История болезни по пульмонологии. Диагноз: Бронхиальная астма. Астма история болезни


История болезни - Атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести

Коми Филиал Кировской Государственной МедицинскойАкадемии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Профессиональных болезней

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

Преподаватель: Заславский С.Н.

История болезни

**********  ********* ***********

ДИАГНОЗ

Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0

Осложнения: —

Сопутствующий: хронический гайморит

Куратор

Студент 507 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Паспортная часть

Фамилия: ******

Имя: ******    Отчество: *******

Возраст: 17 лет, пол:мужской,  образование: среднее специальное, семейное положение: не женат

Домашний адрес: г. Усинск. ****************

Место работы: не работает

Профессия: -

Дата поступления вклинику: 21.09.05

Жалобы.

Больной предъявляет жалобы на:

— приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой,возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстромподъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола,либо фенотерола и сопровождающиеся выделениемнебольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты

— Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физическойнагрузке

— Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногдаотделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистогохарактера.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда на урокефизкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ удушья сзатрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийсясамостоятельно  в течении 5 минут послепрекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему былоназначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа ирекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы сталирегулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженностифизической нагрузки.  В ноябре 1998поставлен на диспансерный учет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались умереннойфизической нагрузкой, а вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Внеобострения чувствовал себя удовлетворительно, достаточно хорошо умеет избегатьвозникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее времяприступы – 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.

21 сентября 2005 по направлению военкомата  больной планово поступил для обследования иуточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.

Анамнез жизни.

***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске  первымребенком в семье. Мать – медсестра в Усинской ЦРБ,отец – рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальномразвитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу,  закончил 9классов, затем поступил в усинский профессиональныйлицей № 36 на специальность «нефтепереработка» и окончил его весной этого года.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Усинске. Кроме него, в квартире проживают родители и двамладших брата (4 и 15 лет). Материальные условия семьи оценивает, как хорошие.

Особых пищевых привычек не имеет, физическая активностьснижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день,  алкоголем не злоупотребляет, наркотики неупотребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ игрипп, из травм – ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу необращался, а лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15лет. 

Аллергологический анамнез:аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениямииз носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Профессиональный анамнез.

Трудовую деятельность не начинал.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,положение активное.Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка –левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отделапозвоночника. 

Антропометрия: рост – 185 см, вес- 80 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, повышеннойвлажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти неизменены. Видимые слизистые –  бледно-розовые,чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно -  толщина кожной складки на боковой поверхностибрюшной стенки – 1-1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночныелимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп сдвух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, неспаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов непальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное,приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий.Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.

Осмотр по системам

<span Arial",«sans-serif»">

<span Arial",«sans-serif»">Система дыхания.

Верхние дыхательныепути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомцтипу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- иподключичные ямки выражены хорошо, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол < 900,  направление ребер в боковых отдела –косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегкаотставлены от грудной клетки)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в актедыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 18 мин-1

Пальпация грудной клетки:  грудная клетка при пальпации безболезненна,резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительнаяперкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже угла лопаткиопределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких– ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -  3 см над уровнем первого ребра с обеихсторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см справа и 7 см слева.

                                                Нижняя граница легких

топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

Пятое межреберье

-

среднеключичная

VI ребро

-

передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

паравертебральная

Остистый отросток  XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Вдох (см)

Выдох (см)

Сумма (см)

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края неизменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легкихвыслушивается жесткое дыхание, за исключением области  ниже угла лопатки справа, где выслушиваетсябронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянныесухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.

<span Arial",«sans-serif»">Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс:При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,равномерный,  умеренного наполнения инапряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностейпульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация ихотсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных,бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mmHg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимыепульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри отсреднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости  — Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружиот правого края грудины, верхняя – 3 ребро

                                  Границыабсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутриот среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: границы сердца неизменены.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохраненонормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

<span Arial",«sans-serif»">Пищеварительная система

Осмотр полости рта:  Языквлажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, безвоспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного,безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной областипальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного,смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая,поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка ипривратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтическиекишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не  увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под краяреберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации вточке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского– отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара,точках Мейо-Робсон II, Дежардена  и Губергрицаотсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –отрицательные.

