Бронхиальная астма: симптомы и лечение. Астма заболевание дыхательных путей


Профилактика заболеваний органов дыхания: бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое заболевание органов дыхания, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, приступами одышки из-за спазма гладкой мускулатуры бронхиол.

При бронхиальной астме наблюдаются периодические приступы кашля, затруднения дыхания или приступы удушья.

У детей выделяют две формы бронхиальной астмы — 1) аллергическая, или атопическая, и 2) неаллергическая, или эндогенная. Бронхиальная астма относится к распространённым хроническим заболеваниям детей, и, по данным Н. П. Шабалова (2010), частота её продолжает расти, составляя 50—60% среди всех хронических заболеваний органов дыхания в детском возрасте. Развитию заболевания способствуют неблагоприятные метеорологические, физические, наследственные и психогенные факторы.

Изучение эпидемиологии бронхиальной астмы по программе ISAAC (Интернациональное изучение астмы и аллергии у детей) выявило различную частоту её среди детей разных континентов (от 5 до 15% в России, 3—6% в Греции и Китае, до 25—30% в Англии и Канаде). В 2010 г. по Брестской области зарегистрировано 7 763 случая бронхиальной астмы у взрослого населения или 703,9 на 100 тыс. населения. В 2011 г. зарегистрировано 8 304 случая, или 747,1 на 100 тыс. населения.

В более 50% случаев бронхиальная астма у детей начинается в возрасте до трёх лет и 80% — в возрасте до шести лет.

Этиология

Исследованиями учёных-педиатров установлено, что чаще всего в основе заболевания лежит наследственная предрасположенность к аллергии. Повышенную чувствительность (сенсибилизацию) организма вызывают домашняя пыль, пыльца цветков, травы, шерсть, волосы, перхоть человека и животных.

Способны вызывать аллергию яйца куриные, курятина, мёд, земляника, клубника, томаты и др. В зонах экологического неблагополучия распространённость бронхиальной астмы в 2,5 раза выше, чем в среднем по России. А вот в высокогорных районах и районах Крайнего Севера заболеваемость бронхиальной астмой у детей значительно ниже, чем в среднем по стране.

Установлено, что это обусловлено отсутствием в питании консервированных продуктов, в жилище — отделочных материалов, выделяющих формальдегиды, и средств бытовой химии, пестицидов и инсектицидов. Ежегодно расширяется перечень медикаментов с индивидуальной непереносимостью. Большую роль в развитии аллергии у ребёнка играют биологические факторы — бактерии, грибки и вирусы.

Возникновению бронхиальной астмы у ребёнка способствуют нерациональное питание, курение, алкоголизм матери, даже гастроэзофагальный рефлюкс в период беременности.

У взрослого населения, кроме фактора аллергии, в патогенезе бронхиальной астмы отмечают неблагоприятное влияние пылевого фактора и прогноз зависит от физико-химических свойств пыли и уровня запылённости.

В 2009 г. в Российской Федерации на работах в условиях повышенной запылённости и загазованности воздуха рабочей зоны было занято более 2 млн 822 тыс. человек. Особенно опасны гаптены — аллергены второй группы, которые имеют небольшие молекулы. К ним относятся металлы (никель, марганец, платина), формалин, эпихлоргидрин, диизоционаты, которые при попадании в организм модифицируют структуру его белков, превращая их в аллергены.

Обострение заболевания могут вызывать эмоциональное напряжение, высокие физические нагрузки, неблагоприятные погодные условия.

Патогенез

При бронхиальной астме наблюдается хроническое аллергическое воспаление бронхов, сформировавшееся при хроническом бронхите или постоянном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, вызывающих аллергическую реакцию. У больного постепенно формируется гиперреактивность бронхов и обструкция дыхательных путей.

Выделяют раннюю и позднюю фазы в течении аллергической реакции при бронхиальной астме.

После контакта с аллергеном, через несколько минут, развивается ранняя фаза, которая сопровождается бронхоспазмом, отёком слизистой оболочки бронхов, выделением вязкого секрета, образующего слизистые «пробки», что ведёт к обструкции маленьких бронхов (бронхиол).

Позднюю фазу можно наблюдать через три—четыре часа после воздействия аллергена. В эту фазу формируется аллергическое воспаление бронхов. Оно сопровождается слущиванием эпителия и вовлечением в процесс глубоких слоёв слизистой оболочки с необратимой обструкцией бронхов.

