Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте. Бронхиальная астма гериатрия


Бронхиальная астма у пожилых – этиология, клиническая картина, лечение и уход.

Бронхиальная астма у пожилыхБронхиальная астма у пожилыхБронхиальная астма (БА) — это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом, вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой растет во всем мире. Лица пожилого и старческого возраста составляют около 45% всех больных БА. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы, а также учащением хронических болезней дыхательной системы.

Бронхиальная астма у пожилых — этиология.

Различают аллергическую, неаллергическую, смешанную формы бронхиальной астмы. В развитии БА в пожилом и старческом возрасте ведущую роль играют бактериальные аллергены.

В классификации астмы по степени тяжести выделяют четыре ступени (если пациент не принимает базисных препаратов, то каждая из этих ступеней соответствует одной из степеней тяжести):

1-я ступень интермиттирующая астма;

2-я ступень легкая персистирующая астма;

3-я ступень персистирующая астма средней тяжести;

4-я ступень тяжелая персистирующая астма.

Определение степеней тяжести зависит от количества ночных симптомов в месяц, неделю, сутки, количества дневных симптомов в неделю, день, выраженности нарушений физической активности и сна, показателей суточных колебаний ОФВ и ПСВ (пиковой скорости выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ).

Бронхиальная астма у пожилых — клиническая картина.

При интермиттирующем течении БА приступы удушья короткие, реже 1 раза в неделю, купируются применением ингаляторов или проходят без применения лекарственных препаратов. Ночные симптомы реже 2 раз в ме­ сяц, между обострениями симптомы отсутствуют и функция легких нормальная. ОФВ, ПСВ более 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

При легком nерсистирующем течении БА приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ, ПСВ, более 80% от должного и суточные колебания ПСВ — 20-30%.

При БА(Бронхиальная астма) средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ОФВ, ПВС в пределах 80-60% от должного и суточные колебания ПВС более 30%, необходим ежедневный прием β2-адреномиметиков короткого действия.

При тяжелом течении БА отмечаются постоянные приступы удушья. В течение дня, частые обострения заболевания, частые ночные симптомы, физическая активность значительно ограничена, ОФВ, ПВС, менее 60% от должного, суточные колебания ПВС более ­ 30%.

Бронхиальная астма в старости часто протекает с невыраженными симптомами. У большинства пациентов заболевание с самого начала имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья.

Это обусловлено развитием эмфиземы легких. Отмечается кашель с от­ делением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. По мере прогрессирования болезни может развиться сенсибилизация к аллергенам внешней среды (домашняя или производственная пыль, пыльца растений, лекарственные средства). Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания, их способны спровоцировать также аллергены внешней среды, эндокринные нарушения, неблагоприятные метеорологические факторы, сильные эмоции, физическая и эмоциональная нагрузка.

У пожилых и старых пациентов приступы удушья чаще усиливаются ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва в ночное время и скоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку при горизонтальном положении пациента.

Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старшего возраста развивается медленнее и бывает неполной, нередко это побуждает пациентов увеличивать дозу бронходилататора. В разгар приступа удушья может развиться острая сердечная недостаточность, обусловленная возрастным снижением сократительной способности миокарда или наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых и старых больных чаще отмечается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Астматический статус характеризуется стойкой обструкцией бронхов вследствие скопления в них вязкой отделяемой мокроты, развития отека слизистой оболочки и экспираторного коллапса мелких бронхов. Факторами, провоцирующими развитие астматического состояния, могут быть чрезмерное употребление симпатомиметиков, седативных и снотворных препаратов, перерывы в лечении глюкокортикоидами, контакт с аллергенами; переохлаждение, физическая нагрузка, нервнопсихическое напряжение.

Бронхиальная астма у пожилых — лечение и уход.

Для успешного лечения пожилого пациента необходимо его санитарное образование, овладение им методами контроля и профилактики бронхиальной астмы.

Для того чтобы гериатрические пациенты могли контролировать течение болезни, необходимо привлекать их к занятиям в «школах для больных бронхиальной астмой».

В настоящее время для длительного лечения бронхиальной астмы используется ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения. Основу базисного (противовоспалительного) лечения БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклометазона диnроnионаm, флутиказона nроnионат), нестероидные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат, недокромил), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукасm, монтелукаст).

Назначаются симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом:

β2-адреномиметики длительного действия (сальметерол, формотерол), теофиллины пролонгированного действия (теопек, теотард).

Для купирования приступов назначают β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин), антихолинергические препараты (иnратроnиума бромид), теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероиды системного действия (nреднизолон).

Выбор медикаментозных средств зависит от степени тяжести заболевания. При лечении бронхиальной астмы у гериатрических пациентов необходимо подбирать препараты с оптимальным эффектом и меньшей вероятностью побочных проявлений (преимущественно ингаляционные формы), шире использовать спейсеры, небулайзеры для оптимизации способов доставки лекарств.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов. Пожилые пациенты должны особенно тщательно проводить туалет полости рта для профилактики осложнений.

Осложнения: астматический статус, дыхательная недостаточность, эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, острая сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце.

По материалам: health-medicine.info

Опрос:
Загрузка ...Загрузка ... Загрузка ...

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться "Бронхиальная астма у пожилых – этиология, клиническая картина, лечение и уход."

Бронхиальная астма у пожилых – этиология, клиническая картина, лечение и уход.

7 (100%) проголосовало 1

health-medicine.info

Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте | Емельянов А.В.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) в пожилом и старческом возрасте составляет от 1,8 до 14,5% в популяции. В большинстве случаев заболевание начинается в детстве. У меньшего числа больных (4%) симптомы болезни впервые появляются во второй половине жизни.  БА в преклонном возрасте имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности диагностики БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин ее неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играет их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов. В статье приведены причины гиподиагностики БА, наиболее частые причины респираторных симптомов у пожилых пациентов, детально рассматриваются диагностика и лечение БА у пациентов пожилого и старческого возраста. Особое внимание уделяется комбинированным препаратам, повышающим эффективность терапии тяжело протекающей БА.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пожилой и старческий возраст, диагностика и лечение пациентов.

Для цитирования: Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 2016. № 16. С. 1102–1107.

Для цитирования: Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // РМЖ. 2016. №16. С. 1102-1107

Features of asthma in elderly patients Emelyanov A.V.

North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, St. Petersburg

The prevalence of bronchial asthma (BA) in elderly and senile patients ranges from 1.8 to 14.5%. In most cases, disease manifestation is observed in childhood. First appearance of symptoms in the second half of life is observed in few patients (4%),  BA in elderly patients has important features associated with involutive changes of respiratory system and morphological features of the disease. Elderly patients have poorer quality of life, are hospitalized and die more often than young people. BA diagnostic difficulties are caused by multimorbidity and decrease of perception of symptoms. So it is important to assess pulmonary function with test for reversibility of obstruction. BA underdiagnosis is one of the reasons for its inadequate treatment. BA management includes important parts - patients teaching, assessment of comorbidity, drug interactions and side effects. The paper presents reasons for BA underdiagnosis, most common causes of respiratory symptoms in elderly patients, diagnosis and treatment of BA in elderly patients. Special attention is paid to combined preparations, increasing the efficiency of treatment of severe forms.

Key words: bronchial asthma, elderly and senile patients, diagnosis and treatment of patients.

For citation: Emelyanov A.V. Features of asthma in elderly patients // RMJ. 2016. № 16. P. 1102–1107.

В статье освещены особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте

    Введение     В различных странах мира около 300 млн людей страдают бронхиальной астмой (БА) [1]. Ее распространенность в пожилом (65–74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте составляет от 1,8 до 14,5% в популяции [2–5]. По нашим данным, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет [6]. В большинстве случаев БА начинается в детском или молодом возрасте (ранняя астма). Ее проявления могут сохраняться у пожилых или исчезать. У меньшего числа больных симптомы болезни появляются в пожилом (~3% ) и старческом (~1%) возрасте (поздняя астма) [7, 8].     Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [2, 3]. Среди 250 тыс. больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками оказания неотложной помощи при развитии обострений [9]. 

