Внезапная смерть от астмы. Статья в Медицинской газете. Астма смерть


особенности болезни, возможные причины и способы лечения

Бронхиальная астма входит в один список с такими серьезными заболеваниями, как рак или инсульт. В последние годы кривая заболеваемости резко выросла. И что опаснее всего, стали чаще болеть маленькие дети. Врачи бьют тревогу, так как мало того, что пульмонологов недостаточно, вдобавок к этому население совершенно ничего не знает об астме.

Последний фактор делает ситуацию критичной. Потому что именно ответственное отношение больного к своему здоровью - главный фактор его долголетия, а не выписки врача.

Кто предрасположен к астме?

Астмой заболевают по разным причинам. Во-первых, в нашем мире много промышленных городов, где воздух просто не приспособлен для жизни. Во-вторых, иммунная системы детей довольно слаба из-за того, что нет практики закаливания, и различные раздражители приводят к аллергическому воспалению бронхов. Причин множество. И с заболеванием вполне можно прожить 20, 30 и даже более лет, главное, держать ситуацию под контролем.

Астма у взрослых

Но многие родители, чьи дети время от времени страдают от приступов удушья, боятся внезапной смерти ребенка. Пора разобраться: возможна ли внезапная смерть при бронхиальной астме? Но начнем, пожалуй, с анализа причин заболевания, а потом вернемся к рискам и статистике.

Причины приступов

Основной причиной является наследственность. Те дети, чьи родители имели проблемы с дыханием, в 3 раза чаще становятся астматиками. Если нет генетической предрасположенности к заболеванию, то имеют место и другие причины, провоцирующие развитие астмы.

патогенные агенты

Это могут быть:

  • Химические и пищевые раздражители;
  • Выделяемый организмом животных белок оседает в легких и также часто вызывает проблемы с дыханием;
  • Такие агенты, как холодный воздух или пассивное курение. Если ребенок плохо переносит холодный воздух, постоянно кашляет, то со временем может развиться аллергическая астма.

Но это заболевание не инфекционное. Бронхоспазмы вызываются физическими или химическими раздражителями. Те, кто переживает насчет заразности астмы, могут успокоиться. Она не может передаваться по воздуху, как летучие инфекции.

Дыхание при астме затруднено, потому как легочные пути значительно сужены. Иногда вследствие длительно текущего воспаления там собирается слизь, что еще больше препятствует движению воздуха. Это называется обструктивное сужение бронхов.

легкие при астме

Чтобы человек начал задыхаться, проходимость бронхов должна быть значительно снижена. Поэтому проблемы с дыхательными путями, такие как кашель и одышка, должны быть сразу же исследованы, пока они не привели к тяжелой астме, так как лечить ее тяжело.

Можно ли умереть от астмы?

Смертельные случаи действительно имеют место. Но это происходит, когда у больного астмой уже накопилось несколько серьезных осложнений.

ингалятор при астме

Наиболее опасны такие осложнения:

  • Легочное сердце.
  • Гипоксия мозга.
  • Почечная недостаточность.
  • Легочная недостаточность и другое.

Многие из тех, кто только недавно узнал о своем заболевании, переживает, можно ли умереть от астмы? Заразна или нет она? Насчет заразности уже отмечено, что это миф. Нужно сказать, что на первых этапах заболевания риски смерти минимальны. Обеспокоенность за жизнь больного наступает, когда внезапные приступы становятся сильнее и продолжительнее.

Когда недостаток воздуха длится больше 3 минут, начинают происходить определенные изменения в организме. Отключаются некоторые рецепторы, страдают органы. Поэтому длительные тяжелые состояния удушья, конечно же, опасны. Особенно для людей пожилого возраста.

Ночные приступы астмы. Опасности

Отдельного разговора требуют ночные приступы удушья. В ночное время дыхание замедляется у всех людей, как и другие аспекты жизнедеятельности. Но для астматиков это время суток тем более опасно. Ученые, изучающие бронхиальную астму, заметили, что в ночные часы и у здоровых лиц, и у больных значительно падает объем форсированного выдоха.

Можно ли умереть от астмы во сне? Смерть в ранние утренние часы наступает у больных ненамного чаще, чем у обычных людей.

Но у астматиков эта проблема более ярко выражена, и большинство из них плохо спят по ночам, испытывают острую кислородную недостаточность. Отчего в дневное время страдает их работоспособность, память и внимание.

Однако приступы можно купировать. Квалифицированный врач находит оптимальные дозы лекарств для каждого случая. Если ночью начался неожиданно сильный приступ, не стоит надеяться на ингалятор, а лучше сразу вызвать скорую помощь.

Что делать при приступах астмы?

Часто приступы провоцируют автомобильные выхлопы на улицах или сигаретный дым от прохожего курящего. На все случаи жизни у астматика должен быть с собой в кармане ингалятор, облегчающий дыхание.

ингаляторы для астматиков

Можно ли умереть от астмы без ингалятора? Если приступ очень затяжной, то человек может скончаться от гипоксии мозга или инсульта. Для нормальной работы сердца также нужно много кислорода, как и для работы мозга. А кислорода в крови такого больного мало, и сердце астматика иногда просто останавливается. Поэтому портативный ингалятор нельзя оставлять дома, его все время нужно брать с собой. Но нужно понимать, что, как и все лекарства, ингалятор нельзя использовать тогда, когда приступа нет.

Смертность среди астматиков. Статистика

Сегодня в России астмой болеет около 6 % населения по приблизительным подсчетам. Притом 71 % из больных имеют тяжелую форму заболевания. И многие, как известно, не обращаются к терапевту до тех пор, пока приступы не станут настолько сильными, что вызовут страх смерти. Но на самом деле астма на первых этапах развития неопасна. И хоть нельзя предотвратить новые приступы, но можно продлить жизнь больного на многие годы, и сделать риски осложнений минимальными.

Если больному обеспечить хорошие условия, часто вытирать пыль в квартире, проветривать и поддерживать на нужном уровне влажность воздуха, то больной может долгое время не испытывать приступов. Особенно полезно отвозить иногда больного в специальные лечебно-профилактические зоны отдыха, где есть спелеотерапия. Это лечение с помощью вдыхания воздуха в специальных пещерах, где он чист и содержит нужные элементы.

Можно ли умереть от бронхиальной астмы? Смертность, по некоторым данным, высока среди взрослых, которые старше 60 лет, а также среди детей до 8 лет. К сожалению, часто детям ставят неправильные диагнозы, вследствие чего теряется время.

Астма у детей

Когда у ребенка начинается приступ, он жалуется на то, что вдыхать и выдыхать воздух становится труднее, у него нарастает слабость и появляется одышка. У маленьких детей, которые еще не могут объяснить свои симптомы словами, главным признаком патологии будет вялость, неровность дыхания и плач.

астма у детей

При первых подозрениях на астму ребенка нужно показать врачу. Не стоит подбирать лечение самостоятельно, а также пугать ребенка. Пусть он играет нормально с другими детьми и бегает. Если ребенок спросит вас, можно ли умереть от приступа астмы, скажите, что с ним ничего плохого не случится, только обязательно надо носить при себе ингалятор. Если у малыша внезапно случился затяжной приступ, его нужно госпитализировать и проверить, не появилась ли сердечная недостаточность.

К какому врачу обращаться?

Сначала человек должен обратиться к обычному терапевту и рассказать о жалобах, дать исчерпывающую информацию о родственниках, которые, возможно, тоже страдали такими приступами. Если кто-либо из близких людей сталкивался с приступами, то вы уже знаете ответ на больной вопрос: можно ли умереть от астмы? Риск минимален, если человек заботится о себе.

Далее врач оценит, куда вас направить: к аллергологу или пульмонологу. Аллерголог будет работать с теми, кто реагирует приступом на внешний раздражитель. А пульмонолог лечит ту астму, которая стала причиной длительно текущего бронхита.

Что усугубляет приступы?

Приступы могут становиться сильнее, если человек игнорирует те рекомендации, которые дает ему врач. Если в доме ребенок, больной астмой, то родители должны тщательно следить за состоянием воздуха в помещении. Обязательно нужно купить увлажнитель в комнату ребенка и каждый день делать влажную уборку. Так как городская пыль является также сильным аллергеном. И слишком сухой или, наоборот, морозный воздух является провокатором для обструкции бронхов.

агенты, провоцирующие приступ

Не рекомендуется держать никаких домашних животных - ни попугайчиков, ни даже рыбок. Больному нельзя посещать баню, так как горячий и сухой воздух опасен при обструкции бронхов. Нельзя вдыхать пары от картофеля. И тем более запрещено ставить горчичники астматику. Иначе есть риск серьезно навредить близкому человеку неверной заботой.

Лечение

Правильное лечение предполагает постоянный прием препаратов, которые назначит лечащий врач, и постоянный контроль. Астма — это болезнь, которая никогда не излечивается, но которую можно не запускать. Среди препаратов врач может назначить:

  • "Интал".
  • "Тайлед".
  • "Пульмикорт".
  • "Фликсотид".

Лечение должно быть комплексным. Важно, чтобы больной мог достаточно много двигаться, часто выезжал на море или дышал горным воздухом. Обездвиженность приводит к застойным явлениям в организме и ухудшает общее состояние.

Важна также и пища. Можно пить некоторые лекарственные средства, предлагаемые народной медициной. Настои душицы, имбиря или алоэ помогают при легких течениях. Но полностью замещать медицинские препараты народными категорически нельзя.

Профилактика

Так как аллергическая астма быстро распространяется, необходимо знать, как защитить себя от аллергенов. Нужно много гулять с детьми в парковой зоне или кататься на велосипеде. Заядлым курильщикам необходимо срочно бросить эту пагубную привычку, поскольку их дети невольно страдают от дыма - сильнейшего фактора, провоцирующего астму. Полезно принимать витамины и делать дыхательную гимнастику.

Если человек работает в экологически неблагоприятных условиях, ему придется изменить свою профессию. В противном случае болезнь быстро перейдет в тяжелую форму, и лечить ее станет невозможно. Те же, кто имеет диагноз "бронхообструктивный синдром", должен часто обследовать свои легкие, чтобы знать, когда именно ситуация усложнится.

