Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипотиреозом. Бронхиальная астма и гипотиреоз


Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипотиреозом

На правах рукописи

ШУБИНА Ольга Валерьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОТИРЕОЗОМ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2010 г.

003432549

003492549

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Научный руководитель: -доктор медицинских наук,

профессор Латышева Т.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В.

доктор медицинских наук, профессор Гришина Т.И.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.017.01 в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, дом 24, корпус 2. Факс: (499) 617-10-27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Защита диссертации состоится

2010 года

доктор медицинских наук

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных-хронических заболеваний. Повышение интереса к изучению проблемы БА в последние годы связано с увеличением распространенности этого заболевания, как в России, так и во всем мире (Adams P.F., Maraño М.А.,1994; Eagan Т.М. et al, 2005). БА занимает одно из лидирующих мест в структуре болезней органов дыхания. По результатам мета-анализа, проведенного Eagan, Brogger и соавт., 2005, БА страдает около 6% взрослого населения мира, при этом и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают продолжающийся рост заболеваемости (Хаитов Р.М. с соавт., 2000; Eagan Т.М., 2005).

Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания хорошего уровня физической активности, исключения побочного действия лекарственных средств, применяющихся при лечении.

Современные способы лечения позволяют достичь медикаментозно поддрживаемой ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни у подавляющего большинства больных БА.

Однако, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии, не всегда удается достичь полного контроля над астмой.

Так, по данным литературы, проведенное изучение эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии показало, что трехмесячный курс базисного лечения, соответствующего тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только у 60% больных (Зайцева C.B., 2001). Эти данные побуждают к проведению дальнейших исследований с целью поиска факторов,

способствующих прогрессированию заболевания и формированию так называемой «трудной» бронхиальной астмы (Перцева Т.А., 2007).

В понятие «трудной» астмы включаются больные с плохо или неконтролируемой астмой. Причинами плохого контроля над астмой может быть недооценка степени тяжести БА или неправильно выставленный диагноз. Кроме того, «трудное» течение астмы может определяться сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями, часто мимикрирующими под БА: гастро-эзофагальный рефлюкс, дисфункция голосовых связок, заболевания верхних дыхательных путей, опухоли, инородное тело, парез голосовых вязок, ожирение (Эглит А.Э., 1998; Зайцева C.B., Зайцева О.В., 2001; Berquist W.E., Rachelefsky G.S., Kadden M., et al, 1981).

Одной из проблем является сопутствующая эндокринная патология, в частности, щитовидной железы (ЩЖ). Тесная связь между дисфункцией эндокринной системы и характером течения бронхиальной астмы отмечена многими исследователями, а современные представления о патогенезе БА создали предпосылки для детального исследования этого звена с целью поиска новых резервов в лечении и профилактике заболевания. В настоящее время существует небольшое количество работ, посвященных сочетанию снижения функции щитовидной железы и бронхиальной астмы. (Ландышев Ю.С. с соавт., 1996; Семенова Н.В., 1998.; Зайцева C.B., Зайцева О.В., Юхтина Н.В., 1998; Корелин A.B. с соавт., 1999; Коровина О.В., 1999; Joe Anderson С., 1996).

К гипотиреозу приводят различные заболевания ЩЖ и гипоталамо-гипофизарной системы. Одной из наиболее распространенных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (Семенова Н.В., 1998). В начале заболевания часто формируется гиперфункция ЩЖ, которая протекает незаметно. Она приводит к повышению тканевой чувствительности к гистамину, переходу кортикостероидов в неактивное

состояние, и как следствие к увеличению потребности в базисной терапии БА и повышению терапевтической дозы системных глюкокортикостероид-ных (ГКС) препаратов.

В свою очередь,- ГКС (как эндогенные, так и экзогенные), являются мощными ингибиторами секреции тиреотропного гормона (ТТГ), нарушают высвобождение гормонов из ЩЖ, снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина, подавляют дейодирование Т4 и ТЗ, что способствует развитию гипотиреоза. Поэтому при сочетании патологии ЩЖ и БА может формироваться порочный круг, приводящий в итоге к «трудной астме».

Отклонения со стороны дыхательной системы при гипотиреозе, такие как альвеолярная гипоксия и отек слизистой дыхательных путей, формируют «респираторные маски» гипотиреоза, такие как синдром апноэ во сне, плевральный выпот «неясного генеза», хронический ларингит, обусловливающий охриплость голоса и снижающий комплаентность терапии.

При гипотиреозе у больных БА отмечается снижение максимальной емкости легких, слабость мышц диафрагмы, нарушение соотношения, снижение активности и количества различных популяций адренергических рецепторов, что обуславливает снижение чувствительности к бета-2-агонистам и функциональной активности кортизола за счет уменьшения скорости его метаболизма в печени (Семенова Н.В., 1998). При этом уровень свободного кортизола остается нормальный. И, как следствие - активизация хронических воспалительных процессов.

При гипотиреозе больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям, что связано с изменением функции легких и снижением функции иммунной системы. (Потемкин В.В., 1986).

Учитывая неблагоприятное влияние социально-экологической обстановки, повышение количества больных как БА, так и нарушениями

функции ЩЖ, недостаточность информации об особенностях течения при сочетании этих заболеваний, делают актуальным изучение влияния гипотиреоза на течение бронхиальной астмы с целью повышения качества лечения.

Цель работы: оптимизация лечения больных бронхиальной астмой с гипофункцией щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости «трудной» БА, а также выявить наиболее значимые причины ее формирования.

2. Дать клинико-иммунологическую характеристику больных, страдающих бронхиальной астмой в сочетании с гипофункцией щитовидной железы, и проанализировать причины низкой эффективности противоастматической терапии у данной категории больных.

3. Оценить возможность проведения и эффективность АСИТ у больных атопической БА в сочетании с гипофункцией щитовидной железы.

4. Разработать тактику лечения больных БА с гипофункцией щитовидной железы.

Научная новизна:

В работе впервые проведены исследования, в результате которых получены данные по частоте встречаемости и выявлены причины так называемой «трудной» бронхиальной астмы. Из проанализированных 495 пациентов с БА «трудная» астма встречается у 54% (174 человека) больных со средней и тяжелой степенью течения БА. Показано, что причиной такого трудного течения БА, является наличие хронических очагов инфекции и некомпенсированная сопутствующая патология. Выявлено, что в 57,9% (73 человека) случаев это обусловлено

заболеваниями щитовидной железы, причем в 90% гипотиреоз является причиной нестабильного течения БА.

Впервые проведено клинико-иммунологическое обследование больных бронхиальной астмой в сочетании с гипофункцией щитовидной железы, в результате чего у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом отмечено повышение частоты инфекционных" заболеваний (катаральные заболевания верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии), сочетающиеся со снижением уровня снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, нарушением в субпопуляционном составе лимфоцитов.

Удалось установить, что нестабильное течение БА у этой когорты больных приводит к невозможности проведения АСИТ.

Впервые показано, что по достижении компенсации гипотиреоза в 1,8 раза удалось снизить частоту встречаемости бактериально-вирусной инфекции, уменьшить частоту обострений астмы. В результате, у 60,6% пациентов достоверно снизился объем базисной ингаляционной ГКС терапии, а у 21 пациента из 32 полностью были отменены системные ГКС, вследствие чего, у 86,3% пациентов отмечалась стабилизации состояния. На этом фоне достоверно отмечено повышение уровня 1§ в, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов.

Впервые было доказано, что компенсация гипотиреоза у больных БА в 59% случаев позволяет провести АСИТ с хорошим эффектом.

На основании полученных данных разработан алгоритм ведения больных с «трудной» БА и даны соответствующие практические рекомендации.

Практическая значимость:

Результаты исследования, полученные в ходе настоящей работы, являются основой для оптимизации подходов к лечению больных БА в сочетании с гипотиреозом. Определена необходимость проведения

скринингового исследования уровня ТТГ и Т4 у всех пациентов с нестабильным течением БА. При выявленных изменениях в гормональном профиле щитовидной железы обязательна консультация эндокринолога для подбора адекватной заместительной терапии. Компенсация гипотиреоза у больных БА должна достигаться более медленно, чем у других пациентов, в связи с риском развития гипертиреоза, отрицательно влияющего на течение БА. После нормализации гормонального профиля щитовидной железы и стабилизации состояния больного возможно уменьшение объема базисной терапии БА, но не ранее, чем через 3 месяца от начала адекватной терапии сопутствующей патологии. Не ранее, чем через 6 месяцев после стабилизации гипотиреоза целесообразно начать проведение АСИТ.

Материалы могут быть использованы в учебном процессе для студентов, слушателей курсов повышения квалификации.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 4 - в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Результаты исследований были представлены на VII Конгрессе РААКИ (2007г., Москва), X Конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (2009 г., Казань).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 132 источника, в том числе 34 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проанализированы истории болезни 495 больных бронхиальной астмой в возрасте от 35 до 60 лет со стажем заболевания более 2 лет, находившихся на обследовании и лечении в клинике Института иммунологии. Диагноз и степень тяжести бронхиальной астмы устанавливались в соответствии с критериями GINA 2006.

Из них выделена группа больных в количестве 174 человек с «трудным» течением БА, которым проведено углубленное клинико-аллергологическое обследование. По форме БА эти пациенты были распределены следующим образом: 25,3% (44 чел. - инфекционно-зависимая форма и 74,7% (130 чел.) - смешанная форма.

Дальнейший анализ причин возникновения «трудной» астмы позволил выделить группу больных (73 чел.) бронхиальной астмой в сочетании с нарушениями функции щитовидной железы, наблюдавшихся нами в течение 3 лет и более, из них 66 пациентов были с гипотиреозом. Этим больным дополнительно было проведено расширенное иммунологическое обследование.

Всем пациентам (66 чел.) проводилась индивидуально подобранная заместительная терапия гормонами щитовидной железы (L-тироксин, эутирокс) по рекомендации эндокринолога.

Через 6 месяцев после коррекции функции щитовидной железы 39 больным со смешанной формой БА удалось провести полный ускоренный курс АСИТ причинно-значимыми аллергенами с хорошим эффектом.

Методы обследования больных «трудной» бронхиальной астмой, вошедших в исследование (п=174) включало в себя:

1. общеклиническое обследование: анамнез, данные физикального обследования, лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический

профиль, бактериологические посевы из ротоглотки и.т.д.), функциональные и инструментальные методы (ЭКГ, ФВД, гастроскопия, бронхоскопия, УЗИ щитовидной железы и.т.д.).

2. аллергологическое обследование включало проведение скарификационных тсожных проб с атопическими аллергенами, специфических ^Е к атопическим аллергенам (по показаниям).

3. При иммунологическом обследовании проводилась оценка субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с фенотипом СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ21+, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), МК-клеток; определялся уровень сывороточных иммуноглобулинов класса А, М, О, Е; проводилось исследование внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов периферической крови.

4. Для исследования функции щитовидной железы определялся уровень Т4 св., ТТГ, антител к ТГ и ТПО.

5. Консультация эндокринолога, ЛОР-врача, других специалистов по показаниям.

Методы статистической обработки:

Результаты исследований статистически обработаны с использованием ^критерия Стьюдента и при отсутствии признаков нормального распределения - с помощью непараметрических критериев (Вилкоксона и Манна-Уитни). Различия считали достоверными при р<0,05. Вариационный анализ полученных результатов проводили с применением пакета прикладных программ «81аизиса 6,0».

В таблицах указано среднее значение соответствующего параметра и его средняя ошибка (М±т).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для выполнения поставленной цели и задач исследования были проанализированы истории болезни 495 больных бронхиальной астмой в возрасте от 35 до~60 лет со стажем заболевания более 2 лет. Из них 35% (173 человека) составили пациенты с легкой степенью БА и 65% (322 чел.) со средней и тяжелой степенью БА (рис. 1).

ЕЭ легкое течение БА Q среднее течение БА Q тяжелое течение БА

Рисунок 1. Распределение больных БА по степени тяжести (п=495).

Из 495 больных БА, опираясь на нижеуказанные клинические критерии, нами была отобрана группа больных из 174 человек с так называемой «трудной» астмой.

Клиническими критериями «трудной» БА являлись:

1. Торпидное к стандартной противоастматической терапии течение бронхиальной астмы средней и тяжелой степени.

2. Частые обострения очагов хронической инфекции (4-6 раз в год).

3. Частые госпитализации по поводу обострений бронхиальной астмы (более 3 раз в год).

4. Неэффективность увеличения доз ингаляционных и системных ГКС.

5. Невозможность проведения АСИТ в связи с развитием системных реакций и\или обострением бронхиальной астмы на фоне АСИТ, часто

отказ от ее проведения в связи с отсутствием контроля над бронхиальной астмой и сопутствующей патологией. Обращало на себя внимание то, что «трудная» астма не встречалась у больных с легким течением, а была выявлена у 54% (174 чел.) больных со средней и тяжелой степенью течения БА.

По форме Б А эти пациенты были распределены следующим образом: 25,3% (44 чел.) инфекционно-зависимая форма и 74,7% (130 чел.) смешанная форма.

Анализ группы больных со смешанной формой «трудной» астмы показал, что в ней преобладали пациенты с бытовой сенсибилизацией (73%), что требовало круглогодичного назначения базисной терапии (рис. 2).

0 бытовая □ п.дер. ■ п. слож. □ п.злак.

0 эпид. Нбыт.+пыл. Эбыт+эпид.

Рисунок 2. Спектр сенсибилизации больных с «трудной» БА.

Вышеуказанную группу пациентов с «трудной» астмой мы включили в дальнейшее исследование с целью установления причин нестабильного ее течения и отсутствия эффекта от проводимой АСИТ.

Сопутствующая соматическая патология выявлена у всех пациентов, включенных в исследование (табл. 1).

Таблица 1

Сопутствующая патология у больных «трудной» бронхиальной астмой

Заболевания % Количество больных

Болезни органов пищеварения 78,2 136

Болезни органов верхних дыхательных путей 75,4 131

Заболевания сердечно-сосудистой системы 74 129

Заболевания эндокринной системы 72,4 126

Вегето-сосудистая дистония 46,4 81

Заболевания опорно-двигательного аппарата 40 70

Из 174 больных в 72,4% случаев была выявлена патология эндокринной системы, в структуре которой преобладали заболевания щитовидной железы - 57,9% (73 чел.), у 19% (24 чел) выявлен сахарный диабет (СД) и нарушение толерантности к углеводам, у 26% (33 чел) -климактерический синдром (КС), 3% (4 чел) - вторичная надпочечниковая недостаточность (ВНН) (рис 3).

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Рисунок 3. Структура эндокринных заболеваний у больных с «трудной» БА.

По функции ЩЖ пациенты распределились следующим образом (рис. 4). Как видно на рисунке 4, в 90% случаев это были пациенты со сниженной функцией ЩЖ.