<span Arial",«sans-serif»">Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет.Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов невыявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

<span Arial",«sans-serif»">Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система: Мышечная сила вверхних и нижних  конечностях на 5баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитиеммышечной системы, по сравнению с ростом больного.  Дрожание, судороги, болезненность мышц припальпации отсутствуют.

Кости: деформации и болезненностьпри пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхнейчасти поясничного отдела позвоночника.

Суставы внешне не изменены,активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации ихруст при движениях отсутствуют.

Неврологическийстатус.

Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые  и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕНЕРВЫ.

N.Olfactorius  — Обоняние сохранено, обонятельныегаллюцинации отсутствуют.

N.Opticus –  Наличие зрительных галлюцинаций, мельканиямушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняетправильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearisetabducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции насвет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньшеправой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движенийглазных яблок сохранен. Наблюдается установочный нистагм.

N. Trigeminus – Боли и парестезии влице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпациибезболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена.Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексысохранены.

N. Facialis – Наблюдается небольшаяасимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщиваниилба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия неизменяется.

Лагофтальм,симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкусне изменен. Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух неизменен, шум в ушах отсутствует.

N. glossopharingeusetVagus – Голос неизменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено.Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена.Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. – объем движенийпри вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофиитрапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается.  Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus – Язык по среднейлинии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы, верхних и нижнихконечностей  сохранен, походка неизменена.

Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. ПробыБарре, «Будды», Мангацинине выявляют скрытых парезов

Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его измененияотсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышцверхних и нижних конечностей,  болеевыраженные в дистальных отделах.

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожныеприпадки и другие пароксизмальныедвигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробывыполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.

Синкинезии – приходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезииотсутствуют.

РЕФЛЕКСЫ

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса,трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловыхсухожилий, сохранены,  D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексысохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Клонусы: отсутствуют

Стопные патологические рефлексы:  флексорные и экстензорные – отсутствуют.

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа),назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы – отрицательные. Ладонно-подбородочныйрефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева –отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Жалобы на боли и парестезииотсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростковпозвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепаотсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля,Даунборна, Лежара –отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана,  Дежерина, — отрицательные.

Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены,не изменены.

Сложные виды чувствительности: стереогноз,двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание,память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления неизменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведениеадекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.

Эмоциональноесостояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех иплач отсутствуют.

Сон. Жалоб нет.Снохождение и сноговорение отсутствует.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь неизменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.

Праксис. Сохранен

Письмо, чтение, счетсохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯСИСТЕМА

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, сниженатемпература стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека,Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизмбелый.

Предварительный диагноз

Основной:Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.

Осложнения: —

Сопутствующий: —  

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, чтоведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции(приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие прифизической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков изаканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больнымхрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза(аллергия на кошачью шерсть), а также физикального обследования  — одновременное наличие очага возможноговоспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание нижеугла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов приаускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е.имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).

Для определения степени тяжести  и типа течения (персистирующая/интермитирующая)необходимо дополнительно исследовать ФВД.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного Общий анализ мочи Кровь на RW — скрининговое исследование Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль) Анализ мокроты ЭКГ – скрининговое исследование Исследование функции внешнего дыхания  — выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Результатыобследования.

Общийанализ крови

Показатель

Норма

Размерность

Значение

Отклонение

Гемоглобин

120-140

г/литр

180

Эритроциты

4,5-5,5

* 1012/л

4,98

Цветовой показатель

0,85-1,05

-

0,9

Лейкоциты

6,0-9,0

* 109/л

7

палочкоядерные

1-6

%

1

сегментоядерные

47-72

%

65

эозинофилы

0,5-5

3

базофилы

0-1

-

-

лимфоциты

19-37

29

моноциты

3-11

2

СОЭ

2-10

мм/час

17

Повышенный гемоглобин может наблюдаться  как компенсаторное явление при частыхприступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говоритьо  наличии очага воспаления в организме.