    Диагностика бронхиальной астмы     Диагностика БА, возникшей в пожилом и старческом возрасте, часто затруднена. Более чем у половины пациентов это заболевание диагностируется поздно или не диагностируется вовсе [10]. Возможные причины этого приведены в таблице 1.     Восприятие симптомов БА у пациентов пожилого возраста часто снижено [12]. Вероятно, это связано со снижением у них чувствительности инспираторных (главным образом, диафрагмальных) проприорецепторов к изменениям объема легких, хеморецепторов к гипоксии, а также нарушением ощущения увеличенной респираторной нагрузки [8, 13]. Пароксизмальная одышка, приступообразный кашель, стеснение в грудной клетке, свистящее дыхание нередко воспринимаются самим больным и лечащим врачом как признаки старения или других заболеваний (табл. 2). Более чем у 60% пациентов отсутствуют классические приступы экспираторного удушья [14]. 

Таблица 1. Возможные причины гиподиагностики БА в пожилом и старческом возрасте [11, c до- полнениями]Таблица 2. Заболевания, являющиеся наиболее частыми причинами респираторных симптомов у больных пожилого и старческого возраста [11, с дополнениями]

     Показано, что почти 75% больных БА пожилого возраста имеют хотя бы одно сопутствующее хроническое заболевание [15]. Наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, катаракта, остеопороз, респираторные инфекции [16, 17]. Сопутствующие болезни часто видоизменяют клиническую картину астмы.     Большое значение для постановки правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез болезни и жизни пациента. Следует обращать внимание на возраст начала заболевания, причину появления его первых симптомов, характер течения, отягощенную наследственность, профессиональный и аллергологический анамнез, наличие курения, прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих болезней (табл. 3). 

Таблица 3. Сопутствующие заболевания, ухудшающие течение БА у больных пожилого и старческого возраста, и лекарственные препараты для их лечения [2, 11]

    В связи с трудностью интерпретации клинических симптомов при постановке диагноза большое значение имеют результаты объективного обследования, позволяющие установить наличие признаков бронхиальной обструкции, гиперинфляции легких, сопутствующие заболевания и оценить их выраженность.      К обязательным методам исследования относится спирография с тестом на обратимость обструкции. Признаками нарушения бронхиальной проходимости служит снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным [18, 19].      Показано, что пожилые больные по сравнению с пациентами молодого возраста нередко имеют более выраженную бронхиальную обструкцию, меньшую ее обратимость после ингаляции бронхолитика и нарушения на уровне дистальных бронхов [2, 20]. В ряде случаев это затрудняет дифференциальный диагноз БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).      Для оценки вариабельности нарушений бронхиальной проходимости используется пикфлоуметрия. Из-за снижения остроты зрения и нарушений памяти ее выполнение пациентами пожилого и старческого возраста может быть затруднено.      Кроме обратимости бронхиальной обструкции к дополнительным тестам при дифференциальном диагнозе БА и ХОБЛ относится определение диффузионной способности легких. Показано, что у больных ХОБЛ, в отличие от пациентов с БА, наблюдается ее снижение [7, 21].     У больных с характерными клиническими симптомами и нормальной функцией легких выявление неспецифической гиперреактивности бронхов (к метахолину, гистамину, дозированной физической нагрузке и др.) позволяет подтвердить диагноз БА. Вместе с тем наряду с высокой чувствительностью эти тесты имеют среднюю специфичность. Показано, что гиперреактивность бронхов встречается не только у пациентов с БА, но и у здоровых людей в пожилом возрасте, курильщиков, больных ХОБЛ и аллергическим ринитом [8, 19]. Иными словами, ее наличие не всегда позволяет дифференцировать астму и другие заболевания органов дыхания.     В популяционном исследовании показано, что объективная оценка функции легких при постановке диагноза астмы выполняется менее чем у 50% пациентов пожилого и старческого возраста. Частота ее использования снижается до 42,0, 29,0 и 9,5% у больных в возрасте 70–79, 80–89 и 90–99 лет соответственно [22]. Вместе с тем в нескольких исследованиях показано, что подавляющее большинство пациентов преклонного возраста под руководством опытного медицинского персонала могут выполнять качественные и воспроизводимые маневры при спирографии и оценке диффузионной способности легких [23, 24].     Для подтверждения диагноза БА в ряде случаев используют цитологический анализ мокроты и концентрацию неинвазивных маркеров воспаления в выдыхаемом воздухе (оксида азота и др.). Установлено, что эозинофилия мокроты (>2%) и уровень FeNO как маркера эозинофильного воспаления дыхательных путей имеют высокую чувствительность, но среднюю специфичность [18]. Их повышение может наблюдаться не только при астме, но и при других заболеваниях (например, при аллергическом рините). Напротив, нормальные значения этих показателей могут наблюдаться у курильщиков, а также пациентов с неэозинофильной астмой [25].      Таким образом, результаты исследований маркеров воспаления дыхательных путей при диагностике БА должны обязательно сопоставляться с клиническими данными.      Показано, что выраженность бронхиальной гиперреактивности к метахолину, уровень FeNO, эозинофилов и нейтрофилов мокроты и крови у пациентов с БА старше и моложе 65 лет существенно не различаются. Больные пожилого возраста характеризовались более выраженными признаками ремоделирования стенки бронхов (по данным компьютерной томографии) и признаками нарушения функции дистальных бронхов (по результатам импульсной осциллометрии и величине FEF 25–75) [20]. Предполагается, что эти изменения связаны как со старением легких, так и с морфологическими нарушениями, обусловленными астмой.      Аллергологическое обследование пациентов важно для оценки роли экзогенных аллергенов в развитии астмы. Показано, что атопическая БА у пожилых встречается реже, чем у молодых [20]. Это отражает возрастную инволюцию иммунной системы.     Вместе с тем показано, что у 50–75% больных старше 65 лет имеется гиперчувствительность как минимум к одному аллергену [26, 27]. Наиболее часто выявляется сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, шерсти кошек, плесневых грибов и тараканов [27–29]. Эти данные свидетельствуют о важной роли аллергологического обследования (анамнез, кожные пробы, определение аллерген-специфического иммуноглобулина E в крови, провокационные тесты) больных пожилого возраста для выявления возможных триггеров обострений астмы и их элиминации.     Для диагностики сопутствующих заболеваний (см. табл. 2) у больных пожилого и старческого возраста должны выполняться клинический анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной полости в 2-х проекциях и придаточных пазух носа, электрокардиограмма (ЭКГ), по показаниям – эхокардиография [7]. Основные факторы, затрудняющие диагностику БА в пожилом и старческом возрасте, указаны в таблице 4.

Таблица 4. Факторы, затрудняющие диагностику БА у пожилых пациентов [2, c дополнениями]

    Течение бронхиальной астмы     Особенность течения БА у пожилых заключается в том, что она труднее контролируется. Больные чаще обращаются за медицинской помощью и имеют более высокий риск госпитализации по сравнению с пациентами молодого возраста (в 2 и более раз). Заболевание значительно снижает качество жизни и может явиться причиной летального исхода. Известно, что около 50% смертей при астме наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста [11, 30, 31]. Одной из причин неблагоприятного течения БА в этой группе выступает депрессия [32].     Примерно у половины пожилых с БА, как правило имеющих в анамнезе курение, отмечается сопутствующая ХОБЛ [33]. По данным компьютероной томографии грудной клетки у них выявляется эмфизема легких и в отличие от больных с изолированной ХОБЛ чаще (52%) отмечается гиперчувствительность к ингаляционным аллергенам и высокий уровень FeNO [33, 34].

