Бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести персистирующая. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести


Бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести персистирующая -

Содержание статьи

JMedic.ru

Бронхиальной астмой называется одно из ведущих по распространенности заболеваний нынешнего века. От него страдает, по разным статистическим данным, от 5 до 7 % населения планеты Земля. При этом среди детей заболевших почти в два раза больше, чем среди взрослых людей. Это делает проблему еще более актуальной. Качество жизни больных бронхиальной астмой оставляет желать лучшего из-за периодически повторяющихся приступов сухого, тяжелейшего кашля, одышки (затруднения выдоха) или удушья, дискомфорта в грудной клетке. Все эти симптомы обусловлены тем, что при возникновении болезни в стенке дыхательного тракта формируется постоянное, хроническое воспаление, а также усиливается реакция бронхов на раздражение (это свойство называется гиперреактивностью).

В связи с последними двумя механизмами, бронхи могут суживаться в несколько раз, что становится большим препятствием для нормального дыхания.

Классификация астмы

Чтобы наиболее точно классифицировать заболевание, обратим внимание на него по двум направлениям. Во-первых, дадим распределение болезни по формам, в зависимости от тяжести ее течения. С этих позиций болезнь можно классифицировать следующим образом:

  1. Интермиттирующая форма – имеет самое легкое течение. Приступы обычно непродолжительны и редки (обычно реже, чем 1 раз в неделю). Приступы в ночное время и вовсе практически не возникают (менее 3 раз в месяц). Кроме того, показатели дыхательной функции легких составляют не менее 80 % от должных для данного больного (человека того же пола, возраста, массы, роста и расы) величин.
  2. Легкая персистирующая форма – характеризуется обострениями, которые возникают более 1 раза в неделю, но не превышают по количеству 1 раз в день. Сон пациента нередко может быть нарушен, а приступы в ночное время случаются 2 или более раз за месяц. Показатели функции дыхания те же, что и при интермитирующей форме заболевания.
  3. Персистирующая форма средней степени тяжести – характеризуется тем, что приступы удушья случаются никак не реже, чем 1 раз в день. Наблюдается снижение физической активности у больного, а также нарушения сна. Единожды в неделю или чаще астматик отмечает появление симптомов астмы ночью. Показатели дыхательной функции составляют около 60 % от должных значений.
  4. Персистирующая форма тяжелой степени – характеризуется тем, что приступы удушья возникают у пациента ежедневно. Ночные приступы также беспокоят часто. Физическая активность ограничена очень значительно, а функциональные показатели дыхания составляют меньше, чем 60 % от должных значений.

С позиций же происхождения бронхиальной астмы, её можно разделить так:

    Экзогенная форма астмы – обусловлена тем, что в дыхательный тракт попадает какой-либо аллерген, который больной вдыхает из окружающей среды. После попадания этого аллергена на слизистую оболочку бронхов и возникают или усиливаются симптомы заболевания.

Кругами условно изображены вдыхаемые больным раздражающие слизистую бронхов вещества.

Условно изображены дыхательные вирусы, которые являются одной из причин эндогенной астмы.

Если экзогенный компонент составит множество А, а эндогенный – множество В, то смешанная форма заболевания является пересечением этих множеств (область А∩В – астма смешанного генеза)

Астма смешанного генеза заслуживает особого внимания, так как причин для развития приступа у пациента с этой формой болезни больше, чем у больного, форма астмы которого является изолированной.

Экзогенный компонент

Экзогенная составляющая в астме смешанного генеза заключается в том, что существует ряд веществ (аллергенов), воздействие которых на слизистую оболочку дыхательного тракта вызывают или усиливают проявление симптомов заболевания, вплоть до приступа удушья. Обычно эти аллергены являются пищевыми, бытовыми (домашние питомцы, насекомые, пыль, химические вещества), а также сезонными (пыльца деревьев). Наиболее частыми пищевыми аллергенами являются орехи, яблоки, персики, цитрусовые, а также шоколад и мед, молоко и яйца.

В быту для астматика наибольшее значение имеют аллергены животных (шерсть, например) и домашняя пыль, часто содержащая клеща, на которого и реагирует в виде приступа организм больного.

При диагностике экзогенного компонента астмы смешанного генеза огромное значение имеют другие проявления аллергии, как то кожные или неспецифические реакции (насморк, чихание, покраснение глаз), возникающие при контакте с веществом-аллергеном. В некоторых пищевых продуктах могут быть составляющие, по химической структуре похожие на аллергены пыльцы. Это приводит к перекрестным аллергическим реакциям. Это значит, что если у пациента аллергия на пыльцу, но он съест продукт с перекрестным реагированием, то у него возникнет типичная аллергическая реакция (вплоть до астматического приступа удушья), как на пыльцу. Продуктами с перекрестными антигенами могут быть, например, орехи, персики или яблоки.

Эндогенный компонент

Эндогенная астма возникает обычно в среднем возрастном периоде (не раньше 30-40 лет). Она характеризуется тем, что стимулом к появлению непосредственно симптомов болезни могут служить любые, даже минимальные, физические раздражители. К последним можно отнести колебания температуры, стрессовые ситуации, кратковременные физические перегрузки или дыхательные инфекции (преимущественно вызываемые вирусами). Кроме того, считается, что эндогенную бронхиальную астму может вызвать прием аспирина и подобных ему лекарственных препаратов (противовоспалительные средства, также содержащие вещества салицилаты: так называемые нестероидные противовоспалительные средства).

В таком случае при приеме аспирина возникнут симптомы заболевания. Подобный феномен характерен для 25 % — 30 % пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Кроме нестероидных противовоспалительных препаратов, точно такую же реакцию вызовут продукты, имеющие в своем составе салицилаты (сало, лук, ягоды, пряности, копченые продукты и др.). Если пациент имеет аспириновую природу эндогенной астмы, ему придется строго придерживаться специальной диеты, чтобы избежать возникновения приступов удушья.

Особенности диагностики заболевания

Для диагностики бронхиальной астмы смешанного генеза ведущее значение имеют грамотный опрос больного, лабораторное исследование биологических жидкостей (кровь, мокрота, отделяемое из носа) его организма, а также аллергические кожные пробы и провокационные тесты (в случае аспириновой эндогенной астмы).

Опрос непременно выявит связь появления или усиления симптомов заболевания с каким бы то ни было (экзогенным или эндогенным) фактором (контакт с аллергеном, физическое или психическое напряжение, инфекция дыхательных путей, прием противовоспалительных средств). Если при опросе у врача возникнет предположение об аллергической астме, то кожные пробы помогут определить конкретный аллерген, вызывающий приступы. А подозрения об эндогенном компоненте болезни можно подтвердить путем провокаций: вызвать симптомы болезни при помощи физической нагрузки или приема аспирина.