Общий анализ мочи

Показатель

Норма

Ед.измерения

Результат

Отклонение

цвет

солом

желтый

прозрачность

мутнов

мутнов

Реакция

кислая

кислая

Относительная  плотность

1015-1030

1030

белок

-

-

глюкоза

-

-

Плоский  эпителий

0-1

В п/зр

1

Лейкоциты

0-5

В п/зр

2-3

Без особенностей.

Биохимия крови:

Общий белок (N– 65-85 гл) – 80 гл

Глюкоза венозной крови натощак(N– 3.3-5.5 ммольл)  — 3,4 ммольл

Рентген грудной клетки впрямой проекции

Легкие расправлены, пневматизированы.Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корниструктурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение– б/о

Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.

 

Исследование функции внешнегодыхания

ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ — 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с– 3256 мл, ДОФВ — 4876 мл,  ОФВ1с/ДОФВ1с– 67%, ТТ – 67%

Заключение:нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Рентгенография придаточныхпазух в прямой проекции

Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривлениеносовой перегородки. Заключение:хронический гайморит.

Дифференциальный диагноз.

Для  бронхиальнойастмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущимсиндромом при которых является синдром бронхобструкции.Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.

Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфическийпрофессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязненияокружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгораниягорючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – неменее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал своютрудовую деятельность, контакт с любыми пылями онотрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхитпроявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся приприсоединение бронхолегочной инфекции или в холодноевремя года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступаудушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, дляобструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальныепризнаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивномутипу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ).  У пациентаимеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухиерассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальноеисследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальнойпроходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению сдолжным и снижение ЖЕЛ).  В совокупности,эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательнойдифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которымпроявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно  проверить функцию внешнего дыхания до и после применениябронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик),которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать ввиде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникойхронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.

Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель,как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка,имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характеренвнешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторноопределяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсациилегочного сердца – и  приправожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под краяреберной дуги.

Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторнаяодышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера изависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты(прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признакомостается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеетпароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки созначительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерийдля их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновенияодышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуяна него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ воснове лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Такимобразом, проведение  теста сбронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моегопациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамолаустраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.

Клинический диагноз

Основной: атопическаяперсистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения,ДН0

Осложнения: —

Сопутствующий: Хроническийгайморит

Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальнойастмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии — снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальнойастме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериямсостояние больного соответствует легкой степени тяжести.

ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательнойнедостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)

Сопутствующий диагноз хронического гайморита  выставлен на основании заключения ЛОР-врача и  данныхрентгенологического исследования.

Лечение

Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальныхаллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

Лечение атопической бронхиальной астмы проводитсяступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжестизаболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степениатопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропноголечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходиможестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительныхфизических нагрузок.

Больному со средней степеньютяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить  ежедневный прием профилактическихпротивовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля надастмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть науровне 800 — 2000 мкг беклометазона дипротионата илиего эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером.Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление кингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можноприменять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия.Необходимо мониторировать концентрацию теофиллинадлительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 — 15 мкгна 1 мл) в плазме крови, чего в наших условиях является практическиневыполнимым… Купировать симптомы следует b2-агонистамикороткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курспероральных кортикостероидов.             Такимобразом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционногокортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза вдень, утром и вечером, что соответствует 1,0мг Ингакорта с последующим возможным увеличением дозы. Максимальная дневнаядоза не должна превышать 4-хингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимостьпрофилактики кандидоза слизистых ротовой полости,  путем применения препарата непосредственноперед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)

Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмыбольной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия,например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновенииприступа.

Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение:дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущуютакого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.

Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очаговлегких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопаткисправа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить егоналичие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значениеимеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.

www.ronl.ru

История болезни по пульмонологии. Диагноз: Бронхиальная астма

Диагноз:  Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы

Сопутствующие заболевания: эмфизема легочной ткани

Жалобы больной:

Обратился в клинику с жалобами на:  практически ежедневные приступы одышки, купирующиеся ингаляциями сальбутамола.

 

Жалобы на момент курации: не предъявляет

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

1) Антенатальный период:

Особенности течения беременности: Роды III, срочные (в 38 недель), стремительные. Токсикоз I половины беременности. Вес при рождении 2550 гр; Рост: 50 см, закричала сразу, имела грудное вскармливание до 6 месяц, с 3,5 месяцев — смешанное. Прикорм проводился по возрасту. Впервые села в 6 месяцев, стала ходить в 11 Первая речь в 1 год  и 1 мес. Посещала ясли и детский сад, с 6 лет читает и осваивает школьную программу. Успеваемость  при обучении удовлетворительная. Учиться легко.

 

Перенесённые заболевания:

На 1 году жизни -с первых  месяцев детская экзема => диффузный нейродермит. Страдает до настоящего времени.

На 2 году — Частые ОРВИ, обструктивный бронхит.

В 7 лет эпидемический паротит, ветряная оспа.

 

Аллергологический анамнез:

Поливалентная аллергия на цитрусовые, шоколад, рыбу, молоко, куриный бульон, шерсть кошачьих, домашнюю пыль, цветение растений, выражающаяся приступом удушья. Кожные высыпания на анальгин и сульфаниламиды.

 

Профилактические прививки:

БЦЖ в роддоме. Со слов матери, противодифтерийная прививка в 3  года.

IV 1996 года прививка п/в полиомиелита.

 

Семейный анамнез:

Матери 53 года — нейродермит

Отец 52 года — экзема.

Сестра 18 лет конъюнктивит на шерсть кошки.

Брат 17 лет — здоров.

 

Бытовые условия и уход:

Семья состоит из 5ти членов, из них: 2е -взрослые,3е — дети. Материально-бытовые условия неудовлетворительные, проживают в отдельной 2х комнатной квартире. Домашних животных и растений дома нет.

Ребёнок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки регулярно. Сон: нормальный, продолжительность в среднем 8,5 часов.

Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает.

 

Начало и течение настоящего заболевания:

Заболевание манифестировало летом 1987 года (в 4 года), когда на фоне обструктивного бронхита впервые возникли приступы удушья. Зтем приступы возникали, как правило ночью,  на фоне ОРВИ, обострения длились до 3-4х недель. В 4,5 года в институте педиатрии впервые был поставлен диагноз -Бронхиальная астма. В 9 лет в связи с тяжестью состояния страдалице был назначен орально преднизолон в дозе 30 мг/сут. (короткий курс). Был достигнут кратковременный положительный эффект. В 1991 году  с хорошим эффектом лечилась у врача-гомеопата. После введения в феврале 1992 года антирабической вакцины приступы отмечались ежедневно. С октября 1993 года получала бекотид 300 мг/сут, эуфилин внутрь, теотард, дифтек. На фоне бесконтрольного приёма препаратов до 4х раз в год госпитализировалась в ДКБ №2, где проводилась инфузионная терапия (эуфилин, преднизолон, метипред). Новое ухудшение состояния было спровоцировано прививкой против полиомиелита.

Клинике Детских Болезней ММА им. Сеченова И.М. МЗ РФ наблюдается с XII 1996 года. Проводилось лечение бекотидом 400 мг/сут. С «+» эффектом. Во время планового осмотра II 1997 года скоррегирована терапия, назначен пигапорт 1000 мкг/сут. — «+» эффект. IV 1997 года обострение, потребовавшее инфузионной терапии. Назначен флипеотид 500 мкг/сут. В связи с усилением одышки с мая 1997 года получает сальбутамол.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Данные объективного исследования на день курации:

 

24 Сентября 1998 г.

Т0= 36,80С

Пульс: 84 уд в ‘.

