Доклад: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно - курортное лечение. Бронхиальная астма показания к госпитализации


Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Значение темы.

За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цель занятия.

  • Овладеть ранней диагностикой БА.
  • Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.
  • Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.
  • Знать показания для госпитализации.
  • Пути реабилитации.
  • Показания для санаторно - курортного лечения.
Требования к базисным знаниям.
  1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.
  2. Классификация, патогенез БА.
  3. Симптоматика БА.
  4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).
  5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.
Список рекомендуемой литературы.
  1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.
  2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.
  3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.
  4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.
Содержание темы.

Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.).

С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

 

 

 

 

                                                                               Кафедра внутренних болезней                                                                                                                                          

                                                                                                      (поликлиническое обучение)

 

 

                                                                                                                             Утверждено

                                                                                                    на кафедральном совещании

                                                                                                протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

 

 

                                                                                                                           Зав. кафедрой

                                                                                                        к. м. н. Бегимбетова Р. С.

 

 

 

 

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА

 

 

           Тема:  Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

                       диспансеризация, санаторно - курортное лечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                        Составила ассистент Калиева Г. А.

 

 

 

 

 

 

АЛМАТЫ 1996 Г.                  

 

Значение темы.

   За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

   В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих вра-чей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

 

Цель занятия.

• Овладеть ранней диагностикой БА.

• Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.

• Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.

• Знать показания для госпитализации.

• Пути реабилитации.

• Показания для санаторно - курортного лечения.

 

Требования к базисным знаниям.

1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. Классификация, патогенез БА.

3. Симптоматика БА.

4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

 

Список рекомендуемой литературы.

1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт-  Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.

4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

 

Содержание темы.

   Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.).

   С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

   Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

1. Этапы развития БА.

1.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.2 Состояние предастмы.

1.3 Клинически выраженная астма.

2. Клинико - патогенетические варианты.

2.1 Атопический.

2.2 Инфекционно - зависимый.

2.3 Аутоиммунный.

2.4 Дисгормональный (гормонозависимый).

2.5 Дизовариальный.

2.6 Выраженный адренергический дисбаланс.

2.7 Холинэргический.

2.8 Нервно - психический.

2.9 Аспириновый.

2.10 Первично - изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжесть течения болезни.

3.1 Лёгкое течение.

3.2 Течение средней тяжести.

3.3 Тяжёлое течение.

4. Фазы течения БА.

4.1 Обострение.

4.2 Нестабильная ремиссия.

4.3 Ремиссия.

4.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).

5. Осложнения.

5.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

 

   Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями со-стояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.

   Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических не-специфических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

   Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

   Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыха-тельным дискомфортом.  Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

 

Диагностические критерии клинически выраженной БА.

   Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

   При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недо-статочности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

   В диагностике БА важную роль играют:

1. Тщательно собранный анамнез:

            Что предшествует приступу удушья? :

• контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

• воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом.

• при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

• при дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

• нервно - психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического варианта.

• физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

• приём аспирина или других НПВП.

 

2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.). 

4. Лабораторные исследования:

• определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

• проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.

• высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

• положительные кожные пробы с грибковым антигеном.

• выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

• появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

• определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

   Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его пато-генетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико - патогенетический вариант.

 

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.

Лёгкое Среднее Тяжёлое

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

 

 

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

 

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 80%, суточная изменчивость - 20% Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические со-стояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

 

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

 

 

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 60-80%, суточная изменчивость - 20-30% Непрерывно - ре-цидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глю-кокортикоидная терапия.

 

 

 

 

 

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 60%, суточная изменчивость - 30%

 

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.

   Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

• фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

• тяжести течения

• клинико-патогенетического варианта

• возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

   Показания для госпитализации:

• тяжелые формы БА в фазе обострения

• средней степени тяжести в фазе обострения

• больные с впервые установленным диагнозом

• астматический статус

   Лечение в поликлинике:

• больные БА в фазе нестабильной ремиссии

• больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии

• больные БА легкой степени тяжести.

   Комплексное лечение состоит из 3 частей:

1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

   Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

   Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

   Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической  терапии (фаза ремиссии).

   Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

             Лекарственно лечение.

1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. При лечении  больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

  К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:

• препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

• полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

• необходимо длительное использование (3 - 4 месяца и более)

• безопасность для больного.

   Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные  ГКС). Рекомендуется сочетание  ингаляционных  ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

   К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

   Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк. 

   Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

  Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном при-менении.

  Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

• при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.

• в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.

   Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

   Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.

   Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (аль-фатокоферол  ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

                         Ступенчатый подход к лечению астмы.

   Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

   1 ступень - лёгкое эпизодическое течение.

   Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически  перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

   2 ступень - легкое персистирующее течение.

   Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

   Препаратами выбора являются ингаляционные  противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

   3 ступень - течение средней тяжести

   Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

   В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

   4 ступень - тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение по-требности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

   Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения до-полнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения   астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

   В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

   Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

   Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

   Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

   Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства.  Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

 

Санаторно - курортное лечение больных БА.

   Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

   СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно - зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами). 

znakka4estva.ru

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение - реферат

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение Значение темы. За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цель занятия. Овладеть ранней диагностикой БА. Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения. Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных. Знать показания для госпитализации. Пути реабилитации. Показания для санаторно - курортного лечения. Требования к базисным знаниям.

Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания. Классификация, патогенез БА. Симптоматика БА. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов). Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков,

антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии. Список рекомендуемой литературы. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство,

Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г. Содержание темы. Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и

проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.). С учётом требований

МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы. Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии

и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.) 1. Этапы развития БА. Биологические дефекты у практически здоровых людей. Состояние предастмы. Клинически выраженная астма. 2. Клинико - патогенетические варианты. Атопический. Инфекционно - зависимый.

Аутоиммунный. Дисгормональный (гормонозависимый). Дизовариальный. Выраженный адренергический дисбаланс. Холинэргический. Нервно - психический. Аспириновый. Первично - изменённая реактивности бронхов. 3. Тяжесть течения болезни. Лёгкое течение. Течение средней тяжести. Тяжёлое течение.

4. Фазы течения БА. Обострение. Нестабильная ремиссия. Ремиссия. Стойкая ремиссия. (более 2-х лет). 5. Осложнения. Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность. Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др. Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой

(чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб. Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной

БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и

БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА. Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической

нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты. Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами,

но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень. Диагностические критерии клинически выраженной БА. Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в

котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие. В диагностике БА важную роль играют: Тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья? : контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом. при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов. при дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом. нервно - психический стресс, различные

неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического варианта. физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. приём аспирина или других НПВП. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ 1 и др.). Лабораторные исследования: определение уровня общего и специфического иммуноглобулина

Е. проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами. высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов). положительные кожные пробы с грибковым антигеном. выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам. появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы. определение уровня (суммарно) 11

ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста. Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико - патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА. Лёгкое Среднее Тяжёлое Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов. В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 80%, суточная изменчивость - 20% Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния,

купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов. В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 60-80%, суточная изменчивость - 20-30% Непрерывно - рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ 1 - 60%, суточная изменчивость - 30% Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА. Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего: фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии) тяжести течения клинико-патогенетического варианта возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

Показания для госпитализации: тяжелые формы БА в фазе обострения средней степени тяжести в фазе обострения больные с впервые установленным диагнозом астматический статус Лечение в поликлинике: больные БА в фазе нестабильной ремиссии больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии больные БА легкой степени тяжести. Комплексное лечение состоит из 3 частей: элиминационной терапии, направленной

на устранение причиннозначимых факторов внешней среды патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию. Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты. Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного

воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков. Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии). Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

Лекарственно лечение. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами). При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам. К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен

(позитан), антагонисты кальция (нифедипин). Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить: препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения необходимо длительное использование (3 - 4 месяца и более) безопасность для больного. Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам

(противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков.

При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь. К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид. Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур. Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического

эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении. Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо: при обострении инфекционно-зависимой

БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита. в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей. Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины. Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин. Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол

ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена. Ступенчатый подход к лечению астмы. Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень. 1 ступень - лёгкое эпизодическое течение. Астму этого течения следует лечить путем активного выявления

провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения. 2 ступень - легкое персистирующее течение. Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально

выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз

в сутки. 3 ступень - течение средней тяжести Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные

(интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз. В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста.

Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень - тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных

ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия.

Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия. Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических

симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей. В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС. Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача. Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение). Санаторно - курортное лечение больных БА. Санаторно - курортное лечение показано большинству больных

лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ. СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа,

Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно - зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами,

трахеобронхитами).

2dip.su

Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно-курортное лечение

министерство здравоохранения республики казахстан алматинскийгосударственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

учебно — методические разработки для студентов V курса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания кгоспитализации,диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1996 Г.

Значение темы.За последние годы в большинстве развитых стран отмечается ростраспространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА),несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов,значительное увеличение числа выпускаемых разнообразныхпротивоастматических и диагностических средств. Всё это явносвидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА вамбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневныхстационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении иэффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам.Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и наданном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведенароль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цель занятия.. Овладеть ранней диагностикой БА.. Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжестьтечения, фазу заболевания и осложнения.. Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.. Знать показания для госпитализации.. Пути реабилитации.. Показания для санаторно — курортного лечения.

Требования к базисным знаниям.1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органовдыхания.2. Классификация, патогенез БА.3. Симптоматика БА.4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступамиудушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит,трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеии бронхов).5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действиябазисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных),знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

Список рекомендуемой литературы.1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988г.2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационноеагентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики.Том 2.4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальнаяастма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь,1995 г.

Содержание темы.Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническоевоспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительностии реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическимстатусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта(приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимисяобратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственнойпредрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаковаллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс поболезням органов дыхания. 15 — 19 марта 1994 г. Москва.).С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которойастматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА,больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательныйдискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признакиаллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственнаяпредрасположенность к наследственным болезням), у которых ранеедиагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальнойастмы.Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии ипрофилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.),классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)1. Этапы развития БА.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.2 Состояние предастмы.3 Клинически выраженная астма.2. Клинико — патогенетические варианты.1 Атопический.2 Инфекционно — зависимый.3 Аутоиммунный.4 Дисгормональный (гормонозависимый).5 Дизовариальный.6 Выраженный адренергический дисбаланс.7 Холинэргический.8 Нервно — психический.9 Аспириновый.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.3. Тяжесть течения болезни.1 Лёгкое течение.2 Течение средней тяжести.3 Тяжёлое течение.4. Фазы течения БА.1 Обострение.2 Нестабильная ремиссия.3 Ремиссия.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).5. Осложнения.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационныхпроб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности иреактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам,физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности иреактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной,иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений ивыявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествуетклинически выраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы ненозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальнойугрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличиемострых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхови лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкциибронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков:наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА,внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма,эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков можетрассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляетсясильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, приснижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании спостели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей,от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихаетили становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляциибронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной,вязкой мокроты.Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмысчитается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейсяощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышнысамому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкимизапахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивностиприступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных состороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом.Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница,нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

