания {острые респираторно-вирусные инфекции, обострения хронического бронхита).

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определенную роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого, к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.

Один раз возникшая в молодом возрасте она может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale — легочное сердце).

Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например, теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.

Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторното спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).

Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?

Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.

Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.

Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).

При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.

Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).

В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).

У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).

Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.

Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.

Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:

тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;астматическое состояние;резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.

Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.

Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.

При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.

При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.

Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).

В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.

Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.

с Вашего сайта.

www.vancomycin.ru

формы, причины, симптомы и лечение

23.11.15

Астма бронхиальная — хроническое заболевание дыхательных путей. Из-за гиперчувствительности дыхательные пути воспаляются, происходит их сужение. В путях накапливается слизь, увеличивается отечность, у больного ухудшается газообмен, поэтому дыхание утяжеляется. Это приводит к появлению одышки, удушья, сухого тяжелого кашля. Возникают симптомы в зависимости от стадии бронхиальной астмы обычно рано утром или ночью.

Проблема бронхиальной астмы

Причины возникновения астмы

Проявления астмы обычно связаны с раздражителями-аллергенами. Ими являются, например, цитрусовые, шоколад, молочные продукты. К аллергенам при бронхиальной астме относятся некоторые лекарства, парфюмерия и предметы бытовой химии, пыль, шерсть домашних питомцев. Значительно ухудшает дыхание холодный воздух. Существует и астма физического усилия, связанная с нагрузками во время занятия спортом.Приступы могут развиваться достаточно медленно, но состояние человека ухудшается с каждым часом. У детей приступы могут проявляться в виде зуда шеи или боли в груди. Во время приступа необходимо сесть, уперев руки в стол, таким образом можно облегчить дыхание. Симптомы у всех больных бронхиальной астмой различные, но все связаны с затруднением дыхания.

Вернуться к оглавлению

Классификация заболевания

Бронхи при бронхиальной астмеМожно отметить несколько форм бронхиальной астмы:

  1. Аллергическая астма может наблюдаться в виде атопической формы. Она возникает в детском возрасте (может быть даже наследственной) и связана с аллергией на предметы бытовой химии.
  2. Неатопическая никак не связана с аллергенами. Причиной для возникновения приступа могут являться респираторные инфекции, стрессовые ситуации, физические перегрузки. Обычно такая разновидность астмы наблюдается у больных хронической формой бронхита.
  3. Неаллергическая астма связана со всеми факторами, которые не носят аллергический характер (например, у женщины во время менструации). Разновидностью данной формы является индуцируемая аспирином астма. У больного наблюдается непереносимость аспирина и других лекарств, имеющих желтый цвет. Осложнения бронхиальной астмы приводят к хроническим ринитам, которые сопровождаются образованием полипов.
  4. Профессиональная астма встречается намного реже. Причиной ее возникновения являются вещества, которые человек вдыхает на рабочем месте.
  5. Кашлевая форма бронхиальной астмы. Среди симптомов заболевания выделяется только кашель.

Причины бронхиальной астмыРазновидностей заболевания по тяжести протекания заболевания

  1. Интермиттирующее течение болезни относится к легкой степени протекания заболевания и характеризуется редкими приступами. Ночью приступы не мучают больного.
  2. Персистирующая разновидность бывает легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень характеризуется приступами, происходящими несколько раз в неделю, но не чаще одного раза в день. Для средней тяжести характерны более частые приступы, которые ухудшают работоспособность человека. Могут возникать как ночью, так и утром. Тяжелая степень персистирующей астмы характеризуется постоянными приступами в любое время суток. Данная форма астмы серьезно нарушает работоспособность.

Бронхиальную астму у взрослых и детей делят по выраженности проявления симптомов на несколько форм.

Виды бронхиальной астмы

  1. Контролируемая. Симптомы появляются только днем и несколько раз за неделю (в некоторых случаях — меньше). Работоспособность не ограничена. Больной контролируемой болезнью не нуждается в приеме лекарственных средств, способствующих снятию приступа.
  2. Частично контролируемая. Приступы проявляются более 2 раз за неделю и в ночное, и в дневное время суток. Несмотря на редкие приступы, больной нуждается в применении бронхолитиков.
  3. Неконтролируемая выражается в наличии приступов или симптомов более 3 раз в неделю. Самой тяжелой формой является обострение. Все симптомы имеют нарастающий характер. Такая бронхиальная астма отмечается в большинстве случаев у пожилых людей.

Вернуться к оглавлению

Факторы, влияющие на развитие астмы

Профессиональная бронхиальная астма — также хроническая форма заболевания дыхательных путей. Способствовать развитию болезни могут различные причины. Факторы риска бронхиальной астмы могут быть как внутренними, то есть развивающими болезнь, так и внешними, то есть провоцирующими симптомы.

Курение как причина бронхиальной астмыК внутренним факторам относится, например, наследственная предрасположенность, ожирение. К внешним факторам, которые провоцируют симптомы бронхиальной астмы, относятся сильные аллергены (некоторые продукты питания, пыльца цветов и шерсть животных).

Эндогенная форма заболевания развивается из-за воздействия внешних факторов, а экзогенная бронхиальная астма возникает из-за причин, вызванных состоянием внутри организма. Спортивные нагрузки и неподходящий климат также могут вызвать развитие астмы.Бронхиальная астма и курение — несовместимые вещи, так как табачный дым провоцирует спазмы бронхов.

Во время приступа очень важно оказать человеку первую помощь. Следует вывести больного на свежий воздух, освободить от тесной одежды и посадить в максимально удобной позе. Дыхание должно восстановиться достаточно быстро. Больному бронхиальной астмой, особенно во время приступов, противопоказаны стрессы, ему необходимо обеспечить покой. Больные астмой всегда должны иметь при себе карманный ингалятор. Благодаря его действию бронхи расширяются, дыхание приходит в норму.

