Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести. Бронхиальная астма смешанная форма история болезни


Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести - учебная работа

ПОЛЬЗОВАТЕЛЬСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ

Пользовательское соглашение об использовании документа (вид: история болезни), именуемого как: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, опубликованного по адресу: http://referat7.ru/neo/source/edu-content-68209.html. Файл - история болезни на тему Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести является результатом учебной деятельности. Интеллектуальные права на данный (ую) история болезни принадлежат его автору. Данный документ представлен исключительно для ознакомительных целей, без вовлечения в коммерческий оборот. Копирование и публикация любой информации с данной страницы допустимы только при условии указания прямой индексируемой гиперссылки. Если Вы являетесь правообладателем информации, размещенной на этой странице и не согласны с её публикацией в открытом доступе - сообщите об этом администратору для решения данной проблемы. Загрузка и использование файла работы на тему "Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести" с веб-ресурса Referat7.ru означает согласие с данными пользовательскими соглашениям.

Алтайский государственный медицинский

университет

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.Преподаватель:Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .Клиническая история болезниКлинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжестиОбострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008гБарнаул- 2008гПаспортные данныеФИО : …Возраст:49лГод рождения:12.02.1959гМесто работы. ПенсионерМесто жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18.Дата поступления:25.11.2008гВремя курации. 1.12.2008гЖалобыНа ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.История жизниРодился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование -сварщик.Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.Туберкулез, венерические заболевания отрицаетОперации: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не былоХронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.Аллергологический анамнез

1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни-ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонность заболевания летне - осенний.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.

6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .

7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,

Настоящее состояние

Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.

Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно.

Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нейроэндокринная система

Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.

Локальный статус

Органы дыхания:

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.

Нижние границы легких:

Линии перкуссии

Прав легкое(межреб)

Левое легк(межреб)

парастернальная

5 м\р

-

среднеключичная

6 м\р

-

Передн подмышечн

7 м\р

7 м\р

Средн подмышечн

8 м\р

8 м\р

Задн подмышечн

9 м\р

9 м\р

лопаточн

10 м\р

10 м\р

паравертебральн

На ур-не остист отр11гр позвонка

На ур-не остист отр 11гр позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

справа :

по среднеключичн линии -7см;

Подмышечной линии-6см;

Лопаточнойлинии-6см

Слева:

по подмышечн л инии-6см ;

по лопаточной линии-7см

При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

Предварительный диагноз, его обоснование

На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.

На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:

- приступы купируются приемом сальбутамола

- отягощенный аллергический анамнез.

- характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн - пыль )

- длительное курение (45л)

Можно выделить следующие синдромы:

1. синдром бронхиальной обструкции.

2. синдром гиперреактивности бронхов.

3. синдром дыхательной недостаточности.

Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.

Хронический бронхит курильщика.обострение.

План ведения

1. общеклинические анализы

2. ФБС

3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

4. исследование мокроты

5. ЭКГ, ЭХОКГ.

6. рентгеногр ОГК

7. осмотр профпатолога

8. лечение по листу назначений.

Интерпретация дополнительных методов исследования

1.лабораторные методы исследования:

1 . общий анализ крови от 26.11.08г:

Н? 148 г/л

Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,

СОЭ - 23мм/ч

2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.

Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л

3.общий анализ мочи :

плотность 1015мг/л

цвет с/ж

прозрачность полная

реакция кислая

белок отр

лейкоциты 24

эр 0,2

плоск эпителий 1-2

оксалаты

4. анализ мокроты от 28.11.08.г:

без патологии

микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений

нейтрофилы до 7

Эозиноф отр

Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная

Рез/т псева : роста грибов нет

Этиологическ :М/о не выявлены

КУМ не обнар

Атипичн клеток не обнар.

5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:

Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30

В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей.

Атипичные клетки не обнаружены.

6. анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены .

Инструментальные методы исследования

1. Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком.

2. ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .

3. Эходоплерография: Заключение: стенки аорты и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром.

4. ЭКГ. Заключение :Ритм синусовый .ЧЧС-80.Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ.

5. Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный.

Заключение профпатолога: пневмокониоз сварщика I ст

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от ее формы ) проводят со следующими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др.

При ХОБЛ причиной является ХОБ .ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов .При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно , в период обострения заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают .

Клинические и морфологические дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены ниже.

признаки

ХОБЛ

БА

аллергия

Не характерна

характерна

атопия

Не характерна

характерна

одышка

Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения

Приступы экспираторной

одышки.

