Бронхиальная астма у детей. Бронхиальная астма актуальность


Н.А. Геппе АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Транскрипт

76 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 Геппе Н.А., 2012 Н.А. Геппе АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

1 76 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 Геппе Н.А., 2012 Н.А. Геппе АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва Бронхиальная астма (БА) хроническая болезнь, с которой больные должны справляться в течение жизни и влияние которой может быть уменьшено или контролируемо в большинстве случаев. 235 млн человек во всем мире страдают от этого заболевания. Доступность медицинской помощи хорошего качества, включая своевременную постановку диагноза, понимание тактики ведения и доступности необходимых лекарств, помогает избегать неблагоприятных исходов и осложнений. Согласно эпидемиологическим и длительным наблюдениям, бремя БА росло за прошедшие 30 лет, особенно среди людей с низким и средним доходом. Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Noncommunicable Diseases NCDs) внимание было сосредоточено на увеличение угрозы БА и других неинфекционных заболеваний глобальному здоровью, социальному благополучию и экономическому развитию. БА обычно развивается в раннем детстве. Более чем у 3 / 4 детей, у кого появились симптомы астмы до 7 лет, к 16 годам признаки БА могут исчезнуть. Однако БА может развиться в любом возрастном периоде, включая взрослую жизнь. Хотя астма озадачивала врачей со времен Гиппократа и были четкие описания пациентов с обострениями астмы во II веке с различными факторами, приводящими к обструкции дыхательных путей, до настоящего момента продолжаются споры относительно этого заболевания. Эволюция в понимании отразилась во многих попытках дать определение астмы и классификацию, которые продолжают оставаться предметами спора. Н.Ф. Филатов в 1880 г. в первом издании «Семиотики» определил астму как «болъзнь зависящая отъ спазма мышечныхъ волокон мелких бронховъ, характеризующаяся появлением периодически повторяющихся приступовъ сильной одышки с громкимъ, тонкимъ (высокимъ) свистомъ в груди, слышимымъ даже на разстоянии и сопровождающимся застоемъ венозной крови и цианозом». В последующем общие черты с анафилаксией, связь обострений с аллергенами привели к рассмотрению БА как аллергической болезни. Сильная связь аллергии и астмы, которые наблюдаются в странах с высоким уровнем доходов, не столь очевидны в странах с низким и средним уровнем дохода. В 60-е годы ХХ века основой определения БА становится обратимая обструкция дыхательных путей кардинальный признак астмы. В 1962 г. на конференции ATS (American Thoracic Society) подтверждено, что «астма болезнь, характеризующаяся широкими колебаниями за короткий промежуток времени в сопротивлении потоку в воздухоносных путях в легких». При разработке этого определения введена характеристика гиперреактивности дыхательных путей особенности, которая должна обычно (но не всегда) присутствовать при БА. В последующем было показано, что у людей с клинической картиной астмы может быть нормальная бронхиальная реактивность, и при отсутствии клинической картины астмы может быть повышена бронхиальная реактивность, также показана слабая корреляция между существующей тяжестью астмы и степенью бронхиальной гиперреактивности. Новые данные о роли хронического воспаления в развитии заболевания показали, что у чувствительных людей это воспаление вызывает симптомы, которые обычно сочетаются с широко распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима также спонтанно или под влиянием терапии. В Международный консенсусный доклад по диагностике и лечению астмы (GINA) [1] это положение было включено в определение: «хроническое Контактная информация: Геппе Наталия Анатольевна д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: г. Москва, ул. Б. Пироговская, 19 Тел.: (499) , Статья поступила , принята к печати

2 Н.А. Геппе 77 воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором много клеток играют роль, включая тучные клетки и эозинофилы». Эти три компонента хроническое воспаление, обратимая обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность формируют основу для современного определения астмы. Они также представляют патофизиологические события, приводящие к клиническим проявлениям (свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди, кашель и продукция мокроты), по которым врачи клинически диагностируют это заболевание. В определении, которое представлено в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» отмечается аллергический характер заболевания, при котором сенсибилизация к аллергенам и продолжающееся воздействие ведут к клинической астме посредством развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличенной бронхиальной реактивности [2]. Однако известно, что есть случаи астмы с неаллергическим воспалением дыхательных путей. Эти неаллергические механизмы в настоящее время недостаточно понятны. Сочетание аллергических и неаллергических механизмов в развитии заболевания приводят к дискуссии о том, является ли астма болезнью с единственным основным причинным механизмом, или это группировка различных состояний с результатом в виде вариабельной обструкции дыхательных путей. Много клинических и фундаментальных научных исследований посвящено улучшению нашего понимания изменений в легких и их влияния на механику дыхания при астме, а также изменения в иммунитете. Исследования выявили многочисленные молекулы, секретируемые клетками, либо вызывающие воспаление или взаимодействующие с другими клетками, участвующими в этом процессе. Тем не менее механизмы, посредством которых иммунная система может переходить от хорошо регулируемой к дисфункциональной ситуации (как это происходит при аллергии), до сих пор не установлены. Кроме того, роль вирусов или бактерий, наиболее часто провоцирующих обструкцию факторов, которые могут мутировать с течением времени, также является до сих пор окончательно неизвестной. Есть мнение о потенциальной важности влияния на иммунитет окружения развивающегося плода, «запрограммированности» иммунной системы во время внутриутробного развития [3]. Варианты течения БА зависят от взаимодействия генетической составляющей и факторов окружающей среды, формирующих в итоге фенотипические особенности БА в зависимости от возраста, сроков дебюта и вариабельности лежащего в основе аллергического воспалительного процесса в бронхах. Учитывая большое число мнений и исследований по БА, естественным было появление руководств по принципам ведения астмы, основанных на принципах доказательной медицины. Целью гайдлайнов было обучение врачей диагностике астмы, стандартизации ведения пациентов с астмой. Медицинское обслуживание пациента во время приступа БА или обострения должно быть организовано таким образом, чтобы последующее наблюдение было длительным и регулярным. Кроме образования врачей, начала развиваться тенденция в образовании пациентов. Пациенты должны быть отправлены в астма-школу, которая в соответствии с возрастными особенностями предложит цикл информационных и психологических тренингов. Первые руководства были созданы в конце 1980-х годов и активно развивались в последующие годы. Основополагающим документом стала Global Initiative in Asthma GINA [1, 3]. Национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, рекомендациях для эффективного лечения детей, а также немедикаментозных методах. Национальные программы по астме развивались с широким введением в существующие клинические руководства экспертов, таких как педиатры, пульмонологи, аллергологи, эксперты из других секторов здравоохранения, таких как общественное здравоохранение. Несмотря на успех использования гайдлайнов, руководящих принципов в лечении астмы, требуется увеличение усилий для улучшения приверженности и увеличения внимания к качеству лечения астмы [4]. На вопросы сотрудников из 105 стран 69 (75%) ответили, что они использовали руководящие принципы для детей, и 71 (77%) ответили, что использовали их для взрослых. В 84% стран есть собственные национальные руководства по астме. Опыт в Финляндии показал, что с 1993 до 2003 гг. в результате этой программы бремя астмы в Финляндия значительно уменьшилось [5]. Основные индикаторы: число дней госпитализации снизилось на 86% и инвалидность на 76%. В последние годы только несколько смертельных случаев/год зарегистрированы от астмы, а среди пациентов молодых возрастных групп нет фактически смертности от астмы. Из пациентов, нуждающихся в регулярном лечении по поводу персистирующей астмы, до 75% получали компенсацию затрат медицины. Прошло 15 лет (1997), когда по инициативе председателя Российского респираторного общества академика РАМН А.Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Впервые в России был создан специализированный документ, отражающий мнение ведущих