7% 3%

90%

И гипотиреоз Ш эутиреоз □ гипертиреоз

Рисунок 4. Распределение больных с БА и заболеваниями ЩЖ в зависимости от функции щитовидной железы.

АТ к ТГ и АТ к ТПО выявлены у 65,1% (43 чел.) больных БА в сочетании с гипотиреозом.

Далее мы обследовали пациентов с гипофункцией ЩЖ в сочетании с БА (66 чел).

Характеристика больных бронхиальной астмой в сочетании с гипотиреозом (п=66).

■ У всех пациентов гипотиреоз был впервые выявлен.

■ Все пациенты находились в стадии суб- или декомпенсации гипотиреоза.

■ У всех больных отмечалось нестабильное течение БА с частыми обострениями. Тяжелое течение бронхиальной астмы выявлено у 29% (19 чел.) пациентов, среднетяжелое у 71% (47 чел.).

■ Смешанная бронхиальная астма выявлена у 67% (44 чел.) пациентов, эндогенная у 33% (22 чел.). Из 44 больных со смешанной формой

БА у 100% была определена бытовая сенсибилизация, а у 27% - из них сочетавшаяся с пыльцевой (рис. 5).

■ У всех пациентов выявлена рецидивирующая бактериальная, вирусная или грибковая инфекция.

■ Все пациенты получали ингаляционные ГКС в средней суточной дозе 1500 мкг\сут в пересчете на бекламетазон.

■ 32 человека постоянно или курсами (по назначению врача и самостоятельно) более 3 раз в год получали системные ГКС.

■ У 32% (21 чел. из 66 пациентов) провести полноценный курс АСИТ не удалось из-за наличия инфекционных осложнений и сопутствующей патологии.

Рисунок 5. Спектр сенсибилизации в группе больных смешанной БА в сочетании с гипотиреозом.

По результатам проведенного обследования, наиболее часто у этих пациентов встречалась грибковая и бактериальная инфекция, о чем свидетельствуют представленные данные бактериологического исследования мокроты (табл. 2).

Таблица 2

Результаты бактериологического исследования мокроты больных БА

и гипотиреозом

Флора Количество человек %

Candida albicans 50 84,7

St. aureus 46 77,9

N. perflava 40 67,7

Alternaría 9 15,2

Смешанная флора 55 93,2

Анализ иммунологических показателей больных БА в сочетании с гипотиреозом показал, что для данной категории пациентов характерно снижение уровня иммуноглобулина в, умеренно повышенный уровень иммуноглобулина Е, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов (табл. 3).

Таблица 3

Изменение средних значений иммунных показателей больных БА

в сочетании с гипотиреозом (М±т)

Показатель Норма Больные (п=66)

Лейк., тыс. 6,45±1,48 4,9±2,03*

Лимфоциты,% 31,3±3,5 29,3±1,23*

Лимфоциты, тыс. 1,9±0,45 1,66+1,36

СБЗ+,% 68,9±4,91 60,28±11,3*

СБЗ+, тыс. 1,4±0,35 1,1 +0,26

СОА+,% 42±5,5 39,1±6,22*

СБ4+, тыс. 0,9±0,2 0,78±0,13*

С08+,% 30,6±5,03 38,5+12,11

СБ8+, тыс. 0,5+0,18 0,68±1,32

Окончание табл. 3

Показатель Норма Больные (п—66)

ИРИ 1,5±0,37 1,3610,24

С021+,% 11,6±4,1 10,23±1,41

С021+, тыс. 0,24±0,13 0,22+0,16

ЫК- клетки,% 14±5,0 8,21±2,56*

клетки, тыс. 350±135 212±1,22

Внутрикл.бактерицидность нейтрофилов 30,0±4,0 24±3,64*

Фагоцитарный индекс,% 85,1±5,3 72,6±6,12*

^0,мг% 1427,5±182 646±112,6*

1§А,мг% 206±26,0 312+24,8

^М,мг% 188,3±40,5 164±68,6

& Е, МЕ 125,3+4,7 148,3±6,1

* Р<0,05

Всем пациентам (66 чел.) по рекомендации эндокринолога начата индивидуально подобранная заместительная терапия гормонами щитовидной железы (Ь-тироксин, эутирокс).

Через 6 месяцев у всех пациентов удалось достичь медикаментозной ремиссии гипотиреоза (клинической и лабораторной) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика содержания гормонов щитовидной железы до и через 6 месяцев

после начала заместительной терапии

Показатели Норма Больные БА в сочетании с гипотиреозом (п=66)

До лечения После лечения

Т4св 15,2 ±0,7 9,3± 0,3 14,1 ± 1,6*

ТТГ 2,2± 0,9 5,4 ±0,4 3,6 ±1,2*

* - р<0,05

На этом фоне снизилась частота простудных заболеваний и обострений БА (табл. 5).

Таблица 5

Динамика частоты обострений БА и частоты инфекционных осложнений на фоне коррекции гипотиреоза (п=66) —

До лечения После лечения

Частота обострений БА 3-4 раз в год 1-2 раза в год

Частота инфекционных осложнений 5-6 раз в год 2-3 раза в год

Дальнейшее наше исследование показало, что комплексная терапия БА, проводимая в сочетании с коррекцией гипотиреоза в течение года позволяет достичь клинико-функциональной ремиссии у 86,3% (57 чел.) пациентов.

При этом у 60,6% (40 чел.) - уменьшен объем базисной терапии, у 19,6% (13 чел.) - не изменен объем базисной терапии, а у 6,1% (4 чел.) пришлось увеличить объем базисной терапии (рис. 6).

61%

□ уменьшение базисной терапии БА □ увеличение базисной терапии ■ терапия не менялась

Рисунок 6. Изменение базисной терапии БА на фоне коррекции гипотиреоза.

У пациентов с уменьшенным объемом базисной терапии достоверно отмечено снижение суточной дозы иГКС на фоне компенсации гипотиреоза (табл. 6).

Таблица 6

Динамика суточной потребности в иГКС у пациентов на фоне коррекции гипотиреоза (эквивалентные дозы по бекламетазону)

До коррекции После коррекции Достоверность различий

1500 мкг\сут 1000 мкг\сут р < 0,05

Хочется обратить внимание, что на фоне снижения объема базисной терапии отмечено улучшение показателей ФВД по сравнению с исходным у

всех пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей ФВД до и после лечения

Показатели ФВД До лечения После лечения

ОФВ1 81,05±5,3 93,67±7,3*

ФЖЕЛ 98,6±5,6 110,67±7,5*

Индекс Тиффно 64,9±3,8 86,56±3,1*

*-р<0,05

Из 32 человек, которые получали системные ГКС (постоянно-14 чел и периодически - 18 чел), у 21 чел (65.6%) - полностью отменены системные ГКС, у 8 чел (25%) - снижена доза в 1,5-2 раза. Только у 3 человек, получающих системные ГКС более 4 лет в дозе более 10 мкг/сут (в пересчете на преднизолон), не удалось снизить дозу вследствие сформированной надпочечниковой недостаточности.

На фоне комбинированного лечения больных БА в сочетании гипотиреозом отмечалась нормализация показателей иммунной системы. Так у 31,8% (21 чел.) больных отмечено достоверное увеличение уровня в сыворотке крови, у 27,2% (18 чел.) пациентов - усиление фагоцитарной активности (табл. 8). Только у 13,6% (9 чел.) пациентов с тяжелым течением БА потребовалось назначение иммунотропных препаратов и проведение заместительной терапии иммуноглобулинами для в/в введения.

Таблица 8

Динамика показателей иммунного статуса больных бронхиальной астмой в сочетании с гипотиреозом до и после коррекции сопутствующей патологии

Показатель Норма Больные до лечения (п=66) Больные после лечения (п=66)

Лейкоциты, тыс. 6,45±1,48 4,9±2,03* 5,7+1,09**

Лимфоциты,% 31,3+3,5 29,3±1,23* 30,1+1,07

Лимфоциты, тыс. 1,9±0,45 1,66+1,36 1,9+0,57

СБЗ+,% 68,9±4,91 60,28±11,3* 61,4+8,06

СБЗ+, тыс. 1,4±0,35 1,1 ±0,26 1,6+0,98

СБ4+,% 42+5,5 39,1±6,22* 41,7+5,92

СБ4+, тыс. 0,9+0,2 0,78±0,13* 0,83+0,11

СБ8+,% 30,6±5,03 38,5±12,11 37,1+6,07

СБ8+, тыс. 0,5±0,18 0,68±1,32 0,61+0,98

ИРИ 1,5±0,37 1,36±0,24 1,42+0,19

С021+,% 11,6+4,1 10,23±1,41 10,6+2,1

СБ21+, тыс. 0,24±0,13 0,22±0,16 0,23+0,14

МС- клетки,% 14±5,0 8,21±2,56* 11,4+3,04**

№С- клетки, тыс. 350±1,35 212±1,22 280+1,19**

Внутриклеточная бактерицидность нейтрофилов 30,0±4,0 2413,64* 28+3,02**

Фацитарный индекс,% 85,1±5,3 72,6+6,12* 80,2+5,19**

^мгУо 1427,5±182 646±112,6* 786+115,1**

^А,мг% 206+26,0 312±24,8 311+23,9

1§М,мг% 188,3+40,5 164±68,6 167+59,1

Примечание. * - р<0,05(по сравнению с нормой)

** - р<0,05(группа больных до и после лечения).

Через 6 месяцев после коррекции гипотиреоза у 59% (39 чел.) из 67% (44 чел.) пациентов со смешанной формой БА удалось провести полный курс АСИТ причинно-значимыми аллергенами с хорошим эффектом.

В результате проведенного анализа группы больных с «трудной» астмой, результатов -общеклинического, иммунологического и аллергологического обследования нами разработан алгоритм ведения данной категории пациентов (рис. 7), позволяющий установить причины нестабильного течения БА, уменьшить частоту обострений БА, снизить уровень базисной терапии, провести курс АСИТ с хорошим эффектом.

Рисунок 7.

Алгоритм

ведения больных с «трудной» бронхиальной астмой в сочетании с патологией ЩЖ.

выводы

1. В 54% случаев у больных со средне-тяжелым и тяжелым течением БА выявлена «трудная» бронхиальная астма. Из них в 57.9% это были пациенты с сопутствующей патологией щитовидной железы, из которой 90% - некомпенсированный гипотиреоз.

2. Пациенты, страдающие БА в сочетании с гипотиреозом в стадии декомпенсации, имеют высокую частоту инфекционной патологии, пониженный уровень сниженную фагоцитарную активность, нарушения в субпопуляционном составе лимфоцитов.

3. У больных Б А в сочетании с гипотиреозом в 100% случаев выявлена бытовая сенсибилизация, из них 27% случаев в сочетании с пыльцевой.

4. В 100% случаев у больных с некомпенсированным гипотиреозом со смешанной формой БА не удается провести АСИТ в связи с развитием системных реакций и\или обострением бронхиальной астмы на фоне АСИТ.

5. По достижении компенсации гипотиреоза удалось достичь стабилизации состояния у 86,3% пациентов, из них у 60.6% достоверно снижен объем ингаляционной ГКС терапии.

6. На фоне стабилизации гипотиреоза достоверно отмечены повышение уровня 1§0, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов, что клинически сопровождалось снижением частоты бактериальной и вирусной инфекции в 1,8 раза.

7. Через 6 месяцев после коррекции гипотиреоза у 59% пациентов со смешанной формой БА удалось провести полный курс АСИТ причинно-значимыми аллергенами с хорошим эффектом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Романова О.В., Латышева Т.В. Применение полиоксидония в комплексной терапии больных с тяжелой формой бронхиальной астмы. Иммунология, 2002, т. 23, №6, с. 372-376.

2. Латышева Т.В., Романова О.В. Клиническая эффективность и фармакоэкономические аспекты лечения бронхиальной астмы беклометазоном дипропионатом (беклоджетом) и другими ингаляционными глюкокортикостероидами. Клиническая фармакология и терапия, 2003, № 12 (5), с. 1-4.

3. Латышева Т.В., Романова О.В. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Беклоджет - препарат с новой системой доставки действующего вещества. Пульмонология, 2003, №5, с. 100-104

4. Романова О.В., Латышева Т.В. Применение полиоксидония в комплексной терапии больных тяжелой формой бронхиальной астмы. Terra Medika, 2003,2 (26), с. 10-12

5. Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В., Горностаева Ю.А., Варфоломеева М.И., Романова О.В. Опыт применения иммуномодулирующих препаратов у больных с первичными иммунодефицитами и синдромом вторичной иммунной недостаточности. Физиология и патология иммунной системы, 2004, №2, с. 92-99.

6. Шубина О.В., Латышева Т.В., Медуницына Е.Н Влияние дисфункциональных нарушений в щитовидной железе на течение бронхиальной астмы, Российский аллергологический журнал, 2007, № 3, приложение 1, с. 125.

7. Шубина О.В., Латышева Т.В. Оптимизация терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипотиреозом. «Аллергология и клиническая иммунология - междисцилинарные проблемы, 26-27 февраля 2008, с.359.

Подписано в печать 10.02. ю Формат 60*84/16 Бумага офисная «ЗуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №127 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

medical-diss.com

Истинный гипотиреоз и соматические заболевания

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.

Синдром гипотиреоза был впервые описан в 1873 году В.Галлом. Существуют возрастные и половые различия в эпидемиологии гипотиреоза.

Гипотиреоз и сердечно-сосудистая система

Истинный гипотиреоз и соматические заболевания

 

Известно, что нарушение функции щитовидной железы имеет определенное значение в происхождении и течении ИБС. В первую очередь это относится к гипотиреозу. О взаимосвязи между развитием гипотиреоза и ИБС было сообщено около 30 лет назад, тогда же был описан и так называемый синдром микседематозного сердца, включающий в себя брадикардию, низкий вольтаж зубцов на ЭКГ, отрицательный зубец Т на ЭКГ, кардиомегалию и выпот в перикарде.

 

Гипотиреоз и метаболические изменения.

 

Существует распространенное мнение о том, что гипотиреоз способствует гиперлипидемии и, следовательно, развитию атеросклероза.

По данным большинства исследователей, у больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, фосфолипидов; содержание ЛПВП остается нормальным или снижается. Изменения в липидном спектре объясняются тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и особенно распада липидов вследствие сниженной активности липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью. Скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается.

Тем не менее распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза представляется преувеличенным. 

У больных гипотиреозом наблюдаются более выраженные явления атеросклероза только при наличии сопутствующей артериальной гипертонии. При наличии дислипидемии и артериальной гипертензии первичный гипотиреоз можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза и, соответственно, ИБС, особенно улиц пожилого возраста.

Для гипотиреоза также характерно повышение уровня КФК и ЛДГ, что важно учитывать во избежание гипердиагностики инфаркта миокарда.