Анализ мокроты

Наличие макрофагов,при инфекционном обострении - нейтрофилов

Эозинофилия

Отек слизистой

вариабелен

присутствует

Суточные изменения ОФВ1

В пределах от 10% от должной

Более 15% от должного

кашель

Постоянный , разной интенсивности

приступообразный

Бронхиальная обструкция

Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких.

Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет.

ТЭЛА чаще развивается у больных ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди , при полисегментарном поражении - одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония.При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треуголь-

ной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой

- к воротам легких.Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, прикотором обнаруживают ишемические«холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца.

Вывод: все данные указывают на БА.

Иммунологический диагноз

Аллергические заболевания в Аллергологический анамнез У больного ВИН т.к частые ОРВИ (3-4р в год), грибковое поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, длительный стаж работы 28 лет, состояние после операции- сегментэктомия левого легкого.

Диагноз : Бронхиальная астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст.

Иммунопатогенез

Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами на мембранах тучных клеток . Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотоксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем мононуклеарами.

Клинический диагноз

Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат предварительному диагнозу.

Лабораторные данные : в крови- лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, в мокроте- макрофаги единичные, лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез.

Инструментальные данные: рентгенография ОГК- пневмокониоз I ст, узелковая форма; ЭКГ - ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ; ФБС- 2-х сторонний диффузный хронический бронхит I ст ; по спирограмме - умеренное снижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный.

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени риск 3,СН 2ст, ФК 2-3.

Лечение

Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

ступень № 3.

Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилятаторы длительного действия могут также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов.Салмотерол.

Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней.

Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин.

ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия.

Иммунокоррекция: Бронх-муннал по 30 мг 1р в день курс лечения 30 дней.

Дневник наблюдения

дата

лечение

1.12.08

Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на одышку при незнач физической нагрузке .Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, притупление перкуторногозвука, аускультативно -ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧД - 21 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/100 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено.

Преднизалон 30 мл (6 таб) утром

Эналаприл 5 мг 2 раза в день

Беротек 2 раза в день

Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер

3.12.08

Состояние больного удовл, жалоб не предъявляет . Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.2 С, органы дыхания: при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет, ЧД - 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Ауск: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено.

Преднизалон 30 мл (6 таб) утром

Эналоприл 5 мг 2 раза в день

Беротек 2 раза в день

Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер

5.12.08

Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено.

Преднизалон 30 мл (6 таб) утром

Эналоприл 5 мг 2 раза в день

Беротек 2 раза в день

Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер

Прогноз

В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает во время незначительной физической нагрузки.

Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больной и в итоге способен привести к стадии обострении заболевания.

Список литературы

1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

3. Кукес «Клиническая фармакология».

4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Далее в список учебных работ по дисциплинеМедицина

Referat7.ru бесплатные учебные материалы (с) 2010-2018

referat7.ru

Реферат на тему Бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести 2

Алтайский государственный медицинский университет Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А. Преподаватель: Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г . Клиническая история болезни Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст. Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз. Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль). Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г Барнаул- 2008г

Паспортные данные ФИО : … Возраст:49л Год рождения:12.02.1959г Место работы. Пенсионер Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18 .Дата поступления:25.11.2008г Время курации. 1.12.2008г Жалобы На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные. Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании  морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком. Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха. Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха. Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система. История заболевания: со слов больного  кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год). С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке. 7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ. По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов  и сенсибилизации защитных процессов ,появление  ночных эпизодов  в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды. В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки. Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер. История жизни Родился 12.02.1959г  в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик. Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно. Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония. Туберкулез, венерические заболевания отрицает Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве. Аллергологический анамнез 1.                аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает. 2.                перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ. 3.                реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает. 4.                сезонность заболевания летне - осенний. 5.                на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды. 6.                отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) . 7.                Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов, Настоящее состояние Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное.  Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа. Сердечно - сосудистая система При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца  патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст. Пищеварительная система Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно. Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в  области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный. Мочевыделительная система При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4  раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено. Нейроэндокринная система Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений  не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный. Локальный статус Органы дыхания: Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет. Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см. Нижние границы легких:

