Коморбидные заболевания при аллергическом рините. Астма и ринит


Астма и ринит - Информация по аллергологии

астма и ринитТесная связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой была очевидной давно, но убедительно доказана лишь в последние десятилетия.

По сути, это и стало основным толчком для разработки программы ВОЗ ARIA, появившейся в 2001 году. Сходство между ринитом и астмой подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических, клинических исследований.

Почему астма и ринит часто сочетаются?

Сходство анатомического строения предрасполагает к развитию единой болезни. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. В собственном слое располагаются железы, сосуды, нервы и клеточные элементы, в частности фибробласты. Эпителиальные клетки являются активными участниками аллергического воспаления в слизистой и носа, и бронхов. Клетки эпителия секретируют эндотелин, хемоаттрактанты и молекулы межклеточной адгезии, привлекающие эозинофилы, тучные клетки, базофилы и Т-лимфоциты, присутствие которых вызывает воспаление слизистой носа и бронхов, бронхоконстрикцию, пролиферацию гладких мышц и фибробластов.

Много общего в строении автономной нервной системы. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой носа и бронхов, и их действие может приводить как к развитию ринита (экстравазация плазмы), и астмы. Еще одним нейротрансмиттером является окись азота, продуцируемая в основном эпителием околоносовых пазух. Продукция окиси азота значительно возрастает при астме, именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль при сочетании ринита и астмы.

Аллергический ринит диагностируется у 80% больных астмой, астмой страдают 40% пациентов с ринитом. Анкетирование населения, проведенное во Франции, установило, что астма выявляется у 13,4% больных с симптомами круглогодичного ринита, в то время как у лиц без проявлений ринита этот показатель составляет лишь 3,8%. Ринит есть фактором риска бронхиальной астмы и предшествует ей в 32% случаев. Анализ результатов обследования населения в различных странах Европейского Союза доказал, что круглогодичный ринит является независимым фактором развития астмы даже при отсутствии признаков атопии.

Стадии аллергического воспаления при астме и рините

Фундаментальные исследования в молекулярной и клеточной биологии дают основания предположить, что в основе патогенеза обеих болезней лежит единый процесс аллергического воспаления слизистой верхних и нижних дыхательных путей. И при рините, и при астме воспалительный процесс проходит одни и те же патогенетические стадии.

Иммунологическая стадия, во время которой под воздействием аллергена из наивных Th0 клеток образуются Т-хелперы 2-го типа — Th3, которые продуцируют цитокины, вызывающие активацию эозинофилов.

Патохимическая стадия, когда после взаимодействия с аллергеном посредством специфического IgE базофилы слизистой дыхательных путей секретируют медиаторы аллергии. В результате возникают симптомы ранней аллергической реакции: зуд, чихание, выделения из носа, приступообразный кашель, бронхоспазм.

Патофизиологическая стадия соответствует поздней фазе IgE-зависимой реакции и развивается спустя 4-6 часов.

При сочетании астмы и ринита выраженность носовых симптомов прямо пропорциональна тяжести проявлений астмы, и чаще требуется назначение антиастматических препаратов. Проявления ринита и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами, при воздействии одинаковых триггерных факторов.

У части больных ринитом, даже без сопутствующей астмы, выявляются неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка (ECP) в мокроте. При сезонном и круглогодичном рините, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой бронхов. С другой стороны, эозинофилия слизистой носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся ринитом. Топическая эндобронхиальная провокация аллергеном повышает содержание эозинофилов в крови и вызывает развитие воспаления слизистой носа у пациентов с ринитом.

Единство астмы и ринита

Единство патогенетических механизмов ринита и астмы косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные препараты оказывают лечебный эффект на симптомы астмы и на симптомы ринита. Рациональное медикаментозное и хирургическое лечение ринита может позитивно сказываться на течении астмы. Например, после 6- недельного курса лечения лоратадином и псевдоэфедрином у больных сезонным ринитом и астмой наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и ринита, и астмы, сопровождавшееся повышением показателей пикфлоуметрии и снижением потребности в ингаляциях р-адреномиметиков короткого действия. Назначение интраназального беклометазона дипропионатаи флютиказона пропионата больным сезонным ринитом и бронхиальной астмой снижает гиперреактивность бронхов, а также количество эозинофилов в периферической крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в сезон появления пыльцы растений.

Ринит и астма фактически есть проявлениями одной болезни на разных этажах дыхательных путей. Различия между этими заболеваниями объясняются не принципиальной разницей в патогенезе, а только отличиями в анатомическом строении: наличием кавернозной ткани в слизистой носа и гладкой мускулатуры в бронхах. Различаются и морфологические проявления эозинофильного воспаления на разных этажах. Так, у одного и того же пациента с атопией, воспалительный процесс в бронхиальном дереве обычно проявляется так называемым ремоделированием, то есть интенсивным слущиванием эпителия, утолщением базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры, а для слизистой полости носа более характерны изменения в стенках посткапиллярных венул. В силу анатомических особенностей воспалительный экссудат и секрет желез значительно легче удаляются из полости носа, чем из нижних дыхательных путей. Поэтому образование слизистых пробок в большей степени вызывает обструкцию бронхов, но не затруднение носового дыхания. Напротив, в околоносовых пазухах при наличии аллергического процесса происходит накопление очень вязкого экссудата, который не может быть механически удален, например, при высмаркивании, и постепенно заполняет весь просвет пазухи.

Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей. В бронхиальном дереве преобладает холинергическая нервная система, именно она играет ведущую роль в развитии бронхоконстрикции. Поскольку α-адренергические рецепторы располагаются преимущественно в стенках сосудов, α-адреномиметики оказывают выраженный сосудосуживающий эффект в полости носа, но мало эффективны при бронхиальной обструкции. Напротив, β-агонисты, действующие в основном на гладкую мускулатуру, являются одним из основных средств базисной терапии астмы, но никак не действуют на заложенность носа.

Лечение больных ринитом и астмой должно планироваться с учетом наличия патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей.

Связь ринита с синуситом

Теоретически отек слизистой оболочки, вызванный воздействием аллергена, может вызывать нарушение аэрации и оттока секрета из околоносовых пазух и приводить к синуситу. Вероятно, в процессе воздухообмена аллергены могут попадать в околоносовые пазухи и вызывать там отек слизистой и аллергическое воспаление. Такие заключения выглядят весьма логичными, но они не всегда подтверждаются на практике и в научных исследованиях.

Некоторые наблюдения не находят связи между усилением симптомов аллергического ринита в сезон пыления растений, изменением проходимости отверстий околоносовых пазух и заболеваемостью гнойным синуситом. Синусит одинаково часто развивается у лиц, страдающих аллергическим ринитом, и у не имеющих этого заболевания, а изменения на компьютерных томограммах у больных хроническим синуситом, сочетающимся с аллергическим ринитом, и без него существенно не отличаются друг от друга.

Эксперименты показывают, что после инстилляции аллергена в полость носа развивается отек слизистой оболочки околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта, но, с другой стороны, меченная изотопом пыльца, ингалируемая в полость носа, не попадает в околоносовые пазухи.

В течение длительного периода времени аллергия считалась если не главным моментом в этиологии полипозного риносинусита, то, по крайней мере, фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания. Рассматривалась связь между полипозным риносинуситом и различными вариантами аллергии, в частности с бактериальной сенсибилизацией. Действительно, кажется очевидным, что аллергия, вызывая выраженный и достаточно продолжительный отек в носу, может приводить к формированию полипов в узких полостях решетчатого лабиринта. Гистологические находки в ткани полипов и слизистой носа при аллергическом рините похожи: для обоих заболеваний характерны тканевой отек, клеточная инфильтрация, представленная преимущественно эозинофилами. «Полипы — визитная карточка аллергии», — долгое время провозглашалось с высоких трибун, и различные методы лечения аллергических заболеваний, такие как специфическая иммунотерапия и антигистаминные препараты, применялись с целью уменьшения и предупреждения роста полипов.

Однако этиологическую роль IgE-зависимой аллергии в развитии носовых полипов до сих пор не удалось достоверно доказать. Напротив, целый ряд наблюдений показал обратное.

Таким образом, хотя воздействие аллергена в полости носа создает определенные предпосылки для развития острого или хронического (в том числе эозинофильного) воспаления в околоносовых пазухах, наличие прямой причинной связи между ринитом, с одной стороны, и острым и хроническим бактериальным синуситом и полипозным риносинуситом, с другой, пока не подтверждено на доказательном уровне.

surgeryzone.net

Проявление аллергического ринита при бронхиальной астме

бронхиальная астма ринитВ современном мире бронхиальная астма считается наиболее распространенной патологией, ее проявлениями наблюдаются практически у каждого третьего жителя планета. Заболевание проявляется хроническим воспалительным процессом в бронхах под воздействием определенных факторов. В основе развития патологии по большей части лежит аллергический фактор, когда признаки болезни проявляются посредством воздействия определенных аллергенов. Также причинами недуга выступают инфекции, загрязненный воздух, вдыхание вредных веществ. Для бронхиальной астмы характерны признаки удушья, сопровождающиеся кашлем, хрипы, насморк. Данное заболевание напрямую связанное с таким недугом как ринит, который лежит в основе его развития. По большей части это объясняется сходством анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, что и ведет к развитию единой патологии.

Бронхиальная астма и ринит

бронхиальная астма ринит еслиРинит – это воспаление слизистой носа, которое вызвано аллергической реакцией или же воздействием различных вирусов и бактерий. Патология практически всегда сопровождает бронхиальную астму и является одним из основных проявлений заболеваний. В случае бронхиальной астмы, возникшей на фоне определенных раздражителей, развивается аллергическая форма. При данном виде заболевания аллергический ринит (АР) диагностируют практически у 90% больных. Выраженность носовых признаков напрямую зависит от проявлений симптомов астмы. Среди данных признаков выделяют заложенность носа, насморк, постоянное чихание, нарушение обоняния. Также нередко присутствует головная боль, может повышаться температура, ухудшается общее состояние больного. С развитием ринита и другие симптомы бронхиальной астмы становятся более выраженными, усиливается одышка, ухудшается дыхание, возникают сильные хрипы, кашель.