Следует знать, как правильно пользоваться ингалятором. Если ингалятор не помогает после восьми-девяти вдохов, необходимо срочно вызвать врача, чтобы не усугубить состояние больного. Дыхательная недостаточность приводит к летальному исходу, поэтому вызов скорой помощи обязателен. Ответ на вопрос, как жить с бронхиальной астмой, достаточно прост. Нужно придерживаться рекомендаций врачей-специалистов, следить за состоянием здоровья, избегать любых видов аллергенов.

Вернуться к оглавлению

Астма у детей

Иногда из-за неправильного или несвоевременного лечения инфекционных и респираторных заболеваний у детей происходит воспаление дыхательных путей, бронхов, развивается бронхиальная астма. У детей выделяют атопическую и неаллергическую форму бронхиальной астмы. Инфекционно зависимая бронхиальная болезнь данного типа чаще всего возникает у особо чувствительны к инфекциям детей.

Если болезнь проходит в затяжной и тяжелой форме, нельзя обойтись без приема гормональных препаратов.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмыГормонозависимая форма астмы должна сопровождаться приемом гормонов только под контролем врачей, нельзя самостоятельно начинать и останавливать прием гормональных средств. Приступы у детей проходят в такой же форме, как и у взрослых. Очень часто в детском и подростковом возрасте подвержены заболеванию бронхиальной астмой мальчики. Независимо от пола и возраста, лечение бронхиальной астмы должно проводиться своевременно и правильно.

На консультации у врача возможно определение болезни уже по первым признакам, но для точного диагноза проводится спирометия. Она показывает, сужены ли дыхательные пути. Клинические рекомендации, данные врачом, необходимо выполнять полностью. Только врач может назначить лекарства, которые будут облегчать ход болезни. Приступы снимают антигистаминными или бронхорасширяющими лекарствами. Для того, чтобы выявить причину болезни, необходимо проконсультироваться с аллергологом, который проведет все необходимые анализы и посоветует, какую профилактику необходимо проводить для уменьшения риска осложнений и возникновения приступов. Только после выявления главных раздражителей будет определена клиническая картина заболевания.

Очень важно помнить о профилактике болезни у детей и взрослых. С самого раннего возраста необходимо укреплять иммунную систему, закалять организм, вовремя лечить различные внутренние болезни. Распространена бронхиальная астма у пожилых людей, поэтому следует особенно бережно относиться к своему здоровью в пожилом возрасте. Спорт без лишних нагрузок предотвратит заболевания дыхательных путей. Вовремя проводите лечение во избежание осложнений и тяжелых последствий.

Наверх к главному меню

respiratoria.ru

Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте - Consilium Medicum №12 2006

Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают около 300 млн людей в различных странах мира [7]. Ее распространенность в пожилом (65-74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 2,5 до 8,4% [10, 40, 41]. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет [2]. В большинстве случаев БА начинается в детском, молодом или среднем возрасте, у меньшего числа больных ее симптомы появляются в пожилом (в 3% случаев) и старческом (~ в 1%) возрасте (поздняя астма) [9, 11, 40].    Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [10, 32]. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [7, 10].    Диагностика БА у больных пожилого и старческого возраста часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется совсем [9, 11-13].    Социальная изоляция больных может приводить к депрессии и отказу от медицинской помощи. Восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено [39], что, вероятно, связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушениям ощущения увеличенной респираторной нагрузки [3, 40]. Пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний. Более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья [1].    Почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [4]. Наиболее часто встречаются ИБС, артериальная гипертензия, катаракта, остеопороз, респираторные инфекции [35]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют клиническую картину астмы.    Большое значение для постановки правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез болезни и жизни пациента. Следует обращать внимание на возраст начала заболевания, причину появления его первых симптомов, характер течения, отягощенную наследственность, профессиональный и аллергологический анамнез, курение, прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний.    В связи с трудностью интерпретации клинических симптомов при постановке диагноза большое значение имеют результаты объективного обследования, позволяющие установить наличие признаков бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких, сопутствующие заболевания и оценить их выраженность.    К обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) менее 70%. Обструкция является обратимой, если через 15- 45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 не менее чем на 12% (или на 200 мл и более) по сравнению с исходным. В связи с тем что с возрастом у больных снижается чувствительность и число b2-рецепторов дыхательных путей, в качестве бронхолитика у пожилых предпочтительнее использовать комбинацию b2-агониста и холинолитика (беродуал) [40]. При отсутствии обратимости обструкции повторные исследования проводят при последующих визитах больного [15].    Пожилые больные нередко имеют более выраженную, чем у пациентов молодого возраста, бронхиальную обструкцию и меньшую ее обратимость после ингаляции бронхолитика [10, 33]. В ряде случаев это затрудняет дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ.    Для оценки вариабельности нарушений бронхиальной проходимости используется пикфлоуметрия. Из-за снижения остроты зрения и нарушений памяти ее выполнение пациентами пожилого и старческого возраста может быть затруднено.    Кроме обратимости бронхиальной обструкции к дополнительным тестам при дифференциальном диагнозе БА и ХОБЛ относится определение диффузионной способности легких. Показано, что у больных ХОБЛ в отличие от пациентов с БА наблюдается ее снижение [13, 31].    У больных с характерными клиническими симптомами и нормальной функцией легких выявление неспецифической гиперреактивности бронхов (к метахолину, гистамину, дозированной физической нагрузке и др.) позволяет подтвердить диагноз БА. При анализе результатов бронхопровокационных тестов важно помнить, что наряду с высокой чувствительностью они имеют ограниченную специфичность. Следует учитывать, что гиперреактивность бронхов встречается не только у пациентов с БА, но и у здоровых людей в пожилом возрасте, курильщиков, больных ХОБЛ и аллергическим ринитом [15, 40], т. е. ее наличие не позволяет дифференцировать астму и другие заболевания органов дыхания.    Для подтверждения диагноза БА в ряде случаев используют цитологический анализ спонтанно выделяемой или индуцированной ингаляциями гипертонического раствора мокроты и концентрацию неинвазивных маркеров воспаления в выдыхаемом воздухе (оксида азота и др.). Установлено, что эозинофилия мокроты и уровень оксида азота могут использоваться для подбора терапии у больных БА, хотя их значение для диагностики этого заболевания требует дальнейших исследований [17, 34].    Аллергологическое обследование пациентов важно для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы. Считается, что они менее значимы в пожилом возрасте, чем у молодых. Вместе с тем установлена тесная связь между уровнем иммуноглобулина E (IgЕ) сыворотки и распространенностью БА у людей старше 60 лет [8]. У 51- 75% больных старше 65 лет имеется гиперчувствительность как минимум к одному аллергену [1, 18]. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к клещам домашней пыли, аллергенам кошек и тараканов [24]. Эти данные свидетельствуют о важной роли аллергологического обследования (анамнез, кожные пробы, определение аллерген-специфических IgE в крови, провокационных тестов) у больных пожилого возраста для выявления возможных триггеров обострений астмы и их элиминации.    Для диагностики сопутствующих заболеваний  у больных пожилого и старческого возраста должны выполняться клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости и придаточных пазух носа, электрокардиограмма, по показаниям - эхокардиография [40].    Особенность БА у пожилых заключается в том, что она увеличивает риск госпитализации (в 2 раза и более), значительно снижает качество жизни пациентов и может явиться причиной летального исхода [21, 32].    Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности, включая физическую нагрузку, нормальных показателей функции легких, предупреждение обострений, побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности [15].    Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений и результаты пикфлоуметрии.    Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов [15].    При лечении пожилых больных среди препаратов первой группы ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикоидам (ИГКС), чувствительность к которым в отличие от кромонов и антилейкотриеновых препаратов с возрастом не снижается. Противовоспалительные средства показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 раз и более в неделю [15, 16].