 

Гипотиреоз и гемодинамика.

 

Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз сопровождается уменьшением ЧСС. Брадикардия, возникающая при гипотиреозе, легко обратима при достижении эутиреоза.

Другим ранним эффектом при гипотиреозе является изменение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Гипотиреоз вызывает повышение ОПСС, с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии.

Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением и выявляется, по данным P.W.Landenson (1994), в 15-28%, что приблизительно в 3 раза выше, чем в эутиреоидной популяции. У больных с гипотиреозом и наличием артериальной гипертензии содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер.

Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются:

  • снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток;
  • снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида.

 

Изменения сердечного выброса, связанные с гипотиреозом, являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки.

 

Гипотиреоз и функции левого желудочка.

 

Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа бета-адренорецепторов, с чем связывают более низкую вероятность развития аритмий.

Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением фракции выброса, развитием застойной сердечной недостаточности. Эти процессы также подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса, отмечается положительная динамика при ЭХО-КГ.

Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы, увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка.

Истинный гипотиреоз и соматические заболевания

 

Течение ИБС и гипотиреоз. При гипотиреозе нередко наблюдаются два клинически трудно различимых типа болей за грудиной: истинно коронарогенные, которые могут усиливаться при терапии тиреоидными препаратами, и метаболические, исчезающие в процессе лечения гипотиреоза.

Традиционно считается, что гипотиреоз из-за своего атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС. С другой стороны, недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным "фактором защиты" сердца от ишемии благодаря снижению потребности в кислороде, поэтому стенокардия у таких больных встречается реже, а в 30-х гг. больным с тяжелой стенокардией даже проводилась тиреоидэктомия.

Однако, несмотря на то, что у больных гипотиреозом явления атеросклероза могут быть более выражены, не обнаруживается различий в частоте инфаркта миокарда среди лиц с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы.

Приблизительно у 1,3 больных с ИБС и гипотиреозом наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновением, на фоне компенсации гипотиреоза, частота ИМ не увеличивается. Положительный эффект тироксина, вероятно, связан с восстановлением эутиреоидного статуса, что снижает пред- и постнагрузку и восстанавливает нарушенный сердечный выброс.

Гипотиреоз и почки

Больные с хронической почечной недостаточностью нередко имеют симптомокомплекс, характерный для гипотиреоза. Причем, исследуя функцию щитовидной железы у таких больных, можно выявить определенные изменения в тиреоидных гормонах.

Накопление в организме лекарственных препаратов и их метаболитов, которые влияют на выработку тиреоидных гормонов; снижение выведения йода; изменение связывания гормонов щитовидной железы с белками плазмы за счетдиспротеинемии: все это лежит в основе так называемого "уремического гипотиреоза" при ХПН.

Принимая во внимание вероятность развития такого симптомокомплекса при ХПН, следует дифференцировать его от истинного первичного гипотиреоза.

Ниже, в таблице 17, представлены признаки, характерные для больных с уремией и для пациентов с первичным гипотиреозом.

Таблица 17 - Сходства и различия гормональных параметров при уремии и первичном гипотиреозе

Первичный гипотиреоз

Общий Т4

Норма, (у 30% больных - снижен)

Снижен

Свободный Т4

Норма

Снижен

Общий Т3

Норма, (у 50% больных - снижен)

Снижен

Свободный Т3

Норма, (у 50% больных - снижен)

Снижен

Общий Реверсивный Т3

Норма

Снижен

ТТГ

Норма

Повышен

Тироксинсвязывающий глобулин

Норма

Норма

Реакция ТТГ на ТРГ

Снижена, замедлена

Гиперергическая

 

Наиболее часто нарушение тиреоидной функции у больных с уремией отражают низкие уровни общего и свободного Т3 в сыворотке крови. Причем, основной причиной снижения уровня Т3, наблюдаемого у значительного количества больных с уремией, является торможение дейодирования Т4 в Т3, а не нарушение деградации или изменение объема распределения самого Т3.

Вторым по частоте показателем нарушений тиреоидной функции при ХПН и уремии является снижение концентрации общего Т4 и его низкий уровень может быть связан с ослаблением его секреции щитовидной железой при ХПН.

У больных с уремией практически всегда выявляется нормальный ТТГ независимо от наличия сниженных Т3 и Т4, что в норме должно было бы стимулировать выработку ТТГ. У пациентов с ХПН отмечается феномен развития тканевого гипотиреоза в печени, который сопровождается значительным снижением содержания ТЗ в ткани и активности Т3-зависимых ферментов (альфа-глицеро-фосфат-дегидрогеназы и цитозольной малатдегидрогеназы).

После заместительного введения тиреоидных гормонов эти показатели нормализуются. Тем не менее, следует помнить, что если нарушения дейодирования Т4 в Т3 рассматривать как адаптивный механизм к тяжелому заболеванию, то применение экзогенных тиреоидных гормонов с лечебной целью в больших дозах (более 100 мкг в сутки в пересчете на тироксин) у лиц с уремией может иметь неблагоприятные последствия. Таким образом, точная диагностика истинного гипотиреоза у больных с ХПН имеет важное значение.

Рациональный подход к диагностике заболеваний щитовидной железы при уремии должен начинаться с оценки клинического состояния больного и, при наличии показаний, с определения уровня общего Т4.

При сниженном уровне последнего обнаружение нормального содержания свободного Т4 исключает диагноз гипотиреоза. Если же снижен и уровень свободного Т4, то следует определить концентрацию ТТГ, которая в отсутствии гипотиреоза бывает, как правило, нормальной.

Только при наличии у больного сочетания низкого уровня свободного Т4 с повышенным содержанием ТТГ можно достаточно уверенно поставить диагноз первичного гипотиреоза.

Истинный гипотиреоз и функция почек

При гипотиреозе в почках обнаруживается множество морфологических изменений, которые, как правило, минимизируются или полностью исчезают после восстановления эутиреоза, так же как и изменения в почечной гемодинамике, нередко сопровождающие гипотиреоз.

Минимальные сроки для позитивных изменений в морфологических параметрах точно неизвестны, тогда как улучшение почечной гемодинамики наблюдается уже через несколько часов или дней от начала адекватной заместительной терапии гипотиреоза.

Хотя и логично было бы связывать гемодинамические нарушения у больных с гипотиреозом с гистологическими изменениями, наблюдаемыми в почках, о такой связи существует очень мало данных.

Учитывая же быстроту улучшения, наступающего после начала лечения, можно полагать, что функциональные сдвиги, такие как снижение минутного объема сердца или повышение сосудистого сопротивления в почках, играют большую роль, чем морфологические изменения.

Гипотиреоз и система органов дыхания

Синдром апноэ во сне сочетается с гипотиреозом в 10-80% случаев. Этот синдром чаще имеет место у мужчин, чем у женщин, хотя собственно гипотиреоз чаще встречается у женщин.

В синдром апноэ во сне входят следующие симптомы:

  • Повышенная сонливость днем
  • Ожирение
  • Внезапное засыпание
  • Эпизоды апноэ
  • Гиперкапния и гипоксия
  • Храп

 

У больных с гипотиреозом за развитие этого синдрома ответственны два механизма:

  1. Обструкция воздухоносных путей из-за избытка мукополисахаридов и пропотевания белка в мышцы языка и глотки.
  2. Снижение вентиляции легких за счет снижения активности дыхательного центра.

 

Таким образом, все больные, страдающие синдромом апноэ во сне, должны проверяться на наличие у них гипотиреоза.

Синдром гипотиреоза, кроме того, существенно осложняет течение и компенсацию бронхиальной астмы, а быстрое восстановление эутиреоидного статуса у больных с астмой может вызывать значительные трудности в её дальнейшем лечении. В основе этого лежит несколько причин.

Во-первых, тироксин может снижать метаболизм простагландинов у больных астмой, потенцируя их влияние на бронхи, во-вторых, как ткани, находящиеся под влиянием катехоламинов, так и метаболизм гидрокортизона в неактивные метаболиты потенцируется повышением Т4.

Именно поэтому так важно, чтобы при лечении гипотиреоза у больных с бронхиальной астмой компенсация достигалась более замедленно, чем у других пациентов.

Гипотиреоз и желудочно-кишечный тракт

ЖКТ играет ключевую роль в физиологии тиреоидных гормонов, так как Т3 и Т4 коньюгируются и экскретируются в желудке и частично деконьюгируются в кишечнике с повторным частичным их всасыванием.

Те больные, которые получают экзогенный L-Т4 (тироксин) по поводу гипотиреоза, не будут компенсированы, если прием препарата будет совпадать по времени с приемом лекарств, снижающих его абсорбцию в желудке. К таким медикаментам относятся практически все металлосодержащие препараты, применяемые у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Подобные взаимовлияния могут быть устранены при большом (не менее 3-х часов) временном промежутке между приемом препаратов этих групп и L-Т4.

У больных гипотиреозом нередко встречается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу, которая исчезает после компенсации гипотиреоза. При наличии у больного хронического гепатита или цирроза печени, гипоальбуминемия, которая имеет место при заболеваниях печени, будет провоцировать увеличение уровня ТТГ, тогда как повышенный уровень билирубина - оказывать влияние на снижение выработки Т4 и повышение Т3. Это следует учитывать для адекватной оценки функции щитовидной железы у пациента.

Гипотиреоз и костно-мышечная система

При гипотиреозе нередко наблюдается удлинение цикла костного ремоделирования, причем каждому новому циклу сопутствует повышение минерализации костной ткани. Кроме того, из-за пропитывания тканей мукополисахаридами развивается ряд ревматических синдромов, в частности, артропатий и миопатий.

Артропатия проявляется небольшой болью в суставах, припуханием мягких тканей, иногда появлением невоспалительного выпота в полости суставов. Обычно поражаются коленные, голеностопные и мелкие суставы кистей. Миопатия выражается в мышечной слабости, без четкой атрофии, напротив, при декомпенсированном гипотиреозе иногда наблюдается гипертрофия мышц, обусловленная отложением в них мукопротеинов (синдром Гоффмана).

Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены. У больных с гипотиреозом может иногда наблюдаться повышение "мышечных" ферментов и асимптомная гиперурикемия, проходящая на фоне компенсации гипотиреоза.

В том случае, если причиной первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит, следует помнить о том, что данное заболевание достаточно часто сочетается с такими ревматологическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и др. В свою очередь, наличие этих заболеваний у пациента должно служить поводом для исследования у него функции щитовидной железы.

Физическая работоспособность больных с гипотиреозом снижена, однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста.

Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.

Гипотиреоз и кожа

Изменения кожи и ее придатков при гипотиреозе следует дифференцировть от таких заболеваний как микседематозный лихен, фолликулярный муциноз, амилоидный лихен, вторичные муцинозы, лимфостаз. Данные заболевания имеют массу схожих с гипотиреозом симптомов, однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы.

Ниже, в таблице 18, мы приводим объяснение некоторых кожных симптомов, имеющих место при гипотиреозе.

Таблица 18 - Дерматологические симптомы при гипотиреозе

Причина симптома

Слизистый отек кожи

Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к диффузному скоплению в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликанов, хондроитиновой и гиалуроновой кислот. Отеки не сопровождаются трофическими изменениями кожи и образованием "ямки" при надавливании.

Серовато-желтоватый оттенок кожи

Накопление каротина

Дистрофические изменения ногтей

Нарушение обмена серы в процессе формирования кератина ногтевых пластинок

Сухость кожи

Снижение секреторной активности потовых желез

Ломкость волос

Дистрофия волосяных фолликулов без фолликулярного кератоза

 

Гипотиреоз и психоневрологический статус

Состояние гипотиреоза, как явного, так и субклинического, оказывает влияние на психоневрологический статус пациентов. Нередко гипотиреоз имеет манифестацию в виде тех или иных психических нарушений.

Нераспознанный гипотиреоз составляет 0,3-3% среди всех психических больных. Очень часто выявляют так называемую "обратимую" деменцию у людей среднего и пожилого возраста с гипотиреозом.

Гипотиреоз может проявляться только расстройством некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческих нарушений.

У лиц, страдающих депрессией и субклиническим гипотиреозом, течение болезни нередко характеризуется наличием панических атак, чего не бывает у эутиреоидных больных. Отмечается более низкий эффект от антидепрессивной терапии у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными, имеющими нормальную функцию щитовидной железы. Острые психозы при гипотиреозе - явление редкое.

Поскольку наличие депрессии выявляется при гипотиреозе в 8-17% случаев, целесообразно проводить определение тиреоидных гормонов и ТТГ всем больным с депрессией, возникшей впервые, даже при отсутствии клинических признаков заболеваний щитовидной железы.

При шизофрении, сочетающейся с гипотиреозом, с целью повышения эффективности специфического лечения рекомендуется одномоментно с ним корректировать функцию щитовидной железы у больных при помощи L-Т4.

Причем дозу L-Т4 следует доводить до поддерживающей в достаточно быстрые сроки: это будет потенцировать эффект антидепрессантов.

 

Гипотиреоз и хирургические вмешательства

 

Несколько лет назад считалось, что хирургические вмешательства, выполненные у больного с некомпенсированным гипотиреозом, чреваты серьезными осложнениями. В настоящее время от этого мнения отказались.

Тем не менее, если пациент является кандидатом на плановое оперативное лечение, лучше сначала провести компенсацию гипотиреоза. Выполнение экстренных оперативных вмешательств допускается у больных с некомпенсированным гипотиреозом. В том случае, если есть необходимость в отмене перорального приема L-Т4, больной может быть переведен на внутривенное его введение однако доза препарата должна составить 80% от исходной.

Внутривенное введение L-Т4 производится и в том случае, если пациент готовится к операции, но имеет при этом выраженный некомпенсированный гипотиреоз.

 

Гипотиреоз и беременность

 

При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно. Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах в среднем возрастает на 45% от расчетной исходной дозы.

Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза Эутирокса должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем.

Дозу заместительной терапии Эутироксом при кормлении грудью также следует рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате.опубликовано econet.ru. Если у вас возникли вопросы по этой теме, задайте их специалистам и читателям нашего проекта здесь.

Авторы: Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, Н.В.Мазурина, "Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей".

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое сознание - мы вместе изменяем мир! © econet

econet.ru

Бронхиальная астма у детей: пути оптимизации терапии | #08/01

Почему важно выявление сопутствующей патологии у больных с БА? В чем смысл комплексного лечения детей с БА?

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных заболеваний и является одной из актуальных проблем современной педиатрии.