Линии перкуссии Прав легкое(межреб) Левое легк(межреб)
парастернальная 5 м\р -
среднеключичная 6 м\р -
Передн подмышечн 7 м\р 7 м\р
Средн подмышечн 8 м\р 8 м\р
Задн подмышечн 9 м\р 9 м\р
лопаточн 10 м\р 10 м\р
паравертебральн На ур-не остист отр11гр позвонка На ур-не остист отр 11гр позвонка
Подвижность нижнего легочного края: справа : по среднеключичн линии -7см; Подмышечной линии-6см; Лопаточнойлинии-6см Слева: по подмышечн л инии-6см ; по лопаточной линии-7см При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует. Предварительный диагноз, его обоснование На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов. На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: - приступы купируются приемом сальбутамола - отягощенный аллергический анамнез. - характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн - пыль ) - длительное курение (45л) Можно выделить следующие синдромы: 1.                синдром бронхиальной обструкции. 2.                синдром гиперреактивности бронхов. 3.                синдром дыхательной недостаточности. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст. Хронический бронхит курильщика.обострение. План ведения 1.     общеклинические анализы 2.     ФБС 3.     исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия. 4.     исследование мокроты 5.     ЭКГ, ЭХОКГ. 6.     рентгеногр ОГК 7.     осмотр профпатолога 8.     лечение по листу назначений. Интерпретация дополнительных методов исследования 1.лабораторные методы исследования: 1 . общий анализ крови от 26.11.08г: Нḇ 148 г/л Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%, СОЭ – 23мм/ч 2. биохимический анализ крови от 26.11 08г. Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л 3.общий анализ мочи : плотность 1015мг/л цвет с/ж прозрачность полная реакция кислая белок    отр лейкоциты 24 эр                0,2 плоск эпителий 1-2 оксалаты 4.                анализ мокроты от 28.11.08.г: без патологии микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений нейтрофилы до 7 Эозиноф отр Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная Рез/т псева : роста грибов нет Этиологическ :М/о не выявлены КУМ не обнар Атипичн клеток не обнар. 5.  цитологическое исследование промывных вод бронхов: Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30 В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей. Атипичные клетки не обнаружены. 6.                анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены . Инструментальные методы исследования 1.                Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком. 2.                ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой . 3.                Эходоплерография: Заключение: стенки аорты  и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром. 4.                ЭКГ. Заключение :Ритм синусовый .ЧЧС-80.Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ. 5.                Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный. Заключение профпатолога: пневмокониоз сварщика I ст Дифференциальная диагностика Дифференциальную  диагностику БА (вне зависимости от ее формы ) проводят со следующими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др. При ХОБЛ причиной является ХОБ .ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов .При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно , в период обострения заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают . Клинические и морфологические дифференциально–диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены ниже.
признаки ХОБЛ БА
аллергия Не характерна характерна
атопия Не характерна характерна
одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения Приступы экспираторной одышки.
Анализ мокроты Наличие макрофагов,при инфекционном обострении - нейтрофилов Эозинофилия
Отек слизистой вариабелен присутствует
Суточные изменения ОФВ1 В пределах от 10% от должной Более 15% от должного
кашель Постоянный , разной интенсивности приступообразный
Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких. Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет.
ТЭЛА чаще развивается у больных ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди , при полисегментарном поражении – одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония.При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треуголь- ной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легких.Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, прикотором обнаруживают ишемические«холодные» зоны в легких .На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца. Вывод: все данные указывают на БА. Иммунологический диагноз Аллергические заболевания в Аллергологический анамнез У больного ВИН т.к  частые ОРВИ (3-4р в год), грибковое поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, длительный стаж работы 28 лет, состояние после операции- сегментэктомия левого легкого. Диагноз : Бронхиальная астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст.

Иммунопатогенез Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами  на мембранах тучных клеток . Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток  хемотоксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем  мононуклеарами. Клинический диагноз Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат предварительному диагнозу. Лабораторные данные : в крови- лейкоцитоз, синдром  ускоренного СОЭ, в мокроте-  макрофаги единичные,  лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез. Инструментальные данные: рентгенография ОГК- пневмокониоз I ст, узелковая форма;  ЭКГ - ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ;  ФБС- 2-х сторонний диффузный хронический бронхит I ст ; по спирограмме – умеренное снижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный. Основываясь на вышеперечисленных данных  можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени риск 3,СН 2ст, ФК 2-3. Лечение Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение. ступень № 3. Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов.Салмотерол. Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. Симптоматическое лечение. Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов  натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию:  Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин. ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Иммунокоррекция: Бронх-муннал по 30 мг 1р в день курс лечения 30 дней. Дневник наблюдения

дата лечение
1.12.08 Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на одышку при незнач физической нагрузке .Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, притупление перкуторногозвука, аускультативно –ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧД – 21 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/100 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналаприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер
3.12.08 Состояние больного удовл, жалоб не предъявляет . Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36.2 С, органы дыхания: при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Ауск: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер
5.12.08 Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер
Прогноз В отношении  здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает во время незначительной физической нагрузки. Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больной и в итоге может привести к стадии обострении заболевания.