Таблица 1. Возможные причины гиподиагностики БА в пожилом и старческом возрасте (по [32], c дополнениями)

Больной

Врач

Депрессия Социальная изоляция Нарушения памяти и интеллекта Восприятие симптомов астмы как признака старения Сопутствующие заболевания Снижение восприятия одышки и бронхоконстрикции

Неправильное представление о том, что астма не начинается в пожилом и старческом возрасте Восприятие симптомов астмы как проявления старения больного Недооценка одышки из-за ограничения физической активности пациента Сопутствующие заболевания Трудности исследования функции легких

Таблица 2. Наиболее частые причины респираторных симптомов у больных пожилого и старческого возраста (по [10, 32], с дополнениями)

Системы органов

Нозологические формы

Заболевания дыхательной системы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Вторичные бронхоэктазы

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

Карцинома бронха

Плевральный выпот

Заболевания

сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Левожелудочковая сердечная недостаточность

Нарушения сердечного ритма

Пороки сердца

Кардиомиопатии

Заболевания перикарда

Заболевания крови

Анемии

Заболевания пищеварительной системы

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Заболевания верхних дыхательных путей

Ринит, синусит

Заболевания нервной системы

Болезни сосудов головного мозга

Таблица 3. Сопутствующие заболевания и лекарственные препараты для их лечения, которые могут ухудшать течение БА у больных пожилого и старческого возраста [32]

Заболевания

Препараты

Артериальная гипертензия и ИБС

b-Блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Глаукома

Топические b-блокаторы (тимолол)

Заболевания позвоночника и суставов

Нестероидные противовоспалительные препараты

Таблица 4. Наиболее частые побочные эффекты препаратов для лечения БА у больных пожилого и старческого возраста (по [32, 38] c дополнениями)

Препараты

Побочные эффекты

b2-Агонисты

Аритмии, тремор, артериальная гипертензия, гипокалиемия

Теофиллины

Тремор, нарушения сна, аритмии, прогрессирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Системные глюкокортикоиды

Прогрессирование остеопороза, артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий

   ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность [30, 36, 37]. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для их профилактики больной должен полоскать рот водой после каждой ингаляции ИГКС. Предупреждают развитие побочных эффектов использование спейсеров большого объема и порошковых ингаляторов (Турбухалера и др.). Больные, получающие высокие дозы ИГКС, должны принимать препараты кальция, витамин D3 и бифосфонаты для профилактики и лечения остеопороза [15].    Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с b2-агонистами длительного действия (формотеролом, сальметеролом). Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности [26]. В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками [15]. В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования симбикорта как для поддерживающей терапии (1-2 ингаляции 1-2 раза в день), так и для купирования симптомов БА "по требованию" [22, 25]. Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения [14, 19].    При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать b2-агонисты. Эти препараты следует назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться [6].    В последние годы убедительно доказано, что b2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) должны использоваться у больных БА только в сочетании с ИГКС [15]. Не допустима их комбинация с кромонами (кромогликатом и недокромилом натрия) и другими препаратами.    Среди лекарственных средств для купирования симптомов астмы у пожилых основное место занимают ингаляционные бронхолитики (b2-агонисты и холинолитики). Прием таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных b2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [10, 32, 40].    При недостаточной бронхолитической активности b2-адреномиметиков быстрого действия (сальбутамол и др.) их сочетают с холинолитиками (беродуал).    Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента, при отсутствии его обучения и инструкций по применению [27].    Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, поступление лекарств из которых активируется вдохом пациента (турбухалер, система "Легкое дыхание" и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться.    Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно) и введение поливалентной пневмококковой вакцины (в возрасте старше 65 лет) [10].    К сожалению, неправильное лечение БА является частой проблемой у больных пожилого и старческого возраста. В нескольких исследованиях показано, что 39% пациентов не получают никакой терапии и лишь 21- 22% используют ИГКС [11, 23]. Отсутствие их назначений было более частым в группе больных, которые наблюдались врачами общей практики и семейными врачами, по сравнению с теми, кто лечился у пульмонологов и аллергологов [29]. У пожилых женщин приверженность лечению составляла 57% при легком, 55% при среднетяжелом и 32% при тяжелом течении астмы [5]. Многие пациенты пожилого и старческого возраста сообщали о проблемах во время общения с врачами [32].    Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, более часто госпитализируются и умирают. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбизмом и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим большое значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Показано, что гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения [11, 32]. Большое значение при ведении больных имеет обучение, учет сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.  