Помимо АР, также существует несколько других видов, которые встречаются при бронхиальной астме:

  • Вазомоторный. Самая распространенная причина этого вида – это вирусные инфекции
  • Медикаментозный. Возникает при приеме определенных лекарственных средств
  • Гормональный. Данный вид связан с гормональными перестройками и встречается в основном у женщин в период беременности, в особенности в сочетании с бронхиальной астмой
  • Пищевой. Аллергия на определенные продукты провоцирует пищевой ринит.
  • Эмоциональный. Психосоматический фактор лежит в основе эмоционального ринита. Это зачастую связанно со стрессовыми ситуациями, нервными расстройствами и переживаниями.
  • Профессиональный. На сегодня также выделяют профессиональный ринит, который развивается параллельно с бронхиальной астмой вследствие вдыхания опасных веществ на вредных производствах и работах.

Как развивается аллергический ринит

При вдыхании на слизистой носа человека оседает большое количество разнообразных инородных частиц. Слизистая носа благодаря своей мукоцилиарной системе устраняет их в течение 15-20 минут. Аллергены же имеют свойство быстро всасывать на это им достаточно 1-2 минут, тем самым вызывая аллергическую реакцию. Такое состояние негативно сказывается на организме, возникает расширение и повышение проницаемости сосудов, что является причиной отека слизистой носа, заложенности, насморка, частого чихания. С развитие недуга у больного возникает ощущения жжения и царапания в носу, затем появляется выделение слизи. Это также может сопровождаться головной болью, ухудшением дыхания.

Формы аллергического ринита при бронхиальной астме

Существует две формы ринита при бронхиальной астме, периодичность которых во многом зависит от внешних раздражителей:

  • Периодическая (сезонная). Периодическая форма, как правило, возникает в определенное время. Например, это может быть весенне-летний период, если заболевание связано с аллергией на пыльцу или определенных насекомых. Чаще всего аллергическую реакцию вызывают такие растения, как амброзия, пух тополей, кипарис, некоторые злаковые, грецкий орех и пр.
  • Постоянная. Круглогодичный ринит наблюдается постоянно и говорит о том, что рядом с больным ежедневно находиться раздражитель. Зачастую это бывает домашняя пыль, шерсть животных, пищевые продукты, медикаменты и пр. Кроме этого, такое проявление бронхиальной астмы как постоянный ринит, может быть связан с психогенным и эндокринным фактором.

Необходимо помнить, что сезонная форма, при которой наблюдается длительное течение ринита с нарушением механизмов слизистой носа, при отсутствии должного лечения, может постепенно перейти в постоянную. Поэтому в первую очередь следует обнаружить причину, влияющую на развитие данных нарушений.

Чтобы выяснить, какой аллерген вызывает бронхиальную астму и ринит необходимо провести исследование на раздражители. Это даст шанс выявить и по возможности устранить раздражитель, а также правильно подобрать лечение.

Методы лечения

Поскольку ринит и бронхиальная астма связанны между собой, основные принципы лечения едины для обеих патологий, и они заключаются в следующем:

  • В случае аллергической формы в обязательном порядке полагается устранить раздражитель, который является фактором, провоцирующим недуг.
  • Медикаментозная терапия. Среди лекарственных средств при появлении данных патологий на фоне инфекции используют антивирусных препараты, при необходимости прибегают к помощи антибиотиков. Если диагностируют аллергическую форму, наиболее действенным лечением считается прием антигистаминных медикаментов. Иногда используют специфические методы иммунотерапии.
  • Физиопроцедуры. Не менее действенными являются и различного рода ингаляции, микроволновые воздействия, УВЧ и другие лечебные мероприятия.

Таким образом, если проводить рациональное лечение ринита, это дает возможность вести контроль за течением бронхиальной астмы, и значительно уменьшать ее проявления.

lekhar.ru

Аллергический ринит - Астма и аллергия - Астма. Лечение астмы | Astmatik.net

Главная / Астма и аллергия / Аллергический ринит

Аллергический ринит (аллергический насморк) – пожалуй самое распространенное заболевание, с которым люди обращаются за помощью к аллергологу. Данная статья сдержит наиболее полную информацию о симптомах, диагностике и лечение аллергического ринита. Аллергический ринит – воспалительное поражение слизистых оболочек носа, возникающее вследствие аллергической реакции. Обычно аллергический ринит или насморк проявляется ринореей (из носа активно выделяется водянистый секрет), чиханием, затруднением носового дыхания и ощущением зуда в носовой полости. Согласно статистических данных по этому заболеванию, аллергическим ринитом страдает каждый пятый житель России

Причины аллергического ринита

В основе развития данной болезни лежит гиперчувствительность немедленного типа, а если более проще, то аллергическая реакция. Под аллергической реакцией подразумевается большинство аллергических процессов немедленного типа, симптоматика которых развивается от считанных секунд до двадцати минут с момента первоначального контакта с аллергеном. Аллергический ринит вместе с аллергической бронхиальной астмой и атопическим дерматитом входит в “большую тройку” основных аллергических заболеваний. Возможные аллергены способные вызвать развитие аллергического ринита: библиотечная или домашняя пыль; обитающие в домашней пыли клещи; пыльца растений; аллергены насекомых; лекарственные препараты; некоторые продукты питания; аллергены дрожжевых и плесневых грибов. Серьезным фактором риска развития данного заболевания является генетическая предрасположенность

Симптомы аллергического ринита

Наиболее характерные признаки и симптомы аллергического ринита: • Прозрачные водянистые выделения из носа, которые в случае присоединения вторичной инфекции трансформируются в приступообразное частое продолжительное чихание • Затрудненное носовое дыхание (обычно при тяжелой форме аллергического ринита), причем заложенность носа обычно усиливается в ночное время • Сильный зуд в носу При обострении аллергического ринита внешний вид больного достаточно характерен. Вследствие затруднения носового дыхания больной дышит преимущественно ртом, наблюдается незначительная отечность лица, глаза зачастую красные, присутствует слезотечение, под глазами могут проявляться темные круги. Достаточно часто и непроизвольно больные аллергическим ринитом потирают ладонью кончик носа (данный симптом называют «аллергический салют»). Чаще всего аллергический ринит проявляется первый раз еще в детском возрасте или ранней юности, причем среди кровных родственников больного аллергическим ринитом зачастую наблюдаются люди с различными аллергическими заболеваниями. Аллергический ринит в зависимости от выраженности симптоматики подразделяют на легкий, средний и тяжелый. Легкая степень тяжести – симптомы аллергического ринита не мешают сну и не снижают работоспособность. Средняя степень тяжести – сон и дневная активность снижаются умеренно. Тяжелая степень аллергического ринита – сильное нарушение сна и работоспособности вследствие выраженности симптоматики. По протяженности симптомов выделяют круглогодичный и сезонный аллергический ринит. Обычно сезонный аллергический ринит возникает как следствие пыльцевой аллергии и несколько реже как аллергия на споры плесневых грибов. Нередко при посещении врача пациенты сами указывают на провоцирующие аллергический ринит факторы (уборка в квартире, контакт с животными, выезд на природу, нахождение в запыленном помещении и пр.). При пробном приеме антигистаминных препаратов зачастую наблюдается временное облегчение. Нередко проявления аллергического насморка сочетаются с симптомами аллергического конъюнктивита, или предшествуют бронхиальной астме. Практически все известные риниты (профессиональный ринит, атрофический ринит, психогенный ринит, медикаментозный ринит, гормональный ринит, инфекционный ринит), за исключением незначительных отличий имеют схожую симптоматику, однако, не смотря на это, каждый из них требует индивидуального лечения. Именно поэтому правильно диагностировать заболевание сможет только специалист в данной области, т.е. аллерголог. Зачастую пациенты достаточно долго пользуются назальными сосудосуживающими препаратами, но со временем при злоупотреблении данными лекарствами течение заболевания только ухудшается. У большинства людей с аллергическим ринитом наблюдается повышенная чувствительность к таким резким запахам как запах табака и химических средств бытовой химии

Анализы при подозрении на аллергический ринит

В случае малейшего подозрения на аллергический ринит, необходимо не откладывая посетить лор-врача и аллерголога. Отоларинголог сможет выявить возможное наличие сопутствующей патологии ЛОР органов, а аллерголог исключит или наоборот подтвердит аллергическую природу доставляющих пациенту сильные неудобства проявлений. Важнейшим вопросом в постановке правильного диагноза аллергический ринит является выявление причинного аллергена – вещества, контакт с которым приводит к развитию вышеприведенных симптомов. Для этого обычно используют следующие виды диагностики: • Кожные пробы. Это пожалуй наиболее экономичный и информативный метод диагностики аллергии, который всегда должен проводиться только в специально оборудованном для этого мед. кабинете. При проведении обследования пациенту чаще на внутренней поверхности предплечья делают несколько царапин, на которые наносится 1 капля тестируемого аллергена, после чего через положенное время реакция оценивается. Данный метод наиболее достоверен и информативен, однако имеет некоторые ограничения (кожные пробы запрещается проводить в период обострения болезни, а также кормящим и беременным женщинам). Не менее чем за пять суток до проведения процедуры отменяют все принимаемые до этого антигистаминные препараты. • Анализ крови на специфические иммуноглобулины. Данный метод позволят выявлять аллергены по анализу крови, и является более удобным, чем кожные пробы тем, что его можно сдавать во время обострения, при беременности, кормлении ребенка, и на фоне приема антигистаминных препаратов. Также отсутствуют любые возрастные ограничения, тогда как кожные пробы до одного года не ставят. Несмотря на все перечисленные выше плюсы, у данного анализа крови существует два достаточно серьезных и иногда решающих не в его пользу минуса – высокая частота ложных положительных результатов (порядка 20%) и очень высокая стоимость (10$ за один аллерген, а их иногда тестируют до 50). Нередко у малышей до года анализ крови выявлял аллергию на экзотические фрукты и морепродукты (мидии, креветки, крабы), тогда как родители клялись, что ребенок их даже в глаза не видел. Именно поэтому, если общее состояние позволяет, обследоваться все же лучше путем постановки кожных проб. Иногда в случае каких-либо сомнений, врач может назначить проведение дополнительных анализов (мазок из носа на грибы и микрофлору, рентген пазух носа).Очень редко для выяснения степени нарушения проходимости дыхательных путей проводится передняя риноманометрия

Лечение аллергического ринита

Начинать лечение аллергического насморка можно только после окончательного установления его аллергической природы и подтверждения характера заболевания. Как и большинство других болезней аллергического характера, лечение аллергического ринита заключается в уменьшении аллергического воспаления слизистой и проведении аллерген-спецфической терапии (иммунотерапии) 

