БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ. Астма вирусная


особенности течения и лечебная тактика uMEDp

В статье показана роль респираторной вирусной инфекции у больных бронхиальной астмой: эпидемиология вирусиндуцированной астмы, патогенетические механизмы, тактика лечения. Представлены данные о месте и роли антилейкотриеновых препаратов в лечении вирусиндуцированной астмы.

Таблица. Зависимость клинических проявлений от возраста, факторов риска и типа вируса

Таблица. Зависимость клинических проявлений от возраста, факторов риска и типа вируса

Респираторная вирусная инфекция является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может быть как триггером обострения бронхиальной астмы (БА), так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей.

По данным эпидемиологических исследований, 75–80% обострений БА связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В 89% случаев вирусная инфекция у больного астмой вызывает ее обострение [1]. То есть из десяти пациентов с астмой, заболевших респираторной вирусной инфекцией, у девяти усиливаются симптомы астмы. Существует корреляция (особенно выражена у детей) между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением БА [2]. Более чем у 40% детей от четырех до 12 лет, страдавших БА, через восемь недель после ОРВИ сохранялась РНК риновируса. Речь идет о детях, у которых приступы астмы носили более тяжелый характер [3]. Кроме того, установлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией [4].

На фоне риновирусной инфекции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, повышается уровень эозинофилов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [5]. Респираторная вирусная инфекция может способствовать развитию сенсибилизации. В то же время дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к частым острым респираторным заболеваниям. При этом спектр возбудителей ОРВИ у пациентов с аллергической патологией значительно шире и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии [6].

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕААCI) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology – ААААI) предложили выделять четыре фенотипа БА у детей старше двух лет – аллергениндуцированную, вирусиндуцированную, астму физического напряжения и неопределенную астму. В частности, вирусиндуцированной называют астму, связанную с респираторной вирусной инфекцией. Вместе с тем необходимо понимать, что подобное деление условно, ОРВИ может вызвать обострение при любой форме астмы. В клинической практике нередки ситуации, когда у ребенка с атопией (аллергическим ринитом или атопическим дерматитом либо латентной бытовой сенсибилизацией) первый приступ удушья возникает на фоне вирусной инфекции. Впоследствии, в ближайший год или несколько лет, обострения астмы возникают только на фоне ОРВИ. В таких случаях, особенно когда не проведено аллергологическое обследование, у врача складывается впечатление, что это тип астмы, который ранее называли инфекционно-аллергическим или инфекционно-зависимым. Как следствие – неправильный выбор тактики ведения пациента.

Свистящее дыхание способны вызывать различные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Как правило, у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции становятся риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae [7]. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет РСВ – РНК-вирус семейства Paramixoviridae [8]. Клинические проявления зависят от возраста, факторов риска и типа респираторного вируса (см. таблицу).

Результаты крупного проспективного исследования [9] показали, что бронхиолит, вызываемый РСВ, является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии у детей в возрасте до трех лет. Обструкция у детей раннего возраста, спровоцированная РСВ, при повторном инфицировании не у всех вызывает свистящие хрипы, тем не менее рассматривается как фактор риска возникновения астмы. Риск максимален при отягощенном аллергологическом семейном анамнезе и генетической предрасположенности к БА. Однако РСВ провоцирует формирование астмы и в отсутствие атопии [10].

В тех случаях, когда БА дебютирует после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, можно выделить дополнительные предрасполагающие факторы: курение матери, наличие у нее БА, повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови [11].

Патогенетические механизмы

Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) определили наиболее значимые факторы, способствующие развитию вирус­индуцированной БА:

  • генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;

  • нарушения во врожденном и адаптивном иммунном ответе на вирусную инфекцию [12].

В частности, наблюдается дефицит продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов (ИФН) 1-го типа – ИФН-альфа и ИФН-бета. Клетки астматических пациентов продуцируют в 2,5 раза меньше ИФН-бета. Имеет также место дефицит ИФН 3-го типа – ИФН-лямбда.

Перечислим основные непосредственные механизмы обострения БА на фоне вирусной инфекции:

  • увеличение гиперреактивности дыхательных путей;

  • неспецифические и специфические иммунные механизмы. На фоне ОРВИ наблюдается усиление сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам, а также образование специфических противовирусных IgE. Уровень общего IgE при ОРВИ возрастает у пациентов с атопией и не изменяется у лиц, не страдающих атопическими заболеваниями [13]. В ряде случаев можно выявить только местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные вирусные инфекции способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию;

  • нарушение нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы за счет снижения функциональной активности M2-рецепторов и M2-независимых факторов, увеличение высвобождения нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы, снижение продукции NO;

  • структурно-механические изменения стенки бронхов (утолщение бронхиальной стенки, заполнение просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом).

Все указанные механизмы в большинстве случаев взаимосвязаны.

Увеличение уровня гиперреактивности бронхов при респираторной вирусной инфекции – основной фактор, приводящий к бронхообструкции. Гиперреактивность обычно развивается и у здоровых людей во время острой инфекции [14] и усиливается не только на фоне непосредственного влияния вируса, но и в результате аллергического воспаления, индуцированного ОРВИ.

В.И. Пыцкий считает, что роль вирусной, особенно респираторно-синцитиальной, инфекции в раннем детском возрасте скорее всего сводится к «отбору» и подготовке к развитию БА у детей c генетически детерминированной гиперреактивностью бронхов. Если не найдется подходящего причинно-значимого фактора или условий для реализации его действия, имеющаяся гиперреактивность будет существовать без прогрессирования в БА [15].

В настоящее время особое значение при формировании сенсибилизации придается гистогематическим барьерам, в частности нарушению барьерной функции слизистых оболочек различного генеза [16]. По мнению И.С. Гущина, состояние гистогематических барьеров, а именно кожи и слизистых оболочек, считается фактором, «делающим ненужным или, напротив, вынуждающим отреагировать аллергическим ответом». В связи с этим роль вирусной инфекции при формировании респираторной сенсибилизации может быть одной из главных. Эпителиальные клетки дыхательных путей – первая мишень респираторной вирусной инфекции. Известно выраженное цитопатическое действие на эпителий, оказываемое вирусами гриппа и РСВ, что приводит к функциональным изменениям как самого эпителия, так и дыхательной мускулатуры.

Кроме того, вследствие повреждения эпителия бронхов обнажаются окончания нервных волокон, которые под действием поллютантов и воспалительных медиаторов выделяют брон­хоконстрикторные нейропептиды.

Естественно, роль дыхательного эпителия не сводится только к функции механического барьера. Эти клетки играют центральную роль в вирусной модуляции воспалительного процесса при БА, прежде всего через выход разноообразных цитокинов, хемокинов и факторов роста. В сочетании с аллергеном респираторная вирусная инфекция усиливает степень воспаления дыхательных путей.

В воспалении нижних дыхательных путей, ассоциированном с риновирусной инфекцией, участвуют эозинофилы [15]. У больных астмой эозинофилия, развивающаяся на фоне ОРВИ, сохраняется и в периоде реконвалесценции [14, 17]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов (LT). Способностью активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень LTС4 в назальном секрете больных астмой обладают риновирус и РСВ [18, 19]. В то же время повышение уровня эозинофилов после аллергенной провокации у больных астмой намного существеннее, чем при вирусиндуцированном обострении. Респираторная вирусная инфекция способствует большему притоку в дыхательные пути нейтрофилов и характеризуется нейтрофильной инфильтрацией в сочетании с дегрануляцией эозинофилов [1], то есть приводит к смешанному, эозинофильно-нейтрофильному воспалению.

Лечебная тактика

Лечение вирусиндуцированного обострения БА можно разделить на два основных направления – лечение респираторной вирусной инфекции и противоастматическую терапию.

Специфических противовирусных препаратов, влияющих на респираторные вирусы, таких как ацикловир при герпетической инфекции, в настоящее время нет. Как правило, лечение вирусной инфекции заключается в создании оптимальных условий больному, его иммунной системе для естественного выздоровления. У каждого пациента и врача есть собственный набор домашних средств для лечения ОРВИ (теплое питье, чай с малиной и т.д.). При необходимости используются жаропонижающие средства. Но не следует забывать, что в случае «аспириновой» астмы или при сочетании астмы и полипозного риносинусита прием входящих в набор домашних средств нестероидных противовоспалительных препаратов, равно как и природных салицилатов, противопоказан. Надо также учитывать, что ОРВИ протекает у больного с хронической респираторной патологией (бронхиальной астмой), поэтому в некоторых ситуациях возможно применение противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, антибактериальных средств (при развитии вторичной бактериальной инфекции).

Лечение бронхиальной астмы исходя из степени ее тяжести и клинических рекомендаций и стандартов лечения (базисная терапия, бронхолитическая, муколитическая) в большинстве случаев предусматривает повышение дозы базисного препарата (если базисная терапия проводилась до ОРВИ) либо использование более эффективного средства базисной терапии.

В настоящее время самым эффективным средством базисной противовоспалительной терапии, входящим в стандарты лечения БА, признаны глюкокортикостероиды (ГКС). Однако однозначных данных о том, что адекватная базисная терапия способна предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы, нет. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей ERS и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease – ESCMID) сказано, что не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Не указано и на то, что лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекцию нижних дыхательных путей.

Как показали результаты исследований, применение будесонида в основной группе пациентов уменьшало выраженность свистящих хрипов в дневное и ночное время по сравнению с контрольной группой, но различия были незначительны [20]. Терапия будесонидом в течение четырех месяцев не предотвращала развитие эпизодов свистящих хрипов в большей степени, чем плацебо [21].

Аналогичные данные получены для беклометазона дипропионата. По сравнению с плацебо беклометазона дипропионат улучшал легочные показатели, но не показывал клинически значимого преимущества у детей школьного возраста при вирусиндуцированном обострении БА [22].

В другом исследовании беклометазона дипропионат по сравнению с тербуталином у детей дошкольного возраста более существенно снижал выраженность дневных и ночных симптомов. Однако длительность сохранения симптомов и потребность в бронхолитической терапии при назначении беклометазона существенно не изменились [23].

Вместе с тем у некоторых пациентов антилейкотриеновые препараты более эффективны (в отношении улучшения спирометрических показателей и контроля БА), чем ингаляционные ГКС [24].

Кроме того, в 2010 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), анализируя недостаточную эффективность ступенчатого подхода к терапии у ряда больных, выделили два основных фенотипа БА – с эозинофильным (ИГКС эффективны) и нейтрофильным (ИГКС менее эффективны) воспалением. Как уже отмечалось, при вирусиндуцированном обострении имеет место нейтрофильный компонент воспаления. По данным исследования in vitro, монтелукаст (блокатор LT-рецепторов) может влиять на нейтрофильное воспаление по механизму, не связанному с блокадой цистеиниловых LT-рецепторов, – за счет неспецифического ингибирования циклических нуклеотидных фосфодиэстераз, результатом которого является цАМФ-зависимое подавление провоспалительной активности нейтрофилов [25].

Все это говорит о том, что в лечении вирусиндуцированной астмы антилейкотриеновые препараты играют существенную роль. Наиболее удобным и часто используемым считается монтелукаст. Его можно использовать как альтернативу ингаляционным ГКС (иГКС) при нетяжелых формах астмы, а также как дополнительное средство базисной терапии к иГКС (такая комбинация позволяет уменьшить необходимую дозу ГКС). Кроме того, монтелукаст показан при стероидофобии. Поскольку препарат принимается перорально, его могут использовать пациенты, не способные пользоваться ингалятором.

Клиническая эффективность препарата Синглон

Дженериком с доказанной биоэквивалентностью оригинальному монтелукасту является Синглон (компания-производитель «Гедеон Рихтер», Венгрия). Препарат используется один раз в сутки: у детей от двух до пяти лет жевательные таблетки в дозе 4 мг, у детей 6–14 лет – также жевательные таблетки в дозе 5 мг, у подростков с 15 лет и у взрослых – в дозе 10 мг.