Список исп. литературыСкрыть список

1. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И. и др. Особенности своеобразия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. Пульмонология. 2003; 2: 38- 42. 2. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга. Тер. арх. 2003; 75 (1): 23-6. 3. Allen SC, Khattab A. The tendency to alter perception of airflow resistance in aged subjects might be due to mainly to a reduction in diaphragmatic proprioception. Med Hypothesis 2006; 67 (6): 1406- 10. 4. Barnard A, Pond CD, Usherwood TP. Asthma and older people in general practice. MJA 2005; 183: 41-3. 5. Barr RG, Somers SC, Speizer FE et al. Patient factors and medication guideline adherence among older women with asthma. Arch Intern Med 2002; 162 (15): 1761- 8. 6. Barua P, O'Mahony MS. Overcoming gaps in the management of asthma in older patients: new insights. Drugs Aging 2005; 22 (12): 1029-59. 7. Braman S. The global burden of asthma. Chest 2006; 130 (1), suppl.: 4s-12s. 8. Burrow B, Lebowitz MD, Barbee RA et al. Findings before diagnoses among the elderly in a longitudinal study of a general population sample. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 870- 7. 9. Burrows B, Barbee RA, Cline MG et al. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of general population. Chest 1991; 106: 935-42. 10. Dow L. Asthma in older people. Clin Exp Allergy 1998; 28 (suppl. 5): 195-202. 11. Enright PL, McCleland RL, Newman AB et al. Underdiagnosis and treatment of asthma in the elderly. Cardiovasc Health Study Research Group. Chest 1999; 116: 606-13. 12. Enright PL. The diagnosis and management of asthma is much tougher in older patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: 175-81. 13. Enright PL. The diagnosis of asthma in older patients. Exp Lung Res 2005; 31 (suppl. 1): 15-21. 14. Ericsson K, Bantje TA, Huber RM et al. Cost-effectiveness analysis of budesonide/formoterol compared with fluticasone in moderate-persistent asthma. Respir Med 2006; 100 (4): 586-94. 15. Global Initiative for asthma. NHLB/WHO Workshop Report.-National Heart Lung Blood Institute, updated 2006//www.ginasthma.org 16. Grayson MH, Korenblat PE. Treating asthma in the older patient: is there place for leukotriene modifiers? Drug Aging 2006; 23 (6): 451-9. 17. Green RH, Brightling CE, McKenna S et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360 (9347): 1715-21. 18. Huss K, Naumann PL, Mason PJ et al. Asthma severity, atopic status, allergen exposure, and quality of life in elderly persons. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 524-30. 19. Johansson G, Andresson EB, Larsson PE, Vogelmeier CF. Cost effectiveness of budesonide/formoterol for maintenance and reliever therapy versus salmeterol/fluticasone plus salbutamol in the treatment of asthma. Pharmacoeconomics 2006; 24 (7): 695-708. 20. Kizkin O, Turker G, Hacievliyagil SS, Gunen H. Asthma, age, and early reversibility testing. J Asthma 2003; 40 (3): 317-21. 21. Marks GB, Poulos L. A national perspective on asthma in older Australians. MJA 2005; 183: 14- 6. 22. O'Burney PM, Bisgaard H, Godard PP et al. Budesonide/Formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (2): 129-36. 23. Parameswaran K, Hildreth AJ, Chadha D et al. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey. Respir Med 1998; 92 (3): 573-7. 24. Pollart SM, Chapman MD, Fioco GP. Epidemiology of acute asthma: Ig E antibodies to common inhalant allergens as a risk factor for emergency room visits. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 75-82. 25. Rabe KF, Atienza T, Magyard P et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomized controleed, double blind study. Lancet 2006; 368: 744-56. 26. Schmier JK, Halpern MT, Jones ML. Effects of inhaled corticosteroids on mortality and hospitalization in elderly asthma and chronic obstructive pulmonary disease patients: appraising the evidence. Drug Aging 2005; 22 (9): 717-29. 27. Sestini P, Cappiell V, Aliani M et al. Prescription bias and factors associated with improper use of inhalers. J Aerosol Med 2006; 19 (2): 127-36. 28. Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001; 17: 380-5. 29. Sin DD, Tu JV. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly patients with asthma. Chest 2001; 119 (3): 720-5. 30. Sin DD Man J, Sharpe H et al. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292 (3): 367-76. 31. Sin BA, Akkoca O, Saryal S et al. Differences between asthma and COPD in elderly. J Investig Allergology Clin Immunol 2006; 16 (1): 44-50. 32. Slavin RG. The elderly asthmatic patient. Allergy Asthma Proc 2004; 25 (6): 371-3. 33. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimes (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96 (3): 406-14. 34. Smith AD, Cowan JO, Brasett KP et al. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005; 352 (21): 2163-73. 35. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H et al. Pattern of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005; 128: 2099-107. 36. Suissa S, Ernst P, Benayoun S et al. Low-dose of inhaled corticosteroids and prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000; 343 (5): 332-6. 37. Suissa S, Ernst P. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 (6): 937-44. 38. van der Hooft CS, Heeringa J, Brusselie GG et al. Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation. Arch Inter Med 2006; 166 (9): 1016-20. 39. Weiner P, Magadle R, Waizman J et al. Characteristics of asthma in elderly. Eur Respir J 1998; 12: 564-8. 40. Whiters NJ, Vilar T, Dow L. Asthma in elderly: diagnostic and therapeutic considerations. Difficult asthma. Ed. S.Holgate, H.A.Boushley, L.Fabri Martin Dunitz Ltd 1999; p. 147-62. 41. Wilson D, Appleton SL, Adams RJ, Ruffin RE. Underdiagnosed asthma in older people: an underestimated problem. MJA 2005; 183: 20-2.