Иммунотерапия при аллергическом рините

Иммунотерапия является наиболее радикальным и эффективным методом лечения аллергического ринита. Следует знать, что данное лечение может проводить только аллерголог в условиях аллергологического кабинета или стационара. Тактика данного лечения заключается во введении незначительных доз провоцирующего реакцию аллергена с постепенным повышением его концентрации. Цель данных манипуляций – выработка у организма устойчивости (толерантности) к аллергенам. В случае правильного проведения данного лечения аллергический ринит может исчезнуть навсегда. Как можно более раннее начало проведения иммунотерапии значительно повышает шанс абсолютной устойчивости к аллергенам и так результат, полного излечения болезни. У огромного количества больных данный метод полностью вылечил аллергический ринит

Противовоспалительное лечение аллергического ринита

Данный метод лечения аллергического ринита предусматривает комплексное применение целого ряда лекарственных препаратов. Чаще всего лечение аллергического насморка начинается назначением антигистаминных препаратов в виде капель или таблеток. В последние годы предпочтение отдается препаратам второго (Кестин, Зодак, Кларитин, Цетрин) и третьего (Зиртек, Телфаст, Эриус) поколения, которые назначаются всего один раз в сутки внутрь, в соответствующей возрасту больного дозировке. Продолжительность лечения сугубо индивидуальна, однако обычно оно длится не более двух недель. Не смотря на безрецептурный отпуск данных препаратов в аптечной сети, на длительный срок самостоятельно назначать их себе нельзя, так как некоторые из этих препаратов негативно воздействуют на сердечную мышцу, а другие заметно угнетают мыслительные способности. Наиболее безопасны препараты третьего поколения, однако их достаточно высокая стоимость зачастую является основным ограничивающим фактором для многих пациентов, особенно при необходимости длительного лечения. В случае если вышеописанные лечебные мероприятия оказались неэффективными, дополнительно назначаются воздействующие непосредственно на слизистую носа местные средства. При легкой степени аллергического ринита назначают производные кромогликата натрия (Кромосол, Кромоглин, Кромогексал), выпускающиеся в форме назальных спреев. Препараты следует применять во время всего периода обострения 3 р. в день по 1 впрыскиванию. Лечебный эффект от использования данных спреев появляется не ранее чем через пять суток (может быть и позже), поэтому их действие считается больше профилактическим, чем лечебным. Обычно препараты данной группы назначают для лечения аллергического ринита у детей или при легкой степени ринита у взрослых. Как правило, курс лечения аллергического ринита не менее двух-четырех месяцев, хотя возможно круглогодичное использование препаратов. Особое внимание хочется обратить на достаточно новый лекарственный препарат Назаваль, в основе производства которого лежит растительная целлюлоза. Данный препарат выпускается в виде назального спрея и на слизистых носа создает микропленку, которая препятствует контактированию слизистых с аллергеном. В период обострения аллергического ринита, данный спрей практически неэффективен, поэтому его рекомендуют к применению только в качестве профилактики заболевания. При тяжелом протекании аллергического ринита основными препаратами выбора являются выпускаемые в виде спреев назальные кортикостероиды (Бенорин, Назарел, Фликсоназе, Назонекс, Беконазе, Насобек, Альдецин). Препараты назначаются в соответствующих текущему возрасту дозировках 1-2 р. в сутки, при этом длительность лечения определяет исключительно лечащий врач. Часто допускаемая ошибка при лечении аллергического ринита – длительное применение для облегчения дыхания сосудосуживающих капель (Виброцил, Нафтизин и пр.). Длительное использование данных препаратов всегда приводит к развитию медикаментозного ринита какой-либо степени выраженности, для лечения которого может потребоваться хирургическое вмешательство на носовых ходах. Сосудосуживающие средства целесообразно применять перед использованием интраназальных глюкокортикоидов и только в случае выраженной заложенности носа. А в целом, сосудосуживающими средствами для носа при аллергическом рините лучше не злоупотреблять 

Народное лечение аллергического ринита

Аллергический ринит является одной из тех немногих болезней, при которых народная медицина помочь не в состоянии. На сегодняшний день не разработана ни одна действующая методика, которую можно было бы при аллергическом рините порекомендовать пациентам. Поэтому лечение аллергического ринита методами народной медицины может привести к присоединению вторичной инфекции, обострению заболевания и отсрочке назначения адекватного медикаментозного лечения. Единственное, что можно порекомендовать больным ринитом, это дважды в день промывать нос соляным р-ром (на 200 мл воды 1.5 ч.ложки соли). Однако даже этот метод в обязательном порядке должен сочетаться с медикаментозным, так как при самостоятельном применении он никаких видимых результатов не даст

Образ жизни и питание при аллергическом рините

Основным аспектом лечения аллергического ринита является исключение или уменьшение контакта с провоцирующим развитие болезни аллергеном. Индивидуальные рекомендации составляются для каждого пациента после выявления причинного аллергена. Характер профилактических мероприятий напрямую зависит от вида определенного аллергена. Так, в период обострения пыльцевой аллергии, больным рекомендуется сменить место жительство на район, где причинные растения не произрастают, а в случае невозможности – стараться покидать помещение только после обеда, когда концентрация в воздухе пыльцы идет на спад. Пищевая аллергия предполагает полное исключение продуктов, на которые у больного были положительные тесты (тест на аллергию). Аллергия на пыль предусматривает постоянно проводимую влажную уборку помещения, во время которой для препятствования попадания пылевых аллергенов на слизистые следует одевать специальную маску

Аллергический ринит при беременности

У каждой третьей женщины беременность способствует первому появлению или обострению уже существующих аллергических заболеваний. Как для самих пациенток, так и для их врачей это составляет определенные трудности, так как при беременности большинство методов обследования и лекарств применять категорически запрещено. Симптомы аллергического ринита у беременных абсолютно ничем не отличаются от классических проявлений. Определенное влияние на плод болезнь может оказать только в случае тяжелых форм заболевания и при неадекватном лечении. Причины аллергии во время беременности выявляют, основываясь только на результатах анализа крови, так как проведение кожных проб в данном состоянии противопоказано. Лечение аллергического ринита при беременности проводится с максимально возможным ограничением применения антигистаминных препаратов, ввиду их потенциально негативного влияния на плод. В случае крайней необходимости в минимальных дозировках используют препараты 3 поколения (Телфаст и пр.). В первый триместр беременности назальные кортикостероиды желательно не назначать. Для местного лечения аллергического ринита применяют производные кромогликата натрия (Кромогексал и пр.) и Назаваль (средство на основе целлюлозы) 

Аллергический ринит у детей

У детей аллергический ринит, как правило, манифестирует после трех лет, причем чаще всего аллергический ринит у ребенка развивается в том случае, если в прошлом у него уже наблюдались какие-либо аллергические проявления (чаще в виде аллергического или атопического дерматита). Подобная смена клинических аллергических проявлений: атопический дерматит → аллергический ринит → бронхиальная астма, называется “атопический марш”. Симптомы аллергического ринита у ребенка практически идентичны тем симптомам, которые наблюдаются у взрослых, с одним лишь отличием – у детей наблюдается несколько большая сенсибилизация к пищевым аллергенам. Лечение аллергического ринита у детей начинается с подбора наиболее оптимальных препаратов, которые обладают как можно большим профилем безопасности. Однако в раннем возрасте наибольший положительный эффект дает иммунотерапия. Прогноз аллергического ринита вполне благоприятный, однако в случае отсутствия адекватного лечения, болезнь может начать прогрессировать, о чем будет свидетельствовать большая выраженность симптомов (головная боль, носовое кровотечение, ухудшение распознавания запахов, кашель, першение в горле, раздражение кожи на крыльях носа или/ и над верхней губой), а также расширение спектра причинных аллергенов. Сегодня как таковая профилактика аллергического ринита еще не разработана. В случае уже развившейся аллергии, все профилактические мероприятия заключаются в устранении контакта с провоцирующим аллергеном и проведении адекватного своевременного лечения.

 

Источник: http://vlanamed.com/allergicheskij-rinit/ Энциклопедия Заболеваний ©

Можно ли астматикам купаться в проруби на Крещение?

Мифы об астме

Цветочные беды - когда полиноз атакует

Немного об органах дыхания

Аллергия у домашних собак

www.astmatik.net

Бронхиальная астма Лечение | Аллергический ринит Симптомы

Бронхиальная астма - это инфекционно- аллергическое заболевание верхних и нижних дыхательных путей.Проявляет себя затяжными приступами удушья,возникающих внезапно с ярко выраженной затрудненной и удлиненной фазой выдоха.Диагноз бронхиальной астмы может выставить ЛОР-врач в бронхиальная астмаспециализированных клиниках.Бронхиальная астма у детей до 11 лет может развиться с вероятностью до 35%.После 11 лет - с вероятностью 13%.Возникновение бронхиальной астмы в раннем возрасте происходит внезапно и нередко принимается педиатрами за симптомы коклюша или бронхита.Генетическая предрасположенность не является определяющим фактором возникновения астмы.На частоту и характер протекания этого заболевания влияют сезонные и климатические условия (почва,низкая облачность,высота над уровнем моря,перемещение фронтов воздушных масс).