3 78 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 специалистов, работающих в области БА. При подготовке последующих версий Национальной программы (1997, 2006, 2008, 2012) учитывались рекомендации совместного доклада ВОЗ и Национального института сердце, легкие, кровь (США) GINA «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» ( гг.), а также Европейского респираторного общества и передовой опыт ряда зарубежных стран по лечению БА у детей. Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов и путей их доставки, определяющие подходами к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам. Широкое внедрение Национальной программы позволило сформировать единую позицию в борьбе с БА у детей и достичь существенных успехов в диагностике и лечении этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований. В эти исследования включается ограниченный контингент детей со строгими критериями отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные, индивидуальные особенности, сопутствующие заболевания. Поэтому при подготовке Национальной программы также учитываются мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, сопоставлении научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями. Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики и прогноза БА у детей. Общее число детей и подростков, больных БА, в России, по данным официальной статистики, составляет более 350 тыс. Благодаря внедрению единых критериев тяжести и плановой терапии изменилась структура тяжести БА в сторону увеличения легких и среднетяжелых форм. Уменьшилась доля тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. В гг. были подготовлены экспертами и утверждены приказами МЗ СР РФ новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, в которых большое внимание уделено БА, как на амбулаторном, так и стационарном этапах. С 1980-х годов в последующие 20 лет во многих англоязычных странах сообщалось об увеличении распространенности астмы. Появление уникальной во всем мире эпидемиологической программы исследования Международное исследование астмы и аллергий в детстве (ISAAC International study asthma and allergy in children) позволило получить популяционные данные о распространенности и тяжести астмы среди детей. В 2004 г. ISAAC внесено в Книгу рекордов Гиннесса, как самое большое эпидемиологическое исследование астмы, ринита, экземы среди детей, и включает 196 млн детей, 306 научно-исследовательских центров в 105 странах, население которых составляет 86,9% в мире [6, 7]. Первая фаза ISAAC ( гг.) и третья фаза ( гг.) включали две возрастные группы школьников: 6 7 лет и лет. Вторая фаза ISAAC ( гг.) заключалась в интенсивном исследовании, включавшем клинические тесты у детей в возрасте лет, и была разработана для исследования относительной важности уточнения гипотез влияния, которые выявились в первой фазе. Программа ISAAC позволила выявить значительную вариабельность симптомов БА в различных регионах и даже внутри одной страны. Выявление затрудненного свистящего дыхания требовало углубленного обследования и индивидуальной программы устранения факторов риска для предупреждения прогрессирования аллергических заболеваний [8, 9]. Отмечены вариации в распространенности симптомов астмы до 15 раз между странами. По сравнению с 1980-ми в 1990-х годах отмечено продолжение увеличения распространенности БА. Однако в большинстве стран с высокой распространенностью БА, особенно в англоязычных странах, распространенность признаков астмы между первой и третьей фазой ( гг.) даже уменьшилась. В России исследования, выполненные по программе ISAAC в Москве в 1993 г., предусматривали анкетирование только старшей возрастной группы. Обследование двух возрастных контингентов впервые было проведено в Новосибирске под руководством проф. С.М. Гавалова по инициативе академика РАМН проф. А.Г. Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция) и затем во многих других регионах страны, что позволило улучшить диагностику БА в России у детей [10]. Российские исследования показывают, что в обеих возрастных группах распространенность симптомов БА была сопоставима со среднемировыми и северовосточно-европейскими показателями. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, была ниже мировых значений, особенно у младших школьников, но близка к европейским данным. Противоречивые результаты получены в отношении распространенности симптомов БА в городской и сельской местности. В некоторых исследованиях показана меньшая частота забо-