    Лечение бронхиальной астмы     Целью лечения астмы в пожилом возрасте является достижение и поддержание контроля симптомов, нормального уровня активности (включая физическую нагрузку), показателей функции легких, предупреждение обострений и побочных эффектов лекарственных препаратов и летальности [19].      Большое значение имеет обучение больных и членов их семей. Каждый пациент должен иметь письменный план лечения. При встрече с больным необходимо оценивать выраженность симптомов его болезни, контроль астмы, используемые лекарственные препараты, выполнение рекомендаций по элиминации триггеров обострений. В нескольких исследованиях показано, что с возрастом увеличивается число ошибок при использовании ингаляторов и снижается восприятие правильности их применения [35, 36]. В связи с этим оценка ингаляционной техники и, при необходимости, ее коррекция должны проводиться во время каждого визита пожилых пациентов к врачу.      Фармакотерапия предусматривает использование лекарственных средств для длительного контроля астмы и быстрого купирования ее симптомов. Ступенчатое лечение БА в пожилом и страческом возрасте не отличается от такового у молодых [19]. Особенностью пожилых являются сопутствующие заболевания, необходимость одновременного приема нескольких препаратов и снижение когнитивной функции, уменьшающее приверженность лечению и увеличивающее число ошибок при использовании ингаляторов.     При лечении пожилых пациентов с БА ведущее место отводится ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), чувствительность к которым c возрастом не снижается. Эти препараты показаны, если больной использует бронхолитики быстрого действия 2 и более раз в неделю [19].      ИГКС уменьшают выраженность симптомов БА, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и гиперреактивность бронхов, предупреждают развитие обострений, снижают частоту госпитализаций и летальность [37, 38]. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта, реже – пищевода. Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Для профилактики больной должен полоскать рот водой и принимать пищу после каждой ингаляции.     Предупреждают развитие побочных эффектов использование спейсеров большого объема и порошковых ингаляторов. Больным, получающим высокие дозы ИГКС, рекомендуется принимать препараты кальция, витамин D3 и биcфосфонаты для профилактики и лечения остеопороза [19].     Важным методом предупреждения побочных эффектов служит также использование минимально возможной дозы ИГКС. Уменьшить дозу ИГКС позволяет их комбинация с β2-агонистами длительного действия (ДДБА): формотеролом, сальметеролом и вилантеролом. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из этих препаратов в отдельности [39]. В последние годы созданы фиксированные комбинации (табл. 5). Они более удобны, улучшают приверженность больных лечению, гарантируют прием ИГКС вместе с бронхолитиками [19]. В клинических исследованиях, в которые включались и пациенты пожилого возраста, показана возможность использования комбинации ИГКС/Формотерол как для поддерживающей терапии (1–2 ингаляции 1–2 раза в день), так и для купирования симптомов БА по требованию [40–42]. Такой режим дозирования предупреждает развитие обострений, позволяет уменьшить суммарную дозу ИГКС и снижает стоимость лечения [43, 44]. 

Таблица 5. Лекарственные формы ингаляционных глюкокортикостероидов и комбинированных препаратов для лечения бронхиальной астмы, зарегистрированные в России

    Необходима осторожность при использовании β2-агонистов больными пожилого и старческого возраста, имеющими сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти препараты необходимо назначать под контролем уровня артериального давления, частоты пульса, ЭКГ (интервал Q-T) и концентрации калия в сыворотке крови, которая может снижаться [45].      В последние годы получены убедительные доказательства, что ДДБА (сальметерол, формотерол и др.) должны использоваться у больных БА только в сочетании с ИГКС [19].     Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст и монтелукаст) обладают противовоспалительной активностью. По влиянию на симптомы астмы, частоту обострений и функцию легких они уступают ИГКС. В некоторых исследованиях показано, что терапевтическая эффективность зафирлукаста с возрастом снижается [46, 47].     Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, хотя и в меньшей степени, чем ДДБА, усиливают действие ИГКС [48]. Показано, что монтелукаст, назначаемый вместе с ИГКС, улучшает результаты лечения пожилых с БА [49, 50]. Отличительной особенностью антилейкотриеновых препаратов является хороший профиль безопасности и высокая приверженность лечению.     Комбинация ИГКС/антагонисты антилейкотриеновых рецепторов может быть альтернативой ИГКС/ДДБА у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и высокий риск развития побочных эффектов при назначении ДДБА (нарушения сердечного ритма, гипокалиемия, удлинение интервала Q–T на ЭКГ и др.).     Единственным длительно действующим холинолитиком для лечения тяжелой БА, зарегистрированным в настоящее время в РФ, является тиотропия бромид. Показано, что его назначение в дополнение к ИГКС/ДДБА увеличивает время до первого обострения и оказывает умеренное бронхолитическое действие [51]. Показано, что тиотропия бромид улучшает показатели функции легких и сокращает потребность в сальбутамоле у пациентов с ХОБЛ в сочетании с БА, получающих ИГКС [52].     В регистрационные клинические исследования включались пациенты 12 лет и старше, в т. ч. и пожилые, имеющие сопутствующие заболевания. Хороший профиль безопасности препарата [51, 53] свидетельствует о возможности его использования для лечения астмы у людей преклонного возраста.     Омализумаб – гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина E, зарегистрированное для лечения тяжелой атопической БА. Назначаемый в дополнение к ИГКС/ДДБА и другой терапии, этот препарат снижает частоту обострений, госпитализаций и обращений за неотложной помощью, уменьшает потребность в ИГКС и пероральных глюкокортикоидах. Эффективность и безопасность омализумаба у людей моложе и старше 50 лет была одинаковой [54, 55], что свидетельствует о возможности его применения у пациентов пожилого возраста.     Зарегистрированные недавно моноклональные антитела против интерлейкина (ИЛ) 5 (меполизумаб и реслизумаб) показаны при лечении тяжелой эозинофильной БА [56, 57]. Эффективность и безопасность этих средств у больных старше и моложе 65 лет была сходной. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной возможности их применения у пациентов пожилого и старческого возраста без дополнительной коррекции дозы.      Среди лекарственных средств для купирования симптомов астмы у пожилых основное место занимают ингаляционные бронхолитики (β2-агонисты и холинолитики короткого действия). Прием таблетированных теофиллинов и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов (табл. 6). Из-за потенциальной токсичности они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста [8, 11]. 

Таблица 6. Наиболее частые побочные эффекты, возникающие от препаратов для лечения БА у больных пожилого и старческого возраста [11, 58, c дополнениями]

    При недостаточной бронхолитической активности β2–адреномиметиков быстрого действия (сальбутамола и др.) их сочетают с холинолитиками.     Большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста имеет выбор ингаляционного дозирующего устройства. Установлено, что вероятность ошибок при использовании ингаляторов увеличивается с возрастом пациента, при недостаточном его обучения и невыполнении инструкций по применению [35, 59].     Нередко из-за артрита, тремора и других неврологических расстройств у пожилых возникают нарушения координации движений, и они не могут правильно применять обычные дозированные аэрозольные ингаляторы. В этом случае предпочтительны устройства, активируемые вдохом (например, турбухалер и др.). При неспособности больного пользоваться ими возможно применение небулайзеров для длительного лечения астмы и ее обострений в домашних условиях. Важно, чтобы сам пациент и члены его семьи умели с ними правильно обращаться.      Для профилактики респираторных инфекций и снижения летальности от них рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [19].     К сожалению, неправильное лечение БА является частой проблемой у больных пожилого и старческого возраста. В нескольких исследованиях показано, что 39% пациентов не получают никакой терапии и лишь 21–22% используют ИГКС [7, 60]. Чаще всего препараты не назначались в группе больных, которые наблюдались врачами общей практики и семейными врачами, в отличие от тех, кто лечился у пульмонологов и аллергологов [61]. Многие пациенты пожилого и старческого возраста сообщали о проблемах общения с врачами [11].     Таким образом, БА часто встречается у больных пожилого возраста и имеет важные особенности течения, связанные с инволютивными изменениями органов дыхания и морфологическими особенностями самого заболевания. Пожилые пациенты имеют низкое качество жизни, чаще госпитализируются и умирают, чем люди молодого возраста. Трудности выявления БА обусловлены мультиморбидностью и снижением восприятия больными симптомов болезни. В связи с этим важное значение имеет исследование функции легких с тестом на обратимость обструкции. Гиподиагностика БА является одной из причин неадекватного лечения. При ведении больных большую роль играют их обучение, учет сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и побочных эффектов препаратов.