Эффективность Синглона была изучена в рандомизированном проспективном трехмесячном исследовании у 30 взрослых пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы [26]. Пациентам основной группы к стандартной базисной потивоастматической терапии (иГКС + бета-2-агонист длительного действия) добавляли Синглон 10 мг/сут. При сравнении с пациентами контрольной группы (только стандартная базисная терапия) отмечалось уменьшение частоты обострений астмы, увеличение продолжительности межприступного периода, а также снижение суточных колебаний пиковой скорости воздушного потока.

В педиатрической практике клиническая эффективность Синглона исследована у 250 детей с острым обструктивным бронхитом и БА в остром периоде [27]. Основную группу составляли 115 детей, принимавших Синглон. В контрольную группу были включены 135 пациентов, получавших терапию бета-2-агонистами. На фоне применения препарата Синглон в 87% случаев при обструктивном бронхите и в 67% случаев при астме сократилось количество используемых медикаментов. Эффективность Синглона, подтвержденная данными физикального обследования, лабораторными и спирографическими показателями, при БА составила 83%. Отмечалась хорошая переносимость и безопасность препарата (общее количество побочных эффектов менее 2%).

Таким образом, препарат Синглон можно рекомендовать в составе терапии БА у детей и взрослых.

umedp.ru

Бронхиальная астма и вирусные инфекции

Обостряется ли астма из-за температуры? Вчера ночью поднялась температура. Ночью и утром были приступы. Температура 37,7. Глаза слезятся, также течёт из носа.Алина

Бронхиальная астма и вирусные инфекции

Здравствуйте, Алина.

Судя по тем симптомам, которые описаны в вашем вопросе, налицо вирусная инфекция, которая и спровоцировала приступ бронхиальной астмы. Сама по себе повышенная температура тела на утренний приступ не повлияла. Осложнение вызвала именно вирусная инфекция, а возможно, и ряд других факторов.

Может ли вирус провоцировать приступ астмы?

Исследования подтверждают факт того, что вирусные инфекции могут вызывать обострение бронхиальной астмы. Происходит это примерно в 80% случаев. При ОРВИ появляются приступы с хрипами, одышкой, признаками острой аллергии, причем как у детей, так и у взрослых.

Однако не у всех больных бронхиальной астмой есть предрасположенность к последующему после вируса развитию приступа. На развитие приступа влияют многие факторы и их совокупность. Бронхиальная астма вообще относится к многофакторным заболеваниям, поэтому не приходится говорить о том, что температура или еще какой-то симптом вирусной инфекции спровоцировал приступ астмы. ОРВИ, по сути, является лишь одним из спусковых механизмов, которые могут приводить к обострению заболевания.

лечение

Если в вашем случае прослеживается предрасположенность к тому, что вирусы провоцируют приступы бронхиальной астмы, то возникают определенные риски. Например, обострение основного заболевания (астмы) на фоне вируса, учащение и даже утяжеление приступов, необходимость введения в терапевтическую модель дополнительных препаратов.

При выявлении предрасположенности к возникновению астматических приступов на фоне вируса лечение ОРЗ требует лечения в условиях стационара инфекционного отделения. Меры предосторожности в данном случае – не пустой звук, ведь вероятность возникновения приступа астмы уже после лечения вирусной инфекции может сохраняться до 2 месяцев.

Как правильно лечить "простуду" при бронхиальной астме?

Итак, мы установили, что примерно в 80% случаев вирусная инфекция или банальная простуда провоцируют приступ бронхиальной астмы. Исходя их того что утром случился приступ, можно сделать условный вывод, что у вас есть соответствующая предрасположенность к обострению астмы на фоне вируса. Поэтому вы должны знать, что при развитии первых признаков простудных или вирусных заболеваний вам необходимо самым внимательным образом контролировать свое состояние. Незаменимый прибор в этом плане – личный пикфлуометр. Он помогает следить за динамикой пиковой скорости выдоха, а при ухудшении показателей вы сможете в самое ближайшее время обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Лечить вирусную инфекцию при бронхиальной астме придется с определенными корректировками, которых при обычных условиях может и не быть.

Во-первых, ни в коем случае нельзя принимать какие-либо лекарственные препараты без назначения врача. Специалист должен выбирать те медикаменты, которые характеризуются минимальным набором возможных побочных эффектов, что позволит свести к минимуму риск развития аллергических реакций.

Во-вторых, участие аллерголога в лечении простудных и вирусных инфекций обязательно. Обычный терапевт не всегда может адекватно судить о целесообразности стандартных дозировок и вероятности развития осложнений из-за их увеличения.

В-третьих, астматикам практически всегда приходится проводить лечение с применением антибактериальных препаратов, которых пациенты без этого заболевания могут в некоторых случаях избегать. Антибиотики помогут снизить вероятность развития осложнений в виде бронхитов и пневмоний, которые при бронхиальной астме развиваются в молниеносные сроки.

С уважением, Наталья.

Полезный совет?

Расскажите друзьям

Внимание!

Напоминаем вам, что статья носит рекомендательный характер.Для установления правильного диагноза нужна очная консультация врача!

www.domotvetov.ru

ОРВИ, ОРЗ, лечение детей и взрослых

ОРЗ при бронхиальной астмеПростуда при астме особенно неприятна тем, что эти заболевания взаимосвязаны, а потому усиливают друг друга.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) могут вызываться инфекцией как бактериальной, так и вирусной (ОРВИ), а иногда к вирусной форме присоединяется бактериальная.

Бронхиальная астма и ОРЗ или ОРВИ

Бронхиальная астма является хронической болезнью (воспалением дыхательных путей), обостряющейся из-за аллергической реакции организма на внешние раздражители, включая инфекционные. В свою очередь простуда, то есть ОРЗ или ОРВИ, вызывается болезнетворными микроорганизмами (бактериями или вирусами), сопротивляемость которым организма, страдающего астмой, значительно снижена.

Весенняя аллергияАллергия приводит к обострению бронхиальной астмы при ОРВИ

На сегодняшний день считается научно доказанным, что большинство (80%) обострений бронхиальной астмы вызывается вирусными инфекциями.

Как правило, это вирусы РСВ (респираторно-синцитиальные) и парагриппа, которые усиливают симптоматику аллергии (хрипы, одышка).

Интересным фактом при этом является то, что иногда ОРВИ, перенесенная в младенческом возрасте, помогает ребенку защититься от будущей астмы.

Механизмы обострения астмы

Главных механизмов обострения бронхиальной астмы при ОРВИ три:

  • Аллергия. Инфекция провоцирует аллергические реакции организма.
  • Ослабление защиты. Воспаление дыхательных путей, вызванное простудой, облегчает попадание в организм внешних аллергенов.
  • Уменьшение сопротивляемости организма. ОРВИ значительно снижает иммунитет, поэтому протекание астмы усугубляется.

Лечение астмы при простудном заболевании

Продолжение базисной терапии

Лечение бронхиальной астмы должно быть продолжено и, если необходимо, даже усилено (глюкокортикостероиды, бронхолитики).

Особое внимание следует уделять ранним признакам бронхиальной обструкции.

Контроль побочных эффектов

Таблетки РемантадинРемантадин применяют при ОРЗ

При выборе противовирусных препаратов (как правило, интерфероны и их индукторы) следует особое внимание уделять их составу и противопоказаниям.

Например, сиропы могут вызвать у ребенка с астмой острую аллергическую реакцию, поэтому ими лечить следует с особой осторожностью.

Нужно обязательно учитывать возрастные ограничения.

Препараты

  • «Ремантадин» (его производные). Эффективен в начале заболевания гриппом. Для детей до трех лет применяется в сочетании с «Альгинатом» — «Альгирем».
  • «Тамифлю» («Озельтамивир»), «Реленца» («Занамивир»). Эффективны для вирусов гриппа типов А и В.
  • «Рибавирин». Назначается при бронхиолитах, вызванных РСВ.
  • Интерфероны («ИФН альфа», «Гриппферон», «Виферон», «Реаферон»). Предназначены для повышения сопротивляемости организма, укрепляют противовирусную защиту.
  • Индукторы интерферона («Арбидол», «Циклоферон», «Неовир», «Полудан», «Амиксин», «Анаферон» детский). Препараты, стимулирующие выработку организмом интерферона.

Особенности лечения детей

  • Запрет самолечения. Лечение ребенка с бронхиальной астмой от простуды должно проводиться под строгим врачебным контролем. Только опытный доктор сможет правильно подобрать препараты и их дозировку, а также назначить необходимые исследования для установления возбудителя болезни.
  • Контроль аллерголога. Также следует помнить о необходимости постоянного контроля не только терапевта, но и аллерголога, учитывая двойственный характер бронхиальной астмы.
  • Антибиотики. Учитывая опасность сочетания для детского организма ОРЗ и астмы, врачи, как правило, назначают для лечения антибиотики.
  • Стационар. Если возникает угроза усугубления симптомов астмы на фоне простуды, следует госпитализировать ребенка, чтобы иметь возможность локализации опасных проявлений (удушье, астматический статус).

Профилактика простуды

Занятия физкультурой для укрепления организмаДля профилактики простуды следует укреплять организм

Предупреждение респираторных заболеваний у больных астмой также имеет свои особенности.

  • Аллергены. Следует уделить повышенное внимание защите от аллергенов.
  • Укрепление организма. Правильный режим, занятия физкультурой, профильная диета помогут не заболеть.
  • Карантин. Необходимо исключить контакты с больными, а также посещения людных мест (в том числе лечебных учреждений), особенно в разгар эпидемии.
  • Прививки. Прививки от ОРЗ и ОРВИ для больных бронхиальной астмой имеют свои особенности. Например, нельзя их делать на фоне обострения болезни. В этом вопросе особенно необходима высокая квалификация лечащего врача.
  • Дезинфекция. Необходимо проводить обработку очагов инфекции в доме, если, например, заболел кто-то из домочадцев.

Если ребенок болеет часто

Частые ОРВИ у маленького ребенка могут помочь ему в будущем не дать развиться бронхиальной астме. Однако подобная болезненность на фоне хронического заболевания говорит об общей низкой сопротивляемости.

Как правило, в этом случае следует особое внимание уделить повышению иммунной защиты ребенка, профилактике заболеваний, общему укреплению организма.

В любом случае это сигнал тревоги, поэтому необходимо обязательно получить консультацию опытного врача.

Резюме

Даже после излечения от респираторной инфекции следует соблюдать осторожность, поскольку повышенная чувствительность бронхов к раздражителям сохраняется несколько недель.

Сочетание двух взаимосвязанных болезней – бронхиальной астмы и простуды — часто является опасным для организма. Однако соблюдение мер предосторожности и строгое следование рекомендациям врача могут уменьшить эту опасность.

ovdohe.ru

ОРВИ и бронхиальная астма | #09/05

Бронхиальная астма (БА) относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды (D. Jaffuel et al., 1996; T. Nicolai, E. Mutius, 1997). Сегодня БА рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей, клиника которого трансформируется при воздействии аллергенов, триггеров или инфекций. Хотя связь между респираторной инфекцией и обострениями БА установлена, механизмы этого явления до конца не изучены. В 50-х гг. прошлого века эта ассоциация объяснялась бактериальной аллергией, но сегодня ученые доказали, что большинство обострений возникают из-за вирусной инфекции. Респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ) и вирус парагриппа – наиболее частая причина развития заболеваний, сопровождающихся у детей раннего возраста появлением свистящего дыхания, которое расценивается как предвестник БА. С другой стороны, современные исследования показывают, что иммунный ответ на некоторые детские инфекции обеспечивает протективный эффект на развитие аллергии или БА. Связь между вирусными инфекциями и БА рассматривается во многих аспектах – от эпидемиологии (связь между ОРВИ и началом БА, между бронхиолитами и БА, между ОРВИ и приступами БА) до раскрытия клеточных и молекулярных механизмов этих процессов, но для практикующего врача наиболее значимо обобщить эти исследования с целью совершенствования программ профилактики и лечения БА.