4 Н.А. Геппе 79 левания в городе, в других на селе, что требует при сопоставлении показателей учитывать место проживания детей, возможные экологические проблемы региона. Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизированной методологии, возможно на данном этапе только в двух регионах. В Новосибирске сравнение результатов 1996 и 2002 гг. свидетельствует о стабильной частоте признаков БА у старших и младших школьников (это единственные данные по России, которые вошли в представленные выше результаты программы «ISAAC III фаза»). Сохраняется преобладание легких редко рецидивировавших форм патологии в обеих возрастных группах (81,2 и 81,5% соответственно), отмечен прогредиентный рост тяжелых приступов удушья у 8-классников, зарегистрировано увеличение сочетанного поражения верхних и нижних отделов респираторного тракта (с 3,7 до 4,8%). Анализ результатов внедрения программы ISAAC в России показывает, что даже в опубликованных работах отмечаются неточности в методологии исследований и трактовке полученных данных. Причинами этого можно считать отсутствие единого координационного центра проведения подобных исследований в России. Несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность каждого вопроса, для окончательной постановки диагноза необходимо углубленное клинико-функциональное и аллергологическое обследование. В настоящее время опубликованы результаты программы ISAAC III фаза, представляющей собой повторение I фазы исследования через 5 10 лет в 106 центрах из 56 стран [9]. В большинстве стран распространенность признаков астмы существенно не изменилась между I и III фазами ( гг.) и в некоторых англоязычных странах даже уменьшилась. В Западной Европе распространенность текущих симптомов БА снижалась на 0,07% ежегодно у детей лет, но увеличивалась на 0,2% в год у младших школьников. Хотя, в целом, распространенность текущих симптомов БА мало изменилась, процент детей, описывавших астму, существенно увеличился, отражая возможно большую осведомленность об этом заболевании и/или изменения в диагностике. Согласно GINA, по тяжести заболевание было разделено на интермиттирующее или персистирующее или если персистирующее, то на тяжелое, среднетяжелое и легкое. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии, классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическими врачами в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания. В GINA отмечается, что контроль над БА означает контроль над клиническими проявлениями болезни. Термин контроль может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение. Однако при астме эти цели недостижимы и контроль означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления, патофизиологическим признакам заболевания. Однако учитывая высокую стоимость и малодоступность исследований (эндобронхиальная биопсия, эозинофилы в мокроте, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе), рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями БА, включая нарушение функции легких. Тяжелая персистирующая астма была относительно более распространенной в Восточной и Центральной Европе (22% от всей астмы и 41% от всей персистирующей астмы) и менее распространенной в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Продемонстрировано непрерывное увеличение сенсибилизации среди людей, родившихся с 1940-х до 1970-х годов. Известна широкая группа факторов, вызывающих астму, но нет специфической причины или биологического окружения, которые были бы однозначно идентифицированы. В развитии заболевания участвуют как генетические, так и негенетических факторы, которые могут определять тяжесть и персистенцию астмы. Различают триггерные механизмы приступов астмы (которые широко известны) и причины основного астматического процесса (о котором известно намного меньше). Астма часто присутствует в семьях, и идентичные близнецы будут наиболее вероятно оба астматиками. Большие исследования астмы в основной популяции недавно идентифицировали небольшое число генетических разновидностей, влияющих на риск астмы, главным образом у детей [12, 13]. Приступы астмы наиболее часто вызываются инфекциями верхних дыхательных путей и физической нагрузкой. Менее часто они связаны с острым эмоциональным стрессом или с употреблением определенных продуктов, напитков или лекарств. Факторы окружающей среды, которые могут вызвать приступы астмы, включают ингаляционные аллергены (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.) и ингаляционные ирританты (табачный дым, пары нагревательных приборов, выхлопы транспортных средств, косметика, аэрозоли). Экспозиция аллергенов домашних животных часто менее распространена среди детей с астмой в связи с целенаправленным ограничением воздействия или удалением домашних животных в семьях с аллергией. Нет достаточных доказательств, что домашние животные являются фактором риска заболевания или имеют защит-

5 80 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 ный эффект. Показана более низкая распространенность астмы среди детей, живущих на фермах, однако не идентифицировано никаких специфических причин, которые имеют защитный эффект. Отмечается, что симптомы астмы более распространены среди детей, которые лечились антибиотиками в раннем детстве. Однако симптомы обструкции, обычно развивающиеся впервые в младенчестве, могут лечиться антибиотиками прежде, чем они распознаются как ранние проявления астмы. Такая же ситуация «обратной причинной связи» возможна между использованием ацетаминофена в младенчестве и развитием астмы в школьном возрасте. Парацетамол может быть использован при ранних симптомах астмы или при инфекциях, которые сами могут увеличивать риск астмы [14]. Длительное кормление исключительно только грудью рассматривается как защита от аллергических болезней, включая астму. Многие компоненты диеты в более позднем детстве и взрослой жизни также были изучены, и предполагается, что диеты могут немного уменьшить риск аллергии. Большое количество экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований свидетельствует, что факторы окружающей среды, быстрая урбанизация, плохой контроль за загрязнением окружающей среды, сложный характер загрязнения воздуха играют роль в усилении симптомов астмы [15]. Доказано, что распространенность симптомов астмы выше у детей, живущих около источников транспортного загрязнения. Получены довольно убедительные доказательства того, что загрязнение воздуха и взаимодействие с аллергенами усиливают респираторные симптомы и увеличивают частоту инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей. Большое число исследований во всем мире доказывает, что пассивное курение, в том числе при его пренатальном воздействии, является причиной обструктивных болезней в раннем детстве, особенно во взаимодействии с острыми респираторными вирусными инфекциями. Для успешного контроля астмы разработаны руководящие принципы, которые должны быть достигнуты (GINA). Они включают контроль за течением заболевания, при котором симптомы отсутствуют или минимальны, редкие или отсутствуют обострения и посещения отделений неотложной помощи, отсутствует ограничение активности, функция внешнего дыхания сохраняется в пределах возрастной нормы, используется минимальное количество препаратов для неотложной помощи и отсутствуют побочные эффекты от лечения. Астма оказывает существенное влияние на жизнь пациентов со значительной потерей школьных и рабочих дней. Текущий уровень контроля астмы во всем мире является неудовлетворительным [16]. Обзор национальной популяции в США показал, что только 26,2% людей с постоянными симптомами астмы за предыдущий месяц сообщают, что вдыхают кортикостероиды. Исследование в Европе показало, что у 46% пациентов были дневные симптомы, у 30% связанные с астмой нарушения сна, по крайней мере один раз в неделю. Причем за прошедшие 12 месяцев 25% пациентов сообщили о незапланированном срочном посещении врача; у 10% были одна или более чрезвычайных ситуаций; 7% были госпитализированы. По результатам исследования в предыдущие 4 недели 63% пациентов использовали бронхорасширители и только 23% вдыхали кортикостероиды. В Азиатско-Тихоокеанском регионе только 13,6% сообщили о текущем использовании ингаляционных глюкокортикостероидов. У пациентов с персистирующей астмой это указывает на непонимание важности долгосрочного ведения пациентов с астмой. Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий. Основные направления программы при БА у детей включают следующее: устранение воздействия причинных факторов (элиминация), разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, индивидуальных планов купирования обострений, плана реабилитации и диспансерного наблюдения, просвещение и обучение больных детей и членов семьи, профилактика прогрессирования заболевания [2]. Исходя из патогенеза БА, современная терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. Выбор лечения определяется тяжестью течения и периодом БА. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения. При фармакотерапии БА рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов. В комплексной терапии следует использовать и немедикаментозные методы лечения, хотя эффективность некоторых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изучении. Успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими. Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. У детей старше 6 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания.