Выводы

Астма, как видим, очень серьезное заболевание легких. Мы ответили на вопросы о том, можно ли умереть от астмы; причины, способы борьбы с заболеванием также обсудили. Главным в лечении является постоянный контроль за состоянием больного.

fb.ru

Внезапная смерть от астмы

Глава 3. Внезапная смерть от астмы.

 Надеюсь вам хватило терпения прочитать, предыдущий материал и особенно статью из «Медицинской газеты»? Я спрашиваю об этом, потому что чиновникам от здравоохранения и «генералам от астмы» или не хватило терпения, или они просто не стали ее читать. Думаете на нее кто-нибудь отреагировал? Вообще никто! Это глас вопиющего в пустыне. Ведь те, кто отвечает за здравоохранение не слышат никаких доводов, ибо гораздо выгоднее получать деньги от своих благодетелей из фармфирм, закрывая глаза на все происходящее. Хотя ситуация с астмой выглядит весьма серьезно. Вот только некоторые цифры, приведенные в одном из докладов международного комитета по астме, именуемого GINA: распространенность этой болезни во всем мире составляет от 5% до 30-35% (!) от общей численности населения. Первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Россия, кстати занимает одно из последних мест: астматиков в нашей стране насчитывается не более 10-15%. Но с учетом общей численности населения, эта цифра достигает 10-15 миллионов человек!

Во всем же мире насчитывается до 500 млн. человек с бронхиальной астмой. По данным того же комитета распространенность тяжелой астмы среди всех болеющих достигает 10%, а смертность среди людей с тяжелым течением заболевания достигает в некоторых странах 35%. То есть треть всех людей с тяжелой астмой ОБРЕЧЕНЫ! Эти данные я привел в своей монографии «Астма. Истинная причина болезни», так что желающие могут изучить этот материал без труда, поскольку книга имеется в свободном доступе в интернете. Естественно, возникает вопрос: от чего же умирает такое количество больных? Об этом сейчас и пойдет разговор. Вначале скажу, что смертность в популяции астматиков обусловлена как самой болезнью, так и ее осложнениями, связанными с развитием необратимых изменений в легких. О них мы говорить не будем – это тема отдельной книги. А вот о двух главных причинах смерти от астмы следует рассказать подробно.

Первая причина – это неконтролируемое использование противоастматических средств. Около двадцати лет назад в книге «Эволюция астмы…» и журнале «Врач» я опубликовал результаты своего исследования, посвященного проблеме внезапной смерти, о котором хочу коротко рассказать.

Еще в 50-60-х годах прошлого века по странам Западной Европы, в частности по Великобритании, прокатилась первая волна внезапных смертей от астмы, когда молодых астматиков находили мертвыми с зажатыми в руках баллончиками с бронхорасширяющими аэрозолями, впервые появившимися тогда на фармацевтическом рынке. Эти трагические финалы многие исследователи объясняли несовершенством самих препаратов.

Шли годы. Ингаляторы улучшались, а случаи внезапной смерти продолжали регистрироваться с фатальной неизбежностью. Для лечения астмы начали применяться гормональные препараты в таблетках и ингаляциях. Казалось, что близится решение этой проблемы. Но болезнь оказалась слишком коварной – смертность от астмы продолжала нарастать, и это происходит по сей день. Самая же неприятная сторона этой болезни заключается в непредсказуемости ситуации: любой удовлетворительно чувствующий себя астматик, к тому же принимающий мощные гормональные препараты, не застрахован от внезапной смерти. Многим исследователям и сегодня ситуация представляется тупиковой. Но если внимательно к ней присмотреться, то оказывается, что проблема внезапной смерти тесно связана с историей лечения астмы. Логический анализ известных научных фактов позволяет представить их в следующей последовательности.

  1. С начала XX века, практически сразу после открытия, выделения и синтеза адреналина, началось его широкое применение для лечения астмы. Он оказался самым эффективным и безопасным из существовавших в то время средств: описаны случаи, когда больным для снятия приступов делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. И при таком широком использовании адреналина не наблюдалось повышения смертности от астмы, хотя его применение вызывало такие побочные эффекты, как сердцебиение и повышение артериального давления.
  2. Стремление устранить побочные действия адреналина привело к созданию в 30-40-е годы прошлого века первых синтетических бронхорасширяющих препаратов. И именно с конца 30-40-х годов, стали описываться летальные исходы или ухудшения состояния астматиков после введения им адреналина на фоне предшествующих ингаляций его синтетических аналогов.
  3. А уже в 50-60-е годы на фоне широкого применения синтетических бронхорасширяющих препаратов стали регистрироваться эпидемии внезапных смертей от астмы. Как уже говорилось, исследователи увидели причину несчастных случаев в несовершенстве этих лекарств. Однако и более совершенные ингаляторы (например, Беротек и Сальбутамол) не решили этой проблемы.
  4. В то же время появилась теория о недостаточной выработки адреналина у больных астмой. Но быстро выяснилось, что содержание адреналина и его аналогов в крови у больных с тяжелым течением астмы превышает физиологическую норму в 5-10 раз. Гипотеза о недостаточности адреналина была опровергнута, но никто не предположил при этом, что причиной тяжелого состояния или внезапной смерти может быть его повышенная концентрация в крови. Этого не произошло, по-видимому, по той причине, что только 15-20 лет спустя был установлен следующий научный факт.
  5. Случаи внезапной смерти от астмы наиболее часто отмечаются у лиц эмоционально неустойчивых (т.е. потенциально реагирующих на стрессовые ситуации большим выбросом адреналина).

Объяснить эти наблюдения можно только следующим образом: внезапная смерть от астмы вызывается не применением отдельно взятых синтетических бронхорасширяющих препаратов, а их взаимодействием с адреналином в организме больного. Это предположение нашло подтверждение в 1992 г. в нашем центре «Пульмонолог» при изучении реакции бронхиального дерева на взаимодействие синтетического препарата Беротека и адреналина. Обследуемым больным после приема 1-2 доз Беротека проводилась последующая ингаляция адреналина. Оказалось, что у одинаковых на первый взгляд астматиков это взаимодействие было абсолютно противоположным. У одних пациентов оно приводило к положительному результату, у других было нейтральным, а у третьих – парадоксальным: ингаляция адреналина после Беротека вызывала затруднение дыхания иногда довольно тяжелое.

br_res

Рис. 5. Реакция бронхиального дерева на Беротек и адреналин:исх ФВД% – исходные показатели функции дыхания;   % бер. и % адр. – изменение показателя в % после ингаляции  Беротека и адреналина соответственно.

 Из рисунка можно увидеть, что в первом случае отсутствует положительный ответ как на Беротек, так и на адреналин; во втором – ответ на Беротек положительный, а на адреналин отсутствует; в третьем – выявляется положительный ответ на оба препарата, а в четвертом – на фоне положительного ответа на Беротек ответ на адреналин становится отрицательным, а у больного при этом развивается затруднение дыхания. То есть, между вдыхаемыми аэрозолями и собственным адреналином астматика развивается патологический конфликт, приводящий к фатальному исходу. Механизм этого явления детально описан в моей книге «Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает» (1992). А смертельная опасность подобного конфликта заключается в том, что он постоянно провоцируется взаимодействием вдыхаемых бронхорасширяющих веществ с собственной адреналовой системой астматика. К счастью, реализоваться он может только в стрессовых условиях (физическое и эмоциональное перенапряжение, экстремальные ситуации), сопровождающихся большим выбросом адреналина и его аналогов в кровь, что и проявляется случаями внезапной смерти. Поэтому хочу дать всем читателям два совета:

 1. Если одна-две дозы из ингалятора, содержащего  бронхорасширяющее средство короткого действия (Сальбутамол, Беротек), не приносят облегчения или в них увеличивается потребность (более 3-4 вдохов в день), значит болезнь вышла из-под контроля и опасна для жизни.

2. Препараты длительного действия (Формотерол, Сальметорол) еще более опасны, поэтому не стоит выбирать их для самостоятельного лечения.

В научной литературе еще в 1990-х гг. появились данные, что их бесконтрольное использование повышает риск внезапной смерти, так как они могут «маскировать» ухудшение состояния астматиков.

В заключение повторю еще раз: случаи внезапной смерти связаны с тем, что большинство бронхорасширяющих средств являются производными адреналина – одного из главных регуляторов в организме человека. И при бесконтрольном лечении между собственным адреналином и синтетическими бронхорасширяющими средствами возникает серьезный конфликт, приводящий к смертельному исходу. Подобные реакцию можно наблюдать при ингаляции любых бронхорасширяющих средств – производных адреналина, а не только Беротека.  К счастью, внезапная смерть от астмы в настоящее время – явление не столь уж и частое. А основной причиной смерти большинства астматиков являются тяжелые нарушения проходимости бронхов, вызванные полной закупоркой их просвета вязкой слизью. Об этом мы и поговорим в следующей главе.