Литература

1. Braman S. The global burden of asthma // Chest. 2006. Vol. 130 (Suppl 1). P. 4s–12s.2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Asthma
in the elderly: a different disease? // Breathe 2016. Vol. 12. P. 18–28.3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Asthma prevalence among US elderly by age groups: age still matters // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 593–599.4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Underdiagnosed asthma in older people: an underestimated problem // MJA. 2005. Vol. 183. S. 20–22.5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Asthma in the elderly : what we know and what we have to know // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.6. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Терапевт. архив. 2003. Т. 75. № 1. С. 23–26 [Yemel'yanov A.V., Fedoseyev G.B., Sergeyeva G.R. i dr. Rasprostranennost' bronkhial'noy astmy i allergicheskogo rinita sredi vzroslogo naseleniya Sankt-Peterburga // Terapevt. arkhiv. 2003. T. 75. № 1. S. 23–26 (in Russian)].7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Underdiagnosis and treatment of asthma in the elderly. Cardiovasc Health Study Research Group // Chest. 1999. Vol. 116. P. 606–613.8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Asthma in elderly: diagnostic and therapeutic considerations // Difficult asthma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.9. Dow L. Asthma in older people // Clin Exp Allergy. 1998. Vol. 28 (Suppl 5). P. 195–202.10. Enright P.L. The diagnosis of asthma in older patients // Exp Lung Res. 2005. Vol. 31(Suppl 1). P. 15–21.11. Slavin R.G. The elderly asthmatic patient // Allergy Asthma Proc. 2004. Vol. 25(6). P. 371–373.12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Characteristics of asthma in elderly // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.13. Allen S.C., Khattab A. The tendency to alter perception of airflow resistance in aged subjects might be due to mainly to a reduction in diaphragmatic proprioception// Med Hypothesis. 2006. Vol. 67 (6). P. 1406–1410.14. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И. и др. Особенности своеобразия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте // Пульмонология. 2003. № 2. С. 38–42 [Batagov S.YA., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. i dr. Osobennosti svoyeobraziya proyavleniy bronkhial'noy astmy v geriatricheskom vozraste // Pul'monologiya. 2003. № 2. S. 38–42 (in Russian)].15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Asthma and older people in general practice // MJA. 2005. Vol. 183. S41–43.16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Pattern of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care // Chest. 2005. Vol. 128. P. 2099–2107.17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Asthma, COPD and comorbidities in elderly people // J Asthma. 2016. Vol. 26. P.1–5.18. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. Revised 2014. Available at: http://www.brit-thoracic.org.uk. Доступ 11.07.2016.19. Global Initiative for asthma. NHLB/WHO Workshop Report. National Heart Lung Blood Institute, updated 2016//www.ginasthma.org. Доступ 11.07.2016.20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Pathophysiological characteristics of asthma in the elderly: a comprehensive study // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113(5). P. 527–533.21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Differences between asthma and COPD in elderly // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006. Vol. 16(1). P.44–50.22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Pulmonary function testing in the diagnosis of asthma: a population study. Chest 2012. Vol. 141. P. 1190–1196.23. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Quality control of spirometry in the elderly. The SA.R.A. study. SAlute Respiration nell’Anziano = Respiratory Health in the Elderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.24. Haynes J.M. Pulmonary function test quality in the elderly: a comparison with younger adults // Respir Care. 2014. Vol. 59. P. 16–21.25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FeNO) for Clinical Applications // Am J Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 184. P. 602–615.26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J et al. Asthma severity, atopic status, allergen exposure, and quality of life in elderly persons // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001. Vol. 86. P. 524–530.27. Lombardi C., Caminati M. et al. Phenotyping asthma in the elderly: allergic sensitization profile and upper airways comorbidity in patients older than 65 years // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. Vol. 116(3). P. 206–211.28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Characteristics of allergic 
sensitization among asthmatic adults older than 55 years: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. Vol. 110. P. 247–252.29. Ozturk A.B., Iliaz S. Challenges in the management of severe allergic asthma in the elderly // J Asthma and Allergy. 2016. Vol. 9. P. 55–63.30. Marks G.B., Poulos L. A national perspective on asthma in older Australians // MJA. 2005. Vol. 183. S. 14–16.31. Why asthma still kills
The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Enquiry report (May 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, доступ 11.07.2016.32. Ross J.A.,Yang Y., Song P.X.K. et al. Quality of Life, Health Care Utilization, and Control in Older Adults with Asthma // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. Vol. 1. P. 157–162.33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Characteristics of phenotypes of elderly patients with asthma // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.34. Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Biomarker-based detection of asthma-COPD overlap syndrome in COPD populations // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. Vol. 10. P. 2169–2176.35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Problems of elderly patients on inhalation therapy: Difference in problem recognition between patients and medical professionals// Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.00236. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalence and associated factors of oropharyngeal side effects in users of inhaled corticosteroids in a real-life setting // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010. Vol. 23. P. 91–95.37. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality // J Allergy Clin Immunol. 2001. Vol. 107(6). P. 937–944.38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 292 (3). P. 367–376.39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Effects of inhaled corticosteroids on mortality and hospitalization in elderly asthma and chronic obstructive pulmonary disease patients: appraising the evidence // Drug Aging. 2005. Vol. 22.(9). P. 717–729.40. O’Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Budesonide/Formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma // Am J Respir Crit Care Med. 2005. Vol. 171(2). P. 129–136.41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomized controlled, double blind study // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 744–756.42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Comparing asthma treatment in elderly versus younger patients. Respir Med. 2011. Vol. 105(6). P. 838–845.43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Cost effectiveness of budesonide/formoterol for maintenance and reliever therapy versus salmeterol/fluticasone plus salbutamol in the treatment of asthma // Pharmacoeconomics. 2006. Vol. 24(7). P. 695–708.44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Cost-effectiveness analysis of budesonide/formoterol compared with fluticasone in moderate-persistent asthma // Respir Med. 2006. Vol. 100(4). Р. 586–594.45. Barua P., O’Mahony M.S. Overcoming gaps in the management of asthma in older patients: new insights // Drugs Aging. 2005. Vol. 22(12). P.1029–1059.46. Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Effect of age on response to zafirlukast in patients with asthma in the Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000. Vol. 84. P. 217–225.47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Loss of response to treatment with leukotriene receptor antagonists but not inhaled corticosteroids in patients over 50 years of age // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 88. P. 401–409.48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 1:CD003137.49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast as an add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of severe asthma in elderly patients // J Asthma. 2012. Vol. 49. P. 530–534.50. Ye Y.M., Kim S.H. et al. PRANA Group. Addition of montelukast to low-dose inhaled corticosteroid leads to fewer exacerbations in older patients than medium-dose inhaled corticosteroid monotherapy // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Vol. 7. P. 440–448.51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy // N Engl J Med. 2012. Vol. 367(13). P1198–2007.52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma // Respir Med. 2008. Vol. 102. P. 50–56.53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Death in COPD // N Engl J Med. 2013. Vol. 369(16). P. 1491–1500.54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Response of older patients with IgE-mediated asthma to omalizumab: a pooled analysis // J Asthma. 2008. Vol. 45. P. 173–181.55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Effectiveness of omalizumab in patients 50 years and older with severe persistent allergic asthma // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.56. Nucala (mepolizumab). Highlights of prescription information. Initial US approval 2015// www.fda.gov. Доступ 11.07.2016.57. CINQAIR (reslizumab) Highlights of prescription information. Initial US approval 2016 // www.fda.gov. Доступ 11.07.2016.58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Corticosteroids and the risk of atrial fibrillation // Arch Inter Med. 2006. Vol. 166(9). P. 1016–1020.59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Prescription bias and factors associated with improper use of inhalers // J Aerosol Med. 2006. Vol. 19(2). P. 127–136.60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Asthma in the elderly: underperceived, underdiagnosed and undertreated; a community survey // Respir Med. 1998. Vol. 92(3). P. 573–577.61. Sin D.D., Tu J.V. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly patients with asthma // Chest. 2001. Vol. 119(3). P. 720–772.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Диссертация на тему «Особенности и результаты длительного наблюдения и лечения амбулаторных больных бронхиальной астмы пожилого и старческого возраста в условиях крупного города» автореферат по специальности ВАК 14.00.43 - Пульмонология