Достоверно известно ,что глинистая почва очень сильно способствует развитию бронхиальной астмы (более чем в 90% случаев).Больной астмой страдает повышенной чувствительностью к сезонным колебаниям температуры и зачастую имеет другие сопутствующие заболевания дыхательных путей: тонзилит,вазомоторный аллергический ринит,гайморит или воспаленные аденоиды.Возникновение первичных симптомов бронхиальной астмы у большинства детей связано с воздействием различных аллергенов - особенно из-за домашней пыли (содержащей кусочки целлюлозы,чешуйки кожи людей и животных,шерсть,споры плесени и клещей).У некоторых детей приступы астматического удушья могут вызывать некоторые медицинские препараты и лекарства (пенициллиновые антибиотики,сульфаниламиды,макролиты ,аспирин и даже некоторые витамины).В последнее время количество детей,страдающих бронхиальной астмой,сильно выросло.В значительной мере это происходит из-за ухудшения качества воздуха и общего загрязнения окружающей среды (индустриальный и фотохимический смог).Нередко предшественником астмы является аллергический ринит у ребенка.Это воспаление слизистой оболочки дыхательных путей.У ребенка появляется аллергический кашель,насморк и отек слизистой оболочки носа.Сезонный аллергический ринит возникает из-за аллергии на пыльцу,а круглогодичный - как правило на домашнюю пыль и другие аллергены,постоянно находящиеся рядом. Бронхиальная астма Лечение : 1. При возникновении симптомов бронхиальной астмы или же аллергического ринита необходимо немедленно обратиться к специалисту (пройти обследование у аллерголога и ЛОР-врача) для определения степени тяжести болезни и разработки терапевтической тактики для лечения больного ребенка. 2. Легкая бронхиальная астма проявляет себя нечастыми приступами удушья (не чаща 1 раза в месяц),спонтанно появляющимися и так же быстро исчезающими. Элементарное поддерживание чистоты и порядка в доме ,постоянное проветривание помещения способны заметно улучшить самочувствие больного астмой ребенка.Обязательно предпринять меры,которые помогут укрепить иммунитет у ребенка.Ребенку помогут - закаливание организма,витаминные комплексы и частые прогулки на свежем воздухе. 3. При бронхиальной астме средней тяжести у ребенка 3-5 раз в месяц возникают приступы удушья с заметными нарушениями дыхания и кровообращения. При этой степени также необходим комплекс мер,описанный для лечения легкой степени астмы. Скорее всего потребуется и амбулаторное наблюдение за больным ребенком специалистами (аллергологом и при необходимости -пульмонологом ) для точного выявления причины (причин) болезни.Выписываются препараты,облегчающие приступы астмы. 4. Бронхиальная астма тяжелой степени сопровождается частыми и сильными приступами удушья ( 4 раза в неделю или даже ежедневно),как днем ,так и в ночное время,очень опасна и представляет угрозу для жизни ребенка. Лечение представляет собой комплекс мер,направленных на снижение приступов астмы до минимума : - Амбулаторное наблюдение для точного выявления аллергена,приводящего к приступам. - Лечение лекарственными  препаратами. - Периодический осмотр специалистами (ЛОР-врач,физиотерапевт,аллерголог,эндокринолог). - Иммунотерапия (вакцинация аллергенами). - Посещение лечебных санаториев и профилакториев. При любой степени бронхиальной астмы главное - постоянно укреплять иммунитет ребенка и проводить регулярное обследование у специалистов (не реже 1 раза за пол-года). Следующая статья : Аденоиды и лечениевернуться на Главную страницу

ИНТЕРЕСНОЕ ДЛЯ ЖЕНЩИН:

Следующие материалы:

Предыдущие материалы:

bebi.lv

Коморбидные заболевания при аллергическом рините

Аллергический ринит (АР) - заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое (IgE - иммуноглобулин Е) воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое причинно-значимыми аллергенами и клинически проявляющееся ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа и чиханьем.

Этиологические факторы аллергического ринита (АР) представлены широким спектром аэроаллергенов, среди которых главную роль играют клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, тараканы, пыльца растений, плесневые грибы. Немаловажное значение имеют и профессиональные аллергены. Во многих случаях при аллергическом рините отмечается полиаллергия, когда выявляется сенсибилизация к нескольким причинно-значимым аллергенам.

Актуальность проблемы аллергического ринита (АР) помимо его высокой распространенности обусловлена существенным снижением качества жизни пациентов. Кроме симптомов, непосредственно относящихся к риниту, больные, как правило, жалуются на головную боль, ухудшение сна, снижение работоспособности и концентрации внимания. Это ограничивает их социальную активность, ухудшает эмоциональное благополучие, у детей увеличивает число пропущенных занятий и приводит к снижению успеваемости в школе.

Аллергический ринит редко протекает изолированно, патогенетически и клинически он тесно взаимосвязан с рядом коморбидных (наличие дополнительной клинической картины) заболеваний, которые необходимо учитывать при ведении пациентов.

К заболеваниям, часто сочетающимся с аллергическим ринитом (АР), относятся бронхиальная астма (БА), конъюнктивит, хронический риносинусит (РС), в том числе полипозный РС (ПРС), средний отит, аденоидит, эозинофильный эзофагит и др. С аллергическим ринитом и его осложнениями могут ассоциироваться хронический кашель вследствие постназального затека, нарушения ночного сна, в том числе обусловленные синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), а также ортодонтические аномалии, особенно у детей (неправильный прикус и др.). Учитывая изложенное, диагностика и лечение аллергического ринита (АР) требуют междисциплинарного подхода с участием не только аллергологов, но и врачей других специальностей. Остановимся на некоторых из перечисленных коморбидных заболеваний.

Аллергический ринит и бронхиальная астма

К настоящему времени интенсивное развитие получила концепция единства дыхательных путей. С этой позиции взаимосвязи аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) посвящено большое количество исследований, анализ которых представлен в ряде отечественных и зарубежных обзоров. Аллергический ринит диагностируется более чем у 80% больных бронхиальной астмой, достигая 100% при ее атопическом варианте. В то же время установлено, что аллергический ринит является фактором риска формирования бронхиальной астмы и предшествует ее развитию в 32-64% случаев.аллергический ринит астмаУ больных аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной астмой (БА) единство дыхательных путей подразумевает не только анатомическую связь носа и легких, общность строения респираторного эпителия, но и наличие назобронхиального рефлекса, который представлен как нейрогенным, так и воспалительным компонентами. Обнаружены однотипные патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после провокации с использованием причинно-значимого аллергена. Аллергический ринит и аллергическая бронхиальная астма имеют одинаковые этиологические факторы, а аллергическое воспаление слизистой носа и нижних дыхательных путей обладает множеством сходных признаков.аллергический ринит и бронхиальная астмаВажным обстоятельством является то, что аллергический ринит, нарушая носовое дыхание, роль которого чрезвычайно важна в нормальном функционировании всей респираторной системы (проходя через полость носа, воздух согревается, увлажняется, очищается), способствует возникновению или более тяжелому течению заболеваний бронхолегочного аппарата. аллергический ринит и его влияние на астмуВ случаях сочетания аллергического ринита и бронхиальной астмы при неконтролируемых симптомах ринита увеличивается частота астматических приступов, незапланированных визитов к врачу, обращений за неотложной помощью, госпитализаций, повышается потребность в глюкокортикостероидах (ГКС). Следовательно, ранняя диагностика и патогенетически обоснованное лечение аллергического ринита должны рассматриваться не только в контексте устранения симптомов заболевания, но и как одно из направлений первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы.

Лечение аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой

К базисным препаратам для лечения аллергического ринита относятся антигистаминные препараты (АГП), антилейкотриеновые препараты (АЛП) и интраназальные ГКС (ИнГКС). У больных бронхиальной астмой для лечения аллергического ринита следует применять только АГП 2-го поколения, так как они лишены недостатков препаратов 1-го поколения (сухость слизистых, тахикардия, короткая продолжительность действия, выраженный седативный эффект, развитие тахифилаксии и др.). бронхиальная астма и аллергический ринит лечениеАнтигистаминные препараты назначают пациентам с легким сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом как при интермиттирующем, так и при персистирующем течении. Хотя самостоятельного значения антигистаминные препараты (АГП) в лечении бронхиальной астмы не имеют, их использование у пациентов с сочетанием аллергического ринита и бронхиальной астмы сопровождается не только закономерным уменьшением симптомов ринита, но и значительным снижением частоты и тяжести симптомов БА, уменьшением потребности в короткодействующих В2 -агонистах (КДБА).

Кроме гистамина в аллергическом воспалении участвуют и другие медиаторы, в частности цистеиниловые лейкотриены, оказывающие выраженный провоспалительный эффект. Поэтому при аллергическом рините и бронхиальной астме целесообразным является применение антилейкотриеновых препаратов (АЛП) в России зарегистрирован монтелукаст.

как лечить аллергический ринит при астмеВместе с тем следует отметить, что противовоспалительная активность АЛП ниже, чем у ГКС. Поэтому монотерапия АЛП оправданна только при легких проявлениях указанных заболеваний. При среднетяжелом/тяжелом течении бронхиальной астмы в сочетании с ринитом АЛП могут применяться в качестве комбинированной терапии с ингаляционными ГКС. При тяжелом течении аллергического ринита также возможно назначение антилейкотриеновых препаратов (АЛП) в комбинации с интраназальными ГКС (ИнГКС).

Интраназальные ГКС являются самыми эффективными препаратами в лечении аллергического ринита, что обусловлено их мощным и полипотентным противовоспалительным действием. Важной клинико-фармакологической особенностью ИнГКС является их способность нормализовывать носовое дыхание и устранять назальную обструкцию за счет уменьшения отека слизистой оболочки, снижения секреции слизистых желез, угнетения специфической и неспецифической тканевой гиперреактивности.

лечение аллергического ринита с бронхиальной астмой препаратыПо данным современных исследований, ИнГКС, применяемые при лечении аллергического ринита, способствуют лучшему контролю бронхиальной астмы. В частности, у больных бронхиальной астмой, получающих ИнГКС в связи с аллергическим ринитом, отмечаются более высокие показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и утренней пиковой скорости выдоха, менее выраженная бронхиальная гиперреактивность, более низкие баллы по шкале оценки симптомов БА, меньшая потребность в короткодействующих В2 -агонистах (КДБА).

Таким образом, современная фармакотерапия аллергического ринита (АР) не только позволяет эффективно контролировать назальные симптомы, но и облегчает достижение контроля сопутствующей бронхиальной астмы (БА).

Касаясь вопросов ведения больных аллергическим ринитом с коморбидной бронхиальной астмой, следует подчеркнуть, что только аспектами фармакотерапии эта проблема не исчерпывается. Важную роль при рассматриваемых заболеваниях играет аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) - метод лечения, способный модифицировать естественное течение заболевания и позволяющий сократить объем фармакотерапии.

Аллергический ринит и риносинусит, полипозный (РС)

Воспаление носа, индуцированное IgE-опосредованными механизмами, способствует развитию острого и/или хронического риносинусита (РС). При аллергическом рините (АР) воспаление наблюдается не только в слизистой носа, но и в синусах, что было продемонстрировано с помощью компьютерной томографии (КТ). Уровень общего IgE сыворотки коррелирует с толщиной слизистой оболочки придаточных пазух при КТ.