Особенности лечения смешанной формы астмы

Смешанная форма бронхиальной астмы характеризуется тем, что подбирать лечение нужно комбинированно: воздействуя как на экзогенный компонент болезни, так и на её эндогенную составляющую. Сначала необходимо найти конкретные аллергены для данного пациента и, по возможности, убрать их из жизни больного. Далее важно определиться с причиной эндогенной составляющей астмы смешанного генеза, после чего предпринять меры по борьбе с ней.

Если эндогенный компонент болезни обусловлен аспириновой непереносимостью, нужно рекомендовать пациенту соблюдение диеты. Тогда из рациона придется исключить все продукты, содержащие салицилаты. Это довольно большой перечень, но, к счастью, пищи, которую пациент сможет употреблять без проблем, также достаточно много. Если эндогенная составляющая обусловлена физическим перенапряжением, врачу нужно подумать вместе с пациентом, как последний может снизить физические нагрузки, чтобы предупредить симптомы астмы.

Если же эндогенный компонент появляется из-за постоянного стресса, больной нуждается в психологической поддержке. В таком случае не всегда можно изъять из жизни пациента стрессовый фактор, но всегда можно приободрить больного, объяснить ему причины ухудшения течения его болезни, и поддержать в нем веру в то, что в его силах повлиять на ход болезни. Нередко даже такое мягкое воздействие имеет значимый для астматика положительный эффект.

После мер, не связанных с применением лекарственных препаратов, необходимо прибегнуть к лекарственной терапии, в зависимости от того, какова степень тяжести течения болезни: от применения средств короткого действия во время приступа («по требованию») до регулярного применения базисной (фоновой), поддерживающей терапии, направленной на предупреждение приступов бронхиальной астмы.

Резюме

Бронхиальная астма может сочетать в себе экзогенный компонент (аллергия, действие различных вдыхаемых веществ на слизистую оболочку дыхательного тракта) и эндогенный компонент (действие физической и психической перегрузки, температурные колебания, инфекции дыхательных путей или непереносимость аспириноподобных химических соединений). В таком случае заболевание носит название «астма смешанного генеза». Сочетание экзогенной и эндогенной составляющих болезни несколько усложняет ее диагностику и лечение, так как принимать во внимание приходится большее количество причинных факторов, чем в случае, когда астма изолирована (эндогенная или экзогенная форма).

Видео по теме: Белкин З.П. «Бронхиальная астма»

Бронхит с астматическим компонентом лечениеПричины бронхиальной астмы у детей

Использованные источники: jmedic.ru

Персистирующая бронхиальная астма: что это такое? Какие степени тяжести существуют?

Бронхиальной астмой называют заболевание, для которого характерна хроническая форма течения. Болезнь возникает в результате сужения дыхательных путей, которые вызывают у человека приступы удушья.

При заболевании вырабатывается большое количество слизи, которая способствует нарушению циркуляции воздуха, затрудняя тем самым работу дыхательного процесса.

Что это такое?

Персистирующей формой бронхиальной астмы является тяжелое течение заболевания, которое может у больного длиться в течение длительного времени. Человек может годами ощущать тяжесть в грудной клетке, постоянно кашлять, испытывать дискомфорт и затруднения при дыхании. Болезнь может длиться приступами, при которых после рецидива может наступать ремиссия с полным отсутствием каких-либо признаков заболевания.

Провоцируют развитие персистирующей астмы раздражители или аллергены, которые вызывают гиперактивность бронхов. Это приводит к сужению просветов в дыхательной системе и выделению большого количества слизи. Заболевание связано с воздействием на человека как внешних, так и внутренних факторов.

К внешним относятся:

  • плесень и споры грибков;
  • пыль;
  • шерсть животных;
  • бытовая химия;
  • употребление цитрусовых, орехов, шоколада;
  • работа, связанная с вредными условиями (химическая, металлургическая промышленность).

К внутренним факторам относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • ожирение или избыточный вес.

Степени тяжести

При наличии определенных симптомов, врач устанавливает у пациента степень тяжести заболевания. Такая квалификация позволит специалисту подобрать эффективное лечение, которое приведет к полному выздоровлению или к длительной ремиссии. Различают 4 формы течения заболевания.

Интермиттирующая степень тяжести

Это самая легкая форма, которую называют имитирующей астмой. Для данной степени заболевания характерны хрипы, кашель, небольшая одышка. Данные симптомы не являются постоянными, а могут появляться у больного примерно раз в неделю. 4 раза в три месяца у больного могут появляться ночные приступы.

В промежутке между ними не наблюдается никаких симптомов заболевания и человек чувствует себя совершенно здоровым. При обследовании у специалистов все показатели дыхательной системы находятся в норме.

Эпизодическая степень тяжести

Для данной степени болезни характерны симптомы, которые появляются у больного около 2 раз на протяжении месяца. При этом не возникает никаких ночных приступов.

Несмотря на незначительную симптоматику, у больного наблюдают начальную степень развития легочной недостаточности. Даже такие редкие приступы снижают у пациента жизненную активность, негативно влияя на его самочувствие и ритм жизни.

Средняя степень тяжести

Персистирующая астма принимает среднюю степень тяжести. Больной каждый день начинает испытывать сильные приступы, которые появляются и в дневное, и в ночное время. Такие проявления болезни вынуждают больного прибегать к приему медикаментов. Это бета-адреномиметики, которые имеют краткосрочное воздействие.

Персистирующая степень тяжести

Данная степень заболевания выражается осложнениями, в результате которых больного госпитализируют и проводят комплексное лечение в стационарных условиях. Больной испытывает практически постоянные приступы удушья и кашля, при которых не происходит выделения мокроты. Приступы появляются и в дневное и в ночное время, что ведет к регулярной бессоннице и сбою биологического ритма жизни.

Симптомы

Данная симптоматика характерна для средней и тяжелой степени тяжести. У больного отмечаются следующие проявления:

  1. Наличие хрипов.
  2. Мучительный и продолжительный кашель с незначительным выделением мокроты или без нее.
  3. Нарушения дыхательной функции.
  4. Ощущение тяжести и сдавленности в области груди.

Методы лечения

Выбор методов лечения осуществляет только специалист. Назначение лекарственных средств связано с той или иной степенью тяжести заболевания. При персистирующей бронхиальной астме проводится пятиступенчатая терапия:

1. Если приступы у больного кратковременные, используют антилейкотриены, которые позволяют больному снизить дозы глюкокортикостероидов. К таким средствам относятся:

2. При легкой степени заболевания врач назначает ингаляции, в состав которых входят кортикостероиды. Сюда можно отнести такие препараты, как:

Препараты снимают симптоматику, устраняют спазмы в бронхах, предотвращают появление приступа, благотворно влияют на общее самочувствие больного.