АД=100/60 мм. рт. ст.

ЧДД= 16 в ‘.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Присутствуют жалобы на одышку. Вес 45 кг, рост 154 см. телосложение гиперстеническое. Физически развита адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.

Назначения:

Стол № 5

Преднизолон 17,5 мг

 

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет.  Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Склонности к вымыслу и преувеличению нет. Сухожильные рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.

 

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, стойкий, разлитой.

 

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная с инъекцией сосудов.  Осмотр проводился естественном освещении.

 

 

Подкожная жировая клетчатка:

Развита избыточно (толщина кожной складки на уровне пупка 2,5 см), распределена равномерно. Отёков и пастозности не выявлено.

 

Лимфатическая система:

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются  справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую  горошину. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

 

Мышечная система:

Мышечная система развита достаточно. Нормальная мышечная сила. Мышечный тонус несколько снижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Походка устойчивая.

 

Костная и суставная системы:

Жалобы —  жалоб нет.

 

Осмотр Телосложение гиперстеническое. Череп имеет округлую форму, роднички закрыты, швы замкнуты. Грудная клетка цилиндрической формы. Конечности ровные, суставы визуально не изменены. Б/болезненны при пальпации. Симптом баллотации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и  суставов не выявлены.

Суставы: без особенностей

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы. На одышку на выдохе.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос затруднено с двух сторон (проба с ваткой). Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается.  Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос звонкий, чистый.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют.  Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток  и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании — 83 см, при максимальном вдохе — 86 см, при максимальном выдохе — 80 см. Максимальная экскурсия грудной клетки —  3 см. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту в покое. Ритм дыхания  в покое правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.

Перкуссия

сравнительная: в симметричных участках коробочный звук над всей грудной клеткой *;

*-не включая сердечную тупость.

топографическая:

 

Таблица № 1.

«Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

 

верхняя граница

слева

справа

спереди

3, 5  см

3 см

сзади

на 0,5см выше              на уровне

остистого отростка  VII  шейного позвонка

ширина поля Кренига

5, 3см

5см

 

 

Таблица № 2.

«нижние границы лёгких  по топографическим линиям»

 

окологрудинная

————-

5-е межреберье

среднеключичная

————-

(( ребро

передняя подмышечная

((( ребро

((( ребро

средняя подмышечная

(((( ребро

(((( ребро

задняя подмышечная

(( ребро

(( ребро

лопаточная

( ребро

(  ребро

околопозвоночная

остистый отросток (( грудного позвонка

 

Подвижность легочных краев      справа                   слева

По среднеключичной линии             +/ —  2см=4см          ——

средней подмышечной                  +/-    3см=6см         +/ — 3 см=6см

лопаточной                                    +/-   2см=4см         +/-   2см=4см

Аускультация легких. Дыхание жесткое, проводится равномерно без хрипов. Побочные шумы не выслушиваются. Голосовое дрожание усилено с двух сторон.

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Жалобы на боли в области сердца тянущего характера не связанные с физической нагрузкой.

Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья» не определяются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая -по  правому краю  грудины в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

 

Аускультация. Тоны сердца  приглушены, ритмичны. Акцент II тона над лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 84 ударов/мин. Ритм правильный. В V точке выслушивается слабый систолический шум.

 

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 84 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов  патологических изменений не обнаружено.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Жалобы : нет

 

Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белесоватым налётом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.  Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из — за нёбных дужек.

Зубы постоянные. Ротовая полость санирована.

Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.

Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

 

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 59 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы  Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения  каких-либо отделов не отмечены.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности нет .

 

 

 

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

Таблица № 3. «Границы печени».

 

ЛИНИИ

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Передне — подмышечная правая

VІІ ребро

X ребро

10,5см

Средне — ключичная правая

VІ ребро

На 2,5 см ниже края реберной

дуги

10см

Окологрудинная правая

на    уровне

верхнего  края

VІ ребра

на 3 см ниже края реберной дуги

9см

 

Передняя срединная

 

на 5 см ниже основания мечевидного отростка грудины

по Курлову

8 см

Граница левой доли

на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

Косой размер

(по Курлову )

8,5 см

 

Печень пальпируется на уровне  края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Гепатомегалия.