Респираторные вирусы способны вызывать заболевания в разных нозологических формах, в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента, степени предрасположенности (табл. 1). У детей раннего возраста РСВ вызывает около 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% бронхиолитов, тогда как вирус парагриппа становится причиной бронхиолитов и стенозирующих ларинготрахеитов. РСВ-инфекция с бронхообструктивным синдромом приводит к формированию БА в 10%, а при ее рецидивах – в 29% случаев. Многие исследователи указывают на повышенную частоту формирования БА у детей, перенесших круп, бронхиолит или обструктивный бронхит, а также коклюш. У взрослых в развитии БА доминирующую роль играют грипп, парагрипп, рино- и коронавирусы.

Эпидемиологические данные подтверждают, что ОРВИ вызывают обострения БА как у детей, так и у взрослых. У 80% больных с БА развиваются хрипы, одышка и усугубляются симптомы аллергии при ОРВИ, вызванной коронавирусом, вирусами гриппа В, риновирусами (W. W. Busse, 1993, 1994). Большинство случаев обострений БА у детей обусловлены гриппом и риновирусами, которые являются наиболее мощными бронхоконстрикторами (Б. Ф. Семенов, Д. Г. Солдатов, 1990).

Факторы риска развития свистящих хрипов на фоне вирусной инфекции

Не у всех предрасположенных лиц ОРВИ провоцирует развитие свистящих хрипов (табл. 2): для этого необходимо сочетание многих факторов. Бронхиальная астма относится к многофакторным заболеваниям, во всех современных ее моделях вирусная инфекция присутствует как одна из основных внешних причин формирования и обострения патологии. По данным A. J. Woolcock, J. K. Peat (1997), факторами риска развития БА являются атопия (положительные кожные тесты), БА у родителей, аллергенная нагрузка, респираторные инфекции, некоторые особенности питания и проживание в прибрежных регионах, БА реже выявляется у детей, проживающих в сельской местности в бедных странах. Y. L. Lau, J. Kalberg (1998) при обследовании детей в Гонконге с использованием программы ISAAC показали, что для формирования БА значимы эпизоды затрудненного свистящего дыхания у родителей, частые ОРВИ, рождение в Гонконге, мужской пол, а для девочек также месяц рождения (январь, февраль). G. Wennergren и соавторы (1997) выявили, что рецидивы БА в течение года коррелируют с выраженной обструкцией в раннем детстве, вызванной РСВ, а также наличием других аллергических заболеваний. G. Senna и соавторы (1997) связывают рост заболеваемости БА как с совершенствованием диагностики, так и с вирусной инфекцией, многокомпонентным загрязнением воздуха (оксидами серы, азота, озоном и т. д.), социально-экономическими факторами, сигаретным дымом, пищей, аллергенной нагрузкой.

В настоящее время активно обсуждается вопрос и о роли атипичных возбудителей в развитии БА. Значение хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе БА до конца еще не изучено, но исследователи отмечают высокие показатели инфицированности детей этими возбудителями (Л. Г. Кузьменко, 2003; Д. Ю. Овсянников, 2003; Р. Ф. Хамитов и др., 2003; Г. В. Щуркова и др., 2003; F. D. Martinez, 1999; J. E. Gern et al., 2000; M. Kraft, 2000).

Снижение в последние годы заболеваемости различными инфекциями (в том числе туберкулезом, корью, коклюшем), наряду с уменьшением численности семьи, улучшением санитарных условий, привели к росту случаев БА и атопии в развитых странах, что связывают со снижением T-хелперов 1 типа (Th-1) иммунного ответа (гипотеза гигиены). Эпидемиологические исследования последних лет показали, что частая респираторная инфекция, перенесенная в младенчестве, может защитить ребенка от последующего развития БА. Риск возникновения аллергии и БА обратно пропорционален количеству старших братьев и сестер в семье. Респираторная аллергия гораздо реже встречается среди людей, постоянно контактирующих с микробами, передающимися фекально-оральным путем и загрязняющими пищевые продукты. Уровень гигиены, западный стиль жизни, употребление «полустерильных» продуктов могут способствовать развитию атопии, что объясняется взаимодействием симбионтов и патогенной микрофлоры, которая стимулирует лимфоидные образования кишечника. Протективным фактором развития БА является сельский образ жизни, который неизменно сопряжен с контактом с инфекционными возбудителями, домашними животными.

Механизмы вирусиндуцированного обострения БА

Особенности аллергических реакций, вызванных вирусами, обусловлены их биологическими свойствами, а также способностью как активировать, так и вызывать депрессию различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Т-клеточная активация при вирусных инфекциях может быть антигеннезависимой и антигенспецифической. Вирусиндуцированная аллергия известна меньше по сравнению с пищевой, пыльцевой, бытовой, грибковой, что обусловлено большим спектром вирусных агентов, их постоянной изменчивостью, высокой иммуногенностью, способностью к длительному внутриклеточному паразитированию. Аллергические реакции, возникающие в ответ на воздействие вирусов, разнообразны – от поражения слизистых респираторного тракта (респираторный дистресс-синдром, БА, обструктивный бронхит) до повреждения паренхиматозных органов. Сенсибилизация может возникать еще антенатально, когда при ОРВИ у беременной происходит нарушение фетоплацентарного барьера. Аллергические реакции немедленного типа с повышением уровня иммуноглобулина Е (IgE), гистамина, простагландина-12, тромбоксана В2 и изменениями, характерными для БА, возникали при введении аэрозоля РСВ (L. G. Gershurin et al., 1995).

В обзоре P. J. Sterk (1994) было показано, что ОРВИ являются причиной нарушений бронхиальной проходимости, повреждения бронхиального эпителия, изменений в системе цитокинов, выработки гистамина, появления специфического IgE, что приводит к развитию аллергии немедленного либо замедленного типов. При вирусиндуцированной аллергии возможно отсутствие количественных изменений IgE в сыворотке крови, его понижение либо повышение. В реализации гиперсенсибилизации многое зависит не только от количественного уровня IgE, но и от процесса связывания рецепторов иммуноглобулина на поверхности тучных клеток или базофилов. Дегрануляция и выброс биологически активных веществ происходят при наличии активных рецепторов. В условиях вирусной инфекции возможны как экспрессия, так и супрессия рецепторного аппарата. Степень активности IgE-опосредованных реакций во многом зависит от активаторов Т-хелперов 2 типа (Th-2). Вирусы, в отличие от других аллергенов, при воздействии на Т-клеточное звено иммунитета способны как к его супрессии, так и к активации. При вирусиндуцированной аллергии возможно исключительно местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, конъюнктивальной жидкости, что зависит от механизмов межклеточных взаимосвязей, выработки цитокинов, проницаемости клеточных мембран. Во всех случаях, когда отсутствует специфический противовирусный IgE при ОРВИ, нельзя отрицать вирусиндуцированной аллергии, так как вирусы способны вызывать активацию комплемента альтернативным путем – под влиянием гистаминосвобождающего фактора, вырабатываемого вирусами, стимулировать образование гистамина и т. д.

Сенсибилизации способствуют как антигенные свойства самих вирусов, так и индуцируемое ими угнетение системы интерферона γ (ИФН γ), а также усиление синтеза интерлейкина-4 и IgE. Тяжелые РСВ-инфекции (в том числе за счет иммунопротеина G) могут стимулировать иммунный ответ по Th-2-типу, что способствует развитию БА. Возможно, дети с тяжелыми РСВ-инфекциями имеют иммунную систему с неэффективным антивирусным ответом, т. е. с дефектом, что приводит к более выраженному поражению нижних отделов респираторного тракта. Существует гипотеза, что РСВ и другие инфекции, сопровождающиеся воспалением нижних дыхательных путей, влияют на развитие легких и инициируют их реконструкцию.

Большую роль в усилении сенсибилизации при вирусной инфекции играет нарушение барьерных функций поврежденного эпителия дыхательных путей, что приводит к увеличению проницаемости для аллергенов, токсических веществ и гиперчувствительности ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Воспаление при ОРВИ нарушает геометрию мелких бронхов, приводит к утолщению бронхиальной стенки, закрытию просвета слизистым секретом, клеточным детритом. К механизмам вирусиндуцированной обструкции дыхательных путей при БА, помимо этого, относят увеличение бронхиальной гиперреактивности с повышенной чувствительностью к неспецифическим стимулам, нарушение нервно-регуляторных механизмов с парасимпатической гиперактивностью, увеличением высвобождения нейропептидов и снижением уровня нейтральной эндопептидазы, что отражается на продукции оксида азота.

Можно выделить три основных механизма обострения БА, обусловленной вирусной инфекцией: вирусиндуцированная аллергия; воспаление, приводящее к обструкции и нарушению местных факторов защиты, что сопровождается увеличением поступления ингаляционных аллергенов; изменение иммунологической реактивности организма ребенка.

Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. С этим могут быть связаны и смешанные варианты вирусной инфекции.

Особенности терапевтической тактики

Основные принципы терапии ОРВИ предусматривают продолжение базисной противовоспалительной терапии БА (в том числе ингаляционными глюкокортикостероидами), при необходимости – ее усиление. Обязательным является контроль функции внешнего дыхания с акцентом на ранние признаки бронхиальной обструкции, что требует соответствующей бронхолитической терапии. Наряду с этим сегодня в распоряжении врача имеется большой арсенал этиотропных препаратов, применение которых позволяет сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса. Однако следует помнить о возможности возникновения аллергических реакций у детей с БА, особенно при использовании сиропов.

В терапии ОРВИ могут быть использованы противовирусные средства, интерфероны и их индукторы. Противовирусные химиотерапевтические средства обладают специфичностью в отношении подавления репродукции вирусных агентов, однако узкий спектр действия, возрастные ограничения, отсутствие возможностей выявления этиологии вирусного заболевания у ребенка значительно сокращают область их применения.

Эффективным средством, применяющимся для терапии гриппа, являются ремантадин и его производные, которые обеспечивают оптимальное воздействие при назначении в первые дни заболевания.

Ремантадин ингибирует специфическую репродукцию вируса гриппа (особенно А2) на ранней стадии после проникновения в клетку и до начала транскрипции РНК. Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа препарат назначают детям 7–10 лет по 50 мг 2 раза в сутки, а пациентам старше 10 лет – 3 раза в сутки. В возрасте 3–7 лет препарат назначается в дозе 1,5 мг/кг/сут в два приема. Курс лечения – 5 дней. Для детей раннего возраста ремантадин используется в смеси с альгинатом — альгирем (0,2%) в виде сиропа, который применяется у детей 1–3 лет по 10 мл, 3–7 лет – по 15 мл: 1–й день 3 раза, 2–3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день.

Тамифлю (озельтамивир), реленца (занамивир) ингибируют действие нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, обеспечивающей выход вирионов из клетки, чем проникновение их в здоровые клетки, тормозят распространение вирусов в организме. Озельтамивир оказался эффективным при заболеваниях, обусловленных птичьим вирусом А (Н5N1).

Рибавирин используется при РСВ-бронхиолитах у тяжелых больных в дозе до 20 мг/кг/сут в виде аэрозоля через ингалятор в течение 3–7 дней.

Σ-аминокапроновая кислота (Σ-АКК) – ингибитор фибринолиза, обладает противовирусной и противоаллергической активностью. Назначается перорально с одновременным промыванием носовых ходов 5% раствором. При тяжелых формах заболевания, особенно при нарушении фибринолиза, вводится внутривенно под контролем коагулограммы. Назначение SΣ-АКК противопоказано при склонности к тромбозам и нарушении выделительной функции почек.

Значительная роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН), которые формируют защитный барьер намного раньше специфических иммунных реакций, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вируса. Продукция и секреция цитокинов (ИФН α, β, интерлейкин-1, 6, 8) развивается очень быстро, одновременно с взаимодействием микроорганизмов с макрофагами, что влияет на последующий специфический иммунный ответ. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН α и ИФН β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФН как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы). ИФН γ является фактором дифференцировки В-клеток, специализированным индуктором активации макрофагов. Продуцентами этой молекулы являются активированные Т-лимфоциты (Тh-1) и естественные киллеры. ИФН γ индуцирует и стимулирует продукцию провоспалительных монокинов (интерлейкинов-1, 6), резко усиливает антимикробную и противовоспалительную активность – за счет повышения продукции клетками супероксидных радикалов – и подавляет Тh-2-ответ.