6 Н.А. Геппе 81 К препаратам базисной терапии относятся глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные), антагонисты лейкотриеновых рецепторов, пролонгированные β 2 -агонисты, кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия), пролонгированные теофиллины, моноклональные антитела к IgE, аллергенспецифическая иммунотерапия. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) действуют в основном локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью [17]. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление. Отмечаемое под воздействием ИГКС обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, урежением приступов БА и способствует достижению ремиссии. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. ИГКС влияют на воспаление, но не вылечивают болезнь. При прекращении лечения симптомы болезни могут возобновляться. Современные ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон) оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6 8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания. ИГКС очень эффективны для снижения выраженности бронхиального воспаления, их побочные эффекты были минимизированы в последние годы как с помощью создания безопасных молекул, так и за счет создания комбинаций с бронхолитиками длительного действия. Открытие синергетического эффекта при добавлении бронхолитиков длительного действия к ИКС было вехой в лечении астмы 15 лет назад. В последние 15 лет только два новых препарата созданы и внедрены в практику: антагонисты лейкотриеновых рецепторов и моноклональные антитела к IgE (ключевые молекулы в аллергическом пути воспаления). Одно из направлений современной фармакотерапии у детей с БА легкой и средней тяжестью антагонисты лейкотриеновых рецепторов, блокирующие рецепторы к лейкотриенам и препятствующие активации клеток-мишеней. Эти препараты являются первой медиаторспецифической терапией БА [3]. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) улучшают симптомы БА и обеспечивают бронхопротективное действие при БА у детей дошкольного возраста. Монтелукаст применяется у детей с БА и сопутствующим аллергическим ринитом с 2-летнего возраста. Признаков развития толерантности не наблюдалось в течение 8-недельного периода лечения. Начало действия препарата отмечается уже после приема первой дозы. Монтелукаст снижает частоту обострений БА, обусловленных вирусной инфекцией, у детей в возрасте 2 5 лет. Лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов обеспечивает отчетливый дополнительный терапевтический эффект у пациентов, получающих ИГКС. Показана эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов у больных с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств и при бронхоспазме на физическую нагрузку. Экономический ущерб от астмы наибольший среди неинфекционных заболеваний. Расходы охватывают широкий спектр: человеческие ресурсы, материалы и объекты, необходимые для подготовки специалистов по астме, до неотложной помощи, фармакотерапии в долгосрочной перспективе, а также планирование и обучение пациентов. Основные косвенные расходы связаны с потерей производительности из-за пропусков работы и школы. Расходы на астму огромны. Хотя точную стоимость астмы во всем мире невозможно определить, в 2009 г. в систематическом обзоре (8 национальных исследований) сообщалось об общей стоимости расходов на один год. Расходы в 2008 г. в долларах США составили, например, в Канаде 654 млн $, в Германии 2740 млн $, в Швейцарии 1413 млн $ [18]. Так как число людей с астмой растет, все эти расходы будут увеличиваться. Одним из основных способов снижения затрат является достижение хорошего контроля астмы. Учитывая сложные взаимодействия между воздействием окружающей среды, генетической восприимчивостью, иммунологическими механизмами, а также социальные факторы, участвующие в развитии астмы, междисциплинарный подход представляется наиболее перспективным, так как он объединяет эпидемиологию, социальные науки, биомедицинские и клинические исследования. Национальная программа, так же как гайдлайны различных стран, не является «застывшим» документом, что вело бы к его ограниченному использованию. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, USA: National institutes of health, Bethesda, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд. М.: Изд. дом «Атмосфера», 2008: 108 с. 3. Global Initiative for аsthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, Fitzgerald JM, Quon BS. The impact of asthma guidelines. Lancet. 2010; 376 (9743): Haahtela T, Tuomisto L, Pietinalho A, et al. A 10 year

82 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 asthma programme in Finland:major change for the better. Thorax. 2006; 61: 663 670. 6. Ревякина В.А., Филатова Т.А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей.

7 82 Педиатрия/2012/Том 91/ 3 asthma programme in Finland:major change for the better. Thorax. 2006; 61: Ревякина В.А., Филатова Т.А. От атопического дерматита до бронхиальной астмы у детей. Леч. врач. 2006; 1: Lai CKW, Beasley R, Crane J, et al. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: Phase three of the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC). Thorax. 2009; 64 (6): Asher MI, Montefort S, Bjцrkstйn B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet. 2006; 368 (9537): Pearce N, Aпt-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: Phase III of the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC). Thorax. 2007; 62 (9): Кондюрина Е.Г. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г. Новосибирске. Пульмонология. 2003; 6: Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей. Пульмонология. 2002; 1: Tantisira K, Weiss S. The pharmacogenetics of asthma treatment. Curr. аllergy аsthma Rep. 2009; 9 (1): WHO European сentre for еnvironment and health. Effects of air pollution on children s health and development - a review of the evidence. WHO Regional оffice For Europe, Bonn, Omenaas E, Svanes C, Janson C, et al. What can we learn about asthma and allergy from the follow-up of the RHINE and the ECRHS studies? Clin. Respir. J. 2008; 2 (Suppl. 1): World Health Organization. Preventionand control of chronic respiratory diseases in low and middle-income African countries:a preliminary report. Geneva: World health organization, ARIA Report. Eur. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; Suppl. 17. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bissell K, et al. Access to inhaled corticosteroids is key to improving quality of care for asthma in developing countries. Allergy. 2007; 62 (3): The global asthma report Paris, France: The International Union against tuberculosis and lung disease, Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., 2012

docplayer.ru

Презентация на тему: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

профессор

С.М.Ткач

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

•Больная Л., 37 лет, предъявляет жалобы на периодические приступы кашля, затрудненного дыхания и свистящих хрипов в легких, боли в грудной клетке

•Болеет длительно, с детского возраста, когда неоднократно переносила острые бронхиты и пневмонии

•Приступы одышки появились с 14-летнеговозраста, с этого же возраста стоит на диспансерном учете

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

•При приступе одышки или удушья в основном затруднен выдох

•Приступы провоцируются различными химическими запахами, при цветении растений, нередко возникают без видимой причины

•Приступы купируются ингаляциями сальбутамола, приемом теофиллина

Основные причины пароксизмального удушья 1.Болезни органов дыхания:

*Бронхиальная астма

*Обструктивный бронхит

*Опухоли бронхов (аденома, карциноид)

*Инородное тело в бронхе

*Спонтанный пневмоторакс

*Аномалии развития трахеи и бронхов*Бронхоаденит

2.Болезни сердечно-сосудистойсистемы:

*Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

*Поражения сердечной мышцы (инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка,

кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия)

*Пороки сердца

*Острые нарушения ритма сердца (тахиаритмии)

*Гипертонический криз*Узелковый периартериит

3.Другие болезни:

*Острый нефрит

*Кровоизлияние в мозг

*Эпилепсия

*Отравление героином

*Сепсис

*Горная болезнь*Истерия

О каких заболеваниях чаще всего можно думать?