1. Акимова Л.Г., Манукян Л.М., Поспелова Р.А., Алиева З.И. Особенности лечения бронхиальной астмы у пожилых людей // Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Пульмонология.- 1996.- Сборник резюме.-N 223. С.-541.

2. Алексеев В.Г. Бронхиальная астма в старших возрастных группах (вопросы клиники, диагностики и лечения): Автореф. дис.д-ра мед. наук.-М., 1986.-31 с.

3. Алексеев В.Г. Клинические проявления бронхиальной астмы.// Терапевтический архив.-1992.-Т.64, N12.-С.62-64.

4. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA). Редактор научного перевода д.м.н., профессор А.В.Емельянов.// Аллергология.- N3.- 2001.-С.45-56

5. Аль Салами Аля Хусейн Мадии. Клинко-функциональные особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-СПб., 1992.-14 с.

6. Багишева Н.В., Овсянников Н.В. Оценка уровня диагностики бронхиальной астмы на амбулаторном этапе // Материалы 14 Нац. конгресса по болезням органов дыхания,- М., 2004.- Реферат 1167. С.309.

7. Бажанов Н.О., Колесов Д.В. Анализ противовоспалительной терапии больных пожилого возраста с бронхиальной астмой.// Клиническая геронтология. 1998.-N1.- С.17-19.

8. Бардакова О.Н., Бардаков В.Н., Машенцева Е.В. Изучение информированности больных бронхиальной астмой о своем заболевании// Материалы 14 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004.-Реферат 1169. С.309.

9. Батагов С .Я., Немцов В.И., Трофимов В.Н., Качанова Т.Л. Илькович Ю.М. Возрастные особенности течения бронхиальной астмы// Клинич. геронтология.-1997.3 .-С.З 6-39.

10. Батагов С .Я. Особенности течения бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дис. .д-ра мед. наук.- Санкт-Петербург, 1999, 40 с.

11. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И., Качанова Т.Л., Пащенко Н.А., Илькович Ю.М. Особенности своеобразия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте.// Аллергология 2003 г. С.38-42.

12. Белевский А.С., Булкина Л.С., Княжеская Н.П. Обучение больных Бронхиальной астмой//В кн.: Бронхиальная астма.- Под ред.акад. А.Г. Чучалина.-М.: Агар, 1997.-Т.2.-С.375-393.

13. Беляков Н.А., Соловьев И.Е., Мешкова М.Е. Регуляторные пептиды в легком.// Успехи физиологических наук.-1992ЛЧ2.-С.74-88.

14. Бине Л., Бульер Ф. Binet L., Bourliere Fr. поздняя астма.// Основы геронтологии: Пер. с франц./ Под ред. Л. Бине, Ф. Бульера.-М.: Медгиз, 1960.-С.244-248.

15. Бобков В.А., Омельяненко М.Г., Аркина А.И. и др. Бронхиальная астма У лиц пожилого возраста.// 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Пульмонология.- 1996.-Сборник резюме.-N 226. С.63.

16. Быданов В.А., Алексеева Н.К., Вахрушев Я.М. О частоте поражения органов гастродуаденальной системы у больных бронхиальной астмой.// Клиническая медицина.-990.-Т.68, N4.-C.69-72.

17. Бурков С.Т. Характер ультразвуковых изменений желчевыделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста// Клинич. геронтология, 1997, ТЗ, N2 С. 15-18.

18. Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжеская Н.П., Сосина Е.Е. Результаты Обучения больных бронхиальной астмой, находящихся под амбулаторным наблюдением//Пульмонология.-1996. N1- С.25-30.

19. Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжевская Н.П., Чучалин А.Г. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на течение заболевания.// Тер. арх.-1996.-68,12.-С.30-35.

20. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Стерто протекающие формы бронхиальной астмы.// Клиническая медицина.- 1985. T.63.-N 4.- С. 46-51

21. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Некоторые подходы к реабилитации больных бронхиальной астмой.//Тер. архив.-1985.-T.57,N3.-С.50-53.

22. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Проблемы бронхиальной астмы.// Клиническая медицина.- 1986.-N 12. М. Медицина.- С. 4-8.

23. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. Возможности и ограничения ингаляционных симпатомиметиков у больных бронхиальной астмой в старшей возрастной группе.// Терапевтический архив.-1988.-Т.69, N1.-C.131-134.

24. Гембицкий Е.В., Алексеев В.Г. Лечение бронхиальной астмы у больных пожилого возраста.// Клиническая медицина.-1988.-Т.66,К5.-С.8-13.

25. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы/ Под ред. Чучалина А.Г.-М.: «Атмосфера», 2002.-160 е., ил.

26. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы пересмотр 2004, http://www.giasthma.com

27. Горячкина Л.А. Исследование GOAL: достижимы ли цели лечения, сформулированные в GINA.//Аллергология. -2005.-N1.-C.40-46.

28. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Гериатрические проблемы семейной медицины. Библиотека семейного врача. Санкт-Петербург, «Человек», 2001.-78 с.

29. Гулева Л.И. Некоторые возрастные аспекты формирования и развтия бронхиальной астмы: Автореф. Дис. канд. мед. наук.-СПб., 1996.-22 с.

30. Давыдовский И.В. Геронтология.- М.: Медицина, 1966.-300 с.

31. Дворецкий Л.И. Ятрогения в гериатрии.// Клиническая геронтология.-1977.-N4.-C.3-10.

32. Дворецкий Л.И. Некоторые аспекты ведения пожилого больного с заболеваниями легких.// Клиническая геронтология.-1995.-КЗ.-С.З-7.

33. Дворецкий Л.И. Особенности лабораторной диагностики в гериатрии.// Клиническая и лабораторная диагностика.-1998.-N1.C.25-32.

34. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ.// (Серия «Опыт клинической практики»). — М.: Литтерра, 2005.- 216 с.

35. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена веществ.// Учебное пособие, Москва 1997, 68 с.

36. Емельянов А.В. Образование больных// В книге: Аллергология под ред. Чл.-корр. РАМН Г.Б.Федосеева.- СПб: Нордмедиздат.-2001.-С.807-813.

37. Есипова И.К., Мягкова М.А. Инволюция легких //Легкое в норме, отв. ред. И.К. Есипова.- Новосибирск: Наука, 1975.-С. 174-194.

38. Есипова И.К. патологическая анатомия легких.- М.: Медицина, 1976.-С.48-65.

39. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой.// Диссертация на соискание научной степени доктор медицинских наук. СПб., 1993.- 34 с.