Выявлена гиперреактивность бронхов к физическим нагрузкам у 63,4% больных бронхиальной астмой.

Клиника бронхиальной астмы

Для бронхиальной астмы характерно циклическое течение с периодами обострения и ремиссии. Обычно приступы астмы начинаются с предвестников, которые могут длиться от нескольких часов до двух—трёх дней. В этот период у больного развивается беспричинная депрессия, раздражительность, нарушение сна. Больной жалуется на головную боль, зуд в носу.

У некоторых больных в период предвестников отмечается эйфория, они хохочут, поют. Затем внезапно появляются серозные выделения из носа, чихание и сухой мучительный кашель. После этого начинается приступ удушья, чаще приступы начинаются ночью или в 4—6 часов утра. Больной находится в состоянии тревоги, ему не хватает воздуха от сдавления в груди, появляется сильная головная боль, локализующаяся в лобных долях.

Вдох у больного короткий, а выдох в два—четыре раза длиннее вдоха и сопровождается слышными на расстоянии свистящими хрипами. Больные принимают вынужденное положение — сидят, склонившись вперёд, локтями опираются на колени, лицо испуганное, бледное с синюшным оттенком, всё тело покрыто холодным потом.

У больного постепенно набухают шейные вены, он беспрерывно надрывно кашляет, при этом ртом всё более набирает воздуха в лёгкие, а выдох затруднён, поэтому грудная клетка находится в состоянии максимального вдоха. У больных появляется блеск склер, повышается артериальное давление, появляется тахикардия.

В конце приступа выделяется густая вязкая или пенистая мокрота, что свидетельствует об окончании приступа. Кстати, приступ может купироваться самостоятельно. Продолжительность приступа колеблется от 20 до 40 минут и может продолжаться даже несколько часов. Такой продолжительности приступ называют астматическим статусом.

Имеется особенность течения приступа у детей первого года жизни, когда бывает не бронхоспазм, а заполнение бронхов секретом, поэтому приступ удушья развивается медленно и протекает дольше.

Заболевание может протекать в лёгкой форме, средней тяжести и в тяжёлой форме.

При лёгкой форме приступы бывают один-два раза в месяц, они непродолжительные и легко купируются. В промежутках между приступами состояние больного удовлетворительное, чаще отсутствуют признаки нарушения функции дыхания.

При среднетяжёлой форме приступы повторяются три-четыре раза в месяц и протекают с нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения. Ремиссия продолжается в пределах 2,5—3 месяцев.

Тяжёлая форма бронхиальной астмы изнуряет больного, так как приступы повторяются еженедельно и могут повторяться каждый день. Приступы удушья длительные, с развитием астматического состояния. Если не удаётся купировать приступ в течение 6—8 часов, нарастают явления дыхательной недостаточности, эмфиземы, выслушиваются множественные разные (сухие и влажные) хрипы с последующим резким ослаблением дыхания.

При тяжёлой форме бронхиальной астмы иногда развивается гипоксемическая кома. При коме у больного наблюдается крайне тяжёлое состояние, отсутствует сознание, видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные, с синюшным оттенком, дыхание становится поверхностным, падает артериальное давление и сердечная деятельность.

У детей бронхиальная астма опасна осложнениями. Может наступить в будущем деформация грудной клетки, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема. Очень опасны обострения, при которых может развиться асфиксия, ателектаз лёгкого, пневмоторакс, острая сердечная недостаточность, пневмония.

Доврачебная помощь и лечение бронхиальной астмы

В случае приступа больному обеспечивается немедленная помощь. Необходимо усадить больного с упором на руки, успокаивать, обеспечить доступ свежего воздуха. Из дозирующего аэрозольного ингалятора больной вдыхает беротек Н, сальбутамол, беродуал, фенотерол, тербуталин. Можно воспользоваться теофиллинами короткого действия: эуфиллин, аминофиллин.

При среднетяжёлом или тяжёлом приступе рекомендуется вызывать бригаду скорой помощи, врачи которой добавят к применённым средствам подкожно адреналин и комбинированные препараты более длительного действия. Больного с тяжёлым приступом при развитии астматического состояния транспортируют в отделение интенсивной терапии.

Главное звено в обеспечении здоровья больного бронхиальной астмой заключается в исключении действия аллергенов. Необходимо беречься от переохлаждений, заболеваний острыми респираторными инфекциями. В целях профилактики приступов рекомендуется использование кондиционеров в квартире, устранение источников постельной пыли и плесени.