В последние годы отмечается рост частоты БА у детей [1, 2, 12]. Эпидемиологические исследования, проведенные в России в соответствии с Международной программой ISAAC, позволили установить, что распространенность БА среди детей и подростков составляет от 5 до 15%, что значительно превышает данные официальной статистики. Тяжелые формы составляют сегодня 12-14% всех случаев БА, увеличилось количество больных с непрерывно рецидивирующим течением заболевания, отмечается рост летальности у детей с тяжелым течением БА [4, 14, 16].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных БА дебют заболевания приходится на период раннего детства [1, 5, 12]. В то же время достаточно часто диагноз БА устанавливается спустя 5-10 лет после появления первых клинических симптомов болезни [4]. Дети с БА, как правило, наблюдаются с диагнозом «рецидивирующий обструктивный бронхит», «астматический бронхит», «ОРВИ с обструктивным синдромом». По данным зарубежных исследователей, ребенок обращается к педиатру в среднем 16 раз до того, как ему поставят диагноз «бронхиальная астма». Лишь у 25% детей диагноз ставится в течение первого года после появления симптомов заболевания [14]. Проведенная нами экспертная оценка наблюдения детей с БА выявила, что диагностика заболевания и по сей день представляет сложную проблему. Длительность рецидивирования бронхообструктивного синдрома до постановки диагноза БА у наблюдаемых нами детей составила от 1 до 10 лет. У 40% детей диагноз был установлен более чем через 4 года после появления симптомов заболевания. В амбулаторных условиях БА диагностирована только у 48,9% детей, причем в большинстве случаев диагноз был установлен специалистами консультативных центров. Терапия на догоспитальном этапе не соответствовала тяжести заболевания у 75,4% детей, что, как правило, являлось следствием несвоевременной постановки диагноза.

Таким образом, гиподиагностика БА, особенно у детей раннего возраста, — достаточно частое явление в повседневной педиатрической практике. Позднее начало лечебных мероприятий, неадекватная фармакотерапия ведут к ухудшению качества жизни детей, более тяжелому течению БА, инвалидизации и плохому прогнозу заболевания [1, 5, 12, 14]. В 90-е годы существенным образом изменились представления об этиопатогенезе БА, разработаны новые подходы в лечении этого заболевания. В частности, создана национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (НП, 1997), основная цель которой — внедрение в практическое здравоохранение научных достижений последних лет, патогенетически обоснованных, унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей [5, 12].

Однако, несмотря на значительные положительные сдвиги в диагностике и лечении данной патологии, не всегда удается достичь полного контроля над астмой. Так, проведенное нами изучение эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии показало, что трехмесячный курс базисного лечения, соответствующего тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только у 60% больных. У 18,9% детей, несмотря на улучшение клинической картины заболевания, показатели ФВД остаются сниженными, а у 21,1% детей отмечается отсутствие стойкой положительной динамики, как клинической, так и функциональной. Эти данные побудили нас к проведению дальнейших исследований с целью изучения факторов, способствующих прогрессированию заболевания.

Известно, что БА является мультифакторным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды. К факторам внешней среды в настоящее время относят любые воздействия, способные экспрессировать гены атопии. Наличие сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний оказывает существенное влияние на течение БА. Данные литературы свидетельствуют о том, что заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) могут отягощать течение БА, уменьшать эффективность проводимой терапии и ухудшать прогноз заболевания [1, 2, 9, 11, 17, 18]. Так, в ходе проведенного нами комплексного обследования детей с БА сопутствующая соматическая патология была выявлена в 86,7% случаев, из них болезни органов пищеварения — у 78,2% детей, заболевания эндокринной системы имели место у 31,4% пациентов, причем в группе больных тяжелого течения БА патология эндокринных органов была выявлена у 51,9% детей. В структуре эндокринной патологии обследованных нами детей преобладали заболевания щитовидной железы. Значительное место занимали болезни верхних отделов дыхательных путей и вегетососудистая дистония, выявленные соответственно у 75,4 и 46,4% детей с БА. Среди других сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение БА у детей, нами отмечены врожденная патология сердца, психоневрологические расстройства и некоторые другие. Необходимо отметить, что дети с тяжелым течением БА имели соматические заболевания в 100% случаев.

Согласно различным публикациям, одной из причин повышения реактивности бронхиального дерева и, как следствие, манифестации проявлений БА является гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) [17, 19]. По мнению ряда авторов, наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является рефлекторный механизм развития приступов удушья: забрасываемое агрессивное содержимое желудка вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода, рефлекторно индуцируя бронхоконстрикторный эффект. Чаще ГЭР находят у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Патологический ГЭР у детей с бронхиальной астмой, по данным различных авторов, выявляется в 25-80% случаев (вариабельность частоты зависела от использованных критериев диагностики заболевания). Обсуждается связь ГЭР с клиническими и функциональными проявлениями БА у детей. Некоторые авторы отмечают достоверное улучшение клинических симптомов БА на фоне проводимой консервативной или хирургической терапии ГЭР у детей, другие исследователи высказывают определенные сомнения в эффективности антирефлюксной терапии в лечении БА. Проведенное нами исследование с высокой достоверностью показало, что у детей с БА, имеющих ГЭР, месячный курс антирефлюксной терапии в сочетании с базисным лечением оказался более эффективным, чем использование только базисной терапии.

Современные представления о патогенезе БА создали предпосылки детального исследования эндокринного звена с целью поиска новых резервов в лечении и профилактике заболевания. В этой связи сочетание патологии щитовидной железы и БА по-прежнему представляет собой актуальную проблему [13, 18, 20]. Одна из вероятных теорий влияния гормонов щитовидной железы на течение БА связана с их регулирующим действием на количество, соотношение и активность различных субпопуляций адренергических рецепторов. Доказано, что у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом потребность в β2-агонистах в два раза больше, чем у пациентов, не имеющих патологии щитовидной железы. Эти данные могут служить объяснением наблюдаемой у ряда больных пониженной чувствительности к β2 агонистам. Уменьшение количества β-адренорецепторов нередко выявляется и при гипотиреозе [13]. В эксперименте S. Manzolli указал на возможную регуляторную роль тиреоидных гормонов в синтезе IgЕ.

В последние годы выявлено, что признаки гипофункции щитовидной железы коррелируют со сниженной функцией надпочечников и активацией хронического воспалительного процесса при хронических заболеваниях легких. Применение комплексной терапии и включение с заместительной целью тиреоидных препаратов способствует положительной динамике бронхообструктивного синдрома и течения БА [7, 10]. Описаны случаи, когда гипотиреоз протекал под маской обструктивного и астматического бронхита, бронхиальной астмы. Назначение тиреоидных препаратов существенно улучшало течение заболеваний органов дыхания [11, 20]. В то же время некоторые исследователи предполагают, что у больных БА состояние гипотиреоза предпочтительнее, чем эутиреоза, имеются сообщения об ухудшении симптомов БА на фоне лечения больных тиреоидными гормонами. Одним из наиболее вероятных механизмов этого считается снижение тканевой чувствительности к гистамину при гипотиреозе [13].

С целью возможной оптимизации базисной терапии у детей, страдающих БА с сопутствующей патологией щитовидной железы, мы провели изучение клинико-функциональных показателей пациентов до и после включения в терапию л-тироксина. Было показано, что коррекция эндокринной патологии способствовала достоверному повышению эффективности базисной терапии БА у детей.

Чрезвычайно важной в патогенезе БА как фактора, определяющего фенотипическую реализацию заболевания — его последующее течение, а порой и исход, является роль инфекции [1, 2, 8, 12, 14, 15, 16]. И эта роль многогранна. Известно, что острые респираторные инфекции становятся частой причиной обострения БА у детей. Инфекционный процесс может явиться триггером приступа бронхоспазма, а возбудитель — стать причинно-значимым аллергеном. Некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) способны активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, а с другой — увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА генетически предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что в результате повторных респираторных инфекций в раннем детском возрасте страдает незрелая система иммунитета: в частности возможна активация клона Т-хелперов второго типа (Th3) и угнетение клона Т-хелперов первого типа (Th2), а также подавление супрессорной функции Т-лимфоцитов. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей могут способствовать гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам [1, 2]. Таким образом, респираторная инфекция является фактором риска, который может иметь отношение к развитию бронхиальной астмы в детском возрасте, а также провоцировать обострения болезни. Больные БА предрасположены к рецидивированию респираторных инфекций, у них отмечается снижение противовирусной и противомикробной защиты, что в определенной мере обусловлено наличием дизрегуляторных нарушений в системе интерферона (ИФН) [1, 2, 6].

Изучение ИФН-статуса у детей с БА, проведенное в нашей клинике, показало, что у 83,3% пациентов в период ремиссии заболевания имелись нарушения функционирования системы ИФН. Это выражалось в снижении способности к синтезу ИФНγ у 72,9% детей, сниженной продукции ИФНα у 50% больных и снижении синтеза как ИФНγ, так и ИФНγ у 39,5% детей. Интерфероновый статус детей с БА из группы часто болеющих характеризовался более низким «стартовым» уровнем ИФН-продуцирующей функции клеток.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у детей с БА имеет место нарушение функционирования системы интерферона, что согласуется с данными литературы. Это послужило основанием для разработки ряда новых подходов к комплексному лечению БА с использованием препаратов ИФН. Мы включили в терапию детей с БА в период ремиссии заболевания препарат виферон [3].

Виферон представляет собой комплекс рекомбинантного α2b-интерферона и препаратов антиоксидантного действия (α-токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты) в ректальных суппозиториях. Виферон обладает не только строго направленным иммунозаместительным, но и достаточно широким иммуномодулирующим и протективным эффектом. Препарат не имеет побочных действий, характерных для рекомбинантных интерферонов, вводимых парентерально, к нему не вырабатываются инактивирующие антитела. Виферон — это единственный препарат из класса рекомбинантных ИФН, официально разрешенный фармакологическим комитетом МЗ РФ к применению у детей, включая новорожденных. Форма введения препарата в виде ректальных суппозиториев обеспечивает его эффективность при приеме с интервалом в 12 часов и безусловно является более удобной в педиатрии по сравнению с парентеральными способами введения [3].

Нами проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности виферона, который был включен в комплексную терапию 30 детей с БА в период ремиссии. 18 детей с БА, получавших плацебо (суппозитории из масла какао), составили группу контроля. Группы были сравнимы по возрасту, полу и тяжести течения заболевания. Среднетяжелая форма БА была установлена у половины всех больных, число пациентов с тяжелыми и легкими формами БА распределились приблизительно поровну. Все дети получали базисную терапию БА, соответствующую тяжести заболевания. Виферон-1, содержащий 150 000 МЕ ИФН, назначался детям в возрасте до 7 лет. У старших детей использовали виферон-2, содержащий 500 000 МЕ ИФН. Нами разработана (авторский патент №200110160) схема введения препарата: виферон применяли в виде ректальных свечей два раза в сутки 10 дней ежедневно, затем 4 недели — через день. Исследование интерферонового статуса проводилось всем детям до назначения виферона, через 6 недель от начала терапии и у части детей в катамнезе (через 3 и 6 месяцев от начала терапии вифероном).

Мониторинг ИФН-статуса, проведенного в динамике, показал, что спустя 6 недель у всех детей уровень суммарного ИФН сыворотки оставался в пределах возрастной нормы. Нами установлено повышение способности к продукции ИФНα у большинства детей, в терапию которых был включен виферон. Через 6 недель от начала терапии у 81,4% пациентов уровень этого показателя приблизился к среднему уровню здоровых детей. Наилучший эффект был достигнут у детей, часто болеющих ОРВИ. У детей с БА, получавших плацебо, достоверной динамики продукции ИФНα выявлено не было. Проведенное исследование не обнаружило достоверного повышения продукции ИФНγ у 73,3% детей, получавших виферон, и у всех детей группы плацебо. Однако у части детей, получавших виферон, имела место тенденция к повышению этого показателя, наиболее выраженная у дошкольников (М+m = 7,41+ 1,9 МЕ/мл до начала терапии и М+m = 11,22 +1,09 после терапии вифероном). В результате изучения ИФН-статуса, проведенного в динамике у детей с БА, получавших виферон, установлено, что через 3 месяца от начала терапии способность к продукции α-ИФН у 62,5% детей, больных БА, соответствует уровню здоровых детей. К 6-му месяцу от начала терапии у 70,8% детей показатели ИФН-статуса возвращаются к исходному уровню.

Клиническое наблюдение детей, получавших виферон, проводилось в течение 6 месяцев и включало ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (у детей старше 6 лет), оценку частоты и тяжести обострений БА и частоту ОРВИ. Катамнестическое наблюдение выявило протективный эффект виферона у детей с БА в отношении острых респираторных заболеваний. Установлено, что использование виферона у детей с БА способствовало уменьшению частоты ОРВИ в четыре раза, снижению частоты обострений БА на фоне ОРВИ в 3,4 раза, что положительно влияло на течение БА. Период ремиссии у этих больных увеличивался до 4-6 месяцев, клинически приступы БА протекали более легко. Побочных эффектов или нежелательных явлений в процессе терапии вифероном мы не наблюдали.

Таким образом, правомерно сделать вывод, что дисфункция системы интерферона может явиться одним из важных патогенетических звеньев развития БА у детей, во многом определяющих тяжесть течения и прогноз заболевания. Выявление этой дисфункции позволяет осуществлять индивидуальный подход к назначению адекватной терапии. Использование виферона может быть признано перспективным в комплексном лечении БА в стадии ремиссии у детей, часто и/или длительно болеющих респираторными инфекциями. Терапия вифероном применяется в качестве одной из мер профилактики обострений заболевания и для первичной профилактики БА у детей из групп высокого риска.

Положительная динамика клинического течения БА при сохраняющихся сниженных показателях ФВД в результате комплексной терапии была достигнута у 8,9% больных. У 5% детей с тяжелым течением БА стабильной положительной динамики достичь не удалось, хотя в клинической картине и отмечались некоторые положительные сдвиги: приступы стали менее тяжелыми и, как правило, не требовали стационарного лечения.

Наши исследования показали, что комплексная терапия БА у детей, проводимая с учетом коррекции сопутствующих заболеваний, позволяет достичь клинико-функциональной ремиссии у 86,1% детей, в то время как использование только противовоспалительной терапии, соответствующей тяжести БА, оказалось эффективным лишь у 60% больных.