Диагностические критерии клинически выраженной БА.Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболеванияявляется приступ удушья, в котором различают 3 периода: периодпредвестников, период разгара и период обратного развития.При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признакинедостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследованииопределяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояниедиафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.В диагностике БА важную роль играют:1. Тщательно собранный анамнез:Что предшествует приступу удушья? :. контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми,производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных сатопическим вариантом БА.. воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы убольных с инфекционно — зависимым вариантом.. при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозыгормонов.. при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи сменструальным циклом.. нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, наработе в случае нервно — психического варианта.. физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различныхзапахов.. приём аспирина или других НПВП.

2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний укровных родственников.3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 идр.).4. Лабораторные исследования:. определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.. проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.. высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).. положительные кожные пробы с грибковым антигеном.. выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-хкратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам,бактериям, грибам.. появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунныхкомплексов и активности щелочной фосфатазы.. определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов,поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидныхрецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и егопатогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза убольных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико —патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.|Лёгкое |Среднее |Тяжёлое ||Обострения не чаще 2 раз|Обострения 3 -5 раз в |Непрерывно — ||в год, купирование |год, возможны |рецидивирующее течение, ||симптомов не требует |астматические состояния,|астматические состояния,||парэнтерального введения|купирование требует |для купирования ||лекарственных |парэнтерального введения|симптомов обострения ||препаратов. |препаратов, в т. ч. |требуется парэнтеральное|| |глюкокортикоидных |введение препаратов. || |гормонов. |Нередко постоянная ||В фазу ремиссии | |глюкокортикоидная ||кратковременные |В фазу ремиссии возможны|терапия. ||затруднения дыхания не |затруднения дыхания чаще| ||чаще 2 раз в неделю, |2 раз в неделю, ночные | ||ночные симптомы не чаще |симптомы чаще 2 раз в | ||2 раз в месяц. |месяц. | || | | ||Максимально достижимые | |Максимально достижимые ||уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, |Максимально достижимые |уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, ||суточная изменчивость — |уровни ПОС, ОФВ1 — |суточная изменчивость — ||20% |60-80%, суточная |30% || |изменчивость — 20-30% | |

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:. фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения,стратегическая в фазе ремиссии). тяжести течения. клинико-патогенетического варианта. возрастных особенностей и сопутствующих заболеванийПоказания для госпитализации:. тяжелые формы БА в фазе обострения. средней степени тяжести в фазе обострения. больные с впервые установленным диагнозом. астматический статусЛечение в поликлинике:. больные БА в фазе нестабильной ремиссии. больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведенияэлементов стратегической терапии. больные БА легкой степени тяжести.Комплексное лечение состоит из 3 частей:1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимыхфакторов внешней среды2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующуютерапию.Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены наустранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматриваютсоздание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должнапроводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствияактивного клинически выраженного инфекционного воспаления и включаетвведение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств,противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженногоинфекционного воспаления, и бронхолитиков.Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическимвариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фазаремиссии).Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссиидля профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.Лекарственно лечение.1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижениюмаксимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым,предпочтение следует отдавать противовоспалительным имембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал,ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимопомнить:. препараты оказывают профилактическое действие и не обладаютбронхорасширяющим эффектом. полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 днейсистематического применения. необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более). безопасность для больного.Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам(противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местногодействия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелоеи тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет,бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированногодействия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС сприменением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизациисостояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики:короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин,клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол;холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс,комбипэк.Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производныетеофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт,теодур.Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочныхаллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным являетсяиспользование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин,лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствиеседативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтическогоэффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначениепоказано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаленияорганов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группыпенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначениеантибиотиков необходимо:. при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне остройпневмонии, обострении хронического бронхита.. в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах убольных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражениемдыхательных путей.Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны,макролиды, линкомицин, цефалоспорины.Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин,антилимфоцитарный глобулин.Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды(альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.Ступенчатый подход к лечению астмы.Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больнымБА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выборпрепарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующаяступень.1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.Астму этого течения следует лечить путем активного выявленияпровоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев безкаких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут бытьиспользованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или жеинтал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактомс аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен впериоды обострения.2 ступень — легкое персистирующее течение.Астма характеризуется более отчетливой клинически и функциональновыраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, чтосвидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях,требующего активного лечения.Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следуеткупировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми попотребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.3 ступень — течение средней тяжестиХарактеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжестиастматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных илабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этихбольных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных вразличных комбинациях используется весь арсенал противоастматическихсредств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль влечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромилнатрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующеминдивидуальных поддерживающих доз.В целях контроля над ночными симптомами показано использованиебронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующегопрепарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта ипереносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии,что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренновыраженных кратковременных приступов можно использовать бета2адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительныеухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности идлительности требует для купирования однократного или повторногопарэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточнойэффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывнымрецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности стользначительна, что приводит к снижению физический активности и нередко кинвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений,ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуетсясочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) сминимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полнойнормализации клинических и функциональных показателей у этих больныхдостичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких дозсистемных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БАявляется снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания ихприменения с различными группами бронхолитических препаратовпролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженныхприступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемовадреномиметиков короткого действия.Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначениядополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающейдозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижениечастоты возникновения астматических симптомов, положительная динамикаданных объективного исследования больных, нормализация или устойчиваятенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении исохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивностьтерапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами,необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим вслучаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени приусловии правильного выполнения больным назначений врача.Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств инемедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальнымипоказаниями и противопоказаниями.Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей,которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др.специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросыгоспитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больныхпроводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно — курортное лечение больных БА.Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого исреднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показанияхФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являютсяпротивопоказаниями к направлению на СКЛ.СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико — функциональный эффект убольшинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях илинеблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другомклиматическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение нагорноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль)показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год.СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия,Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно — зависимымвариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательныхпутях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