40. Жданов В.Ф., Козырев А.Г. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой актуальная проблема.// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.2002 N1.-С.38-41.

41. Жихарев С.С., Федосеев Г.Б., Качанова Т.Г. и др. О роли эозинофилов в патогенезе бронхиальной астмы.// Терапевтический архив.-1990.-Т.62,N12.-С.10-14.

42. Иванов Л.А. Клинико-физиологические особенности системы дыхания в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-Киев,1986.- 40 с.

43. Ивашкин Т.В., Синопальников А.И., Семенов П.Н. и др. Анализ причин смерти больных бронхиальной астмой (по данным 13-летнего ретроспективного наблюдения).// Терапевтический архив.-1990.-T.62,N3.-С.90-95.

44. Ивашкин В.Т., Синопальников А.И., Клочков О.И. Клинико-патогенетические взаимоотношения инфаркта миокарда и бронхиальной астмы у больных пожилого возраста.// Клиническая геронтология.-1995.-N1.-С.14-19.

45. Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России (проект «ИКАР») // Атмосфера, ноябрь 2003, 48 с.

46. Исследование гемостаза.// Пособие для врачей лаборантов составители: Козлов А.А., Берковский А.Л., Качалова Н.Д., Простакова Т.М., Москва, 2003.-93 с.

47. Казанбиев Н.К. Проблемы современной клинической пульонологии в пожилом и старческом возрасте больных.// Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. Сборник научных трудов./ Под ред. А.Н. Кокосова, В.А. Игнатьева. Л.: ВНИИП МЗ СССР, 1990.-С.13-19.

48. Кароли Н.А., Рябов А.П., Чеснокова Е.В. Реальность и эффективность взаимодействия врача и больного в амбулаторных условиях.// Аллергология.-2001 .-4.-С.44-46.

49. Катюхин В.Н. Патогенетические механизмы нарушения функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией, их клиническое значение и особенности коррекции.: Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук, Каунас, 1989г.-38с.

50. Квартникова О.Н., Шуховцев М.И., Танцырева И.В. Клинические особенности бронхиальной астмы у пожилых.// 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Пульмонология.-1997.- Сборник резюме.-N165. С.48.

51. Клемент Р.Ф., Лаврушин Л.А., Тер-Погосян П.А., Котегов Ю.М.Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей.-Л: ВНИИП МЗ ССР, 1986.-79 с.

52. Кисляк Л.В. Отдаленные результаты лечения больных бронхиальной Астмой в амбулаторных условиях// Материалы 14 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004.-Реферат 1201. С.317.

53. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Руководство для врачей, под ред. А.Н. Кокосова, МЕД Масс МЕДИА, 2005.-711с.

54. Комаров Ф.И., Даниляк И.Г., Алексеев В.Г., Синопальников А.И. Одышка и удушье.// Клиническая медицина.-1996.-Т.74, N8.-С.64-62.

55. Коркушко О.В., Иванов JI.A. Особенности легочной вентиляции и газообмена в пожилом и старческом возрасте.// Вестник АМН СССР.-1984.-N3.-C.53-54.

56. Коркушко О.В., Гидзинская И.Н. Изменения функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью пожилого возраста.//Тер. Архив.-1991.-T.63,N4.-C.29-33.

57. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. Киев: Здоровья, 1993.-840 с.

58. Коровина О.В. Диагностика, принципы лечения основных форм неспецифических заболеваний легких у лиц пожилого возраста. Методические рекомендации. Л: ВНИИП МЗ СССР, 1984, 26 с.

59. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д. Особенности воспалительных изменений бронхов у больных поздней астмой.// Сиб. мед. журн.-2001.-16,3-4. С.32-35.

60. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д. Клинико иммунологическая и бронхологическая характеристика поздней астмы// Клинич. медицина.-2002.- 80,3.-С.33-37.

61. Кузьмин А.З. Клинико-биохимические и морфофункциональные особенности течения бронхиальной астмы в различных возрастных группах: автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Самара 1998.-31 с.

62. Куимова Ж.В. Хронический обструктивный бронхит у больных пожилого возраста (Клинические особенности, патогенетические механизмы прогрессирования): автореф. дис. канд. мед. наук, 2003.-22 с

63. Кульчевич JI.B. Клинические особенности бронхиальной астмы в пожилом возрасте.// VII Нац. конгресс по болезням органов дыханя.-Пульмонология.-1997.-Сборник резюме.-Ш67. С.49.

64. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности. // Клиническая геронтология. T7.,Nl-2, 2001. С.3-5.

65. Лобжанидзе А.А., Грызунов В.В. Пожилой человек.- Санкт-Петербург.: 2004.-297с.

66. Ломоносов А.В. Особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с патологией органов пищеварения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Саратов-1998.-16с.

67. Маколкин В.И., Чичикова Н.В. Овчаренко С.И. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей. // Клиническая медицина,- 1996.-T.74,N3.-C.39-42.

68. Махмудбекова Э.Б. Особенности клинического течения и терапевтического прогноза астматического бронхита и бронхиальной астмы в различных возрастных группах больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л.,1987.-24 с.

69. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клиническая офтальмология, 2000, N1,- С.4-5.

70. Овчаренко С.И., Шеянов М.В., Маколкин В.И. Факторы риска и пути предотвращения ранних неблагоприятных исходов бронхиальной астмы.// Тер. Архив.-1998.-Т.70, N3.-C. 18-22.

71. Огородова Л.М. системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути// Пульмонология,-1999.-N1.-С.84-87.

72. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. и др. Ингаляционные системы доставки препаратов, применяемых в терапии бронхиальной астмы: Пособие для врачей. Томск, 2001.- 21с.

73. Палеев Н.Р., Ильченко В.А., Дефеннцин и классификация бронхиальной астмы. Размышления и предложения.// Терапевтический архив.-1990.-T.62,N5.-C.55-61.

74. Пархоменко Л.К., Радбиль О.С. Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма.//Клиническая медицина.- 1994.-Т.72, N6.-C.4-7.

75. Пауэлс Р., Снэшалл П.Д. практический подход к астме: Пер. с англ.-СПб.: Ассоциация «Астма и Аллергия», 1995.-173 с.

76. Пащенко Н.А. Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы, развившейся в пожилом и старческом возрасте.// Автореф. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2004, 18 с.

77. Петрова М.А. Доклинические, возрастные и и прогностические аспекты бронхиальной астмы: Автореф. Дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1997.-41 с.

78. Петрова М.А., Рыжова И.Г. Обучение больных бронхиальной астмой в условиях поликлиники // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. N2(20).-2002.-C.46-48.

79. Подгорная Н.Н., Шерстнева Л.В. О некоторых причинах нарушения зрительной функции в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология 1999, N2.- С.61-69.

80. Потапнев М.П., Печковский Д.В. Молекулярные и клеточные механизмы иммунопатологии при бронхиальной астме.// Пульмонология.-1997.-№.~ С.74-81.

81. Ребров А.П., Короли Н.А. Анализ качества лечения и ведения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе. В кн.: Актуальные проблемы пульмонологии. Сб. тр. Всерос. научного об-ва пульмонологов.-М.2000.-С.-181-189.

82. Сергеева Г.Р. Бронхиальная астма и аллергический ринит в Санкт-Петербурге (распространенность и подходы к совершенствованию специализированной помощи взрослому населению). Автореф. Канд. Мед. Наук. Санкт-Петербург, 2003.- 24 с.

83. Сильвестров В.П., Особенности заболевания органов дыхания в Пожилом возрасте.// Клиническая гериатрия. Учебное пособие для Врачей./ Под ред. B.C. Гасилина, А.С. Мелентьева.-М., 1989, С.23-55.