Астма центр 'Астма Сервис' - лечение астмы (495) 472-46-03

asthmabooks.ru

Астма и внезапная смерть

Астма и внезапная смерть

Вернуться к содержанию

Первая волна внезапных смертей от астмы прокатилась по странам Западной Европы в 50-60-х гг., в частности по Великобритании, когда молодых людей находили мертвыми с зажатыми в руках баллончиками с синтетическими бронхорасширяющими аэрозолями, впервые появившимися тогда на фармацевтическом рынке. Объяснение этих трагических финалов многие исследователи нашли в несовершенстве самих препаратов. Шли годы, бронхорасширяющие аэрозоли стали более совершенными, а случаи внезапной смерти продолжали регистрироваться с фатальной неизбежностью. Для лечения астмы стали применяться более мощные средства - противовоспалительные гормональные препараты в таблетках и аэрозолях, и казалось, что появился просвет в решении этой проблемы. Но и здесь коварство болезни оставляло мало надежд: смертность от астмы, например, в США за последние десятилетия увеличилась более чем в 2 раза. А самая неприятная сторона этой проблемы заключается в непредсказуемости ситуации: любой удовлетворительно чувствующий себя астматик, принимающий самые мощные гормональные препараты, не застрахован от внезапной смерти. Для многих исследователей ситуация оказалась тупиковой, а немецкие врачи охарактеризовали ее как "вызов, бросаемый астмой". Никто не догадался предположить, что ПОВЫШЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ АСТМЫ И ЭПИДЕМИИ ВНЕЗАПНЫХ СМЕРТЕЙ ОТ НЕЕ СВЯЗАНЫ, ВО-ПЕРВЫХ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ СРЕДСТВ, И, ВО-ВТОРЫХ, С ЭВОЛЮЦИЕЙ САМОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ИЗМЕНИВШИХСЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ. Логический анализ известных научных фактов позволяет представить их в следующей последовательности: 1. В начале XX века, был открыт, выделен и синтезирован адреналин. И практически сразу началось его широкое применение для лечения астмы. Он оказался самым эффективным и безопасным из существующих в то время средств: описаны случаи, когда больным для снятия приступов удушья делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. В то же время на фоне широкого использования адреналина не наблюдалось повышения смертности от астмы, хотя его применение в виде инъекций вызывало ряд побочных эффектов. Хорошо известно, что адреналин при инъекционном введении, помимо бронхорасширяющего и противоотечного действия, вызывает выраженное сердцебиение и повышение артериального давления. Стремление специалистов устранить побочные эффекты адреналина и определило тактику дальнейших фармакологических исследований: создание препаратов с избирательным бронхорасширяющим действием. 2. В 30-40-х гг. нашего столетия появились первые синтетические бронхорасширяющие вещества: изопропилнорадреналин и орципреналин. И именно с конца 30-40-х гг. стали описываться смертельные исходы или ухудшения состояния астматиков после введения им адреналина на фоне предшествующих ингаляций его синтетических аналогов. 3. А уже в 50-60-х гг. на фоне широкого применения синтетических бронхорасширяющих препаратов стали регистрироваться эпидемии внезапных смертей от астмы. Как уже говорилось, исследователи увидели причину несчастных случаев в несовершенстве бронхорасширяющих препаратов. Однако синтез высокоселективных противоастматических средств (из наиболее известных можно назвать сальбутамол и беротек) не решил проблемы внезапной смерти от астмы. 4. В то же время сформировалась концепция о функциональной недостаточности симпатоадреналовой системы у больных астмой, что стимулировало ее активное изучение. Однако при этом оказалось, что содержание эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови тяжелых больных превышает физиологическую норму в 5-10 раз, а тяжесть состояния пациентов прямо коррелирует с их концентрацией. Гипотеза о недостаточности адреналина была опровергнута, но никто не предположил при этом, что причиной тяжелого состояния или внезапной смерти может быть повышенная концентрация собственных катехоламинов. Этого не произошло, по-видимому, по той причине, что только 15-20 лет спустя был выявлен следующий научный факт. 5. Случаи внезапной смерти от астмы отмечаются среди лиц эмоционально неустойчивых (то есть потенциально реагирующих на стрессовые ситуации большим выбросом эндогенных катехоламинов). Объяснить эти факты можно только следующим образом: ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ОТ АСТМЫ ВЫЗЫВАЕТСЯ НЕ ПРИМЕНЕНИЕМ ОТДЕЛЬНО ВЗЯТЫХ СИНТЕТИЧЕСКИХ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ СРЕДСТВ, А ИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМ С АДРЕНАЛИНОМ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО. ЧЕЛОВЕЧЕСТВО В СВОЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ ЗАБЫЛО, ЧТО БОЛЬНОМУ СИСТЕМАТИЧЕСКИ ВВОДЯТСЯ ПРАКТИЧЕСКИ ТЕ ЖЕ ВЕЩЕСТВА (АНАЛОГИ АДРЕНАЛИНА), КОТОРЫЕ ПОСТОЯННО (ИНОГДА В ИЗБЫТКЕ) ЦИРКУЛИРУЮТ У НЕГО В ОРГАНИЗМЕ. И РАНО ИЛИ ПОЗДНО МЕЖДУ ИСКУССТВЕННЫМИ И ЕСТЕСТВЕННЫМИ АДРЕНОПОДОБНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ДОЛЖЕН НЕМИНУЕМО ВОЗНИКНУТЬ КОНФЛИКТ. ЭТОТ КОНФЛИКТ И ПРОЯВЛЯЕТСЯ ФЕНОМЕНОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ БОЛЬНОГО! Была смоделирована эта ситуация и проведено специальное исследование по изучению реакции бронхиального дерева на последовательную ингаляцию синтетического бронхорасширяюшего препарата беротека и естественного регулятора функции легких человека - адреналина. Схема обследования, выглядела следующим образом:

а) исходное исследование функции внешнего дыхания; б) ингаляция 2 инг. доз (0,4 мг) бронхорасширяющего препарата - беротека; в) повторное исследование ФВД через 20 мин; г) ингаляция 0,1% раствора адреналина гидрохлорида с помощью ультразвукового ингалятора производительностью 0,5 мл/мин в течение 2 мин; д) повторное исследование ФВД через 10 мин.

Адреналин должен был каким-то образом взаимодействовать со своими синтетическими аналогами - селективными бронхорасширяющими препаратами. Поэтому представлялось очень интересным, каким же будет это взаимодействие. Результат исследований превзошел все ожидания: оказалось, что у одинаковых на первый взгляд больных взаимодействие адреналина с его синтетическими аналогами было абсолютно противоположным. У одних пациентов взаимодействие беротека и адреналина приводило к положительному результату, у других было нейтральным, а у третьих - парадоксальным: ингаляция адреналина после беротека вызывала затруднение дыхания (зафиксированное компьютерной спирометрией) или приступ удушья, иногда довольно тяжелый.