Нативный лейкоцитарный интерферон (ИФН альфа) (1000 МЕ/мл). Его введение 4–6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1–2-й день болезни может способствовать прекращению развития гриппа и ряда других ОРВИ.

Гриппферон — рекомбинантный ИФН a-2 (10 000 МЕ/мл), в виде назальных капель может применяться у детей от рождения и у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. При первых признаках заболевания применяют в течение первых 5 дней: детям от рождения до 1 года — по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день; от 1 до 3 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в день; от 3 до 14 лет по 2 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день; старше 14 лет – по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день.

Виферон (ИФН альфа на основе масла какао), реаферон (ИФН альфа в сочетании с витаминами Е и С) в виде ректальных суппозиториев, длительно циркулирует в крови, снижение его уровня в сыворотке начинается лишь через 12 ч. Назначают по 150 000–500 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Реаферон-ЕС-липинт (ИФН альфа-2b, рекомбинантный, заключенный в липосомы в количестве 0,5 млн МЕ и антиоксиданты – витамины Е и С) предназначен для перорального применения.

Индукторы интерферона – разнородная группа синтетических соединений и средств растительного происхождения, способная индуцировать в организме человека продукцию интерферона. Из природных индукторов ИФН наиболее активны вирусы двухспиральной РНК, полинуклеотиды, эндотоксины, вакцины, анатоксины, митогены (М. Дейл, 1998). В терапии ОРВИ чаще используются синтетические препараты.

Арбидол – ингибирует специфическую репродукцию вирусов гриппа А и В, является индуктором ИФН. Назначается детям 6–12 лет по 0,1 г, старше 12 лет – по 0,2 г 4 раза в сутки. При неосложненных формах гриппа и ОРВИ курс лечения составляет 3 дня, при осложненных формах – 5 дней, затем рекомендован прием 1 раз в неделю в течение 4 нед.

Циклоферон (криданимод) – низкомолекулярное вещество, способствующие синтезу эндогенных ИФН. Используется для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Циклоферон назначают детям в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки, но не более 250 мг, в течение 2 дней подряд, затем через день; курс – 5 инъекций.

Неовир (оксодигидроакридинил ацетат натрия) — низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона. Используются для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Раствор для инъекций вводят внутримышечно, разовая терапевтическая доза составляет 250 мг (1 ампула), на курс лечения — по 250 мг через день (5 инъекций).

Полудан показан при аденовирусных и герпетических поражениях глаз, глазные капли вводят в конъюнктивальный мешок 6–8 раз в сутки, по мере улучшения состояния число инстилляций сокращают до 3–4 в сутки или вводят препарат под конъюнктиву по 100 мкг (0,5 мл) ежедневно или через день. Курс лечения – 15–20 инъекций.

Амиксин применяют у детей старше 7 лет внутрь после еды по 0,06 г 1 раз в день в 1, 2 и 4-й день лечения.

Анаферон детский – интерферониндуцирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к ИФН γ. Пероральное введение препарата повышает спонтанную выработку лимфоцитами эндогенного ИФН g, что способствует повышению функциональной активности Т-эффекторов (преимущественно Тh-1 типа и в меньшей степени – Th-2), В-лимфоцитов и NК-клеток, стимулирует антителообразование и усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов. Достаточный уровень активации макрофагов и активное антителообразование позволяют предупредить бактериальные осложнения после вирусной инфекции. Стимуляция ИФН g перспективна для коррекции сдвига иммунного ответа в сторону Th-2 при БА. Препарат назначается в первые 2 ч по 1 таблетке каждые 30 мин, затем в первые сутки еще 3 таблетки через равные промежутки времени. Со вторых суток по 1 таблетке 3 раза в день – до выздоровления. Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, может растворяться в воде.

Профилактика вирусных инфекций у детей

Профилактику вирусных инфекций у детей сегодня нельзя признать удовлетворительной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, универсального метода профилактики до настоящего момента не найдено. Много вопросов возникает по поводу профилактики респираторных инфекций у пациентов, страдающих БА. Наиболее эффективными сегодня являются вакцинация, интерферонопрофилактика, диспозиционные методы.

Сенсибилизация как один из основных факторов формирования заболевания долгое время рассматривалась педиатрами как риск возникновения поствакцинальных осложнений, что привело к низкому охвату профилактическими прививками детей с БА. Сегодня в рамках рассмотренных нами аспектов взаимосвязи респираторных инфекций и БА необходимость профилактических прививок не вызывает сомнений, но имеющийся арсенал вакцин не позволяет в полной мере решать проблему методами специфической профилактики. Вакцинация против гриппа детей с БА старше 6 мес должна быть ежегодной и проводиться преимущественно с использованием сплит-вакцин (ваксигрип, флюарикс). Учитывая тот факт, что вирусная инфекция у детей с БА часто сопровождается бактериальными осложнениями, вакцинация против гемофилюсной инфекции является необходимой. Наличие этой прививки среди обязательных в календарях большинства развитых стран позволило резко снизить уровень заболеваемости. Выявленная связь формирования БА с коклюшем требует обязательной вакцинации детей из групп риска. Ацелюллярные вакцины (инфанрикс) отличаются значительно меньшей реактогенностью у детей с аллергическими заболеваниями и обеспечивают формирование устойчивого иммунитета. Сегодня в России накоплен опыт вакцинации против пневмококковой инфекции детей с БА. Комплексная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции не увеличивает количества поствакцинальных нежелательных реакций, и при адекватной базисной терапии и рациональной подготовке к введению вакцины не вызывает обострений БА, но дает возможность выработать полноценный иммунный ответ, существенно снижающий количество вирусных и бактериальных инфекций у детей с БА и в конечном итоге позволяющий добиться более полного контроля над течением БА и улучшить качество жизни пациентов (Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, 2005).

Отсутствие специфической профилактики РСВ-инфекции – наиболее значимой в формировании заболевания у детей – обусловливает появление исследований, посвященных неспецифическим методам предотвращения заболеваний. Для этой цели можно использовать средства, обладающие противовирусной активностью (химиотерапевтические препараты, ИФН и индукторы ИФН), хотя их эффективность не всегда высока. Используемые местно (в нос, в глаза) мази (флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и др.) могут применяться при аденовирусной инфекции, но насколько действенно они предотвращают развитие инфекции оценить трудно.

Перспективным направлением является использование индукторов ИФН. При их введении вырабатывается эндогенный ИФН, не обладающий антигенностью. Синтез индуцированного ИФН в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам (репрессор-трансляции), обеспечивающим защиту организма от перенасыщения ИФН. Однократное введение в организм индуктора ИФН обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного ИФН. Индукторы ИФН сочетаются с различными медикаментозными средствами, традиционно применяемыми в клинической практике, обеспечивают при комбинированном использовании синергидный эффект.

С этой целью представляет интерес применение уже упоминавшегося ранее анаферона детского, отечественного препарата, в состав которого входят аффинно-очищенные антитела к ИФН γ человека. Повышение образования эндогенного ИНФ γ оказывает модулирующее влияние на все ключевые компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, в том числе снижает уровень Th-2-активации, что обеспечивает не только профилактику ОРВИ, но и, как показали последние исследования, улучшает контроль БА, особенно у детей раннего возраста при легком течении заболевания. Следует подчеркнуть хорошую переносимость препарата, что важно для детей с БА.

Таким образом, острые респираторно-вирусные инфекции остаются значимым фактором внешней среды, который влияет на формирование БА, а также является триггером обострений. Рациональная тактика лечения пациентов с использованием противовирусных препаратов позволяет уменьшить длительность и тяжесть инфекционного процесса на фоне БА. Внедрение профилактических программ, в том числе вакцинации, обеспечивает не только снижение инфекционной заболеваемости, но и дает возможность добиться лучшего контроля над течением БА.

Литература
  1. Балаболкин И. И. Респираторные вирусные инфекции у детей с бронхиальной астмой/И. И. Балаболкин, Т. Б. Сенцова, В. А. Булгакова //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: сб. резюме. СПб., 2000. № 242. С. 68.
  2. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа. М., 2004. 46 с.
  3. Геппе Н. А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактика: пособие для врачей /Н. А. Геппе, В. А. Ревякина. М., 2002. 120 с.
  4. Митковская О. А. Взаимное влияние атопических и респираторных инфекционных заболеваний /О. А. Митковская, В. С. Мошкевич //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-й: сб. резюме. М., 2004. С. 289.
  5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997. 93 с.
  6. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте (клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика) / Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, М., 2005. 84 с.
  7. Общая аллергология / Г. Б. Федосеев. Т. 1. СПб., 2001. 816 с.
  8. Предупреждение аллергии и аллергической астмы: о результатах совместного заседания экспертов Всемирной организации здравоохранения и Всемирной организации аллергии, Женева, 8–9 янв. 2002 г.//Аллергология. 2004. № 1. С. 44–52.
  9. Ревякина В. А. Актуальные проблемы детской аллергологии /В. А. Ревякина //Вопр. современ. педиатрии. 2002. № 2 (Прил. 1). С. 3–4.
  10. Сергиенко Д. Ф. Роль хламидийной инфекции в течении бронхиальной астмы у детей /Д. Ф. Сергиенко и др.//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й.: тез. докл. М., 2002. С. 102.
  11. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей// под ред. О. И. Киселева. СПб., 2004. 96 с.
  12. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Русский врач, 2001. 128 с.
  13. Asthma /Chung F., Fabri L. European Respiratory monograph. 2003; 8: 283.
  14. Gern J. E. Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma /J. E. Gern //J. Alergy Clin. Immunol. 2000; 105: 2: 497–502.
  15. Grunberg K. Experimental rhinovirus 16 infection iscreases intercellular adhesion molecule–1 expression in bronchial epithelium of asthmatics regardless of inhaled steroid treatment /K. Grunberg et al.//Clin. Exp. Allergy. 2000; 30: 7: 1015–1023.
  16. Global strategy for asthma management and prevention //National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert panel report. 2004: 182.
  17. Hammerschlag M. R. The intracellular life of Chlamydiae /M. R. Hammerschlag //Semin Pedatr. Infect. Dis. 2002; 13 (4): 239–248.
  18. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma /M. Kraft //Clin. Chest. Med. 2000; 21: 301–313.
  19. Kuga H. The correlation between the exacerbation of bronchial asthma and picornavirus (human rhino virus) infection in throat garales by RT–PCR /H. Kuga et al. //Arerugi. 2000; 49: 4: 358–364.
  20. Martinez F. D. Global Strategy for Asthma Managment and Prevention. Revised 2002 /Martinez//National Institutes of health. 2002. Development of wheezihg Disoders and asthma in Preschool Children// Pediatrics. 2002; 109: 102: 362–367.
  21. Matthews S. M. Early life risk factors for late onset wheezing in childhood /S.M. Matthews et al. //Eur. Respir. J. 2001; 18: 369.
  22. Nafstad P. Early respiratory infections and childhood asthma /P. Nafstad, P. Magnus, J. J. Jaakkola //Pediatrics. 2000; 106; 3: 38.
  23. Nicolai T. Pollution and the development of allergy: the East and West Germany story /T. Nicolai, E. Mutius //Arch. Toxicol. 1997; 19: 201–206.
  24. Peat J. K. Prevention of asthma /J. K. Peat //Eur. Respir. J. 1996; 9; 7: 1545–1555.
  25. Senna G. L’epidemiologia delle allergopatie respiratorie: molte domande, poche risposte /G. Senna [et al.] //Recenti Prog. Med. 1997; 88; 7–8: 303–308.
  26. Sentsova T. B. Respiratory viral infections in childhood bronchial asthma /T.B. Sentsova [et al.] //Allergy. 2001; 56; 68: 194.
  27. Tuffaha A. The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma /A. Tuffaha, E. Gern, R. F. Lemanske //Clin. Chest. Med. 2000; 21, 2: 289–300.
  28. Veber H. P. Croup (C) and reccurent croup (RC): Their assosiation with asthma and allergy. An epidemiological study in 5861 children, aged 6–7 year /H. P. Veber [et al.] //Eur. Respir. J. 1997; 10; 25: 304.
  29. Weiland S. K. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unitication /S. K. Weiland [et al.] //Eur. Respir. J. 1999; 14; 4: 862–870.
  30. Wieringa M. H. Higher asthma occurrence in an urban than a suburban area: role of house dust mike skin allergy /M. H. Wieringa [et al.] //Eur. Respir. J. 1997; 10: 1460–1466.
  31. Wright A. L. Epidemiology of asthma and recurrent wheeze in childhood /A. L. Wright //Clin. Rev. Allergy and Immunol. 2002; 22: 33–44.
  32. Yamaya M. The patogenesis and therapy of virus infection–induced seline bronchial asthma /
  33. M. Yamaya, H. Sasaki //Nippon Ronen Ingakkai Zasshi. 2000; 37; 6; 464–468.