Хронический риносинусит относится к широко распространенной патологии (выявляется у 1-9 % населения), при этом в группе больных аллергическим ринитом его частота существенно возрастает, достигая 25,6%. У многих из таких пациентов наблюдается формирование бронхиальной астмы (БА). Аллергический ринит, хронический риносинусит и бронхиальная астма являются взаимосвязанными заболеваниями, так как в основе их развития лежит воспаление, обусловленное Т-хелперами 2-го типа (Th3) и общим профилем интерлейкинов (ИЛ), в первую очередь ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Аллергический ринит и полипозВ целом сенсибилизация к ингаляционным аллергенам обнаружена у 84% пациентов, прооперированных по поводу патологии синусов. Эти данные свидетельствуют о необходимости широкого использования методов специфической диагностики (кожные и назальные провокационные тесты, определение специфических IgE) для выявления связи риносинусита (РС) и аллергии.

Одна из наиболее тяжелых форм хронической патологии верхних дыхательных путей - это полипозный риносинусит (ПРС). Среди различных вариантов РС выделен достаточно четко очерченный воспалительный фенотип ПРС, в основе которого лежит иммунологический эндотип, связанный с Th3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, а эффекторными клетками являются мастоциты и эозинофилы.

Аллергический ринит полипы в носуДанные о распространенности атопической аллергии у больных полипозным риносинуситом (ПРС) существенно варьируют, но в ряде исследований с большим объемом наблюдений атопия выявлена у 70-84% пациентов со значительным преобладанием аллергии к дерматофагоидным клещам, эпидермису животных, плесневым грибам и высокой частотой полисенсибилизации. В разных исследованиях выявлено, что сочетание полипозного риносинусита (ПРС) с бронхиальной астмой (БА) встречается значительно чаще, чем сочетание хронического риносинусита без полипоза с бронхиальной астмой.

Предполагается, что в развитии бронхиальной астмы и полисенсибилизации при полипозном риносинусите (ПРС) большую роль играет выраженная дисфункция эпителиального барьера, ведущая к нарушению защитных механизмов слизистой. С этим обстоятельством может быть связана высокая частота колонизации полости носа и придаточных пазух при полипозном риносинусите Staphylococcus aureus и условно-патогенными грибами Aspergillus, Alternaria, Candida, Rhodotorula, Malassezia и др. Установлено, что эти микроорганизмы стимулируют синтез специфических IgE, в том числе локально в дыхательных путях, пациентов как с атопическими, так и с неатопическими вариантами заболеваний.

Лечение аллергического ринита в сочетании с риносинуситом и полипозным риносинуситом

В лечении риносинусита, включая полипозный риносинусит, основными препаратами являются интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). В качестве спаринговой терапии используются антилейкотриеновые препараты (АЛП): при эозинофильном фенотипе их добавление к ИнГКС приводит к сокращению носовых симптомов, уменьшению размера полипов, снижению уровня воспалительных медиаторов и эозинофилии в слизистой носа и крови, а также к увеличению показателей риноманометрии, ольфактометрии и ОФВ у больных с сопутствующей бронхиальной астмой.

Аллергический ринит и гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)

Глоточная миндалина (ГМ) - периферический лимфоидный орган, расположенный в носоглотке на перекресте дыхательного и пищеварительного трактов. Соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм с первых дней жизни, глоточная миндалина играет существенную роль в формировании иммунитета. Наиболее часто гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) выявляется у пациентов в возрасте 3-7 лет, а аденотомия относится к одной из самых распространенных операций у детей дошкольного возраста.

Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у пациентов с гипертрофией глоточной миндалины диагностировалась еще в 1980-е годы. В последующем было выявлено, что в ткани аденоидов у детей-атопиков по сравнению с контрольной группой повышено количество эозинофилов, ИЛ-4 и ИЛ-5 мРНК-позитивных клеток. В аденоидах также обнаружена локальная продукция специфических IgE к внешнесредовым аллергенам и энтеротоксину Staphylococcus aureus. Среди всех атопических заболеваний именно аллергический ринит (АР) является наиболее значимым фактором риска развития аденоидов.

Аллергический ринит и гипертрофия глоточной миндалиныНаиболее частыми сенсибилизаторами у детей с аллергическим ринитом (АР) и гипертрофией глоточной миндалины (ГМ) служат клещи домашней пыли и Alternaria alternata. Отмечено также значительное увеличение размеров аденоидов при сезонном аллергическом рините во время пыления причинно-значимых пыльцевых аллергенов.

У детей с аллергическим ринитом аденоиды, особенно 2 и 3 степени, вызывая анатомические нарушения, могут быть ведущей причиной развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), экссудативного среднего отита, риносинусита и ортодонтических аномалий (неправильный прикус, "аденоидное лицо", ринофония, или "носовое качество" голоса). В связи с частой ассоциацией гипертрофии глоточной миндалины (ГМ) с аллергией всем детям с аденоидами необходимо проводить тщательное аллергологическое обследование, в том числе с целью разработки плана элиминационных мероприятий и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Лечение аллергического ринита в сочетании с гипертрофией глоточной миндалины

Лечение аллергического ринита, сочетающегося с гипертрофией глоточной миндалины, осуществляется в соответствии с принципами ступенчатой терапии. На уменьшение размера аденоидов в наибольшей степени влияют интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС). Чаще всего используется мометазона фуроат, в отношении эффективности и безопасности которого имеется большая доказательная база. Результаты систематического обзора и метаанализа клинических исследований свидетельствуют о том, что у детей лечение мометазоном способствует снижению выраженности всех назальных симптомов, в том числе обструкции носа, уменьшению размера аденоидов, уменьшению храпа, снижению частоты рецидивов среднего экссудативного отита и улучшению показателей аудиометрии и качества жизни.Лечение аллергического ринита с гипертрофией миндалиныДанные об эффективности антигистаминных препаратов (АГП) в отношении гипертрофии глоточной миндалины (ГМ) недостаточны. Имеются сообщения об уменьшении размера аденоидов после 4-месячного применения комбинации ИнГКС и АГП, а также после 30-дневного использования азеластина в форме назального спрея.

Аллергический ринит и синдром обструктивного апноэ сна

Нарушение сна при аллергическом рините (АР) является одним из распространенных симптомов, обусловливающих существенное снижение качества жизни, неблагоприятно влияющих на трудоспособность и увеличивающих экономическое бремя болезни. В исследованиях, включавших полисомнографический анализ, было выявлено, что у 36% больных аллергическим ринитом имеется синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), обусловленный сужением верхних дыхательных путей и повышенным интраназальным сопротивлением во время сна вследствие аллергического воспаления.

В крупном исследовании специально изучали распространенность синдрома обструктивного апноэ сна и его взаимосвязь с заболеваниями у пациентов с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР), среди которых у 740 была диагностирована только БА, у 1201 имело место сочетание БА и АР.

Лечение аллергического ринита и апноэ снаВ первой группе частота СОАС составила 47,3%, во второй - 55,9% (p

Клинические проявления синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) при аллергическом рините (АР) неспецифичны и характеризуются наличием храпа, эпизодами апноэ, сопровождающимися нарушением газового состава крови (гипоксией и гиперкапнией). Следствием ночных апноэ у больных аллергическим ринитом является нарушение структуры сна и дневная сонливость, пациенты жалуются на постоянную усталость, снижение работоспособности.

Лечение аллергического ринита в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна

Данные динамического мониторинга состояния больных указывают на выраженную взаимосвязь между клиническим контролем симптомов аллергического ринита и синдрома обструктивного апноэ сна. Это подтверждается и результатами патогенетической терапии АР. Так, применение у 80 больных АР с СОАС в возрасте от 30 до 50 лет ИнГКС (мометазона фуроат) в сочетании с АГП (дезлоратадин) не только оказалось высокоэффективным в отношении назальных симптомов, но и значительно уменьшило проявления синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Таким образом, накопленные к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о необходимости комплексного диагностического и терапевтического подхода к аллергическому риниту во взаимосвязи с его коморбидной патологией. Такая позиция по отношению к ведению пациентов с аллергическим ринитом значительно повысит эффективность лечения и качество жизни данной категории больных.

© Д.м.н., профессор Б.А. Черняк, К.м.н., доцент И.И. Воржева

allast.ru

Лечите ринит — не будет астмы - Статьи

!

Лечите ринит — не будет астмыБронхиальная астма — хроническое вариабельное заболевание бронхов, которое может иметь разное течение, в том числе и тяжелое. Но благодаря современным медицинским препаратам и правильному образу жизни можно добиться того, чтобы оно не ограничивало повседневную жизнь.

Сегодня на наши вопросы об этом заболевании отвечает главный внештатный специалист по аллергологии-иммунологии управления здравоохранения г. Челябинска, врач высшей категории Ирина Жеребцова.

— Ирина Александровна, бронхиальная астма осложняет жизнь достаточно большому количеству людей. Постоянное использование ингаляционных препаратов, невозможность «без оглядки» насладиться цветочным запахом, страх приступов... Возрастающая техногенность нашего мира приводит к росту этой заболеваемости?

— Начнем с определения, бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется периодическими приступами затрудненного дыхания, удушья, кашлем. Приступы удушья — самый специфический признак астмы. Распространена она широко, примерно 10 процентов населения в мире страдает этим заболеванием. В России несколько меньше — около пяти процентов, но распространенность мы оцениваем по обращаемости, а не по исследованиям.

По этой причине возникает и две проблемы в лечении бронхиальной астмы: с одной стороны, наблюдается гиподиагностика заболевания, поскольку больные к нам не обращаются или астма у них протекает под маской хронического бронхита, с другой стороны — гипердиагностика, когда пациентам с хроническими бронхитами выставляется астма. При этом бронхиальная астма — одно из немногих заболеваний, по которым снизилась смертность. Это подтверждают и данные ВОЗ, и статистика в наших регионах, и в Челябинске в том числе. Связано это с современными методами лечения. Хотя сама заболеваемость астмой растет, но она контролируется. Основная цель в лечении — это и есть достижение контроля над заболеваемостью.

— Что конкретно это означает?

— Это значит, что на фоне какой-либо терапии или даже при ее отсутствии пациент не должен ощущать тяжести своего заболевания, пользуясь при этом препаратами «скорой помощи», как мы их называем, которые снимают приступы удушья. В рамках международной программы GINA «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», появившейся в России в 1993 году, в мире регулярно пересматриваются подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы на основе новейших достижений в области медицины и фармакологии. Основная роль в предотвращении обострений заболевания отводится ингаляционным кортикостероидам.

— Все-таки в основном астма имеет аллергическую природу?