3. Если заболевание имеет среднюю степень тяжести — к ингаляциям добавляют препараты с длительным лечебным эффектом. Это препарат Теофиллин, который применять в монотерапии. Он обладает медленным высвобождением, в результате чего его применяют раз в 4 часа.

4 и 5 ступень лечения предусматривает введение на постоянной основе лекарственных препаратов, которые в некоторых случаях требуют внутривенного введения. Также возможно применение гормональных препаратов. Лечение проводят в стационаре строго под контролем лечащего врача.

Полезное видео

Обязательно посмотрите видео! Оно поможет понять, как избавиться от заболевания и забыть о нём раз и навсегда:

Больной не должен забывать, что контролировать свое самочувствие при персистирующей астме довольно проблематично из-за периодичности появления симптомов. Поэтому обращение к врачу обязательно. При данной форме бронхиальной астмы назначают такие препараты, которые не допустят у пациента обострения заболевания или сведут появление негативной симптоматики к минимуму.

Использованные источники: vdoh.site

Симптомы и лечение персистирующей(хронической) бронхиальной астмы атопической(аллергической) формы

В настоящее время существует огромное множество болезней бронхов. Одной из тяжелых форм считается бронхиальная астма персистирующая. Она наступает периодически, мешает нормальному существованию больного. Поэтому необходимо знать ее симптомы и методы лечения.

Причины появления астмы

Из-за данного недуга бронхи неадекватно реагируют на различные состояния, поэтому значительно сужается просвет и появляется избыток слизи. Именно это и вызывает основные симптомы болезни.

Основными причинами проявления бронхиальной астмы считаются:

  • Наследственный фактор – если у родственников имеется астма, то велик шанс появления такого недуга;
  • Избыток жира в организме – лишний вес плохо вентилирует легкие;
  • Астме больше подвержены мальчики. Происходит это из-за определенного строения бронхиального дерева;
  • Аллергические компоненты: пыль, шерсть, цитрусы, плесень, орехи;
  • Сильные физические нагрузки;
  • Воздействие окружающей среды;
  • Дым сигарет.

Это основные факторы, которые вызывают данное заболевание.

Степени персистирующей бронхиальной астмы

  1. Легкая форма характеризуется появлением хрипа, небольшого кашля, одышки в состоянии покоя. Проявляются такие симптомы раз в неделю, за квартал могут появиться до четырех раз. При отсутствии симптомов легкие никак себя не проявляют;
  2. Вторая форма отличается появлением легочной недостаточности. Ночных приступов нет, но больной становится менее активным;
  3. Средняя тяжесть астмы – при таком проявлении болезни приступы беспокоят каждый день, как днем, так и ночью;
  4. Тяжелая форма заболевания. В этом случае появляется боль, кашель без мокроты, удушливые приступы. При этой форме человек страдает бессонницей. Его необходимо срочно помещать в стационар.

Благодаря появлению симптомов существует возможность быстро начать лечение.

Легкое течение атопической формы у ребенка

Выявить данное заболевание у ребенка до пяти лет возможно благодаря бронхографии – в легкое вводится немного йодированного растительного масла, таким образом, диагностируют легочные заболевания.

Причины возникновения атопической формы у детей такие же, как и у взрослых. Иногда может добавиться диатез, а также сильные физические нагрузки.

Очень важно следить за своим ребенком, потому как атопическая форма вызывает самые опасные осложнения.

Чаще всего при половом созревании все симптомы исчезают, но нужно внимательно следить за ребенком, потому как возможны рецидивы.

Развитие бронхиальной астмы

Начало болезни приходится на бронхи, в них попадает аллерген или инфекционный возбудитель, из-за чего начинаются приступы кашля с удушьем. При этом начинают развиваться определенные клетки, бронхи начинают разрушаться, появляется отек, спазмы бронхиальной системы.

Когда начинается приступ астмы, бронхиальный секрет перекрывает просвет для прохождения воздуха. Поэтому появляется одышка, из-за которой слышно сильный свист или хрипы.

Обязательного и незамедлительного лечения требует персистирующая бронхиальная астма. Что это такое больному расскажет доктор, который проведет полное обследование, поставит точный диагноз и назначит грамотное лечение.

Методы борьбы с персистирующей бронхиальной астмой Для того чтобы избавиться от данного недуга нужно применять комплекс мер. Каждый этап лечения проходит с использованием определенных медикаментов, которые с улучшением состояния понемногу сводятся на нет. При сильном обострении состояния необходимо избавиться от удушья, а когда наступает ремиссия, нужно укреплять организм.

Удушье наступает во всех формах заболевания. В случае, когда у человека легкая форма текучести бронхиальной астмы нужно использовать бета-стимуляторы. Таковыми являются:

  • Беротек – используется для профилактики астмы, купирует приступы, расширяет легкие. Побочными эффектами могут выступать боли в голове, головокружения, нервозное состояние. Противопоказаниями считаются сильная чувствительность, сердечная недостаточность. Аккуратно надо использовать при беременности, лактации, детям до 4 лет;
  • Вентолин – используется для лечения различных болезней бронхов. Также избавляет от приступов, лечит астму, используется для профилактики. Запрещено применять детям до 2 лет, при угрозе выкидыша. Побочными действиями могут быть головная боль, тахикардия;

Данные препараты используются либо самостоятельно, либо совместно с ингалятором. Самолечение использовать запрещено, потому как дозировку должен назначить лечащий врач.

Среднюю тяжесть лечат с помощью медицинских работников. Определенные лекарства вводят в вены. Такими медикаментами считаются:

  • Эуфиллин – применяется для лечения астмы, сердечной недостаточности, снятия отеков. Противопоказан при эпилепсии, инфаркте, язве. Вводится внутривенно;
  • Преднизолон – используется для снятия отеков, при лечении артрита, астмы. Побочными действиями может быть нарушение менструального цикла, нарушение сердечной работы. Противопоказан при нарушении работы желудка, кишечника, почек.

Вводят данные препараты внутривенно.

Наступление ремиссии при персистирующей бронхиальной астме

Такая болезнь имеет периоды ремиссии, в которые необходимо проводить специальную профилактику. Это нужно для уменьшения появления приступов кашля с удушьем.

При легкой степени текучести бронхиальной астмы, как правило применяют следующие медикаменты:

  • Кромогликат – используется для лечения астмы. Противопоказан при беременности и кормлении. Имеет множество побочных действий;
  • Эреспал – используется для лечения бронхиальных заболеваний. Противопоказан при наличии аллергии Дозировку каждого препарата назначает только врач.