•Бронхиальная астма

•Хронический обструктивный бронхит

•Эмфизема легких

•Кардиальная астма

•Истерический невроз

•Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

Дифференциально-диагностическиепризнаки кардиальной и бронхиальной астмы

Клинико-

Приступ бронхиальной астмы

Приступ сердечной астмы

анамнестические

 

 

данные

 

 

Возраст

Чаще молодой и средний

Чаще пожилой

Предшествующие

Хронические бронхолегочные

ИБС, гипертоническая болезнь, пороки

заболевания

заболевания, вазомоторный ринит,

сердца, кардиомиопатия, миокардит,

 

поллиноз, другие аллергические

гломерулонефрит

 

заболевания

 

Причины приступа

Контакт с аллергеном, обострение

Физическое и психическое напряжение,

 

воспалительного процесса в органах

подъем АД, острый инфаркт миокарда,

 

дыхания, психогенные и

тахиаритмии

 

метеорологические факторы

 

Характер приступа

Пароксизм экспираторной одышки,

Инспираторный или смешанный характер

 

свистящего дыхания и кашля

одышки, чувство нехватки воздуха

Цианоз

Диффузный (центральный)

Акроцианоз

Мокрота

Вязкая, “стекловидная”, отделяется с

Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко

 

трудом

отделяемая

Пульс

Частый, ритм правильный

Часто аритмичный, слабого наполнения

Аускультативные

Множество рассеянных сухих свистящих

Влажные хрипы преимущественно в нижних

данные

и жужжащих хрипов, в том числе

отделах легких с обеих сторон

 

дистанционных, на фоне удлиненного

 

 

выдоха

 

Перкуторные

Уменьшены

Увеличены

размеры сердца

 

 

Размеры печени

Не изменены

Часто увеличены

Периферические

Не характерны

Характерны

отеки

 

 

Лечебный эффект

От бронхолитиков

От мочегонных, сердечных гликозидов,

 

 

морфина

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

•Заболеваний сердца ранее не отмечала, приступы не провоцируются физической нагрузкой, при аускультации сердца мелодия сердца обычная

•Повышения температуры тела нет, отделения гнойной мокроты при кашле нет

•Пероральными противозачаточными препаратами не пользуется

•Приступы не провоцируются нервно-психическимифакторами

•Нет системных проявлений (артриты, поражения кожи)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

•В момент приступа больная фиксирует плечевой пояс, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы

•На расстоянии слышатся дистанционные сухие свистящие хрипы

•Над поверхностью легких - перкуторный тон с коробочным оттенком

•При аускультации - на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушивается масса рассеянных сухих хрипов

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

профессор

С.М.Ткач

Актуальность проблемы

•Распространенность БА в большинстве развитых стран колеблется на уровне 3-7%

•За последние годы заболеваемость БА в Украине увеличилась в среднем на 34% и составляет 405 на 100000 населения, а летальность - 3,8 на 100000 населения

•Всего в Украине - 205000 больных БА (0,4% населения)

studfiles.net

Бронхиальная астма у детей

Определение и факторы риска формирования бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патологическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно.

Актуальность вопроса

Бронхиальной астмой страдают 5-10% детского населения.

Распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести:

- 70% легкая

- 25% средней тяжести

- 5% тяжелая.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

Внутренние факторы:

1. Генетическая предрасположенность:

- гены, ответственные за атопию,

- гены, ответственные за гиперреактивность бронхов.

2. Пол

3. Ожирение.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

Внешние факторы

Аллергены (причинные сенсибилизирующие факторы)

Другие факторы

Домашняя пыль / клещи домашней пыли

Факторы перинатального и антенатального периодов

Аллергены животных, птиц, пух, перо

Курение (активное и пассивное)

Аллергены тараканов

Инфекции (преимущественно вирусные)

Грибы (плесневые и дрожжевые), плесени наружные

Воздушные поллютанты (внешние и помещений)

Пыльца растений

Диета

Пищевые

Социально-экономические

Лекарственные

Статус семьи

 

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы – триггеры

- Аллергены и вирусные инфекции

- Физическая и психоэмоциональная нагрузка

- Меняющиеся метеорологические условия

- Экологические воздействия

Классификация бронхиальной астмы у детей (НП, 2012)

Форма: атопическая, неатопическая

Периоды болезни: обострение, ремиссия

Тяжесть: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средетяжелая, тяжелая.

Осложнения: ателектаз легкого, пневмоторакс, подкожная и медиастенальная эмфизема, легочное сердце, эмфизема легких.

Критериями атопической БА являются:

- положительный семейный атопический анамнез,

- сочетание с внелегочными проявлениями атопии,

- реализация симптомов при контакте с неинфекционными экзоаллергенами,

- выраженный уровень в сыворотке крови общего и специфических иммуноглобулинов Е,

- положительный результат кожных проб с неинфекционными аллергенами.

В случаях, когда анамнестически и комплексным обследованием наличие атопии определить не удается, форма БА у ребенка определяется как неатопическая.

Положительный атопический анамнез:

- наследственная отягощенность по атопии,

- высокая антигенная нагрузка в пре- и постнатальном периодах,

- наличие преморбидного аллергического фона (предыдущей атопии по другим органам).

Период болезни

- бронхиальная астма является хроническим и очень динамичным заболеванием, характеризующимся чередованием периодов обострения и ремиссии.

- обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного астматического состояния.

- приступ БА – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного или свистящего дыхания, спастического кашля, четко отмечаемый пациентом и его окружающими, характеризующийся снижением ПСВ.

- затяжное асматическое состояние – затяжное течение клинически выраженного синдрома бронхиальной обструкции.

- ремиссия может быть полной или неполной.