— По международной классификации существуют аллергические, неаллергические и смешанные формы этого заболевания. Неаллергической бронхиальной астмой занимаются пульмонологи, мы занимаемся аллергическими формами. При постановке диагноза впервые выявленной астмы обязательна консультация аллерголога. В настоящее время в GINA-2014 изменено определение БА, подчеркнуто, что это вариабельное заболевание, выделены и другие формы астмы в сочетании с патологией и состояниями, например: астма и ожирение, поздно начавшаяся астма и т. д. Эти варианты выделены, чтобы более точно подобрать индивидуальную терапию нашим пациентам.

— В чем суть лечения бронхиальной астмы?

— Основной метод лечения бронхиальной астмы — это ингаляционные кортикостероиды. Наши препараты содержат не половые, как многие пациенты думают, а гормоны надпочечников, причем в дозах, измеряемых микрограммами. Замечу, что доза таблеток обычно измеряется в миллиграммах или даже граммах, причем действуют таблетки практически на все внутренние органы, а ингаляционные препараты действуют на слизистую бронхов, их всасывание в кровь в гораздо меньше, нежели при применении таблеток. Этими ингаляионными препаратами мы лечим на протяжении уже сорока лет. За это время доказана их высокая эффективность как противовоспалительных препаратов и безопасность, побочных действий у них практически нет, они назначаются и детям с двухлетнего возраста.

Комплексная терапия предполагает применение и других препаратов. Продолжительность лечения от трех месяцев до года, сроки врач определяет индивидуально. Симптоматическое лечение заключается в применении препаратов, снимающих приступы удушья, и определенные группы пациентов ими пользуются. Однако если пользоваться только такими препаратами и не лечить само заболевание, а бронхиальная астма развивается очень медленно, то в итоге можно получить изменение строения дыхательных путей на клеточном уровне, и тогда мы уже помочь не сможем. Не довести заболевание до такого состояния вполне возможно, вовремя обратившись к специалисту и получив полный курс лечения.

— Выставить диагноз и назначить соответствующую терапию может только врач-аллерголог? Однако не всегда можно сразу попасть к нему на прием.

— Диагноз «бронхиальная астма» может выставить и врач-терапевт, как и назначить необходимое лечение. Аллергологи и пульмонологи берут на себя больных, которые плохо поддаются стандартно назначаемой терапии. При этом стандарт — это, конечно, не какое-то одно лекарство, у нас существуют национальные рекомендации, и терапевты обладают достаточными знаниями, чтобы понять клинику и ориентироваться в назначениях.

Конечно, терапевт направит пациента к аллергологу или пульмонологу, и при необходимости будет проведено дообследование. А вообще, как я уже говорила, впервые выявленную аллергию мы берем на себя. Пациент наблюдается у нас 3 — 5 лет, и если динамика положительная, методы и средства лечения отработаны, он остается под наблюдением терапевта. Всех детей с бронхиальной астмой наблюдает детский аллерголог.

— Существует ли предрасположенность к бронхиальной астме, кого можно отнести к группам риска?

— Аллергическая бронхиальная астма имеет генетическую предрасположенность, но, кроме того, существуют еще и экзогенные факторы — это факторы окружающей среды. Больший риск имеют люди, трудовая деятельность которых связана с вредными производствами, курящие. В течении заболевания есть возрастные особенности. Например, бронхо-обструктивный синдром, появляющийся в детстве, с возрастом может проходить, и тогда диагноз астмы неправомочен.

— Как начинается бронхиальная астма?

— Чаще всего она начинается с ринита — в 90 процентах случаев, но зачастую люди сами лечатся всевозможными каплями, к нам не приходят, и лет через пять у них развивается астма. Поэтому первая профилактическая мера — своевременное лечение носа. Все наши назначения, в том числе и проведение аллергенспецифической иммунотерапии, направлено на то, чтобы не дать развиться бронхиальной астме. Доказано: лечишь ринит — не будет астмы. Основным признаком бронхиальной астмы является также повышенная чувствительность бронхов к любому раздражителю. Ведущую роль в обострении аллергической бронхиальной астмы играет контакт с аллергенами.

— Выявить источник аллергии — это главное?

— Да, наша задача — выявить источник, но аллергообследования в острый период мы не делаем. В период обострения назначается стандартное лечение аллергической или неаллергической астмы. Подтверждает диагноз аллергической астмы определение специфических иммуноглобулинов «Е». Аллерген, попавший в бронхи, вступает в контакт именно с ним, что вызывает цепь реакций и приступ удушья. Определить аллерген можно двумя путями — кожными аллергопробами, которые проводятся в аллергокабинетах, либо расширенными лабораторными исследованиями, которые при необходимости мы рекомендуем сделать пациентам.

— Поддается ли бронхиальная астма полному излечению?

— Нет, это диагноз хронический. Но течение астмы может быть контролируемо, с большими периодами ремиссии. Есть возрастные особенности аллергической астмы, допустим, в детстве мальчик болел, годам к 15 — 17 он прекрасно себя чувствует, но в армию с таким диагнозом его не возьмут. И это оправданно: при повышенной нагрузке либо в экстремальной ситуации — стресс, резкий запах — у такого молодого человека может развиться приступ бронхиальной астмы.

С возрастом диагноз не снимается и остается пожизненным. Течение астмы может быть разным, но повышенная чувствительность бронхов у таких пациентов сохраняется всю жизнь. Обострения в 50 процентах случаев возникают при респираторно-вирусной инфекции, контакте с аллергенами и так называемыми триггерами — это наша атмосфера, резкие запахи, курение, состояние стресса.

— Какие еще симптомы могут говорить о начинающемся заболевании?

— Если появился ринит и человек ежедневно закапывает капли в нос или делает это хотя бы два раза в неделю, чтобы спокойно спать, это уже плохой диагностический признак, такой ринит может быть предвестником астмы. Если при выходе на холод, после смеха, при контакте с резкими запахами появляется подкашливание, и это становится системой, то также есть повод обратиться к специалисту. Таким поводом является и длительный, не проходящий в течение месяца кашель после простуды.

— А если появилась реакция на контакт с животными — это тоже может говорить о начале заболевания?

— Это может быть реакцией на конкретный аллерген, и если контакт исключить, то и реакция исчезнет. Это самые легкие формы, которые могут и не требовать специфического лечения, главное — убрать источник аллергии.

— Что важно помнить астматикам?

— Вести такой образ жизни, чтобы не доводить заболевание до обострения — исключить контакт с аллергенами, профилактировать ОРВИ, в том числе и посредством вакцинации, выполнять назначения врача по приему лекарственных препаратов. И тогда заболевание не будет вызывать больших проблем.

Наталья Ладушина.

По материалам газеты "На здоровье" (выпуск № 8 за май 2015)

Версия для печати

www.med74.ru

Аллергический ринит и астма у детей: возможности интегрированного лечения - Педиатрия №01 2016

Аллергический ринит нередко является частью системного воспалительного процесса, связанного с другими воспалительными состояниями, такими как астма. Бронхиальная астма и ринит – гетерогенные заболевания, но большинство детей страдают от IgE-зависимой (атопической) астмы, связанной с аллергическим ринитом, который определяет возможность комплексного лечения обоих заболеваний. Исключение контакта с аллергеном, образование пациента, аллерген-специфическая иммунотерапия, а также некоторые лекарственные препараты, такие как ингибиторы лейкотриеновых рецепторов-1 и топические глюкокортикостероиды, наиболее эффективны. Эпидемиология обоих заболеваний и влияние терапии аллергического ринита на течение атопической астмы, роль монтелукаста и будесонида в лечении, эффективность, безопасность и основные механизмы обсуждаются в этой статье.

Ключевые слова: аллергический ринит, бронхиальная астма, лечение.

Для цитирования: Суровенко Т.Н., Глушкова Е.Ф., Краснова Ю.Н., Иванова Е.В. Аллергический ринит и астма у детей: возможности интегрированного лечения. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 78–83.

1 Pacific State Medical University. 690002, Russian Federation, Vladivostok, pr. Ostryakova, d. 2;

2 Institute of Immunology. 115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoie sh., d. 24, str. 2;

3 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education. 664049, Russian Federation, Irkutsk, m/r Yubileynyy, d. 100

AR is often a part of a systemic inflammatory process associated with other inflammatory conditions as asthma. Bronchial asthma and rhinitis are the heterogeneous disease but the majority of children suffer from IgE-dependent (atopic) asthma associated with allergic rhinitis, which defines opportunity of integrated treatment for both diseases. The allergen avoidance, patient’s education, allergen-specific immunotherapy (SIT) and some drugs as Cysteinyl Leukotriene Receptor-1 Antagonists and topical corticosteroids meets this approach best of all. The epidemiology both conditions and influence of allergic rhinitis therapy on atopic asthma, role of montelucast and budesonide in treatment, efficacy, safety, and basic mechanisms are discussed in the article.

Key words: allergic rhinitis, asthma, therapy.

For citation: Surovenko T.N., Glushkova E.F., Krasnova J.N., Ivanova E.V. Integrated treatment of allergic rhinitis and asthma in children.  Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 1: 78–83.

Эпидемиологические исследования в последние десятилетия представили неопровержимые доказательства того, что аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) патогенетически связаны друг с другом [1]. Это создало предпосылки для разработки интегрированных подходов как к диагностике, так и лечению этих 2 состояний. Инициатива ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative) через постоянно корректируемые международным советом экспертов рекомендации c 1999 г. развивает именно этот подход [2, 3]. Международный совет экспертов GINA (Global initiative for asthma) также отмечает коморбидность БА и АР и влияние эффективного лечения АР на контроль БА [4]. И хотя БА является гетерогенным заболеванием и имеет множество фенотипов, однако абсолютное большинство детей страдают аллергической IgE-обусловленной (атопической) БА в сочетании с АР, что и обусловливает необходимость общих подходов к лечению.

Этому же принципу отвечает предложенная рядом европейских научных обществ инициатива интегрированной помощи при заболеваниях дыхательных путей (Integrated care pathways for airway diseases), которая ориентирует всех врачей на раннюю диагностику, в том числе коморбидных состояний, и своевременное лечение заболеваний дыхательных путей. Это особенно важно в детском возрасте, так как чаще аллергические заболевания дыхательных путей развиваются в детстве, но оказывают существенное влияние на продолжительность и качество жизни взрослого человека. В связи с высокой коморбидностью АР и БА этот документ дает четкий алгоритм скрининга АР у пациента с БА и БА у пациента с АР и рассматривает эти состояния в единстве [5]; рис. 1.