Необходимо наладить рациональное питание с исключением из рациона курятины, мёда, яиц, орехов, газированных напитков, земляники, подсолнечного масла, варёных колбасных изделий и сосисок (в рецептуру которых входит яичный порошок), консервы и копчёности.

К типичным ошибкам базисной терапии бронхиальной астмы относятся применение препаратов, не соответствующих степени тяжести заболевания, использование потенциально токсичных препаратов. Например, можно использовать аминофиллин вместо сальбутанола.

Проводится комплексное лечение с учётом тяжести заболевания. Длительно проводится противовоспалительная терапия, при необходимости добавляются бронхорасширяющие препараты и, при тяжёлой форме бронхиальной астмы, добавляют кортикостероиды. Лечение включает коррекцию иммунитета, применение гипосенсибилизирующей терапии, санацию очагов хронической инфекции и интоксикации.

Ребёнок-дошкольник и родители больного ребёнка, а также дети школьного возраста должны знать признаки бронхоспазма и последовательность действий в случае возникновения приступа. Школьники и родители должны уметь оценивать функцию внешнего дыхания с помощью пикфлоуметра. С помощью этого прибора выявляются признаки начинающегося спазма бронхов до появления клинических симптомов приступа бронхиальной астмы.

Методика измерения: ребёнок после глубокого вдоха должен обхватить мундштук пикфлоуметра губами и сделать выдох не через нос, а в аппарат. На шкале прибора отмечается результат, который сравнивается с данными таблицы стандартных значений. Рекомендуется проводить измерение пиковой объёмной скорости (ПОС) ежедневно утром и вечером, до и после приёма лекарств, в одно и то же время.

По показателям ПОС определяется тяжесть заболевания и правильность подобранного врачом лечения. Рекомендуется ведение «Дневника наблюдения», который помогает самим родителям определять тяжесть заболевания. По согласованию с лечащим врачом, ребёнку добавляется приём необходимых препаратов. Во время приступа для ингаляций используются бронхолитики, гормоны и средства базисной терапии в виде аэрозолей, порошкообразных и жидких лекарственных средств.

Желательно иметь небулайзеры, которые используются для детей раннего возраста, а также при отсутствии самостоятельного дыхания у ребёнка. Это приспособления, обеспечивающие поступление раствора лекарственного средства в смеси с кислородом через маску под давлением.

Небулайзеры также используются и для детей школьного возраста. (тогда применяется прибор с прерывателем). На вдохе препарат из прибора поступает в дыхательные пути, а во время выдоха распыление прекращается нажатием на кнопку. Для распыления используют препараты беротек, беродуал, вентолин-небулы, атровент и др.

Спейсер — это приспособление, увеличивающее пространство для преобразования аэрозоли в мелкодисперсное состояние, что позволяет доставить лекарственное вещество непосредственно в бронхиолы и уменьшить его местное раздражающее действие. Детям школьного возраста можно использовать спейсеры без маски, их называют дозированными аэрозольными ингаляторами (при их применении требуется уметь регулировать синхронность дыхания с ингаляцией).

В настоящее время широкое распространение получили сухие порошкообразные ингаляторы, имеющие автоматическую регуляцию ингаляции на вдохе. Это дискхалеры, аутохалеры и турбохалеры; уже имеются приспособления для ингаляций порошка в капсулах — спинхалеры. Средства для ингаляций обладают местным раздражающим действием, поэтому рекомендуется после ингаляции полоскать рот, а после использования масок мыть лицо.

В комплекс мероприятий по профилактике бронхиальной астмы входят борьба с загрязнением окружающей среды; своевременная санация очагов инфекции; предупреждение острых респираторных заболеваний; своевременное лечение заболеваний носоглотки, трахеи, бронхов; дыхательная гимнастика; гипнотерапия; иглотерапия; обеспечение необходимых условий труда и отдыха.

К. С. Тристень

medbe.ru

причины, симптомы и лечение астмы

Бронхиальная астма: причины, симптомы, лечение Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей хронического, рецидивирующего характера. Распространенность заболевания — до 10 больных на 100 человек населения, то есть может достигать 10% от общего числа людей населяющих землю. Приступы удушья, являющиеся основным симптомом бронхиальной астмы, возникают в следствии специфической реакции организма больного на ряд внешних раздражителей.