При средней форме бронхиальной астмы персистирующем течении доктора выписывают преднизолон. Назначают не сильно большую дозировку. Также комплексом используют следующие препараты:

  • Сальметерол – лечит бронхиальную астму и используется для профилактики. Не рекомендовано использовать при аллергии, беременности и кормлении;
  • Серевент – используют для лечения астмы, профилактики ее. Противопоказан детям до 4 лет и при сильной чувствительности к препарату.

Чтобы полностью контролировать приступы, нужно использовать немалые дозировки гормональных медикаментов. Делают это с помощью ингаляторов.

Важно понимать, что как только появляется клокотание в груди, сильная боль, одышка, давление на грудь, затруднения дыхания, нужно незамедлительно обращаться к специалисту за обследованием. Только он сможет провести осмотр, поставить точный диагноз, назначить грамотное лечение, которое вызовет ремиссию.

Когда она наступает нужно обязательно проводить профилактику, чтобы избежать появления частых рецидивов. Для этого убирают беспокоящий аллерген, убирать внешние факторы, вовремя проводить вакцинацию, правильно питаться, исключив соленое, жирное и сладкое. Также нельзя запускать течение болезни, потому как есть риск появления тяжелых осложнений. Никогда не занимайтесь самолечением, это может быть опасно для жизни. Лучше всего сразу обращаться в стационар, где смогут помочь грамотные специалисты.

Использованные источники: neastmatik.ru

Похожие статьи

skodaclub54.ru

Атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней - 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Профессиональных болезней

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

Преподаватель: Заславский С.Н.

История болезни

********** ********* ***********

ДИАГНОЗ

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Осложнения: -

Сопутствующий: хронический гайморит

Куратор

Студент 507 группы

Стариков

лександр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: ******

Имя: ****** Отчество: *******

Возраст: 17 лет, пол: мужской, образование: среднее специальное, семейное положение: не женат

Домашний адрес: г. синск. ****************

Место работы: не работает

Профессия: -

Дата поступления в клинику: 21.09.05

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на:

- приступы душья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстром подъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола, либо фенотерола и сопровождающиеся выделением небольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты

- Ощущение хрипов в груди, силивающихся при физической нагрузке

- Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.

намнез заболевания.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда на роке физкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ душья с затрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийся самостоятельно в течении 5 минут после прекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему было назначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа и рекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы стали регулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженности физической нагрузки. В ноябре 1998 поставлен на диспансерный чет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале 2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались меренной физической нагрузкой, вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Вне обострения чувствовал себя довлетворительно, достаточно хорошо меет избегать возникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее время приступы - 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.

21 сентября 2005 по направлению военкомат больной планово поступил для обследования и уточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.

намнез жизни.

***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске первым ребенком в семье. Мать - медсестра в синской ЦРБ, отец - рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В 7 лета пошел в школу, закончил 9 классов, затем поступил в синский профессиональный лицей № 36 на специальность нефтепереработка и окончил его весной этого года.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в синске. Кроме него, в квартире проживают родители и два младших брата (4 и 15 лет). Материальные словия семьи оценивает, как хорошие.

Особых пищевых привычек не имеет, физическая активность снижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, из травм - ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу не обращался, лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15 лет.

ллергологический анамнез: аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениями из носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.

З, туберкулез, гепатит отрицает.

Профессиональный анамнез.

Трудовую деятельность не начинал.

Общий осмотр

Состояние больного довлетворительное, сознание ясное, положение активное.Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка - левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отдела позвоночника.

нтропометрия: рост - 185 см, вес- 80 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые Ца бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита меренно -а толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки - 1-1,5 см. Из лимфатических злов пальпируются одиночные лимфатические злы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон - округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических злов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное, приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомц типу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров - 2:1, над- и подключичные ямки выражены хорошо, гол Людовика выражен меренно, эпигастральный гол < 900, направление ребер в боковых отдела - косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки)

Грудная клетка симметрично, равномерно частвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной, ритм правильный, ЧДД - 18 мин-1

Пальпация грудной клетки:а грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже гла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких - ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высот стояния верхушек легких: спереди -а 3 см над ровнем первого ребра с обеих сторон, сзади - на ровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6 см справа и 7 см слева.

Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

I ребро

-

передняя подмышечная

II ребро

II ребро

средняя подмышечная

ребро

ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

Остистый отростока XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

ускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, за исключением области ниже гла лопатки справа, где выслушивается бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.

Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, меренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, меренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\80 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 ребро

Границы абсолютной тупости - Левая граница - на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по левому краю грудины, верхняя - по 3 межреберью. Сосудистый пучок - во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: границы сердца не изменены.

ускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта:а Язык влажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа -а живот цилиндрический, брюшная стенка частвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живот нет, симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не рчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не рчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живот свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живот выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод - не величена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского - отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон II, Дежарден и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера - отрицательные.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания - отрицательный.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система: Мышечная сила в верхних и нижниха конечностях на 5 баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитием мышечной системы, по сравнению с ростом больного. Дрожание, судороги, болезненность мышц при пальпации отсутствуют.

Кости: деформации и болезненность при пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхней части поясничного отдела позвоночника.

Суставы внешне не изменены, активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации и хруст при движениях отсутствуют.

Неврологический статус.

Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.

N.Olfactorius а- Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus Ца Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. - зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньше правой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движений глазных яблок сохранен. Наблюдается становочный нистагм.

N. Trigeminus - Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

N. Facialis - Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, лыбке асимметрия не изменяется.

Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и паруса отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)Ц Слух не изменен, шум в шах отсутствует.

N. glossopharingeus et Vagus - Голос не изменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. - объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus - Язык по средней линии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

ктивные движения. Объем движений головы, верхних и нижних конечностей сохранен, походка не изменена.

Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей - 5 баллов. Пробы Барре, Будды, Мангацини не выявляют скрытых парезов

Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус - тонус сохранен, периодические его изменения отсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах.

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные двигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет хорошо, в простой и сложненной позах Ромберга - стойчив.

Синкинезии - при ходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезии отсутствуют.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы сохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Клонусы: отсутствуют

Стопные патологические рефлексы: афлексорные и экстензорные - отсутствуют.

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы - отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева - отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара - отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана, Дежерина, - отрицательные.

Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.

Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации - сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больнойа и члены его семьи не отмечают.

Эмоциональное состояние - стойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех и плач отсутствуют.

Сон. Жалоб нет. Снохождение и сноговорение отсутствует.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы знает и называет.