Стул: регулярный, оформленный, до 2 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.

 

Исследование селезенки

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница — на уровне  ІX ребра,

нижняя граница — на уровне  XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник — 5,8 см,

длинник —  7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

 

Поджелудочная железа  не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

 

Осмотр перректум не проводился.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Жалобы. Отсутствуют

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Цикл с 12лет, нерегулярный. Половую жизнь отрицает.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук  и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см.    Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

На I этапе диагностического поиска выявлено: с

  1. Отягощенный со стороны матери и отца наследственный анамнез
  2. Отягощённый аллергоанамнез
  3. Острое начало в 4 года на фоне обструктивного бронхита и частых ОРВИ.
  4. Ночные приступы удушья.
  5. Провокация приступов заболевания введением противодифтерийной вакцины.
  6. Инспираторная одышка.
  7. Снижение мышечного тонуса.
  8. Цилиндрическая форма грудной клетки.
  9. Усиление голосового дрожания с 2х сторон.
  10. При перкуссии — коробочный звук.
  11. Гепатомегалия.
  12. Нарушение носового дыхания.
  13. Приступы купируются введением беротека или вдыханием сальбутамола.

 

План обследования:

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) Б/х + иммунология крови

4) Копрограмма + соскоб на дисбактериоз.

5) ЭКГ

6) УЗИ органов брюшной полости и сердца

7) Спирограмма с беротеком

8) Консультация ЛОР — врача.

9) Суточная моча на кортизол.

10) Исследование мокроты.

11) Рентген лёгких.

 

Лабораторные исследования:

 

17 IX 1998 года Иммунология:

Титр анти — о- стрептолизина 250

Титр антигиалуронидазы       ( 250

С-РБ — отр

Латекс Тест отр

Реакция Ваалер-роузе отр

Иммуноглобулины:

Ig A 170

Ig M 18

Ig 1100

Комплимент: 34,5

Hbs Ag «отрицательный»

 

11 IX 1998 года Общеклинический анализ:

Гемоглобин 130 г/л

Эритроциты 4,4*1012/л

ЦП 0,89

Тромбоциты 72%о

Лейкоциты 3,4 х 109/л

Свёртываемость 3,40 х 40

ПЯ 1

Сегменты 45

ЭО 13

Лимфоциты 36

Моноциты 5

 

СОЭ 10 мм/час

 

11 IX 1998 года Биохимическое исследование крови:

Общ. Белок 73,0 (65-85)

Мочевина 6,0 (2,4-8,3)

Креатинин 0,079 (до 0,088)

Билирубин общ. 12,3 непр 12,3 прям 0 (N=20.5 млмоль/л)

Холестерин 4,02 (2,6 — 5,2)

Сахар 5,4 (3,5 -5,5ммоль/л)

Серомукоид 0,110 (0,120-0,200)

Тимоловая проба 1,0 Ед (1-5Ед)

Дифениламиновая реакция 0,120 (0,129-0,271)

Глютамино-аспарагиновая трансаминаза 25 ЕД N =  >35 ЕД

ЩФ 298 N = до 800

 

16/09/1998 года Копрограмма:

кал плотный, оформленный

соед  —

нейтр. Жир  —

жирн. К-ты  —

мыла  —

крахмал +/-

первар. Клетчатка +/-

йодофильная флора +/-

слизь +/-

лейкоциты —

эритроциты —

яйца глист, простейшие —

 

16/09/1998 Спирограмма:

FVC -85-94

FEV1-87-96

FEV1/FVC-101-101

FEF 25-75%

PEF 90-10%

MEF 75%

MEF 50%

MEF 25%

Заключение: в пределах нормы.

 

17 IX 1998 года Клинический анализ мочи

Цвет — желтый

Прозрачность — полная

Относит. Плотность — 1006

Реакция — кислая

Белок — нет.