Взаимодействие беротека и адреналина в бронхиальном дереве астматика

Стало совершенно понятно, почему в одних случаях действие адреналина на фоне его синтетических аналогов является для больного спасительным, а в других - убийственным. С одной стороны, это результат своеобразного конфликта, спровоцированного взаимодействием адреналина (и норадреналина) с его синтетическими производными - бронрхорасширяющими аэрозолями. С другой стороны, конфликт этот развивается в результате того, что синтетические аналоги адреналина с селективным бронхорасширяющим действием не обладают всеми свойствами естественного адреналина (в частности, его способностью устранять воспалительный отек слизистой бронхов) и вследствие этого не могут воздействовать на все патологические механизмы астмы. Чтобы лучше понять причины возникновения этого конфликта, следует более детально рассмотреть механизмы действия адреналина в организме. Как уже говорилось, использование адреналина в медицине, в частности для лечения астмы, началось практически сразу с момента его открытия, выделения и синтеза в начале ХХ века. Вскоре выяснилось, что, в отличие от других лекарственных препаратов, он действует разнонаправленно, вызывая самые разнообразные эффекты в организме: стимулирует деятельность одних органов и угнетает функцию других; по-разному изменяет кровоток в сосудах: в некоторых - увеличивает, а в некоторых - снижает и т. д. Накопленные данные по изучению эффектов адреналина были обобщены в конце 40-х гг. Алквистом (R.P. Ahlquist) и позже Лэндсом (A.M. Lands) в виде теории, согласно которой рецепторы всех органов и тканей, с которыми адреналин взаимодействует, по своим свойствам и структуре различны. Именно поэтому адреналин и вызывает совершенно противоположные эффекты при введении в организм. По реакции на адреналин рецепторы были обозначены разными буквами греческого алфавита с цифровыми индексами. В настоящее время хорошо изучены альфа-, бета-1- и бета-2-рецепторы. В мышечной оболочке бронхов представлены преимущественно бета-2-рецепторы, и их реакция (возбуждение) на адреналин расслабляет гладкую мускулатуру и снимает спазм дыхательных путей. Активация адреналином альфа-рецепторов кровеносных сосудов подслизистой оболочки (точнее, их гладкомышечных элементов - прекапиллярных сфинктеров) приводит к их сужению и снятию воспалительного отека слизистой. А реакция бета-1-рецепторов сердечной мышцы на адреналин проявляется увеличением частоты сердечных сокращений и сердцебиением. Подробно рассматривать все аспекты особенностей адренергической рецепции не следует - в рамках обсуждаемой темы в этом нет необходимости. Но, тем не менее, следует отметить: СЛОЖНАЯ СТРУКТУРА АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ, НЕРАВНОМЕРНОЕ (НО ВПОЛНЕ ЗАКОНОМЕРНОЕ) РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИХ ПО ОРГАНАМ И ТКАНЯМ ПОЗВОЛЯЮТ АДРЕНАЛИНУ БЫТЬ УНИВЕРСАЛЬНЫМ РЕГУЛЯТОРОМ МНОГИХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА И СТИМУЛЯТОРОМ ИХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ИЛИ СТРЕССОВЫХ СИТУАЦИЯХ. ЭТО И ОТЛИЧАЕТ ЕГО ОТ НОРАДРЕНАЛИНА, ВОЗБУЖДАЮЩЕГО ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЬФА-РЕЦЕПТОРЫ И НЕ ОБЛАДАЮЩЕГО УНИВЕРСАЛЬНОСТЬЮ ДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА. В ТО ЖЕ ВРЕМЯ МНОГООБРАЗИЕ ЭФФЕКТОВ ДЕЙСТВИЯ АДРЕНАЛИНА И ОБУСЛОВЛИВАЛО ВСЕ ЕГО ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСТМЫ: СЕРДЦЕБИЕНИЕ, МЫШЕЧНУЮ ДРОЖЬ, ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ДР. Поэтому усилия фармакологов были направлены на создание адреналиноподобных веществ, стимулирующих только бета-2-рецепторы, для снятия спазма бронхов. Этому способствовало, по-видимому, и то, что в 20-30-х гг. так и не была признана воспалительная природа астмы, открытая Куршманом и Лейденом, поэтому ученые просто не стремились к приданию синтетическим препаратам местного альфа-стимулирующего действия. Не учитывали они и того, что при местном (ингаляционном) применении адреналин практически не вызывает побочных эффектов вследствие достаточно быстрой инактивации в организме. Тот, кто это ясно себе представляет, и в настоящее время выпускает противоастматические аэрозоли на основе естественного адреналина, о которых будет сказано позже. К сожалению, большинство фармакологов основное внимание обращали на другую сторону вопроса: непродолжительность действия адреналина вследствие инактивации его в организме. И поэтому тактика всех дальнейших фармакологических исследований была направлена на создание селективных бета-2-адреностимуляторов, устойчивых к быстрому разрушению в организме. И, как уже было сказано, появление первых синтетических бета-стимуляторов было ознаменовано эпидемиями внезапных смертей. Многие ученые связывали смертельные исходы с блокадой (необратимым связыванием) бета-2-рецепторов веществами, образующимися в процессе метаболизма синтетических аэрозолей, вследствие чего последующие ингаляции бронхорасширяющих средств оказывались неэффективными. Кроме того, считалось, что под влиянием воспалительных медиаторов развивается функциональная блокада бета-2-рецепторов. Такая точка зрения существовала до 90-х годов. И этому способствовало то, что в 1968 г. известный ныне всем ученый Сцентивани (A. Szentivanyi) выдвинул теорию, согласно которой причиной астмы является дисбаланс в адренергической системе, обусловливающий снижение активности бета-2-рецепторов. Эта теория долгое время считалась единственно верной и фактически определила на многие годы развитие астмологии. Ну а "творческой переработкой" ее стала концепция бета-блокады как причины всех осложнений и проблем. Положение о блокаде бета-2-рецепторов оказалось особенно популярным в нашей стране. Практически ни одно научное исследование или предлагаемый метод лечения не признавался официальными "идеологами" пульмонологии, если к ним не была "притянута за уши" "теория" блокады бета-рецепторов. К тому же многие просто не понимали, что от отдельно изучаемых рецепторов до астмы лежит "дистанция огромного размера". И уже к началу 90-х гг. появились научные исследования, свидетельствующие о том, что даже если на уровне рецепторов и наблюдаются некие аномалии, они не определяют природу болезни, именуемой "астма". Итак, оказалось, что наиболее возможной причиной внезапной смерти от астмы является конфликт между синтетическими бета-стимуляторами и собственным адреналином астматика. Этот конфликт развивается приблизительно по следующему сценарию: в нормальных условиях выделяющийся из надпочечников в кровь адреналин взаимодействует со всеми рецепторами: альфа, бета-1 и бета-2. Введение в организм синтетических аналогов адреналина приводит к тому, что все бета-2-рецепторы оказываются связанными с ними, причем на продолжительное время, поскольку эти бронхорасширяющие вещества разрушаются очень медленно (ведь к этому и стремились ученые при их создании!). Поэтому собственному адреналину остаются только две точки приложения: бета-1-рецепторы сердца и альфа-рецепторы кровеносных сосудов. Кроме того, ПОВЫШЕННАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В КРОВИ АСТМАТИКА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕПЯТСТВИЕМ ДЛЯ ВЫСВОБОЖДЕНИЯ СОБСТВЕННОГО АДРЕНАЛИНА, И ОН В ИЗБЫТКЕ НАКАПЛИВАЕТСЯ (ДЕПОНИРУЕТСЯ) В НАДПОЧЕЧНИКАХ. А В УСЛОВИЯХ ТЯЖЕЛОГО СТРЕССА, ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ИЛИ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ ВЫБРОС ИЗ НАДПОЧЕЧНИКОВ БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА АДРЕНАЛИНА ВЫЗЫВАЕТ БРОНХОКОНСТРИКЦИЮ И УДУШЬЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. Изучение механизма возникновения этого удушья выявило, что оно связано с альфа-стимулирующим эффектом адреналина, то есть именно с тем действием, которым не обладают синтетические бронхорасширяющие средства. Это обстоятельство усугубляется еще и наличием в крови другого альфа-стимулятора - норадреналина, концентрация которого в подобных ситуациях также превышает в 5-10 раз физиологическую норму. Но в одних случаях альфа-стимулирующее действие адреналина (и норадреналина), устраняя воспалительный отек слизистой бронхов, оказывает благоприятное действие и улучшает проходимость дыхательных путей. А в других - альфа-стимулирующий эффект извращается и приводит при выбросе адреналина из надпочечников к парадоксальной бронхоконстрикции. Детально механизм этого явления детально описан в книге "Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает" (В.Н. Солопов. М., 1992), а для практических врачей была опубликована статья в медицинском журнале "Врач" (В.Н. Солопов. Внезапная смерть при бронхиальной астме (взгляд на проблему). Врач, 1994, ╧ 4, с. 38-41). Конфликт между адреналином и его синтетическими производными тесно связан с эволюцией самого заболевания и индивидуальными особенностями каждого конкретного пациента. А его смертельная опасность заключается в том, что он постоянно провоцируется взаимодействием ингалируемых синтетических бронхорасширяющих веществ с собственной адреналовой системой астматика. Но реализоваться он может только в стрессовых условиях (физические и эмоциональные перенапряжения, экстремальные ситуации), сопровождающихся большим выбросом эндогенных катехоламинов в кровь. И если астматик попадает в стрессовую ситуацию, этот конфликт проявляется феноменом внезапной смерти. Возможен и другой вариант развития событий, о котором писали ранее в научной литературе: смерть от развивающейся в условиях тяжелого удушья аритмии и остановки сердца. Ранее ученые связывали это с воздействием на сердечную мышцу продуктов метаболизма неселективных бронхорасширяющих веществ (изадрина и пр.). Однако в условиях тяжелого удушья - стрессовой ситуации - выброс в кровь большого количества собственного адреналина и действие его на бета-1-рецепторы сердца (когда остальные рецепторы заняты: альфа - норадреналином, а бета-2 - синтетическим бронхорасширяющим препаратом) вызывает аритмию и остановку сердца. И ничего удивительного в этом нет. Ведь известны случаи развития инфарктов на фоне эмоциональных и физических перегрузок, виновником которых является именно собственный адреналин. Отягчающим обстоятельством является и то, что все бронхорасширяющие средства оказывают дополнительное стимулирующее действие на сердце, "подгоняя" его, как кнут загнанную лошадь. Парадокс ситуации, при которой использование высокоселективных лекарственных средств не всегда полезен, напоминает период жизни Европы и Америки, когда для питания широко использовались высокорафинированные (высокоочищенные) углеводы и жиры. Однако природа стала наказывать человека за это, что проявилось повышением заболеваемости атеросклерозом, ожирением и прочими издержками цивилизованной жизни. И человечество снова стало возвращаться к естественным продуктам питания, предпочитая их рафинированным субстратам. Аналогичным образом обстоит дело и с лечением астмы. Высокоселективные, как бы "рафинированные", производные адреналина в известном смысле не являются полноценными. И поэтому принятое во всем мире фармакологическое тестирование только с этими препаратами нередко вводит в заблуждение врачей относительно состояния их пациентов, поскольку не отражает реальной ситуации. Именно по этой причине некоторые дальновидные фирмы не хотят улучшать природу и выпускают бронхорасширяющие аэрозоли на основе естественного субстрата - адреналина, о которых будет сказано ниже. Еще 8 лет назад были разработаны и предложены новые комбинированные бронхорасширяющие препараты: сочетание бета-2- и альфа-стимуляторов. Они обладают свойствами естественного адреналина, но при этом не вызывают сердцебиения и повышения давления. В этой связи они могли бы стать реальной альтернативой "рафинированным" бронхорасширяющим субстратам (интересующихся отсылаю к опубликованной в журнале статье: В.Н. Солопов, И.В. Луничкина. Новые аспекты применения адреномиметиков в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Клин. мед., 1991, ╧ 2, с. 55-58). Говоря об использовании адреналина, не следует забывать, что астма развивается и прогрессирует по определенному закону. И закон этот можно выразить следующим образом: в одних ситуациях адреналин спасает, а в других - убивает. К последним относятся, во-первых, случаи бесконтрольного использования синтетических бронхорасширяющих средств на фоне высокого содержания адреналина и норадреналина в крови больного, а во-вторых, назначение препаратов адреналина на фоне предшествующих ингаляций в больших количествах его синтетических аналогов. И, казалось бы, благородная попытка врача спасти больного в тяжелом приступе, сделав ему инъекцию адреналина, заканчивается смертью последнего. Поэтому совет врачам: В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫМ В ТЯЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ НИКОГДА НЕ ВВОДИТЕ АДРЕНАЛИН. В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЧРЕЗМЕРНО НАДЫШАЛСЯ СИНТЕТИЧЕСКИМИ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИМИ АЭРОЗОЛЯМИ, СУЩЕСТВУЕТ ШАНС, ЧТО ВЫ ЕГО ЭТИМ УБЬЕТЕ! Закономерность, что вначале адреналин спасает, а затем убивает, повторяется в виде волн, которые можно прогнозировать, поскольку, отражая процесс прогрессирования аллергического воспаления и нарушения проходимости бронхиального дерева, они тесно связаны с длительностью и особенностями заболевания.

Эволюция астмы - эволюция ответа на адреналин

Посмотрите на диаграмму из книги "Эволюция астмы..." . Первая волна воспаления наблюдается в первые 6-8 лет заболевания. В этот период показатели бронхиальной проходимости у астматиков достаточно высоки, и поэтому случаи бронхоконстрикторной реакции на адреналин проявляются феноменом так называемой нестабильной (в отечественной интерпретации - "нервно-психической") астмы: эмоциональная неустойчивость, стрессовые ситуации или нервно-психические перенапряжения вызывают у них затруднения дыхания или приступы удушья. Уже в этот период встречаются больные, у которых нарушение проходимости дыхательных путей не устраняется назначением бронхорасширяющих средств, в связи с чем астма протекает достаточно тяжело. А через 10-12 лет от начала болезни на фоне прогрессирования бронхиальной обструкции и снижения показателей функции дыхания появляется вторая волна воспаления, и так же закономерно положительный ответ на адреналин сменяется отрицательным. В этот период у больных с нестабильной астмой бронхоконстрикторный ответ на адреналин превышает бронхорасширяющий ответ на беротек, что и является патогенетической основой неожиданно возникающих тяжелых приступов удушья. Поэтому в условиях сильных эмоциональных потрясений, нервно-психических и физических перегрузок, сопровождающихся у этих субъектов выбросом в кровь огромного количества эндогенных катехоламинов, и наблюдаются случаи внезапной смерти. Как видно из этого рисунка, на этой стадии выявляются также случаи тяжелой астмы, неконтролируемой бронхорасширяющими средствами. И если предположить, что дальнейшее прогрессирование болезни подчиняется найденным закономерностям, то в среднем через 12-15 лет от ее дебюта появляется следующая - третья, волна воспаления, определяющая перспективы находящихся на этой стадии болезни пациентов. Изучив внимательно рисунок, можно образно себе представить (о чем говорится в предисловии к книге), что астма, как и человек, "рождается", "растет", "взрослеет", "стареет" и "умирает". Но умирает, к сожалению, вместе с пациентом. Ну, хорошо, скажет читатель, действительно часть астматиков (впрочем, как и людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями) погибает внезапно. Но отчего же умирают остальные?

http://solopov.asthma.ru/II_3_1.html

studfiles.net

От астмы можно умереть, но об этом врачи не говорят

Надеюсь вам хватило терпения прочитать, предыдущий материал и особенно статью из «Медицинской газеты»? Я спрашиваю об этом, потому что чиновникам от здравоохранения и «генералам от астмы» или не хватило терпения, или они просто не стали ее читать. Думаете на нее кто-нибудь отреагировал? Вообще никто! Это глас вопиющего в пустыне. Ведь те, кто отвечает за здравоохранение не слышат никаких доводов, ибо гораздо выгоднее получать деньги от своих благодетелей из фармфирм, закрывая глаза на все происходящее. Хотя ситуация с астмой выглядит весьма серьезно. Вот только некоторые цифры, приведенные в одном из докладов международного комитета по астме, именуемого GINA: распространенность этой болезни во всем мире составляет от 5% до 30-35% (!) от общей численности населения. Первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Россия, кстати занимает одно из последних мест: астматиков в нашей стране насчитывается не более 10-15%. Но с учетом общей численности населения, эта цифра достигает 10-15 миллионов человек!