Причины бронхиальной астмы

Чаще всего причиной бронхиальной астмы является наследственная предрасположенность к заболеванию. Если один из родителей имеет данное заболевание, то риск возникновения у ребенка возрастает в два раза, если оба родителя больны или имели заболевание в прошлом, то риск возрастает вчетверо.

Экологическая обстановка в определенном регионе также влияет на уровень заболеваемости астмой. Загрязненность воздуха выхлопами автомобилей, различными промышленными предприятиями создает дополнительное присутствие химических аллергенов в воздухе, что может являться прямой причиной высокого уровня заболеваемости.

Не редки случаи заболевания, взрослых людей без генетической предрасположенности, астмой в следствии длительного и систематичного воздействия специфических аллергенов, связанных с местом работы больного.

В детском возрасте способствовать развитию заболевания могут частые простудные и инфекционные заболевания с локализацией в дыхательных путях.

Симптомы бронхиальной астмы

  Специфические или неспецифические механизмы иммунной системы человека, запускаемые при возникновении заболевания вызывают сужение просвета в бронхах (обструкция), что в свою очередь провоцирует возникновение ряда симптомов характеризующих бронхиальную астму:

Приступы удушья. Основной симптом бронхиальной астмы. В подавляющем большинстве случаев больной во время приступа принимает специфическое положение, как бы облегчая для себя мучительный вдох и особенно выдох. Часто на выдохе слышны, характерные для болезни, хрипы со свистами. Во время приступа больной старается помочь себе вдохнуть и выдохнуть с помощью вовлечения в процесс мышц грудной клетки, пресса и плечевого пояса. Возможны, как длительные так и кратковременные приступы, возникающие в начале заболевания — преимущественно во время сна, а потом и в дневное время. Перед непосредственным приступом удушья у больного могут проявляться так называемые признаки ауры — однообразно повторяющиеся перед каждым приступом симптоматические проявления, в данном случае это может быть кашель, с необильными прозрачными выделениями, кратковременная сыпь на коже (крапивница), насморк, чихание.

В промежутках между приступами у больного могут отсутствовать какие-либо симптомы. Человек может чувствовать себя абсолютно здоровым, но при отсутствии адекватного лечения бронхиальной астмы с течением времени симптомы усугубляются, приступы удушья становятся более мучительными, при этом могут возникать признаки цианоза, тахикардии, повышенной сонливости.

В ряде случаев приступы появляются исключительно после физической активности больного и могут проявляться длительным кашлем, который проходит без приема каких-либо лекарственных препаратов в течении 30-40 минут. Этот вид астмы является отдельным клиническим вариантом астмы. Основным диагностическим методом является тестирование пациента на беговой дорожке в течении 8 минут.

Также существует кашлевая бронхиальная астма без характерных приступов удушья. Возникает в основном у детей. Симптомы кашлевой бронхиальной астмы у детей проявляются преимущественно во время сна.

Диагностика астмы

Основными методами диагностики являются:

- сбор анамнеза;- анализ крови и мокроты на наличие признаков эозинофилии;- аллергологические пробы на коже, реже ингаляционная провокация;- исследование иммуноглобулинов.

Лечение бронхиальной астмы

  Для каждого больного составляется индивидуальный план лечения бронхиальной астмы, в зависимости от типа, тяжести течения заболевания, индивидуальных особенностей.

На данный момент медицина сделала шаг вперед в принципах и методах лечения бронхиальной астмы. В первую очередь была установлена прямая связь повышенной чувствительности бронхов и аллергического воспаления. На основании этого, для лечения бронхиальной астмы используется метод противовоспалительной терапии и купирования периодических приступов с помощью бронхоспазмолитических препаратов (беродуал, беротек Н, сальбутамол), вводимые непосредственно в бронхи больного с помощью специального карманного аэрозольного ингалятора.

В противовоспалительной терапии используются длительные курсы приема гормональных препаратов. Наиболее эффективным является ингаляционный способ приема, так как препарат доставляется непосредственно в бронхи и тем самым исключается большинство побочных эффектов, возможных при всасывании препарата из желудочно-кишечного тракта при пероральном приеме в виде таблеток.

Ингаляционные гормональные препараты, используемые для лечения бронхиальной астмы: Пульмикорт, Будесонид, Ингакорт, Беклазон, Бекотид, Альдецин.