Эпителий плоский — единичный в препарате,

Переходный — 10 в поле зрения,

Лейкоциты до 10 в поле зрения.

Слизь — умеренно

Соли — оксалаты умеренно.

 

18 09 1998 года ЭКГ: синусовая аритмия, нормальное положение ЭОС. Нарушение Электрической проводимости миокарда. PQ — 0.15 QRS- 0.09 QRST-0.37.

 

18 09 1998 года  УЗИ  сердца: диаметр полостей, толщина , сократимость миокарда в пределах нормы. Створки клапанов тонкие, амплитуда достаточная. Давление в легочных артериях по верхней границе нормы. Без отрицательной динамики по сравнению с сонограммой от II 98 года.

УЗИ органов брюшной полости: сохраняется перегиб желчного пузыря в теле. Стенки средней плотности, не утолщены. Правая доля печени + 1, см, паренхима зернистая, умеренное усиление сосудистого рисунка.

 

При лабораторных исследованиях выявлено:

1) Эозинофилия в крови (ЭО 13)

2) По данным копрограммы — дисбактериоз.

3) Снижение относительной плотности мочи до 1006.

4) Деформация  стенок желчного пузыря.

5) Высокое давление по малому кругу.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:

Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы

 

Осложнения основного заболевания:

Бронообструктивный синдром, эмфизема легочной ткани.

 

Обоснование диагноза:

За диагноз бронхиальная астма свидетельствуют:

Дебют заболевания: болезнь возникла в 4 года, после повторных респираторных вирусных инфекций с явлениями бронхита.

Данные анамнеза: отягощенный наследственный и аллергоанамнез: верифицированная клинически поливалентная перекрёстная ГНТ: Поливалентная аллергия на цитрусовые, шоколад, рыбу, молоко, куриный бульон, шерсть кошачьих, домашнюю пыль, цветение растений, выражающаяся приступом удушья. Кожные высыпания на анальгин и сульфаниламиды.

Ранний перевод на искусственное вскармливание, приведший к сенсибилизации и возникновению атопии.

Жалобы на приступы удушья, сопровождаемые экспираторной одышкой.

При объективном исследовании, повышение воздушности легочной ткани, бронхообструктивный синдром, жесткое дыхание.

Данные лаб. Исследований — Эозинофилия крови

Приступы купируются беротеком и сальбутамолом.

 

ЛЕЧЕНИЕ:

 

1) Фликсотид (50 мкг) 2 вдоха х 4 раза/день

2) Супрастин 1т х 2 раза/день

3) Карболен 2 табл с утра натощак

4) Бромгексин по схеме для разжижения секрета бронхов

5) Масляные димедроловые капли в нос по 2 капли х 4раза/день

6) Полоскание ротовой полости фурацилином

7) Теотард 0,200 по 1 кап х 2 раза/день

8) Базодетан 2 раза/день

9) Стол № 5

10) Санация очагов хронической инфекции

 

Рекомендации родителям:

  1. Наблюдение участкового педиатра, аллерголога, гастроэнтеролога.
  2. Строгое соблюдение гипоаллергенной диеты, исключение бытовых аллергенов.
  3. Продолжить дома занятия дыхательной гимнастикой по методу БОР, Бутейко.
  4. Фликсотид 500 мкг — 2 вдоха — 4 раза в день — длительно
  5. Периодический контроль ФВД методом пикфлоуметрии.
  6. Контрольный осмотр в клинике спустя 1/2 месяца от момента выписки.

 

ПРОГНОЗ:

БЛАГОПРИЯТНЫЙ, при условиях соблюдения режима лечения и схем приёма лекарственных средств, учитывая:  рано начатое лечение, сохранность легочных объёмов (по данным спирометрии), незначительный фиброз лёгочной ткани, отсутствие легочного сердца, по данным У/З сонографии.

alexmed.info

Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. - История болезни по терапии - Истории болезни для студентов медвузов - История болезни

Паспортная часть.