15r-1.jpg

Разработка единых рекомендаций к диагностике и лечению этих заболеваний была бы невозможна без полученных в последние годы доказательств патогенетической связи АР и БА. В основе этих заболеваний лежит IgE-зависимое аллергическое воспаление, развивающееся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку дыхательных путей. При попадании на слизистую носа воспаление клинически проявляется симптомами ринита: ринореей, назальной блокадой, чиханьем и иногда аносмией [6]. При аллергическом воспалении нижних дыхательных путей появляются симптомы со стороны органов дыхания: свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых меняется со временем. Вариабельность воздушного потока может быть зафиксирована инструментально по пиковой скорости выдоха – ПСВ и объему форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 [4].

АР начинается чаще в детстве или юности следом за развитием сенсибилизации к аэроаллергенам. Обычно симптомы АР предшествуют БА. 23-летнее исследование G.Settipane (1994 г.) одним из первых указало на АР как один из важных факторов риска развития БА – у 2/3 больных АР к концу наблюдения развилась БА, т.е. наличие АР в 3 раза повысило заболеваемость БА [7]. При сравнении группы больных АР с наличием гиперреактивности бронхов с группой больных БА оказалось, что сенсибилизация к внутрижилищным аллергенам увеличила риск развития БА в 18 раз [8].

На сегодняшний день существуют убедительные доказательства того, что при наличии генетической предрасположенности к развитию IgE-опосредованных аллергических реакций именно факторы окружающей среды определяют развитие аллергопатологии. Особенно это касается детей в первые годы жизни, что обусловлено особенностями их иммунной регуляции [9]. Генетические исследования позволили выделить несколько генов, включая высокоаффинные IgE-рецепторы, интерлейкина (ИЛ)-4-рецепторы, комплекс гистосовместимости, b2-адренергические рецепторы, локусы генов ИЛ-4, 5, 9 на хромосоме 5 q 31–32 и локус СС-хемокинов на хромосоме 17 q 11.2 [10]. Количество и качество аллергенов, с которыми сталкивается ребенок в первые годы жизни, время и длительность контакта определяют экспрессию этих генов, начало сенсибилизации и развития аллергического заболевания. Возраст до 2 лет называют даже «иммунологическим окном», когда существует максимальный риск развития сенсибилизации и развития аллергического заболевания [11]. Контакт с аллергенами, повышение проницаемости кожно-эпителиального барьера, связанный как с генетическими факторами, так и влиянием аэрополлютантов, вирусов и других факторов, влияющих на созревание иммунной системы, могут создавать условия к эволюции иммунного ответа преимущественно по Th3-ответу с последующим развитием бытовой сенсибилизации.

Эпидемиологические исследования показывают, что большинство из больных БА и АР и небольшая часть здоровых людей сенсибилизированы к клещам домашней пыли (КДП). В среднем 40–60% пациентов с БА и АР имеют аллерген-специфические иммуноглобулины (Ig)E к КДП, в общей популяции их имеют 5–30% людей [12] . Как показали наши исследования во Владивостоке, 80% детей с АР имеют сенсибилизацию к КДП, что характерно и для других прибрежных городов с высокой влажностью и большой численностью клещей в жилье [13]. Это связано со свойствами клещевых аллергенов: аллергенные частицы КДП достаточно малы, для того чтобы проникнуть последовательно в верхние и нижние дыхательные пути (размер частиц в постели – 10–40 mm, в воздухе – 2–3 mm). С другой стороны, КДП и их экскременты содержат цистеин и серин-протеиназы и другие ферменты, которые повышают проницаемость эпителия дыхательных путей, что объясняет тенденцию детей, чувствительных к КДП, приобретать со временем чувствительность и к другим аллергенам.

С другой стороны, цистеиновые протеиназы клещевого аллергена в опытах in vitro способны разрушать рецепторы CD23 на В-лимфоцитах и этим нарушать регуляторные механизмы синтеза IgE в направлении его стимуляции. При этом может быть повышение синтеза специфических IgE локально на слизистых оболочках, без повышения его в системном кровотоке, что служит патогенетической основой одного из эндотипов ринита – локального АР [14]. Патофизиологические изменения при последующем контакте с аллергеном описываются как двухфазные в виде раннего и позднего аллергического ответа [15]. Тучные клетки, постоянно присутствующие в слизистой дыхательных путей, – это преобладающий тип клеток, принимающих участие в ранней фазе вследствие их высокого аффинитета для IgЕ. В присутствии аллергена IgЕ вызывает клеточную активацию и высвобождение разных субстанций, таких как гистамин, триптаза, лейкотриены, простагландины. Воспалительные медиаторы вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости с экссудацией плазмы в дыхательные пути. Тучные клетки являются также главным клеточным источником провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-4, при активации они освобождают цитокины в окружающее клеточное пространство. Одновременно усиливается метаболизм арахидоновой кислоты, распад которой в активированной клетке по циклооксигеназному или липооксигеназному пути обмена приводит к образованию целого ряда вновь образуемых медиаторов аллергии, таких как простагландин D2, тромбо­ксан А2, лейкотриены С4, D4, Е4 [15].

Синтез лейкотриенов активируется не только в результате контакта клеток с аллергенами и поллютантами, но также после охлаждения дыхательных путей и повышения осмолярности содержимого бронхов при выполнении физической нагрузки. Наиболее интенсивно синтез лейкотриенов осуществляется альвеолярными макрофагами под влиянием разных вирусов, эндотоксинов бактерий. Эти соединения имеют важное значение при аспириновой астме. Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты блокируют циклооксигеназу, катализирующую образование простагландинов и тромбоксанов. В результате происходит шунтирование метаболизма арахидоновой кислоты в сторону липооксигеназного пути с усиленным синтезом лейкотриенов [15, 16]. При поздней фазе воспалительной реакции в первую очередь происходит рекрутирование и активация провоспалительных клеток: СД-4+ Т-лимфоцитов, базофилов, нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов. Это взаимодействие происходит через продукцию провоспалительных медиаторов, цитокинов и хемокинов [15].

Основным механизмом связи АР и БА, по мнению многих исследователей, является распространение воспаления со слизистой верхних дыхательных путей на нижние дыхательные пути, так как нос способен фильтровать и не допускать проникновение в дыхательные пути аллергенных частиц более 10 mm, к которым относится, например, большая часть пыльцы растений. В литературе обсуждаются в основном 2 концепции распространения воспаления. Согласно первой предполагается, что провоспалительные клетки и медиаторы могут проникать в нижние дыхательные пути под воздействием силы гравитации. Вторая концепция – это распространение воспаления посредством системной циркуляции медиаторов. Механизм, объясняемый системной циркуляцией, может быть связан со стимуляцией созревания воспалительных клеток в костном мозге при контакте любого из отделов дыхательных путей и их инфильтрацией слизистой оболочки как носа, так и бронхов. Возможно участие и других механизмов – действие биологически активных молекул, содержащихся в воздухе, который проходит через оба отдела дыхательных путей. Логично, что если АР и БА связаны друг с другом патогенетически, то лечение одного из этих состояний должно облегчить течение другого. Действительно, улучшение симптомов БА при лечении АР отмечают многие исследователи. Все эти факты привели к предложению объединить эти заболевания в одну нозологическую единицу и ввести новую терминологию – ринобронхит, или болезнь объединенных дыхательных путей (United airway disease). И исходя из этой идеи и доказанного факта коморбидности АР и БА, возникает необходимость разработки новых терапевтических стратегий: лечение одного из отделов дыхательных путей может оказывать влияние на состояние другого отдела, а лекарства, воздействующие на общие патогенетические механизмы, могут применяться при обоих заболеваниях [17]. Данной модели отвечает применение при этих коморбидных состояниях стратегий элиминации причинно значимых аллергенов, обучения пациентов и родителей, аллерген-специфической терапии и некоторых фармакологических агентов, действующих на аллергическое воспаление в обоих отделах дыхательных путей.

Разные модели снижения экспозиции аллергена доказывают влияние этих мер на клиническое течение заболеваний и активность аллергического воспаления. Более эффективны эти мероприятия при сенсибилизации к домашним животным по сравнению с другими внутрижилищными аллергенами (КДП, плесень, аллерген тараканов и др.) и трудновыполнимы при сенсибилизации к пыльце [18]. Воздействие ирритантов на дыхательные пути должно быть также снижено.

Необходимость контроля окружающей среды, максимальной элиминации причинно значимого аллергена отражаются в образовательных программах для детей и родителей. Информация доводится в доступной форме в индивидуальных беседах, на занятиях аллергошкол, через печатные информационные материалы. Такие программы способствуют формированию здорового образа жизни и повышают приверженность лечению, делая более реалистичными ожидания от него. К примеру, показано, что приверженность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) в обоих вариантах, как подкожной, так и сублингвальной, напрямую зависит от частоты визитов к врачу [19, 20]. Применение АСИТ при АР позволяет не только улучшить самочувствие пациентов и уменьшить потребность в медикаментах, но и повлиять на течение заболевания, предупреждая переход легких форм заболевания в более тяжелые. При БА применение метода сдержанно обсуждается в GINA 2015, что связано как с гетерогенностью самой БА, так и недостатком рандомизированных исследований. Однако в ряде хорошо спланированных исследований АСИТ показала благоприятный эффект как на клиническое течение БА, так и на дозы контролирующих фармпрепаратов, предотвращение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. На сегодняшний день она является основным патогенетическим методом лечения АР и атопической БА за исключением тяжелой неконтролируемой БА [21, 22]. При сочетанной патологии АР+БА применение как подкожной, так и сублингвальной методики АСИТ открывает новые возможности для контроля. Этот метод может быть применен только специалистом-аллергологом в условиях специализированного кабинета, выбор методики сугубо индивидуален.

15r-2.jpg

Среди фармакологических средств лечения АР важнейшее место занимают блокаторы гистаминовых рецепторов 1-го типа (Н1-рецепторы), блокаторы лейкотриеновых рецепторов, топические глюкокортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты, применение которых предлагается по методу пошаговой терапии, в зависимости о тяжести течения заболевания (рис. 2). В качестве симптоматической терапии часто используют деконгестанты (сосудосуживающие препараты), что не всегда оправданно. При коморбидности АР+БА преимуществом обладает группа антилейкотриеновых препаратов (АЛП), которые не только влияют на активность эозинофильного воспаления в верхних и нижних дыхательных путях, но и ингибируют хемотаксис нейтрофилов в дыхательные пути благодаря описанному в последние годы иммуномодулирующему действию [4]. АЛП введены в схемы лечения как АР, так и БА с 1–2-й ступени терапии [24, 25]. Одним из широко применяемых в России фармацевтических агентов этого ряда является монтелукаст натрия, который зарегистрирован для применения в детской практике с 2 лет. В мире существуют наблюдения по эффективности и безопасности более раннего применения этого препарата, как при младенческой астме [26], так и бронхиолите, вызванном риносинцитиальной инфекцией [27], у новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией [28]. При применении монтелукаста у детей раннего возраста в этих исследованиях подтверждена его высокая безопасность.