referatcollection.ru

История болезни - Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно - курортное лечение

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">министерство здравоохранения республики казахстан алматинскийгосударственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">                                                                              

Кафедравнутренних болезней                                                                                                                                         

                                                                                                     (поликлиническое обучение)

                                                                                                                             Утверждено

                                                                                                   на кафедральном совещании

                                                                                               протокол № 3 от 31/ Х 1996 г.

                                                                                                                          Зав. кафедрой

                                                                                                       к. м. н. Бегимбетова Р. С.

учебно — методические разработки для студентов Vкурса

           Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

                      диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

                                                                                       Составилаассистент Калиева Г. А.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;letter-spacing:2.0pt;font-style:normal">АЛМАТЫ1996 Г.

                 

Значениетемы.

   За последние годы вбольшинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности,связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числааллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразныхпротивоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует онедостаточной эффективности существующей системы помощи.

   В данной ситуацииприоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях сдиспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений.При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводитсяучастковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, втом числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистамотведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цельзанятия.

·<span Times New Roman"">     

Овладетьранней диагностикой БА.

·<span Times New Roman"">     

Определитьэтап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазузаболевания и осложнения.

·<span Times New Roman"">     

Уметьспланировать лечение и диспансеризацию больных.

·<span Times New Roman"">     

Знатьпоказания для госпитализации.

·<span Times New Roman"">     

Путиреабилитации.

·<span Times New Roman"">     

Показаниядля санаторно — курортного лечения.

Требованияк базисным знаниям.

1. <span Times New Roman""> 

Клиническиепроявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. <span Times New Roman""> 

Классификация,патогенез БА.

3. <span Times New Roman""> 

СимптоматикаБА.

4. <span Times New Roman""> 

Дифферинциальныйдиагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма,хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёзбронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. <span Times New Roman""> 

Лечение вусловиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов(бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии,физиотерапии.

Списокрекомендуемой литературы.

1.<span Times New Roman"">   

Г. Б.Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2.<span Times New Roman"">   

А. Г.Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3.<span Times New Roman"">   

Г. Б.Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство,Санкт-  Петербург, 1996 г. Библиотекаврача общей практики. Том 2.

4.<span Times New Roman"">   

А. Н.Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическаяи медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Содержаниетемы.

   Бронхиальная астма- заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательныхпутей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов ипроявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствиитаковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель,дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальнойобструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическимзаболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или)мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта1994 г. Москва.).

   С учётом требованийМКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.), в которой астматический бронхитрассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-хпризнаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкциибронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты,наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранеедиагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальнойастмы.

   Наиболее приемлемадля индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная идополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова(1969 г.)

1. Этапы развитияБА.

1.1 Биологическиедефекты у практически здоровых людей.

1.2 Состояниепредастмы.

1.3 Клиническивыраженная астма.

2. Клинико- патогенетические варианты.

2.1 Атопический.

2.2 Инфекционно- зависимый.

2.3 Аутоиммунный.

2.4 Дисгормональный(гормонозависимый).

2.5 Дизовариальный.

2.6 Выраженныйадренергический дисбаланс.

2.7 Холинэргический.

2.8 Нервно — психический.

2.9 Аспириновый.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжестьтечения болезни.

3.1 Лёгкоетечение.

3.2 Течениесредней тяжести.

3.3 Тяжёлоетечение.

4. Фазытечения БА.

4.1 Обострение.

4.2 Нестабильнаяремиссия.

4.3 Ремиссия.

4.4 Стойкаяремиссия. (более 2-х лет).

5.Осложнения.

5.1 Лёгочные:ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные:лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

   Первый этапразвития болезни выявляется путём проведения провокационных проб дляопределения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивностибронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке,холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетатьсяс нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже неимеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путёмпроведения нагрузочных проб.

   Второй этапформирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клиническивыраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма,а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновенияклинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих илихронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательнымдискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним илидвумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения каллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённойреактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-хпризнаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного теченияБА.

   Бронхообструктивныйсиндром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразнымкашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемоговоздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острымкатаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряженияи других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёмавнутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершаетсяотхождением скудной, вязкой мокроты.