Список литературы 1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии». 2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров. 3. Кукес «Клиническая фармакология». 4. Машковский М.Д.  “Лекарственные  средства”  часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

bukvasha.ru

Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Паспортная часть.

ФИО: Возраст: Место жительства:Профессия: инвалид II группыДата поступления: 6.05.2007Дата курации:

 

Жалобы. 

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

 

Anamnesis morbi. 

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она - терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом. С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки. Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения. 

Anamnesis vitae. 

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные. Питание: удовлетворительное.Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь, Аллергический анамнез: без особенностей.Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры - хронический бронхит. 

Status praesens. 

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.Кожные покровы: гиперемированы, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Позвоночник имеет физиологические изгибы. 

Исследование сердечно - сосудистой системы 

Жалобы на: сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.Осмотр области сердца.Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Границы относительной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона во 2 межреберье справа. Артериальное давление 130/80.

 

Система органов дыхания. 

Одышка инспираторная в момент приступа.Удушье возникает без сезонной связи, независимо от времени суток, купируется принятием В-адреномиметиков. Продуктивный кашель после приступа удушья с отделением незначительного количества слизистой мокроты. Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.При дыхании вспомогательная мускулатура не используется. Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание нормальное.При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.Границы легких:

Верхняя высота стояния спер.высота стояния сзадисправа3смVII шейныйслева3смVIIшейный

шир. полей Кренига8см8 см Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ. по среднеключичной 7 ребро не определ.по переднеподмышечной 8 ребро 8 ребро по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребропо заднеподмышечной 10 ребро 10 ребропо лопаточной 10 ребро 10 ребропо околопозвоночной 11 ребро 11 реброДыхательная экскурсия нижнего края легкогопо среднеподмышечной 4 см 4 смПри аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля. 

Пищеварительная система. 

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности.. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки сохранены. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см Желчный пузырь не пальпируется.Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

 

Мочевыделительная система. 

Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

 

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

 

Предварительный диагноз 

На основании жалоб:приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. на основании истории настоящего заболевания:Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она - терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом. С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки. на основании истории жизниотягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астмана основании данных объективного исследования:инспираторная одышка в момент приступа. При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля. Можно поставитьОсновной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. 

План обследования:

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилыЭКГБиохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)Общий анализ крови Глюкоза кровиОбщий анализ мочиИсследование крови на RWКал на яйца глист.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

7.05.2007 Электрокардиография.Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:Эритроциты: 4.7* 1012/лГемоглобин: 148 г/лЦветовой показатель: 0,94Лейкоциты: 5,3*109 /лП/я: 2%С/я 62 %Лимфоциты: 35%Моноциты 1 %СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочиУдельный вес: 1018Реакция: кислаяПрозрачность: прозрачнаяЦвет: соломенно-желтыйБелок: 0Эпителий: единичные в поле зренияЛейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л 

Клинический диагноз и его обоснование. 

На основании предварительного диагноза:Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.А так же данных дополнительных методов исследования:10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.Можно поставить окончательный клинический диагноз:Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. 

Лечение больного.

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30D.S. Принимать 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед, с постепенным снижением дозы до минимальнойподдерживающей.#Rp.: Sol. "Berotec” 0,1 % - 20 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 10 капель 3 раза в сутки#Rp: Sol. Lasolvani 100 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл3 раза в сутки

 

Прогноз заболевания. 

Прогноз на выздоровление - неблагоприятныйПрогноз на жизнь – благоприятный 

Эпикриз 

ФИО (70 лет) находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы:7.05.2007 Электрокардиография.Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:Эритроциты: 4.7* 1012/лГемоглобин: 148 г/лЦветовой показатель: 0,94Лейкоциты: 5,3*109 /лП/я: 2%С/я 62 %Лимфоциты: 35%Моноциты 1 %СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочиУдельный вес: 1018Реакция: кислаяПрозрачность: прозрачнаяЦвет: соломенно-желтыйБелок: 0Эпителий: единичные в поле зренияЛейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007Глюкоза крови: 6,8 ммоль/лНазначено лечение: Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30D.S. Принимать 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед, с постепенным снижением дозы до минимальнойподдерживающей.#Rp.: Sol. "Berotec” 0,1 % - 20 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 10 капель 3 раза в сутки#Rp: Sol. Lasolvani 100 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.Планируется продолжение назначенного лечения. 

Дневники. 

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс - 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс - 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс - 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

www.surgerycom.net