Эффективность при вирусиндуцированных обострениях БА у детей 2–5 лет была показана в большом исследовании PREVIA [29]. Целью двойного слепого многоцентрового исследования PREVIA было изучить значение монтелукаста для профилактики обострений БА, индуцированных вирусной инфекцией, у детей в возрасте от 2 до 5 лет с эпизодическими симптомами БА. Пациенты получали монтелукаст в возрастной дозировке в течение 12 мес. Средняя частота обострений БА в группе монтелукаста снизилась на 31,9%; количество случаев респираторных инфекций снизилось на 29% относительно результата в группе плацебо. По сравнению с плацебо прием монтелукаста снижал общую частоту применения кортикостероидов на 39,8%. Эффективность лечения монтелукастом была стабильной в течение всего года [29]. Конечно, это не исключает АЛП совместного с топическими ГКС применения. In vivo выявлено, что продукция лейкотриенов не снижается у больных, принимавших ГКС, что объясняет спарринг-эффект терапии топическими ГКС и антилейкотриеновыми препаратами. Следовательно, при некоторых вариантах АР и БА комбинированная терапия более рациональна. Обладая системным воздействием, АЛП способны оказать влияние на воспалительный процесс в мелких дыхательных путях, недоступных воздействию обычных ингаляционных препаратов. Антилейкотриеновые препараты эффективны при аллергической БА, сочетании БА и заболеваний верхних дыхательных путей (АР и полипозный риносинусит) и при других фенотипах БА, не полностью контролируемых стандартной терапией и имеющих отличия в характере воспалительного процесса, таких как астма физического усилия, БА у курящего человека, аспириновая БА, астма у больных с ожирением.

В нашей стране из препаратов этого ряда шире применяется монтелукаст, в том числе под торговой маркой Монтелар® в дозировках 4, 5, 10 мг. При коморбидности с БА препарат в соответствии с инструкцией должен назначаться на ночь, без БА – в любое время. Длительность лечения не должна составлять менее 1 мес, для нормализации носового дыхания, снижения частоты апноэ сна, контроля БА – чаще 3–6 мес.

Топические ГКС – препараты выбора для лечения большинства аллергических заболеваний, в том числе БА, АР, заболеваний кожи. Современные топические ГКС, как назальные, так и ингаляционные, безопасны и хорошо переносятся. Однако до сих пор в клинической практике часто приходится сталкиваться с так называемой стероидофобией как у больных, так и у врачей. Хотя есть обширные доказательства того, что топические, в том числе интраназальные кортикостероиды (ИНКС), безопасны как у взрослых, так и у детей, некоторые пациенты могут выражать озабоченность по поводу приема «стероидов» [30]. Эта проблема требует решения, так как стероидофобия может значительно снижать качество проводимого лечения и способствует снижению контроля заболевания. В свою очередь, наибольшая эффективность и безопасность этих лекарственных средств могут быть достигнуты лишь при правильном выборе препарата с учетом степени терапевтической активности и особенностей клинических проявлений. Установлена прямая связь между наличием стероидофобии у больных и уверенностью, что назначенный препарат проникает в системный кровоток. Пациенты считают, что препарат, попадая в кровеносное русло, обязательно способствует развитию нежелательных побочных эффектов, поэтому нарушают предписания врача [31]. Колоссальное количество доказательных исследований достоверно показало, что длительное лечение ИНКС не сопровождается побочными эффектами, характерными для долговременной терапии пероральными кортикостероидами. ИНКС отличаются от системных ГКС тем, что имеют более короткий полупериод выведения, местную активность и быстрый первичный печеночный метаболизм [32] – факторы, которые обеспечивают минимальный системный эффект. Определенное беспокойство вызывала возможность задержки роста у детей, получающих ИНКС. При лечении беклометазоном в течение 1 года у детей выявлено небольшое снижение скорости роста [33]. Это побудило исследователей изучить долговременные эффекты ИНКС. Последующий метаанализ, в результате которого была проведена оценка задержки роста у 775 детей, показал, что при 2–4-недельном исследовании задержка роста не наблюдалась, при использовании ИНКС в течение 12 мес также не было достоверных данных о задержке роста [34]. Крупный ретроспективный анализ, где оценивалась плотность костной ткани у 230 детей в возрасте от 6 до 11 лет, которые использовали ежедневно интраназальный будесонид не менее чем в течение 3 лет, также показал отсутствие отрицательного эффекта на костный метаболизм [35], что в очередной раз доказывает безопасность этого препарата, в том числе и у детей. Так как стероидофобия является достаточно распространенным явлением, необходимо информировать больных о причинах и характере их заболевания, предоставлять информацию об эффективности и возможном риске, связанном с применением местных ГКС, обучать правильному использованию препаратов. При этом следует учитывать, что больные ожидают быстрого достижения терапевтического эффекта и хотят удобства применения назначенных препаратов и, конечно, безопасности.

Известно, что, хотя ИНКС способны немного облегчать симптомы АР в 1-е сутки использования, максимальный эффект наступает через 2 нед регулярного применения препарата. Большинство пациентов ожидают быстрого начала действия препарата (менее чем через 24 ч), вследствие чего перестают использовать назначенный врачом препарат и начинают применять другие средства для облегчения симптомов. Это говорит о необходимости проведения беседы с пациентом, предупреждения об отсутствии у данных препаратов скоропомощного эффекта. Обучение пациентов, их направление на своевременное и рациональное лечение, обучение правильному использованию лекарственных препаратов и мерам профилактики обострений АР позволят улучшить контроль симптомов АР, повысить приверженность лечению. На рис. 3 показана правильная (справа) и неправильная (слева) техника применения ИНКС. Пациенты и их родители/опекуны должны быть осведомлены о влиянии техники применения на эффективность лечения и частоту нежелательных явлений.

15r-3.jpg

Боязнь больных, а иногда и врачей использовать топические ГКС, особенно в детской практике, берет начало примерно с 1950-х годов, когда на фармацевтическом рынке появились первые кортикостероиды для наружного применения, в молекулу которых для усиления их активности были введены атомы галогенов, что приводило как к повышению их эффективности, так и к увеличению количества и выраженности побочных эффектов. Однако в настоящее время имеется возможность применять в медицинской практике современные лекарственные препараты, обладающие высокой эффективностью наряду с высоким профилем безопасности. Таким лекарственным средством является будесонид [36]. При интраназальном введении ГКС (ИНКС) в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственного вещества. В то же время риск развития системных нежелательных реакций минимальный. Достоверно доказано, что ИНКС уменьшают все симптомы АР, а также явления аллергического конъюнктивита [37]. Что касается профиля безопасности, то различные молекулы имеют разный уровень безопасности. Эти отличия связаны с неодинаковой их биодоступностью. Чем она ниже, тем выше безопасность лекарственного средства. На системную биодоступность значительное влияние оказывает липофильность ИНКС. Флутиказона пропионат и мометазона фуроат имеют высокую липофильность, это способствует высокому проценту распределения в тканях, что в свою очередь приводит к удлинению времени клиренса препарата. Лекарственные средства с низкой липофильностью, например триамцинолона ацетонид и будесонид, имеют меньший объем распределения и, соответственно, быстрее выводятся из организма [38]. Исследование интраназального будесонида в течение 12 мес у детей в возрасте 5–15 лет с круглогодичным АР не выявило значительного влияния на рост. Из нежелательных явлений самое частое – назальная сухость (30%), кровянистые выделения (21%), из системных проявлений – головная боль (13%). Уменьшение содержания эозинофилов в крови и интенсивности назальных симптомов свидетельствовало об эффективности препарата. Риноскопия не выявила атрофии слизистой, изъязвления слизистой или кандидоза [39]. Самым изученным среди ИНКС является будесонид. Имеются данные о длительном и безопасном использовании интраназального будесонида в течение более чем 5 лет.

Оценка субъективных ощущений пациентов, использовавших разные ИНКС длительное время, в том числе таких показателей, как вкус, запах, послевкусие, ощущение стекания по глотке, вытекание из носа и ощущение спрея в носоглотке, показала, что общая удовлетворенность от применения будесонида выше. При этом сравнивались будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и триамцинолона ацетонид – все современные препараты [40]. Для других ИНКС не существует достаточного количества данных, подтверждающих безопасность такого уровня. В нашей стране наиболее известен интраназальный будесонид под маркой Тафен® Назаль 50 мкг в дозе, который применяется у детей с 6 лет обычно по 1 дозе в каждый носовой ход утром и вечером после промывания носовых ходов физиологическим раствором. В начале лечения целесообразно применять удвоенную дозу 2–3 нед. Длительность применения зависит от вида ринита (персистирующий или интермиттирующий), его тяжести и коморбидности с b-адреноблокаторами, так как применение наружных ГКС при АР позволяет снизить активность не только в верхних, но и частично в нижних дыхательных путях, что несомненно вносит свой вклад в контроль БА [4, 17, 25].

Таким образом, в наше время фармацевтический рынок может предложить современные топические кортикостероиды, которые, являясь высокоэффективными препаратами, практически безопасны для больных при условии их правильного использования. Повысить доверие пациентов, преодолеть стероидофобию могут современные образовательные методики, а также накопление научных и клинических данных о возможностях использования этих лекарственных средств, их эффективности, профиле безопасности и доведение этой информации до сведения врачей.

«Интегрированная модель» лечения БА и АР как заболеваний, имеющих единые иммунологические механизмы, под лозунгом: «Думай глобально, лечи глобально», которая ставит своей задачей лечить «аллергическую болезнь» в общем, а не ее симптомы, предполагает использовать методы лечения, оказывающие воздействие на единые патогенетические механизмы. Это позволяет контролировать аллергическое воспаление при его малых проявлениях, не допустить его распространение на другие органы и системы, что, в конечном счете, принесет пользу для общего здоровья и качества жизни пациента.

con-med.ru


Смотрите также