con-med.ru

Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

Особенности бронхиальной астмы в пожилом возрасте

Большая медицинская энциклопедия

Авторы: Адрианова Н. В.; Иванов С. М.; Коркушко О. В.; Шеина А. Н.

В пожилом и старческом возрасте в результате хронических воспалительных процессов в дыхательных путях (хронический бронхит, хроническая неспецифическая пневмония) развивается, как правило, инфекционно-аллергическая форма болезни. Возрастные изменения нервной, эндокринной систем и особенности реактивности организма, с одной стороны, создают определённое предрасположение к возникновению заболевания при наличии сенсибилизации, с другой – определяют менее острое, сглаженное клиническое течение.

В большинстве случаев бронхиальная астма у таких больных проявляется состоянием постоянного затруднённого дыхания с периодическим возникновением приступов удушья. При этом, как правило, в лёгких обнаруживается хронический воспалительный процесс. Характерный приступ бронхиальной астмы на фоне полного здоровья у пожилых и старых людей встречается крайне редко.

Обострение заболевания в основном обусловлено активацией хронического воспалительного процесса в лёгких или верхних дыхательных путях. Провоцирующим моментом является и физическое напряжение.

Течение бронхиальной астме у таких больных прогрессирующее. Хронические воспалительные процессы в лёгких обусловливают быстрое прогрессирование обтурационной эмфиземы с последующим развитием лёгочно-сердечной недостаточности. Как следствие лёгочной недостаточности во время приступа наблюдается учащение дыхания. В ряде случаев развивается острая сердечная недостаточность, связанная с рефлекторным спазмом коронарных сосудов, повышением давления в системе лёгочной артерии, на фоне уже существующего возрастного ослабления сократительной способности миокарда. Этому в значительной степени способствует возникающая во время приступа гипоксия.

Тактика лечения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте имеет некоторые особенности. Во время приступа бронхиальной астмы в комплекс терапевтических мероприятий необходимо всегда включать сердечно-сосудистые средства, т. к. в силу возрастных изменений сердечно-сосудистой системы у людей старших возрастов легко возникает недостаточность кровообращения. Показана оксигенотерапия. Для снятия бронхоспазма, как во время приступа, так и в межприступном периоде, предпочтение следует отдавать препаратам ксантинового ряда (эуфиллин, синтофиллин, аминофиллин и т. д.).

Введение адреналина обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и тем самым купирование приступа, однако необходима осторожность при его назначении, т. к. он часто вызывает выраженные изменения сердечно-сосудистой системы – длительный подъём артериального давления, перегрузку левого желудочка сердца, различные виды нарушения функции возбудимости, нарушение мозгового кровообращения. Доза адреналина не должна превышать 0,3-0,5 мл в разведении 1. 1000. Прежде чем применять адреналин, следует ввести эфедрин, назначить препараты изопропил-норадреналина, которые в значительно меньшей степени оказывают влияние на гемодинамику.

Особого внимания заслуживает назначение различных бронхолитических смесей в виде аэрозолей. Применения атропина следует избегать, т. к. он способствует образованию вязкой мокроты, которая у пожилых больных отделяется с трудом, и это может привести к закупорке бронха с последующим развитием ателектаза. Применение наркотиков (морфина, промедола, пантопона и др.) противопоказано, потому что они могут легко привести к угнетению дыхательного центра.

Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) даёт хороший эффект как в отношении купирования острого приступа, так и в его предупреждении. Однако из-за частого развития побочных явлений (повышение артериального давления, обострение скрыто протекающего диабета, появление наклонности к тромбообразованию, развитие гипокалиемии, прогрессирование возрастного остеопороза) кортикостероиды следует назначать с большой осторожностью: их дозы должны быть в 2-3 раза меньшими, чем для молодых, а длительность приёма не более трёх недель. Менее опасно введение гормональных препаратов в виде аэрозолей.

Заслуживает внимания применение йодистого калия. При выраженном беспокойстве показан приём малых транквилизаторов. Следует помнить, что приём барбитуратов у пожилых и старых людей может вызвать повышенную возбудимость, угнетение дыхательного центра.

Специфическая гипосенсибилизация у лиц пожилого и старческого возраста проводится редко.

Большое значение следует придавать лечебной физкультуре, дыхательной гимнастике. Выбор курортного лечения, как и объём физической активности, должен решаться всегда индивидуально.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

  • < Астма, бронхиальная астма - лечение (ДЭНС-терапия). Астма у детей, приступ астмы, удушье, аппарат для лечения астмы
  • Натоптыши на ногах, лечение в домашних условиях. >

getmedic.ru

Особенности клинической картины бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста

Статья опубликована на с. 41-44

В данном обзоре литературы были рассмотрены важные моменты, касающиеся этиологии и диагностики бронхиальной астмы, с учетом гендерных различий у лиц пожилого возраста, а также качества жизни у данных групп пациентов. Принимая во внимание тяжесть диагностики бронхиальной астмы в пожилом возрасте из-за сопутствующей патологии и когнитивных нарушений, происходит затруднение в постановке диагноза и контроле течения данного заболевания. У пожилых пациентов возраст играет ключевую роль в этиологических и патофизиологических процессах в развитии заболевания и его клиническом исходе в сравнении с молодыми пациентами.