Во всем же мире насчитывается до 500 млн. человек с бронхиальной астмой. По данным того же комитета распространенность тяжелой астмы среди всех болеющих достигает 10%, а смертность среди людей с тяжелым течением заболевания достигает в некоторых странах 35%. То есть треть всех людей с тяжелой астмой ОБРЕЧЕНЫ! Эти данные я привел в своей монографии «Астма. Истинная причина болезни», так что желающие могут изучить этот материал без труда, поскольку книга имеется в свободном доступе в интернете. Естественно, возникает вопрос: от чего же умирает такое количество больных? Об этом сейчас и пойдет разговор. Вначале скажу, что смертность в популяции астматиков обусловлена как самой болезнью, так и ее осложнениями, связанными с развитием необратимых изменений в легких. О них мы говорить не будем – это тема отдельной книги. А вот о двух главных причинах смерти от астмы следует рассказать подробно.

Первая причина – это неконтролируемое использование противоастматических средств. Около двадцати лет назад в книге «Эволюция астмы…» и журнале «Врач» я опубликовал результаты своего исследования, посвященного проблеме внезапной смерти, о котором хочу коротко рассказать.

Еще в 50-60-х годах прошлого века по странам Западной Европы, в частности по Великобритании, прокатилась первая волна внезапных смертей от астмы, когда молодых астматиков находили мертвыми с зажатыми в руках баллончиками с бронхорасширяющими аэрозолями, впервые появившимися тогда на фармацевтическом рынке. Эти трагические финалы многие исследователи объясняли несовершенством самих препаратов.

Шли годы. Ингаляторы улучшались, а случаи внезапной смерти продолжали регистрироваться с фатальной неизбежностью. Для лечения астмы начали применяться гормональные препараты в таблетках и ингаляциях. Казалось, что близится решение этой проблемы. Но болезнь оказалась слишком коварной – смертность от астмы продолжала нарастать, и это происходит по сей день. Самая же неприятная сторона этой болезни заключается в непредсказуемости ситуации: любой удовлетворительно чувствующий себя астматик, к тому же принимающий мощные гормональные препараты, не застрахован от внезапной смерти. Многим исследователям и сегодня ситуация представляется тупиковой. Но если внимательно к ней присмотреться, то оказывается, что проблема внезапной смерти тесно связана с историей лечения астмы. Логический анализ известных научных фактов позволяет представить их в следующей последовательности.

  1. С начала XX века, практически сразу после открытия, выделения и синтеза адреналина, началось его широкое применение для лечения астмы. Он оказался самым эффективным и безопасным из существовавших в то время средств: описаны случаи, когда больным для снятия приступов делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. И при таком широком использовании адреналина не наблюдалось повышения смертности от астмы, хотя его применение вызывало такие побочные эффекты, как сердцебиение и повышение артериального давления.
  2. Стремление устранить побочные действия адреналина привело к созданию в 30-40-е годы прошлого века первых синтетических бронхорасширяющих препаратов. И именно с конца 30-40-х годов, стали описываться летальные исходы или ухудшения состояния астматиков после введения им адреналина на фоне предшествующих ингаляций его синтетических аналогов.
  3. А уже в 50-60-е годы на фоне широкого применения синтетических бронхорасширяющих препаратов стали регистрироваться эпидемии внезапных смертей от астмы. Как уже говорилось, исследователи увидели причину несчастных случаев в несовершенстве этих лекарств. Однако и более совершенные ингаляторы (например, Беротек и Сальбутамол) не решили этой проблемы.
  4. В то же время появилась теория о недостаточной выработки адреналина у больных астмой. Но быстро выяснилось, что содержание адреналина и его аналогов в крови у больных с тяжелым течением астмы превышает физиологическую норму в 5-10 раз. Гипотеза о недостаточности адреналина была опровергнута, но никто не предположил при этом, что причиной тяжелого состояния или внезапной смерти может быть его повышенная концентрация в крови. Этого не произошло, по-видимому, по той причине, что только 15-20 лет спустя был установлен следующий научный факт.
  5. Случаи внезапной смерти от астмы наиболее часто отмечаются у лиц эмоционально неустойчивых (т.е. потенциально реагирующих на стрессовые ситуации большим выбросом адреналина).

Объяснить эти наблюдения можно только следующим образом: внезапная смерть от астмы вызывается не применением отдельно взятых синтетических бронхорасширяющих препаратов, а их взаимодействием с адреналином в организме больного. Это предположение нашло подтверждение в 1992 г. в нашем центре «Пульмонолог» при изучении реакции бронхиального дерева на взаимодействие синтетического препарата Беротека и адреналина. Обследуемым больным после приема 1-2 доз Беротека проводилась последующая ингаляция адреналина. Оказалось, что у одинаковых на первый взгляд астматиков это взаимодействие было абсолютно противоположным. У одних пациентов оно приводило к положительному результату, у других было нейтральным, а у третьих – парадоксальным: ингаляция адреналина после Беротека вызывала затруднение дыхания иногда довольно тяжелое.

Рис. 5. Реакция бронхиального дерева на Беротек и адреналин:исх ФВД% – исходные показатели функции дыхания;   % бер. и % адр. – изменение показателя в % после ингаляции  Беротека и адреналина соответственно.

 Из рисунка можно увидеть, что в первом случае отсутствует положительный ответ как на Беротек, так и на адреналин; во втором – ответ на Беротек положительный, а на адреналин отсутствует; в третьем – выявляется положительный ответ на оба препарата, а в четвертом – на фоне положительного ответа на Беротек ответ на адреналин становится отрицательным, а у больного при этом развивается затруднение дыхания. То есть, между вдыхаемыми аэрозолями и собственным адреналином астматика развивается патологический конфликт, приводящий к фатальному исходу. Механизм этого явления детально описан в моей книге «Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает» (1992). А смертельная опасность подобного конфликта заключается в том, что он постоянно провоцируется взаимодействием вдыхаемых бронхорасширяющих веществ с собственной адреналовой системой астматика. К счастью, реализоваться он может только в стрессовых условиях (физическое и эмоциональное перенапряжение, экстремальные ситуации), сопровождающихся большим выбросом адреналина и его аналогов в кровь, что и проявляется случаями внезапной смерти. Поэтому хочу дать всем читателям два совета:

 1. Если одна-две дозы из ингалятора, содержащего  бронхорасширяющее средство короткого действия (Сальбутамол, Беротек), не приносят облегчения или в них увеличивается потребность (более 3-4 вдохов в день), значит болезнь вышла из-под контроля и опасна для жизни.

2. Препараты длительного действия (Формотерол, Сальметорол) еще более опасны, поэтому не стоит выбирать их для самостоятельного лечения.

В научной литературе еще в 1990-х гг. появились данные, что их бесконтрольное использование повышает риск внезапной смерти, так как они могут «маскировать» ухудшение состояния астматиков.

В заключение повторю еще раз: случаи внезапной смерти связаны с тем, что большинство бронхорасширяющих средств являются производными адреналина – одного из главных регуляторов в организме человека. И при бесконтрольном лечении между собственным адреналином и синтетическими бронхорасширяющими средствами возникает серьезный конфликт, приводящий к смертельному исходу. Подобные реакцию можно наблюдать при ингаляции любых бронхорасширяющих средств – производных адреналина, а не только Беротека.  К счастью, внезапная смерть от астмы в настоящее время – явление не столь уж и частое. А основной причиной смерти большинства астматиков являются тяжелые нарушения проходимости бронхов, вызванные полной закупоркой их просвета вязкой слизью. Об этом мы и поговорим в следующей главе.

Астма центр 'Астма Сервис' - лечение астмы (495) 472-46-03

solopov.ru

Бронхиальная астма -это смертельная болезнь

В.Н. Солопов. Астма. Помоги себе сам

Глава 3. Внезапная смерть от астмы

 Надеюсь вам хватило терпения прочитать, предыдущий материал и особенно статью из «Медицинской газеты»? Я спрашиваю об этом, потому что чиновникам от здравоохранения и «генералам от астмы» или не хватило терпения, или они просто не стали ее читать. Думаете на нее кто-нибудь отреагировал? Вообще никто! Это глас вопиющего в пустыне. Ведь те, кто отвечает за здравоохранение не слышат никаких доводов, ибо гораздо выгоднее получать деньги от своих благодетелей из фармфирм, закрывая глаза на все происходящее. Хотя ситуация с астмой выглядит весьма серьезно. Вот только некоторые цифры, приведенные в одном из докладов международного комитета по астме, именуемого GINA: распространенность этой болезни во всем мире составляет от 5% до 30-35% (!) от общей численности населения. Первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Россия, кстати занимает одно из последних мест: астматиков в нашей стране насчитывается не более 10-15%. Но с учетом общей численности населения, эта цифра достигает 10-15 миллионов человек!