Для купирования приступа астмы и снятия обструкции необходимо принять, при помощи ингалятора, бронхоспазмолитический препарат и обеспечить приток свежего воздуха к легким. Если ингаляция препарата не подействовала и приступ не прошел — необходимо вызвать бригаду неотложной помощи.

Профилактика бронхиальной астмы

Профилактикой в первую очередь является исключение или уменьшение воздействия аллергенов, таких как шерсть домашних животных, пыльца растений, вдыхание вредных веществ на производстве. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, для этого подойдут регулярные прогулки по лесу или парку. Также обязательно необходимо своевременно лечить заболевания дыхательных путей.

Автор статьи: Александр Галайда Вас могут заинтересовать похожие записи: Версия для печати Версия для печати

spazmy.ru

Хроническая бронхиальная астма « Заболевания органов дыхания

Нарушение проходимости дыхательных путей является достаточно распространенной патологией в практике терапевта как главный синдром, вторичный синдром и даже ятрогения. Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевания, при которых нарушение проходимости дыхательных путей является главным проявлением. Выявление бронхообструктивного синдрома является ключевым моментом в диагностических алгоритмах этих заболеваний.

За последние 25 лет достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза этих заболеваний. Так, БА до 1971 г. считалась заболеванием, характеризующимся значительной вариацией сопротивления дыхательному потоку внутри дыхательных путей в течение короткого периода времени. В 1975 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения уточнили, что БА – это «заболевание, характеризующееся приступами одышки, вызываемыми разнообразными агентами или нагрузкой, сопровождающимися клиническими симптомами, полностью или частично обратимыми в межприступный период». Однако благодаря интенсивной работе экспертов Глобальной инициативы GINA с 1995 г. мы перешли от симптоматического к патогенетическому определению БА: «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует большое количество клеток. Воспаление обусловливает развитие гиперчувствительности дыхательных путей, что приводит к появлению хрипов, нарушенному дыханию, чувству сдавливания грудной клетки, кашлю в ночные и предутренние часы. Эти эпизоды, у больных БА вариабельны и могут проходить самостоятельно или под воздействием лекарственных средств».

Путь к ХОБЛ был более тернистым. В 1975–1976 гг. это заболевание легко укладывалось в пространное понятие «хроническая пневмония», классификация которой в то время в значительной степени была основана на тяжести дыхательной недостаточности. Потом стали использовать термин «астматический бронхит», но бронхит со свистящими хрипами был сходен с БА. Далее настало время «хронических обструктивных болезней легких», в перечень которых вошли обструктивный бронхит, БА, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь. К 1996 г. определение хронического обструктивного бронхита, одобренное академиком РАМН А.Г.Чучалиным, уже звучало как «заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем». Современное понимание ХОБЛ едино как в России, так в Старом и Новом Свете: «ХОБЛ – это предотвратимое и отвечающее на лечение состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости дыхательных путей, обычно прогрессирующее, связано с аномальной воспалительной реакцией легких на воздействие вредных частиц или газов, прежде всего табачного дыма. Хотя ХОБЛ поражает легкие, это заболевание также вызывает значительные системные последствия».

При проведении параллелей между БА и ХОБЛ мы обнаруживаем, что еще несколько десятилетий назад их часто путали, потом имели место крайности патогенетических трактовок: нередко хронический бронхит вообще считали следствием недолеченной пневмонии и лечение уходило в другую крайность – антибактериальную терапию. Теперь, опираясь на качественную доказательную базу, лишь при бактериальном обострении применяются современные антибиотики, предпочтение отдается лишь тем из них, которые обладают наивысшей эффективностью и безопасностью (защищенные аминопенициллины, новые макролиды, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины II–III генерации).Предпринимались многочисленные попытки найти грань между БА и ХОБЛ. Далее предложена одна из таблиц, предназначенная для медицинских сестер Великобритании (см. таблицу).