Литература
  1. Бронхиальная астма у детей / Под ред. С. Ю. Каганова. М.: Медицина, 1999. 368 с.
  2. Бронхиальная астма / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина: В 2 т. М.: Агар, 1997. 432 с.
  3. Деленян Н. В., Ариненко Р. Ю., Мешкова Е. Н. Виферон: Руководство для врачей / Под ред. В. В. Малиновской. М., 1997, с.19.
  4. Гавалов С. М., Кондюрина Е. П., Елкина Т. Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики БА у детей // Аллергология. 1998. № 2. С. 8-13. 21
  5. Геппе Н. А., Каганов С. Ю. Основные цели и задачи Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1998. 25
  6. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996, с. 240. 35
  7. Корелин А. В., Гаспарян Э. Г. Коровина О. В. и др. Сочетание бронхообструктивного синдрома с гипотиреозом // Тез. докл. 9-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999, с. 24; №1. 73. 48
  8. Кузьменко Л. Г., Соколов А. Л., Капустин И. В. и др. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза // Педиатрия. 1999. №1. С. 15-20. 51
  9. Ландышев Ю. С., Григоренко А. А., Нарышкина С. В. Клинико-функциональная морфология эндокринных желез и бронхов у больных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения. Благовещенск, 1997, с. 53.
  10. Ласкин Г. М. Соболева Л. Г. Кузяев А. М. Клинические особенности астматического синдрома у больных гипотиреозом.: Тез. докл. 5-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1996., № 2152. 55
  11. Меринова Г. Д., Провоторов В. М., Грекова Т. К. К вопросу о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной патологии: Тез. докл. 6-го нац. конгр. по болезням органов дыхания М., 1996, № 2152. 61
  12. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997. 64
  13. Семенова Н. В. Клинико-патогенетические аспекты сочетания бронхиальной астмы с аутоимунным тиреоидитом.: Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1998., с. 24. 77
  14. Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1999, с. 84.
  15. Хамитов Р. Ф., Новоженов В. Г., Мустафин И. Г. Распространенность хламидийной инфекции среди больных бронхиальной астмой: Тез. докл. 9-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999, с. 55; №1.196. 91
  16. Чучалин. А. Г. Тяжелая бронхиальная астма // Р.М.Ж. 2000. Т. 8. №12. С. 482-486. 95
  17. Эглит А. Э. Значение гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе БА у детей.: Автореф. дис... канд. мед. наук. Спб, 1998, с. 102.
  18. Юхтина Н. В. Иммунные и гормональные факторы развития и течения бронхиальной астмы у детей.: Автореф. дис.... д-ра. мед. наук., М., 1998, с. 42. 106
  19. Berquist, W. E., Rachelefsky, G. S., Kadden, M., et al (1981) Gastroesophageal reflux-associated recurrent pneumonia and chronic asthma in children. // Pediatrics 68: 29-35.
  20. Joe Anderson C. Differential diagnosis of allergic disease: Masqueraders of allergy. Endocrgrinopathies masqueraders as allergic diseases. Thyroid Disease: The Great Pretender Immunology and Allergy Clinics of North America. Vol. 16. N.1, February 1996. 125
  21. Donowski J., Role hormon of thyroid gland in patomehenismae of allergy// Pol.Tyg.Lek. 1983. T. 38. № 40-S. 1259. 262.
  22. Field, SK A critical review of the studies of the effects of simulated or real gastroesophageal reflux on pulmonary function in adult asthmatics// Chest. 1999-(1999) 115, 848-856. 138
  23. Ford, G. A., Oliver, P. S., Prior, J. S., et al Omeprazole in the treatment of asthmatics with nocturnal symptoms and gastro-oesophageal reflux: a placebo-controlled cross-over study// Postgrad Med -1994- 70,350-354.
  24. Goodal R.J.Earis J.E. et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux. //Thorax, 1981, 36: 116-121.
  25. Lampe M. F., Wilson C. B., Bevan M. J., Starnbach M. N. Gamma interferon production by cytotoxic T-lymphocytes is required for resolution of Chlamydia trachomatis infection.// Infect. Immun. 1998. Nov.; 66(11): 5457-61. Персистенция хламид-166.
  26. Simone Manzolli, Maria Fernanda Macedo-Soares. Mechanisms of allergy.Allergic airway inflammation in hypothyroid rats// Journal of Allergy and Clinical Immunology,Vol. 104, N. 3, September 1999.
  27. Sterne J., Penny M. et al. Respiratory illness in infancy as a risk factors for asthma and atopy: cohort study//Eur. Res. J. 2000. Vol.16. Р. 555.
  28. Weiss S.T. et al. The relationship of respiratory illness in childhood to the occurrence of increased levels of bronchial responsiveness and atopy // Am Rev. Respir. Dis. 1985. Vol. 131. P. 573.

Обратите внимание!

  • Поздняя диагностика БА у детей остается одним из главных вопросов практического здравоохранения.
  • Гиподиагностика и отсутствие адекватного лечения способствуют прогрессированию воспалительных изменений в стенке бронхов и развитию необратимых изменений, что ухудшает прогноз БА.
  • Рекомендованная НП базисная терапия не всегда позволяет достичь стойкой клинико-функциональной ремиссии и полностью контролировать течение болезни.
  • Недостаточная эффективность проводимой терапии часто связана с сопутствующей соматической и инфекционной патологией.
  • Своевременная коррекция этих нарушений представляет собой реальную возможность для оптимизации стандартных схем базисной терапии БА у детей и способствует повышению эффективности лечения.

www.lvrach.ru

Клинико-лабораторная характеристика понижения функционального состояния щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой

Актуальность работы. В последнее время бронхиальная астма (БА) «помолодела» и стала встречаться даже у детей раннего возраста, что объясняется рядом причин: наличием экологических проблем, использованием огромного спектра различных химических вешеств в быту, нередко бесконтрольным применением лекарственных средств и многими другими неблагоприятными факторами экзогенно и эндогенно воздействующими на организм [1]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе недостаточно сообшений об особенностях клиники, течения и терапии этого заболевания при различных функциональных состояниях щитовидной железы (ЩЖ). В научных исследованиях, посвяшенных БА, не проводилось сопоставление изменений показателей тиреоидной функции при различной тяжести течения этого заболевания, что имеет, на наш взгляд, чрезвычайно важное значение в отношении лиц, проживающих в регионах зобной эндемии, одним из которых является Ферганская долина Республики Узбекистан. С другой стороны, гормоны ЩЖ оказывают существенное влияние на респираторную систему. Так, влияние гормонов ЩЖ на формирование дыхательной системы выявлено уже на стадии внутриутробного развития. Внутренний зародышевый листок образует как органы дыхания, так и основную часть ЩЖ. Ее гормоны воздействуют на синтез рецепторов и производство сурфактанта [7].

В связи с этим, нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» и тиреоидной системе являются важным патогенетическим звеном в процессе формирования БА. Проблема детального исследования функционального состояния ЩЖ у детей с БА, особенно в условиях зобной эндемии, нуждается в последующем решении.

Материал и методы исследования. Работа вьполнялась на базе Андижанского областного детского медицинского центра РУз. Обследовано 89 больных атопической БА, в возрасте от 2 до 14 лет. В состав обследованных вошли 19 (44 %) детей с бронхиальной астмой легкой степени, 41 (47 %) детей — со среднетяжелым течением заболевания и 29 (9 %) детей — с тяжелой формой астмы. У всех исследуемых детей отмечена атопическая форма заболевания. Обследование проводилось в фазе обострения. Контрольную группу составили 128 детей соответствующего возраста с неизмененной функцией ЩЖ, которые не находились на диспансерном учете по поводу аллергических заболеваний.

Оценка функциональной активности ЩЖ проводилась радиоиммунологическим методом с помощью стандартных радиоиммунологических и иммуноферментных наборов зарубежного производства. Оценивался уровень тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) и свободного тироксина. Для оценки функционального состояния оси гипофиз-щитовидная железа определялись коэффициенты ТЗ/Т4, ТТГ/ТЗ, ТТГ/Т4, тиреоидный индекс ТИ=(Т3+Т4)/ТТГ. Наряду с этим, нами изучены аутоантитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — циркулирующие иммуноглобулины против микросомального антигена клеток ЩЖ; аутоантитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — циркулируюшие иммуноглобулины против молекулы тиреоглобулина человека.

При статистической обработке данных использованы традиционные методы вариационной (параметрической и непараметрической) статистики.

Результаты и их обсуждение. Результаты изучения функционального состояния ЩЖ у детей с БА показали (табл. 1), что с усугублением тяжести течения БА происходит снижение тиреоидной функции. Так, у больных с легкой и средней степенями тяжести течения БА имеет место недостоверное снижение концентрации трийодтиронина и тироксина. Однако, несмотря на это, отмечается положительная ответная реакция со стороны ТТТ (р<0,01). У детей с тяжелой степенью астмы отмечен достоверный рост секреции ТТГ (р<0,001) на фоне резкого снижения трийодтиронина и тироксина (р<0.001). Учитывая наличие эндокринных механизмов адаптации при БА, снижение уровня Т4 является, очевидно, результатом интенсивного превращения его в более активный ТЗ в условиях повышенной активности симпатоадреналовой системы на фоне постоянно повторяющихся стрессовых ситуаций. Достоверное повышение ТТГ

Таблица 1

Функциональное состояние шитовидной железы у детей с бронхиальной астмой (М±m)

Показатели

Уздоровых (n=128)

У больных бронхиальной астмой

Легкая степень

Средней тяжести

Тяжелая

Трийодтиронин (Т3), нмоль/л

1,60±0,02

1,42±0,19

1,48±0,13

1,04±0,07

Тироксин (Т4), нмоль/л

91,00±1,85

87,40±1,83

73,91±1,56

59,7±2,45

Свободный тироксин

27,2±0,47

17,29±0,53

18,64±0,42

11,06±0,38

Тиреотропный гормон (ТТГ), мед/л

3,80±0,09

5,04±0,33

5,09±0,41

9,07±0,62

Т3/Т4

0,0193±0,0003

0,0162±0,0005

0,020 ±0,001

0,017±0,001

ТТГ/Тз

2,38±0,05

3,58±0,31

3,42±0,24

9,31 ±0,10

ТТГ/Т4

0,0420±0,0003

0,182±0,008

0,217±0,009

0,375±0,012

Тиреоидный индекс

26,37±0,72

17,69±0.34

15,13±0,40

6,87±0,52

Аутоантитела к тирео- пероксидазе (МЕ/мл)

отр

9,17±0,63

11.03±0,83

17,51±1,05

Аутоантитела к тирео- глобулину (МЕ/мл)

отр

18,97±0,59

20,90±1,09

28,63±1,73

в фазе обострения при тяжелой астме на фоне увеличения коэффициента ТТГ/ТЗ и снижения ТИ (р<0,001) свидетельствует о наиболее выраженном дефиците гормонов ЩЗ у больных с тяжелой БА.

Труднообратимосгь обструкции дыхательньгх путей на фоне «лабораторного гипотиреоза» может свидетельствовать о неадекватном повышении уровня ТГ, недостаточном для поддержания окислительно восстановительных процессов на необходимом уровне. Это объясняется наличием отечного механизма бронхообструкции [4].

Особый интерес представляет изучение концентрации свободного тироксина в сыворотке крови. Так, концентрация данного гормона оказалась достоверно низким у больных с лёгкой БА (р<0,001), а у больных с тяжёлой астмой оказался ещё ниже по сравнению с лёгкой и среднетяжёлой БА (р<0.001). Следовательно, определение данного гормона является актуальным для вьявления субклинического течения заболеваний щитовидной железы, при которых уровень общего ТЗ и Т4 остаётся нормальным.

Результаты изучения некоторых иммунологических показателей ЩЖ позволили нам установить, что аутоантитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину начали выявляться уже у больных с лёгкой БА, максимальная концентрация которых выявлялась у больных тяжёлой астмой (р<0.001). Полученные нами результаты подчёркивают, что присутствие АТ-ТГ связано с аутоиммунным поражением ЩЖ.

Таким образом, изменения со стороны гормональной системы у больных БА находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов при тяжёлом течении БА, что сопровождается гормональным дисбалансом.

Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определённые трудности в её своевременном распознавании. В связи с этим, нами сделана попытка выявить специфические жалобы больных БА относительно гипофункции шитовидной железы (табл. 2).

Исследования показали, что при лёгкой и среднетяжёлой астме достоверных специфических симптомов гипофункции ЩЖ не обнаруживалось. Однако, при тяжелом течении этого заболевания выявлялся ряд признаков, указываюших на снижении функционального состояния ЩЖ. Так, одной из частых жалоб больных тяжёлой БА были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушения функции ЦНС у больных данной группы проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти. Дети чаще всего были необщительными, эмоционально неустойчивыми, часто жаловались на головные боли, головокружение, шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха, у них низкий тембр голоса, в анамнезе — неустойчивый стул, сменяюшийся временами запорами. Объективно у 41,4 % больных тяжёлой БА обнаружена гиперплазия ЩЖ I-II степени.

Таблица 2

Жалобы и клинические симптомы гипотиреоза при различной тяжестибронхиальной астмы у детей (%)

Жалобы и клинические проявления

Легкаястепень (n=19)

Средней тяжести(n=41)

Тяжелая степень(n=29)

1

Увеличение щитовидной железы

15,8*

12,2*

41,4

2

Слабость, сонливость, утомляемость

10,5

14,6

31,0

3

Головные боли, головокружение

21,1

21,2*

37,9

4

Раздражительность, беспокойство

26,3

58,5*

93,1

5

Нарушение памяти и сна

10,5

17,1

48,3

6

Похолодание конечностей, повышенная потливость рук и стоп

5,3*

34,1

79,3

7

Шум в ушах, голове, ухудшение зрения и слуха

5,3

51,2*

75,9

8

Сухость кожи, выпадение волос

5,3*

14,6*

55,2

9

Снижение ахилловых и коленных рефлексов

5,3

12,2*

51,7

10

Бледность, одутловатость лица, отечность рук и стоп

10,5*

14,6*

72,4

11

Низкий тембр голоса

-

4,9*

48,2

12

Избыточная масса или её потери

-

7,3*

51,7

13

Запоры, неустойчивый стул

5,3*

7,3*

62,1

14

Плевральный, перикардиальний выпоты

-

-

-

15

Признаки гипер- или гипотонии

5,3

14,6*

69,0

16

Синусовая брадикардия

-

14,6*

31,0

17

Миграция водителя ритма

-

2,4*

20,7

18

Низковольтный ЭКГ

-

4,9*

20,7

19

Замедление внутрижелудочковой проводимости

-

2,4*

17,4

20

Уширение, деформация сегмента S-Т

-

-

31,0

21

Уплощение зубца Т, смещение сегмента S-Т от

изолинии более чем ма 2 мм

-

-

27,6

Кожа больных детей отличалась сухостью, шероховатостью, тонкостью, волосы были сухими и более редкими. а также отмечались признаки выпадения волос, поредение бровей и ресниц. Бледность, невыраженная одутловатость, сопровождавшаяся уплотнением кожи, были наиболее типичны для детей с тяжелой БА. Эти симптомы, по-видимому, связаны с ухудшением кровоснабжения кожных покровов, о чем свидетельствует зябкость и похо- лодание конечностей у этих детей, а также с сопутствуюшей анемией, что приводит к увеличению частоты данного симптома. При интерпретации таких симптомов, как бледность, одутловатость лица и отечность конечностей [2], необходимо помнить о сопряженности нарушений обмена глюкуроновой кислоты при гипотиреозе [3]. В этом отношении мы согласны с мнением ряда авторов [3, 4], что по мере снижения функциональной активности ЩЖ нарастают отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладаюших гидрофильными свойствами [5], а их избыток меняет структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильные свойства, связывает натрий и затрудняет лимфоотток. В некоторых случаях возникаюший отёк слизистой оболочки бронхов при гипотиреозе способствует развитию и самоподдержанию бронхообструктивного синдрома.