Праксис. Сохранен

Письмо, чтение, счет сохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм белый.

Предварительный диагноз

Основной: Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.

Осложнения: -

Сопутствующий: - а

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, что ведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции (приступы душья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков и заканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больным хрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза (аллергия на кошачью шерсть), также физикального обследования - одновременное наличие очага возможного воспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание ниже угла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов при аускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е. имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).

Для определения степени тяжести и типа течения (персистирующая/интермитирующая) необходимо дополнительно исследовать ФВД.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови - точнение общего состояния больного
  2. Общий анализ мочи
  3. Кровь на RW - скрининговое исследование
  4. Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца - СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль)
  5. Анализ мокроты
  6. ЭКГ - скрининговое исследование
  7. Исследование функции внешнего дыхания - выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания.
  8. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Результаты обследования.

Общий анализ крови

Показатель

Норма

Размерность

Значение

Отклонение

Гемоглобин

120-140

г/литр

180

Эритроциты

4,5-5,5

* 1012/л

4,98

Цветовой показатель

0,85-1,05

-

0,9

Лейкоциты

6,0-9,0

* 109/л

7

палочкоядерные

1-6

%

1

сегментоядерные

47-72

%

65

эозинофилы

0,5-5

3

базофилы

0-1

-

-

лимфоциты

19-37

29

моноциты

3-11

2

СОЭ

2-10

мм/час

17

Повышенный гемоглобин может наблюдаться как компенсаторное явление при частых приступах душья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говорить о наличии очага воспаления в организме.

Общий анализ мочи

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

мутнов

Реакция

кислая

кислая

Относительная плотность

1015-1030

1030

белок

-

-

глюкоза

-

-

Плоский эпителий

0-1

В п/зр

1

Лейкоциты

0-5

В п/зр

2-3

Без особенностей.

Биохимия крови:

Общий белок (N Ц 65-85 г\л) - 80 г\л

Глюкоза венознойа крови натощак(N Ц 3.3-5.5 ммоль\л)а - 3,4 ммоль\л

Рентген грудной клетки в прямой проекции

Легкие расправлены, пневматизированы. Диффузное силение легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, слева - плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение - б/о

Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЕЛ - 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ - 74% (N-85%), ОФВ - 4840 мл, ОФВ1с - 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл, ОФВ1с/ДОФВ1с - 67%, ТТ - 67%

Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Рентгенография придаточных пазух в прямой проекции

Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривление носовой перегородки. Заключение: хронический гайморит.

Дифференциальный диагноз.

Для бронхиальной астмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущим синдромом при которых является синдром бронхобструкции. Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.

Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфический профессиональный анамнез (длительное нахождение в словиях загрязнения окружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгорания горючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения - не менее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал свою трудовую деятельность, контакт с любыми пылями он отрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по ¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхит проявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и силивающемся при присоединение бронхолегочной инфекции или в холодное время года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступа удушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, для обструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальные признаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу (прежде всего, это выраженноеа снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациента имеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальное исследование функции внешнего дыхание казывает на снижение бронхиальной проходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению с должным и снижение ЖЕЛ). В совокупности, эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательной дифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которым проявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно апроверить функцию внешнего дыхания до и после применения бронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик), которые позволяют брать преходящий компонент бронхиальной обструкции.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать в виде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникой хронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.

Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель, как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка, имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характерен внешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторно определяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсации легочного сердца - и при правожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под края реберной дуги.

Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторная одышка и кашель. учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера и зависит только от приступа, также характер выделяющейся при нем мокроты (прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признаком остается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеет пароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки со значительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность 1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерий для их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновения одышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуя на него возможно странить обструкцию, в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ в основе лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Таким образом, проведение теста с бронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моего пациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамола устраняет одышку и душье в течении 3-5 минут.

Клинический диагноз

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Осложнения: -

Сопутствующий: Хронический гайморит

Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальной астмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии - снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальной астме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериям состояние больного соответствует легкой степени тяжести.

ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательной недостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)

Сопутствующий диагноз хронического гайморит выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данных рентгенологического исследования.

Лечение

Режим - свободный, диета № 15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

Лечение атопической бронхиальной астмы проводится ступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжести заболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степени атопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропного лечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно - необходимо жестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительных физических нагрузок.

Больному со средней степенью тяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для становления и поддержания контроля над астмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2 мкг беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл) в плазме крови, чего в наших словиях является практически невыполнимым.. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курс пероральных кортикостероидов. Таким образом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционного кортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза в день, тром и вечером, что соответствует 1,0 мг Ингакорта с последующим возможным величением дозы. Максимальная дневная доза не должна превышать 4-х ингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимость профилактики кандидоза слизистых ротовой полости, путем применения препарата непосредственно перед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)

Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмы больной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия, например, Сальбутамол - по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновении приступа.

Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение: дыхательную гимнастику, цель которой - ограничить гипервентиляцию, присущую такого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.

Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очагов легких, данные физикального исследования (притупление звука ниже гла лопатки справа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить его наличие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значение имеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.

Профилактика.

Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные борки дома, избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом, при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки. Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных заболеваний.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для трудоустройства - благоприятный. При трудоустройстве следует избегать видов деятельности связанных с пылью, работой в холодных помещениях или на сухом холодном воздухе.

geum.ru

Атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Профессиональных болезней

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

Преподаватель: Заславский С.Н.

История болезни

********** ********* ***********

ДИАГНОЗ

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Осложнения: -

Сопутствующий: хронический гайморит

Куратор

Студент 507 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: ******

Имя: ****** Отчество: *******

Возраст: 17 лет, пол: мужской, образование: среднее специальное, семейное положение: не женат

Домашний адрес: г. Усинск. ****************

Место работы: не работает

Профессия: -

Дата поступления в клинику: 21.09.05

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на:

- приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстром подъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола, либо фенотерола и сопровождающиеся выделением небольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты

- Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке

- Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда на уроке физкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ удушья с затрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийся самостоятельно в течении 5 минут после прекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему было назначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа и рекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы стали регулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженности физической нагрузки. В ноябре 1998 поставлен на диспансерный учет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале 2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались умеренной физической нагрузкой, а вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Вне обострения чувствовал себя удовлетворительно, достаточно хорошо умеет избегать возникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее время приступы – 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.

21 сентября 2005 по направлению военкомата больной планово поступил для обследования и уточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.

Анамнез жизни.