   Другим симптомомобструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышкиэкспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов ихрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышкапровоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыханияпри этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называтьдыхательным дискомфортом.  Внелёгочныепроявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторныйотёк Квинке, мигрень.

Диагностическиекритерии клинически выраженной БА.

   Основнымклиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступудушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара ипериод обратного развития.

   При длительнопротекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правогожелудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышеннаяпрозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально,межрёберные промежутки широкие.

   В диагностике БАважную роль играют:

1. <span Times New Roman""> 

Тщательнособранный анамнез:

            Чтопредшествует приступу удушья? :

·<span Times New Roman"">     

контакт снеинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми,лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

·<span Times New Roman"">     

воспалительныезаболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

·<span Times New Roman"">     

пригормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

·<span Times New Roman"">     

придизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

·<span Times New Roman"">     

нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

·<span Times New Roman"">     

физическаянагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

·<span Times New Roman"">     

приёмаспирина или других НПВП.

2. <span Times New Roman""> 

Отягощённаянаследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. <span Times New Roman""> 

Инструментальныеметоды: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).

4. <span Times New Roman""> 

Лабораторныеисследования:

·<span Times New Roman"">     

определениеуровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

·<span Times New Roman"">     

проведениепровокационных проб с неинфекционными аллергенами.

·<span Times New Roman"">     

высевсодержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

·<span Times New Roman"">     

положительныекожные пробы с грибковым антигеном.

·<span Times New Roman"">     

выявлениевирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост всыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

·<span Times New Roman"">     

появлениепротиволёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов иактивности щелочной фосфатазы.

·<span Times New Roman"">     

определениеуровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидовв моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами иликоличество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малогодексаметазонового теста.

   Диагностика БА,патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетическоговарианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмынеобходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клиническиекритерии оценки степени тяжести течения БА.

Лёгкое

Среднее

Тяжёлое

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципыкомплексного индивидуального лечения больных БА.

   Правильноепостроение индивидуального лечения зависит от следующего:

·<span Times New Roman"">     

фазызаболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

·<span Times New Roman"">     

тяжеститечения

·<span Times New Roman"">     

 клинико-патогенетического варианта

·<span Times New Roman"">     

 возрастных особенностей и сопутствующихзаболеваний

   Показания длягоспитализации:

·<span Times New Roman"">     

тяжелыеформы БА в фазе обострения

·<span Times New Roman"">     

среднейстепени тяжести в фазе обострения

·<span Times New Roman"">     

больные свпервые установленным диагнозом

·<span Times New Roman"">     

астматическийстатус

   Лечение вполиклинике:

·<span Times New Roman"">     

больные БАв фазе нестабильной ремиссии

·<span Times New Roman"">     

 больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч.стойкой для проведения элементов стратегической терапии

·<span Times New Roman"">     

 больные БА легкой степени тяжести.

   Комплексное лечениесостоит из 3 частей:

1. <span Times New Roman""> 

элиминационнойтерапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. <span Times New Roman""> 

патогенетическойи симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

   Элиминационныемероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранениепричиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенногобыта и гипоаллергенной диеты.

   Патогенетическая(базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетомтяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженногоинфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующихсредств, противоинфекционных препаратов в случае активного клиническивыраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

   Индивидуальнаятерапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводитьсяна этапе стратегической  терапии (фазаремиссии).

   Основное значениетренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактикиобострений и уменьшения дозы лекарств.

             Лекарственно лечение.

1. <span Times New Roman""> 

должнобыть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимальногоклинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. <span Times New Roman""> 

Прилечении  больных БА с течением болезнисредней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительными мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

  Кмембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал,кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявленийаллергии. Необходимо помнить:

·<span Times New Roman"">     

препаратыоказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

·<span Times New Roman"">     

полныйтерапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

·<span Times New Roman"">     

необходимодлительное использование (3 — 4 месяца и более)

·<span Times New Roman"">     

безопасностьдля больного.

   Глюкокортикоидытакже относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект).Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначениюингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся:беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт,фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные  ГКС). Рекомендуется сочетание  ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизациисостояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

   К бронхолитическимпрепаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол,альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие:сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) иокситропиума бромид.

   Комбинированныепрепараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

   Кроме того кбронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин(аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

  Антигистаминныепрепараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, частосочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения:терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинстваэтих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстротаразвития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительномприменении.

  Антибиотики не являются обязательными влечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достовернойверификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БАпротивопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующейактивности. Назначение антибиотиков необходимо:

·<span Times New Roman"">     

приобострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострениихронического бронхита.

·<span Times New Roman"">     

 в случае сочетания астмы с активными очагамиинфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённойгрибковым поражением дыхательных путей.

   Наиболее часто вклинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин,цефалоспорины.

   Иммуномодуляторышироко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарныйглобулин.

   Антиоксиданты:витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол  ацетат, глутаминовая кислота, вит. С,соединения селена.

                         Ступенчатый подход клечению астмы.

   Одним из основныхкритериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степеньтяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяетсястепенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

   1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

   Астму этого теченияследует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения.Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточнойих эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Этиже препараты или же интал применяются профилактически  перед физической нагрузкой или контактом саллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периодыобострения.