Дети, страдаюшие БА, оказались более склонны к сосудистым дистониям гипертонического, чем гипотонического типа. Аналогичная связь случаев повышения частоты артериальной гипертензии у детей школьного возраста, чем с гипофункцией ЩЖ, была обнаружена и ранее другими исследователями нашего региона, хотя известно, что активность ренина и уровень альдостерона в крови больных гипотиреозом несколько снижены [6]. На наш взгляд, вследствие дистонии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости, способствуюшего снижению почечной фильтрации в гломерулах и увеличению реабсорбции натрия в канальцах.

Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с тяжёлой БА характеризовались появлением систолического шума на верхушке, в точке Боткина-Эрба, ослаблением тонов на верхушке, некоторым усилением на аорте и на легочной артерии, перкуторным расширением границ сердца, по-видимому, связанное с тоногенной дилатацией миокарда. Изменения на ЭКГ' включало снижение амплитуды комплекса миграции водителя ритма, нарушение внутрижелудочковой проводимости и высокую частоту нарушений процессов реполяризации. Все эти признаки косвенно свидетельствует о снижении функционального состояния ЩЖ.

Выводы:

1.                Степень влияния гормонов ЩЖ на метаболизм в целом и на течение астмы очевидна. Полученные нами результаты позволяют прогнозировать развитие дистиреоза с тенденцией к снижению продукции гормонов ЩЖ у больных БА даже при отсутствии клинической симптоматики гипотиреоза.

2.                Субклинический (или «лабораторный») гипотиреоз развивался, как правило, у больных БА среднетяжёлого и тяжёлого течения. Высокая частота выявления аутоантител к ТПО и ТГ указывает о вовлечении в иммуновоспалительный процесс этого органа, а характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.

3.                Выбор методов реабилитационных программ должен осушествляться на основе индивидуально-дифференцированного подхода к каждому ребёнку и проводиться еще на этапе частых простудных заболеваний, желательно до клинической манифестации гипотиреоза у больных БА.

Литература:

1.      Денисов И. Н., Шевченко Ю.Л, Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 390 с.

2.      Жуковский М. А. Эндокринология детского возраста. — М., Медицина. — 1977. 482 с.

3.      Клиническая эндокринология: Руководство/ под ред. Н. Т. Старковой. — М., 1991.

4.      Коровина О. В. Диагностика, принципы лечения основных форм специфических заболеваний легких у лиц пожилого и старческого возраста// Методические рекомендации. — Л.: ВНИИПМЗ СССР, 1984. 26 с.

5.      Коровина О В., Гаспарян Э. И., Ласкин Г М. Бронхообструктивный синдром как «маска» гипотиреоза// Тез. нац. конгр. по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. -78 с.

6.      Шхвацабая И. К. Советско-Американское сотрудничество по проблеме «Артериальная гипертония». — Красноярск. — 1986. — Т.26. — Т1 — С.6.

7.      Роdlaska М.,Chelminska М.,Sworczalc K.Respiratory disorders in thyroid pathology// Wiad.lek. 2003.56 (9).468–474.

8.      Зокирова Н. Б., Тухтаев К. Р. Постнатальный рост и становление щитовидной железы в условиях хронической интоксикации пестицидами// Врач-аспирант, № 5.4(48), 2011. — С. 565–569.

9.      Оганова Н. Э. Патогенетические аспекты нейроэндокринноиммунных нарушеннй при заболеваниях щитовидной железы // Врач-аспирант, № 3(46), 2011. — С. 71–76.

10.  Трунин Е. М., Кандалова И. Г., Федотов Ю. Н. Особенности диагностики и хирургического лечения узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба// Врач-аспирант, № 4.1(47), 2011 — С. 158–163

11.  Трунин Е. М., Кандалова И. Г., Федотов Ю. Н. Особенности диагностики н хирургического лечения узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба// Врач-аспирант. № 5.2(48), 2011. — С. 364–369.

12.  Ульбашева А. С., Жетишев Р. А. Нервно-психическое развитие и функции щитовидной железы у детей первых 3 лет жизни при отсутствии йодной дотации// Врач- аспирант, № 4.5(47), 2011. -С. 794–799

Основные термины (генерируются автоматически): щитовидной железы, у больных БА, функционального состояния ЩЖ, тяжести течения БА, больных тяжёлой БА, у больных с лёгкой БА, ЩЖ у больных БА, состояния ЩЖ у детей, больных атопической БА, ЩЖ у детей с БА, системы у больных БА, у больных БА среднетяжёлого, гормонов ЩЖ, жалобы больных БА, гипотиреоза у больных БА, нарушений у больных БА, с лёгкой и среднетяжёлой БА, в процессе формирования БА, детей с тяжелой БА, у детей с тяжёлой БА.

moluch.ru

"Особенности бронхиальной астмы у больных с первичным гипотиреозом"