- неполная ремиссия характеризуется небольшим снижением функциональных показателей, легкими симптомами дыхательного дискомфорта, не влияющими на жизненную активность.

Возрастные особенности клиники обострений

Признаки

Ранний возраст

После 3х лет

Ведущий компонент в генезе обструкции

Отек и гиперсекреция слизи

Бронхоспазм

Предвестники приступа

Ярко выражены

Отсутствуют

Клиническая характеристика

Астматический бронхит

Очерченный приступ

Одышка

Смешанная

Экспираторная

Перкуторный звук

Тимпанический

С коробочным оттенком

Аускультативная картина

Ослабленное дыхание, диффузные мелко- и среднепузырчатые хрипы на вдохе и выдохе

Свистящее дыхание, дистантные хрипы, удлинение выдоха

Эффект бронхолитиков

Некоторое облегчение

Четкий, часто обрывающий

 

Классификация БА у детей по степени тяжести (НП, 2012)

Критерии тяжести

Легкая интермиттирующая

Легкая персистирующая

Частота симптомов затрудненного дыхания

Менее 1 раза в неделю

Менее 1 раза в день

Клиническая характеристика

Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия

Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или при однократном приеме бронхолитика короткого действия

Ночные симптомы

Отсутствуют

Отсутствуют или редки

Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна

Не нарушена

Нарушена

Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного значения)

80% и более

80% и более

Суточные колебания бронхиальной проходимости

Не более 20%

Не более 20%

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме.

 

Зависимость формирования сенсибилизации от возраста и условий проживания

Возраст и условия проживания

Ведущий тип сенсибилизации

До 1 года

Пищевая и лекарственная

От 1 года до 5 лет

Бытовая

В условиях постоянного контакта

Эпидермальная и грибковая

После 3-4 лет

Пыльцевая

При проживании в загрязненных промышленных районах

К химическим веществам

 

Тип сенсибилизации

- О значимости пищевой сенсибилизация в развитии БА следует думать в случае очень раннего и упорного течения заболевания, при наличии преморбидного фона в виде атопического дерматита, при круглогодичном характере симптомов дыхательного дискомфорта, отсутствии эффекта элиминации из дома.

- Критериями бытовой сенсибилизации являются цикличность и круглогодичность обострений, развитие их преимущественно в домашних условиях и в ночное время, эффект элиминации из дома, положительный экспозиционный эффект.

- При эпидермальной сенсибилизации отмечается развитие острых симптомов дыхательного дискомфорта при случайной встрече с животными и упорнорецидивирующее течение заболевание у детей, проживающих в условиях постоянного контакта с источником эпидермальных аллергенов. Эффект элиминации при удалении из квартиры животных или птиц реализуется через 1.5-2 месяца при условии тщательной уборки помещения.

- Для пыльцевой сенсибилизации характерна сезонность, развитие обострений в весенне-летний и ранний осенний период, одновременное наличие риноконъюнктивального синдрома (РКС). При наличии перекрестной сенсибилизации к плодам соответствующих растений возможна круглогодичность проявления дыхательного дискомфорта.

- Предположение о грибковой сенсибилизации является обоснованием при проживании ребенка в сырой квартире, упорно-рецидивирующем течении заболевания, затяжном характере обострений, ухудшение состояния во влажный сезон года и в сырой местности. При грибковой сенсибилизации у детей может отмечаться непереносимость кисломолочных продуктов, сыра, дрожжевого теста, кваса, антибиотиков пенициллинового ряда.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

- Острый обструктивный бронхит,

- стенозирующий ларинготрахеит,

- бронхиальная дисплазия,

- облитерирующий бронхиолит,

- аспирация инородного тела,

- гастроэзофагальный рефлюкс,

- синдром первичной цилиарной дискинезии,

- муковисцидоз,

- долевая эмфизема,

- пороки развития бронхов и сосудов.

Лечение бронхиальной астмы

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение и поддержание контроля над заболеванием.

Задачи терапии:

- Выявление причинно-значимых аллергенов и устранение их воздействия,

- Разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии,

- Разработка плана реабилитации и диспансерного наблюдения,

- Просвящение и обучение больных детей и членов семьи,

- Профилактика прогрессирования заболевания (предупреждение инвалидности).

Программа лечения и контроля

- Выявление причинно-значимых аллергенов и исключение их воздействия (элиминационные мероприятия),

- Медикаментозное лечение:

-- базисная (длительная терапия)

-- ситуационная терапия (обострений заболевания).

- Немедекаментозные методы лечения.

Элиминационные мероприятия

Факторы риска

Элиминационные мероприятия

Пищевые

Аллергены и

либераторы

Неспецифическая гипоаллергическая диета, по показаниям – индивидуальная элиминационная

Клещи домашней пыли

1. максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль,

2. Хранить книги, одежду, постельное белье в закрытых шкафах,

3. Ежедневная (в отсутствии больного) влажная уборка помещений с использованием пылесоса с водным фильтром, проветрирование,

4. Постельные принадлежности должны быть из синтетических материалов, подушку следует менять ежегодно,

5. Использование антиаллегенных защитных чехлов для матрасов, подушек и одеял,

6. Еженедльная стирка постельного белья в горячей води (55-60о С) или кипячение.

7. Поддержание низкого уровня влажности (30-40%)

8. Использование акарицидных средств (спрей Acarasan для обработки ковров и мебельной обивки, Acoril – для холодной стирки.

Фармакотерапия бронхиальной астмы

Базисная терапия  - направлена на предотвращение развития приступов БА.

Симптоматическая (ситуационная) терапия – направлена ан их купирование.

Тактика ведения ребенка в приступе (алгоритм)

- Оценка тяжести приступа,

- Удаление причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггеров,

- Уточнение ранее полученного лечения:

-- количество доз бронхолитиков и пути введения,

-- время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика,

-- применялись ли кортикостероиды, дозы.

- Оказание помощи в зависимости от тяжести приступа.

- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ.

Критерии оценки степени тяжести приступа

Признаки

Легкий

Среднетяжелый

Тяжелый

Одышка

Легкая. Ребенок ходит и может лежать

При разговоре. Плач тише, короче. Прием пищи затруднен.

Резко выраженная, в покое, отказ от пищи

Разговорная речь

Предложения

Отдельные фразы

Отдельные слова

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Вынужденное положение

Поведение

Иногда возбуждение

Возбуждение

Испуг, дыхательная паника

Окраска кожных покровов

Нормальная

Бледность носогубного треугольника

Периоральный цианоз – акроцианоз

Частота дыхания

Нормальная или увеличенная на 30%

Увеличена на 30-50%

Увеличение на 50% и более.