Дифференциальный диагноз БА и ХОБЛ совершенствуется постоянно. От анамнеза легко перейти к рутинным анализам, в которых эозинофилия крови и мокроты скорее будет при БА, чем при ХОБЛ. Бронхолог даст нам визуальную картину бронхов и лаважной жидкости, в которой мы обнаружим разные клетки и медиаторы, варьирующие при обострении и при стабильном течении. Весьма информативна уже на продвинутых стадиях болезней рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (КТвр). Если при БА имидж-диагностика выявляет минимальные нарушения, то при ХОБЛ изменения значительны, и именно КТвр делает очевидной необходимость проведения объемредуцирующих операций на легких, а также позволяет наглядно оценить результат такого вмешательства.Значительный вклад в быстроту и надежность диагностики БА и ХОБЛ внесло развитие методов диагностики функции внешнего дыхания (ФВД). Громоздкие, опасные в эпидемиологическом отношении спирографы закрытого типа канули в лету. Обработка спирограмм тогда была ручной: линейки, треугольники и калькуляторы были постоянным спутником клинического физиолога (измерение, пересчет масштаба, пересчет BTPS вручную, расчет должных и процента от должных величин). На современном этапе время обработки спирограммы сократилось в десятки раз. Все делает вычислительная техника. Предельно важным является качество проведения процедуры, обучение медицинского персонала, понимание сути выполняемых маневров. Если для записи электрокардиограммы достаточно иметь хороший прибор и верно наложить электроды, то при записи спирометрии на самом современном оборудовании ведущим фактором является умение оператора и сотрудничество с пациентом. Необходимо видеть кривую, она должна быть воспроизводимой и соответствовать критериям качественной записи. Кашель, неполный вдох и выдох, неполное усилие на выдохе, недостаточная скорость и сила (резкость) начала выдоха приводят к искажению результатов и неверной последующей диагностике. При первичном обследовании в случае выявления бронхиальной обструкции любой степени необходимо проведение пробы с бронхолитиком – запись данных до и после ингаляции препарата короткого действия (фенотерол, сальбутамол, ипратропий или Беродуал). Для получения объективных данных ФВД и теста с бронходилататором необходимо отменить b2-агонисты и антихолинергические препараты короткого действия за 6 ч до исследования, длительно действующие b2-агонисты – за 12 ч, теофиллин и антихолинергические средства длительного действия – за 24 ч.