Выдержка из работы

№ 5 — 2010 г.14. 00. 00 медицинские наукиУДК 616. 248−06:616. 441−008. 61ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМН. В. Попова, И. А. Бондарь, Л.М. КуделяГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»(г. Новосибирск)Проводилось проспективное исследование, целью которого было сравнительное изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы (БА) и функций внешнего дыхания у больных БА в сочетании с первичным компенсированным гипотиреозом. Было проведено исследование «случай-контроль» у 40 больных, которые разделялись на две группы: 1-ю группу составили больные БА с гипотиреозом, 2-ю группу— больные с изолированной БА. В результате исследования были отмечены особенности течения БА при сочетанной патологии: увеличение частоты дневных и ночных приступов удушья, скудность мокроты, частое выявление атрофического эндобронхита, менее выраженные нарушения бронхиальной проходимости. Анализируя лечение, проводимое у больных исследуемых групп, было выявлено, что у больных с гипотиреозом контроль над течением БА был достигнут на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и коротких курсов системных глюкокортикостероидов, не приводящих к формированию гормонозависимости. Все вышеперечисленные особенности свидетельствуют о влиянии гипотиреоза на клиническое течение БА.Ключевые слова: первичный гипотиреоз, бронхиальная астма, функция внешнего дыхания, атрофический эндобронхит, глюкокортикостероидыПопова Надежда Валерьевна — очный аспирант кафедры внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», e-mail: [email protected] ruБондарь Ирина Аркадьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», контактный телефон (383) 346−05−76Куделя Любовь Михайловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», контактный телефон (383) 346−03−87Введение. Бронхиальная астма (БА), являясь аутоиммунным заболеванием, может приводить к заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ). У части больных БА эндо- и экзогенного характера при длительности заболевания более полутора лет, при наличиинаследственной предрасположенности к аллергии и развитии аутоиммунных изменений в патологический процесс вовлекается ЩЖ [1, 3]. По мере нарастания степени тяжести и длительности течения БА, уровня гипоксии, лечения ингаляционными препаратами и глюкокортикостероидами частота изменений тиреодной системы также возрастает [2]. В структуре заболеваний ЩЖ значительную долю составляют аутоиммунные тиреопатии: диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, являющийся основной причиной развития первичного гипотиреза [4, 5].БА — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов [1]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день остаётся мало раскрытым вопрос о сочетании БА с заболеваниями ЩЖ. В некоторых литературных источниках отмечается атипичное, более тяжёлое течение БА на фоне диффузного токсического зоба, узлового зоба, гипотиреоза [3, 10]. Так, сдавление дыхательных путей увеличенной ЩЖ, особенно при загрудинной локализации, вызывает раздражение ветвей вагуса с последующим бронхоспазмом, приводящим к механико-рефлекторному нарушению дыхания. У больных с большим зобом и БА отмечаются тяжёлые приступы удушья [3]. При декомпенсированном гипотиреозе было выявлено снижение жизненной ёмкости лёгких, нарушение центральной регуляции дыхания за счёт снижения потребности организма в кислороде и изменения уровня нейротрансмиттеров, таких как серотонин [6], гистамин [11] в участках мозга, вовлеченных в контроль дыхания. Влияние гипотиреоза с тяжёлыми клиническими проявлениями на функцию внешнего дыхания (ФВД) определяется сочетанием нарушения проходимости верхних дыхательных путей со снижением проницаемости альвеолярнокапиллярной мембраны. При гипофункции ЩЖ были обнаружены отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильными свойствами [2], была отмечена мышечная дискоординация, центральные регуляторные нарушения дыхания, альвеолярная гиповентиляция, гипоксия и гиперкапния [3].Таким образом, имеющиеся данные позволяют отметить влияние гипотиреоза на течение БА. Однако остаются неизученными клинические особенности БА, изменения ФВД, особенности лечения БА у больных с гипотиреозом.Целью нашего исследования было сравнительное изучение особенностей клинического течения БА и ФВД у больных БА в сочетании с первичным гипотиреозом в стадии компенсации по сравнению с больными БА без заболеваний ЩЖ.Методы и материалы. Проводилось проспективное исследование «случай-контроль» у 40 больных БА, которые были разделены на две группы: 1-ю группу составили больные БА с гипотиреозом, 2-ю группу — больные с изолированной БА. В 1 -ю группу входили 20 женщин с БА в возрасте от 39-ти до 71-го года, средний возраст 57 ± 16 лет. У больных этой группы был диагностирован первичный гипотиреоз в стадии компенсации, уровень тиреотропного гормона был в пределах 0,4−4,0 мЕД/мл- объём ЩЖ не превышал 2−6 см3 при норме до 18 см³. У всех больных 1-й группы был поставлен диагноз эндогенной неконтролируемой БА, из них у 10-ти больных имелся смешанный (экзо- и эндогенный) вариант БА. У 10-ти пациентов БА была средней степени тяжести, у остальных 10-ти больных — тяжёлое течение. Во 2-ю группу (группу сравнения) входили 20 больных с изолированной БА в возрасте от 41-го года до 75-ти лет, средний возраст 54 ± 8 лет, из них 3 мужчины и 17 женщин. У всех больных этой группы также был поставлен диагноз эндогенной неконтролируемой БА, из них у 5 больных имелсясмешанный вариант БА. Все пациенты находились на лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ ГНОКБ. В исследование не включались пациенты с другими сопутствующими заболеваниями, а также пациенты, имевшие стаж курения на момент исследования или в предшествующий период жизни & gt- 10 пачка/лет.Все больные получали базисную терапию БА, в которую входили ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), бронхолитики пролонгированного и короткого действия, муколитические препараты- при необходимости включалась терапия системными клюкокортикостероидами (СГКС). В 1-й группе пациенты принимали тиреотропные препараты (L-тироксин) по показаниям и в необходимой больному дозировке, среднесуточная доза составила 81,25 мг.Клиническую картину оценивали по изменению суммарного значения субъективных критериев, для чего была разработана бальная шкала оценки клинических показателей (табл. 1). Оценивалась выраженность одышки, наличие дневных и ночных приступов удушья- наличие кашля, мокроты и её характер, а также охриплость голоса. Функциональное исследование внешнего дыхания было выполнено на установке Masterlab фирмы «Erich Jaeger» (Германия). В исследовании оценивали жизненную ёмкость лёгких (IVC), объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1) и тест Тиффно (FEV1/IVC). Для оценки обратимости бронхообструкции всем больным проводилась проба с бронхолитическим препаратом (беротеком). Для определения интенсивности воспалительных изменений бронхов всем больным было выполнено бронхологическое исследование фибробронхоскопом фирмы «Olympus».Таблица 1Бальная шкала оценки некоторых клинических признаков бронхиальной астмыПризнак 0 баллов ] 03UXT 2 балла 3 баллаОдышка Нет одышки При значительной фн-зической нагрузке Прн обычной физической нагрузке Одышка в покоеНаличие кашля Нет кашля Редкий кашель Приступообразный ПостоянныйНаличие мокроты Нет мокроты Скудное количество [до 50 мл с^тки) Умеренное количество (50−100 ял. сутки) Ооильно-е количество (более 100 мл сутки}Характер мокроты Нет мокроты Слизистый характер СлИ1ИСТО'-ГН они ЫН арактер Гно-йный ^араьтерДневные приступы удушья Нет приступов 1-j приступа 4н5 приступов Более б приступовНочные приступы уд-щья Нет приступов ] приступ 2 приступа Более 2 приступовОхриплость голоса Нет охриплости Периодическая охриплость Постоянная охриплость Полная потеря голосаСтатистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel, BIOSTAT. Для определения достоверности различий вычисляли t — критерий Стьюдента, при парных измерениях использовали разностный метод и критерий хи-квадрат (х2). В таблицах указаны М — выборочное среднее, m — ошибка среднего, n — объём выборки. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным или менее 0,05.Результаты и обсуждения. Сравниваемые группы больных статистически значимо не различались по возрасту и продолжительности заболевания. При сборе анамнеза было обнаружено, что во 2-й группе с изолированной астмой у 10-ти человек (в 50% случаев) наблюдались частые обострения БА (2−3 раза в год), тогда как в 1-й группе при сочетанной патологии частые обострения БА были только у 4 пациентов (в 20% случаев, Х2 = 1,15, р = 0,282). У больных без гипотиреоза были отмечены более частые респираторные инфекции (у 14-ти пациентов, что составило 70% случаев) по сравнению с пациентами с гипотиреозом и БА были только у 3 больных, в 15% случаев, х2 = 3,931, р =0,047. На момент обследования частота и выраженность дневных и ночных приступов удушья, а также количество использования Р2 -агонистов короткого действия были достоверно выше в 1-й группе (табл. 2). Больные этой группы имели постоянный малопродуктивный кашель со слизисто-гнойным характером мокроты (количество мокроты до 50 мл/сутки). Напротив, у больных БА без гипотиреоза был продуктивный кашель с мокротой преимущественно слизистого характера (количество мокроты более 100 мл/сутки). В 1-й группе у 15-ти больных (в 75% случаев) имелась слабость (х2 =0,011, р = 0,917), у 14-ти больных (в 70% случаев) отмечался тремор рук и тела (%2 = 9, р = 0,003) и у 10-ти больных (в 50% случаев) наблюдалась резко выраженная потливость (х2 = 6,38, р = 0,012). У больных 2-й группы не было отмечено тремора рук и тела, резко выраженной потливости, слабость же наблюдалась у 16-ти пациентов (в 80% случаев). В1-й группе у большинства больных была постоянная охриплость голоса, в то время как в группе пациентов с изолированной БА охриплость голоса появлялась во время интенсивного лечения ИГКС через небулайзер. Таким образом, наличие более частой охриплости голоса у больных БА с сочетанной патологией можно объяснить не только использованием ИГКС, но и изменениями голосовых связок, обусловленное гипотиреозом.Таблица 2Основные клинические симптомы бронхиальной астмыПоканнль 1-я группа (п = 20) 2-я группа (и = 20)Одышка 2,0 ±0. 13 2. 13 ±0. 14Кашель 1. 95 ±0. 19 1.5 ± 0,220Наличие мокроты 1,47 + 0. 21 1,73 ± 0. 15Характер мокроты 2. 26−0. 25* 1. 41 = 0. 14*Дневные приступы удушья 2,0 ^ 0,22* 0,91 = 0,45*Ночные приступы удушья 2,25 = 0,21* 0,53 = 0. 56*Охриплость голоса 1. 93 = 0. 21 1,5 = 0,16Использование -агонистов короткого 2*ЙСТ?НЯ 4,0 = 0,56 ри с_те-н* 2,0= 0. 15 раз сутки*•-различил между группами, р с 0,05 по методу СтьюлентэИсследование ФВД показало, что у больных 1-й группы нарушения функциональной способности лёгких были выражены в меньшей степени, чем у больных 2-й группы. Так у 9 больных (в 45% случаев) 1-й группы было отмечено нарушение ФВД по обструктивному типу, в остальных случаях нарушений ФВД не было. В группе без сочетанной патологии обструктивные нарушения наблюдались значительно чаще (у 16-ти пациентов, что составило 80% случаев), (%2 = 0,719, р = 0,396). При этом средние показатели FEV1, ГУС и теста Тиффно были выше у больных 1-й группы, по сравнению со2-й группой (табл. 3). Положительной проба с бронхолитическим препаратом с приростом показателей ФВД более 15% была отмечена у 4-х больных (45% случаев) в 1-й группе и у 10-ти больных (80% случаев) во 2-й группе (%2 = 1,15, р = 0,282). Следовательно, по результатам исследования ФВД больных обеих групп были выявлены более выраженные обструктивные нарушения у пациентов БА без сочетанной патологии ЩЖ.Таблица 3Показатели функции внешнего дыханияПоказатель 1 -я группа (п — 20) 2-я группа (п = 20)?ЕУ1.% 61. 79±5,32* 53. 45 ± 5. 22ЕЕУИУС.% 66. 26 ±5,66 71,65 ±2,87ІГС, % 78. 39 = 4: 98 6Э=3& amp-±5,61•-различая между группами, р & lt- 0Г05 по методу Стъкэдснта, ЕЕ'] - форсирован кий выдох з первую секунду. ЕЕVIЭУС- гест Тиффно. 1УС- жизненная емкость легкихАнализ результатов фибробронхоскопии показал, что у 15-ти больных (в 75% случаев) с гипотиреозом и БА имелся диффузный деформирующий атрофический эндобронхит, у остальных 5-ти больных этой группы (25% случаев) был диагностирован2-сторонний диффузный катаральный умеренно выраженный эндобронхит. Тогда как при наличии только БА во 2-й группе атрофический эндобронхит был лишь у 3-х больных в 15% случаев (%2 = 4,45, р = 0,035), а у остальных 17-ти пациентов, в 85% случаев был выявлен катаральный эндобронхит (х2 = 3,32, р = 0,068).В лечении исследуемых больных в периоды обострения и ремиссии БА были отмечены особенности и различия при использовании СГКС. Так, в 1-й группе СГКС использовались у 12-ти больных (в 60% случаев), а во 2-й группе у 7-ми больных (в 35% случаев, х2 = 0,447, р = 0,504). Однако в группе больных БА с гипотиреозом у 10-ти пациентов были короткие курсы (10−14 дней) лечения (в 50% случаев), а у 2-х больных (в 10% случаев) постоянная гормонотерапия с суточной дозой преднизолона 15−20 мг. Во 2й группе короткие курсы лечения СГКС наблюдались лишь у 1 -го человека (в 5% случаев, х2 = 4,392, р = 0,03), а постоянный приём СГКС был у 6-ти больных (в 20% случаев, х2 = 0,822, р = 0,364) с суточной дозой преднизолона 15−20 мг у 5-ти больных и 30 мг у 1 -го больного. Следовательно, при сочетанной патологии реже назначался постоянный приём СГКС. При анализе лечения ИГКС было выявлено, что в период обострения у всех больных 1 -й и 2-й групп контроль над течением БА был достигнут при высоких дозах беклометазона (более 1000 мкг/сутки), а в период ремиссии — при средних дозах (500−1000 мкг/сутки).Заключение. Клинические проявления БА на фоне гипотиреоза более выраженны, о чём свидетельствует достоверное увеличение частоты и выраженности приступов удушья в дневные, а особенно в ночные часы у таких больных. У пациентов с сочетанной патологией часто диагностируется атрофический эндобронхит- в связи, с чем у больных с гипотиреозом возникает сухой кашель или же кашель со скудно отделяемой мокротой. При этом отметим незначительные изменения ФВД. При анализе лечения, проводимого у больных исследуемых групп, было выявлено, что у больных БА в сочетании с гипотиреозом контроль над течением БА был достигнут на фоне высоких доз ИГКС и коротких курсов СГКС, не приводящих к формированию гормонозависимости. Все вышеперечисленные особенности свидетельствуют о влиянии гипотиреоза на клиническое течение БА.Список литературы1. Денисова И. Н. Клинические рекомендации / И. Н. Денисова. Ю. Л. Шевченко.— М.: ГЕОТАР-МЕД, 2005. — С. 390, 309−325.2. Меньшикова Н. В. Морфофункциональное состояние сегментарных бронхов и щитовидной железы у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук /Н. В. Меньшикова. — Владивосток, 1997. — С. 20.3. Коровина О. В. Бронхообструктивный синдром как «маска» гипотиреоза / О. В. Коровина, Э. И. Гаспарян, Г. М. Ласкин // Тез. докл. 6 нац. конгресса по болезням органов дыхания. — 1996. — Вып. 3, № 2144. — С. 78.4. Фадеев В. В. Гипотиреоз: руководство для врачей / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. — М., 2005.5. Carle A. Thyroid peroxidase and thyroglobulin auto_antibodies in patients with newly diagnosed overt hypothyroidism / А. Carle [et al.] // Autoimmunity. — 2006. — Vol. 39. -P. 497−503.6. Henley W. N. Bulbospinal serotonergic activity during changes in thyroid state / W. N. Henley [et al.] // Can. J. Pharmacol. — 2004. — N 76. — P. 1120−1131.7. Hidaka Y. Recurrence of thyrotoxicosis after attack of allergic rhinitis in patients with Graves' disease / Y. Hidaka [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. — N 77. — P. 1667−1670.8. Hidaka Y. Increased Serum Concentration of Eosinophil-Derived Neurotoxin in Patients With Graves' Disease / Y. Hidaka [et al.] // Thyroid. — 2007. — Vol. 2, N 13. — P. 129 132.9. Sato A. A possible role of immunoglobulin E in patients with hyperthyroid Graves' disease / А. Sato [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & amp- Metabolism. — 1999. — Vol. 84, N 10. — P. 3602−3605.10. Siafakas N. M. Respiratory muscle strengthen hypothyroidism / N. М. Siafakas [et al.] // Chest. — 1992. — N 102. — P. 189−194.11. Upadhyaya L. Effect of L-thyroxine and carbimazole on blood levels of biogenic amines in rat / L. Upadhyaya [et al.] // Exp. Clin. Endocrinol. — 1993. — Vol. 5, N 101. — P. 307-10.BRONCHIAL ASTHMA FEATURES IN INITIAL HYPOTHYROIDISM PATIENTSN. V. Popova, I.A. Bondar', L.M. KudeliaSEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth» (c. Novosibirsk)The aim of conducted prospective research was to compare the bronchial asthma clinical course (BA) and BA patients out respiration functions with initial compensative hypothyroidism. 40 patients with «case-control» were divided into 2 groups: BA hypothyroidism patients and isolated BA patients. They showed BA course characteristics in combination of: day and night suffocation rise, poor sputum, frequent atrophic endobronchitis, bronchial permeability disturbance. High dosage of glucocorticosteroids inhalation and short courses of systemicglucocorticosteroids controlled the patients'- state, not resulting in hormone dependency. All that proves hypothyroidism influnnce on BA clinical course.Keywords: primary hypothyroidism, bronchial asthma, out respiration function, atrophic endobronchitis, glucocorticosteroidsAbout authors:Popova Nadezhda Valerjevna — full-time post-graduate of inner diseases medical department, SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth», e-mail: [email protected] ruBondar' Irina Arkadjevna — doctor of medical sciences, professor, head of endocrinology department, SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth», office telephone: (383) 346−05−76Kudelia Lyubov Mikhailovna — doctor of medical sciences, professor of inner diseases medical department, SEE HPE «Novosibirsk State Medical University Rushealth», contact telephone: (383) 346−03−87List of the Literature:1. Denisova I.N. Clinical recommendations / I.N. Denisova, Y.L. Shevchenko. — M.: GEOTAR-MED, 2005. — P. 390, 309−325.2. Men’shykova N.V. Morphofunctional state of segment bronchial tubes and thyroid glandin bronchial asthma patients: authoref. dis… med. sciences cand. / N.V. Men'-shykova.— Vladivostok, 1997. — P. 20.3. Korovina O.V. Bronchobstructive syndrome as hypothyroidism mask / O.V. Korovina, E. I Gasparian, G.M. Laskin // Thes. rep. 6 nat. congress on respiratory tract diseases. -1996. — Iss. 3, № 2144. — P. 78.4. Fadeev V.V. Hypothyroidism: doctors'- manual / V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko. — M., 2005.5. Carle A. Thyroid peroxidase and thyroglobulin auto_antibodies in patients with newly diagnosed overt hypothyroidism / A. Carle [et al.] // Autoimmunity. — 2006. — Vol. 39. -P. 497−503.6. Henley W. N. Bulbospinal serotonergic activity during changes in thyroid state / W. N. Henley [et al.] // Can. J. Pharmacol. — 2004. — N 76. — P. 1120−1131.7. Hidaka Y. Recurrence of thyrotoxicosis after attack of allergic rhinitis in patients with Graves' disease / Y. Hidaka [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1993. — N 77. — P. 1667−1670.8. Hidaka Y. Increased Serum Concentration of Eosinophil-Derived Neurotoxin in Patients With Graves' Disease / Y. Hidaka [et al.] // Thyroid. — 2007. — Vol. 2, N 13. — P. 129 132.9. Sato A. A possible role of immunoglobulin E in patients with hyperthyroid Graves' disease / A. Sato [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & amp- Metabolism. — 1999.— Vol. 84, N 10. — P. 3602−3605.10. Siafakas N. M. Respiratory muscle strengthen hypothyroidism / N. M. Siafakas [et al.] // Chest. — 1992. — N 102. — P. 189−194.11. Upadhyaya L. Effect of L-thyroxine and carbimazole on blood levels of biogenic amines in rat / L. Upadhyaya [et al.] // Exp. Clin. Endocrinol. — 1993. — Vol. 5, N 101. — P. 307-10.

Показать Свернуть

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

Диссертация на тему «Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипотиреозом» автореферат по специальности ВАК 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

1. Алексеев Л.П. Биологическая роль системы HLA. Иммунология. 1995г ТЗ, с 5-11.

2. Балаболкин И.И, Тюменцева Е.С. Применение ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении бронхиальной астмы у детей. Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Москва, Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2001, № 3, с. 3847.

3. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, РМЖ, 1998, Т. 6, № 17, с.28-34.

4. Беникова Е.А., Бужиевская Т.И., Сильванская Е.М. Генетика эндокринных заболеваний, Киев «Наукова думка» 1993, с. 42-45.

5. Бронхиальная астма. Учебник для мед. вузов под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина: В 2 т. М.: Агар, 1997, 432 с.

6. Воробьев А.А., Быков А.С., Караулова А.В. Иммунология и аллергология. М., 2006, с. 248.

7. Грекова Т.И., Бурлачук В.Т., Будневский А.В., Крутько В.Н. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология. Профилактика, лечение. Учебное пособие для врачей, Москва, «ИнтелТек», 2003, с.24.

8. Дворецкий Л.И. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ. Русский Медицинский Журнал, 2003, т. 11, №28, с. 23-30.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских вузов). М. Медицина, 2000, с.121-124.

10. Демихова О.В., Дегтярева С.А. Хроническое легочное сердце: применение иАПФ. Лечащий врач, 2000, №7, с. 24-26.

11. Джеймс. Е.Гриффин. Физиология эндокринной системы под ред. Дж. Гриффина, С Охеды М, 2008, с. 361-363.

12. Зайцева С.В., Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей: пути оптимизации терапии. Лечащий врач №8, 2001, с.56-58.

13. Зодионченко B.C., Адашева Т.В., Шилова Е.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Русский Медицинский Журнал 2003, № 9, с. 535-538.

14. Ильина Н.И., Лусс Л.В., Прокопенко В.Д., Клевцова М.Н. Аллергопатология в различных регионах России Тез. Док. 5 Национального конгресса «Человек и лекарство» М., 1998, с. 162.

15. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких. Русский Медицинский Журнал, 2003, т. 11, №14, с 10481051.

16. Корелин А. В., Гаспарян Э. Г. Коровина О. В. и др. Сочетание бронхообструктивного синдрома с гипотиреозом // Тез. докл. 9-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1999, №1, с. 24.

17. Ландышев Ю. С., Григоренко А. А., Нарышкина С. В. Клинико-функциональная морфология эндокринных желез и бронхов убольных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения. Благовещенск, 1997, с. 53.

18. Ландышев ЮС. Результаты комплексного исследования эндокринной системы у больных бронхиальной астмой. В кн.:Новое в этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике бронхиальной астмы (Под ред. Г.Б. Федосеева). Л., 1985, с. 41-44.

19. Ласкин Г. М. Соболева Л. Г. Кузяев А. М. Клинические особенности астматического синдрома у больных гипотиреозом.: Тез. докл. 5-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М., 1996., №2152, с. 55.

20. Латышева Е.А. Гипотензивная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью.: Автореф. Дис. Канд. Мед. наук, М., 2008, 24 с.

21. Латышева Е.А., Ильина Н.И., Курбачева О.М. Форадил комби-оптимальное решение для контроля симптомов бронхиальной астмы среднетяжелого течения. Российский аллергологический журнал, 2009, №6, с. 61-67.

22. Маколкин В.И. Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях. Русский Медицинский Журнал, 2002, т. 10, №17, с. 12-17.

23. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ. 2002, Т. 10, № 3, с. 125.