Е. Г. Кондюрина, доктор медицинских наук, профессорТ. Н. Елкина, доктор медицинских наукВ. В. Зеленская, доктор медицинских наук Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск

www.lvrach.ru

взаимосвязь, симптомы, лечение и профилактика

С наступлением холодов люди начинают чаще страдать от ОРЗ и ОРВИ, особенно им подвержены дети, некоторые из них болеют по 2 раза в месяц. Для людей, имеющих хронические болезни дыхательных путей, ОРЗ будет трудноразрешимой проблемой. Вирусы, вызывающие заболевание, серьезно отягощают жизнь астматиков, пагубно влияют на количество приступов и на их длительность.

Проявления заболеваний и риски при их совместном развитии

При дыхании у здорового человека, неважно дышит он через нос или рот, в бронхи попадает воздух. Они заканчиваются трубками, на конце которых находятся альвеолы – маленькие воздушные мешочки.

Функция альвеол – это доставка в кровь кислорода и удаление углекислого газа. У здорового человека наблюдается спокойное дыхание. Мышцы, окружающие дыхательные пути, находятся в расслабленном состоянием, воздух проходит спокойно.

У больного астмой в дыхательных путях происходят изменения, мышцы сжимаются, уменьшается отверстие для поступления воздуха, и он начинает задыхаться. Ткани дыхательных путей производят большое количество густой слизи, отекают, воспаляются, у человека отягощается дыхание, происходит бронхоспазм.

к оглавлению ↑

Как проявляется ОРЗ?

ОРЗ – болезнь дыхательных путей, вызывающаяся вирусом, поражающим верхние дыхательные пути.

Выход на работуВследствие этого наблюдаются:

  • заложенность носа;
  • насморк;
  • першение горла;
  • боль при глотании.

В начале заболевания проявляется сухой кашель, по мере образования мокроты переходящий во влажный. Образуется много густого экссудата, который довольно сложно откашливается. Данные симптомы существенно отягощают состояние астматика, раздражают дыхательные пути, препятствуют поступлению воздуха, приводят к развитию приступов удушья.

В отличие от ОРЗ, астма поражает нижние дыхательные пути, бронхи, при взаимодействии данных заболеваний астматик ощущает двойную нагрузку, от чего страдают не только бронхи, но и сердце.

к оглавлению ↑

В чем заключается опасность заболеваний ОРЗ?

Для людей, страдающих астмой, ОРЗ считается довольно опасным состоянием, так как может спровоцировать следующие неприятности:

  • дополнительный прием астматических препаратов;
  • аллергические проявления, которые провоцирует вирусная инфекция;
  • Распираторная болезньвоспаление верхних дыхательных путей способствует попаданию в организм бактерий и вирусов, тем самым вызывая ослабление защитной функции;
  • нарушение защитной функции приводит к повреждению ткани дыхательных путей, благодаря чему увеличивается их проницаемость для токсинов, аллергенов, развивается гиперчувствительность бронхов;
  • воспаление приводит к утолщению ткани дыхательных путей, сужению просвета густой и вязкой слизью, благодаря чему возникают приступы удушья;
  • приступы становятся более длительными по времени и тяжелыми по течению;
  • ОРЗ уменьшает сопротивляемость организма, снижает иммунитет, тем самым усугубляя течение болезни.
к оглавлению ↑

Возможно ли развитие астмы из-за частого поражения ОРЗ?

Многих людей интересует вопрос, может ли развиться астма в результате частых заболеваний ОРЗ.

С наступлением холодного времени все чаще люди заболевают простудой, нередко в результате ослабления защитной функции организма происходит присоединение вторичной инфекции, тогда вирусы и бактерии начинают активно размножаться и «вредить» человеку вместе.

Отзыв нашей читательницы - Ольги Незнамовой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о средстве  Intoxic для вывода ПАРАЗИТОВ из организма человека. При помощи данного препарата можно навсегда избавиться от хронической усталости, раздражительности, аллергии, патологий ЖКТ и многих других проблем.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: из меня начали буквально вылетать паразиты. Я ощутила прилив сил, меня отпустили постоянные головные боли, а через 2 недели пропали совсем. За все это время НЕ БЫЛО ни одного ПРИСТУПА бронхиальной АСТМЫ. Я чувствую, как мой организм восстанавливается после изнурительного истощения паразитами. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Читать статью -->

Вот на этом этапе и происходят разного рода осложнения, которые могут быть связаны с болезнью и с ее лечением. Чаще всего патологии возникают в результате:

  • аллергии на медикаменты;
  • побочных действий препаратов;
  • simptom vrach astmaошибки при подборе дозировки;
  • ошибочной диагностики;
  • несвоевременного обращения к врачу;
  • самолечения;
  • наследственной отягощенности;
  • ослабленного иммунитета;
  • курения;
  • работы на вредном производстве;
  • проживания в неблагоприятных районах;
  • специфики возраста: дети и пожилые люди более подвержены развитию осложнений.

На фоне частых ОРЗ нередко развивается бронхит: если его своевременно не вылечить, а также при наличии перечисленных выше сопутствующих факторов он переходит в хроническую стадию заболевания. При хроническом течении отмечается длительный кашель, который порой длится до 3 месяцев, приводит к структурным изменениям бронхиального дерева, сбоям его функционирования, выделению густой мокроты.

Что это такое

Бронхит

В результате хроническое воспаление приводит к:

  • нарушению глубоких бронхиальных слоев;
  • образованию рубцов;
  • сужению дыхательного просвета;
  • развитию бронхиальной астмы.

к оглавлению ↑

Осложнения астмы на фоне ОРЗ

ОРЗ при бронхиальной астме опасно не только своей симптоматикой, но и последствиями, которые проявляются в осложнениях разной степени тяжести, порой приводящих к летальному исходу. Осложнения отличаются по сложности течения и месту локализации.

Нарушения дыхательных путей проявляются в:

Мы рекомендуем!
  1. Сильный кашельИнфекциях дыхательных путей, которые приводят к большому объему вырабатывания слизи, в результате чего может развиться пневмония.
  2. Астматическом статусе, который характеризуется отечностью бронхов, накоплением мокроты, развитием длительных приступов удушья.
  3. Дыхательной недостаточности, характеризующейся полной непроходимостью воздуха в легкие.
  4. Ателектазе, нарушающем воздушную циркуляцию.

Нарушения сердечно-сосудистой системы приводят к:

  1. Резкому понижению давления, приводящему к потере сознания, обмороку.
  2. Развитию аритмии.
  3. Прекращению сердечной деятельности.
  4. Легочному сердцу.

Язва желудкаЖелудочно-кишечные поражения проявляются в:

  1. Язве желудка.
  2. Перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. Желудочном кровотечении.

Мозговые нарушения приводят к:

  1. Утомляемости.
  2. Апатии.
  3. Раздражительности.
  4. Проблемам с памятью.
  5. Изменению циркуляции крови.
  6. Расстройству психики.
к оглавлению ↑

Лечение ОРЗ у людей, страдающих бронхиальной астмой, и его профилактика

У людей, страдающих бронхиальной астмой, после ОРЗ наблюдается обострение основного заболевания, поэтому при обнаружении начальных признаков болезни, следует серьезно наблюдать за своим состоянием. Для этих целей в домашних условиях можно использовать медицинский прибор пикфлуометр, который отслеживает скорость выдоха.

Частые приступы АСТМЫ могут быть признаком, что ваш организм "кишит" паразитами. Чтобы быстро избавиться от них добавляйте в воду пару капель...

При ухудшении показателей рекомендуется как можно скорей обратиться к врачу.

Терапию ОРЗ при наличии астмы нужно проводить, исходя из нижеперечисленных правил:

  1. Не допустимо самолечение. Лекарства должны назначаться исключительно специалистом, потому что врач знает особенности больного и рекомендует ему препараты, характеризующиеся минимальным числом побочных действий.

    Врач тает таблеткиПобочные эффекты при ослабленном иммунитете могут серьезно ухудшить состояние больного.

  2. Терапевтические действия лучше согласовывать с аллергологом. Он, оценивая ситуацию, может добавить антигистаминные лекарственные средства для базисного лечения или увеличить дозировку принимаемых средств.
  3. Больным астмой приходится лечить ОРЗ при помощи антибиотиков, иначе есть риск развития пневмонии.
  4. Часто острый респираторный синдром приходится лечить в условиях стационара, для снятия тяжелейших приступов и облегчения астматического статуса.

Как известно, болезнь легче предупредить, чем ее потом лечить. Поэтому людям, страдающим астмой, необходимо соблюдать меры предосторожности, которые помогут избежать заболевания ОРЗ:

  • прежде всего, необходимо применять вакцины, помогающие избежать заболевания в период эпидемии;
  • регулярное мытье рук предотвратит распространение вирусов;
  • Зеленая галочкаежедневные прогулки на свежем воздухе необходимы для лучшей вентиляции легких;
  • закаливающие процедуры способствуют укреплению организма;
  • прием витаминов и микроэлементов необходим для стимуляции защитных функций;
  • сбалансирование питание важно для правильного функционирования органов;
  • в период эпидемии рекомендуется избегать мест большого скопления людей;
  • при малейшем недомогании нужно оставаться дома в постели и таким образом поддержать организм.

Астма и ОРЗ – это болезни, в одновременное развитие которых в организме больного может привести к тяжелым последствиям. Когда это стало фактом, то категорически запрещается заниматься самолечением, нужно обратиться к специалисту для назначения эффективной терапии.

Вам все еще кажется, что быть здоровым тяжело?

По последним данным ВОЗ, именно аллергические реакции в организме человека приводят к возникновению большинства смертельных заболеваний. Около 92% человеческих смертей вызваны разными видами аллергических реакций и именно из-за паразитов, которые находятся внутри нас.

  • хроническая усталость (Вы быстро устаете, чем бы ни занимались)...
  • частые головные боли...
  • темные круги, мешки под глазами...
  • чихание, высыпание, слезящиеся глаза, насморк...
  • хрипы в легких....
  • обострение хронических заболеваний...

Все эти симптомы знакомы Вам не понаслышке? И сколько денег вы уже "слили" на неэффективное лечение? Но возможно более правильно лечить не последствия заражения, а именно ПРИЧИНУ? Рекомендуем прочитать интервью главного аллерголога-иммунолога Абросимов Владимира Николаевича, которое помогло уже многим людям очистить свой организм от ПАРАЗИТОВ и глистов и избавиться от аллергий... Читать далее >>>

Рекомендуем прочитать:

загрузка...

Бондаренко Татьяна

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать - поставьте оценку

Загрузка...

opnevmonii.ru

Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме | Царев С.В., Хаитов М.Р.