   2 ступень — легкое персистирующее течение.

   Астмахарактеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующейсимптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущеговоспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

   Препаратами выбораявляются ингаляционные  противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следуеткупировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми попотребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

   3 ступень — течение средней тяжести

   Характеризуетсясущественной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, ототносительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональныхпоказателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной.В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматическихсредств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечениииграют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС),назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающихдоз.

   В целях контролянад ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированногодействия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально взависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиковпоказано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купированияумеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметикикороткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включаяразвитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует длякупирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков,а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз идлительности курса.

   4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывнымрецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна,что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации.Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место втерапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокиедозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуальноподобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических ифункциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи сопасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачейпри лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, чтодостигается путем сочетания их применения с различными группамибронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременныхумеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз всутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

   Более выраженныеухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС,вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериямиэффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения   астматических симптомов, положительнаядинамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчиваятенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

   В соответствии соступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильныхрезультатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальнойстепени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания(ступень вниз).

   Обследование и лечение больных согласностандартам ОМС.

   Переход на ступеньвверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможностиконтроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнениябольным назначений врача.

   Включение в арсеналлечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средствосуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

   Больные БА должнынаходиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случаенеобходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом,дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства.  Диспансерное наблюдение больных проводитсясогласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно- курортное лечение больных БА.

   Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого теченияв фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения,гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

   СКЛ в местныхусловиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА.При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоныпроживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа,Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск,Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА иможет проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра,Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно- зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами вдыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

www.ronl.ru

Методическое: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

учебно - методические разработки для студентов V курса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

диспансеризация, санаторно - курортное лечение.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1996 Г.

Значение темы.

За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цель занятия.

  • Овладеть ранней диагностикой БА.

  • Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.

  • Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.

  • Знать показания для госпитализации.

  • Пути реабилитации.

  • Показания для санаторно - курортного лечения.

Требования к базисным знаниям.

  1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

  2. Классификация, патогенез БА.

  3. Симптоматика БА.

  4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

  5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

Список рекомендуемой литературы.

  1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

  2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

  3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.

  4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Содержание темы.

Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 - 19 марта 1994 г. Москва.).

С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

1. Этапы развития БА.

  1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

  2. Состояние предастмы.

  3. Клинически выраженная астма.

2. Клинико - патогенетические варианты.

  1. Атопический.

  2. Инфекционно - зависимый.

  3. Аутоиммунный.

  4. Дисгормональный (гормонозависимый).

  5. Дизовариальный.

  6. Выраженный адренергический дисбаланс.

  7. Холинэргический.

  8. Нервно - психический.

  9. Аспириновый.

  10. Первично - изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжесть течения болезни.

  1. Лёгкое течение.

  2. Течение средней тяжести.

  3. Тяжёлое течение.

4. Фазы течения БА.

  1. Обострение.

  2. Нестабильная ремиссия.

  3. Ремиссия.

  4. Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).

5. Осложнения.

  1. Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

  2. Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.

Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 - 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

Диагностические критерии клинически выраженной БА.

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

В диагностике БА важную роль играют:

  1. Тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья? :

  • контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

  • воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно - зависимым вариантом.

  • при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

  • при дизовариальном варианте - ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

  • нервно - психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно - психического варианта.

  • физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

  • приём аспирина или других НПВП.

  1. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

  2. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).

  3. Лабораторные исследования:

  • определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

  • проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.

  • высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

  • положительные кожные пробы с грибковым антигеном.

  • выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

  • появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

  • определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико - патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.

Лёгкое

Среднее

Тяжёлое

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 80%, суточная изменчивость - 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 60-80%, суточная изменчивость - 20-30%

Непрерывно - рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 - 60%, суточная изменчивость - 30%

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.

Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

  • фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

  • тяжести течения

  • клинико-патогенетического варианта

  • возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

Показания для госпитализации:

  • тяжелые формы БА в фазе обострения

  • средней степени тяжести в фазе обострения

  • больные с впервые установленным диагнозом

  • астматический статус

Лечение в поликлинике:

  • больные БА в фазе нестабильной ремиссии

  • больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии

  • больные БА легкой степени тяжести.

Комплексное лечение состоит из 3 частей:

  1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

  2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии).

Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

Лекарственно лечение.

  1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

  2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:

  • препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

  • полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

  • необходимо длительное использование (3 - 4 месяца и более)

  • безопасность для больного.

Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.

Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

  • при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.

  • в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.

Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

Ступенчатый подход к лечению астмы.

Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень - лёгкое эпизодическое течение.

Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

2 ступень - легкое персистирующее течение.

Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень - течение средней тяжести

Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности - ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень - тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно - курортное лечение больных БА.

Санаторно - курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико - функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно - зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

nreferat.ru

Доклад - Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно - курортное лечение

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;text-transform:uppercase;font-style: normal">министерство здравоохранения республики казахстан алматинскийгосударственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">

<span Arial",«sans-serif»;mso-bidi-font-family:«Times New Roman»; text-transform:uppercase;font-style:normal">                                                                              

Кафедравнутренних болезней                                                                                                                                         

                                                                                                     (поликлиническое обучение)

                                                                                                                             Утверждено

                                                                                                   на кафедральном совещании

                                                                                               протокол № 3 от 31/ Х 1996 г.