При проведении бронходилатационного теста используют:– 400 мкг (4 дозы) b2-агониста короткого действия (фенотерол, сальбутамол) через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 15–30 мин;– 80 мкг (4 дозы) холинолитика короткого действия (ипратропия бромид) через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30–45 мин;– комбинация этих препаратов в той же дозировке для каждого через дозирующий баллончик со спейсером, оценка ФВД через 30–45 мин после ингаляции;– 2,5–5,0 мг сальбутамола через небулайзер, оценка ФВД через 15–30 мин;– 500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30–45 мин;– 1 мг фенотерола в сочетании с 500 мкг ипратропия бромида через небулайзер, оценка ФВД через 30–45 мин.Результат бронходилатационного теста считается положительным, если прирост объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОВФ1) составляет более 15% от исходных значений и превышает 200 мл.В стандарты диагностики БА и дифференциальной диагностики с ХОБЛ входит суточная пикфлоуметрия (ПСВ). Простота и доступность этого метода самоконтроля больных также зависят от сотрудничества медицинского работника и пациента. Многие годы обучение пациентов пикфлоуметрии и применению препаратов и устройств проходило в астма-школах. В последних версиях глобальной инициативы GINA акцент сделан на непосредственное сотрудничество врача и больного и «управляемое самолечение». Колебание суточных значений ПСВ более чем на 20% свидетельствует в пользу БА, а снижение этого показателя в динамике (или при приступе) – о необходимости коррекции лечения и срочного обращения к медицинскому работнику.Существует довольно многочисленная группа пациентов, у которых трудно провести границу между БА и ХОБЛ. Есть приступы одышки, есть атопический фенотип, но есть и 15 пачек/лет курения в анамнезе. Сочетанное течение ХОБЛ и БА – нередкий феномен, и задача врача заключается в том, чтобы выявить преобладающий компонент прогрессирования заболевания. В любом случае обязательно прекращение курение и устранение факторов загрязнения вдыхаемого воздуха, как и выявление и элиминация облигатного аллергена. В последние годы появились разработки, в которых эффективное лечение прогнозируется по количеству эозинофилов в мокроте пациента. Если в динамике увеличивается число эозинофилов, то более вероятен успех противовоспалительной терапии, если их содержание снижается, то на обструкцию эффективнее повлияет усиление бронхолитической терапии.Влияние на воспаление – единый в патофизиологическом понимании и весьма разный по клеточному составу и спектру медиаторов процесс – в значительной степени успешнее при БА. Роль ингаляционных глюкокортикостероидов и их комбинаций с длительно действующими b2-адреномиметиками доказана во многих международных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях. При ХОБЛ все сложнее. Ингаляционные глюкокортикостероиды сами по себе оказались не достаточно эффективными (особенно вне обострения), а их сочетание с пролонгированным адреномиметиком больше влияло на частоту обострений и смертность «от всех причин», чем на респираторную функцию. Тут пути лечения несколько разошлись, но в каждом заболевании были найдены свои альтернативы: при БА антагонисты лейкотриеновых рецепторов, антитела к иммуноглобулинам Е и даже макролидные антибиотики, а при ХОБЛ – фенспирид.Врачи и ученые искали унифицированные подходы к главной симптоматической терапии обоих заболеваний – воздействию на нарушение бронхиальной проходимости. Результатом поисков в свое время стал теофедрин (теофиллин, кофеин, амидопирин, фенацетин, эфедрин, фенобарбитал, экстракт красавки и цитизин). Очевидна попытка сразу повлиять на все компоненты обоих нозологий – расширить бронхи, убрать гиперсекрецию, снять воспаление и эмоциональный компонент. Попытка эта не может не вызывать уважения. Несколько поколений «астматиков» и «бронхитиков» облегчали свои страдания теофедрином, но новое понимание механизма заболеваний, развитие патофизиологии и фармакологии привели к переосмыслению и отказу от этого препарата. Неселективный непрямой адреномиметик эфедрин вызывал тахифилаксию и даже зависимость, а у пожилых людей – артериальную гипертонию и тахикардию. Нестероидные противовоспалительные препараты в классическом их понимании в настоящее время не рекомендуются ни при ХОБЛ, ни при БА. Более того, при аспириновом варианте БА они просто опасны для жизни больного. Барбитураты, безусловно, обладают седативным действием, но в то же время подавляют активность дыхательного центра. Такая совокупность эффектов приводила к субъективному улучшению состояния больного при далеко не благоприятном влиянии на течение как БА, так и ХОБЛ.С появлением дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) прикладная наука вступила на путь непрерывного совершенствования эффективности и безопасности баллончиков. Кануло в лету увеличение смертности больных с обструктивной легочной патологией при использовании ранних малоселективных и адреномиметических ДАИ. Сегодня мы применяем гораздо более высокие дозы селективных препаратов, небулизируем их и снижаем летальность. С переходом на селективные препараты развитие пошло по пути улучшению доставки – появились спейсеры, аэрокамеры. Одновременно фармакологи начали внедрять холиноблокаторы. От красавки в теофедрине и инъекций атропина, вызывающих сердцебиение, сухость во рту, задержку мочи, пришли к четвертичным аммониевым производным – ипратропию, а недавно и тиотропию, избирательно влияющим на М3-холинорецепторы бронхов.Очередным этапом стала борьба за озоновый слой Земли и отказ от фреоновых ДАИ. Выбрасываемое облако стало не только экологичным, но и более мелкодисперсным и в то же время «медленным». Удалось избежать использования мощной струи ингалята. Бесфреоновые ДАИ обеспечили более высокий уровень доставки частиц в легкие. Следует остановиться на вопросах терапевтического сотрудничества, возникших в период отхода от фреона. Именно на 1990-е годы пришлось и другое событие, особенно в России, – это борьба с фальсификацией, предание гласности поставок контрафактной продукции. Этим увлеклись не только специализированные, но и далекие от медицины и фармации издания. Наш пациент стал проявлять осторожность. Вера в чудодейственность лекарств пропала. Пациент пытается проверить подлинность лекарства, защитить себя от подделки. Вместо безвкусной прохладной и сильной струи чудесного лекарства появились баллончики с менее выразительным шипением, кисловатым вкусом и спиртовым запахом: произошел переход к бесфреоновому фенотеролу – от Беротека к Беротеку-Н. Подделки никакой не было, но при сохранении внешнего вида баллончика изменились свойства (не лечебные, а все остальные!). И лечащим врачам понадобилось сначала самим изменить свое отношение к новому баллончику, а потом довести это до каждого пациента. Врачам и педагогам свойственна инертность. Мы повторяем свои действия изо дня в день, видим неплохой результат, фиксируем путь к его достижению, и нас уже трудно сдвинуть с места. Но, как правило, истина побеждает. Вот и теперь в наших аптеках – бесфреоновые ДАИ.

breath-s.livejournal.com


Смотрите также