Во всем же мире насчитывается до 500 млн. человек с бронхиальной астмой. По данным того же комитета распространенность тяжелой астмы среди всех болеющих достигает 10%, а смертность среди людей с тяжелым течением заболевания достигает в некоторых странах 35%. То есть треть всех людей с тяжелой астмой ОБРЕЧЕНЫ! Эти данные я привел в своей монографии «Астма. Истинная причина болезни», так что желающие могут изучить этот материал без труда, поскольку книга имеется в свободном доступе в интернете. Естественно, возникает вопрос: от чего же умирает такое количество больных? Об этом сейчас и пойдет разговор. Вначале скажу, что смертность в популяции астматиков обусловлена как самой болезнью, так и ее осложнениями, связанными с развитием необратимых изменений в легких. О них мы говорить не будем – это тема отдельной книги. А вот о двух главных причинах смерти от астмы следует рассказать подробно.

Первая причина – это неконтролируемое использование противоастматических средств. Около двадцати лет назад в книге «Эволюция астмы…» и журнале «Врач» я опубликовал результаты своего исследования, посвященного проблеме внезапной смерти, о котором хочу коротко рассказать.

Еще в 50-60-х годах прошлого века по странам Западной Европы, в частности по Великобритании, прокатилась первая волна внезапных смертей от астмы, когда молодых астматиков находили мертвыми с зажатыми в руках баллончиками с бронхорасширяющими аэрозолями, впервые появившимися тогда на фармацевтическом рынке. Эти трагические финалы многие исследователи объясняли несовершенством самих препаратов.

Шли годы. Ингаляторы улучшались, а случаи внезапной смерти продолжали регистрироваться с фатальной неизбежностью. Для лечения астмы начали применяться гормональные препараты в таблетках и ингаляциях. Казалось, что близится решение этой проблемы. Но болезнь оказалась слишком коварной – смертность от астмы продолжала нарастать, и это происходит по сей день. Самая же неприятная сторона этой болезни заключается в непредсказуемости ситуации: любой удовлетворительно чувствующий себя астматик, к тому же принимающий мощные гормональные препараты, не застрахован от внезапной смерти. Многим исследователям и сегодня ситуация представляется тупиковой. Но если внимательно к ней присмотреться, то оказывается, что проблема внезапной смерти тесно связана с историей лечения астмы. Логический анализ известных научных фактов позволяет представить их в следующей последовательности.

  1. С начала XX века, практически сразу после открытия, выделения и синтеза адреналина, началось его широкое применение для лечения астмы. Он оказался самым эффективным и безопасным из существовавших в то время средств: описаны случаи, когда больным для снятия приступов делалось несколько десятков инъекций адреналина в сутки. И при таком широком использовании адреналина не наблюдалось повышения смертности от астмы, хотя его применение вызывало такие побочные эффекты, как сердцебиение и повышение артериального давления.
  2. Стремление устранить побочные действия адреналина привело к созданию в 30-40-е годы прошлого века первых синтетических бронхорасширяющих препаратов. И именно с конца 30-40-х годов, стали описываться летальные исходы или ухудшения состояния астматиков после введения им адреналина на фоне предшествующих ингаляций его синтетических аналогов.
  3. А уже в 50-60-е годы на фоне широкого применения синтетических бронхорасширяющих препаратов стали регистрироваться эпидемии внезапных смертей от астмы. Как уже говорилось, исследователи увидели причину несчастных случаев в несовершенстве этих лекарств. Однако и более совершенные ингаляторы (например, Беротек и Сальбутамол) не решили этой проблемы.
  4. В то же время появилась теория о недостаточной выработки адреналина у больных астмой. Но быстро выяснилось, что содержание адреналина и его аналогов в крови у больных с тяжелым течением астмы превышает физиологическую норму в 5-10 раз. Гипотеза о недостаточности адреналина была опровергнута, но никто не предположил при этом, что причиной тяжелого состояния или внезапной смерти может быть его повышенная концентрация в крови. Этого не произошло, по-видимому, по той причине, что только 15-20 лет спустя был установлен следующий научный факт.
  5. Случаи внезапной смерти от астмы наиболее часто отмечаются у лиц эмоционально неустойчивых (т.е. потенциально реагирующих на стрессовые ситуации большим выбросом адреналина).

Объяснить эти наблюдения можно только следующим образом: внезапная смерть от астмы вызывается не применением отдельно взятых синтетических бронхорасширяющих препаратов, а их взаимодействием с адреналином в организме больного. Это предположение нашло подтверждение в 1992 г. в нашем центре «Пульмонолог» при изучении реакции бронхиального дерева на взаимодействие синтетического препарата Беротека и адреналина. Обследуемым больным после приема 1-2 доз Беротека проводилась последующая ингаляция адреналина. Оказалось, что у одинаковых на первый взгляд астматиков это взаимодействие было абсолютно противоположным. У одних пациентов оно приводило к положительному результату, у других было нейтральным, а у третьих – парадоксальным: ингаляция адреналина после Беротека вызывала затруднение дыхания иногда довольно тяжелое.

Рис. 5. Реакция бронхиального дерева на Беротек и адреналин:исх ФВД% – исходные показатели функции дыхания;   % бер. и % адр. – изменение показателя в % после ингаляции  Беротека и адреналина соответственно.

 Из рисунка можно увидеть, что в первом случае отсутствует положительный ответ как на Беротек, так и на адреналин; во втором – ответ на Беротек положительный, а на адреналин отсутствует; в третьем – выявляется положительный ответ на оба препарата, а в четвертом – на фоне положительного ответа на Беротек ответ на адреналин становится отрицательным, а у больного при этом развивается затруднение дыхания. То есть, между вдыхаемыми аэрозолями и собственным адреналином астматика развивается патологический конфликт, приводящий к фатальному исходу. Механизм этого явления детально описан в моей книге «Эволюция астмы: адреналин лечит, адреналин убивает» (1992). А смертельная опасность подобного конфликта заключается в том, что он постоянно провоцируется взаимодействием вдыхаемых бронхорасширяющих веществ с собственной адреналовой системой астматика. К счастью, реализоваться он может только в стрессовых условиях (физическое и эмоциональное перенапряжение, экстремальные ситуации), сопровождающихся большим выбросом адреналина и его аналогов в кровь, что и проявляется случаями внезапной смерти. Поэтому хочу дать всем читателям два совета:

 1. Если одна-две дозы из ингалятора, содержащего  бронхорасширяющее средство короткого действия (Сальбутамол, Беротек), не приносят облегчения или в них увеличивается потребность (более 3-4 вдохов в день), значит болезнь вышла из-под контроля и опасна для жизни.

2. Препараты длительного действия (Формотерол, Сальметорол) еще более опасны, поэтому не стоит выбирать их для самостоятельного лечения.

В научной литературе еще в 1990-х гг. появились данные, что их бесконтрольное использование повышает риск внезапной смерти, так как они могут «маскировать» ухудшение состояния астматиков.

В заключение повторю еще раз: случаи внезапной смерти связаны с тем, что большинство бронхорасширяющих средств являются производными адреналина – одного из главных регуляторов в организме человека. И при бесконтрольном лечении между собственным адреналином и синтетическими бронхорасширяющими средствами возникает серьезный конфликт, приводящий к смертельному исходу. Подобные реакцию можно наблюдать при ингаляции любых бронхорасширяющих средств – производных адреналина, а не только Беротека.  К счастью, внезапная смерть от астмы в настоящее время – явление не столь уж и частое. А основной причиной смерти большинства астматиков являются тяжелые нарушения проходимости бронхов, вызванные полной закупоркой их просвета вязкой слизью. Об этом мы и поговорим в следующей главе.

Астма центр 'Астма Сервис' - лечение астмы (495) 472-46-03

vn-solopov.ru

Внезапная смерть от астмы. Статья в Медицинской газете

Наука и практика "Медицинская Газета" 25 января 2008 г.

В настоящее время бронхиальная астма превратилась в серьезную мировую проблему. По официальным данным, в Новой Зеландии от нее страдает до 25-35% среди взрослых и детей, в Австралии - 15-20%. Аналогичные цифры приводятся и в других странах. Растет не только заболеваемость, но и смертность от астмы. Во всем мире продолжает увеличиваться количество случаев внезапной смерти от этого заболевания. «Вызов, брошенный астмой!» - так характеризуют ситуацию западные врачи. Многих настораживает тот факт, что увеличивается количество смертей среди лиц молодого возраста и детей.

Астма из сугубо медицинской проблемы превратилась в социальную и экономическую. Так, например, затраты на лечение больных астмой в США ежегодно составляют 2-3 млрд долл., в том числе 250-350 млн - на приобретение лекарств. В России уровень заболеваемости также высок: 15% - в детской и 10% - во взрослой популяции (данные из приказа МЗ РФ № 300 от 13.10.98 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких»).

Особенно настораживает тот факт, что ежегодно увеличивается количество больных с тяжелой астмой: достаточно посмотреть в динамике на соответствующие показатели в ежегодно обновляемых докладах ВОЗ и международного комитета экспертов GINA. Этот показатель достигает 2-10% и более в общей популяции астматиков, которых по самым скромным подсчетам (если принять средний уровень заболеваемости за 5-10%) насчитывается 250-500 млн человек. Значит, количество людей с тяжелыми формами заболевания может достигать от 5 до 50 млн. Если принять во внимание тот факт, что по данным международного комитета экспертов GINA, во всем мире имеет место гиподиагностика этой болезни (доклады GINA 2002-2005), то все приведенные цифры могут быть более высокими. Это тем более важно, что частота смертности среди тяжелого контингента составляет в отдельных популяциях, по данным тех же докладов, от 5 до 35%! Таким образом, ежегодно в мире умирает от астмы сотни тысяч людей. Некоторые исследователи оценивают эту цифру в 1-2 млн человек!

Самая неприятная сторона этой проблемы заключается в том, что большинство смертей от астмы происходит вне госпиталей. То есть погибающий контингент - это те астматики, болезнь которых не находится под должным контролем. Это люди, состояние которых или не контролируется рекомендованными международными стандартами базисной поддерживающей терапии, или это тот контингент, который стандарты эти обошли стороной. На эту тему можно было бы много рассуждать, если бы существовала статистика, основанная на исследовании причин этих смертей. Но такой статистики нет.