                                                                                                                          Зав. кафедрой

                                                                                                       к. м. н. Бегимбетова Р. С.

учебно — методические разработки для студентов Vкурса

           Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

                      диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

                                                                                       Составилаассистент Калиева Г. А.

<span Arial",«sans-serif»; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»;letter-spacing:2.0pt;font-style:normal">АЛМАТЫ1996 Г.

                 

Значениетемы.

   За последние годы вбольшинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности,связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числааллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразныхпротивоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует онедостаточной эффективности существующей системы помощи.

   В данной ситуацииприоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях сдиспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений.При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводитсяучастковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, втом числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистамотведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

Цельзанятия.

·<span Times New Roman"">     

Овладетьранней диагностикой БА.

·<span Times New Roman"">     

Определитьэтап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазузаболевания и осложнения.

·<span Times New Roman"">     

Уметьспланировать лечение и диспансеризацию больных.

·<span Times New Roman"">     

Знатьпоказания для госпитализации.

·<span Times New Roman"">     

Путиреабилитации.

·<span Times New Roman"">     

Показаниядля санаторно — курортного лечения.

Требованияк базисным знаниям.

1. <span Times New Roman""> 

Клиническиепроявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. <span Times New Roman""> 

Классификация,патогенез БА.

3. <span Times New Roman""> 

СимптоматикаБА.

4. <span Times New Roman""> 

Дифферинциальныйдиагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма,хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёзбронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. <span Times New Roman""> 

Лечение вусловиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов(бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии,физиотерапии.

Списокрекомендуемой литературы.

1.<span Times New Roman"">   

Г. Б.Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2.<span Times New Roman"">   

А. Г.Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3.<span Times New Roman"">   

Г. Б.Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство,Санкт-  Петербург, 1996 г. Библиотекаврача общей практики. Том 2.

4.<span Times New Roman"">   

А. Н.Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическаяи медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Содержаниетемы.

   Бронхиальная астма- заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательныхпутей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов ипроявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствиитаковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель,дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальнойобструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическимзаболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или)мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта1994 г. Москва.).

   С учётом требованийМКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.), в которой астматический бронхитрассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-хпризнаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкциибронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты,наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранеедиагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальнойастмы.

   Наиболее приемлемадля индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная идополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова(1969 г.)

1. Этапы развитияБА.

1.1 Биологическиедефекты у практически здоровых людей.

1.2 Состояниепредастмы.

1.3 Клиническивыраженная астма.

2. Клинико- патогенетические варианты.

2.1 Атопический.

2.2 Инфекционно- зависимый.

2.3 Аутоиммунный.

2.4 Дисгормональный(гормонозависимый).

2.5 Дизовариальный.

2.6 Выраженныйадренергический дисбаланс.

2.7 Холинэргический.

2.8 Нервно — психический.

2.9 Аспириновый.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжестьтечения болезни.

3.1 Лёгкоетечение.

3.2 Течениесредней тяжести.

3.3 Тяжёлоетечение.

4. Фазытечения БА.

4.1 Обострение.

4.2 Нестабильнаяремиссия.

4.3 Ремиссия.

4.4 Стойкаяремиссия. (более 2-х лет).

5.Осложнения.

5.1 Лёгочные:ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные:лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

   Первый этапразвития болезни выявляется путём проведения провокационных проб дляопределения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивностибронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке,холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетатьсяс нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже неимеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путёмпроведения нагрузочных проб.

   Второй этапформирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клиническивыраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма,а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновенияклинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих илихронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательнымдискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним илидвумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения каллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённойреактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-хпризнаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного теченияБА.

   Бронхообструктивныйсиндром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразнымкашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемоговоздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острымкатаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряженияи других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёмавнутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершаетсяотхождением скудной, вязкой мокроты.

   Другим симптомомобструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышкиэкспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов ихрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышкапровоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыханияпри этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно.Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называтьдыхательным дискомфортом.  Внелёгочныепроявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторныйотёк Квинке, мигрень.

Диагностическиекритерии клинически выраженной БА.

   Основнымклиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступудушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара ипериод обратного развития.

   При длительнопротекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правогожелудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышеннаяпрозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально,межрёберные промежутки широкие.

   В диагностике БАважную роль играют:

1. <span Times New Roman""> 

Тщательнособранный анамнез:

            Чтопредшествует приступу удушья? :

·<span Times New Roman"">     

контакт снеинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми,лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

·<span Times New Roman"">     

воспалительныезаболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

·<span Times New Roman"">     

пригормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

·<span Times New Roman"">     

придизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

·<span Times New Roman"">     

нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

·<span Times New Roman"">     

физическаянагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

·<span Times New Roman"">     

приёмаспирина или других НПВП.

2. <span Times New Roman""> 

Отягощённаянаследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. <span Times New Roman""> 

Инструментальныеметоды: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).

4. <span Times New Roman""> 

Лабораторныеисследования:

·<span Times New Roman"">     

определениеуровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

·<span Times New Roman"">     

проведениепровокационных проб с неинфекционными аллергенами.

·<span Times New Roman"">     

высевсодержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

·<span Times New Roman"">     

положительныекожные пробы с грибковым антигеном.