Введение

Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспаление бронхов, связанное с гиперчувствительностью дыхательных путей, вариабельностью обструкции воздушного потока, одышкой и кашлем. Хотя эти симптомы являются общими для многих других заболеваний, при астме отмечается их заметная изменчивость в ответ на триггеры окружающей среды, что часто является определяющим в диагностике данного заболевания [1, 2]. БА — распространенное заболевание, которым страдают около 300 миллионов людей по всему миру всех возрастов [3, 4], а в популяции старше 65 лет распространенность БА составляет от 4 до 8 % [5, 6]. В большинстве стран с развитой промышленностью БА представляет собой серьезные опасения для пожилых людей [7]. С увеличением возраста населения и продолжительности жизни распространенность диагностированной и недиагностированной БА у пожилых людей резко увеличивается [5]. В США с 2001 по 2010 г. распространенность БА увеличилась с 7,3 до 8,4 % соответственно (включая пациентов, у которых диагноз выставлен впервые) [8, 9]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, общий процент населения старше 65 лет в период с 2000 по 2050 год составит около 17 % [4]. E.M. Stupka и соавт. предполагают, что число пожилых людей с БА увеличится более чем в два раза к 2030 году [5].

Среди людей, страдающих БА, до 6–10 % составляют пожилые пациенты [10]. В последнее время достигнуты большие успехи в ведении больных БА, которые позволили сократить смертность, что нельзя сказать о больных, страдающих БА, в возрасте 60 лет и старше [11]. Несмотря на высокую частоту заболеваний БА у пожилых людей, ее развития, вопросы диагностики и лечения изучены недостаточно. К сожалению, большинство руководств по БА и многие рекомендации основаны на исследованиях, проведенных у молодых пациентов с БА, и неудивительно, что летальность от БА остается высокой у лиц старшего возраста.

Этиология

Частота возникновения БА у людей в возрасте 64–75 лет и после 70 лет была оценена в 10,4 и 7–9 % соответственно [12, 13]. У 80 % детей БА является атопической, а среди лиц старше 50 лет — в менее 20 % случаев, хотя точность оценки атопических случаев у пожилых людей была поставлена под сомнение на основании исследований, которые показали, что частота может составлять 47–75 % [12, 13]. Когда экзогенная БА возникает у пожилых людей, это, скорее всего, может происходить из-за воздействия нового аллергена [14], если человек переселяется в новую географическую зону, жилье или меняет место работы. Среди пожилых людей анамнез атопии является очень важным предиктором БА во взрослом возрасте. Пожилые люди с эндогенной БА не имеют семейной истории аллергий и БА, чувствительности к аллергенам и повышенных IgE уровней. Эндогенная БА имеет тенденцию развиваться позже во взрослой жизни, чем экзогенная, и часто возникает вследствие инфекции верхних дыхательных путей [13]. Факторы, увеличивающие вероятность развития БА в зрелом возрасте, следующие: генетическая предрасположенность; воздействие аллергенов в помещениях; воздействие загрязнителей воздуха; воздействия в профессиональной деятельности; продукты питания и диетические продукты; избыточная масса тела; лекарства, а также инфекционные заболевания [15].

Следует признать, что многое еще остается неизвестным в этиологии БА у пожилых лиц. Дальнейшее понимание требует больше исследований с участием лиц старше 65 лет.

Влияние БА на качество жизни и смертность

Пациенты с БА отмечают снижение качества жизни [16–18]. Доказано, что люди, страдающие БА, чаще и в более значительной степени подвержены депрессии и тревожности [19, 20]. На качество жизни в значительной мере влияют степень и тяжесть БА, а также эффективность контроля над этим заболеванием. Резкое снижение качества жизни наблюдается у тех пациентов, которые имеют наряду с БА сопутствующие заболевания, требующие постоянного контроля, — сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы [21]. В исследовании TENOR было установлено, что у пожилых больных с длительным стажем заболевания (более 6 лет) недостаточен контроль качества жизни. У пожилых людей это вызвано разнообразными сопутствующими заболеваниями, последствиями психологического старения, которые в значительной степени оказывают влияние на клиническую картину, ведущую к недооценке состояния своего здоровья и ограничению возможности диагностики БА [22]. Полученные данные указывают, что снижение качества жизни наблюдается преимущественно у женщин, возможно, вследствие различного ощущения симптомов БА. Анкетирование с помощью стандартных опросников показало, что женщины более часто сообщают о симптомах БА и, как следствие, о снижении качества жизни в сравнении с мужчинами [23–25]. Помимо этих данных, было выяснено, что у женщин отмечено намного больше внеплановых визитов к врачам [26, 27], а также более частое использование глюкокортикостероидов [27] и, как следствие, более частое применение бета-агонистов короткого действия для устранения астматического приступа в сравнении с мужчинами [24, 26, 28]. Риск смерти среди женщин на 30 % выше, чем у мужчин, и практически в 7 раз выше у детей по сравнению со взрослыми [8].

Таким образом, существует вероятность недостоверной картины статистики за счет того, что у пожилых людей из-за наличия различной сопутствующей патологии не может быть точно установлена наиболее вероятная причина смерти [7].