Для цитирования: Царев С.В., Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме // РМЖ. 2009. №2. С. 136

В настоящее время описано около 200 вирусов, способных вызывать заболевание дыхательных путей. Эти респираторные вирусы относятся к нескольким родам, включая представителей риновирусов, коронавирусов, аденовирусов, реовирусов, миксовирусов и вирусов группы герпеса. Наиболее значимыми являются 6 вирусов: риновирусы, респираторно–синти­циаль­ный вирус (РСВ), коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа.

Большим достижением было первое выделение вируса гриппа A/WS/33/h2N1 в 1933 г. W. Smith, C.H. Andrews и P.P. Laidlow. В 1940 г. T. Francis выделил вирус гриппа В (штамм B/Lee/40), а в 1947 г. R.M. Taylor – вирус гриппа С. Штаммы аденовируса из удаленных у детей аденоматозных полипов и миндалин были выделены в 1953 году Rowe и соавт. Через 3 года, в 1956 г. Chanock описал вирус, впоследствии названный вирусом парагриппа, а в 1957 году у детей с поражением нижних дыхательных путей Chanock и Finberg выделили респираторно–синтициальный вирус. Подробное изучение риновирусной инфекции было проведено Tyrell и соавторами в начале 60–х годов. Несмотря на то, что конкретные респираторные вирусы известны с середины прошлого века, эффективных специфичных средств против большинства вирусов в арсенале врача до сих пор нет. Рекомбинантная человеческая ДНКаза в виде аэрозоля показала недостаточную эффективность. В 1980–х и до середины 1990–х годов в качестве средства специфического лечения РСВ–инфекции активно использовался рибавирин. Но более поздние исследования поставили под сомнения эффективность этого препарата, в связи с чем встал вопрос о целесообразности его применения. Исключением является вирус гриппа, против которого используются лекарственные препараты (соединения адамантанового ряда и ингибиторы нейраминидазы) и с успехом – специфические современные вакцины. Существуют также противогерпетические средства, хотя отнесение вирусов группы герпеса к респираторным, скорее, отражает возможные путь передачи инфекции, а не характерную для ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции) клиническую картину. ОРВИ ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. Они составляют не менее половины всех острых заболеваний. Кроме того, респираторные вирусы являются одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей [1,2]. Существует прямая связь обострений бронхиальной астмы с ОРВИ, отмечается корреляция между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением бронхиальной астмы. Наиболее ярко это проявляется у детей, но это также характерно и для взрослых. До 80% всех обострений астмы имеют вирусную этиологию. Более того, выявлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией. С другой стороны, дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к возникновению частых ОРВИ. При этом спектр возбудителей острой респираторной вирусной инфекции у больных с аллергической патологией более широкий и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии. Не менее важна роль респираторных вирусов и в обострении хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ): респираторная вирусная инфекция приводит к наиболее серьезному и длительному обострению болезни, а также с большей вероятностью приводит к госпитализации [3]. Вирусологические исследования показывают, что бронхиальную обструкцию способны вызывать различные вирусы: респираторно–синтициальный вирус, ри­но­вирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и другие. Чаще всего (до 80% всех вирус–индуцированных обострений астмы) у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции являются риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae. Около 15% ви­русных обострений астмы вызывают вирусы гриппа, в 4% – энтеровирусы и в 2% случаев – респираторно–син­ти­циаль­ный вирус [4]. При этом симптомы астмы у подростков появляются в течение первых двух суток заболевания и сохраняются до 2 недель [5]. В структуре инфекционных обострений ХОБЛ вирусы занимают 30–56%. Чаще всего обнаруживается ри­новирус (26–36% из всех инфекционных случаев), респираторно–синтициальный вирус (около 30%), вирусы гриппа (около 15%), коронавирус (около 10%), вирусы парагриппа, аденовирус. На течение аллергических заболеваний дыхательных путей могут влиять и вирусы группы герпеса – в частности, цитомегаловирусная инфекция [6]. У детей, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом и рецидивирующим крупом, с высокой частотой выявляется персистирующая герпетическая инфекция, преимущественно в виде ассоциации вирусов. Пре­обладающими у таких больных являются цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барра и вирус герпеса человека 6 типа, а также вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и коронавирусы. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет респираторно–син­ти­ци­альный вирус – РНК–вирус семейства Paramixo­viridae. Респираторные вирусы вызывают не только обострения обструктивных заболеваний бронхолегочной системы, но и могут способствовать развитию аллергии. Отмечено четкое совпадение перенесенной в раннем детском возрасте респираторной инфекции и дебюта сенсибилизации к аэроаллергенам. Аллергия в таких случаях развивается через 1–2 месяца после перенесенной респираторной вирусной инфекции. Главным этиологическим фактором бронхиолита у детей раннего возраста является респираторно–син­тициальная инфекция. Большое проспективное исследование [7] показало, что бронхиолит является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии вообще у детей в возрасте до 3 лет. Риск оказывается максимальным в случае отягощенного аллергологического семейного анамнеза, при наличии в роду бронхиальной астмы, курении матери, повышенном уровне общего IgE в сыворотке крови. Причем этот вирус участвует лишь в формировании астмы, а в дальнейшем он и другие РНК–вирусы семейства Paramixoviridae у таких пациентов в тканях дыхательных путей не определяются. В таблице 1 показана значимость различных вирусов для обострения астмы в зависимости от возраста пациента [8], а в таблице 2 представлены возможные клинические последствия ОРВИ в зависимости от возраста пациента, типа вируса и факторов риска [9]. К последней таблице можно добавить, что респираторная вирусная инфекция может привести к свистящему дыханию и при наличии таких факторов риска, как курение и хронический обструктивный бронхит. Ориен­тировочно можно говорить о сезонности распространения вирусов, вызывающих обострение бронхиальной астмы (табл. 3). Каковы же возможные механизмы развития ви­рус–ин­дуцированной бронхиальной обструкции? Прежде всего это увеличение гиперреактивности дыхательных путей – как чувствительности, так и мощности ответа бронхов на различные раздражители. В дополнение к этому подключаются иммунные механизмы: респираторные вирусы способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию; к некоторым вирусам обнаружены специфические противовирусные IgE (аллергические антитела). Имеют значение и нарушения нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы (что повышает гиперотвечаемость дыхательных путей), уровня высвобождаемых нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы и продукции NO. Немаловажным фактором является повреждение эпителия дыхательных путей. Усугубляют обструкцию перекрытие просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом. Основной патогенетический механизм бронхиальной астмы – «эозинофильное» воспаление дыхательных путей. Респираторные вирусы, и в первую очередь ри­новирус и респираторно–синтициальный вирус, об­ла­дают способностью активировать эозинофилы. Лечение вирус–индуцированного обострения бронхиальной астмы должно быть комплексным и индивидуальным. В то же время индивидуальность лечения конкретного пациента должна базироваться на основных общих принципах терапии. 1. Теоретически, конечно, должна проводиться этиотропная терапия респираторной вирусной инфекции – специфическое воздействие на вирус, вызвавший респираторную инфекцию. Как уже указывалось выше, в большинстве случаев такая терапия в настоящее время невозможна. Однако в большинстве случаев в проведении этиотропной терапии нет особой необходимости: здоровая иммунная система человека, к счастью, справляется с острой вирусной респираторной инфекцией. Но для пациентов с бронхиальной астмой, принимая во внимание особую важность вирусной инфекции при этой болезни, быстрое и эффективное этиотропное лечение и профилактика являются крайне актуальными. Достаточно эффективны современные субъединичные противогриппозные вакцины. Попытки создать вакцины против других возбудителей ОРВИ пока успехом не увенчались. Первые попытки создать вакцину от респираторно–синтициальный вируса в 1960–е годы оказались неудачными. Эта вакцина сенсибилизировала детей к респираторно–синтициальному вирусу, в 80% случаев приводила к развитию тяжелых осложнений, таких как пневмония и бронхиолит. В результате несколько пациентов были госпитализированы, а два ребенка из вакцинированной группы погибли. Вакцины, созданные спустя 30 лет, также не показали эффективности по разным причинам: они либо вызывали острую респираторно–синтициальную вирусную инфекцию, оказывали отсроченное вирулентное действие, либо были столь ослаблены, что не приводили к созданию адекватного иммунного ответа [10]. Были также изготовлены экспериментальные образцы вакцин к определенным серотипам рино¬вирусов, однако на практике и их ценность оказалась минимальной (в том числе из–за наличия большого числа серотипов). Сейчас большие надежды возлагаются на так называемую малую интерферирующую РНК (siRNA), которая может использоваться в качестве специфического противовирусного средства, не влияющего на нормально протекающие процессы в клетке. Но это в перспективе, а в настоящее время используются различные средства с общим противовирусным эффектом. Важнейшими противовирусными средствами являются интерфероны – группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. В настоящее время интерфероны относят к группе медиаторов, участвующих в развитии любого иммунного ответа. Они усиливают антиинфекционный иммунитет, стимулируют или подавляют (в зависимости от дозы и времени введения) образование антител, блокируют супрессорное звено и активируют эффекторное звено клеточного иммунитета. В связи с тем, что интерфероны подавляют репликацию вирусов, их активно используют при ОРВИ. Оптимальным считается использование рекомбинантного

www.rmj.ru

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ | Балкарова Е.О., Чучалин А.Г.

Для цитирования: Балкарова Е.О., Чучалин А.Г. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 1

Инфекции дыхательных путей играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы, ухудшая мукоцилиарный клиренс, нарушая нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводя к повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, усилению продукции IgE и т. д. Формирующаяся в результате этого гиперреактивность бронхов обусловливает развитие и обострение бронхиальной астмы.

Respiratory infections play an important role in the pathogenesis of bronchial asthma by deteriorating the mucociliary neurogenic regulation of bronchial smooth muscle tone, resulting in respiratory epithelial damage and increasing vascular permeability, enhancing IgE production, etc. Associated bronchial hyperreactivity leads to the development and exacerbation of bronchial asthma.

Е.О. Балкарова — НИИ Пульмонологии МЗ РФ, МоскваА.Г. Чучалин — академик, директор НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва Ye.O. Balkarova — Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow A.G. Chuchalin — Academician, Director, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Современное определение бронхиальной астмы (БА), предложенное в Международном соглашении по БА (GINA, 1995), трактует астму как хронический воспалительный процесс нижних дыхательных путей (ДП). Эта концепция отражает важное патогенетическое значение инфекционного звена в формировании БА [1, 2]. Показано, что одним из факторов, способствующих развитию БА и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция [1, 3 – 8].    В основу современной классификации вирусов заложены тип нуклеиновой кислоты, наличие или отсутствие суперкапсида (внешней оболочки), позитивность или негативность генома, механизм репликации. Вирусы человека и животных включают 17 семейств, причем 8 из них составляют патогенные респираторные вирусы, способные вызывать патологию ДП (табл. 1).    Наиболее значимыми в отношении патологии ДП у пациентов с БА являются вирусы гриппа, парагриппа типов 1, 2, 3, РС-вирус, риновирусы и аденовирусы.    Заболевания, вызываемые вирусами, известны с древнейших времен. Так, грипп был описан как “итальянская лихорадка” еще в VI – X веках до н.э. Впервые достоверное описание гриппа (от фр. “la grippe” – охватывать) сделал французский исследователь Паскье в 1403 г.    В 1957 г. Chanock и Finberg (США) выделили РС-вирус у детей с поражениями нижних ДП. РС-вирусная патология широко распространена в мире и считается ведущей в патологии нижних ДП человека.    Риновирусная инфекция (заразный насморк-common cold) была известна еще 60 лет назад. Более полно эта инфекция была изучена в начале 60-х годов, когда Tyrell и соавт. выделили цитопатогенные вирусы, вызывающие болезнь. Риновирус имеет глобальное распространение.    Изучение группы аденовирусных болезней началось с 1953 г. Rowe и соавт. впервые выделили штаммы нового вируса из удаленных у детей аденоматозных полипов и миндалин и культивировали их по методу Enders на тканях, в которых они вызывали дегенерацию, в связи с чем эти вирусы получили название “adenoid degeneration”. Термин “аденовирусы” был предложен Enders и соавт. в 1956 г. Распространены они повсеместно и циркулируют круглогодично.Таблица 1. Респираторные вирусы, способные вызывать патологию ДП