Критерии угрозы жизни пациента, имеющего острый приступ БА

- ПСВ – менее 33% (менее 1/3 нормы),

- Появление слабости дыхательных движений (вследствие мышечного утомления, выраженности эмфиземы).

- Брадикардия.

- «Немое легкое» - отсутствие дыхательных шумов в легких.

- Гипоксическое возбуждение, кома.

- Цианоз, акроцианоз.

- Передозировка β2- агонистов и/или теофиллина в последние сутки, и особенно в последние 4-6 часов.

Фармакотерапия острого периода.

Основные группы бронхолитиков, применяемые в терапии приступа.

Группа лекарственных средств

Препараты

Быстродействующие β2-агонисты

Сальбутамол (Вентонил)

Фенотерол (Беротек)

Формотерол (Форадил, Оксис)

Тербуталин (Бриканил)

Метилксантиновые быстрого действия

Эуфиллин

Холинолитики

Ипратропиума бромд (Атровент)

Комбинированный препарат

Фенотерол + Ипратропиума бромид (Беродуал)

 

Препараты других групп, применяемые в терапии приступов

Действующее начало

Торговые названия

Форма выпуска

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Ингаляционные

Будесонид

Пульмикорт суспензия

Суспензия для небулайзерной терапии (в 1 мл 0,25 мг или 0,5мг действующего вещества)

Системные

Преднизолон

Преднизолон

Табл. 0,005, раствор для инъекций (в 1 мл 30 мг)

 

ГКС оказывают четкий положительный эффект, выражающийся в уменьшении обструкции бронхов за счет:

- торможения продукции и секреции медиаторов воспаления противовоспалительными клетками,

- нормализация сосудистой проницаемости,

- повышения экспрессии β2-адренорецепторов,

- торможения секреции слизи.

Выбор устройства для ингаляции у детей

Возрастная группа

Предпочтительное устройство

Альтернативное устройство

Младше 4 лет

ДАИ + соответствующий спейсер с лицевой маской

Небулайзер с лицевой маской

4-5 лет

ДАИ + соответствующий спейсер с мундштуком (лицевой маской)

Небулайзер с мундштуком (лицевой маской), ДАИ, активируемые вдохом

Старше 5 лет

ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ со спейсером

Небулайзер с мундштком.

Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе бронхиальной астмы:

- антигистаминные препараты,

- седативные препараты,

- фитопрепараты,

- горчичники, банки,

- препараты кальция, сульфат магния,

- муколитики,

- пролонгированные бронхолитики: метилксантины и сальметерол,

- антибиотики назначаются только при наличии бактериальной инфекции.

Алгоритм лечения детей в легком приступе:

Начальная терапия: β2-адреномиметик через небулайзер или ДАИ со спейсером.

Если через 20 мин. эффект положительный, но неполный, ПСВ <80%: ингаляцию повторить до 3- раз в течение часа с интервалом в 20 мин.

При хорошем эффекте, ПСВ > 80%, состояние в течение часа стабильное:

1. продолжить бронхолитическую терапию, ингаляции каждые 4-6 часов,

2. проверить состояние больного через 6-12 часов.

3. продолжить базисную терапию.

4. амбулаторный осмотр через 3 дня.

При плохом эффекте: симптомы сохраняются ПСВ <80%, то необходимо пересмотреть тяжесть приступа.

Алгоритм ведения ребенка в приступе средней тяжести

Начальная терапия: бронхолитик через небулайзер (спейсер) до 3-х раз при необходимости с интервалом в 20 минут в течение часа и оценить эффект.

Эффект хороший: Состояние стабильное, ПСВ >80%, см. терапию после ликвидации приступа.

Неудовлетворительный эффект: симптомы сохраняются или нарастают:

1. добавить преднизолон в/м 2 мг/кг или суспензию пульмикорта через небулайзер 0,5 мг;

2. повторить бронхолитик через небулайзер и оценить эффект через 20 минут.

--Эффект хороший: Состояние стабильное, ПСВ >80%, см. терапию после ликвидации приступа.

-- Неудовлетворительный эффект: отсутствует прирост ПСВ, симптомы сохраняются. Госпитализация. Переоценить тяжесть приступа.

Алгоритм терапии тяжелого приступа. Оценить величину ПСВ

ПСВ >50%

ПСВ < 50%

1. Адреномиметик или комбинированный бронхоспазмолитик через небулайзер

1. Адреналин 0,1% п/к по 0,01 мл/кг (не более 0,4мл)

2. Бриканил (тербуталин) 0,05% п/к по 0,01-0,02 мг/кг (не более 0,5мл)

2. Преднизолон в/м 2 мг/кг – доза

3. Кислород (через маску или носовой катетер)

4. Госпитализация.

Эуфиллин 2,4% на физ.растворе 5мг/кг – доза, струйно, медленно, за 20 мин. При необходимости переход на в/в капельное введение 0,6-0,8 мг/кг/час в течение 6-8 часов. (Мониторинг жизненных функций, пикфлоуметрия).

Показания для госпитализации детей в приступе бронхиальной астмы

- невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) лечения в домашних условиях,

- выраженная тяжесть состояния больного,

- дети из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обострений или подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.

Базисная терапия бронхиальной астмы

Цель базисной терапии – обеспечить контроль над течением бронхиальной астмы.

Базисная терапия включает:

- противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембраны тучной клетки, топические и системные стероиды, антилейкотриеновые препараты),

- комбинированные препараты (ИГКС + ДДБА)

- аллергенспецифическая иммунотерапия.

Препараты для контроля заболевания применяются ежедневно и длительно.

Противовоспалительные препараты

Группа лекарственных средств

Действующее вещество (торговое название)

Стабилизаторы мембраны тучной клетки

Кромогликат натрия (Интал, Кромогексал)

Недокромил натрия (Тайлед)

Кетотифен (Задитен)

Глюкокортикоиды ингаляционные

 

 

 

Системные

Беклометазона дипропионат (бекотид)

Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Тафен Новолайзер)

Флутиказона пропионат (Фликсотид)

Преднизолон (преднизолон, преднизон)

Антилейкотриеновые препараты (АЛТР)

Зафирлукаст (Аколат)

Монтелукаст (Сингуляр)

Антилейкотриеновые препараты (АЛТР)

- Лейкотриены являются одними из самых важных медиаторов, ответственных за формирование аллергического воспаления в бронхах,

- Лейкотриены обладают наиболее сильным констрикторным действием на гладкую мускулатуру дыхательных путей:

-- вызывают тканевой отек и секрецию слизи,

-- стимулируют клеточную инфильтрацию,

-- играют ключевую роль в патогенезе аспириновой астмы и астмы физического усилия.