84. Сидоренко Е.Н., Козинцева П.В. Аллергические заболевания у пожилых.// 5 Всес. съезд геронт, и гериатров: Тез. и реф. докл., ч.2.-Киев,1988.-С.592.

85. Сергеев В.Н., Шимановский H.JL, Гистамин и антигистаминные средства.//Биохимическая фармакология .- М., 1982,-С.146-168.

86. Смирнов Н.А., Смоленов И.В. Бронхиальная астма в центральной и восточной Европе: представление больных и реальная клиническая практика (результаты исследования AIR СБЕ)// Аллергология,2001, N4,С.3-9.

87. Собченко С.А. Особенности течения и организации длительного лечения поздней астмы: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. СПб: 1997.34с.

88. Собченко С.А. Клинические варианты поздней астмы.// 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Пульмонология.-1997.-Сборник резюме.-N 169. С.49.

89. Собченко С.А. «Поздняя» бронхиальная астма.// В руководстве для врачей Пневмология в пожилом и старческом возрасте. Под. Ред. Кокосова А.Н. МЕД МАСС МЕДИА, 2005 С. - 568-599.

90. Степаненко Т.А. Нужны ли поликлиникам пульмонологи?// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. N2, 2001.- С. 17-19.

91. Столяк С.Б. Особенности гемодинамики при бронхиальной астме, сочетанной с гипертонической болезнью: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.43/ Сарат. гос. мед. ин-т.- Саратов,2000.-23 с.

92. Ступнина А.С. Структурные изменения органов дыхания./ Структурные изменения клеток и тканей в процессе старения организма.// Руководство по геронтологии./ Под ред. Д.Ф.Чеботарева, Н.Б. Маньковского, В.В. Фролькиса.-М.: Медицина, 1978.-С. 155-156.

93. Счетчикова О.С., Собченко С.А.,Яковлева Н.В. Неаллергическая поздняя астма и респираторная инфекция.//Болезни органов дыхания.2005, Nl.-C.ll-16.

94. Сыромятникова Н.В., Коломиец С.Г., Вишняков Н.И. особенности течения и терапии бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста.// Бронхиальная астма. Сборник научных трудов./ Под ред. Г.Б. Федосеева.- Л.: 1ЛМИ, 1989.-С.83-85.I

95. Тисленко Л.Н., Терещенко Ю.А., Пац А.И. Бронхиальная астма у пожилых людей.// УНациональный конгресс по болезням органов дыхания.-Пульмонология.-1995, приложения.-N156. С.156.

96. Трофимов В.И., Шапорова Н.Л.Роль глюкокортикоидных гормонов в развитии аллергического воспаления. III. Применение системных глюкокортикоидов в пульмонологической практике.// Аллергология, N1, 2001.- С. 24-29.

97. Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Дудина О.В., Иванова О.А., Федосеева И.А. Клинические черты тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмы// Материалаы 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2004,-Реферат 1257. С.331.

98. В.И. Трофимов Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы./ Под. ред. А.Г. Чучалина, Москва, 2005. -51 с.

99. Успенская Е.П., Лейченко Л.В., Мельницкая С.Н., Романова Л.Н. Возрастные особенности клинической картины и лечения бронхиальной астмы. Тер. Арх.1997.-С.76-80.

100. Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Особенности течения бронхиальной астмы у больных старшего возрастной группы.// Г.Б. Федосеев, Г.П. Хлопотова Бронхиальная астма. Л.: Медицина,1988.-С.187.

101. Федосеев Г.Б., Беляева А.П., Жданов В.Ф. и др. Геронтологические аспекты бронхиальной астмы.// Советская медицина.-1989.-М10.-С.71-74.

102. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные проблемы.// Тер. архив.-1991.-Т.63, N3.-C.74-78.

103. Федосеев Г.Б. Проблемы этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможности не медикаментозного лечения.//Пульмонология.-1993.-№.-С.73-80.

104. Федосеев Г.Б Бронхиальная астма: трудные и нерешенные вопросы. // Врач.-2002.-С.3-5.

105. Черейская Н.К., Подрезова JI.A. Бронхиальная астма в период менопаузы (особенности ведения больных).// Рос. мед. журн.-2000.-1.-С.38-40.

106. Черейская Н.К., Афанасева И.А., Болотин Е.В. Особенности течения ишемической болезни сердца у пожилых, страдающих бронхолегочными заболеваниями//Клини. Геронтология, 2000,Т6, N9-10. С.9-14.

107. Черейская Н.К. Лечение лиц пожилого возраста, больных бронхиальной астмой// Аллергология.- 2003.-N4.-C.45-48.

108. Черейская Н.К. Бронхиальная астма у пожилых (особенности течения, дифференциальный диагноз, лечение).//Врач N10, 2005.- С. 8-13.

109. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма. Русс. мед. журн.,2000.-N12.-С.482- 486.117Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003.// Москва, 2003.68 с.

110. Цой А.Н. Гормональные препараты.- В кн.: Клиническая фармакология// Под ред. В.Г. Кукеса,- М.: Гэотар мед.,1999.-С.387-420.

111. Шеянов М.В., Овчаренко С.И., Маколкин В.Н. Влияние кортикостероидной терапии на отдаленные исходы бронхиальной астмы.// Пульмонология.-1995.-К4.-С.64-67.

112. Яковлев В.А., Куренкова И.Г. Легочное сердце // СПб.: Медицинское информационное агенство.-1996.-352 с.

113. Abdullah А.К., El-Hazmi М.А., Uz-Zaman et al. Serum IgE levels in adults with asthma.// J. Asthma Res.-1987.-Vol.24,N4. P. 207-213.

114. Barnes P.J. New concepts in the pathogenesis of bronchial hyperresponsiveness and asthma.// J. Allergy Clin. Immunol.-1989.-Vol.83.-P.1013-1026.

115. Barnes N. Evaluating asthma and its treatment: clinical markers and indicators of efficacy.// Eur. Respir. Rev.-1996.-Vol.6,N32.-P.31-37.

116. BeasleyR., Cushley M., Holgate S.T. A self management plan in the treatment of adult asthma.// Thorax.-1989.-Vol.44.-P.200-204.

117. Becker A., Mc Ghan S., Dolovich J. et al.//Chest.-1994.-Vol.l06,N4-SuppL-P.231S-234S.

118. Belousova E.G., Haby M.M., Xuan W., Ptat J.K. Factors that affect normal Lung function in whit Austrian adults.//Chest.-1997.- Vol.112, N6.-h. 1539-1546.

119. Bella V., Guttitta G., Gibella F., et al. Effect of agening on peak expiratory flow variability and noncurnal exacerbations in bronchial asthma.//Europ. Respir.J.-1997/-Vol.10,N8.-P.1803-1808.

120. Berg P., Wehril R., Medici T.C. Asthmahusten. Das monosemptomatische Bronchia asthma in Form von chronischen Hastens.// Dtsch. Med. Wschr.-1986.-Bd.l 11,N45.-S.1730-1731.

121. Blainey D., Lomas D., Beale A., Partridge M. The cost of acute asthma-how much is preventable? Health Trends 1990;22:151-3.

122. Boner A.L., Valletta E.A.// Mon.Arch. Chest Dis.-1994.-Vol. 149, N3.-P.250-253.

123. Bousqet J, Chanez P., Lacoste J. et al. Eosinophilic inflammation in asthma.// N. Engl. J. Med.-1990.-Vol. 323,N15.-P.1033-1040.

124. Braman S., Kaemmerlen J., Davs S. Asthma is the elderly :a comparison between patients with recently acquired and long-standing disease// Amer. Rev. Respir. Dis.-1991 .-Vol. 143 .-P.336-340.

125. Brandtzaeg P., JahnsenF.L., Farstadl.N., Haraldsen G. Mucosal immunology of the upper airways// Ann. NY Acad. Sci.- 1997.-Vol.830.-P.l-18.