ФИО: Возраст: Место жительства:Профессия: инвалид II группыДата поступления: 6.05.2007Дата курации:

Жалобы.

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

Anamnesis morbi.

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она - терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом. С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки. Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

Anamnesis vitae.

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные. Питание: удовлетворительное.Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь, Аллергический анамнез: без особенностей.Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры - хронический бронхит.

Status praesens.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.Кожные покровы: гиперемированы, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая. Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Исследование сердечно - сосудистой системы

Жалобы на: сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.Осмотр области сердца. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Границы относительной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона во 2 межреберье справа. Артериальное давление 130/80.

Система органов дыхания.

Одышка инспираторная в момент приступа.Удушье возникает без сезонной связи, независимо от времени суток, купируется принятием В-адреномиметиков. Продуктивный кашель после приступа удушья с отделением незначительного количества слизистой мокроты. Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.При дыхании вспомогательная мускулатура не используется. Грудная клетка нормостеническая. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание нормальное.При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.Границы легких:

Верхняя высота стояния спер.высота стояния сзадисправа3смVII шейныйслева3смVIIшейный

шир. полей Кренига8см8 см Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ. по среднеключичной 7 ребро не определ.по переднеподмышечной 8 ребро 8 ребро по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребропо заднеподмышечной 10 ребро 10 ребропо лопаточной 10 ребро 10 ребропо околопозвоночной 11 ребро 11 реброДыхательная экскурсия нижнего края легкогопо среднеподмышечной 4 см 4 смПри аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности.. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки сохранены. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме.Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз

На основании жалоб:приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. на основании истории настоящего заболевания:Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она - терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом. С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки. на основании истории жизниотягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астмана основании данных объективного исследования:инспираторная одышка в момент приступа. При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля. Можно поставитьОсновной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

План обследования:

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилыЭКГБиохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)Общий анализ крови Глюкоза кровиОбщий анализ мочиИсследование крови на RWКал на яйца глист.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

7.05.2007 Электрокардиография.Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:Эритроциты: 4.7* 1012/лГемоглобин: 148 г/лЦветовой показатель: 0,94Лейкоциты: 5,3*109 /лП/я: 2%С/я 62 %Лимфоциты: 35%Моноциты 1 %СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочиУдельный вес: 1018Реакция: кислаяПрозрачность: прозрачнаяЦвет: соломенно-желтыйБелок: 0Эпителий: единичные в поле зренияЛейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза:Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.А так же данных дополнительных методов исследования:10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.Можно поставить окончательный клинический диагноз:Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Лечение больного.

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30 D.S. Принимать 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед, с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей. #Rp.: Sol. "Berotec” 0,1 % - 20 ml D.S. Вдыхать через небулайзер по 10 капель 3 раза в сутки #Rp: Sol. Lasolvani 100 ml D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл 3 раза в сутки

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - неблагоприятныйПрогноз на жизнь – благоприятный

Эпикриз

ФИО (70 лет) находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты. Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы:7.05.2007 Электрокардиография.Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:Эритроциты: 4.7* 1012/лГемоглобин: 148 г/лЦветовой показатель: 0,94Лейкоциты: 5,3*109 /лП/я: 2%С/я 62 %Лимфоциты: 35%Моноциты 1 %СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокротыЭпителиальные клетки 2- 3 в п/з.Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочиУдельный вес: 1018Реакция: кислаяПрозрачность: прозрачнаяЦвет: соломенно-желтыйБелок: 0Эпителий: единичные в поле зренияЛейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007Глюкоза крови: 6,8 ммоль/лНазначено лечение: Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30D.S. Принимать 3 таблетки утром, 2 таблетки в обед, с постепенным снижением дозы до минимальнойподдерживающей.#Rp.: Sol. "Berotec” 0,1 % - 20 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 10 капель 3 раза в сутки#Rp: Sol. Lasolvani 100 mlD.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.Планируется продолжение назначенного лечения.

Дневники.

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс - 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс - 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс - 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Ещё истории болезни рассказать друзьям

anamnes.ru


Смотрите также