Диагностика и клиническая оценка

Классические симптомы БА у пожилых людей в основном похожи на таковые у молодых астматиков [29]. Однако существуют значительные доказательства того, что пожилые пациенты занижают симптомы и обращаются за медицинской помощью на более поздних этапах развития заболевания, чем молодые пациенты. Во-первых, синдромы БА часто путают с другими распространенными заболеваниями у пожилых людей, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [30]. Во-вторых, БА часто может сосуществовать с этими заболеваниями, и порой невозможно определить, какое из заболеваний несет ответственность за ухудшение состояния здоровья пациента. Эта диагностическая путаница может быть усилена особенностями проявлений БА у лиц пожилого возраста. Пациенты склонны относить респираторные симптомы либо к сопутствующим заболеваниям, либо к естественным признакам старения [31]. Пожилые пациенты часто недооценивают свои симптомы [13], плохо оценивают их тяжесть и демонстрируют более низкую осведомленность о бронхоспазмах, чем молодые [32]. Подобного рода недостатки восприятия скорее всего обусловлены снижением когнитивных способностей, связанным со старением [33]. Поэтому диагноз БА у пожилых пациентов основывается на тщательном клиническом анамнезе с инструменальным тестированием функции легких. Заболеванием, создающим наибольшую диагностическую путаницу по отношению к БА среди пожилых людей, является ХОБЛ. Хотя и БА, и ХОБЛ обладают схожими симптомами, их клиническая картина, как правило, различна. Например, пожилые люди с ХОБЛ часто испытывают одышку, когда совершают умеренные или даже минимальные физические усилия. Одышка при БА возникает во время обострения; как правило, между обострениями дыхание нормальное. Кашель, который может быть единственным первичным симптомом среди пожилых людей, страдающих БА, также связывается с обострением, в то время как при ХОБЛ это происходит регулярно [13]. Различия в проявлении симптомов не всегда так очевидны, как в приведенных выше примерах. Например, в то время как гиперреактивность бронхов (ГРБ) уже давно считается отличительной особенностью БА, последние данные показывают, что до 80 % пациентов с ХОБЛ демонстрируют ГРБ [34]. Как правило, больные БА жалуются на острое возникновение своего заболевания с малым интервалом времени до обращения к специалисту, а больные с ХОБЛ имеют постепенно нарастающие симптомы [35].

Если ни пациент, ни врач не придают должного значения первичным симптомам, то время может быть упущено и болезнь будет прогрессировать.

Контроль БА у пожилых пациентов

Цели терапии БА у пациентов пожилого возраста те же, что и у молодых: купирование острых приступов, предотвращение хронических симптомов, снижение обращаемости за медицинской помощью и госпитализации, сохранение достаточного уровеня активности, а также оптимизирование функции легких с минимальным негативным влиянием лекарств [36, 37]. Оптимальный контроль БА должен быть также направлен на улучшение качества жизни, которое снижается за счет часто наблюдаемых депрессивных симптомов и побочных эффектов от лекарств, широко используемых для лечения БА.

Важный фактор контроля БА у пожилых пациентов — отношение к болезни. J. Haughney и соавт. отмечают, что несмотря на то, что пациенты с БА, как правило, были удовлетворены получаемым лечением, около 75 % также полагали, что их положение не улучшится с течением времени. Кроме того, это пессимистическое настроение еще более нарастало с течением времени [38], и многие (до 35,2 %) в недостаточной мере контролировали симптомы БА [39].

Заключение

Высокая частота заболеваемости и уровень смертности, связанной с БА у пожилых людей, требуют внимания и тщательного контроля. Следует подчеркнуть, что диагностика БА у пожилых людей будет составлять все большую проблему в ближайшие годы под давлением демографической революции. Сопутствующие заболевания и когнитивные нарушения, наблюдаемые у пожилых пациентов, могут влиять на диагностику, клиническую картину и контроль над симптомами БА. Кроме того, этиологические и патофизиологические механизмы БА в пожилом возрасте в определенной мере отличаются от тех, которые мы наблюдаем у молодых пациентов, и эти различия могут влиять на клиническое течение и исходы БА в этой группе населения. Это приводит нас к мысли, что существует очевидная и насущная необходимость дальнейших исследований различных аспектов БА у пожилых людей, чтобы разработать новые методологические подходы и стратегию ведения этой категории пациентов.

Bibliography

1. British Thoracic Society: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma а national clinical guideline. — Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012.

2. Canadian Thoracic Society Asthma Clinical Assembly. Canadian Thoracic Society 2012 Guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults: executive summary / M.D. Lougheed, C. Leniere, F.M. Ducharme // Can. Respir. J. — 2012. — № 19(6). — Р. 81–88.

3. Centers for Disease Control and Prevention. 2008 adult asthma data: prevalence tables and maps [database on the Internet]. — 2008. — http: //www.cdc.gov/asthma/brfss/08/lifetime/tableL1.htm.

4. World Health Organization. Global Surveillance, Prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases: A Comprehensive Approach. Geneva: World Health Organization. — 2007.

5. Stupka E.M. Asthma in Seniors: Part 1. Evidence for Underdiagnosis, Undertreatment, and Increasing Morbidity and Mortality / E.M. Stupka, R.M. deShazo // The American Journal of Medicine. — 2009. — № 122(1). — Р. 6–111.

6. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters / E. Oraka, H.J. Kim, M.E. King [et al.] // J. Asthma. — 2012. — № 49. — Р. 593.

7. Epidеmiologie de l’asthme du sujet âgé. A propos d’une revue de la littеrature / J.F. Tessier, C. Nejjari, P. Barberger-Gateau [et al.] // Rev. Mal. Respir. — 1993. — № 10. — Р. 423–431.

8. Trends in Asthma Prevalence, Health Care Use, and Mortality in the United States, 2001–2010 / Lara J. Akinbami, M.D. Jeanne E. Moorman [et al.] // NCHS. — 2012. — Data Brief № 94.

9. Prevalence and correlates of respiratory symptoms and disease in the elderly / P.L. Enright, R.A. Kronmal, M.W. Higgins [et al.] // Chest. — 1994. — № 106. — Р. 827–834.

10. Gibson P.G. Asthma in older adults / P.G. Gibson, V.M. McDonald, G.B. Marks // Lancet. — 2010. — № 376. — Р. 803–813.