·<span Times New Roman"">     

выявлениевирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост всыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

·<span Times New Roman"">     

появлениепротиволёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов иактивности щелочной фосфатазы.

·<span Times New Roman"">     

определениеуровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидовв моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами иликоличество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малогодексаметазонового теста.

   Диагностика БА,патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетическоговарианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмынеобходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клиническиекритерии оценки степени тяжести течения БА.

Лёгкое

Среднее

Тяжёлое

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципыкомплексного индивидуального лечения больных БА.

   Правильноепостроение индивидуального лечения зависит от следующего:

·<span Times New Roman"">     

фазызаболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

·<span Times New Roman"">     

тяжеститечения

·<span Times New Roman"">     

 клинико-патогенетического варианта

·<span Times New Roman"">     

 возрастных особенностей и сопутствующихзаболеваний

   Показания длягоспитализации:

·<span Times New Roman"">     

тяжелыеформы БА в фазе обострения

·<span Times New Roman"">     

среднейстепени тяжести в фазе обострения

·<span Times New Roman"">     

больные свпервые установленным диагнозом

·<span Times New Roman"">     

астматическийстатус

   Лечение вполиклинике:

·<span Times New Roman"">     

больные БАв фазе нестабильной ремиссии

·<span Times New Roman"">     

 больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч.стойкой для проведения элементов стратегической терапии

·<span Times New Roman"">     

 больные БА легкой степени тяжести.

   Комплексное лечениесостоит из 3 частей:

1. <span Times New Roman""> 

элиминационнойтерапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. <span Times New Roman""> 

патогенетическойи симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

   Элиминационныемероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранениепричиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенногобыта и гипоаллергенной диеты.

   Патогенетическая(базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетомтяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженногоинфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующихсредств, противоинфекционных препаратов в случае активного клиническивыраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

   Индивидуальнаятерапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводитьсяна этапе стратегической  терапии (фазаремиссии).

   Основное значениетренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактикиобострений и уменьшения дозы лекарств.

             Лекарственно лечение.

1. <span Times New Roman""> 

должнобыть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимальногоклинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. <span Times New Roman""> 

Прилечении  больных БА с течением болезнисредней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительными мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

  Кмембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал,кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявленийаллергии. Необходимо помнить:

·<span Times New Roman"">     

препаратыоказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

·<span Times New Roman"">     

полныйтерапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

·<span Times New Roman"">     

необходимодлительное использование (3 — 4 месяца и более)

·<span Times New Roman"">     

безопасностьдля больного.

   Глюкокортикоидытакже относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект).Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначениюингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся:беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт,фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные  ГКС). Рекомендуется сочетание  ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизациисостояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

   К бронхолитическимпрепаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол,альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие:сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) иокситропиума бромид.

   Комбинированныепрепараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

   Кроме того кбронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин(аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

  Антигистаминныепрепараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, частосочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения:терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинстваэтих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстротаразвития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительномприменении.

  Антибиотики не являются обязательными влечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достовернойверификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БАпротивопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующейактивности. Назначение антибиотиков необходимо:

·<span Times New Roman"">     

приобострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострениихронического бронхита.

·<span Times New Roman"">     

 в случае сочетания астмы с активными очагамиинфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённойгрибковым поражением дыхательных путей.

   Наиболее часто вклинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин,цефалоспорины.

   Иммуномодуляторышироко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарныйглобулин.

   Антиоксиданты:витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол  ацетат, глутаминовая кислота, вит. С,соединения селена.

                         Ступенчатый подход клечению астмы.

   Одним из основныхкритериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степеньтяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяетсястепенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

   1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

   Астму этого теченияследует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения.Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточнойих эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Этиже препараты или же интал применяются профилактически  перед физической нагрузкой или контактом саллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периодыобострения.

   2 ступень — легкое персистирующее течение.

   Астмахарактеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующейсимптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущеговоспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

   Препаратами выбораявляются ингаляционные  противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок.Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следуеткупировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми попотребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

   3 ступень — течение средней тяжести

   Характеризуетсясущественной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, ототносительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональныхпоказателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной.В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматическихсредств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечениииграют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС),назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающихдоз.

   В целях контролянад ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированногодействия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально взависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиковпоказано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купированияумеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметикикороткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включаяразвитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует длякупирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков,а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз идлительности курса.

   4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывнымрецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна,что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации.Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место втерапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокиедозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуальноподобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических ифункциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи сопасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачейпри лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, чтодостигается путем сочетания их применения с различными группамибронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременныхумеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз всутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

   Более выраженныеухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС,вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериямиэффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения   астматических симптомов, положительнаядинамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчиваятенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

   В соответствии соступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильныхрезультатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальнойстепени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания(ступень вниз).

   Обследование и лечение больных согласностандартам ОМС.

   Переход на ступеньвверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможностиконтроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнениябольным назначений врача.

   Включение в арсеналлечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средствосуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

   Больные БА должнынаходиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случаенеобходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом,дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства.  Диспансерное наблюдение больных проводитсясогласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно- курортное лечение больных БА.

   Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого теченияв фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения,гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

   СКЛ в местныхусловиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА.При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоныпроживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа,Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск,Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА иможет проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра,Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно- зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами вдыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

www.ronl.ru


Смотрите также