126. Brostoff I., Pack S., Lydyard P.M. Histamine suppression of lymphocyte activation.// Clin. Exp. Immunol.- 1980.- Vol.39,N3.-P.739-745.

127. Busse W.W. Viral infections in humans// Amer. J. respire. Crit. Care Med.-1995,-Vol. 151.-P. 1675-1677.

128. Chovan L., Novotova V. Mechanism of non-specific airways hyper responsiveness. // XIY World Congress of Asthmatology.- Abstrscts.-1993.-P.29.

129. Czarny D. Asthma and allergy what in the connection?// Aust. Fam. Physican.-1993 .-Vol.22,N11 .-P .1967-1970.

130. De Menchy J.G., Kauffrnan H.F., Venge P. et al. Bronchoalveolar eosinophilia during allergen-induced late asthmatic reaction.// Am. Rev. Respir. Dis.-1985.-Vol.131, N5.-P.373-376.

131. Dow L. Asthma in older people. Clin Exp Allergyl998; Suppl 5:195-202, discussion 3-5.

132. Enright P.L., Burchette R.J.,Peters J.A. et al Peak flow lability: association with asthma and spirometry in older cohort.// Chest.- 1997.-Vol. 112,N4.-P.895-901.

133. Isaacs D. Respiratory infections and asthma// Med. J.Aust.-2002.-Vol. 177,supl.-P.50-51.

134. Fahy J.V., Kim K.W., Liu J., Boushey H.A. Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subject swith astma exacerbation.// J. Allergy Clin Immunol. 1995.95: P 843-52.

135. Fanta Ch. H. Asthma in elderly.// J. Asthma.-1989.-Vol. 26,N2.-P.87-97.

136. Fantozzi R., Brunelleschi S., Giuliattini L. et al. Mast cell and neutrophil Interactions: a role for super oxide anion and histamine.// Agents Actions.-1985.-Vol. 16.-P. 260-264.

137. Frangova V., SaccoO., Silverstri M. etal. BAL neutrophilia in asthmatic patients. A by-product of eosinophil recruitment?// Chest.-1996.- Vol.110,N5.-P.1236-1242.

138. Friedman M., Kaliner M. Simposium on cells and asthma. Human mast cells and asthma.// Amer. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol. 135,N5.-1157-1164.

139. Erninght P.L., Lebowitz M.D., Cockroft D.W. Physiologic measures: pulmonary functional tests. Asthma autcom.// Amer. J/ respire. Crit. Care Med.-1994.-Vol.l49,N2.-Suppl.-P.9-18.

140. Frigas E., Gleich G. The eosinophil and pathophysiology of asthma.// J. Allergy Clin. Immunol.-1986.-Vol. 77.-P.527- 531.

141. Fischer В., Ferliz R. Korticosteroid bei Atemwegserkrankungen. Langzeittherapie notig oder moglich.// Zschr. Klin. Med.-1990.-Bd.45,N20.-S.1757-1760.

142. Godard P.H., BousguetJ., Michel F.B. Bronchoalveolar lavage in the asthmatic.// Bull. Eur. Physiopathol. Resp.-1987.-Vol.23, N1.-P.73-83.

143. Hargreave F., Dolovich J., Newhouse M. The assessment and treatment of asthma: A conference report.// J. Allergy Clin. Immunol.-1990.-Vol.85,N6.1. P.1098-1111.

144. Hebert J., Beaudoin R., Aubin M. et al. The regulatory effects of histamine on the immune responses: characterization of the cells involed.// Cell. Immunol.-1980.-Vol.54,Nl.-P .49-57.

145. Hogg J.C., Walcer D.C. Pathology of the air way epithelium in asthma.// Buii. Europ. Phisiopath. Resp.-1986.-Vol. 22.-Suppl. 7.-P.12-19.

146. Holgate S.T., Roche W.R., Church M.K. The roll of the eosinophil in asthma.W Amer. Rev. Respir. Dis.-1991.-Vol.l43,N3.-Part.2.- Suppl.-P.66-70.

147. Interano В., Guntupalli K.K.//Current Opinion in Pulmonary Medicine.-1996.-Vol.2,Nl.-p.60-65.

148. Khaiz O.A., Davjes R.J., Devalia J.L. Bacterial induced release of inflammatory mediators by bronchial epithelial cells.// Europ. Respir. J.-1996.-Vol. 9. P. 1913-1922.

149. Liard R., Segala C, Beguin F.X., et al. Asthma in private pneumology practice.//Rev. Maladies Resp.-1997.VoU4,N4.-P.259-304.

150. Lundgren R., Soderberg M., Horstedt P., Steling R. Morphological studies of bronchial mucosal biopsies from asthmatics before and after ten years of treatment with inhaled steroids.// Europ. Respir. J.-1988.-N10.-P.883-889.

151. Mc Donald .F., Pierce R.J., Thompson P.J. Comparison of oral bambuterol and terbutaline in eldredy patients with chronic reversible airflow obstruction.// J. Asthma.-1997.-Vol.37, Nl.-P.53-59.

152. Meneses F.C., Julio I., Azevedo M.S. et al. Histamine inactivation in allergic bronchial asthma.//Europ. Respir.J.-1993.-Vol.6.-S.17.-P.2024.

153. Metzder W., Zavala D., Richerson H. et al. Local allergen challenge and bronchoalveolar lavage of allergic asthmatic lungs: description of the model and local airway inflammation.//Amer. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol.135.-P.433-440.

154. Nagakura Т., Ohno K., Se В et al. Neutrophil derived NCA and histamine releasing activity from human lung tissue.// J. Allergy Clin. Immunol.- 1991.-Vol.87, Nl.-Part2.-P.451-460.

155. Nogami H., Kishikawa R., Odajima H. et al. Characteristics of bronchial asthma in the elderly.// Japan. J. Allergy.-1993.-Vol42, N4.-P.421.

156. О'Byrne P.M., Dolovich J., Hargreave F. Late asthmatic responses.// Amer. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol. 136.-P.740-751.

157. Parker Ch.W. Neutrophil mechanism.// Amer. Rev. Respir. Dis.-1991.-Vol.143, N3.-Part2.-Suppl.-P.59-60.

158. Rafferty P., Beasley R., Holgate S. The contribution of histamine to immediate bronchoconstriction provoked by inhaled allergen and adenosine 5'-monophosphate in atopic asthma.// Amer. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol.136.-P.359-373.

159. Redington A.E., Madden J., Frew A.J. et al. Transforming growth factor pi in asthma. Measurement in bronchoalveolar lavage fluid.// Amer. J. Respir. Crit. Care Med.- 1997.-Vol. 156.-P.642-647.

160. Roberts C.R. Is asthma a fibrotic disease?// Chest.-1995.-Vol. 107, N3.-P.614-618.

161. Sandstrom Т., Bjermer L., Rylander R. Lipopolysacharide (LPS) inhalation in helsy subject increases neutrophil, limphocyt and fibronectin level in bronchoalveolar lavage fluid.// Eur. Respire. J. 1992.-Vol.5.- N8.- P. 992-996.

162. Schlegel V. Mitternachtlicher Husten-Fruhsymtome des Asthma bronchiale.// Zschr. Ges. Inn. Med.-1989.-Bd.44,N12.-S.365-366.

163. Smyrnios N.A // Geriatics.-1997.-Vol53,N2.-p.36-40,42-44.

164. Sperber К. Asthma: An inflammatory disease.// Mount Sinai J. Med.-1993.-Vol.60, N3.-P.218-226.

165. Stark I.E., Lipscomb D.J. Physiological and pathological aspects of the respiratory system.// Geriatrics./ Ed. D. Platt.-Berlin, Heidelberg, New-York: Springer Verlag, 1982.-Vol.2. P.294-314.

www.dissercat.com


Смотрите также