11. Krishman J.A. Hospitalizations for asthma in the elderly in the U.S. in 2000 and 2005 / J.A. Krishman, S.Q. Davis, J.T. Charbeneau [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2008. — № 177. — Р. 667.

12. Plit M. Asthma in the Elderly // Current Allergy and Clinical Immunology. — 2005. — № 18(4). — Р. 182–184.

13. Braman S.S. Asthma in Older Adults / S.S. Braman, N.A. Hanania // Clinics in Chest Medicine. — 2007. — № 28(4). — Р. 685–702.

14. Apter A.J. Advances in adult asthma 2006: Its risk factors, course, and management / A.J. Apter // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 2007. — № 119(3). — Р. 563–566.

15. Australian Institute of Health and Welfare. 2010. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease and other respiratory diseases in Australia. Cat. no. ACM 20. Canberra: AIHW.

16. Juniper E.F. Assessing asthma quality of life: its role in clinical practice / E.F. Juniper // Breathe. — 2005. — № 1(3). — Р. 192–205.

17. Psychological distress and quality of life among people with asthma in the Australian population / R.J. Adams, D.H. Wilson, A. Taylor [et al.] // Respiro–logy. — 2003. — № 8(4). — Р. 67–81.

18. Quality of life in asthma: a comparison of community and hospital asthma patients / R. Adams, M. Wakefield, D. Wilson [et al.] // J. Asthma. — 2001. — № 38(3). — Р. 205–214.

19. Psychological factors and asthma quality of life: а population based study / R.J. Adams, D.H. Wilson, A.W. Taylor [et al.] // Thorax. — 2004 Nov. — № 59(11). — Р. 930–935.

20. The association of comorbid anxiety and depression with asthma-related quality of life and symptom perception in adults / V.M. Deshmukh, B.G. Toelle, T. Usherwood [et al.] // Respirology. — 2008 — № 13(5). — Р. 695–702.

21. Coexistent chronic conditions and asthma quality of life: a population-based study / R.J. Adams, D.H. Wilson, A.W. Taylor [et al.] // Chest. — 2006. — № 129(2). — Р. 285–291.

22. King Monroe J. Asthma in the elderly: Current understanding and future research needs — a report of a National Institute on Aging (NIA) workshop / Monroe J. King, S.S. Braman, C. Saltoun [et al.] // The Journal of Allergy and Clinical immunology. — 2011. — Vol. 128, Issue 3. — Supplement. — P. 4–24.

23. Ostrom N.K. Women with asthma: a review of potential variables and preferred medical management / N.K. Ostrom // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 2006. — № 96. — Р. 655–665.

24. Characteristics of patients with asthma within a large HMO: a comparison by age and gender / M.L. Osborne, W.M. Vollmer, K.L. Linton [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — № 157. — Р. 123–128.

25. Differences between men and women in reporting of symptoms during an asthma exacerbation / R.K. Cydulka, C.L. Emerman, B.H. Rowe [et al.] // Ann. Emerg. Med. — 2001. — № 38. — Р. 123–128.

26. Sinclair A.H. Gender differences in asthma experience and disease care in a managed care organization / A.H. Sinclair, D. Tolsma // J. Asthma. — 2006. — № 43. — Р. 363–367.

27. Gender differences in IgE-mediated allergic asthma in the epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study / J.H. Lee, T. Haselkorn, B.E. Chipps [et al.] // J. Asthma. — 2006. — № 43. — Р. 179–184.

28. Gender differences in health-related quality of life among asthma patients / D.M. Kriegsman, F.J. Snoek [et al.] // J. Asthma. — 2003. — № 40. — Р. 189–199.

29. King M.J. Asthma in the elderly: current know-ledge and future directions / M.J. King, N.A. Hanania // Current Opinion in Pulmonary Medicine. — 2010. — № 16(1). — Р. 55–59.

30. Bashoura L. Confronting the challenges of asthma in the elderly patient: Cough may be the only presenting symptom / L. Bashoura, N.A. Hanania // The Journal of Respiratory Diseases. — 2004. — № 25(8). — Р. 310–316.

31. Andrews K.L. «We would have got it by now if we were going to get it...» An analysis of asthma awareness and beliefs in older adults / K.L. Andrews, S.C. Jones // Health Promotion Journal of Australia. — 2009. — № 20(2). — Р. 146–150.

32. Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale / M.J. Connolly, J.J. Crowley, N.B. Charan [et al.] // Thorax. — 1992 June 1. — № 47(6). — Р. 410–413.

33. The needs of older people with asthma / N. Cousens, D. Goeman, J. Douglass [et al.] // Australian Family Physician. — 2007. — № 36(9). — Р. 729–731.

34. Weiss S.T. Lung function and airway disease / S.T. Weiss // Nature Genetics. — 2010. — № 42. — Р. 14–16.

35. Yawn B.P. Differential assessment and management of asthma vs chronic obstructive pulmonary disease / B.P. Yawn // Medscape General Medicine. — 2009. — № 11(1). — Р. 20.

36. Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults / S. Perera, S.H. Mody, R.C. Woodman [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. — 2006. — № 54. — Р. 743–749.

37. Smyrnios N.A. Asthma — a six-part strategy for managing older patients / N.A. Smyrnios // Geriatrics. — 1997. — № 52. — Р. 36–40.

38. The Living & Breathing Study a study of patients’ views of asthma and its treatment / J. Haughney, G. Barnes, M. Partridge [et al.] // Primary Care Respiratory Journal. — 2004. — № 13. — Р. 28–35.

39. The Predictors of Poorly Controlled Asthma in Elderly / Eui-Kyung Hwang, Hyun Jung Jin, Young-Hee Nam [et al.] // Allergy. Asthma Immunol. Res. — 2012 Sep. — № 4(5). — Р. 270–276.

www.mif-ua.com


Смотрите также