Относительно достоверные сведения приводятся по частоте внезапных смертей от астмы, случаи которых регистрируются с безнадежной постоянностью. Так, по данным из различных источников (Интернет, газеты, медицинские и научно-популярные журналы), в США от астмы ежедневно умирает несколько десятков человек. А совсем недавно - в 2005 г. там была зарегистрирована очередная миниэпидемия внезапных смертей среди афроамериканцев. Причем о недостаточности поддерживающей терапии в данном случае говорить не приходится, потому что все они принимали комбинированный препарат, содержащий пролонгированный бета-2-адреномиметик и кортикостероид последнего поколения в достаточно большой дозе. То есть если называть вещи своими именами, то внезапная смерть - это исход, который абсолютно непредсказуем и может иметь место даже в случаях адекватного лечения. И по данным литературы, ежегодно в развитых странах наблюдается от 2000 до 4000 внезапных смертей.

К счастью, сегодняшние очаги внезапных смертей не сопоставимы с масштабами тех эпидемий, что наблюдались в разных странах в 60-е годы, когда молодых астматиков находили мертвыми с бронхорасширяющими аэрозолями в руках. Это, собственно говоря, и послужило основанием «заподозрить» синтетические адренергические средства в связи с внезапными смертями, тем более что в 1960-е годы, преимущественно используемый неселективный изопреналин часто вызывал побочные эффекты. Однако синтез высокоселективных адреномиметиков (фенотерола, сальбутамола и др.) не решил проблемы: в 70-80-е годы в ряде англоязычных стран вновь были зарегистрированы сотни случаев внезапной смерти, и тогда под подозрение попал фенотерол - высокоселективный бета-2-агонист.

По этому поводу в 1992 г. московским пульмонологом Виктором Солоповым было опубликовано исследование о том, что причиной внезапных смертей от астмы является взаимодействие эндогенных катехоламинов - адреналина и норадреналина (вследствие их высокого содержания в организме астматиков) с ингалируемым в легкие больных фенотеролом. В проведенных им исследованиях было показано, что последовательное введение в дыхательные пути астматика фенотерола и адреналина в трети случаев вызывает бронхоконстрикцию, которая может закончиться фатальным удушьем. Это исследование, представленное в НИИ возрастной физиологии и гигиены (итогам которого посвящена статья в «МГ» № 20 от 12.03.93), вызвало противоречивые отзывы приглашенных на дискуссию специалистов. Поскольку в нем утверждалось, что внезапная смерть -это извращенный альфа-стимулирующий ответ эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина), а не результат действия фенотерола.

Но на утверждение «...адреналин спасает - адреналин убивает» можно привести несколько возражений. Во-первых, с момента открытия и химического синтеза адреналина (1908), когда началось его широкое применение в медицине для снятия приступов астмы вплоть до 1930-х годов практически не наблюдалось смертельных исходов при его введении. Хотя в литературе описаны случаи, когда больным для купирования приступов астмы делалось до нескольких десятков (!) инъекций в течение суток. Во-вторых, и до сегодняшнего дня в США используются противоастматические аэрозоли на основе адреналина, однако смертельных исходов от их применения пока не зарегистрировано. А проблема внезапных смертей от астмы возникла именно с «эпохи» синтетических бета-стимуляторов, в частности с появлением изопреналина. Отсюда можно заключить, что авторы многочисленных статей и докладов GINA 2002-2005 были вправе связать внезапные смерти с изопреналином и фенотеролом. Другой вопрос в том, что смертельные случаи регистрируются при применении других аэрозолей. Поэтому, наверное, было бы некорректным связывать эту проблему только с фенотеролом.

В июне 2006 г. учеными известного Корнеллского университета (США) был опубликован сенсационный доклад, основанный на 19 исследованиях, в которых насчитывалось более 30 тыс. пациентов. В нем говорилось, что 80% внезапных смертей от астмы связано с применением пролонгированных субстанций - формотерола и салметерола. Это тем более интересно, что еще в 90-е годы - с момента их появления - некоторые исследователи предсказывали большую потенциальную опасность их бесконтрольного применения.

Именно это обстоятельство подтолкнуло нас на проведение сравнительного исследования нескольких бета-2-адреномиметиков. Выбор пал на самые часто назначаемые аэрозоли: фенотерол, сальбутамол и формотерол. По поводу формотерола было и другое соображение: именно эта субстанция входила в состав комбинированных аэрозолей, использовавшихся внезапно умершими астматиками в США в последней имевшей место миниэпидемии.

Проводимое исследование было направлено на изучение реакции бронхиального дерева у больных астмой после последовательной ингаляции в их дыхательные пути бета-2-агониста и адреналина (В.Солопов, 1992). Таким методом было обследовано 850 больных со среднетяжелой и тяжелой астмой, из которых 102 субъекта принимали таблетированные, а 748 - ингаляционные стероиды. Результаты показали, что взаимодействие вышеназванных препаратов с адреналином в 138 случаях (у 16% обследованных) привело к бронхоконстрикции различной выраженности. При этом учитывались только достоверные изменения спирометрических показателей. Причем независимо от типа применяемого бронхолитика (фенотерол, сальбутамол или формотерол), выраженность бронхоконстрикции была практически идентична. Степень бронхоконстрикции в процентах от должных показателей ОФВ1 при применении фенотерола составила 21,9 ± 0,98%, альбутерола - 23,9 ± 1,01 и формотерола -24,7 ± 1,21. То есть независимо от выбранного бета-2-агониста при последовательной ингаляции синтетического бронходилататора и адреналина стандартный показатель состояния легочной функции - ОФВ1 - снижался в среднем на 20-25%.

А вот частота бронхоконстрикции при использовании препаратов короткого и длительного действия различалась. У фенотерола и сальбутамола она составила 27 и 33% соответственно, а при использовании формотерола достигла почти 40%. Это полностью согласуется с докладом Корнеллского университета и подтверждает имеющиеся в литературе данные о большей опасности пролонгированных бета-2-адреномиметиков.

В констексте проведенного иследования становятся понятными данные литературы о так называемой «нестабильной» или «эмоциональной» («нервно-психической» - в отечественной литературе) астме. Чрезмерное употребление бета-2-симпатомиметиков на фоне стресса или эмоционально-физических нагрузок (сопровождающихся высвобождением в кровь большого количества эндогенного адреналина или норадреналина) способно вызывать тяжелую бронхоконстрикцию со всеми ее симптомами: кашлем, одышкой, приступами затрудненного дыхания или удушья. И именно среди эмоционально неустойчивых пациентов с бронхиальной астмой чаще всего наблюдаются случаи внезапной смерти, несмотря на активно проводимую терапию кортикостероидами. Но причиной фатального исхода является не высокий уровень адреналина, а чрезмерное использование бета-2-бронхорасширяющих препаратов. Вероятно, следует изменить формулировку «адреналин спасает - адреналин убивает» на другую, связанную с бета-2-агонистами.

Кроме вызываемой аэрозолями бронхоконстрикции, возможны и другие механизмы внезапной смерти - они связаны с конкуренцией за места связывания адренергических рецепторов. Как известно, существует три вида адренорецепторных взаимодействий: альфа, бета-1 и бета-2. В отличие от эндогенных катехоламинов синтетические адреномиметики, селективно связывающие только бета-2-рецепторы, довольно устойчивы к инактивации катехол-О-метилтрансферазой. Поэтому эндогенным катехоламинам остается только две потенциальные точки приложения: альфа и бета-1. Но это именно те взаимодействия, которые приводят к выраженным побочным действиям - артериальной гипертензии и аритмии. Вероятно, поэтому многие исследователи связывают внезапную смерть от астмы с сердечно-сосудистыми осложнениями.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Фатальный астматический приступ, приводящий к внезапной смерти при бронхиальной астме, является следствием прямого извращенного действия синтетических бронхорасширяющих средств - бета-2-адреномиметиков на фоне высокого содержания эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина) в организме больных, а не следствием действия последних, как это представлялось ранее.

2. Возможное отношение бета-2-адреномиметиков к внезапной смерти - не гипотеза, а реальность. И основой этой реальности является извращенное взаимодействие по типу «бета-2-агонисты - эндогенный адреналин (норадреналин)».

3. Следует пересмотреть концепцию применения бронхорасширяющих препаратов:

а) при оказании неотложной помощи преимущественно использовать метилксантины, а не бета-стимуляторы;

б) предпочтение при назначении бронхорасширяющих средств отдавать холинолитикам, ведь безопасность - основное преимущество холинолитиков - подтверждается всей историей применения препаратов красавки для лечения астмы;

в) для индивидуального подбора бета-2-агонистов проводить бронхопровокационный тест на взаимодействие бета-2 агониста и альфа-стимулятора по методике, опубликованной нами ранее в журнале «Клиническая медицина» в 1990 - № 6 и в 1991 - № 7;

г) пролонгированные бета-2-агонисты применять только по особым показаниям и под регулярным врачебным контролем, возможно, это уменьшит количество случаев внезапной смерти во всем мире.

Ирина ЛУНИЧКИНА,пульмонолог,кандидат медицинских наук.

Новости астмы и аллергии

asthma.ru

Метка: внезапная смерть от астмы

Наука и практика "Медицинская Газета" 25 января 2008 г.

В настоящее время бронхиальная астма превратилась в серьезную мировую проблему. По официальным данным, в Новой Зеландии от нее страдает до 25-35% среди взрослых и детей, в Австралии - 15-20%. Аналогичные цифры приводятся и в других странах. Растет не только заболеваемость, но и смертность от астмы. Во всем мире продолжает увеличиваться количество случаев внезапной смерти от этого заболевания. «Вызов, брошенный астмой!» - так характеризуют ситуацию западные врачи. Многих настораживает тот факт, что увеличивается количество смертей среди лиц молодого возраста и детей.

Астма из сугубо медицинской проблемы превратилась в социальную и экономическую. Так, например, затраты на лечение больных астмой в США ежегодно составляют 2-3 млрд долл., в том числе 250-350 млн - на приобретение лекарств. В России уровень заболеваемости также высок: 15% - в детской и 10% - во взрослой популяции (данные из приказа МЗ РФ № 300 от 13.10.98 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких»).