***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске первым ребенком в семье. Мать – медсестра в Усинской ЦРБ, отец – рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу, закончил 9 классов, затем поступил в усинский профессиональный лицей № 36 на специальность «нефтепереработка» и окончил его весной этого года.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Усинске. Кроме него, в квартире проживают родители и два младших брата (4 и 15 лет). Материальные условия семьи оценивает, как хорошие.

Особых пищевых привычек не имеет, физическая активность снижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, из травм – ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу не обращался, а лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15 лет.

Аллергологический анамнез: аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениями из носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Профессиональный анамнез.

Трудовую деятельность не начинал.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное .Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка – левосторонний сколиоз грудного и , частично, поясничного отдела позвоночника.

Антропометрия: рост – 185 см, вес- 80 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые – бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1-1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное, приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомц типу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены хорошо, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол < 900, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 18 мин-1

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см справа и 7 см слева.

Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

VI ребро

-

передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, за исключением области ниже угла лопатки справа, где выслушивается бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.

Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 120\80 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: границы сердца не изменены.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод - не увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон II, Дежардена и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система: Мышечная сила в верхних и нижних конечностях на 5 баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитием мышечной системы, по сравнению с ростом больного. Дрожание, судороги, болезненность мышц при пальпации отсутствуют.

Кости: деформации и болезненность при пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхней части поясничного отдела позвоночника.

Суставы внешне не изменены, активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации и хруст при движениях отсутствуют.

Неврологический статус.

Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.

N.Olfactorius - Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus – Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньше правой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движений глазных яблок сохранен. Наблюдается установочный нистагм.

N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не изменяется.

Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах отсутствует.

N. glossopharingeus et Vagus – Голос не изменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus – Язык по средней линии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы, верхних и нижних конечностей сохранен, походка не изменена.

Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. Пробы Барре, «Будды», Мангацини не выявляют скрытых парезов

Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его изменения отсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах.

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные двигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.

Синкинезии – при ходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезии отсутствуют.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы сохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Клонусы: отсутствуют

Стопные патологические рефлексы: флексорные и экстензорные – отсутствуют.

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы – отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара – отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана, Дежерина, - отрицательные.

Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.

Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.

Эмоциональное состояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех и плач отсутствуют.

Сон. Жалоб нет. Снохождение и сноговорение отсутствует.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.

Праксис. Сохранен

Письмо, чтение, счет сохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм белый.

Предварительный диагноз

Основной: Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.

Осложнения: -

Сопутствующий: -

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, что ведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции (приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков и заканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больным хрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза (аллергия на кошачью шерсть), а также физикального обследования - одновременное наличие очага возможного воспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание ниже угла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов при аускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е. имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).

Для определения степени тяжести и типа течения (персистирующая/интермитирующая) необходимо дополнительно исследовать ФВД.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного

  2. Общий анализ мочи

  3. Кровь на RW - скрининговое исследование

  4. Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль)

  5. Анализ мокроты

  6. ЭКГ – скрининговое исследование

  7. Исследование функции внешнего дыхания - выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания.

  8. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Результаты обследования.

Общий анализ крови

Показатель

Норма

Размерность

Значение

Отклонение

Гемоглобин

120-140

г/литр

180

Эритроциты

4,5-5,5

* 1012/л

4,98

Цветовой показатель

0,85-1,05

-

0,9

Лейкоциты

6,0-9,0

* 109/л

7

палочкоядерные

1-6

%

1

сегментоядерные

47-72

%

65

эозинофилы

0,5-5

3

базофилы

0-1

-

-

лимфоциты

19-37

29

моноциты

3-11

2

СОЭ

2-10

мм/час

17

Повышенный гемоглобин может наблюдаться как компенсаторное явление при частых приступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говорить о наличии очага воспаления в организме.

Общий анализ мочи

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

мутнов

Реакция

кислая

кислая

Относительная плотность

1015-1030

1030

белок

-

-

глюкоза

-

-

Плоский эпителий

0-1

В п/зр

1

Лейкоциты

0-5

В п/зр

2-3

Без особенностей.

Биохимия крови:

Общий белок (N – 65-85 г\л) – 80 г\л

Глюкоза венозной крови натощак(N – 3.3-5.5 ммоль\л) - 3,4 ммоль\л

Рентген грудной клетки в прямой проекции

Легкие расправлены, пневматизированы. Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение – б/о

Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл, ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%

Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Рентгенография придаточных пазух в прямой проекции

Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривление носовой перегородки. Заключение: хронический гайморит.

Дифференциальный диагноз.

Для бронхиальной астмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущим синдромом при которых является синдром бронхобструкции. Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.

Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфический профессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязнения окружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгорания горючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – не менее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал свою трудовую деятельность, контакт с любыми пылями он отрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по ¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхит проявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся при присоединение бронхолегочной инфекции или в холодное время года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступа удушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, для обструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальные признаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациента имеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальное исследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальной проходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению с должным и снижение ЖЕЛ). В совокупности, эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательной дифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которым проявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно проверить функцию внешнего дыхания до и после применения бронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик), которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать в виде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникой хронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.

Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель, как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка, имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характерен внешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторно определяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсации легочного сердца – и при правожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под края реберной дуги.

Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторная одышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера и зависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты (прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признаком остается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеет пароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки со значительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность 1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерий для их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновения одышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуя на него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ в основе лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Таким образом, проведение теста с бронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моего пациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамола устраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.

Клинический диагноз

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Осложнения: -

Сопутствующий: Хронический гайморит

Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальной астмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии - снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальной астме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериям состояние больного соответствует легкой степени тяжести.

ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательной недостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)

Сопутствующий диагноз хронического гайморита выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данных рентгенологического исследования.

Лечение

Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

Лечение атопической бронхиальной астмы проводится ступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжести заболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степени атопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропного лечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходимо жестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительных физических нагрузок.

Больному со средней степенью тяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные 2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл) в плазме крови, чего в наших условиях является практически невыполнимым.. Купировать симптомы следует 2-агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курс пероральных кортикостероидов. Таким образом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционного кортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза в день, утром и вечером, что соответствует 1,0 мг Ингакорта с последующим возможным увеличением дозы. Максимальная дневная доза не должна превышать 4-х ингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимость профилактики кандидоза слизистых ротовой полости, путем применения препарата непосредственно перед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)

Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмы больной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия, например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновении приступа.

Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение: дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущую такого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.

Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очагов легких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопатки справа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить его наличие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значение имеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.

Профилактика.

Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные уборки дома, избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом, при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки. Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных заболеваний.