Семейство

Род

Вид

Уровень поражения ДП

РНК-вирусы:
Orthomyxoviridae Influenzavirus Грипп А,В,С Трахеит
Paramyxoviridae Paramyxovirus Парагрипп типов 1 – 4 Ларингит
  Pneumovirus РС-вирус Бронхит, бронхиолит
  Morbillivirus Вирус кори Ринофарингит
Picornaviridae Rhinovirus C Риновирус типов 1 – 113 Ринит
  Enterovirus Вирусы Коксаки, ЕСНО Ринофарингит
Coronaviridae Coronavirus Коронавирус человека, млекопитающих, птиц Ринит
Reoviridae Reovirus Реовирусы человека Ринофарингит
  Rotavirus Ротавирусы человека Ларингит
ДНК-вирусы:
Adenoviridae Mastadenovirus Аденовирусы человека и млекопитающих Фаринготонзиллит
Herpetoviridae      
a-herpesviridaeb-herpesviridae Gammaherpesviridae Simplexvirus Cytomegalovirus Lymphocruptovirus Вирусы герпеса HSV1,2, цитомегаловирус человека Вирус Эпштейна-Барр Вторичная пневмония

Таблица 2. Респираторные вирусы, приводящие к обострению БА в различных возрастных группах

Возраст

Респираторный вирус

До 4 лет РС-вирус, вирус парагриппа типов 1 – 3, вирусы гриппа, коронавирус
5 – 16 лет Риновирус, вирусы гриппа, вирусы парагриппа типов 1 – 3, РС-вирус
Взрослые Вирусы гриппа, риновирус, РС-вирус

Рис. 1. Факторы, способствующие изменению реактивности ДП после РВИ [9].

   В 1956 г. Chanock описал вирус СА (croup associated), который затем был назван вирусом парагриппа, поскольку имеет много общего с вирусом гриппа. Он также широко распространен.    Биологические свойства вирусов, так же как и особенности макроорганизма, определяют поражение того или иного отдела респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания. Возраст пациентов до некоторой степени обусловливает восприимчивость к различным группам вирусов [8], способствующих обострению и развитию БА (табл. 2).

Рис. 2. Регуляция взаимодействия клеток и развитие аллергической реакции [24].

   В современной литературе важное значение в формировании БА придается хроническим респираторно-вирусным инфекциям (РВИ) [9]. Известно,что продуктивный тип взаимодействия вируса с клеткой может приводить к длительной персистенции вируса, в то время как интегративный тип обусловливает латентное течение заболевания и вирусоносительство. Особенностью данного типа взаимодействия является и то, что под действием ряда физических и химических факторов репродукция вируса может повторяться и этот процесс может иметь длительное, иногда пожизненное течение [10].Таблица 3. Сезонность распространения респираторных вирусов, ассоциированных с обострением БА

Вирусы

Время года

РС-вирус Зима, начало весны
Вирус парагриппа Осень, весна
Вирус гриппа Зима
Риновирус Осень, весна – лето
Коронавирус Зима
Аденовирус Круглогодично

   Острые РВИ возникают в виде эпидемических вспышек, при этом патогенные свойства вирусов изменяются в зависимости от времени года (табл. 3), что необходимо учитывать при профилактике обострений у пациентов с БА .

Рис. 3. Механизмы развития эпизодической и хронической астмы на фоне аллергического воспаления.

   Один из важных компонентов патогенного воздействия РВИ – ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактерий в нижние отделы ДП, а также подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с блокадой внутриклеточных бактерицидных процессов [6, 11, 12]. В результате этого создаются условия для присоединения бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций [13, 14]. Микст-инфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания [6, 7]. Чаще всего при РВИ выявляется инфицирование Mycoplasma pneumonia, что приводит к более тяжелому течению обострения БА. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10 – 15% случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемическое время сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечается в 2,5 – 4% случаев. Особенностями клинической картины обострения БА на фоне этой инфекции являются выраженный интоксикационный синдром, увеличение лихорадочного периода, преобладание признаков воспаления верхних ДП. Сочетание РС-вирусной инфекции с какой-либо другой вирусной или бактериальной инфекцией чаще приводит к обострению хронических заболеваний респираторного тракта.Таблица 4. Противовирусные препараты

Препарат

Активность в отношении РВН

Механизм действия

Дозировки

Основные побочные реакции

Ремантадин Грипп (профилактика) Блокирует включение вируса в клетки хозяина 0,1 г 2 раза в сутки, курс – 10 – 15 сут Диспепсические явления, депрес сия, кожный зуд
Ацикловир Herpes simplex 1 и 2 Блокирует репликацию ДНК, селективно воздействует на ДНК-полимеразу 200 – 400 мг каждые 6 ч Диспепсические явления, аллергические кожные реакции
Ганцикловир H. simplex 1 и 2 Подавляет ДНК-полимеразу вируса 10 – 20 мг каждые 6 ч Рвота, диарея, тромбо- и лейкопения
Рибавирин РС-вирус, повторное инфицирование гриппом А и В Множественный механизм действия на белковый синтез вируса Начально – 2 мг, затем по 1 мг через 6 ч(4 дня), по 0,5 мг через6 ч (4 дня) Снижение вентиляционных показателей легких
Азидотимидин РС-вирус, грипп А и В Изменяет уровень транскриптазы(вирусной ДНК-полимеразы) То же Диспепсические явления
Фоскарнет H.simplex 1 и 2, ретровирусы Изменяет уровень транскриптазы(вирусной ДНК-полимеразы) 10 – 20 мг каждые 6 ч Диарея, тошнота
Интерферон ДНК- и РНК-вирусы Селективно блокирует транскрипцию вирусной ДНК (РНК) 5 капель раствора 2 раза в сутки Аллергические кожные реакции
Оксолин (мазь, капли) Грипп А и В, аденовирусы, H.simplex 1 и 2(профилактика) Блокирует включение вируса в клетки хозяина Мазь для носа, глазные капли  

   РВИ провоцирует обострения БА, очевидно также участие РВИ в формировании гиперреактивности бронхов (ГРБ) у здоровых. Механизмы этого воздействия изучены не полностью, однако известно, что при РВИ выявляются функциональные и патоморфологические изменения ДП: изменение нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия ДП, повышение сосудистой проницаемости, продукции IgE, развитие поздних аллергических реакций. Все эти механизмы участвуют в формировании ГРБ, обусловливающей развитие и обострение БА [12, 13]. Подробнее каждый из перечисленных механизмов будет рассмотрен ниже.

Нейрогенная регуляция

   Нейрогенные механизмы — одно из важных звеньев в патогенезе ГРБ. РВИ является одним из факторов, приводящих к нарушениям нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов [15]. Исследования последних лет продемонстрировали роль дисбаланса между возбуждающими и тормозящими путями адренергической, холинергической иннерваций, а также, так называемой неадренергической нехолинергической системы (НАНХ). Факторы развития синдрома ГРБ при вирусной инфекции представлены на рис. 1.    Воздействие вирусного агента, приводя к десквамации эпителиальных клеток ДП, активизирует ирритантные рецепторы, что проявляется гипервосприимчивостью к ингаляционным патогенам, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды. В совокупности с повышенной чувствительностью вагусных окончаний этот процесс может вызывать бронхиальную обструкцию.    Определенное значение в нарушении регуляции тонуса гладкой мускулатуры ДП придается степени адренергического дисбаланса (снижению b- и возрастанию a-адренергической активности), возникающего при РВИ [8, 15].    Особый интерес представляет автономная НАНХ-система. Медиаторы этой системы – нейропептиды, образующиеся в эндокринно-активных клетках слизистой оболочки ДП, – включают регуляторные пептиды с бронходилатирующим (гистидин-метионин, вазоактивный интестинальный пептид) и бронхоконстрикторным (субстанция Р, тахикинин, галанин, нейропептид U, кальциеподобный пептид) действием. Ряд исследователей подтверждает важное значение субстанции Р как активного медиатора воспаления. Вирусная инфекция, вызывая снижение активности нейтральной пептидазы, усиливает действие субстанции Р [16]. Регуляторные пептиды имеют важное значение в развитии ГРБ при вирусной инфекции.

Повреждение эпителия

   Острое катаральное воспаление, развивающееся под действием респираторных вирусов, приводит к десквамации эпителия ДП [1]. В зависимости от рода вируса повреждающее действие затрагивает разные уровни респираторного тракта (см. табл. 1).    Патогенное действие РВИ определяется несколькими механизмами. Во-первых, это непосредственное повреждающее действие вирусной частицы на цилиндрический мерцательный эпителий, вследствие чего облегчается доступ патологических агентов (антигенов) и макромолекул к подслизистому слою. Это подтверждено экспериментально: механическое удаление эпителия усиливает констрикторный эффект спазмогенов [17]. Во-вторых, поврежденные клетки эпителия высвобождают медиаторы воспаления, воздействующие на субэпителиальные чувствительные рецепторы и нервные окончания, приводя к активации нервно-рефлекторных механизмов. Кроме того, РВИ приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией ресничек и “параличом” цилиарного аппарата. В результате этого повышается вязкость бронхиального секрета и создаются условия для продвижения инфекционного агента в нижние отделы респираторного тракта. Определенное значение придается также назовагусному рефлексу, посредством которого респираторный вирус может способствовать формированию ГРБ и бронхообструкции.    Формирование ГРБ в ответ на альтерацию эпителия подтверждено в ряде экспериментов. Так, при изучении свойств трахеи человека, инкубировавшейся с вирусом гриппа, были отмечены выраженная десквамация эпителиальных клеток, усиление ответа на воздействие субстанции Р и снижение активности нейтральной эндопептидазы – энзима, ингибирующего субстанцию Р [18].    Следующим этапом в патогенезе ГРБ является изменение клеточного аппарата эпителия ДП и вовлечение в процесс эффекторных клеток воспаления. После контакта с вирусным агентом (чаще РС-вирусом, риновирусом и вирусом парагриппа типа 3) развивается ранняя астматическая реакция [19 – 21], результатом которой являются IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток [9], выброс хемотаксического фактора эозинофилов и нейтрофилов, гистамина, лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4) и фактора активации тромбоцитов (ФАТ), обладающих бронхосуживающим свойством [19,21]. Кроме того, высвобождается простагландин ПГД2, вызывающий констрикцию ДП человека. ПГД2 потенцирует также бронхоконстрикторную реакцию на гистамин и холинергические агонисты у больных БА.    Показано, что эозинофильная инфильтрация ДП – характерный дифференциально-диагностический критерий астмы [1, 11]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов – ЛТС4, ЛТВ4, тромбоксана А2, ФАТ, кислородных радикалов, основных белков [1, 22], что в свою очередь вызывает альтерацию эпителия. Важную роль играет ФАТ, селективно притягивающий эозинофилы. что влечет за собой эозинофильную инфильтрацию ДП, а также высвобождение эозинофильной пероксидазы. Эти процессы приводят к длительному повышению бронхиальной реактивности.    РВИ посредством выработки IgE повышает активность альвеолярных макрофагов, результатом чего является выработка таких медиаторов воспаления, как тромбоксан, ПГ, ФАТ, отвечающих за развитие поздней фазы аллергических реакций [9, 23]. Так, на фоне экспериментальной риновирусной инфекции было отмечено значимое повышение уровня гистамина как в острой фазе, так и в течение 4 нед после заражения. Отмечались признаки бронхообструкции, снижение эффективности бронходилататоров, развитие отсроченных аллергических реакций, изменения дыхательного паттерна [12]. Это подтверждает значение РВИ в формировании поздней фазы аллергических реакций [19, 21].    Следовательно, РВИ, потенцируя выработку эффекторными клетками множества сильнодействующих хемотаксических факторов, обусловливает повышение бронхиальной реактивности у здоровых людей и клинические проявления обострений у пациентов с БА. Воздействие гистамина, ПГ, ЛТ прямо приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, увеличению секреции слизи в ДП, повышению проницаемости сосудов и активации вторичных эффекторных клеток.