Особенно настораживает тот факт, что ежегодно увеличивается количество больных с тяжелой астмой: достаточно посмотреть в динамике на соответствующие показатели в ежегодно обновляемых докладах ВОЗ и международного комитета экспертов GINA. Этот показатель достигает 2-10% и более в общей популяции астматиков, которых по самым скромным подсчетам (если принять средний уровень заболеваемости за 5-10%) насчитывается 250-500 млн человек. Значит, количество людей с тяжелыми формами заболевания может достигать от 5 до 50 млн. Если принять во внимание тот факт, что по данным международного комитета экспертов GINA, во всем мире имеет место гиподиагностика этой болезни (доклады GINA 2002-2005), то все приведенные цифры могут быть более высокими. Это тем более важно, что частота смертности среди тяжелого контингента составляет в отдельных популяциях, по данным тех же докладов, от 5 до 35%! Таким образом, ежегодно в мире умирает от астмы сотни тысяч людей. Некоторые исследователи оценивают эту цифру в 1-2 млн человек!

Самая неприятная сторона этой проблемы заключается в том, что большинство смертей от астмы происходит вне госпиталей. То есть погибающий контингент - это те астматики, болезнь которых не находится под должным контролем. Это люди, состояние которых или не контролируется рекомендованными международными стандартами базисной поддерживающей терапии, или это тот контингент, который стандарты эти обошли стороной. На эту тему можно было бы много рассуждать, если бы существовала статистика, основанная на исследовании причин этих смертей. Но такой статистики нет.

Относительно достоверные сведения приводятся по частоте внезапных смертей от астмы, случаи которых регистрируются с безнадежной постоянностью. Так, по данным из различных источников (Интернет, газеты, медицинские и научно-популярные журналы), в США от астмы ежедневно умирает несколько десятков человек. А совсем недавно - в 2005 г. там была зарегистрирована очередная миниэпидемия внезапных смертей среди афроамериканцев. Причем о недостаточности поддерживающей терапии в данном случае говорить не приходится, потому что все они принимали комбинированный препарат, содержащий пролонгированный бета-2-адреномиметик и кортикостероид последнего поколения в достаточно большой дозе. То есть если называть вещи своими именами, то внезапная смерть - это исход, который абсолютно непредсказуем и может иметь место даже в случаях адекватного лечения. И по данным литературы, ежегодно в развитых странах наблюдается от 2000 до 4000 внезапных смертей.

К счастью, сегодняшние очаги внезапных смертей не сопоставимы с масштабами тех эпидемий, что наблюдались в разных странах в 60-е годы, когда молодых астматиков находили мертвыми с бронхорасширяющими аэрозолями в руках. Это, собственно говоря, и послужило основанием «заподозрить» синтетические адренергические средства в связи с внезапными смертями, тем более что в 1960-е годы, преимущественно используемый неселективный изопреналин часто вызывал побочные эффекты. Однако синтез высокоселективных адреномиметиков (фенотерола, сальбутамола и др.) не решил проблемы: в 70-80-е годы в ряде англоязычных стран вновь были зарегистрированы сотни случаев внезапной смерти, и тогда под подозрение попал фенотерол - высокоселективный бета-2-агонист.

По этому поводу в 1992 г. московским пульмонологом Виктором Солоповым было опубликовано исследование о том, что причиной внезапных смертей от астмы является взаимодействие эндогенных катехоламинов - адреналина и норадреналина (вследствие их высокого содержания в организме астматиков) с ингалируемым в легкие больных фенотеролом. В проведенных им исследованиях было показано, что последовательное введение в дыхательные пути астматика фенотерола и адреналина в трети случаев вызывает бронхоконстрикцию, которая может закончиться фатальным удушьем. Это исследование, представленное в НИИ возрастной физиологии и гигиены (итогам которого посвящена статья в «МГ» № 20 от 12.03.93), вызвало противоречивые отзывы приглашенных на дискуссию специалистов. Поскольку в нем утверждалось, что внезапная смерть -это извращенный альфа-стимулирующий ответ эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина), а не результат действия фенотерола.

Но на утверждение «...адреналин спасает - адреналин убивает» можно привести несколько возражений. Во-первых, с момента открытия и химического синтеза адреналина (1908), когда началось его широкое применение в медицине для снятия приступов астмы вплоть до 1930-х годов практически не наблюдалось смертельных исходов при его введении. Хотя в литературе описаны случаи, когда больным для купирования приступов астмы делалось до нескольких десятков (!) инъекций в течение суток. Во-вторых, и до сегодняшнего дня в США используются противоастматические аэрозоли на основе адреналина, однако смертельных исходов от их применения пока не зарегистрировано. А проблема внезапных смертей от астмы возникла именно с «эпохи» синтетических бета-стимуляторов, в частности с появлением изопреналина. Отсюда можно заключить, что авторы многочисленных статей и докладов GINA 2002-2005 были вправе связать внезапные смерти с изопреналином и фенотеролом. Другой вопрос в том, что смертельные случаи регистрируются при применении других аэрозолей. Поэтому, наверное, было бы некорректным связывать эту проблему только с фенотеролом.

В июне 2006 г. учеными известного Корнеллского университета (США) был опубликован сенсационный доклад, основанный на 19 исследованиях, в которых насчитывалось более 30 тыс. пациентов. В нем говорилось, что 80% внезапных смертей от астмы связано с применением пролонгированных субстанций - формотерола и салметерола. Это тем более интересно, что еще в 90-е годы - с момента их появления - некоторые исследователи предсказывали большую потенциальную опасность их бесконтрольного применения.

Именно это обстоятельство подтолкнуло нас на проведение сравнительного исследования нескольких бета-2-адреномиметиков. Выбор пал на самые часто назначаемые аэрозоли: фенотерол, сальбутамол и формотерол. По поводу формотерола было и другое соображение: именно эта субстанция входила в состав комбинированных аэрозолей, использовавшихся внезапно умершими астматиками в США в последней имевшей место миниэпидемии.

Проводимое исследование было направлено на изучение реакции бронхиального дерева у больных астмой после последовательной ингаляции в их дыхательные пути бета-2-агониста и адреналина (В.Солопов, 1992). Таким методом было обследовано 850 больных со среднетяжелой и тяжелой астмой, из которых 102 субъекта принимали таблетированные, а 748 - ингаляционные стероиды. Результаты показали, что взаимодействие вышеназванных препаратов с адреналином в 138 случаях (у 16% обследованных) привело к бронхоконстрикции различной выраженности. При этом учитывались только достоверные изменения спирометрических показателей. Причем независимо от типа применяемого бронхолитика (фенотерол, сальбутамол или формотерол), выраженность бронхоконстрикции была практически идентична. Степень бронхоконстрикции в процентах от должных показателей ОФВ1 при применении фенотерола составила 21,9 ± 0,98%, альбутерола - 23,9 ± 1,01 и формотерола -24,7 ± 1,21. То есть независимо от выбранного бета-2-агониста при последовательной ингаляции синтетического бронходилататора и адреналина стандартный показатель состояния легочной функции - ОФВ1 - снижался в среднем на 20-25%.

А вот частота бронхоконстрикции при использовании препаратов короткого и длительного действия различалась. У фенотерола и сальбутамола она составила 27 и 33% соответственно, а при использовании формотерола достигла почти 40%. Это полностью согласуется с докладом Корнеллского университета и подтверждает имеющиеся в литературе данные о большей опасности пролонгированных бета-2-адреномиметиков.

В констексте проведенного иследования становятся понятными данные литературы о так называемой «нестабильной» или «эмоциональной» («нервно-психической» - в отечественной литературе) астме. Чрезмерное употребление бета-2-симпатомиметиков на фоне стресса или эмоционально-физических нагрузок (сопровождающихся высвобождением в кровь большого количества эндогенного адреналина или норадреналина) способно вызывать тяжелую бронхоконстрикцию со всеми ее симптомами: кашлем, одышкой, приступами затрудненного дыхания или удушья. И именно среди эмоционально неустойчивых пациентов с бронхиальной астмой чаще всего наблюдаются случаи внезапной смерти, несмотря на активно проводимую терапию кортикостероидами. Но причиной фатального исхода является не высокий уровень адреналина, а чрезмерное использование бета-2-бронхорасширяющих препаратов. Вероятно, следует изменить формулировку «адреналин спасает - адреналин убивает» на другую, связанную с бета-2-агонистами.

Кроме вызываемой аэрозолями бронхоконстрикции, возможны и другие механизмы внезапной смерти - они связаны с конкуренцией за места связывания адренергических рецепторов. Как известно, существует три вида адренорецепторных взаимодействий: альфа, бета-1 и бета-2. В отличие от эндогенных катехоламинов синтетические адреномиметики, селективно связывающие только бета-2-рецепторы, довольно устойчивы к инактивации катехол-О-метилтрансферазой. Поэтому эндогенным катехоламинам остается только две потенциальные точки приложения: альфа и бета-1. Но это именно те взаимодействия, которые приводят к выраженным побочным действиям - артериальной гипертензии и аритмии. Вероятно, поэтому многие исследователи связывают внезапную смерть от астмы с сердечно-сосудистыми осложнениями.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Фатальный астматический приступ, приводящий к внезапной смерти при бронхиальной астме, является следствием прямого извращенного действия синтетических бронхорасширяющих средств - бета-2-адреномиметиков на фоне высокого содержания эндогенных катехоламинов (адреналина и норадреналина) в организме больных, а не следствием действия последних, как это представлялось ранее.

2. Возможное отношение бета-2-адреномиметиков к внезапной смерти - не гипотеза, а реальность. И основой этой реальности является извращенное взаимодействие по типу «бета-2-агонисты - эндогенный адреналин (норадреналин)».

3. Следует пересмотреть концепцию применения бронхорасширяющих препаратов:

а) при оказании неотложной помощи преимущественно использовать метилксантины, а не бета-стимуляторы;

б) предпочтение при назначении бронхорасширяющих средств отдавать холинолитикам, ведь безопасность - основное преимущество холинолитиков - подтверждается всей историей применения препаратов красавки для лечения астмы;

в) для индивидуального подбора бета-2-агонистов проводить бронхопровокационный тест на взаимодействие бета-2 агониста и альфа-стимулятора по методике, опубликованной нами ранее в журнале «Клиническая медицина» в 1990 - № 6 и в 1991 - № 7;

г) пролонгированные бета-2-агонисты применять только по особым показаниям и под регулярным врачебным контролем, возможно, это уменьшит количество случаев внезапной смерти во всем мире.

Ирина ЛУНИЧКИНА,пульмонолог,кандидат медицинских наук.

Новости астмы и аллергии

asthma.ru


Смотрите также