Прогноз

Прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный, для трудоустройства – благоприятный. При трудоустройстве следует избегать видов деятельности связанных с пылью, работой в холодных помещениях или на сухом холодном воздухе.

nreferat.ru

Дипломная работа - Атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Профессиональных болезней

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

Преподаватель: Заславский С.Н.

История болезни

**********  ********* ***********

ДИАГНОЗ

Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0

Осложнения: —

Сопутствующий: хронический гайморит

Куратор

Студент 507 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: ******

Имя: ******    Отчество: *******

Возраст: 17 лет, пол:мужской,  образование: среднее специальное, семейное положение: не женат

Домашний адрес: г. Усинск. ****************

Место работы: не работает

Профессия: -

Дата поступления вклинику: 21.09.05

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на:

— приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой,возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстромподъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола,либо фенотерола и сопровождающиеся выделениемнебольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты

— Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физическойнагрузке

— Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногдаотделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистогохарактера.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда на урокефизкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ удушья сзатрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийсясамостоятельно  в течении 5 минут послепрекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему былоназначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа ирекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы сталирегулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженностифизической нагрузки.  В ноябре 1998поставлен на диспансерный учет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались умереннойфизической нагрузкой, а вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Внеобострения чувствовал себя удовлетворительно, достаточно хорошо умеет избегатьвозникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее времяприступы – 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.

21 сентября 2005 по направлению военкомата  больной планово поступил для обследования иуточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.

Анамнез жизни.

***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске  первымребенком в семье. Мать – медсестра в Усинской ЦРБ,отец – рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальномразвитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу,  закончил 9классов, затем поступил в усинский профессиональныйлицей № 36 на специальность «нефтепереработка» и окончил его весной этого года.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Усинске. Кроме него, в квартире проживают родители и двамладших брата (4 и 15 лет). Материальные условия семьи оценивает, как хорошие.

Особых пищевых привычек не имеет, физическая активностьснижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день,  алкоголем не злоупотребляет, наркотики неупотребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, из травм – ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу необращался, а лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15лет. 

Аллергологический анамнез:аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениямииз носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Профессиональный анамнез.

Трудовую деятельность не начинал.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,положение активное.Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка –левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отделапозвоночника. 

Антропометрия: рост – 185 см, вес- 80 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, повышеннойвлажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти неизменены. Видимые слизистые –  бледно-розовые,чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно -  толщина кожной складки на боковой поверхностибрюшной стенки – 1-1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночныелимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп сдвух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, неспаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов непальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное,приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий.Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.

Осмотр по системам

<span Arial",«sans-serif»">

<span Arial",«sans-serif»">Система дыхания.

Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомцтипу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- иподключичные ямки выражены хорошо, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол < 900,  направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегкаотставлены от грудной клетки)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 18 мин-1

Пальпация грудной клетки:  грудная клетка при пальпации безболезненна,резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже угла лопаткиопределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких– ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -  3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см справа и 7 см слева.

                                                Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

VI ребро

-

передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

Остистый отросток  XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легкихвыслушивается жесткое дыхание, за исключением области  ниже угла лопатки справа, где выслушиваетсябронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянныесухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.

<span Arial",«sans-serif»">Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,равномерный,  умеренного наполнения инапряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mmHg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри отсреднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости  — Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружиот правого края грудины, верхняя – 3 ребро

                                  Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутриот среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: границы сердца неизменены.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

<span Arial",«sans-serif»">Пищеварительная система

Осмотр полости рта:  Языквлажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не  увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под краяреберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара,точках Мейо-Робсон II, Дежардена  и Губергрицаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные.

<span Arial",«sans-serif»">Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

<span Arial",«sans-serif»">Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система: Мышечная сила вверхних и нижних  конечностях на 5баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитиеммышечной системы, по сравнению с ростом больного.  Дрожание, судороги, болезненность мышц припальпации отсутствуют.

Кости: деформации и болезненностьпри пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхнейчасти поясничного отдела позвоночника.

Суставы внешне не изменены,активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации ихруст при движениях отсутствуют.

Неврологическийстатус.

Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые  и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕНЕРВЫ.

N.Olfactorius  — Обоняние сохранено, обонятельныегаллюцинации отсутствуют.

N.Opticus –  Наличие зрительных галлюцинаций, мельканиямушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняетправильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearisetabducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции насвет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньшеправой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движенийглазных яблок сохранен. Наблюдается установочный нистагм.

N. Trigeminus – Боли и парестезии влице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпациибезболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена.Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексысохранены.

N. Facialis – Наблюдается небольшаяасимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщиваниилба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия неизменяется.

Лагофтальм,симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкусне изменен. Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух неизменен, шум в ушах отсутствует.

N. glossopharingeusetVagus – Голос неизменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено.Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена.Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. – объем движенийпри вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофиитрапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается.  Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus – Язык по среднейлинии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы, верхних и нижнихконечностей  сохранен, походка неизменена.

Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. ПробыБарре, «Будды», Мангацинине выявляют скрытых парезов

Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его измененияотсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышцверхних и нижних конечностей,  болеевыраженные в дистальных отделах.

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожныеприпадки и другие пароксизмальныедвигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробывыполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.

Синкинезии – приходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезииотсутствуют.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса,трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловыхсухожилий, сохранены,  D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексысохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Клонусы: отсутствуют

Стопные патологические рефлексы:  флексорные и экстензорные – отсутствуют.

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа),назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы – отрицательные. Ладонно-подбородочныйрефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева –отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы на боли и парестезииотсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростковпозвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепаотсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля,Даунборна, Лежара –отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана,  Дежерина, — отрицательные.

Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены,не изменены.

Сложные виды чувствительности: стереогноз,двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание,память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления неизменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведениеадекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.

Эмоциональноесостояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех иплач отсутствуют.

Сон. Жалоб нет.Снохождение и сноговорение отсутствует.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь неизменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.

Праксис. Сохранен

Письмо, чтение, счетсохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯСИСТЕМА

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, сниженатемпература стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека,Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизмбелый.

Предварительный диагноз

Основной:Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.

Осложнения: —

Сопутствующий: —  

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, чтоведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции(приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие прифизической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков изаканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больнымхрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза(аллергия на кошачью шерсть), а также физикального обследования  — одновременное наличие очага возможноговоспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание нижеугла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов приаускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е.имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).

Для определения степени тяжести  и типа течения (персистирующая/интермитирующая)необходимо дополнительно исследовать ФВД.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного Общий анализ мочи Кровь на RW — скрининговое исследование Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль) Анализ мокроты ЭКГ – скрининговое исследование Исследование функции внешнего дыхания  — выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Результатыобследования.