Антогонисты лейкотриеновых рецепторов оказывают системное воздействие на различные звенья патогенеза аллергического воспаления.

Антилейкотриеновые препараты

Международное название

Торговое название

Форма выпуска

Стандартная дозировка

Зафирлукаст (не зарег. в РФ)

Аколат

Таблетки 0,02-0,04

Назначается  с 12 елт по 0,02, 2 раза в день.

Монтелукаст (зарег.в РФ)

Сингуляр

Таб. 0,004, 0,005 для жевания.

Табл. 0,01 с пленочным покрытием

С 2 лет табл. По 0,004

С 6 до 14 лет табл. По 0,005

Старше 14 лет табл. По 0,01

Таблетки принимаются однократно перед сном

Назначаются в стандартной дозе на длительный срок. Могут комбинироваться с другими препаратами.

Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА)

Группа лекарственных препаратов, действующее вещество

Торговое название

Флутиказона пропионат + сальметерола ксинафоат

Серетид мультидиск

Серетид

Будесонид + Формотерола фумарат

Симбикорт турбухалер

Моноклональные антитела к IgE (Омализумаб)

Механизм действия: связывают свободно циркулирующие IgE  и предотвращают их взаимодействие с высокоаффинными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. Тем самым снижается уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада аллергических реакций:

- применяется при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме,

- у детей старше 6 лет,

- в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц,

- эффективность терапии оценивается через 16 недель лечения.

Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы

Течение

Вариант фармакотерапии

Интермитирующая или персистирующая

Легкая

АЛТРКромоны

ИГКС низкие дозы (эквивалентно 200мкг БДП)

Средней тяжести

Низкие и средние дозы

ИГКС +ДДБА

Удвоение дозы ИГКС

(эквивалентно 400мкг БДП)

Низкие и средние дозы

ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Моноклональные антитела к IgЕ.

Тяжелая

Высокие и средние дозы ИГКС

Средние и высокие дозы ИГКС + ДДБА

Средние и высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Моноклональные антитела к IgЕ.

Системные кротикостероиды

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – это применение лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до уровня, при котором возможно уменьшение выраженности клинических проявлений болезни при последующем контакте с причиннозначимыми аллергенами.

Показания для АСИТ:

- невозможность прекращения контакта с аллергеном,

- четкое подтверждение причинно-значимой роли аллергенов,

- установление IgЕ- опосредованного механизма развития болезни,

- возраст младше 5 лет АСИТ может проводиться при тяжелой инсектной аллергии.

Противопоказания для АСИТ:

- обострение любых аллергических заболеваний,

- сочетание проявления аллергических болезней и иммунодефицитов,

- тяжелая бронхиальная астма,

- тяжелые заболевания внутренних органов,

- аутоиммунные заболевания,

- лечение β-блокаторами,

- острые инфекционные заболевания,

- низкая степень сотрудничества с пациентом.

Лечебные аллергены при БА

- Аллергены домашней пыли

-- dermatophagoides pteronyssinus

-- dermatophagoides farina

- Пыльцевые

- Эпидермальные

- Инсектные

- Аллергены грибов

- Бактериальные аллергены

Способы введения: подкожный, пероральный, сублингвальный.

Эффективность АСИТ

- АСИТ высокоэффективна при аллергическом рините, атопической бронхиальной астме,

- клиническая эффективность АСИТ сохраняется длительное время после прекращения лечения,

- АСИТ предупреждает переход АР в БА,

- Эффективность АСИТ более высока на ранней стадии болезни,

- АСИТ предупреждает расширение спектра сенсибилизации,

- АСИТ уменьшает потребность в препаратах базисной терапии.

Немедикаментозные методы лечения

- Климатолечение (за исключением влажного субтропического климата),

- Спелеотерапия, галотерапия,

- Бальнеолечение,

- Пелоидотерапия,

- Талассотерапия, гелиотерапия,

- Аппаратная физиотерапия (низкочастотная магнитотерапия, интеральная гипоксическая тренировка, метод биологической обратной связи, поляризованный свет).

- ЛФК с элементами дыхательной гимнастики по Хрущеву, Бутейко.

Уровни профилактики бронхиальной астмы

Первичная

Пренатальные мероприятия:

- исключить курение и воздействие табачного дыма,

- ограничить воздействие профессиональных и бытовых химических аллергенов,

- исключить прием парацетамола.

Постнатальные мероприятия:

- исключить курение и воздействие табачного дыма,

- ограничить воздействие профессиональных и бытовых химических аллергенов,

- исключительно грудное вскармливание до 4 месяцев,

- введение прикормов в сроки 4-6 месяцев – «окно формирования иммунологической толерантности»

Вторичная

- элиминационные мероприятия

- исключительно грудное вскармливание до 4 месяцев

- введение прикормов в сроки 4-6 месяцев -«окно формирования иммунологической толерантности»

- эффективный метод предупреждения БА у детей с аллергическим ринитом – АСИТ

Третичная

- Совпадает по своей сути с лечебно-реабилитационными мероприятиями (син: базисная терапия)

- Образовательные программы для пациентов и родителей.

Вакцинация

- иммунизация проводиться только в период ремиссии (в том числе медикаментозной) длительностью не менее 4-8 недель

- вакцинация всегда проводится на фоне базисной терапии основного заболевания,

- дети, получающие АСИТ, могут быть вакцинированы только по строгим эпидемиологическим показаниям,

- кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1.5-2 месяца после введения вакцинных препаратов

- целесообразная вакцинация против пневмококковой инфекции, у детей раннего возраста групп риска – против гемофильной инфекции.

Совет специалиста по астме необходим при

- Отсутствии эффекта от проводимой терапии,

- недостаточном контроле за симптомами астмы,

- при тяжелом течении астмы,

- чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс),

- осложнениях астмы,

- плановой (экстренной) иммунизации.

dendrit.ru


Смотрите также