Повышение сосудистой проницаемости

   РВИ, вызывая и поддерживая воспалительные изменения слизистой оболочки ДП, приводит к повышению сосудистой проницаемости [13, 24]. Это влечет за собой пропотевание альбумина и повышение вязкости бронхиального секрета с образованием слизистых пробок и развитием обтурации периферических ДП, что приводит к угнетению мукоцилиарного клириенса и задержке выведения воспалительного секрета [11].    Под действием респираторных вирусов, преимущественно РС-вируса, аденовируса, вируса парагриппа типа 3, происходит выработка медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина, ЛТ, ФАТ). Вследствие этого стимулируются капсаицинчувствительные первичные афферентные нервные окончания, что приводит к высвобождению нейропептидов, в частности субстанции Р [22]. В результате повышается сосудистая проницаемость, развивается отек слизистой оболочки, сужается просвет бронхов. Все это вкупе с мышечным компонентом приводит к повышению реактивности ДП. Усиление отека слизистой оболочки усугубляет предсуществующую альтерацию эпителиальных клеток, замыкая порочный круг.

РВИ и изменения иммунной реактивности

   Исследования последних лет подтверждают роль РВИ в развитии атопии [12, 24]. Одним из возможных механизмов формирования аллергических реакций является выработка IgE-антител на антигены вирусов [25]. Известно, что выработка IgЕ стимулируется интерлейкином-4 (ИЛ-4) и g-интерфероном [20, 21]. Основными эффекторными клетками в продукции IgE являются Т-хелперы (рис. 2).    Вирусная инфекция способствует активации Т-клеток и запуску процесса выработки IgE, что показано в эксперименте. При исследовании бронхоальвеолярного лаважа и участков бронхов, подвергавшихся воздействию риновируса, были отмечены клеточная инфильтрация и значительный приток эозинофилов в ДП. В эксперименте инкубация препарированных лимфоцитов и моноцитов с риновирусом 16 (RV 16) через 22 ч привела к увеличению концентрации СД3 и СД69. Поскольку СД69 является индикатором активации Т-клеток, можно заключить, что риновирусная инфекция в данном случае привела к развитию аллергического воспаления ДП [19].    Welliver и соавт. описали атопический процесс и развитие атопической предрасположенности у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями органов дыхания, после РС-вирусной инфекции. Было показано, что выработка IgE, опосредованная повышенной продукцией ИЛ-4, приводила к снижению образования неоптерина (ингибирующего фактора аллергической реакции).    Были выявлены и другие механизмы повышения выработки IgE при РВИ [25]. Sakamoto и соавт. исследовали аллергическую сенситизацию к аэрозольному овальбумину у мышей с привнесенным вирусом гриппа. Отмечены усиление продукции IgE, значительная десквамация эпителия с повышением уровня пероксидазы. Возможно, это один из альтернативных вариантов Т-клеточной стимуляции продукции IgE при вирусной инфекции.    РВИ способствует вовлечению и других клеток в воспалительный и иммунный ответ (рис. 3). Ida и соавт. предположили, что выработка интерферона во время РВИ лейкоцитами больных с аллергией на амброзию может индуцироваться высвобождением гистамина. Повышение секреции многих других медиаторов воспаления, включая ЛТС4, кинины, гистамин выявлено при изучении ГРБ во время РВИ (J. Barnett и соавт.) При инкубации препарированных лейкоцитов человека с вирусами гриппа А, парагриппа, РС-вирусом, парамиксовирусом выявлено значительное усиление высвобождения гистамина базофилами [18].    Выработка вирусспецифических IgE и их взаимодействие с эффекторными клетками ведут к мощному выбросу медиаторов воспаления, определяя формирование сенсибилизации и развитие аллергической реакции.

Основные принципы терапии вирусиндуцированной БА

   Принципы лечения астмы, ассоциированной с РВИ, определяются особенностями воздействия вирусной инфекции на организм. С одной стороны, это супрессивное действие на иммунную систему, способствующее присоединению бактериальной флоры, с другой – снижение резистентности организма в целом, а также проявление аллергических реакций и симптомов бронхоконстрикции. В связи с этим в комплексную терапию необходимо включать противовирусные препараты, иммуномодуляторы, антибактериальные средства, одновременно проводя терапию БА в соответствии со степенью ее тяжести (адекватные дозы глюкокортикостероидов, препараты кромогликата натрия, бронхолитические, отхаркивающие, антигистаминные средства). Подробнее будут рассмотрены группы противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Противовирусная терапия

   В настоящее время противовирусная терапия остается все еще недостаточно успешной. Это связано с тем, что жизнедеятельность вирусов происходит внутри клетки, что затрудняет воздействие. Сложность состоит также в том, что клинические проявления РВИ развиваются уже после того, как произошла репликация с образованием вирусного потомства. Следовательно, более эффективны профилактика РВИ во время эпидемических вспышек и лечение контактеров в инкубационном периоде болезни. Механизмы действия, дозировки основных современных противовирусных препаратов представлены в табл. 4.

Иммунотерапия

   Целью ее проведения является как восстановление факторов естественной защиты ДП, так и выработка специфического иммунитета к наиболее распространенным респираторным вирусным агентам. Использование поликомпонентных вакцин – мощное средство профилактики РВИ. Существуют противовирусные и противобактериальные вакцины. Их использование у пациентов с БА позволяет снизить вероятность формирования вирусно-бактериальных ассоциаций и уменьшить тяжесть обострений БА.

Поликомпонентные вакцины

  Биомунил Гранулт состоит из рибосом клебсиеллы, пневмококка, пиогенного стрептококка группы А, гемофильной палочки, протеогликана из клебсиеллы. Применяют по 3 таблетки или 1 дозу гранулята в течение 3 нед по 4 дня в неделю. Препарат можно комбинировать с антибиотиками, что особенно важно в случаях присоединения бактериальной флоры.   Бронховаксон содержит высушенные экстракты гемофильной палочки, пневмококка, K. pneumoniae и ozaenae, золотистого стафилококка, моракселлы, пиогенного и зеленящего стрептококка. Применяют по 1 капсуле. Более продолжительный курс лечения составляет 3 мес: в течение 1 мес по 1 капсуле в день, последующие 2 мес – 10 дней по 1 капсуле 2 раза в день. Препарат высокоэффективен у пациентов с вирусной инфекцией верхних и нижних ДП, особенно на фоне обструктивных заболеваний ДП.    Рибомунил – рибосомальная фракция из наиболее часто встречающихся рибосомальных патогенов (клебсиелла, пневмококк, пиогенный стрептококк группы А, гемофильная палочка и протеогликан из клебсиеллы). Показанием к применению служат повторяющиеся и острые инфекции респираторного тракта, в том числе при БА. Назначают по 3 таблетки утром 4 дня в неделю на протяжении 3 нед, затем 4 дня в месяц еще 5 мес. Подкожно препарат вводят по схеме.    ИРС 19 – раствор для ингаляций в виде спрея. Содержит лизаты пневмококка, гемофильной палочки, S. pyogenes и faecalis, золотистый стафилококк, M. catarrhalis, N.flava и perflava, Gatnya tetragena. Применяют ежедневно в каждый носовой ход при острых респираторных заболеваниях в течение 8-10 дней, при хронических респираторных инфекциях в течение 4 нед.    Луивак – таблетки, содержащие 3 мг лизата S. auerus и S.mitis, пиогенный стрептококк, пневмококк, клебсиеллу, моракселлу, гемофильную палочку. Показан при инфекциях верхних и нижних ДП по 1 таблетке каждые 28 дней.    Иммуноглобулины делятся на две группы: широкого спектра и направленного действия. Целью данной терапии является создание пассивного иммунитета.

Иммуномодуляторы

   Левамизол восстанавливает функцию Т-лимфоцитов и фагоцитов, усиливает реакцию клеточного иммунитета. Применяется при хронических и рецидивирующих инфекциях, хронических обструктивных болезнях легких. Суточная доза 150 мг.    Тималин регулирует количество Т- и b-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает активность фагоцитов. Широко применяется при РВИ. Вводят внутримышечно по схеме.    Натрия нуклеинат – стимулирует миграцию и кооперацию Т- и b-лимфоцитов, повышает фагоцитарную активность макрофагов. Применяется при заболеваниях вирусной этиологии. Назначается внутрь по 0,25 – 0,5 – 1,0 г на прием.   Продигиозан активирует Т-систему иммунитета и функцию коры надпочечников. Применяется при хронических инфекциях ДП. Вводят внутримышечно по схеме.

Литература:

   1.Barnes PJ. New concepts in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;83:1013–26.    2. Hogg JC. Persistent and latent viral infections in the pathology of asthma. Am Rev Respir Dis 1992;145:S7.    3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология. – 1996. – Прил.: С. 2 – 6.    4. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. Спб.: Мед.информ. – 1995. – С. 333.    5. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: “Агар”. – Том 2. – С. 90–102.    6. Busse WW, Godard P, Howarth P, et al. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma. Eur J Allergy Clin Immunol 1993;48(Suppl. 17):57–61.    7. Сapcar D, Busse WW. Role of viral infections in ashtma. Immunol. Allergy Clin North Am 1993;13(4):745–67.    8. Empey DW, et al. Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis 1976;113:131.    9. Hall WJ, Hall CB. Bacteria and viruses in etiology and treatment. 564–73.    10. Покровский В.И., Лобан К.М. Руководство по инфекционным болезням. М.: Медицина. – 1986. – С. 306–27.    11. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: “Агар”. – Том 1. – С. 343–56.    12. Busse WW. The role of respiratory infections in airway hyperresponsiveness and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:S77–S79.    13. Busse WW. Mechanisms of persistent airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:388–93.    14. Djukanovic R, et al. Mucosal inflammation in asthma. Am Rev Respir Dis 1990;142:434.    15. Springer TA. Adhesion receptors of the immune system. Nature 1990;346:425–34.    16. Jacoby DB, et al. Influenza infection causes airway hyperresponsiveness by decreasing enkephalinase. J Appl Physiol 1988;64:2653–8.    17. Saban R, et al. Enhancement by parainfluenza 3 infection of contractile responses to substance P and capsaicin in airway smooth muscle from the guinea pig. Am Rev Respir Dis 1987;136:586–91.    18. Clementsen P, et al. Influenza A virus enhances basophilic histamine release and the enhancement is abolished by carbohydrates. Allergy 1990;45(6):471–6.    19. Calhoun WJ, et al. Experimental rhinovirus-16 infection potentiates histamine release after antigen bronchoprovocation in allergic subjects. Am Rev Respir Dis 1991;144:1267–73.    20. Einarsson O, et al. Asthma- associated viruses specifically induce lung stromal cells to produce interleukin-11, a mediator of airway hyperreactivity. Chest 1995;107( Suppl.3): S132–S133.    21. Einarsson O, et al. Interleukin-11: stimulation in vivo and in vitro by respiratory viruses and induction of airways hyperresponsiveness. J Clin Invest 1996;97(4): 915–24.    22. Barnes PJ. Neuropeptides and asthma. Am Rev Respir Dis 1991;143(Suppl.):S28.    23. Holgate ST, et al. The pathogenesis and significance of bronchial hyperresponsiveness in airways disease. Clin Sei 1987;73:561–72.    24. Busse WW. Viral infections in humans. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1675–77.    25. Robinson DS, et al. Predominant Th3-like bronchoalveolar T-lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 1992;326:298–304.

Благодарность

Автор статьи и редакция “Русского медицинского журнала” выражают признательность московскому представительству фирмы “Glaxo Wellcome” за обеспечение всесторонней информационной поддержки, оказанной автору при подготовке данной публикации.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru


Смотрите также