24. Мельниченко Г.А., Лесников С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. Consilium medicum 2002, №5, с. 18-23

25. Меринова Г. Д., Провоторов В. М., Грекова Т. К. К вопросу о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной патологии: Тез. докл. 6-го нац. конгр. по болезням органов дыхания М., 1996, № 21526, с. 61

26. Механизм воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия» Под редакцией Федосеева Г.Б. Нордмед-издат, С-Пб, 1998, 687с.

27. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии диротоном у' больных хроническими заболеваниями легких. Русский Медицинский Журнал. 2002, №10, с. 53-57.

28. Ольбинская Л.И., Белов А.А. Суточный профиль артериального давления у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в сочетании с артериальной гипертензией на фоне терапии эналаприлом. Тер архив, 2002, №3, с. 59-62.

29. Перцева Т.А. «Трудная астма»: жизнь продолжается». Здоровье Украины, 2007, №4, с.35-36.

30. Руководство по внутренним болезням, Москва, Медицина -2000г. Под общей редакцией академика РАН Е.И.Чазова, 728с.

31. Семенова Н. В. Клинико-патогенетические аспекты сочетания бронхиальной астмы с аутоимунным тиреоидитом.: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998, 24 с.

32. Союз педиатров России. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2004, с.21-22.

33. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000, 89 с.

34. Тронько Н.Д., Чеботарев В.Ф. Основные направления современной нейроэндокринологии проблемы эндокринологии 1988, Т. 36, №4, с. 87-92.

35. Трофимов В.И., Вишневская JI.O. О некоторых нарушениях механизмов гормональной регуляции у больных бронхиальной астмой Тер. Архив, 1989, № 5, с. 89-91.

36. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста (методическое пособие для врачей). -М., 2003, с. 13-17

37. Утенина В.В., Смолягин А.И., Попова Е.В. Особенности иммунного статуса детей с тиреоидной гиперплазией. Сб. трудов. Нац. Конгресса РААКИ, Москва, 1998, с. 523.

38. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М, 2002, 215с.

39. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Пробл. эндокринол. 2001, 47 (4), с. 7—13.

40. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Ровкина Е.И., Яковлева В.А. Бронхиальная астма и инфекция: диагностика и принципы лечения. Пульмонология, 2008, №5, с. 86-93.

41. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Учебник для студентов медицинских вузов. Москва, Медицина, 2000, 320с.

42. Ханова Ф.М., Ильина Н.И., Синкевич Н.Ю. Влияние "Brittle" астмы на качество жизни больных. Аллергология, 2002, №4, с. 410.

43. Черняк Б.А., Воржева Н.И. Агонисты beta2-aflpeHepra4ecKHX рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности. Consillium medicum, 2006, Т.8, №10, с. 32-36

44. Эглит А. Э. Значение гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе бронхиальной астмы у детей.: Автореф. дис.канд. мед. наук. Спб, 1998, 26с. 102.

45. Эндокринология. Под редакцией И.Лавина. М., 1999, 20 с.

46. Юхтина И. В. Иммунные и гормональные факторы развития и течения бронхиальной астмы у детей.: Автореф. дис.д-ра. мед. наук., М., 1998, с. 42.

47. American Thoracic Society. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma. Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med, 2000, №162, p. 2341-2351.

48. Adams PF, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1994. Vital Health Stat, 1995, №10, p. 193.

49. Allergy: The Unmet Need. A Blueprint for Better Patient Care. A Report of the Royal College of Physicians Working Party on the

50. Provision of Allergy Services in the UK. London: Royal College of Physicians, 2003.

51. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Consultation and referral guidelines citing the evidence: how the allergist/immunologistcan help. J Allergy Clin Immunol., 2006, 117(suppl):S495YS523.

52. Barnes PJ. Clinical outcome of adding long-acting (3-agonists to inhaled corticosteroids. Respir Med 2001, 95(suppl B):S 12-16.

53. Baroody FM. Mucociliary transport in chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol., 2007, 20:103-19. Medline.

54. Benjamin Stanley B, Kern Deschner. Exstraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol, 1989,84(1): 1-5.

55. Bousquet J. Allergy as a global problem: think globally act globally.Allergy 2000,57:661Y662.

56. Bowler S. Inhaled steroids in asthma. Should the dose be reduced? Aus Fam Physic 2002, 31(8):746-8.

57. Brabant A., Brabant G., Schuermeyer T. et al. The role of glucocorticoids in the regulation of thyrotrophic. Acta. Endocrinol. 1989,Vol. 121, p.95-100.

58. Braverman L. Diseases of the thyroid. Humana Press, 1997, p. 103115.

59. Brent GA The molecular basis of thyroid hormone action. N Eng J Med 1994, 331: 847-54.

60. Brent GA, Moor DD, Larsen PR. Thyroid hormone regulation of gene expression. Ann rev Physiol, 1991, 53: 17-35.

61. Canaris G. et al., Hypothiroidism. Arch Intern Med, 2000, p. 29-46.

62. Clark AR., Hollingworth AM. The relationships between powder inhaler resistance and peak inspiratory conditions in healthy volunteers implication for in vitro testing. Journal of Aerosol Medicine, 1993,Vol 6, p.99-110.

63. Colasurdo GN, Hemming VG, Prince GA, et al. Human respiratory syncytial virus produces prolonged alterations of neural control in airways of developing ferrets. Am J Respir Crit Care Med. 1998, 157(5 pt 1):1506-1511.

64. Cooper D.S. Antithyroid. Drugs. N.Engl.J.Med. 1984, Vol. 311, p. 1353-1362.

65. Dheeraj Gupta, Ayres J. Brittle asthma: a separate clinical phenotype of asthma? Chest Dis Allied Sci, 2001; 43:33-38.

66. Drazen JM, Israel E, Boushey HA, et al. Comparison of regularly scheduled with as-needed use of albuterol in mild asthma. N Engl J Med 1996, 335:841-7.

67. Eagan TM, Brogger JC, Eide GE, Bakke PS. The incidence of adult asthma: a review. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Jun, 9(6), p. 603-612.

68. Ekstrom T, Tibbling L. Esophageal acid perfusion airway function, and symptoms in asthmatic patients with marked bronchial hyperreactivity. Chest 1989, 96(5):963.

69. European Union of Medical Specialists Allergy Training Syllabus. Allergology and Clinical Immunology Section and Board: 07.06.2003. Available at: www.worldallergy.org/allergycertification/index.shtm

70. European Union of Medical Specialists Allergy Training Syllabus. Approved by UEMS Allergology and Clinical Immunology Section and Board: 07.06.2003 Available at: www.worldallergy.org/allergycertification/index.shtm

71. Glass CK, Holloway JM. Regulation of gene expression by the thyroid hormone receptor. Biochem Biophys Acts 1990, 1032, p 157-176.

72. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Washington, D.C.: National Heart, Lung, and Blood Institute, 1995. Publication no. 95-3659

73. Goodall RJR, Earis JE, et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux. Thorax 1981, 36:116-21.

74. Graziani E., Petroianni A., Terzano C. "Brittle asthma" Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004, 8 (4) : 135-138.

75. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Lancet 1994, 344:219-24.

76. Grundy J,Matthews S, Bateman B, Dean T, Arshad SH. Rising prevalence of allergy to peanut in children: data from 2 sequential cohorts. J Allergy Clin Immunol 2002, 110:784Y789.

77. Grupp-Phelan J, Lozars P, Fishman P. Health care utilization and cost inchildren with asthma and selected co-morbidities. J Asthma 2001, 38:363Y373.

78. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Comparison of a b2-agonist, ter-butaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991, 325:388-92.

79. Hahn DL. Treatment of chlamydia pneumoniae infection in adult asthma: A before -after trial. J Fam Pract. 1995, 41:345-351.

80. Hanna F, Sclanton MF hyponatriemia, hypothyroidism and role of arginine-vasopressin. Lancet. 1997, 350:755-756.

81. Harrison AM, Bonville CA, Rosenberg HF, Domachowske JB. Respiratory syncytial virus-induced chemokine expression in the lower airways. Am J Respir Crit Care Med. 1999,159:1918-1924.

82. Hennemann G, Docter R, Friesema CH et al. membrane transport of thyroid hormones and its role in thyroid hormone metabolism and bioavailability. Endocr Rev 2001, 22:451-476.

83. Holloway JM. Regulation of gene expression by the thyroid hormone receptor. Biochem Biophys Acts 1990, 1032, p. 157-76.

84. House of Commons Health Committee. The Provision of Allergy Services 6th Report of Session 2003/2004. House of Commons London, UK: The Stationery Office Limited HC696-1.

85. J.DeRuiter. Thyroid hormone tutorial pathology. Endocrine Module (PYPP 5260) Thyroid section, spring 2002, p.7-30.

86. Jeffery PK, Godfrey W, Adelroth E, et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992, 145:890-9.

87. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004, 113:832Y836.

88. Johnston SL. The role of viral and atypical bacterial pathogens in asthma pathogenesis. Pediatr Pulmonol 1999, 18(suppl):141-143.

89. Kesten S, Chapman KR, Broder I, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991, 144:622-5.

90. Kruse M, Rosenkranz B, Dobson C, Ayre G, Horowitz A. Safety and tolerability of high-dose formoterol (Aerolizer) and salbutamolpMDI) in patients with mild/moderate, persistent asthma Pulm Pharmacol Ther2005, 18(3):229-34.

91. Landenson PW, Singer PA, Ain KB et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1573—5.

92. Lanni A, Moreno M, Lombardi A et al.: control of energy metabolic by iodothyronines. J Enorinol nvest 2001, №24, p.897-913.

93. Maconochie and J К Forster Dose-response study with high-dose inhaled salmeterol in healthy subjects. J G Br. J Clin Pharmacol, 1992 March, 33(3):342-345.

94. Mailing HJ, Gayraud J, Papageorgiu P, Hornung B, Rosado-Pinto J, Del Giacco SG. Objectives of training and specialty training core curriculum in allergology and clinical immunology. Allergy. 2004, 59:579Y588.

95. Mailing HJ, Gayraud J, PapageorgiuYSaxoni P, Hornung B, Rosado-Pinto J, Del Giacco SG, et al. Objectives of training and specialty training core curriculum in allergology and clinical immunology. Allergy. 2004, 59:579Y588.

96. Martinez FD, Stern DA, Wright AL, Taussig LM, Halonen M. Differential immune responses to acute lower respiratory illness in early life and subsequent development of persistent wheezing and asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998, 102(6 pt 1):915-920.

97. Message S.D. and Johnston S.L. The immunology of virus infection in asthma Eur Respir J 2001, 18:1013-1025.

98. Molimard M, Raherison C., Lignot S., Depont F., Abouelfath A., Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. Journal of Aerosol Medicine, 2003,Vol 16, N3, p. 249-254.

99. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for asthma: pocket Guide for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO NIH; 1998. Publication No96-36558B.

100. Nora Y.K. Chew, Hak-Kim Chan. In vitro aerosol performance and dose uniformity between the Foradile aerolizer and the Oxis Turbuhaler. Journal of Aerosol Medicine, 2001,Vol 14, №4, p. 495501.

101. Openshaw PJ, Lemanske RF. Respiratory viruses and asthma: can the effects be prevented? Eur Respir J 1998;27(suppl), p.35-39.

102. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, et al. A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mild-to-moderate asthma. N Engl J Med 1992,327:1420-5.

103. Pelttari L, Isaksson H, Svanborg E. Obstructive sleep apnea syndrome in male hypertensives, refractory to drug therapy. Nocturnal automatic blood pressure measurements—an aid to diagnosis? Clin Exp Hypertens A 1991; 13 (6-7): 1195-212.

104. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc. Sep 1999,74(9):877-84.

105. Roberts CG, Ladenson PW Hypothyroidism. Lancet 2004, 363: 793-803Ladenson P.W., Singer P.A. et all., American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch. Intern. Med. 2000, Vol. 160, p 1573-1575.

106. Roberts JA, McLellan AR, Alexander WD, and Thomson NC. Effect of hyperthyroidism on bronchial reactivity in non-asthmatic patients. Thorax. 1989 July, 44(7): 603-604.

107. Schambach H., Knappe G, Carol W. Гормонотерапия. Москва «Медицина», 1988, с. 53.

108. Schwarze J, Cieslewicz G, Hamelmann E, et al. IL-5 and eosinophils are essential for the development of airway hyperresponsiveness following acute respiratory syncytial virus infection. J Immunol. 1999,162:2997-3004.

109. Sears MR, Taylor DR, Print CG, et al. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990, 336:1391-6.

110. Sheikh A, Alves B. Hospital admissions for anaphylaxis: time trend study. BMJ 2000, 320:1441.

111. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F. Respiratory syncytial virus bronchiolitis is an important risk factor asthma and allergic sensitization at age 7. J Allergy Clinlmmunol. 1998, 101:112.

112. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux disease and asthma. J. Clin. Gastroenterol. 2000 Apr, 30 (3 Suppl): p. 9-30.

113. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et al. The use of b-agonists and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med 1992,326:501-6.

114. Spitzweg C, Heufelder AE and Morris JC: Thyroid iodine transport. Thyroid 2000, 10:321-330.

115. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet. 1999, 354:541-545.

116. Strokig Jan R. Международный опыт изучения заболеваний ЩЖ под ред. Фадеева В.В., М, 2004, с.137-139.

117. Surks M.I., Sievert R. Drugs and thyroid function. N.Engl.J.Med. 1995, Vol. 333, p. 1688-1694.

118. Thomsen SF et al. Exploring the association between severe respiratory syncytial virus infection and asthma: A registry-based twin study. Am J Respir Crit Care Med 2009 Jun 15, 179:1091.

119. Todd DC, Armstrong S, D'Silva L, Allen CJ, Hargreave FE, Parameswaran K. Effect of obesity on airway inflammation: a cross-sectional analysis of body mass index and sputum cell counts. Clin Exp Allergy. Jul 2007, 37(7): 1049-54.

120. Van den Akker-van Marie ME, Bruil J, Deetmar SB. Evaluation of cost disease: assessing the burden to society of children with asthma in children in the European Union. Allergy 2005, 60:140Y149.

121. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. 1995, Vol. 43, N 1, p. 55-68.

122. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self reported asthma attacks and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J. 1996, 9:687Y695.

123. Warner JO, Kaliner MA, Crisci CD, Del Giacco S, Frew AJ, et al. Allergy practice worldwide: a report by the World Allergy Organization Specialty and Training Council. Allergy Clin Immunol IntYJ World Allergy Org 2006;18:4Y10.

124. Weiss KB, Gurgen PJ, Hogson ТА. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med ,1992, 326:862Y866.

125. Weiss KB, Haus M, Iikura Y. The costs of allergy and asthma and the potential benefit of prevention strategies. In: Johansson SGO, Karger HT, eds. Prevention of Allergy and Allergic Asthma, 2004, p. 243247.

126. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998,351:1225Y1232.

www.dissercat.com


Смотрите также