Общийанализ крови

Показатель

Норма

Размерность

Значение

Отклонение

Гемоглобин

120-140

г/литр

180

Эритроциты

4,5-5,5

* 1012/л

4,98

Цветовой показатель

0,85-1,05

-

0,9

Лейкоциты

6,0-9,0

* 109/л

7

палочкоядерные

1-6

%

1

сегментоядерные

47-72

%

65

эозинофилы

0,5-5

3

базофилы

0-1

-

-

лимфоциты

19-37

29

моноциты

3-11

2

СОЭ

2-10

мм/час

17

Повышенный гемоглобин может наблюдаться  как компенсаторное явление при частыхприступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говоритьо  наличии очага воспаления в организме.

Общий анализ мочи

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

мутнов

Реакция

кислая

кислая

Относительная  плотность

1015-1030

1030

белок

-

-

глюкоза

-

-

Плоский  эпителий

0-1

В п/зр

1

Лейкоциты

0-5

В п/зр

2-3

Без особенностей.

Биохимия крови:

Общий белок (N– 65-85 гл) – 80 гл

Глюкоза венозной крови натощак(N– 3.3-5.5 ммольл)  — 3,4 ммольл

Рентген грудной клетки впрямой проекции

Легкие расправлены, пневматизированы.Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корниструктурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение– б/о

Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.

 

Исследование функции внешнегодыхания

ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ — 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с– 3256 мл, ДОФВ — 4876 мл,  ОФВ1с/ДОФВ1с– 67%, ТТ – 67%

Заключение:нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Рентгенография придаточныхпазух в прямой проекции

Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривлениеносовой перегородки. Заключение:хронический гайморит.

Дифференциальный диагноз.

Для  бронхиальнойастмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущимсиндромом при которых является синдром бронхобструкции.Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.

Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфическийпрофессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязненияокружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгораниягорючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – неменее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал своютрудовую деятельность, контакт с любыми пылями онотрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхитпроявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся приприсоединение бронхолегочной инфекции или в холодноевремя года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступаудушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, дляобструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальныепризнаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивномутипу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ).  У пациентаимеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухиерассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальноеисследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальнойпроходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению сдолжным и снижение ЖЕЛ).  В совокупности,эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательнойдифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которымпроявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно  проверить функцию внешнего дыхания до и после применениябронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик),которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать ввиде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникойхронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.

Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель,как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка,имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характеренвнешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторноопределяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсациилегочного сердца – и  приправожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под краяреберной дуги.

Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторнаяодышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера изависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты(прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признакомостается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеетпароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки созначительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерийдля их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновенияодышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуяна него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ воснове лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Такимобразом, проведение  теста сбронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моегопациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамолаустраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.

Клинический диагноз

Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0

Осложнения: —

Сопутствующий: Хроническийгайморит

Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальнойастмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии — снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальнойастме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериямсостояние больного соответствует легкой степени тяжести.

ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательнойнедостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)

Сопутствующий диагноз хронического гайморита  выставлен на основании заключения ЛОР-врача и  данныхрентгенологического исследования.

Лечение

Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальныхаллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

Лечение атопической бронхиальной астмы проводитсяступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжестизаболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степениатопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропноголечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходиможестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительныхфизических нагрузок.

Больному со средней степеньютяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить  ежедневный прием профилактическихпротивовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля надастмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть науровне 800 — 2000 мкг беклометазона дипротионата илиего эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером.Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление кингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можноприменять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия.Необходимо мониторировать концентрацию теофиллинадлительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 — 15 мкгна 1 мл) в плазме крови, чего в наших условиях является практическиневыполнимым… Купировать симптомы следует b2-агонистамикороткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курспероральных кортикостероидов.             Такимобразом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционногокортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза вдень, утром и вечером, что соответствует 1,0мг Ингакорта с последующим возможным увеличением дозы. Максимальная дневнаядоза не должна превышать 4-хингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимостьпрофилактики кандидоза слизистых ротовой полости,  путем применения препарата непосредственноперед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)

Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмыбольной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия,например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновенииприступа.

Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение:дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущуютакого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.

Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очаговлегких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопаткисправа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить егоналичие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значениеимеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.

www.ronl.ru

Бронхиальная астма персистирующая, тяжелой степени тяжести.

Терапия Бронхиальная астма персистирующая, тяжелой степени тяжести.

просмотров - 97

Критерии: постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обостре­ния, частые симптомы по ночам, физическая активность значительно ог­раничена, ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Тяжелое течение характеризуется непрерывно рецидивирующим те­чением.

Формулируемый диагноз целœесообразно дополнить указанием на патогенетиче­ский вариант заболевания: атопический (j45, 0), эндогенный неаллергический (j45, l), смешанный (J45, 8).

Примеры формулировки диагноза:

1. Бронхиальная астма аллергическая: атопическая (бытовая пыль, пыльца рас­ тений) интермиттирующая, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 0).

2. Бронхиальная астма смешанная: инфекционнозависимая, атопическая (пище­ вая и лекарственная непереносимость), средней степени тяжести, фаза (обост­ рение, ремиссия) (j 45, 8).

3. Бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелого персистирующего течения, фаза (обострение, ремиссия) (j 45, 8). Указать осложнения.

4. Бронхиальная астма по типу астматического бронхита͵ атопическая, легкое персистирующее течение, фаза (обострение, ремиссия). Сенсибилизация пыль­ цевая. Сезонный аллергический ринит (j 45, 9).

5. Бронхиальная астма неаллергическая: гормонзависимая, аспириновая триада, инфекционнозависимая, тяжелое течение, фаза обострения. Полиноз полости носа. Синдром Иценко-Кушинга.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:

1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами за­болевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление сви­стящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, сухой приступообразный кашель. Особую диагностическую ценность данная симптоматика приобретает, если проявляется в ночное время или на контакт с провоцирующими фактора­ми. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симпто­мов спонтанно или после применения лекарственной терапии (бронходилатато-ры, противовоспалительные средства).

При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов иналичие атопических заболеваний у больного или его родственников.

4

2. Клиническое обследование. В связи с вариабельностью обструкции, харак­ терные симптомы болезни не обязательно выявляются при физикальном обсле­ довании вне обострения бронхиальной астмы. При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомога­ тельной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. Перкуторно определяется коробочный звук, аскультативно выслуши­ ваются сухие, свистящие хрипы. Необходимо помнить, что даже в период обо­ стрения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значи­ тельную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мел­ ких дыхательных путей.

medic.oplib.ru